Можно ли зажать сфинктер с помощью операции. Причины возникновения недостаточности анального сфинктера после операций на дистальном отделе прямой кишки

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с недостаточностью анального сфинктера. Актуальность этой проблемы связана с увеличением количества пациентов с анальной инконтиненцией как в нашей стране, так и за рубежом. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов остаются нерешенными до настоящего времени. К тому же недержание кишечного содержимого представляет огромную социальную проблему как для самих больных, так и для окружающих.

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием запирательного аппарата прямой кишки, консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого.

Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Недостаточность анального сфинктера - это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого. По данным литературы, недержание кала - это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий по крайней мере в течение 1-го месяца, включая детей с 4 лет. Недержание газов также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.Классификация

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции.

Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner), по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инкон-тиненции на качество жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА
По форме:
- органическая;
- неорганическая (функциональная);
- смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
- на передней стенке;
- задней стенке;
- боковой стенке;
- нескольких стенках (сочетание дефектов);
- по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):
-1-я степень - недержание газов;
-2-я степень - недержание газов и жидкого кала;
- 3-я степень - недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
- до 1/4 окружности;
- 1/4 окружности;
- до 1/2 окружности;
- 1/2 окружности;
- 3/4 окружности;
- отсутствие сфинктера.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить форму и этиологию заболевания, степень недержания кишечного содержимого и характер нарушения анального сфинктера.

Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Послеродовая недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект сфинктера по передней полуокружности).
- Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности).
- Врожденная недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект или полное отсутствие сфинктера).
- Функциональная недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени.

Диагностика
Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента.

Сбор анамнеза . Выявляют следующие этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Оценка анального рефлекса . Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое обследование прямой кишки . Определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оцениваются эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время обследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Ректороманоскопия . Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Проктография с ирригоскопией . Определяет рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки. Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У больных с неустойчивым стулом исследуют кишечную микрофлору для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ
Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Методика . Исследование проводят в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводят в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. С помощью специального устройства - пулера - катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 5 мм/с, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения.

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале. Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используют анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна, сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.

Фоновая электрическая активность
Методика. Запись электромиографии осуществляют в положении больного на боку. В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6-8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1 см. В течение 2-3 с регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание).

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100%.

Методика . Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик.

Лечение
Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа - консервативный и хирургический. Включают назначение лекарственных препаратов, БОС-терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку.

Цель - улучшение функции держания.

Показания к госпитализации: невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, лечебно-физкультурного комплекса.Консервативное лечение применяется у больных с 1-й степенью недостаточности анального сфинктера, реже при 2-й степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода.

Диета:
- Увеличенное потребление клетчатки

Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано.
- Очистительные клизмы, слабительные средства и свечи используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (АНТИДИАРЕЙНЫЕ ВЕЩЕСТВА)
Аттапулгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки, действуют, поглощая избыток жидкости в стуле. Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии. Также терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных. При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого. Метод подразделяется на силовой и координационный. Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Методика . Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Координационный метод БОС направлен на выработку условного ректоанального рефлекса .
Методика . Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.

Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА И МЫШЦ ПРОМЕЖНОСТИ
Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде.

Методика . Электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10-20 мин (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 мин; прерывистый режим - частота пачек импульсов 10-100 Гц, длительность сеанса 20 мин). При необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 мес.

ТИБИАЛЬНАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ
Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов методика улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки. Тибиальную нейромодуляцию применяют при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Методика . Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мс, импульсный режим - 5 с стимуляции, 10 с отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов: по 2 сеанса в неделю; накожными электродами - 1 раз в день в течение 1 мес, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 мес. Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейро-модуляции отмечается в 65-85% наблюдений.

САКРАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ НЕРВОВ
Сакральная стимуляция нервов - метод, заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода, установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации.

Проведение сакральной стимуляции показано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера.

Методика . Метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрескожно последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят ко 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробный курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 нед до получения клинического эффекта. Пациенты с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения - хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73%.

Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26%. Осложнения, требующие удаления имплантированного стимулятора, развиваются достаточно редко. Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области имплантата отмечаются в 5%.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ
Лечебно-физкультурный комплекс проводится для укрепления сфинктера, увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. .

Показания. Функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением.

ГЕРМЕТИЗИРУЮЩИЙ АНАЛЬНЫЙ ТАМПОН
Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера - большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч.

Показания. Недостаточность анального сфинктера 2-3-й степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Противопоказаниями к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Показания. Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности.

Методика . Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31-83% случаев. С течением времени при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде результаты сфинктеропластики ухудшаются.

СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКА
Показания. Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера.

Методика . При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении. При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктероле-ваторопластике является уменьшение аноректального угла. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33-55% пациентов.

СФИНКТЕРОГЛЮТЕОПЛАСТИКА (ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТА КОРОТКИМ ЛОСКУТОМ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ)
Показания. Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям.

Методика . Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов.

ГЛЮТЕОПЛАСТИКА (ФОРМИРОВАНИЕ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА ДЛИННЫМИ ЛОСКУТАМИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ)
Показания. Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором - поочередно через 4-6 мес.

