Скандал в Комздраве: врач-практик Евгений Евдошенко отказался работать с академиком-теоретиком Михаилом Дубиной? Связь атрофии головного мозга и когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом Первый зампред здравоохранения евгений петрович.

11.07.2019

Евдошенко Евгений Петрович родился 29 июня 1980 года в Ленинграде в семье врачей. В 2003 году успешно закончил Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую медицинскую академию по специальности врач. Свой непрерывный медицинский стаж начал в 1999 году (в 19 лет) с самых первых ступеней – медицинской сестры нейрохирургического отделения РНХИ им Поленова, фельдшера специализированной нейрореанимационной бригады скорой медицинской помощи. С 2000 году проходил субординатуры по неврологии в Мариинской больнице Санкт-Петербурга в приемном отделение, отделение нервных болезней и нейрореанимации. С 2003 по 2005 года проходил обучение в клинической ординатуре по нервным болезням. После окончания ординатуры с 2005 года по 2011 год работал врачом неврологом в Ленинградской областной клинической больнице на отделении неврологии под руководством профессора Заславского Л.Г. За время работы врачом неврологом основные интересы проявлял к ургентной неврологии, цефалгиям, аутоиммунным и нейродегенеративным заболеваниям ЦНС. Начал участвовать в международных клинических исследованиях в качестве врача соисследователя с 2005 года. Имеет постоянно действующий сертификат GCP (2005/2011). С 2006 года проходил обучение по различным сертификационным циклам по специальности нервные болезни, иммунология, лабораторная диагностика. С 2006 года под руководством профессора Заславского Л.Г. на базе Областной больницы и кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургого государственного медицинского университета им А.П. Павлова была начата работа по диссертационной теме на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: “Изменение кровотока в церебральных и средних мозговых артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения”. В 2010 года данная работа была успешно защищена и Евгению Петровичу была присвоена учена степень кандидат медицинских наук.

С 2007 года доктор Евдошенко стал активно проявлять интерес к аутоиммунным заболеваниям нервной системы. Проходил обучение по рассеянному склерозу в 2007 и в 2010 годах в клинике Шеба Израиль (под руководством профессора А. Ахирон), участник 3 программ по повышению квалификации по рассеянному склерозу (SSIF Barcelona, Gothenburg, St. Petersburg). С 2007 года под руководством профессора Заславского Л.Г. организовал медицинскую помощь пациентам с рассеянным склерозом в Ленинградской области (Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза).

В 2010 году по инициативе Правительства Санкт-Петербурга, под руководством главного невролога Санкт-Петербурга академика РАМН профессора Александра Анисимовича Скоромца и главного врача д.м.н Рывкина Анатолия Юрьевича, Евгений Петрович создал городской специализированный медицинский Центр рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний на базе городской клинической больницы №31. С 2011 года Центр начал работу под руководством доктора Евдошенко. В настоящее время это один из самых крупных Центров рассеянного склероза не только в РФ, но и Европы. Ежемесячно более 1000 пациентов с рассеянным склерозом получают высококвалифицированную медицинскую помощь в том числе и дети. В Центре организован комплексный подход, уникальный для отечественной медицины: сочетание практического здравоохранения, прикладной науки и обучения. Такая работа Центра привлекла внимание со стороны не только Российских, но и иностранных коллег. В настоящее время Центр имеет тесное научное сотрудничество с ведущими госпиталями и университетами Великобритании, Италии, Испании, США, Канады, Израиля и другими странами. Совместные научные работы представлены в престижных международных научных журналах и на международных конференциях. Сотрудники Центра и доктор Евдошенко на постоянной основе проходят курсы повышения квалификации в Европейских клиниках по системе обмен опытом. В июне 2013 года совместно с Правительством Санкт-Петербурга академик Скоромец А.А. и Евдошенко Е.П. встречали в Центре РС Санкт-Петербурга нобелевских лауреатов по биохимии и молекулярной биологии и крупных ученых мирового уровня:

Aaron Ciechanover– нобелевский ̆ лауреат
Jules Hoffmann– нобелевский ̆ лауреат
Richard Roberts– нобелевский ̆ лауреат
Jack Szostak– нобелевский ̆ лауреат
Susumu Tonegawa – нобелевский ̆ лауреат
Richard Lerner – президент Scripps Research Institute
Michael Sela – профессор иммунологии в
Ruth Arnon - профессор иммунологии в Weizmann Institute of Science
Joseph Schlessinger –директор департамента фармакологии Yale
Inda Abubakar – профессор , директор Molecular Physiology and Therapeutics Branch, The National Institutes of Health
Скрябин К.Г., академик РАН
Скоромец А.А., академика РАМН
Габибов А.Г., член-корр. РАН
Евдошенко Е.П., доцент, руководитель Центра РС Санкт-Петербург

Часовая лекция доктора Евдошенко по персонализированной медицине, иммунологии в клиническом приложении привлекла самое большое внимание коллег. Результатом встречи стало соглашение о сотрудничестве, включение Центра РС Санкт-Петербурга в целый ряд мировых проектов по иммунологии, рассеянному склерозу. Россию в данном проекте представляет доктор Евдошенко Е.П.

