Резекция желудка: отзывы пациентов и врачей. Питание после резекции желудка

(Методика проведения операции)

2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту - печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.

3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)

В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.

После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).

Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику. Для изоляции прилежащих тканей сестра подает две средних салфетки, которые хирург с помощником укладывают в окружности пережатой двенадцатиперстной кишки, готовит скальпель, палочку с йодом и по требованию хирурга подает ему скальпель, помощнику - палочку с йодом.

Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой. Операционная сестра без напоминаний должна быстро подать нужные для закрытия грязной поверхности материалы. Загрязненный скальпель откладывают в сторону на специальную салфетку: он понадобится для пересечения желудка.

После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима. После наложения этого шва зажим снимают, нить затягивают, завязывают и, не срезая ее концов, накладывают второй ряд узловых шелковых швов №4 на той же игле. Перед наложением последних швов второго ряда концы кетгутовой нити срезают. Иногда хирург сочтет нужным наложить третий ряд швов - также узловых из шелка №2. После ушивания просвета двенадцатиперстной киш­ки моют руки, меняют салфетки и инструменты.

В технически сложных случаях культю двенадцатиперстной кишки ушивают атипично, и сестра выполняет указания хирурга. В любом случае она должна помнить, что обработка культи двенадцатиперстной кишки - один из ответственных моментов операции, и тщательно проверить крепость шовного материала и исправность инструментов, прежде чем подать их хирургу.

5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади - левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.

Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.

6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.

7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок ) и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем.

Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.

8. Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки (смотрите рисунок). После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.

Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).

Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.

9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2. Сестра тщательно подсчитывает инструменты и использованный материал. Отсекают все держалки, проверяют еще раз состояние культи двенадцатиперстной кишки (при этом могут понадобиться брюшные зеркала), извлекают тампоны из брюшной полости, проверяют гемостаз и осушают брюшную полость.

10. Ушивание раны передней брюшной стенки.

В настоящее время консервативная терапия добилась больших успехов, что особенно показательно при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако не всегда лечение возможно начать вовремя, многие болезни имеют латентный период и остаются незамеченными долгие годы, спустя которые уже невозможно спасти орган, а дальнейшее промедление грозит еще более серьезными проблемами. В некоторых случаях резекция – это единственный (хотя и довольно травматичный) способ сохранить жизнь пациенту или существенно увеличить его шансы на нормальный уровень жизни.

Резекция желудка – это оперативный метод лечения многих заболеваний желудка, при котором происходит удаление части данного органа и последующее восстановление целостности желудочно-кишечного тракта с формированием анастомоза. В случае полного удаления желудка без оставления культи желудка операция называется тотальной гастрэктомией.

Сейчас резекция желудка – распространенная и достаточно эффективная операция, дающая широкий спектр возможностей для ее выполнения, а, значит, для индивидуального подхода к пациенту и его заболеванию. Трудно поверить, но первая подобная операция состоялась в 1881 году под руководством Теодора Бильрота, имя которого носит один из подвидов резекций, использующихся до настоящего времени.

Резекция с сохранением привраника

Резекция желудка обычно проходит под эндотрахеальным ингаляционным наркозом. Во время операции хирург удаляет строго конкретный участок желудка, намеченный им ранее, при этом по показаниям могут проводить как более щадящую резекцию (удаление небольшого участка, чаще всего – средней трети), так и субтотальную (при которой удаляется практически весь желудок, и двенадцатиперстная кишка соединяется с пищеводом).

Многообразие способов резекции может создать ошибочное впечатление благополучия в этой отрасли хирургии, однако только несовершенство методов может стимулировать создание новых модификаций операции. В организме человека все устроено гармонично, и удаление любой части органа — не физиологично и ведет за собой соответствующие последствия. Только жизненная необходимость может являться серьезным основанием для проведения резекции желудка.