Методика . Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой. Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43-60% случаев.

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА (ФОРМИРОВАНИЕ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА НЕЖНОЙ МЫШЦЕЙ БЕДРА)
Показания. Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки.

Методика . Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости. Хорошие результаты отмечаются в 50-60% наблюдений.

ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР
Имплантация искусственного анального сфинктера - вариант хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненцией при неэффективности пластики сфинктера другими методами.

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Методика . Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется от 20 до 80%. При долгосрочных наблюдениях (38 мес) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев.

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД
Инъекционный метод применяется для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Методика . Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интер-сфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дисталь-ного отдела прямой кишки, способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 мес после процедуры. Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов.

Чего нельзя делать:
- Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.
- Выполнять сфинктеропластику при дефекте более 1/4 окружности сфинктера.
- Выполнять сфинктеролеваторопластику при дефекте более 1/2 окружности сфинктера.
- Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей запирательного аппарата прямой кишки.
- Выполнять пластические операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом.

Послеоперационный период складывается из двух этапов.
- Первый этап - 10-15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Следует применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре.
- Второй этап - с 15-17-го дня после операции. Проводятся лечебно-физкультурный комплекс, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия ЗАПК в течение 10-12 дней.

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов. Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения. Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 нед после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Повторное обследование и проведение профилактических курсов лечения проводят 1 раз в год на протяжении 3 лет с момента операции. При нестабильном эффекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 мес на протяжении 4-5 лет. Как правило, к 3-4-му курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику - 2-3 лет, создание запирательного аппарата прямой кишки из мышц бедра и ягодичной области - 5 лет.

Прогноз
Применение консервативного лечения у больных с 1-й степенью недержания дает возможность добиться улучшения функции держания у большинства пациентов при условии повторения курсов лечения. Применение различных видов оперативного лечения в зависимости от степени недостаточности и выраженности рубцовых изменений запирательного аппарата прямой кишки и тканей промежности приводит к улучшению функции держания в среднем у 30-85% пациентов при условии регулярного проведения консервативного лечения. Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения недостаточности анального сфинктера являются выраженные рубцовые изменения промежности и дистального отдела прямой кишки, нейропатии.

Профилактика
Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в следующем.
- Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показаны правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
- Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций;
- Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

Недержание кала в послеоперационный период встречается довольно часто. Такое осложнение возникает в результате нарушения работы мышечных тканей. В результате, прямая кишка не способна удерживать частично либо полностью каловые массы, находящиеся в толстом кишечнике больного. Страдать от такой проблемы могут как женщины, так и мужчины вне зависимости от возраста.

Свернуть

При нормальном состоянии здоровья произвольной дефекации не происходит. Сфинктер способен удерживать содержимое кишечника, несмотря на состояние каловых масс. Они могут быть жидкими, твердыми или в газообразном состоянии. Испражнение кишечника не происходит также и при изменении положения тела, при значительных физических нагрузках, кашле или во время смеха. Для удержания стула без особых усилий со стороны человека в организме взаимодействуют головной и спинной мозг, мышечные ткани сфинктера, нервные волокна и рецепторы прямой кишки.

В нормальном состоянии произвольной дефекации не происходит

Недержание кала у взрослых развивается при нарушении структуры мышц или же из-за нарушения нервно-рефлекторных связей. Сбой работы одного из факторов может стать причиной выделения кала без желания человека. Это явление мешает вести привычный образ жизни и в буквальном смысле не оставляет человеку возможности покинуть пределы дома.

Основной причиной произвольной дефекации является выпадение наружного сфинктера, вследствие чего при прохождении каловых масс по кишечнику сфинктер не сможет выполнять удерживающую функцию. При этом сохраняется позыв к дефекации.

Другими причинами послеоперационного недержания кала являются:

• нарушение работы внутреннего сфинктера. Неконтролируемая дефекация происходит только в том случае, когда больной не способен осознанно дать команду своему организму об удержании каловых масс. Такая ситуация может возникнуть во время сна, при сильном стрессе и эмоциональном потрясении;
• повреждение рецепторного аппарата дистального отрезка прямой кишки. Данный вид нарушений обуславливает отсутствие у человека позывов к дефекации. Больной не чувствует наличие содержимого в кишечнике и необходимости посетить уборную из-за восприятия только при помощи перианальной кожи;
• нарушение работы нервной системы. При достаточно серьезном поражении наружный и внутренний сфинктеры перестают взаимодействовать.

Недержание может возникать по ряду причин

В зависимости от обстоятельств, повлекших за собой развитие недержания, различают несколько разновидностей проблемы.

Разновидность	Описание причины появления
Послеродовое	Частая проблема после родов, которые проходили с некоторыми осложнениями. Причиной послеродового недержания каловых масс становится крупный плод, длительное родоразрешение с осложнениями.
Послеоперационное	Перенесенная хирургия на прямой кишке подразумевает хирургическое вмешательство по отношению к дистальному участку прямой кишки и промежности. Во время операции из-за осложнений или врачебной халатности может произойти повреждение мышечных волокон, из-за чего они перестают должным образом выполнять запирательную функцию. Даже минимальное повреждение спровоцирует проблемы с удержанием каловых масс.
Функциональное	Данный вид нарушения встречается реже. Он возникает из-за нарушения нервной или периферической систем. Возможно и наличие врожденных патологий в развитии, например, недостаточность анального сфинктера.