Важно отметить, что благодаря Евдошенко Е.П. произошло внедрение в клиническую практику научных подходов и диагностических тестов, так например в 2010 году совместно со своим другом и коллегой заведующим лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний к.м.н. Лапиным Сергей Владимировичем в РФ появился диагностический тест на антитела к аквпорину-4; в 2012 году началось апробироваться методики выявления антител к интерферонам бета, исследование биологического ответа (MX pr) и ряд других важных диагностических тестов, которые стали доступны пациентам и врачам в рутинной клинической практике. Также важно отметить, что в 2013 году была завершена крупная работа по выявлению предикторов развития рассеянного склероза совместно с более чем 20 странами. Получены удивительные данные, которые приняты к публикации в Lancet Neurology.

Одним из важных составляющих работы доктора Евдошенко является проведение клинических исследований новых лекарственных препаратов. Имея опыт с 2005 года Евгений Петрович начинал участие в роли координатора исследований. С 2011 года является главным исследователем более чем в 15 клинических исследований. Является членом многих научных советов по разработке лекарственных препаратов, проведению клинических исследований. Является консультантом более чем 20 фармакологических компаний в ЕС, США, РФ по разработке лекарственных форм, сопровождению и безопасности.

Свою преподавательскую деятельность Евгений Петрович начал с 2010 года в качестве ассистента кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственной медицинского университета им И.П. Павлова под руководством академика РАМН профессора Скоромца А.А. В настоящее время имеет значительный опыт лекторской работы, более 20 выступлений ежегодно на различных конгрессах в РФ, Европе и СНГ. Чтение лекций для врачей неврологов практического здравоохранения Санкт-Петербурга, детским неврологам РФ, врачам неврологом сертификационных циклов различных крупных вузов Санкт-Петербурга, обучение в ординатуре, интернатуре и повышении квалификации. С 2012 года на базе Городского Центра рассеянного склероза прошло обучение несколько групп врачей из ЕС и Канады.

Врач, ученый и организатор – это три основных составляющих работы Евдошенко Евгения Петровича. В его 33 года рабочий график составляет 18 часов в сутки 7 дней в неделю, без отпусков 8 лет.

Как говорится в сообщении пресс-службы Смольного, инициатива ухода принадлежала самому Валерию Колабутину, который подал заявление об отставке. Губернатор Георгий Полтавченко подписал это заявление, и на сегодняшней планерке на Малой Садовой глава ведомства заявил коллективу о своем уходе. Двадцать третье августа будет последним днем в карьере Колабутина как председателя комитета по здравоохранению. Уже завтра, 24 августа, и. о.председателя станет первый заместитель Евгений Евдошенко.

Успехи

По словам источника в комитете по здравоохранению, до сегодняшнего дня никто не подозревал о том, что шеф покидает свой пост.

«Он создал полноценную и, на наш взгляд, достаточно эффективную команду, привел с собой нескольких замов, которые за эти годы смогли организовать работу комитета»

«Никаких очевидных промахов или претензий "сверху" не было за все 5 лет работы Валерия Михайловича. Он был свой, нормальный - и в деловом, и в человеческом общении. При нем не было каких-то особых потрясений, а шла серьезная и спокойная работа. Он создал полноценную и, на наш взгляд, достаточно эффективную команду, привел с собой нескольких замов (в том числе нынешнего первого заместителя Татьяну Засухину), которые за эти годы смогли организовать работу комитета. Да, Валерий Михайлович не был профессиональным врачом, но он и не был человеком со стороны - ранее он возглавлял Территориальный фонд ОМС, абсолютно все его заместители были медиками. Он продолжил развивать многие проекты, которые вел еще будучи главой Территориального фонда ОМС - например, активно помогал Городской детской больнице № 1 на Авангардной, в частности, уникальному отделению реанимации новорожденных, и эта помощь была эффективна и ощутима».

По словам сотрудников комитета, были и другие успешные проекты, инициированные, в том числе, Валерием Колабутиным. Например, создание ныне действующих районных колл-центров для записи к врачам в поликлиниках. Этот проект, как утверждают источники, Колабутин активно продвигал еще на посту главы ОМС и продолжил, будучи руководителем медицинского ведомства Смольного.