Показания для проведения процедуры

Избыточный вес и ожирение – современные пандемии, которые с трудом поддаются лечению, и порой требуют хирургического вмешательства. Общепризнанным основанием резекции с целью снижения веса является индекс массы тела равный 40 кг/м 2 и выше (при отсутствии сопутствующих заболеваний) и 35 кг/м 2 и выше (например, при сахарном диабете или другой тяжелой патологии). Повышенная масса тела способствует быстрой утомляемости и повышенному артериальному давлению, что в позднем возрасте особенно опасно. На фоне снижения веса происходит уменьшение сопутствующих симптомов (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и проч.), что существенно продлевает жизнь таким пациентам.

Данная отрасль медицины называется бариатрической (метаболической) и существует с 1966 года. Эффективность резекции, направленной на снижение веса, напрямую зависит от размеров удаленного участка желудка. Уменьшая объем органа, хирург добивается меньшей его вместимости и скорого наступления чувства насыщения. Потребляя меньше пищи, пациент теряет вес.

Несмотря на множество пластических операций, проводимых с целью устранить стеноз какого-либо отдела (например, привратника) по-прежнему прибегают к дополнительной резекции участка. К резекции также обращаются и при органических поражениях, например при пептической язве (язвенной болезни, непосредственно вызванной пищеварительным процессом в желудке). Кроме того, безусловным показанием к оперативному вмешательству будет пенетрация (переход язвенного процесса) на другие рядом лежащие органы и прободение с кровотечением. Операцию проводят также в случаях длительно незаживающих язв у пожилых людей.

Так как язва не имеет правильной геометрической формы, удалять приходится участок, значительно превышающий размер поражения. Несмотря на множество методик, направленных на сохранение нормального переваривания пищи, резекции иногда осложняются рубцеванием и стенозированием просвета. В данном случае хирург должен полностью удалить язвенный дефект и сшить его в максимально физиологическом положении. Пептическая язва помимо оперативного лечения требует длительной последующей терапии из-за склонности к рецидивам.

Резекция – является единственным действительно эффективным методом лечения рака желудка на ранних стадиях. Рак (или карцинома) может быть найден в любом отделе желудка, что является основополагающим фактором для выбора резекции. Если поражение расположено , предпочтение отдают дистальной резекции. Если в кардиальном (или субкардиальном), то делают выбор в пользу проксимальной.

Желудок имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, что обеспечивает быстрое распространение раковых метастазов внутри стенки, в брюшину и лимфатические узлы. Именно поэтому при раке чаще всего производят субтотальную резекцию, всегда отдавая предпочтение более радикальному способу.

Классификация методов проведения вмешательства

В зависимости от локализации оперируемой части желудка можно выделить проксимальную (кардиальный или субкардиальный отдел) и дистальную (антрум) резекции. С развитием эндоскопии все чаще стараются прибегать именно к лапароскопической операции, обходя стороной широкие разрезы.

Имеет значение и объем выполняемого вмешательства, существует:

• экономная резекция трети или половины желудка;
• обширная резекция 2/3 желудка;
• субтотальная резекция желудка с сохранением 1/5 части органа.

Теодор Бильрот – основоположник операций на желудке, изобретенный способ резекции известен и используется до сих пор в двух его вариантах. Бильрот-1 менее радикальная операция, при которой анастомоз формируется «конец в конец». Бильрот-2 обеспечивает удобное сшивание культи желудка без натяжения швов и сужения отверстия при больших возможностях для удаления. Статистика подтверждает тот факт, что Бильрот-1 опаснее, чем Бильрот-2. Так как разницы в послеоперационном периоде нет, и при раке нужно учитывать раннее метастазирование, предпочтение отдают именно Бильрот-2.

Бильрот-2 подвергался многочисленным модификациям. Например, при модификации по Бальфуру накладывают анастомоз между желудком и кишечником на тощей кишке, дополнительно образуя межкишечное соустье (способом по Брауну). Способ Гофмейстер-Финстерера применяется чаще, так как формируется своего рода искусственный клапан, заменяющий удаленный ранее антральный клапан. Пища при этом не забрасывается в кишечник слишком быстро, и не возникает демпинг-синдрома.

Другие модификации операции

Продольная резекция желудка насчитывает не длинную историю, первая такая операция была проведена в 2000 году. Целью резекции в отличие от прочих видов является не органическое поражение желудка, а улучшение качества жизни. Как часть бариатрической медицины, продольная резекция желудка эффективно помогает снижать вес.