Хирургический метод используется при органической слабости сфинктера пациента

В случаях, когда у больного выпадает , и имеются воспаленные геморроидальные узлы, врачи настаивают на комбинированной схеме лечения. Проводится хирургическое вмешательство, после которого применяются консервативные методы, способствующие закреплению и поддержанию результатов операции.

В каких случаях оперативное вмешательство запрещено

Проведение операции в некоторых ситуациях не только не улучшить самочувствие пациента, но и значительно ухудшит его состояние. Хирургическое вмешательство запрещено при наличии у больного следующих патологий:

• нарушение работы рецепторов и проводящих путей;
• заболевания ЦНС;
• поражение периферической системы.

Каждый случай индивидуален, поэтому подход к лечению должен подбираться для каждого пациента

Подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Так как проводимые операции отличаются по характеру и степени вмешательства, специалист должен детально изучить состояние больного и учесть все факторы, оказывающие на него воздействие. Выбор метода лечения зависит от того, насколько запущенным является состояние пациента. Чем дольше человек откладывал визит к специалисту, тем сильнее успею атрофироваться мышцы, что грозит более продолжительным лечением и развитием сопутствующих проблем.

Лечение недержания кала у пожилых женщин

Назвать точную причину развития недержания кала у женщин преклонного возраста достаточно сложно. Зачастую в анамнезе присутствуют естественные роды более одного раза с затяжным и трудным родоразрешением.

Устранение проблемы произвольной дефекации в преклонном возрасте является весьма затруднительной задачей. Тренировки мышц, выполнение упражнений и биостимуляция в некоторых случаях бывают трудноосуществимы. Даже минимальное оперативное вмешательство в пожилом возрасте может быть опасным, поэтому врачи часто не рискуют прибегать к хирургическому методу.

Немного улучшить состояние пациента можно при помощи курса лекарственных препаратов. Для минимизации дискомфорта пожилого человека, а также тех, кто присматривает за больным можно попробовать выработать определенный ритм дефекации. Например, после приема пищи идти в уборную и дождаться, когда произойдет дефекация. Такой метод способствует привязке процесса опорожнения кишечника ко времени после завтрака. Организм привыкнет к такому ритму, благодаря чему количество неожиданных дефекаций уменьшиться.

Пластика дефекта сфинктера , определяемого клинически и по данным эндоректального ультразвукового исследования (ЭРУЗИ), у пациентов с симптомами недержания кала. В зависимости от размеров дефекта в некоторых случаях требуется сужение кольца анального сфинктера, чтобы при напряжении мышцы происходило смыкание стенок анального канала. Рубцово-измененный участок мышцы иссекать не следует, поскольку рубцовая ткань лучше удерживает наложенные швы, чем мышечная.

Важно не только воссоздать мышечное кольцо, но также восстановить длину зоны повышенного давления в анальном канале. Данные в пользу преимущества раздельного ушивания внутреннего и наружного сфинктеров отсутствуют.

а) Место проведения . Стационар (в отдельных случаях поликлиника), операционная.

б) Альтернатива :
Консервативное лечение: устранение других факторов, способствующих недержанию, с помощью регуляции стула, клетчатки, закрепляющих препаратов, регулярных клизм, физиотерапии.
Колостома, и антеградная ирригация, грацилопластика, установка искусственного сфинктера, стимуляция крестцового нерва.
При остром травматическом повреждении сфинктера: пластика «конец в конец» без нахлеста.

а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

в) Показания для сфинктеропластики внахлест :
Недержание кала и наличие дефекта сфинктера. Роль нейропатии полового нерва спорна.

г) Подготовка к сфинктеропластике внахлест :
Обследование толстой кишки в соответствии со стандартами, а также биопсия у пациентов с измененным характером стула.
Физиологические исследования для объективизации клинических данных.
Лаваж толстой кишки или назначение двух очистительных клизм перед операцией.
Внутривенная антибиотикопрофилактика в течение 3-5 дней после операции. Промывание кишки раствором йод-повидона.

Анатомия анального канала: 1 - циркулярная мышца; 2 - продольная мышца;
3 - супралеваторное пространство; 4 - мышца, поднимающая задний проход;
5 - аноректальное соединение; 6 - лонно-прямокишечная мышца;
7 - переходная зона; 8 - зубчатая линия;
9 - внутренний сфинктер; 10 - наружный сфинктер;
11 - межсфинктерное пространство; 12 - задний проход;
13 - гребешок; 14 - анальная железа.

д) Этапы операции сфинктеропластики внахлест :
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Только пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика (при амбулаторной операции) или дополнение этой блокадой общего обезболивания для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Тщательное обследование, включая аноскопию и вагинальный осмотр для исключения скрытого ректовагинального свища.
4. Поперечный разрез промежности (настолько кпереди, насколько возможно).
5. Расслоение ректовагинальной перегородки до уровня пуборектальной мышцы (избегать повреждения прямой кишки/влагалища).