При нем удалось фактически минимизировать проблемы с поставкой лекарств льготникам и людям, страдающим орфанными заболеваниями. В районах стали активно открываться офисы врачей общей практики, в область здравоохранения начали внедряться методы государственно-частного партнерства.

Промахи

Коллеги (теперь уже бывшие) Валерия Колабутина смогли припомнить лишь один серьезный конфликт в области городского здравоохранения, который мог бы зачесться как минус в карьере чиновника, - это ситуация с возможным переносом Городской клинической больницы № 31 с Крестовского острова. Напомним, эффективную и уникальную клинику хотели расформировать ради удобства судей Верховного и Конституционного судов России, переехавших из Москвы в Петербург в 2013 году, однако после активного вмешательства общественности больницу удалось отстоять и оставить на Крестовском острове.

Еще одной версией ухода председателя может быть якобы имеющиеся натянутые отношения с новым социальным вице-губернатором Анной Митяниной, однако эту версию источники в комздраве не подтверждают, ссылаясь на отсутствие достоверной информации

«Но это была не наша городская история, решение об этом было принято на федеральном уровне в Москве, к тому же Валерий Михайлович тогда только занял свой пост председателя и был еще не совсем в теме», - уточнили в комздраве.

Еще одной версией ухода председателя может быть якобы имеющиеся натянутые отношения с новым социальным вице-губернатором Анной Митяниной, которая заняла пост весной нынешнего года, сменив Ольгу Казанскую. Однако эту версию источники в комздраве не подтверждают, ссылаясь на отсутствие достоверной информации.

Слухи о том, что работой команды Валерия Колабутина недоволен глава Петербурга, в комздраве также называют мало вероятными, ссылаясь на то, что Георгий Полтавченко, будь эта информация верной, не назначил бы только что уволенного Колабутина своим штатным советником.

Разговоры о том, что причиной для увольнения начальника могли быть невысокие рейтинги работы петербургских медицинских учреждений (напомним, ОК-информ ранее писал о качестве работы городских поликлиник и попытках их реформирования) источники в ведомстве Смольного тоже называют безосновательными:

«Невозможно найти город, где все были бы одинаково довольны медицинской помощью. Всегда бывают косяки, находятся проблемы, тем в более в амбулаторной помощи. Но то, что за 5 лет руководства Колабутиным комитетом сделано очень много хорошего, отрицать невозможно».

Кто придет на смену главе комздрава

Пока исполняющим обязанности будет первый заместитель Евгений Евдошенко. Он профессиональный врач, в 2003 году окончил Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую медицинскую академию. Ранее прошел многие ступени медицинской карьеры: будучи еще студентом, работал на должности медсестры нейрохирургического отделения РНХИ им. Поленова, затем фельдшером специализированной нейрореанимационной бригады скорой медицинской помощи.

Валерий Колабутин был первым и пока единственным главой комитета по здравоохранению за последние десятилетия, которого проводили аплодисментами

После окончания института и ординатуры по неврологии с 2005 года по 2011 год работал неврологом в Ленинградской областной клинической больнице на отделении неврологии. В 2010 году получил ученую степень кандидата медицинских наук, защитив диссертацию по теме «Изменение кровотока в церебральных и средних мозговых артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения». Затем молодой доктор активно участвовал в создании специализированного медицинского Центра рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний на базе городской клинической больницы № 31, который и возглавил в 2011 году. Сейчас, по оценке коллег, Центр является одним из самых крупных Центров рассеянного склероза не только в РФ, но и в Европе.

В комитет по здравоохранению Евгений Евдошенко пришел совсем недавно - весной 2017 года. Оценивать деятельность коллеги и возможного будущего шефа сотрудники комитета по здравоохранению в данный момент считают неэтичным.

«Поживем - увидим», - мудро вздыхают медицинские чиновники. Однако отмечают, что Валерий Колабутин был первым и пока единственным главой комитета по здравоохранению за последние десятилетия, которого проводили аплодисментами.

28 июня 2017 года на выходе из моего дома на меня совершено вероломное нападение двумя лицами в штатском, которые применив специальные приемы и спецсредства - наручники, поместили меня в частный автомобиль без опознавательных знаков государственных органов и, подобрав по дороге третьего соучастника, доставили без объяснения причин и каких-либо подтверждающих законность их действий документов в Государственное учреждение здравоохранения "Городскую психиатрическую больницу № 6" (стационар с диспансером), где незаконно продержали 27 суток без объяснения причин.

Такие преступные акции не остались без внимания общественности и по этому факту были сразу же направлены необходимые обращения, о чем можно узнать из моих материалов.