Операция проводится под общим наркозом и длится несколько часов (обычно 2-3 часа). Хирург удаляет большую часть желудка по боковой его стороне, обеспечивая сохранность клапанов и зон продукции соляной кислоты, пепсина, и зоны всасывания витамина В12. Удаляя боковую стенку желудка, хирург также воздействует на чувство голода и насыщения, так как в боковой стенке расположена зона продукции гормона грелина, отвечающего за чувство голода.

Последствия резекции желудка

Как уже говорилось ранее, удаление части желудка – это не физиологическая ситуация, которая, хотя носит лечебный характер, имеет и сопутствующие осложнения. Сила и выраженность зависит от объема проведенного вмешательства и объема удаленной ткани: чем больший участок был резецирован, тем скорее пациент столкнется с нарушением в ЖКТ. Проявляются такие осложнения далеко не у всех, однако частота подобных случаев позволила выделить целую отдельную группу постгастрорезекционных синдромов.

Демпинг-синдром

Наиболее специфическим осложнением резекции желудка является демпинг-синдром (синдром провала). Больные отмечают после приема пищи характерные симптомы:

• сердцебиения, головокружения;
• диспептические расстройства (тошнота, рвота);
• слабость и невротические признаки (тик и проч.).

В связи с тем, что желудок уменьшен, форма его немного изменяется, и это приводит к стремительному прохождению пищи через желудок в кишечник. Осмотические характеристики такой пищи фактически не прошедшей этап пищеварения в желудке, отличаются от привычных кишечнику, что приводит к неадекватному всасыванию жидкости и гиповолемии в исходе.

Есть три стадии тяжести демпинг-синдрома, определяемых влиянием состояния на системы органов.

1. При легкой степени отмечаются лишь редкие приступы, сопровождаемые диспепсией.
2. При средней степени повышается артериальное давление, тахикардия, диспептические явления.
3. Третья степень характеризуется регулярными приступами с потерей сознания, тяжелыми нарушениями обмена веществ, кахексия.

Лечение в нетяжелых случаях можно проводить консервативно, нормализовав режим питания (есть маленькими порциями и часто, диетотерапия), третья степень подлежит оперативному лечению.

Анастомазит

Анастомозит – воспаление в месте анастомоза, сформированного соединения разрезанных участков желудочно-кишечной трубки. Нередко такое воспаление сопровождается патологическим сужением желудка и затруднением пассажа пищевого комка далее по кишечнику, из-за чего возникает растягивание желудочной стенки, болевой симптом, тошнота и рвота. При отсутствии должного лечения анастомозит приводит к деформации желудка и необходимости повторной операции.

При формировании гастроэнтероанастомозов на длинной петле пищевой комок проходит преимущественно через пилорическую часть желудка, и пищевой комок, сдавливая отводящую кишку, обеспечивает затрудненный пассаж в ней. Формируется своеобразный порочный круг, дающий симптомы тошноты, рвоты, истощения. Состояние диагностируется путем рентгенологического исследования и впоследствии требует хирургического вмешательства (удаление анастомоза и части желудка, наложение дополнительного анастомоза).

Диета и питание после операции

Первое время после операции пациенту внутривенно вводят растворы для парентерального питания, содержащие аминокислоты, углеводы и в незначительном количестве жиры. Спустя два дня после резекции пациент может пить жидкости (отвары, чай, компот) небольшими порциями и часто. Детские питательные смеси начинают вводить через зонд. Постепенно рацион расширяется, и спустя две недели пациент может самостоятельно придерживаться щадящей диеты, целью которой будет предотвращение воспалительных процессов и осложнений (например, демпинг-синдрома).

В поздний послеоперационный период лучше отдавать предпочтение пюре и супам на основе овощей или круп (но без капусты или пшена). Способ изготовления других блюд может быть как на пару, в духовом шкафу или варкой, избегать следует жареных блюд. Воздерживаться от употребления хлебобулочных изделий нужно в течение первого месяца, а после – контролировать потребление в разумных пределах. Растительную пищу, содержащую грубую волокнистую структуру, лучше тоже ограничивать. Мясо можно только нежирных сортов, отдавать предпочтение птице (индейка, курица). Употребляемая рыба также не должна содержать в больших количествах жиры (лещ, хек, треска, судак). Молочные продукты, молоко и яйца можно есть в ограниченном количестве и не ранее, чем спустя 2 месяца после операции.