6. Идентификация обоих концов мышцы сфинктера и их мобилизация в необходимой, но минимально возможной степени. Для уменьшения денервации сфинктера следует избегать излишней латеральной диссекции: кровоточивость может указывать на близость ветвей полового нерва. Сократимость оставшегося сфинктера может быть проверена прямой стимуляцией электрокоагулятором.
7. Сфинктеропластика внахлест тремя отдельными, предварительно наложенными швами викрилом 2-0, которые последовательно завязываются с фиксацией одного конца сфинктера над другим. Свободный край сфинктера, перекрывающий нижележащий край, подшивается непрерывным швом викрилом 2-0 для укрепления реконструированного мышечного кольца. Возможно сопоставление пучков пуборектальной мышцы отдельными швами.
8. Ирригация раны йод-повидоном, разведенным 1:10. Гемостаз.
9. В результате пластики анус должен принять сомкнутый вид с радиальным складками кожи. Следует избегать пальцевого ректального исследования: анус никогда (!) не бывает слишком тугим.
10. Закрытие раны в поперечном направлении: несколько отдельных викриловых швов для сопоставления подкожных тканей и швов монокрилом 4-0 на кожу. Альтернатива: ушивание раны в сагиттальном направлении для реконструкции промежности.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения . Половой нейроваскулярный пучок, мышца сфинктера.

ж) Послеоперационный период . Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства, возможно мягкие слабительные. После дефекации: подмывание, непродолжительные сидячие ванночки (избегать вытирания бумагой). Аноперианальная область должна оставаться сухой, за исключением случаев открытого ведения раны. Через 6 недель следует рассмотреть вопрос о физиотерапии.

з) Осложнения пластики сфинктера прямой кишких внахлест . Кровотечение, задержка мочеиспускания, инфекция, тазовый/промежностный сепсис, образование ректовагинального свища, вялое заживление раны, неспособность обеспечить хороший контроль дефекации или рецидив недержания кала, необходимость формирования колостомы.

Основной метод лечения рака прямой кишки – оперативное вмешательство. В борьбе с опухолями современная онкология сочетает в себе несколько способов лечения. Иногда, чтобы справиться с болезнью, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиолучевая терапия. Однако именно операция по удалению злокачественной опухоли является самым результативным, хоть и радикальным, способом лечения данного заболевания. Многих пациентов интересует вопрос процента выживаемости после операции. Сколько живут после операции рака прямой кишки, и каким должен быть восстановительный период, чтобы полностью победить недуг?

Прежде, чем ответить на эти вопросы, необходимо знать, какие именно оперативные методы применяются в лечении рака прямой кишки, их особенности проведения, а так же правила реабилитации.

В настоящее время, врачи при раке прямой кишки назначают 2 вида оперативных методов лечения, которые делятся на паллиативные и радикальные. Первые направлены на улучшение самочувствия и качества жизни пациентов. Радикальная операция по удалению рака прямой кишки позволяет ликвидировать развивающееся новообразование и метастазы. Если брать во внимание хирургическую технику проведения подобной операции, то этот метод является в медицине достаточно сложным.

Больной орган располагается в самой глубине малого таза и крепится к крестцу. Рядом с прямой кишкой находятся крупные кровеносные сосуды, которые обеспечивают доставку крови к мочеточникам и ногам. Нервы, расположенные вблизи прямой кишки, контролируют деятельность мочевыводящей и половой системы. На сегодняшний день разработано несколько методов радикальных операций:

Передняя резекция .

Такое оперативное вмешательство назначается, когда опухоль локализована в верхнем отделе прямой кишки. Хирург делает надрез в нижней части живота и удаляет соединение сигмовидной и прямой кишки. Как известно, в процессе операции также устраняются опухоль и прилегающие к ней здоровые участки тканей.

Низкая резекция.

Операция выполняется при наличии опухоли в средних и нижних отделах кишечника. Данный метод носит название тотальной мезоректумэктомии и считается в медицине стандартным способом для удаления новообразования именно в данных отделах прямой кишки. Доктором при таком оперативном вмешательстве выполняется практически полное удаление прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация .

Операция начинается с двух разрезов – в области живота и промежности. Метод направлен на удаление прямой кишки, участков анального канала и окружающих тканей.

Местная резекция позволяет удалить мелкие опухоли на первой стадии рака прямой кишки. Для ее выполнения применяется эндоскоп – медицинский инструмент с небольшой камерой. Такая эндоскопическая микрохирургия позволяет успешно бороться с новообразованиями на первичных стадиях заболевания. В случае, когда опухоль находиться вблизи ануса, эндоскоп может не применяться хирургом. Хирурги злокачественную опухоль пациенту удаляют непосредственно с помощью хирургических инструментов, которые вводятся через анальное отверстие.

В современной медицине также существуют новые способы оперативного лечения рака прямой кишки. Они позволяют сохранить сфинктер органа, поэтому радикальные меры применяются в хирургии редко. Одним из таких методов является трансанальное иссечение.