На моих ресурсах сообщается о деле Рыбаковой Н.Ф., которая за вскрытые факты махинаций с ордерами на жилые помещения в Санкт-Петербурге, поплатилась здоровьем. Ей лично угрожал начальник ГУ МВД России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области , причастный к преступному уголовному преследованию в отношении меня по сфабрикованным материалам.

Нина Федоровна направила необходимое сообщение о совершенных в отношении меня преступлениях в органы власти, после чего получила следующий "ответ" -

Предположим.

Так, что ответил Колабутин Валерий Михайлович?

Ничего. Он "ударился в бега", то есть срочно ушел в отпуск, а затем уволился...

Но его сотоварищи еще на должностях.

Это Пилипенко Василий Викторович -

Обо всех этих товарищах можно узнать из публикаций в данном ЖЖ и иных моих информационных ресурсов.

Место сбежавшего Колабутина В.М. занял исполняющий обязанности Евдошенко Евгений Петрович -

Первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Евгений Евдошенко, как сообщает сайт «Доктор Питер» , уволился со своей должности и покидает город на Неве.

Евдошенко, известный врач-невролог, создатель самого крупного не только в России, но и в Европе Центра рассеянного склероза, был назначен в апреле этого года заместителем председателя Комздрава. Планировалось, что после ухода председателя Валерия Колабутина городскую медицину возглавит именно он.

Но губернатор Полтавченко сначала четыре месяца не мог Колабутина уволить. А потом, когда это увольнение наконец состоялось и Евдошенко стал и. о. председателя комитета, - неожиданно пригласил на эту должность столичную знаменитость - академика РАН Михаила Дубину, человека из ближнего круга Жореса Алферова.

Чем было вызвано такое решение Полтавченко - понять трудно. Возможно, за Дубину кто-то похлопотал, а возможно, губернатор сам решил сделать реверанс в сторону алферовской команды.

Как писал «Интересант» , Дубина, при всех его ученых регалиях, обладает двумя минусами - у него нет опыта руководства системой здравоохранения, и у него крайне мягкий характер.

Видимо, последнее качество сыграло главную роль при выборе между ним и Евгением Евдошенко. Что подтверждает и сегодняшняя новость об отказе Евдошенко от работы в Комздраве. Покладистый руководитель вряд ли бы так поступил.

Назначение Дубины - очередная кадровая ошибка, допущенная Смольным. Но в данном случае она усугубилась еще и фактическим обманом надежд Евгения Евдошенко. Приходя в петербургский Комздрав, где ему была обещана руководящая должность, известный врач оставил работу в Москве. Думается, что, вернувшись туда, он не преминет рассказать столичным коллегам, какой кавардак творится в Петербурге.

Алексей НИКОЛАЕВ,

интернет-журнал «Интересант»

Обновление от 12.10.2017 01.26.

Скандал вокруг увольнения Евдошенко приобретает черты мыльной оперы. Поздно вечером 11 октября он заявил всё тому же сайту «Доктор Питер», что информация об увольнении не соответствует действительности. В том смысле, что приказа об увольнении нет.

Сайт дословно воспроизводит слова Евгения Евдошенко:

«Любое решение, которое принимают мой непосредственный руководитель и губернатор (имеется в виду увольнение. - Прим. сайта «Доктор «Питер»), я воспринимаю всегда правильно, не обсуждаю и всегда согласен на всё, что они сказали. Это первое. Второе, документ по моему увольнению подписывает вице-губернатор Анна Митянина. У меня нет информации о том, что она его подписала. В-третьих, я с сегодняшнего дня нахожусь на больничном. С гриппом, с температурой и фарингитом. По закону никакие увольнения невозможны. Ничего такого не происходит».

Из вышеприведенной цитаты понятно, что профессионал Евдошенко оказался в сложной ситуации. Вероятно, ему совершенно не хотелось хлопать дверью и ссориться с питерскими чиновниками, но СМИ уже выставили ситуацию как скандал. И теперь несостоявшийся председатель Комитета по здравоохранению, похоже, посылает месседж Смольному: всё мирно, конфликта нет. Скорее всего, и история с больничным - не надуманная. Осенний грипп по городу ходит жестокий, полгорода уже переболело. Редакцию «Интересанта», к примеру, он тоже не обошел стороной. Так что мы искренне желаем Евгению Петровичу скорейшего выздоровления и стойкости духа.

Владельцы патента RU 2390334:

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных рассеянным склерозом. Осуществляют инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с последующим введением митоксантрона в дозе 20 мг и повторяют инфузию ритуксимаба в дозе 1 г через 13-15 дней. Перед инфузией ретуксимаба проводят известную для этого премедикацию. Способ позволяет достичь быстрого терапевтического эффекта и длительной ремиссии при всех формах рассеянного склероза без сопутствующей терапии, в т.ч. химиотерапии. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных рассеянным склерозом, а также в терапии других неврологических заболеваний, в патогенезе которых ведущее место занимают аутоиммунные и воспалительные реакции.