После удаления части желудка пациенту придется питаться маленькими порциями и достаточно часто (до 5 раз в день). Маленькие порции не будут доставлять дискомфорта, так как чувство голода не формируется, если желудок заполнен. Не следует пытаться увеличивать разовые порции, это может привести к растягиванию желудочной стенки и формированию чрезмерно большого желудка, что нежелательно для пациентов с имеющимся ожирением, явившимся причиной для обращения к врачу.

Именно поэтому при формировании рациона обращают внимание на первичную причину обращения к врачу.

Если пациент долгое время страдал от пептической язвы, то диета после резекции желудка в послеоперационном периоде должна ограничивать употребление кислых продуктов, включать прием минеральной воды и антацидных и антибактериальных (направленных на Helicobacter Pylori) препаратов.

По удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенад­цатиперстной или тощей кишки.

Виды резекции желудка

по объему удаленной части - экономные резекции: удаление от трети до поло­вины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части - пилороантральную: удаление привратнико­вой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; цир­кулярную, клиновидную резекции желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Биль­рот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперст­ной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтеро­анастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции же­лудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являют­ся способы по Бильрот, Райхелю-Полиа, Хофмейстеру-Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Показания

Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения, которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).

Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консерва­тивной терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).

Ход операции

Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный доступ: верхняя срединная от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже пупка.

Техника резекции желудка . Для определения размеров части желудка, которую планируют удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соот­ветствующая границе между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой кривизны желудка: одну - к границе между левой третью и средней третью желудочно-ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую - к середине ле­вой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию - к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.

Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полу­окружности пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной связкой и желудочно-ободочной связкой.

При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:

1 этап резекции желудка - мобилизация :

Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной киш­ки, выделяют левую желудочную артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова перевязывают.

Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимально­го отдела желудка отделение большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела желудка не проводят.

Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собствен­ной печеночной артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.

Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудоч­но-печеночную связку, линию разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-дуоденальной связки.

После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.

2 этап резекции желудка - отсечение :

На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находил­ся в точке, расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне. Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от него, накладывают зажимы, между которыми с по­мощью электрокаутера разрезают стенку желудка.

После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кон­чика первого зажима, накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.

Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышеч­ными швами, необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.

Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперст­ной кишки. Дистальнее привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью электрокаутера. После этого пре­парат удаляют из операционного поля.

При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1 выполняют следующие этапы операции.

3 этап резекции желудка - формирование гастродуоденоанастомоза :

Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-­мышечных шелковых швов № 000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют за­жим путем подтягивания за него, и коагулиро­ванная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами. Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формиро­вания гастроэнтероанастомоза.

Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривиз­ны - сначала на желудок в поперечном направ­лении на край сформированной малой кривиз­ны. а потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны - вдоль оси как культи, так и двенадцати­перстной кишки.

После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натя­жение сформированного анастомоза. Формиру­ют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной кишки.

Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза ввертываются вглубь.

В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещива­ется с линией швов анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны по­перечно к линии швов малой кривизны (на культю), со другой - дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск несостоятельности анастомо­за в этой точке.

Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.

При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифициро­ванному способу Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмеша­тельства:

3 этап резекции желудка - закрытие культи двенадцатиперстной кишки :

Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по мето­ду Мойнихена-Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишеч­ным зажимом накладывают обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осто­рожно открывают и удаляют, нить на культе затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисет­ный шов с погружением культи двенадцатиперстной кишки.

При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки ис­пользуют сложные открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).

4 этап резекции желудка - формирование гастроеюноанастомоза :

Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального от­дела тонкой кишки. После рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле мобилизованной части тонкой кишки раз­резают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая повреждения сосудистых аркад.

Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их несостоятельность в этой точке.

Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-обо­дочной кишки.