Способ используется для устранения небольших опухолей, которые локализованы в нижнем отделе прямой кишки. Для выполнения операции используется специальное оборудование и медицинские инструменты. Они позволяют ликвидировать небольшие участки прямой кишки и сохранить окружающие ткани. Данная операция выполняется без устранения лимфатических узлов.

Злокачественная опухоль прямой кишки также может быть удалена при помощи открытой лапароскопии. При лапароскопическом методе хирургом выполняются несколько небольших разрезов в брюшной полости. В орган через один разрез вводится лапароскоп с камерой, который оснащен подсветкой. Хирургические инструменты для удаления опухоли вводятся через остальные разрезы. Лапароскопия отличается от полостных операций быстрым восстановительным периодом и техникой проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно после операции многим пациентам создается специальная стома для выведения испражнений. Собой она представляет искусственное отверстие в животе, к которому прикрепляется сосуд для сбора каловых масс. Стома выполняется из открытого участка кишечника. Отверстие может быть временным либо оставлено навсегда. Временная стома создается хирургами для заживления прямой кишки после ректального вмешательства. Такого рода отверстие, созданное на время, закрывается хирургами через несколько месяцев. Постоянное отверстие требуется только в том случае, когда опухоль находилась около ануса, то есть достаточно низко в прямой кишке.

В случае, когда рак поражает расположенные рядом с прямой кишкой органы, выполняются обширные операции по удалению опухоли – тазовая экзентерация, которая включает обязательное удаление мочевого пузыря и даже половых органов.

Иногда раковая опухоль может создать непроходимость кишечника, блокируя орган и вызывая рвоту и боли. В подобной ситуации применяются стентирование либо хирургическое вмешательство. При стентировании в заблокированный участок вводится колоноскоп, который удерживает кишку открытой. При оперативном методе заблокированный участок удаляется хирургом, после чего создаётся временная стома.

Подготовка к операции по удалению рака прямой кишки

Операция при раке прямой кишки требует обязательной подготовки. За сутки перед хирургическим вмешательством проводится полное очищение кишечника от каловых масс. Данные действия необходимы для того, чтобы бактериальное содержимое кишки не попало во время операции в брюшину и не вызвало нагноение в послеоперационном периоде. В тяжёлых случаях при попадании инфекции в брюшную полость может развиться такое опасное осложнение, как перитонит.

При подготовке к радикальной операции врачом могут быть назначены определенные лекарственные препараты, которые позволяют очистить кишечник. От приёма данных средств нельзя отказываться. Важно точно следовать всем врачебным рекомендациям перед операцией – принимать нужное количество жидкости, не употреблять пищу и т.д.

Восстановление после операции

Реабилитация в больнице

Хирургическое вмешательство по удалению рака требует соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде. Операция по удалению рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни больных людей и увеличивает процент выживаемости при заболевании. Сегодня хирурги нацелены на проведение органосохраняющих методов и стремятся свести к минимуму различные функциональные нарушения организма после проведения операции. Межкишечный анастомоз позволяет сохранить непрерывность кишки и сфинктера. В подобном случае стома не выводится на стенку кишечника.

Восстановление организма начинается ещё в реанимации. Под наблюдением персонала больной отходит от наркоза. Медицинский контроль позволит купировать возможные осложнения, предотвращает кровотечение. На вторые сутки после операции врач разрешает садиться. Ни в коем случае не следует отказываться и продолжать лежать.

После оперативного вмешательства боли в животе и дискомфорт снимаются приемом анальгетиков. Обо всех недомоганиях требуется сообщать медицинскому персоналу. Принятие лекарств позволит облегчить состояние. Врачом может быть назначена спинальная либо эпидуральная анестезия при помощи инъекций. Обезболивающие препараты также могут вводиться в организм с помощью капельниц. В область операционной раны может быть помещён специальный дренаж, который предназначается для оттока лишней жидкости. Спустя несколько дней он убирается.

Самостоятельно есть и пить можно через два-три дня после операции. Пища обязателно должна состоять только из полужидких каш и протертых супов. Еда не должна содержать жир.

На пятый день врач разрешает движение. Для заживления кишечника необходимо носить специальный бандаж. Подобное приспособление необходимо для понижения нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Бандаж также позволяет обеспечить равномерное давление в брюшной полости и способствует эффективному заживлению послеоперационных швов.

При наличии искусственного отверстия (стомы) оно будет опухшим в первые дни. Однако уже через несколько недель стома уменьшается в размере и сокращается. Обычно послеоперационное пребывание в стационаре не занимает более семи дней. Если на операционную рану хирургом наложены клипсы либо швы, то они снимаются через десять дней.

Реабилитация дома: важные моменты

Операция по удалению рака прямой кишки – серьезное хирургическое вмешательство. После выписки из клиники очень важно направить свое внимание на недопущение нагрузок на пищеварительный тракт. Необходимо придерживаться специальной диеты. Из ежедневного рациона исключаются продукты с высоким уровнем клетчатки, свежие овощи и фрукты, большие куски пищи. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу различные копчености и жареные блюда. Меню должно состоять из каш, супов-пюре и отварных овощных блюд.