Рассеянный склероз (PC) является хроническим воспалительным демиелинизирующим заболеванием ЦНС, которое в виду своей распространенности (50 случаев на 100 тыс. населения) и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста имеет важное медикосоциальное значение. На сегодняшний день PC представляется мультифакториальным заболеванием, ведущим патогенетическим механизмом которого, лежащим в основе воспаления, является аутоиммунный процесс. Многочисленные доказательства аутоиммунной природы PC получены в серии экспериментальных и клинических работ.

Длительное время основное значение в патогенезе PC придавалось CD4 Т-лимфоцитам и клеткам моноцитарно-макрофагального происхождения, однако с течением времени накопилось множество фактов, указывающих на важную роль В-клеточного звена иммунитета в инициации и поддержании иммуновоспалительного процесса при PC.

На животных моделях это было показано группой американских исследователей, продемонстрировавших, что аллергический энцефаломиелит не удается воспроизвести после предварительной деплеции В-клеток .

У человека роль гуморального звена иммунитета в патогенезе PC убедительно доказывается обнаружением олигоклональных полос иммуноглобулинов (oligoclonal bands) и повышением интратекального синтеза иммуноглобулинов основных классов: IgG, IgA, IgM и IgD . Представлены данные о существовании положительной коррелятивной взаимосвязи между числом олигоклональных полос в ликворе и темпами прогрессирования PC .

Роль В-клеток при PC можно рассмотреть в следующем:

1. Презентация антигенов.

2. Участие в активации Т-клеток.

3. Продукция провоспалительных цитокинов.

4. Продукция аутоантител.

Таким образом, в настоящее время при PC имеются веские основания считать В-клетки одними из ключевых участников процесса воспаления и, соответственно, - потенциальной мишенью терапевтической интервенции.

Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении митоксантрона в разовой дозировке 12 мг/м 2 (входит в стандарты терапии PC), максимально рекомендуемая кумулятивная доза за 24 месяца терапии 140 мг .

Недостатками данного способа являются:

1. Длительность терапии лимитируется достижением предельной кумулятивной дозы 140 мг (за 24 месяца).

2. Риск развития цитостатических осложнений: инфекция, канцерогенез!

3. Кардиотоксический эффект, определяемый кумулятивной дозой препарата.

4. Закономерно наблюдаются рецидивы или прогрессирование заболевания после завершения курса данной терапии

Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении ритуксимаба в стандартной в дозе 375 мг/м 2 четырехкратно с интервалом в неделю .

При оценке динамики содержания В-клеток ликвора через 24 недели после проведения терапии у большей части больных речь шла о существенном снижении числа В-клеток, однако полная деплеция не достигалась.

Известен также способ лечения PC, заключающийся в использовании более высоких разовых доз ритуксимаба (1 г внутривенно (в/в) с интервалом 14 дней) с целью достижения более высоких концентраций препарата за гематоэнцефалическим барьером. В настоящее время данный подход был с успехом использован в рамках клинического исследования второй фазы HERMES (Helping to Evaluate Rituxan in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) и продемонстрировал хорошую эффективность и переносимость. Этот способ принят авторами за прототип.

Однако недостатки способа следующие:

1. Несмотря на высокие разовые дозы ритуксимаба, не достигается полной В-клеточной деплеции через 24 недели.

2. Описаны рецидивы после курса данной терапии.

3. Сохранение признаков активности заболевания по некоторым лабораторным и иммунологическим показателям.

4. По предварительным данным требуется проведение повторного цикла анти-В клеточной терапии через 6 месяцев.

Задачей изобретения является достижение быстрого терапевтического эффекта и длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений) за счет полной В-клеточной деплеции, сохраняющейся длительное время, и изменений в иммунологических показателях.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения PC, включающем инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с премедикацией, согласно изобретению после инфузии ритуксимаба вводят митоксантрон в дозе 20 мг; а через 13-15 дней повторяют премедикацию и инфузию ритуксимаба в дозе 1 г.

Использование комбинации ритуксимаба и цитостатического препарата митоксантрона при лечении PC из литературных источников не известно.

Проведенные исследования на 7 пациентах, страдающих PC, показали, что полученные эффекты от комбинированной терапии не являются суммой эффектов, так как:

1. Полная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, не достигалась и не поддерживалась столь долго (48 недель) при использовании ритуксимаба в монотерапии. А использование даже более высоких доз митоксантрона или его более частые курсы не вызывали В-клеточной деплеции вообще.