Проксимальную резекцию желудка выполняют при новообразованиях желудка, которые переходят на пищевод, кардиальных и субкардиальных язвах и новообра­зованиях. Во время этой операции почти полностью удаляют малую кривизну, а пищевод резецируют на расстоянии 3 см от верхней границы новообразования при экзофитных формах рака и 5-6 см - при инфильтративных. Кроме того, удаляют оба сальника, желудочно-селезеночную, желудочно-поджелудочную связки и клет­чатку, окружающую кардию и резецированную часть пищевода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1 :
- Плановые/абсолютные показания : упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. - Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
- Противопоказания : дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
- Альтернативные операции : комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение селезенки, спленэктомия
- Кровотечение (2% случаев)
- Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
- Рецидивирующая язва или язва анастомоза
- Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
- Демпинг синдром (5-25% случаев)
- Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
- Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
- Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Объем резекции
- Диссекция большого сальника
- Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
- Диссекция позади желудка
- Скелетизация малой кривизны
- Пересечение правой желудочной артерии
- Проксимальная скелетизация малого сальника
- Выделение левой желудочной артерии
- Пересечение левой желудочной артерии
- Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
- Резекция дистальной части желудка
- Обшивание линии скобочного шва
- Задняя стенка гастродуоденостомии
- Передняя стенка гастродуоденостомии
- Гастродуоденостомия «конец в бок»
- Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
- Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии - вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии - вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии - в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
- Предупреждение: отрыв сосудов.
- Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
- Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
- Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища - после первого самостоятельного стула.
- Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии) :

1. Доступ . Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.

2. Объем резекции . Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии - по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии - по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.

3. Диссекция большого сальника . Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок - слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.

4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки . Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки - в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.

5. Диссекция позади желудка . Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.

6. Скелетизация малой кривизны . Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.

7. Пересечение правой желудочной артерии . После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.

8. Проксимальная скелетизация малого сальника . Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.

9. Выделение левой желудочной артерии . Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.

10. Пересечение левой желудочной артерии . Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.

11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении - до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.

12. Резекция дистальной части желудка . Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.

При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.

13. Обшивание линии скобочного шва . После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».

14. Задняя стенка гастродуоденостомии . Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.

47068 0

Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно-сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и перевязывают.

Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим.

На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают. Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-II, гастроеюнопластика.

Методы хирургического лечения ЯБ желудка (по А.А. Шалимову. В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 —резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция кардиальной части желудка; 4 — лестничная резекция желудка (пo Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 — резекция желудка пo Kelling—Madlener; 6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссана; 8 — ваготомия с пилоропластикой (по Farris, Smith); 9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 10 — ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (пo Zollinger); 11 — операция Ниссана; 12 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (пo А.А Шалимову); 13 — резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А.А Шалимову); 14 — селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Holle)

Мобилизация желудка по поводу язвы:
а-в — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности ДПК; г — перевязка ЛЖА

Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов.

При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю — погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Размеры удаляемой части желудка:
1 — субтотальная резекция; 2 — резекция 2/3 желудка; 3 — антрумэктомия

Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner, 1932). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза.

При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II.

Модификации резекции желудка по Бильрот-I (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Pean, Billroth; 2 —Rydygler, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 — Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 — Finsterer; 9 — Kutscha—Usserg, Pototschnig; 10 — Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 — Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 — Kirschner; 17— Mirizzi; 18 — Rechtenmacher; 19 — А. И. Лаббок; 20 — Shoemaker; 21 — Corriego и Bayer, 22 — Vician; 23 — Clemens; 24 — А.А Шалимов; 25 — Tomoda; 26 — Г.П. Зайцев; 27— А.А Шалимов; 28 - Andreoiu; 29,30 — АА Шалимов; 31,32— Г.А Хай; 33 — Оrr; 34,35 — Г.С. Топровер; 36 — Zacho, Amdrup

Ряд авторов (Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт, 1999) рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-I сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. А.А. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.

При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габереру-Финнею-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.).

Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, А.А. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК.

Резекция желудка по Бильрот-II до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-II классифицируют следующим образом (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

I. ГЭА по типу бок в бок:
1) передний впередиободочный анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА (Braun, 1987);
3) передний позадиободочный анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. ГЭА по типу бок в конец — задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893).