Многие пациенты отмечают значительные изменения в работе кишечника после проведения ректальной операции. Особенно много времени на полное восстановление понадобиться при проведении тотальной мезоректумэктомии. При такой сложной операции кишечник восстанавливается только через несколько месяцев. После хирургического вмешательства возможны поносы, увеличенное количество дефекаций, недержание каловых масс, вздутие кишечника. На деятельность органа также может повлиять проводимая перед операцией лучевая терапия.

Со временем нарушения в работе кишечника проходят. Восстановить деятельность органа позволит регулярный приём пищи мелкими, частыми порциями. Также важно выпивать ежедневно большое количество жидкости. Для быстрого исцеления необходимо есть белковые продукты – мясо, рыбу, яйца. Общее питание должно быть хорошо сбалансированным.

При возникновении диареи следует употреблять продукты с низким содержанием клетчатки. Со временем рацион питания полностью восстанавливается, и в меню постепенно вводятся продукты, которые ранее могли вызвать серьёзные проблемы в работе органа. При сохранении прежнего рациона питания необходимо обратиться за помощью к диетологу.

В восстановительном периоде важно проводить необходимые упражнения, которые направлены на укрепление мышц прямой кишки и сфинктера. Выполнение специальной гимнастики предотвратят возникновение недержания стула, помогут наладить сексуальную жизнь и нормальную деятельность органа.

Отзывы об операции и восстановлении после нее

Отзыв №1

У меня была опухоль в нижнем участке прямой кишки. Операцию назначили серьёзную и радикальную. Была выведена колостома в стенку живота. Восстановление после операции заняло очень много усилий, средств и времени.

Сегодня прошло уже три года после проведения операции. Я постоянно сдаю все необходимые анализы и прохожу регулярные обследования. Пока никаких осложнений не было выявлено. Поэтому я благодарен врачам за положительный результат.

Кирилл, 49 лет - Казань

Отзыв №2

Тоже делали отверстие после удаления опухоли прямой кишки. Врач объяснил мне, что только без колостомы только в немногих случаях восстанавливаются функции кишечника. После была проведена операция по закрытию стомы. Уже пять лет я не вспоминаю об операции. Вместе с хирургами мне удалось победить болезнь! Но диету я соблюдаю до сих пор и стараюсь пролечиться в санаториях раз в год.

Анатолий, 52 года - Спб

Отзыв №3

Моей маме удаляли опухоль в прямой кишке в 65 лет. Перед операцией ей не делали никакого облучения. Стому в животе тоже не выводили, а функции кишечника наладились достаточно быстро.

Наша семья твёрдо верила в успех операции. Сегодня прошло с момента операции два месяца. Мама чувствует себя отлично, ходит с палочкой, кушает нежирные отварные блюда и свежие овощи.

Ирина, 33 года - Новосибирск

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее - расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

Брюшно-промежностная экстирпация. Передняя резекция прямой кишки. Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения. Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией. Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов. Трансанальная резекция части прямой кишки. Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается. Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ. Электрокардиограмма. Рентгенография органов грудной клетки. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Осмотр терапевта. Для женщин - осмотр гинеколога. Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза. Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).

За несколько дней до операции:

Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки). Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови. Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору. В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести: С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня. Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол). За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

Кровотечение. Повреждение соседних органов. Воспалительные нагноительные осложнения. Задержка мочи. Расхождение швов анастомоза. Послеоперационные грыжи. Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье - чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

Видео: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция

В этой статье будет рассказано, какой образ жизни должны вести онкологические больные, чтобы рак кишечника после операции не рецидивировал и не возобновлялся с новой силой. А также будут даны советы по правильному питанию: что нужно делать больному во время реабилитационного периода, и какие могут произойти осложнения, если не придерживаться рекомендаций, предписанных врачом?

Осложнения и возможные последствия

Операция рака кишечника ─ рискованная и опасная, как и другие хирургические вмешательства данной сложности. Первыми признаками, которые считаются предвестниками послеоперационных осложнений, медики называют вытекание крови в полость брюшины; а также проблемы при заживлении раны или инфекционные заболевания.

После хирургического удаления опухоли кишечника возникают и другие осложнения:

Недостаточный анастомоз:

Анастомоз ─ это скрепление двух анатомических сегментов друг с другом. При недостаточности швов анастомоза, два конца кишечника, сшитых между собой, могут смягчиться или порваться. Вследствие этого, кишечное содержимое попадёт в полость брюшины и вызовет перитонит (воспаление брюшины).

Нарушение пищеварения:

Большинство больных после оперативного вмешательства жалуются на ухудшение процесса приёма пищи. От них чаще всего поступают жалобы на метеоризм и расстройство акта дефекации. Вследствие этого, больным приходится менять привычный рацион питания, делая его более однообразным.

Чаще всего спайки не беспокоят больного, но из-за нарушенной моторики мышц кишечника и его плохой проходимости, они могут вызывать ощущения боли и быть опасны для здоровья.

Что должна включать реабилитация после операции на рак кишечника?

В реанимационном отделении человек возвращается из наркоза в нормальное состояние. Пациенту после окончания операции назначают анальгетики для снятия неприятных ощущений и болей в брюшной полости. Врач может назначать инъекционную анестезию (эпидуральную или спинальную). Для этого с помощью капельниц в их организм вводят препараты, снимающие боль. В район операционной раны помещают особый дренаж, который нужен для оттока накопившейся избыточной жидкости, а через пару дней его убирают.

Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции. В рацион питания обязательно должны входить жидкие каши и хорошо протёртые супы. Только через неделю пациенту разрешают передвигаться по больнице. Чтобы кишечник заживал, пациентам рекомендовано носить специальный бандаж, который нужен для снижения нагрузки на мышцы живота. К тому же, бандаж позволяет обеспечить одинаковое по всей площади давление в брюшной полости, и он содействует быстрому и эффективному заживлению швов после операции.

Чтобы реабилитация прошла успешно, пациентам после вмешательства прописывают специальную диету, которой они должны придерживаться. Чётко установленной диеты для онкобольных нет, и она зависит лишь от предпочтений пациента. Но, в любом случае, свой рацион питания нужно составлять с лечащим врачом или диетологом.

Если во время операции больному была выведена стома (искусственное отверстие), то в первые дни она будет выглядеть опухшей. Но уже в течение первых двух недель стома укорачивается и уменьшается в размерах.

Если состояние пациента не ухудшилось, ─ в больничном стационаре он лежит не больше 7 дней. Швы или клипсы, которые наложил хирург на раневое отверстие, снимают через 10 суток.

Питание после операции рака кишечника

О пищевом рационе после оперативного лечения онкологии кишечника можно сказать, что больные могут придерживаться привычного для них питания. Но при симптомах нарушения пищеварения (отрыжка, несварение, запор) рекомендуется исправить нарушение регуляции стула, что очень важно для больных с искусственным задним проходом.

Если после оперативного вмешательства вас замучил частый жидкий стул, медики советуют употреблять продукты с малым содержанием клетчатки. Постепенно прежний рацион больному восстанавливают, и в меню вводят продукты питания, которые раньше вызывали проблемы в работе органа. Для восстановления рациона следует сходить на консультацию к диетологу.

Еду следует употреблять незначительными порциями пять раз в день. Пить много жидкости между актами приёма пищи. Во время еды не следует торопиться, нужно хорошо пережёвывать пищу. Употреблять пищу средней температуры (не сильно холодную и не сильно горячую). Добейтесь систематичности, и регулярности в приёмах еды. Пациентам, чей вес откланяется от нормы, медики советуют употреблять пищу в полной мере. Больным, с весом ниже нормального, рекомендовано есть несколько больше, а страдающим от лишнего веса ─ чуть меньше. Пищу лучше приготовить на пару, сварить или притушить. Следует отказаться от продуктов вызывающих вздутие живота (метеоризм); а также от острых или жареных блюд, если вы их переносите с трудом. Избегать употреблений продуктов, к которым наблюдается непереносимость.

Главный вопрос, который волнует людей после выписки из стационара, - смогут ли они работать после операции? После оперативного излечения онкологии кишечника, работоспособность пациентов зависит от многих факторов: этапа развития опухоли, типа онкологии, а также профессии больных. После кардинальных операций, в течение пары лет пациентов не считают способными к труду. Но, если рецидив не произошел, они могут вернуться к старой работе (речь идет не о физически тяжелых профессиях).

Особенно важно восстановление последствий хирургической операции, которые приводят к неправильной работе кишечника (процессы воспаления в районе искусственного заднего прохода, уменьшение диаметра кишки, воспаление толстой кишки, недержание кала и др.).

Если лечение закончилось успешно, больному следует в течение 2 лет регулярно проходить обследования: сдавать общий анализ кала и крови; регулярно проходить обследование поверхности толстой кишки (колоноскопия); рентген органов грудной клетки. Если рецидива не произошло, диагностику нужно проводить не меньше одного раза в 5 лет.

Пациентов, полностью излечившихся, ни в чём не ограничивают, но советуют не заниматься тяжёлой физической работой в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Профилактика рецидива

Шанс рецидива, после удаления опухолей доброкачественного характера, крайне мал, иногда они возникают из-за нерадикальной операции. После двух лет терапии указать происхождение прогресса роста опухоли (метастазирования или рецидива) очень затруднительно. Новообразование, которое появилось ещё раз, квалифицируют, как рецидив. Лечат рецидивы злокачественных опухолей чаще консервативными методами, используя при этом противоопухолевые лекарства и лучевую терапию.

Главная профилактика рецидивов опухолей ─ это ранняя диагностика и актуальное оперативное вмешательство при локальной онкологии, а также полное соблюдение норм абластики.

Определённых советов по вторичной профилактике рецидива данной онкологии не имеется. Но медики все-таки советуют соблюдать такие же правила, что и при первичной профилактике:

Постоянно быть в движении, то есть вести активный образ жизни. Свести употребление алкоголя к минимуму. Бросить курить (если эта вредная привычка имеется). Стоит похудеть (если есть лишний вес).

В период восстановления с целью избежания возобновления рака, необходимо проводить специальную гимнастическую зарядку, которая укрепит мышцы кишечника.