2. Полученная длительная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, длилась более 24 недель у всех 7 пациентов, что показывает высокую степень достоверности.

3. Получены изменения в иммунологических показателях, которые не были получены ранее при каком-либо существующем способе лечения PC (как в монотерапии, так и в комбинации):

Явное снижение числа полос олигоклонального IgG в ликворе;

Быстрый терапевтический эффект терапии: снижение EDSS на 2,5 балла за 10 дней;

Поддержание EDSS на уровне 6,5 балов без сопутствующей терапии на протяжении 48 недель.

Повторное введение ритуксимаба через 13-15 дней обусловлено восстановлением клеточного состава крови после агранулоцитоза, отмеченного у всех 7 пролеченных пациентов, а также сохранением концентрации ритуксимаба в крови и в ликворе.

Способ осуществляется следующим образом.

Используется определенное сочетание в строго рассчитанной последовательности препаратов, влияющих на иммунную систему.

Схема терапии включает премедикацию перед каждым введением ритуксимаба:

1. Устанавливается периферический катетер в любую кубитальную вену. Или возможна установка центрального катетера.

2. Поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.

Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) за 35 минут до начала инфузии Ритуксимаба.

3. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 грамм через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).

4. Однансетрона (Эмесет) в дозе от 4 до 8 мг внутривенно для купирования тошноты или рвоты.

5. Введение митоксантрона (и все его существующие аналоги) в дозировке 20 мг в/в капельно. Раствор митоксантрона 20 мг развести на 200 мл физического раствора.

6. Через 13-15 дней (или после купирования агранулоцитоза - нормализации клинической картины крови) поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.

Парацетамол 1 г внутривенно.

Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) (или Омепрозол 40 мг) за 35 минут до начала инфузии ритуксимаба.

Димедрол 20 мг внутривенно за 33 минуты до введения ритуксимаба.

Метилпреднизолон 1000 мг в 250 мл физиологического раствора (инфузия в течение 30 минут через инфузомат).

7. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 г через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).

Сущность способа поясняется на фиг.1-11.

Фиг.1 - МРТ головного мозга 2005 г. в режиме Т2 и с выявленными активно накапливающими контраст (Гадовист®) Т1 очагами.

Фиг.2 - динамика EDSS и проводимая терапия.

Фиг.3 - МРТ головного мозга 2005 г. и 2008 г., Pd+T2.

Фиг.4 - МРТ головного мозга 2008 г. с отсутствием накопления контраста (Гадовист®) после проведенной терапии.

Фиг.5 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 15.11.2007 г.

Фиг.6 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 16.05.2008 г.

Фиг.7 - иммунофенотипирование клеток ликвора 16.05.2008 г.

Фиг.8 - иммунофенотипирование клеток ликвора. 15.11.2007 г.

Фиг.9 - динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии.

Фиг.10 - динамика IgG, IgM, IgA в сыворотке.

Фиг.11 - определение олигоклонального синтеза IgG.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример. Больная Ж., 1956 г.р. европеоидной расы, не курит. В 1994 г, (38 лет) - перенесла ретробульбарный неврит справа, при обследовании было выявлено замедление проведения импульса по правому зрительному нерву на зрительно вызванных потенциалах (ЗВП), наличие олигоклонального синтеза IgG в ликворе, отсутствие его в сыворотке. На МРТ головного мозга более девяти гиперинтенсивных очагов в режиме Т2 и два активных очага, накапливающих контраст - характерные для рассеянного склероза. В неврологическом статусе: без очаговой симптоматики. Был установлен диагноз: клинически изолированный синдром. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном: 3 г на курс с положительной динамикой. Вторая клиническая атака через 8 месяцев: гемигипестезия справа, мягкая атаксия в руке. В дальнейшем средняя частота рецидивов составляла 1 эпизод в год. Терапия обострений 3 г метилпреднизолона внутривенно. Противорецидивную терапию пациентка не получала. К январю 2005 года EDSS составил 4.0 балла. При исследовании методом МРТ выявлялись активно накапливающие контраст (Гадовист®) Т1 очаги. МРТ от 2005 г. представлена на фиг.1. Была назначена противорецидивная терапия глатирамером ацетата (Копаксон®) в стандартной схеме 20 мг подкожно каждый день. На фоне терапии была отмечена стабилизация состояния пациентки, а именно: прекращение рецидивов, стабилизация EDSS на уровне 4.0 балла. Переносимость терапии отличная. С октября 2006 года (1 год и 10 месяцев на терапии глатирамера ацетатом) было отмечено нарастание EDSS до 6.0 (на 2 балла) к декабрю 2006 г. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в стандартной дозе без видимого эффекта. Диагностирована вторично-прогредиентая форма PC (ВПРС). В связи с прогрессированием заболевания, вторичной неэффективностью глатирамера ацетата с 17.01.2007 г. была начата терапия: митоксантроном 12 мг/м 2 каждые 3 месяца в сочетании с метилпреднизолоном 1 г. внутривенно. Копаксон отменен. Отмечена стабилизация состояния в виде EDSS 6.0, без рецидивов. Переносимость терапии хорошая, без нежелательных явлений.