III. ГЭА по типу конец в коней:
1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередиободочный У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. ГЭА по типу конец в бок:
1) впередиободочный тотальный У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем (Balfour, 1927);
3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередиободочный нижний анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадиободочный верхний анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадиободочный средний анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадиободочный нижний анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадиободочный нижний У-анастомоз (А.А Опокин, 1938; ИЛ. Агeенко, 1953);
12) позадиободочный нижний анастомоз с поперечным рассечением ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 1925).

Резекция желудка по Бильрот-I. Методика А.А Шалимова:
а — ушивание малой кривизны; б — наложение первого ряда швов между культей желудка и ДПК; в — формирование гастродуоденального анастомоза; г — окончательный вид после операции

Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-II.
Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-II является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 (И.К. Пипия, 1954) до 4,2% (Г.И. Шумаков, 1966).

Модификации резекции желудка по Бильрот-II (пo А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Billroth; 2— Hacker; 3 — Kronlein; 4 — Roux; 5,6 — Braun; 7— Dubourg; 8 — Elselsberg; 9 — Rydygier; 10 — Moskowicz; 11 — Reichel, Polya; 12 — Cuneo; 13—Wilms; 14 — Hofmeister, Finsterer; 15 —Schiassi; 16 —Mayo; 17—Moynlnan; 18 — Goetze; 19 — Moynihan; 20 — Moise, Harvey; 21 — Balfour; 22— Neuber; 23 — АЛ. Опокина, И.А. Агеенко; 24 — Maingot

Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987): 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пенетрирующей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище.

При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена—Бира, Мойнигена—Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др.

При способе Дуайена-Бира культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ.

При способе Мойнигена— Топровера обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кетгутовые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов.

При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов.

При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953).

При способе Ниссена ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК се розно-мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонированной передней стенкой культи ДПК.

Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК.

При применении способа "манжетки" (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2-3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ.

Ушивание культи ДПК по Русанову

При способе «улитки» (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.

Ушивание культи ДПК по Знаменскому

Способ «манжетки» Сапожкова

Б.С. Розанов упростил наложение "улитки" за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрируюшей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ.

Способ «улитки» Юдина

Ушивание культи ДПК по Розанову

При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой.

При способе А.А. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дистального края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой.

В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами.

Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ.

При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуоденоанастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свища с вшиванием его в ДПК или ТК.

В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й — удаляют.

Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914).

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение язвы.

Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК и антральной части желудка на 2-3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов — серо-серозные узловые.

Способ Вильманса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легатурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.

Способ Кекало. Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО рассекают серозно-мышечный конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышечные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута.

Резекция на выключение по Кекало

Техника операции Гофмейстера-Финстерера. После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей юшки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тощей кишки берут на нитку-держалку.

Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тощей кишки. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим — к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки.

Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо-серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухающую СО срезают. Отступя 0,5-0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов взахлестку.

Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки — полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинируется внутрь.

Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки.

Благодаря образованию шпоры и сужению приводящей петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого.

Резекция желудка по Бильрот-II:
а — проведение петли ТК через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — начало формирования задней губы анастомоза; в — окончательное формирование анастомоза; г — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки

При способе Райхеля-Полиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.

При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля—Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями.

С.И. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю — у большой.

А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю—Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впередиободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет.

Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки.

Neuter (1927) предложил наложить горизонтально расположенный изоперистальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности.

Резекция кардиальной части желудка. Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.

При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их.

В заключение рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-поджелудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитым участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пищевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыкательной функции кардиальной части желудка.

Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка (Г.П. Шорох и соавт., 2000).

Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под-слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка.

Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-II, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924).

В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ОК, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом.

Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец.

Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тощей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка. Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изоперистальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика.

Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Куприянову; 2, 6 — по Захарову; 3 — по Biebl, Henley; 4 — по Moroney; 5 — пo Poth; 7, 9 — по Розанову; 8 — по Курикуцэ и Урбановичу; 10, 12 — пo Poth и Cleveland; 11 — по Роткову

Григорян Р.А.