При лечении свищей заднего прохода нередко хирурги применяют операцию рассечения свища независимо от места его расположения. Но известно, что до 30-40% свищей располагается кнаружи от сфинктера. При рассечении свища у этих больных повреждается весь поперечник круговой запирающей мышцы. Происходит расхождение волокон ее и вторичное заживление раны. В практике хирурги не считаются с этим, полагая, что рубец восполнит сфинктер. И действительно, иногда наблюдается частичное восстановление функции сфинктера после его рассечения.

П. И. Тихов в учебнике по частной хирургии о лечении свищей заднего прохода писал: «Лечение сводится к рассечению свищевого хода. При этом нечего стесняться в смысле опасения повредить сфинктер. После операции иногда огромная, множественная рана тампонируется и оставляется для заживления вторичным натяжением. В обычных условиях заживление идет энергично и даже удивительно быстро».

Н. И. Махов писал: «Наружный мышечный жом, пересекаемый при лечении свищей прямой кишки, срастается через некоторое время вторичным натяжением по мере заживления раны прямой кишки и деятельность жома восстанавливается».

А. Н. Рыжих при оперативном лечении свищей для создания покоя и лучшего заживления раны рекомендовал рассекать сфинктер на глубину 0,7-2,4 см со стороны просвета заднего прохода по передней, но преимущественно по задней поверхности независимо от места расположения свища. Автор ссылался на функциональную безопасность такого вмешательства.

-- картинку можно увеличить --

Эти и подобные им априорные рассуждения других авторов всегда казались нам совершенно необоснованными . Но фактических данных ни у нас лично, ни в литературе не имелось, чтобы сказать точно, какие функциональные и анатомические изменения претерпевает сфинктер после нарушения его целости. Необходимо было выяснить эту задачу для установления правильной и объективной точки зрения гари решении вопроса о рассечении сфинктера.

С. А. Родкин в своей кандидатской диссертации , выполненной в нашей клинике, изучал результаты нарушения целости сфинктера заднего прохода после хирургических вмешательств, а также травм военного и мирного времени. Оказалось, что частичное рассечение мышечных волокон наружного сфинктера в одном направлении не нарушает акт дефекации, по ослабляет силу сфинктера на 10-15%. Неполное рассечение в двух направлениях приводит к временному недержанию газов и жидкого кала и уменьшает силу сфинктера на 30-35%.

Полное рассечение сфинктера в одном направлении приводит к стойкому недержанию газов и кала и уменьшению тонуса сфинктера вдвое по сравнению с нормой. Полное нарушение целости сфинктера в двух и более направлениях приводит к стойкому недержанию кишечного содержимого и безвозвратной утере функции сфинктера.

Эти результаты, полученные С. А. Родкиным, дали нам фактическое основание принять тактику всемерного щажения сфинктера при всех проктологических операциях. Наоборот, мы охотно восстанавливаем сфинктер, нарушенный при операциях другими хирургами или при случайных повреждениях прямой кишки.

После рассечения параректального свища вместе со сфинктером и вторичного заживления раны задний проход деформируется по типу сережки для уха. Наступает частичное или полное недержание кишечного содержимого. Мы неоднократно пытались эту деформацию устранять простым клиновидным иссечением. Глубокие слои раны - края разошедшегося сфинктера, сшивались кетгутовыми швами, кожные края - шелковыми швами. Дополнительно через всю толщу зашитой раны накладывали глубокие, прочные, поддерживающие швы.

Несмотря на это, неизбежно получались неудачи. Проходившие по анальному каналу каловые массы инфицировали и разрывали швы. Происходило нагноение, расхождение швов и образование еще больших деформаций сфинктера.

В прошлом столетии Tait-Lowsson (1879) разработал простой, но далеко не радикальный метод устранения деформации сфинктера, получающийся после линейного его рассечения. Разрез кожи делается параллельно волокнам сфинктера, у наружного конца деформирующего рубца. Зашивают рану в перпендикулярном к линии разреза направлении. Отрицательцые моменты этой операции: 1) через такой разрез трудно в глубине хорошо сшить разошедшиеся, рубцово измененные концы сфинктера; 2) остается та же реальная опасность инфицирования зашитой раны рядом проходящими каловыми массами.

Мы в 1963 г. предложили новый метод хирургического вмешательства для устранения деформации сфинктера после линейного его рассечения. Разрез делают дугообразный, выпуклый кнаружи, с широко расставленным основанием так, чтобы концы разреза не доходили на 1-2 см до входа в задний проход, а вершина дуги разреза отстояла на 1-2 см от наружного конца деформирующего рубца. Чем дальше будет расположен разрез и послеоперационный шов от заднего прохода, тем лучше питается кожный лоскут и тем меньше опасность инфицирования зашитой раны каловыми массами.

Кожный лоскут отпрепаровывают. Особенно тщательно и осторожно нужно его отделять в области рубцовой деформации, чтобы не очень истончить его (опасность его некроза на месте истончения), тем более не перфорировать при препаровке. Под откинутым внутрь лоскутом кетгутовыми швами в два этажа сшивают разошедшиеся, рубцово деформированные края сфинктера. Кожный лоскут фиксируется швами на прежнем месте. Эту операцию мы с успехом применили у 6 больных.