10.10.2007 г. пациентка доставлена в Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза с центральным тетрапарезом (в руках до 2 баллов в ногах 0-1 балл, нарушение функций тазовых органов по типу задержки, межъядерной офтальмоплегией и грубым нистагмом) EDSS - 9.0. Зафиксировано тяжелое обострение. МРТ головного мозга и спинного мозга: выявлен спинальный Т2 очаг на уровне С3-С5 с признаками отека на Т1, активно накапливающий контраст (Гадовист®), характерный для PC. Начата терапия метилпреднизолоном 1 г ежедневно внутривенно №5 - без отчетливой положительной динамики. Динамика заболевания пациентки представлена на фиг.2.

Учитывая тяжесть течения заболевания, его глубокий инвалидизирующий характер, резистентность к стандартно проводимой терапии (сохранение тяжелых обострений на фоне суммарной дозы митоксантрона 60 мг) после проведения консилиума было принято решение о проведении сочетанной иммуносупрессивной терапии. Пациентка подписала информированное согласие.

Было назначено: инфузия ритуксимаба в дозе 1 г со стандартной премедикацией, последовательное введение внутривенно однансетрона в дозе 6 мг, митоксантрона в дозе 20 мг на 200 мл физического раствора и через 14 дней - повторная премедикация и инфузия ритуксимаба в дозе 1 г.

По окончании назначенного курса лечения произведена оценка лабораторных и клинических параметров.

Нейровизуализация.

Нейровизуализация осуществлялась на аппарате МРТ 1.5 Т (Magnetom Vision; Siemens AG, Germany ®). Стандартный протокол сканирования и контрастирования гадовистом (Bayer Shering Pharma, Germany®)

Оценка лабораторных показателей:

Периферическая кровь (ПК) и спинномозговая жидкость (СМЖ) исследовались до, во время и после курса терапии. ПК забиралась стандартным методом из периферической вены в вакуумный контейнер. Одновременно производился забор СМЖ. Контрольными точками явились 15.11.2007 г. (до начала терапии) и 16.05.2008 г. (через 24 недели). Клинический анализ крови в интервале между инфузиями ритуксимаба осуществлялся ежедневно.

Типирование клеточных популяций осуществлялось методом проточной цитометрии с использованием 2-х меток исходно и через 6 месяцев после проведения терапии. Определялись маркеры Т-клеток CD3 + CD19 - , Т-хелперы CD3 + CD4 + , цитотоксические Т-лимфоциты CD3 + CD8 + популяция естественных киллеров CD3 - CD(16+56) + , Т-клетки, несущие маркеры активации CD3 + HLA-DP + , Т-клетки с фенотипом иммунорегуляторных CD4 + CD25 + и В-лимфоциты - CD3 - CD19 + .

Исследование гуморального звена включало: оценку олигоклонального синтеза IgG и легких цепей, по стандартной методике (изоэлектрофокусирование белков СМЖ и сыворотки с иммуноблоттингом IgG), IgG, IgM, IgA в сыворотке крови.

Также оценивались стандартная биохимическая панель, общий анализ мочи, ЭКГ и ЭХО-КГ.

Клинические шкалы и нейрофизиологический методы:

EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) test оценивались по стандартной методике.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) проводились по стандартной методике: при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, основные потенциалы №75, Р100, №145.

Токсичность оценивалась стандартно по шкале токсичности CTC-NCIC criteria.

После проведенной комбинированной терапии получен быстрый терапевтический ответ. Было достигнуто снижение EDSS с 9.0 до 6.5 балла за 10 дней. На протяжении 48 недель сохраняется стабилизация EDSS на уровне 6.5 балла, без дальнейшей поддерживающей терапии (фиг.2). Снижение активности заболевания отражается на МРТ в виде уменьшения объема некоторых очагов на Т2 и отсутствием активных очагов. Данные представлены на фиг.3, 4

Приводим наиболее интересные аспекты функциональных и нейрофизиологических тестов: MSFC тест: PASAT-3 27 правильных ответов на 19.11.07 г.; 36 правильных ответов на 15.05.08 г.

ЗВП: Р(100) слева = 143 мс (19.11.07 г.); Р(100) слева = 135 мс (15.05.08 г.); Р(100) справа = 138 мс (19.11.07 г.); Р(100) справа = 126 мс (15.05.08 г.). Учитывая полученные данные, можно осторожно предположить развитие процессов ремиелинизации.

Получена полная В-клеточная деплеция в периферической крови и ликворе после проведения комбинированной терапии, сохраняющаяся на протяжении 24 недель.

Данные иммунофенотипирования клеток периферической крови и ликвора представлены на фиг.5-8.

Динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии представлена на фиг.9. Исходно определяемое снижение субпопуляций цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и числа клеток, несущих поздний маркер активации, наиболее вероятно отражает влияние проводимой иммуносупрессивной терапии - митоксантрона и пульс-терапии метилпреднизолоном. Повышение числа иммунорегуляторных клеток CD4 + CD25 + на фоне прогрессирующего течения заболевания в периферической крови при отсутствии определяемых количеств их в ликворе по нашему мнению может отражать неэффективность гомеостатических механизмов, направленных на подавление аутоиммунного ответа.

В результате проведенной терапии отмечалась стойкая значимая динамика со стороны прежде всего показателей гуморального звена иммунитета: к 6 месяцу терапии было задокументировано достижение полной деплеции В-лимфоцитов в периферической крови и ликворе пациентки, что сопровождалось снижением уровня сывороточного IgG. На сегодняшний день нет четких количественных критериев в оценке олигоклонального синтеза IgG, но мы отметили явное снижение числа полос в ликворе, Фиг.10, 11. При этом следует отметить, что уровень общего белка в ликворе был неизменным в двух точках забора.

Постановка иммуноблоттинга проводилась нами одновременно в обоих образцах биологического материала (ликвор исходно и через 24 недели после проведенной деплеции) на одном геле, что позволяло более точно оценить динамику содержания олигоклональных цепей. Следует отметить, что в связи с тем, что зрелые плазматические клетки - продуценты IgG - не несут CD20 антигена и в связи с этим не являются мишенью действия ритуксимаба, данный эффект (снижение IgG) мы предположительно объясняем элиминацией за указанный период времени короткоживущей популяции данных клеток.

Динамика клеточного звена иммунитета разнонаправлена и сложнее поддается интерпретации. Снижение содержания популяций Т-клеток (в нашем случае до неопределяемых значений) в ликворе ранее была описана у больных PC, прошедших эффективный курс терапии ритуксимабом, и безусловно должна быть расценена как позитивный факт. Мы предполагаем, что он отражает важность Т-В клеточных взаимодействий в патогенезе PC, и, в частности, в привлечении популяций Т-клеток в ЦНС. Прирост числа CD3 + CD8 + цитотоксических Т-лимфоцитов и нормализация числа клеток Т-лимфоцитов, несущих поздний маркер активации в периферической крови, по нашему мнению отражает отсутствие формирования вторичного иммунодефицита, отчасти возможно в связи с отменой митоксантрона и глюкокортикоидов. Клинически у пациентки также не отмечалось признаков формирования иммунодефицитного состояния (отмечался единичный эпизод ОРВИ за 6 месяцев).

Нежелательные явления и безопасность проводимой терапии.

Токсичность оценивалась стандартно по CTC-NCIC CRITERIA.

Период наблюдения был разделен на 3 этапа: 1) во время инфузии и после - 24 часа; 2) 1-4 неделю; 3) 4-24 недели.

За первый этап наблюдения не было зафиксировано каких-либо нежелательных явлений. На втором этапе: снижение лейкоцитов (wbc-2,8*10 9) на 13 день. Без изменения других показателей крови. Развитие нейтропении 4 степени wbc - 1,7*10 9 ; нейтрофилы - 0,2*10 9 на 16 день после первого курса. Токсичность 4 степени. Длительность агранулоцитоза составила 7 дней. Пациентка находилась в онкогематологическом отделении, были приняты все необходимые меры предосторожности. За время нахождения в агранулоцитозе не было признаков инфекции и/или подъема температуры тела. На 25 день после первого курса терапии клиническая картина крови полностью восстановилась. Колониестимулирующие факторы не применялись. Со стороны других органов и систем не было выявлено каких-либо патологических изменений.

В третьем периоде наблюдения на 18 неделе - зафиксировано острое респираторное заболевание с признаками катарального ринита. Без специфической терапии, длительностью 3 дня.

Проведенная комбинированная терапия позволила достичь клинической стабилизации состояния больной, несмотря на высокую резистентность ко всем стандартным видам лечения.

На данном клиническом примере подтверждается достижение указанного технического результата изобретения и его изобретательский уровень.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:

1. Купирование воспаления и изменения иммунной системы и, как следствие, снижение числа обострений и/или уменьшение прогрессирования PC по шкале EDSS.

2. Изменение течения PC.

3. Достижение длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений).