Абдоминальный болевой синдром у детей. Вирусная инфекция с абдоминальным синдромом: причины и лечение Терапия онкологических заболеваний

Абдоминальный синдром является одним из наиболее распространённых заболеваний органов пищеварения в настоящее время. Сильная боль в области живота - тревожный сигнал. Если это продолжается в течение некоторого времени, следует незамедлительно обратиться к специалисту. Дело в том, что данная болезнь чаще всего встречается в качестве второстепенной. То есть она вытекает из проблем с желудочно-кишечным трактом. Курс терапии синдрома является частью комплексного лечения, направленного на восстановление органов пищеварения.

Классификация

Абдоминальные боли можно разделить на два основных вида:

• непродолжительные, но характеризующиеся стремительным развитием;
• хронические, которые прогрессируют постепенно по мере ухудшения состояния.

Кроме этого, существует ещё одна классификация синдромов по типу появления. Выделяют следующие:

1. Висцеральные. Абдоминальный синдром образуется в результате напряжения, которое способствует раздражению рецепторов. Этот вид боли характерен увеличением давления внутри органа из-за натяжения стенок.
2. Париетальные. Здесь на первый план выходят нервные окончания. Это отклонение происходит в результате поражения брюшных стенок.
3. Отражённые. Это скорее подвид висцеральной боли. Если она проходит с большим напряжением, то перерастает в отражённую.
4. Психогенные. Развитие синдрома в этом случае происходит скрытно. Обычно такого вида боль возникает из-за депрессий. Зачастую пациент даже не догадывается о наличии проблемы, так как просто не замечает её. Боль в животе сопровождается другими неприятными ощущениями в области спины или головы.

Признаки заболевания

Абдоминальный синдром, чаще всего, встречается у детей и людей молодого возраста. Он характеризуется болезненными ощущениями в животе, которые усиливаются во время физической нагрузки. Иногда это становится невозможно терпеть, и некоторые пациенты перестают есть. В результате вызывается искусственная рвота, и человек значительно теряет вес. Зачастую перед появлением боли, пациент чувствует тяжесть и дискомфорт в области живота.

Синдром абдоминальной боли вызывает отрыжку и расстройство желудка. Неприятные ощущения стихают после приёма валидола и нитроглицерина. Однако эти лекарственные препараты не приводят к устранению проблемы, они просто на время заглушают боль. Для правильного диагностирования болезни, следует обратить внимание на систолический шум. Если он обнаруживается в районе пупка (на пару сантиметров выше), это говорит о повреждении висцеральных артерий.

Наиболее опасные симптомы

Выше были рассмотрены общие признаки заболевания, при появлении которых нужно просто обратиться к врачу. Однако абдоминальный болевой синдром характерен тем, что иногда при его проявлениях необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Тревожные симптомы:

• увеличение частоты сердцебиения (тахикардия);
• апатия, равнодушие;
• сильное головокружение;
• многократная рвота;
• обмороки;
• боль усиливается в несколько раз;
• кровотечение.

Если обнаруживаются такие признаки, ни в коем случае нельзя игнорировать, ссылаясь на то, что «само пройдёт». Это уже серьёзная стадия заболевания, и только специалист способен помочь в данной ситуации.

Абдоминальный ишемический синдром

Это заболевание характерно нарушением кровоснабжения пищеварительных органов. Возникает данный синдром, чаще всего, из-за повреждений брюшной полости. Поражения могут быть вызваны как внутренним сужением, так и внешним давлением. Болезнь протекает довольно спокойно, постепенно развиваясь. Синдром характеризуется сильными болями в животе, похудением, а также другими симптомами отклонений желудочно-кишечного тракта.

Стоит отметить, что выявление данного заболевания представляет собой тяжёлую задачу. Это связано с тем, что её признаки схожи с симптомами других недугов органов пищеварения. В большинстве случаев удаётся диагностировать болезнь только при вскрытии. Терапия направлена на устранение причин, которые способствовали её возникновению. Улучшение кровообращение - главная цель борьбы с ишемическим синдромом.

Причины появления недуга у детей

Данным заболеванием страдают в основном дети. В раннем возрасте почти у всех малышей наблюдаются колики, которые могут стать причиной образования болезни. Рекомендуется периодически делать УЗИ, чтобы выявить возможные нарушения в строении органов.

Абдоминальный синдром у детей развивается из-за острых недугов почек или мочевого пузыря. В этом случае также будет полезно ультразвуковое исследование. Причём оно должно проводиться дважды: с полным мочевым пузырём и вскоре после опорожнения.

Нередко у детей наблюдаются ночные боли в области живота. Они часто становятся причиной госпитализации ребёнка. В результате хирургического обследования выявляются патологии вроде аппендицита или кишечной непроходимости. Реже ночные боли характеризуются коррекцией внутренних органов консервативным путём. В этом случае вмешательство докторов не требуется.

Иногда неприятные ощущения в животе свидетельствуют о развитии новообразований. Тогда требуется срочная госпитализация и незамедлительное вмешательство специалистов. ОРВИ с абдоминальным синдромом встречается в последнее время довольно часто. В этом случае главное - поставить верный диагноз, чтобы врач назначил наиболее эффективное лечение.

Диагностика заболевания

На самом деле существует один наиболее эффективный способ для выявления абдоминального синдрома - ультразвуковое исследование. Уже около 10 лет врачи пользуются данным методом, чтобы диагностировать недуг. Даже в настоящее время ничего лучше ещё не придумали.

Для проведения УЗИ не нужно особой подготовки. Необходимо пропустить приём пищи, и через определённое количество времени прийти на процедуру. Это зависит от возраста пациента: например, маленьким детям достаточно выдержать паузу в 3-4 часа, а взрослым - около 8 часов. Желательно проводить УЗИ утром, натощак. Однако при отсутствии такой возможности можно и в течение дня.

Лечение абдоминального синдрома

Терапия этого недуга напрямую зависит от причин, которые спровоцировали его появление. Их может быть огромное количество, поэтому нужно чётко определить источник заболевания. Чаще всего применяются в лечении препараты, которые воздействуют на рефлекторную цепь. Из таких медикаментов выделяются спазмолитики. Они назначаются пациентам, у которых проблемы с органами пищеварения.

Во многих ситуациях абдоминальный болевой синдром является не заболеванием, а симптомом. Соответственно устранять его необходимо как признак. То есть первым делом обратить внимание на нормализацию функционирования органов пищеварения и нервной системы. Такой подход позволит предотвратить образование новых патологий и ликвидировать старые.

Абдоминальная боль - это спонтанное субъективное ощущение, небольшой интенсивности возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Чаще всего сосредоточена в верхней и средней части брюшной полости .

Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли и спазмы в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли и спазмы в животе (табл. 1)., развивающиеся, как правило, быстро, реже - постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев.

Таблица1.

Хронические боли (спазмы) в животе периодически то исчезают, то появляются вновь. Такие боли в животе обычно сопровождают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Если отмечаются такие боли, нужно обратиться к врачу и быть готовыми ответить на такие вопросы: связаны ли боли с едой (т.е. возникают они всегда до или всегда после еды, или только после какой-то определенной еды); как часто возникают боли, насколько они сильные; связаны ли боли с физиологическими отправлениями, а у старших девочек с месячными; где обычно болит, есть ли какая-то конкретная локализация болей, боль куда-то распространяется; желательно описать характер боли (“тянет”, “жжет”, “колет”, “режет” и т.д.); какие мероприятия обычно помогают при болях (лекарства, клизма, массаж, покой, холод, тепло и т.д.).

Виды болей в животе

1. Спастические боли в животе (колики, спазмы):

• вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);
• могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);
• возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;
• сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;
• поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;
• часто у пациента наблюдаются сопутствующие явления – тошнота, рвота, метеоризм, урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции). Эти симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника, желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков. Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом, указывает на наличие желудочнокишечного кровотеченияи требует немедленной госпитализации.

Схваткообразные боли в области желудка представляют собой мучительные, сжимающего типа ощущения, которые проходят через несколько минут. С момента своего возникновения боли принимают нарастающий характер и затем постепенно уменьшаются. Спазматические явления не всегда возникают именно в желудке. Иногда источник располагается гораздо ниже. В качестве примера можно сослаться на синдром раздражённого кишечника Эти расстройства пищеварительной системы непонятного происхождения могут вызывать боли, спазмы, жидкий стул и запоры. Для людей, страдающих СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, болит кишечник с диареей или урежением стула. Боли после или при акте дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника (целиакия , болезнь Крона , неспецифический язвенный колит (НЯК).могут также вызывать спазм и боли в животе обычно до или после опорожнения кишечника и сопровождаться поносом (диареей).

Частой причиной возникновения болей в животе является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином пища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Употребление недоброкачественных продуктов или пищи с неправильной кулинарной обработкой обычно заканчивается пищевым отравлением бактериального происхождения. Это заболевание проявляется схваткообразными болями в животе, рвотой и иногда жидким стулом. Недостаточное количество пищевых волокон в рационе или воды также можно отнести к числу ведущих причин как запоров, так и поносов. Те и другие расстройства также часто сопровождаются схваткообразными болями в животе.

Кроме того схваткообразные боли в животе появляются при непереносимости лактозы неспособности к перевариванию сахара, содержащегося в молочных продуктах, при заболевании аутоиммунном воспалительном заболевании тонкого кишечника – целиакии, когда организм не переносит глютен.

Дивертикулёз является заболеванием, которое связано с образованием небольших карманов, заполненных содержимым кишечника и бактериями. Они вызывают раздражение стенок тонкого кишечника и, как следствие, могут возникать не только спазматические явления и боли схваткообразного характера, но и кишечные кровотечения.

Еще одним расстройством, приводящим к появлению боли может являться вирусная инфекция.

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата (отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации).

3. Боли в животе , зависящие от нарушения местного кровообращения (ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости)

Обусловлены спазмом, атеросклеротическим, врожденным или другого происхождения стенозированием ветвей брюшной аорты, тромбозом и эмболией сосудов кишечника, застоем в системе воротной и нижней полой вены, нарушением микроциркуляции и др.

Ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

Для стенотических болей в животе характерно более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосуда этот вид болей в животе приобретает жестокий, нарастающий характер.

4. Перитонеальные боли самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие “острый живот” (острый панкреатит, перитонит).

Возникают при структурных изменениях и повреждении органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост), при перфорации, пенетрации и переходе воспалительных изменений на брюшину.

Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какието обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки “острого живота”.

Перитонеальные боли в животе возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно. Этот вид болей в животе отличается более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки. При кашле, движении, пальпации боли усиливаются.

5. Отраженные боли в животе (речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем). Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего то боится или не хочет или после каки хто психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли очень сильные, напоминающие “острый живот”. Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер.

Места локализации болей в животе (табл. 2)

В каких случаях болит кишечник и уже необходимо посетить врача-проктолога?

Диагностика при абдоминальных болях (болит кишечник)

1. У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности.
2. Анализ мочи помогает диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявиться пиурия).
3. При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), однако нормальный анализ крови не исключает наличия воспалительного или инфекционного заболевания.
4. Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.
5. Методы визуализации:

При подозрении на заболевание билиарного тракта, аневризму брюшной аорты, внематочную беременность или асцит методом выбора является УЗИ брюшной полости;

КТ органов брюшной полости довольно часто позволяет поставить правильный диагноз (нефролитиаз, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость);

Обзорная рентгенография брюшной полости применяется только для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости;

ЭКГ для исключения ишемии миокарда

Фиброэзофагогастродуаденоскопия для исключения заболеваний пищевода, желудка, двенадцатипёрстной кишки;

Место локализации боли в животе является одним из главных факторов диагностики заболевания. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль в животе, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе живота и может иррадиировать под правую лопатку. Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

В каких случаях при болях в животе необходимо посетить врача- проктолога?

При положительном ответе хотя бы на один из нижеприведенных вопросов, Вам следует обратиться к доктору:

• Вы часто испытываете боли в животе?
• Влияет ли испытываемая боль на Вашу повседневную активность и выполнение рабочих обязанностей?
• Вы наблюдаете потерю веса или снижение аппетита?
• Наблюдаете ли Вы изменения в привычках кишечника?
• Просыпаетесь ли Вы от интенсивной боли в животе?
• Страдали ли Вы в прошлом от таких заболеваний как воспалительные заболевания кишечника?
• Не обладают ли принимаемые Вами лекарства побочными эффектами со стороны ЖКТ (аспирин, нестероидные противовоспалительные)?
• Диагностика при абдоминальных болях (болях в животе).

Если у обследованного по стандартам пациента с болями в животе не удаётся установить диагноз (при болях в животе неясного генеза), рекомендуется проведение капсульной эндоскопии, так как в данном случае боли в животе могут быть обусловлены патологией тонкого кишечника (язвы, опухоли, целиакия, болезнь Крона, дивертикулёз идр.). Сложности в диагностике поражений тонкой кишки обусловлены, в первую очередь, трудной доступностью данного отдела пищеварительного тракта для стандартных методов инструментальной диагностики, локальностью возникающих патологических изменений, отсутствием специфической симптоматики. Капсульная эндоскопия решает данную проблему и в большинстве клинических случаев помогает установить диагноз у больных с болями в животе неясного генеза.

Дифференциальная диагностика абдоминальных болей (болей в животе).

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - больной внезапно ощущает чрезвычайно резкую боль в эпигастральной области, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, что характерно для прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем - по всему животу. Характерная поза больного: лежит на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, или принимает коленно- локтевое положение. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде - развитие локального перитонита. Перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит - характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног да - желтухой, что нехарактерно для прободной язвы желудка. Когда развивается картина перитонита, дифференциальная диагностика затруднена, распознать его причину в этот период помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус- симптом, высокий лейкоцитоз, частый пульс.

Острый панкреатит - началу заболевания предшествует употребление жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Больной кричит от боли, не находит покойного положения в постели. Живот вздут, напряжение мышц как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского и Мэйо - Робсона. В биохимических анализах крови - высокий показатель амилазы, иногда - билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная и почечная колики - острые боли носят схваткообразный характер, налицо клинические проявления желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с прободной язвой. Так как при прободной язве желудочное содержимое спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую боль в правой подвздошной области, эпигастрии, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - характеризуется внезапным приступом боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, быстро развиваются интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется порок сердца с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе есть указание на эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во время диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты - встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется внезапно возникшей болью в эпигастрии. Живот не вздут, однако мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпаторно в брюшной полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена или отсутствует, конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, быстро нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая пневмония и плеврит - иногда могут давать клиническую картину абдоминального синдрома, однако при обследовании выявляются все признаки воспалительного заболевания легких.

К опасным симптомам, требующим решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве при болях в животе относятся:

• ·головокружение, слабость, апатия;
• артериальная гипотония, тахикардия;
• видимое кровотечение;
• лихорадка;
• повторная рвота;
• нарастающее увеличение объема живота;
• отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
• усиление боли в животе;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина- Блюмберга;
• вагинальные выделения;
• обмороки и боли во время акта дефекации.

Клинические случаи болезни Крона с применением в обследовании методики капсульной эндоскопи и

Пациентка А.61 г жен. Находилась на исследовании капсульной эндоскопии в мае 2011г. Поступила с жалобами на хронические боли в животе, метеоризм. Болеет в течении 10 лет пациентке неоднократно проводились колоноскопии, гастроскопии, МРТ с контрастированием и КТ. Пациентка наблюдалась и лечилась у врачей разных специальностей гастроентеролога, хирурга, терапевта, невропатолога, психиатра...

При исследовании капсульной эндоскопии у пациентки выявлено эрозии тонкого кишечника с местами отсутствием ворсинчатости. А также гиперэмированная слизистая подвздошной кишки.

Пациентке установлен диагноз Болезнь Крона тонкой кишки и назначен курс консервативной терапии месалазинами, диетотерапия. На протяжении месяца у пациентки уменьшлось интенсивность и выраженость болей по истечении 3х мес боли прекратились.

Пациентка О жен. 54 год . Поступила в отделение проктологии КОКБ с жалобами на периодически боли в левой подвздошной области , тошноту, жидкий стул 2- 3 раза сутки. Болеет в течении 7 лет. Проводились ранее колоноскопия, гастроскопия без патологии. При проведении капсульной эндоскопии в июне 2011г. у пациентки выявлено измененную слизистую подвздошной кишки.

При проведении у нас колоноскопии с биопсией из терминального отдела тонкой кишки гистологически получили заключение болезнь Крона тонкой кишки. Пациентке назначен базисный курс консервативной терапи, месалазины, диетотерапия на протяжении двух месяцев у пациентки нормализовался стул и прекратились боли в животе. Сейчас она находится под наблюдением.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

В.В. Флоренсов О.Е. Баряева

Абдоминальный болевой синдром

Учебное пособие

Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов

В.В. Флоренсов – д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

О.Е. Баряева – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России

Рецензенты:

Одареева Е.В. – ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры перинатологии и репродуктивной медицины, к.м.н.

Горобец Э.А. – МБУЗ ГКБ №1, заведующая гинекологическим отделением, врач высшей категории

Флоренсов, В.В., Баряева, О.Е.

Абдоминальный болевой синдром /О.Е. Баряева; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 36 с.

В учебном пособии изложены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение основных нозологических форм заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом. Пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов.

УДК 618.11 – 618.15 618.1-089

© Флоренсов В.В., Баряева О.Е., 2012

© ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012

Введение

Боли внизу живота - одна из самых частых причин обращения к гинекологу. Термин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса

признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе. Сложность ситуации, с точки зрения врача, заключается в необычайном многообразии состояний и заболеваний, которые сопровождаются болью в области живота.

Острая боль в большинстве случаев возникает внезапно, обычно бывает интенсивной. Если боль отмечается в течение шести и более месяцев ее считают хронической.

Для циклической боли внизу живота характерна связь с определенной фазой менструального цикла.

Острая боль часто сопровождается чувством страха, вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой, обильным потоотделением) и нередко признаками воспаления – лихорадкой и лейкоцитозом, она обусловлена выбросом в кровь медиаторов воспаления. При хронической боли эти симптомы отсутствуют.

Этиология

Причины абдоминального болевого синдрома можно разделить на органические – опухолевидные образования или опухоли яичников, внематочная беременность, прерывание маточной беременности, сальпингоофорит, эндометриоз, туберкулез маточных труб, варикозное расширение вен малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, и функциональные – овуляция, предменструальный синдром, соматопсихические реакции, аггравация.

Острые боли могут быть связаны с менструальным циклом:

дисменорея

овуляторный синдром

разрыв яичника

гиперстимуляция яичника

эндометриоз

аномалия развития матки и влагалища

Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой менструального цикла:

предменструальный синдром

эндометриоз (малые формы или «немая»локализация)

синдром поликистозных яичников

микрогематоперитонеум

психогенные боли

вегетоневроз

висцероневроз

усиление дискенезии желудочно-кишечного тракта

Острые боли, не носящие циклического характера и не имеющие прямой связи с менструальным циклом:

травмы половых органов

прерывающаяся маточная и внематочная беременность

перекрут придатков матки

объемные образования яичника с осложнениями

обострение хронического сальпингоофорита

синдром Ашермана

аппендикулярно-генитальный синдром (обострение)

группа хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая криптогенный перитонит, заболевания, локализующиеся вне брюшной полости, системные заболевания)

неинтенсивные незакономерные хронические боли (аппендикулярно-генитальный синдром вне обострения)

туберкулез придатков

хронический сальпингоофорит

варикозное расширение вен малого таза

Острая боль внизу живота.

Поставить диагноз нередко помогает характер боли. Резкая, внезапная боль указывает на перфорацию полого органа или нарушение кровоснабжения. Схваткообразная боль обычно обусловлена интенсивными мышечными сокращениями, возникающими при обструкции полого органа, например кишечника или матки. Разлитая боль в животе характерна для раздражения брюшины.

При острой боли внизу живота необходимо как можно раньше поставить диагноз. Чем позже начато лечение, тем вероятнее осложнения и выше летальность.

Важное место в дифференциальной диагностике при острой боли внизу живота занимает анамнез. Выясняют даты и характер двух последних менструаций, наличие

межменструальных выделений из половых органов. Уточняют, ведет ли больная половую жизнь, как предохраняется от беременности, какими заболеваниями страдает, были ли у нее в прошлом гинекологические заболевания, ЗППП, операции. Подробно расспрашивают, как и когда появилась боль, сопровождалась ли она желудочно-кишечными нарушениями (потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, метеоризмом), симптомами поражения мочевых путей (императивными позывами на мочеиспускание, частым и болезненным мочеиспусканием, гематурией), признаками воспаления (лихорадкой, ознобом).

Внематочная беременность

При внематочной беременности плодное яйцо находится вне полости матки. В 95% случаев внематочная беременность оказывается трубной. Диагностика внематочной беременности значительно упростилась после внедрения в клиническую практику исследования уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке. Однако, несмотря на это, внематочная беременность все еще остается частой причиной материнской смертности.

Клиническая картина. Увеличение плодного яйца приводит к растяжению маточной трубы и проявляется болью внизу живота. При разрыве маточной трубы боль временно уменьшается, а затем усиливается и становится разлитой. Разлитая боль обусловлена раздражением брюшины изливающейся кровью. Если скопившаяся в брюшной полости кровь поднимается по правому боковому каналу к диафрагме, то появляется боль в правом надплечье (за счет раздражения корешков СЗ-С5). В анамнезе обычно имеются указания на задержку менструации и кровянистые выделения из половых органов (обусловлены колебаниями уровня ХГЧ и низкой секрецией прогестерона). Скопление крови в прямокишечно-маточном углублении может сопровождаться тенезмами. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания.

Диагностика. В диагностике внутрибрюшного кровотечения очень важна ортостатическая проба (измерение АД в положении лежа и стоя). При пальпации живота обычно определяются болезненность в нижних отделах и напряжение мышц передней брюшной стенки. При скоплении крови в брюшной полости отмечаются вздутие живота, ослабление кишечных шумов и симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании придатки матки болезненны, больше на стороне поражения, отмечается боль при смещении шейки матки. В области придатков матки нередко пальпируется объемное образование. Им может быть гематосальпинкс, отграниченная спайками гематома или, чаще всего, желтое тело беременности. При разрыве маточной трубы возможны субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз.

Всем женщинам детородного возраста, обратившимся с жалобами на боль в животе, исследуют наличие β-субъединицы ХГЧ в моче (тест на беременность) или уровень этого гормона в сыворотке крови. Если тест положительный и/или β-субъединица ХГЧ определяется в крови, то в первую очер едь исключают внематочную или осложненную маточную беременность. Если при УЗИ малого таза плодное яйцо обнаружено в матке и отсутствуют признаки самопроизвольного аборта, исключают перекрут опухоли или придатков матки, перфорацию или разрыв объемного образования яичников, нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Нельзя исключать наличие у пациентки острой хирургической патологии, заболеваний ЖКТ, мочевыводящих путей.

При обильном внутрибрюшном кровотечении снижаются гематокрит уровень гемоглобина. У молодых больных и при умеренном кровотечении в первые сутки эти показатели практически не меняются.

Лечение. Оперативное, чаще всего при разрыве трубы – удаление маточной трубы, резекция маточной трубы. Параллельно проводится борьба с кровопотерей, восстановление ОЦК.

Разрыв объемного образования придатков матки

Функциональные кисты яичников - фолликулярные, кисты желтого тела - самые распространенные объемные образования яичников. Боль при разрыве фолликула в момент овуляции называется овуляторной. Овуляторная боль возникает в середине менструального цикла вследствие излития в брюшную полость крови и фолликулярной жидкости, содержащей большое количество простагландинов. Эта боль слабая или умеренная, проходит самостоятельно. Массивное внутрибрюшное кровотечение после овуляции наблюдается только при тяжелых нарушениях гемостаза.

Разрыв кисты желтого тела - апоплексия яичника - обычно происходит в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Объем кровопотери при этом различен.

Доброкачественные опухоли (чаще всего дермоидные кисты и различные цистаденомы) и эндометриоидные кисты яичников также могут подвергаться разрыву или микроперфорации. Иногда больная знает, что у нее имеется объемное образование яичников. Если разрыв объемного образования приводит к внутрибрюшному кровотечению или вызывает асептический перитонит (при эндометриоидных и дермоидных кистах), показана операция. Асептический перитонит способствует спаечному процессу и повышает риск бесплодия.

Клиническая картина. Острая боль при объемном образовании придатков матки

возникает только при его перекруте, инфицировании, микроперфорации, разрыве или

быстром увеличении. Клиническая картина при разрыве кисты желтого тела напоминает таковую при прервавшейся внематочной беременности. Боль обычно возникает внезапно и быстро нарастает, становясь разлитой. При значительной кровопотере возникают головокружение и потеря сознания. Разрыв эндометриоидной или дермоидной кисты имеет схожие проявления, однако головокружение и артериальная гипотония нехарактерны, так как кровопотеря в этих случаях невелика.

Наблюдаются болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина- Блюмберга. Живот может быть умеренно вздут, кишечные шумы ослаблены. При внутрибрюшном кровотечении возникает артериальная гипотония. При бимануальном исследовании можно обнаружить объемное образование в области придатков матки (при микроперфорации). Лихорадка и лейкоцитоз редки. Гематокрит снижается только при продолжающемся обильном кровотечении.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, общего анализа крови, определение уровня β-субъединицы ХГ (тест на беременность для исключения беременности), результатов УЗИ малого таза, цветного доплеровского картирования (визуализация жидкости в брюшной полости, увеличение придатков матки, нарушение кровообращения в придатках матки). У женщин, живущих половой жизнью возможно проведение кульдоцентеза. Последнее исследование помогает определить причину раздражения брюшины: свежая кровь характерна для апоплексии яичника, старая темная кровь - для разрыва эндометриоидной кисты яичников, сальная жидкость - для разрыва дермоидной кисты, гной - для ВЗМП.

Лечение. При наличии внутрибрюшного кровотечения показана операция (лапароскопическим или абдоминальным доступом). В отсутствие указанных симптомов больную наблюдают.

Перекрут объемного образования придатков матки

Перекрут объемного образования яичника или параовариальной кисты приводит к ишемии, которая проявляется острой болью внизу живота. Чаще всего подвергаются перекруту дермоидные кисты яичников. У детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут объемных образований яичника и неизмененных придатков. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат, недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни.

Клиническая картина. При полном перекруте возникает сильная постоянная боль. Для частичного перекрута, при котором кровоснабжение объемного образования периодически восстанавливается, характерно изменение интенсивности боли. Перекрут может возникать

при подъеме тяжестей, физической нагрузке или половом акте. Обычно наблюдаются чувство страха, тошнота и рвота.

При пальпации живота определяется выраженная болезненность, в нижних отделах - симптом Щеткина- Блюмберга. При бимануальном исследовании определяется большое объемное образование. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз. Перекрут исключают у всех больных с острой болью внизу живота и односторонним объемным образованием придатков матки.

При перекруте нарушается лимфатический и венозный отток от объемного образования и части придатков матки дистальнее перекрута. Они быстро увеличиваются в размерах, поэтому легко определяются при физикальном исследовании и УЗИ малого таза. Если при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется большое (не менее 8-10 см в диаметре), болезненное образование, то УЗИ необязательно.

Лечение. При перекруте объемного образования придатков матки показано хирургическое лечение. Если ишемия не привела к некрозу, перекрут ликвидируют и удаляют только кисту или опухоль. При некрозе необходимо удаление придатков матки. В зависимости от размера образования выполняют лапароскопию или лапаротомию.

Острый сальпингоофорит

ВЗМП могут быть вызваны разными возбудителями, как передающимися половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), так и проникающими в матку и придатки восходящим путем из влагалища. Развитию эндометрита и сальпингоофорита способствуют искусственный аборт, роды, биопсия эндометрия, гистеросальпингография.

Клиническая картина . Острый гонококковый сальпингоофорит проявляется острой болью внизу живота, усиливающейся при движениях, лихорадкой, гнойными выделениями из половых органов, реже тошнотой и рвотой. Заболевание обычно возникает во время менструации, которая предрасполагает к инфицированию. Клиническая картина острого хламидийного сальпингоофорита обычно менее выражена.

При пальпации живота отмечаются болезненность. Наиболее важный симптом острого сальпингоофорита - болезненность при пальпации придатков матки и смещении шейки матки. Бимануальное исследование затруднено из-за сильной боли. Несмотря на это, оно должно проводиться всем больным, поскольку позволяет дифференцировать острый сальпингоофорит от тубоовариального абсцесса и перекрута объемного образования придатков матки (при остром сальпингоофорите объемное образование в области придатков матки не определяется).

Диагностика. Диагноз ВЗМП ставят на основании данных анамнеза, результатов лабораторного исследования, объективного осмотра – при выявлении болезненности при пальпации нижних отделов живота и придатков матки, а также болезненности при смещении шейки матки во время бимануального исследования. Симптом Щеткина-Блюмберга необязателен. Достоверность диагноза повышается при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лейкоциты или бактерии в жидкости, полученной при кульдоцентезе, грамотрицательные, внутриклеточно расположенные диплококки или антигены Chlamydia trachomatis в мазке с шейки матки. ВЗМП следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение. Острый сальпингоофорит можно лечить амбулаторно, назначают антибактериальные средства широкого спектра действия для приема внутрь. Госпитализация показана при сомнениях в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, при беременности, наличии ВМК в полости матки, то шноте и рвоте, исключающих прием препаратов внутрь, а также при признаках раздражения брюшины в верхних отделах живота и неэффективности антимикробной терапии в течение 48 ч ее применения. Стационарное лечение рекомендуется также в детском и подростковом возрасте, молодым больным, планирующим в дальнейшем иметь детей.

При неосложненных ВЗМП амбулаторное лечение эффективно. Повторное обследование проводят через 48 ч. Если состояние больной не улучшилось или улучшилось незначительно, ее госпитализируют и назначают антимикробные средства для парентерального введения.

Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс - это осложнение острого сальпингоофорита, обычно бывает двусторонним. Клиническая картина похожа на острый сальпингоофорит, но боль и лихорадка сохраняются в течение более чем 1 нед. Разрыв тубоовариального абсцесса - угрожающее жизни состояние, требующее экстренной операции. Особенно опасны тубоовариальные абсцессы, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. В этом случае при разрыве высвобождается большое количество эндотоксина и быстро развивается септический шок.

Диагностика. При бимануальном исследовании тубоовариальный абсцесс определяется как очень плотное, чрезвычайно болезненное, малоподвижное образование. Оно может располагаться в прямокишечно-маточном углублении, быть двусторонним. Диагноз подтверждается при УЗИ малого таза. Тубоовариальный абсцесс дифференцируют с

перекрутом опухоли и микроперфорацией объемного образования придатков матки,

эндометриоидной кистой яичников, абсцессом при аппендиците. Если после физикального исследования и УЗИ диагноз остается неясным, показаны лапароскопия или лапаротомия.

Лечение. Тубоовариальный абсцесс можно лечить консервативно, антимикробными средствами для в/в введения. Необходимо тщательное наблюдение для ранней диагностики микроперфорации или разрыва. Разрыв тубоовариального абсцесса быстро приводит к разлитому перитониту, который проявляется тахикардией, симптомом Щеткина-Блюмберга во всех отделах живота, лихорадкой и олигурией. При разрыве тубоовариального абсцесса показана лапаротомия, удаление гнойного очага и санация брюшной полости.

Миома матки

При миоме матки острая боль внизу живота возникает редко. Умеренная боль или неприятные ощущения при этом заболевании обусловлены сдавлением соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) или натяжением связок матки. Острая боль наблюдается при перекруге и нарушении кровоснабжения миоматозного узла. Перекруту обычно подвергается субсерозная миома матки. Это осложнение следует дифференцировать с перекрутом объемного образования придатков матки. Нарушение кровоснабжения и некроз миоматозного узла обычно возникают при его быстром росте, который характерен для беременности. Вне беременности этот диагноз в большинстве случаев ошибочен. Чаще всего за нарушение кровоснабжения миоматозного узла принимают обострение хронического сальпингоофорита. При субмукозной миоме матки возможны схваткообразная боль и кровотечение.

Диагностика. При бимануальном исследовании определяется увеличенное, плотное, бугристое тело матки. При некрозе миоматозного узла отмечаются болезненность живота при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга. Возможны лихорадка и лейкоцитоз. Большую роль в дифференциальной диагностике объемных образований, исходящих из матки и ее придатков, играет УЗИ малого таза.

Лечение. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла больную наблюдают, проводят симптоматическое лечение. При перекруте субсерозной миомы матки выполняют лапароскопическую миомэктомию. Субмукозные миомы матки удаляют при гистероскопии.

Эндометриоз

Эндометриоз характеризуется появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки.

Клиническая картина. При эндометриозе наблюдаются дисменорея, диспареуния и нарушения дефекации. В анамнезе обычно имеются указания на кровянистые выделения из

половых органов в лютеиновую фазу менструального цикла и бесплодие. Острая боль внизу

Абдоминальные боли подразделяются на:
острые - развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов)
хронические - характерно постепенное нарастание (эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев)

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на:
висцеральные
париетальные (соматические)
отраженные (иррадиирующие)
психогенные

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки).

Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии

Причины возникновения абдоминальной боли подразделяются на интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

Интраабдоминальные причины : перитонит (первичный и вторичный), периодическая болезнь, воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.) и малого таза (цистит, аднексит и пр.), обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная) и ишемия органов брюшной полости, а так же синдром раздраженного кишечника, истерия, наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные причины абдоминальной боли включают заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода), полиневриты, заболева- ния позвоночника, метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.), воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Болевые импульсы, возникающие в брюшной полости, передаются через нервные волокна вегетативной нервной системы , а также через передние и боковые спинотоламические тракты .

Боли, которые прередаются через спинотоламические тракты:
характеризуются четкой локализацией
возникают при раздражении париетального листка брюшины
при этом пациенты четко указывают болевые точки одним, реже двумя пальцами
связана эта боль, как правило, с внутрибрюшным воспалительным процессом, распространяющимся на париетальную брюшину

Вегетативные боли чаще всего не могут быть определенно локализованы пациентом, нередко они носят диффузный характер, локализуются в средней части живота.

!!! Следует отметить, что в диагностике, дифференциальной диагностике определение локализации болевого синдрома является весьма важным фактором.

Приступая к осмотру пациента, врач должен сразу мысленно разделить область живота на три крупных отдела:
эпигастральную в верхней трети
мезогастральную или околопупочную
гипогастральную , представленную надлобковой частью и областью малого таза

!!! В диагностике врач должен помнить еще одно важное дифференциально-диагностическое правило – если больной жалуется на боли в эпигастральной области необходимо исключить причину в грудной клетке. При этом не забывать, что причина болевого синдрома может зависеть от воспалительных, сосудистых, опухолевых, обменно-дистрофических, врожденных заболеваний.

!!! Тот, кто придерживается этих дифференциально диагностических правил, избегает многих, нередко, тяжких ошибок.

Исходя из изложенного, следует указать на наиболее частые причины возникновения болей в верхних отделах живота : это такие заболевания, как:
стенокардия
инфаркт миокарда
перикардит
плеврит
нижнедолевая пневмония
пневмоторакс

Наиболее частой причиной болевого синдрома указанной локализации являются:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
гастрит
дуоденит

Важное значение имеют проявления заболеваний печени и желчевыводящих путей:
гепатит
абсцессы печени или поддиафрагмальные абсцессы
метастатические поражения печени
застойная гепатомегалия
холангит
холангиохолецистит
холецистит

В последние годы в госпитальном болевом синдроме все большее значение приобретает патология поджелудочной железы и, прежде всего, панкреатит.

В постановке диагноза всегда следует помнить о высокой тонкокишечной непроходимости, высоком и ретроцекальном расположении аппендикса.

Не совсем типичные признаки могут наблюдаться при пиелонефрите, почечной колике.

При определенных клинических проявлениях и данных анамнеза не следует забывать о возможности повреждения селезенки.

Болевой синдром в околопупочной и мезогастральной области нередко отмечается при:
гастроэнтерите
панкреатите
аппендиците на ранних стадиях появления болей
дивертикулите сигмовидной кишки, чаще у лиц после 50 лет и также в ранних стадиях

В дифференциальный диагноз редко включают мезентериальный лимфаденит, тромбоз или эмболию брыжеечных сосудов. Тяжелая клиническая картина наблюдается при тонкокишечной непроходимости или гангрене тонкой кишки.

Весьма непростым бывает дифференциальный диагноз при болевом синдроме в гипогастральной области и особенно у женщин. К таким заболеваниям, как аппендицит, толстокишечная непроходимость, дивертикулит, ущемление грыжи, пиелонефрит, почечная колика могут присоединиться цистит, сальпингит, боль во время овуляции, перекрут яичника и маточной трубы, внематочная беременность, эндометриоз.

Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома в клинике внутренних болезней остается весьма трудной задачей.

Рассмотрим подробнее некоторые назологически специфические абдоминальные синдромы.

Почечно-висцеральный синдром

Определяется чаще в двух вариантах: кардиалгическом и абдоминальном .

Кардиалгический - возникает пароксизмально, совпадает с обострением процесса в почках (почечнокаменной болезнью, пиелонефритом). Болевые ощущения отличаются длительностью, проецируются в область верхушки сердца, левый бок и поясницу, сопровождаются вегетативными расстройствами - жаждой, побледнением лица, холодным липким потом, акроцианозом.

Дифференциально-диагностические симптомы почечной кардиалгии следующие:
1. атипичный характер и локализация боли (длительная, ноющего характера, часто сочетается с болью в пояснице)
2. боль относительно плохо купируется нитроглицерином, валидолом, валокордином и т. п. 3. чувствительные расстройства (гиперестезия с элементами гиперпатии) определяются и на внутренней поверхности плеча, передней поверхности груди, в пояснице и паху
4. на ЭКГ нет существенных отклонений от нормы или имеет место невыраженная патология (диффузные изменения миокарда, изредка - небольшие признаки коронарной недостаточности)
5. боль в сердце регрессирует по мере лечения недостаточности почек.

У больных, страдающих склерозом коронарных артерий, пароксизмы почечных болей (как множество других экзо- и эндогенных факторов) могут провоцировать приступы коронарной болезни.

Абдоминальный синдром развивается на фоне приступа почечнокаменной болезни или при острой почечной недостаточности и проявляется болью преходящего характера в эпигастрии, спине и пояснице, тошнотой, отрыжкой, изжогой, не связанными с приемом пищи, икотой, снижением или отсутствием аппетита и другими диспепсическими нарушениями. Наличие этих симптомов имитирует такие заболевания, как холецистит, аппендицит, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь.

Постановке, правильного диагноза способствуют:
1. отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта и гепатохолецистопанкреатической системы
2. появление на высоте болевого синдрома характерных для почечной патологии изменений в моче (альбуминурия, гематурия)
3. применение специальных методов обследования (урография).

Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень . Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы локализуются в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах головного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, таких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподобный эффект. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние активизируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокируют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения.

Абдоминальный синдром - маска

Это конкретная маска алгическо-сенестопатического варианта - боли, спазмы, ощущения жжения, онемения, покалывания, давления (парестезии) и т. д. в области живота. Больные испытывают тяжесть, «переполнение», «распирание», «вибрацию» желудка, «вздутие» кишечника, тошноту, мучительную отрыжку. Боли чаще длительные, постоянные, ноющие, распирающего тупого характера, но периодически на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные, молниеобразные. Появляются боли периодически (наибольшая интенсивность в ночное и утреннее время суток) , они не связаны с приемом и характером пищи.

Как правило , отмечается понижение аппетита, больные едят без удовольствия, теряют в весе, страдают мучительным запором, реже поносом. К наиболее постоянным проявлениям этого синдрома, кроме болей, относится метеоризм- ощущения вздутия, переполненности, урчания кишечника. Больные неоднократно вызывают «скорую помощь» , в экстренном порядке доставляются в стационары с подозрением на острое заболевание желудочно-кишечного тракта, спаечную болезнь, пищевое отравление.

Обычно ставят им диагноз гастрита, холецистита, панкреатита, колита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, солярита, дискинезии желчных путей, аппендицита, спаечной болезни, дисбактериоза, а некоторые из них подвергаются оперативным вмешательствам, не выявляющим предполагаемой патологии.

В некоторых случаях после перенесенного оперативного вмешательства соматическая симптоматика исчезает и общее состояние больного улучшается, что, по-видимому, объясняется мощным стрессовым влиянием операции, мобилизующей защитные силы организма и прерывающей приступ депрессии.

Данные объективного исследования (осмотр, показатели клинических и биохимических анализов крови, рентгенологическое обследование, анализ желудочного содержимого и дуоденальное зондирование, копрологическое исследование), как правило, остаются в пределах нормы, если же и обнаруживаются незначительные отклонения, то они не объясняют характера и стойкости боли . Немаловажно отсутствие эффекта от терапевтического лечения предполагаемого соматического заболевания.

Серьезный дискомфорт в области живота, частые и острые боли, провоцируемые различными патологиями и некорректной работой внутренних систем организма, характеризуют абдоминальную боль. Классификация недуга и установление причины его появления позволит поставить верный диагноз, задать вектор полноценного терапевтического мероприятия.

Абдоминальная боль, абдоминальный синдром – что это такое

Острая боль, локализованная в животе, именуется абдоминальной. Она может различаться ввиду расположения в брюшной зоне множества органов, каждый из которых болит по-своему и, соответственно, требует индивидуального терапевтического подхода. Порой избавиться от абдоминальной боли помогают средства народной медицины, но в большинстве случаев необходима скорая помощь.

Абдоминальный синдром (острый живот) относится к ургентной патологии и чаще всего объясняется заболеваниями, травмами органов ЖКТ. Характер ощущаемой боли субъективен, но имеет отличительные особенности. Она бывает тупая, острая, точечная, опоясывающая, схваткообразная, тянущая. Задача врача установить причину появления дискомфорта, облегчить состояние больного даже в отсутствии точного диагноза.

Симптомы, указывающие на абдоминальный синдром:

• растущая боль;
• апатичное состояние, головокружение, слабость;
• неоднократная рвота;
• существенное вздутие живота, скопление газов;
• обмороки при опорожнении кишечника;
• лихорадка;
• гипотония;
• кровотечение;
• напряжение мышц брюшины;
• тахикардия;
• признак Щеткина-Блюмберга.

Присутствие вышеуказанных признаков требует экстренной госпитализации.

Классификация

Абдоминальные боли классифицируются по ряду признаков:

• Патогенетическая.
• По механизму появления болевых ощущений.
• По скорости развития.

Патогенетическая классификация включает в себя:

1. Спастические боли . Характерные признаки:

• провоцирующим элементом выступает спазм гладких мышц;
• влияние органической патологии, функционального заболевания, отравления;
• присутствие болевого приступа (внезапное возникновение/исчезновение);
• уменьшение интенсивности болевых ощущений при воздействии тепла, антиспастических средств;
• сопровождается иррадиацией в спину, поясницу, лопатку, ноги;
• наблюдаются беспокойное/возбужденное состояние, постельные метания, принятие вынужденного положения;
• возникают сопутствующие явления в виде рвоты, метеоризма, аритмии, сбоя кровообращения.

2. Боли, появляющиеся при органной деформации . Носят ноющий, тянущий характер без конкретной локализации.

3. Боли при сбое кровообращения (локального) :

• ангиоспастические боли, сопровождающиеся приступами;
• стенотические боли проявляются медленно.

При сосудистой эмболии, тромбозе отмечается нарастающая, ужесточающаяся боль.

4. Перитонеальные боли :

• возникновение продолжительной боли (постепенной, внезапной) с последующим постепенным исчезновением;
• более выраженная локализация, обнаружение болевых зон при ощупывании;
• усиление болевых ощущений при кашле, пальпации, движении;
• возникновение защитного рефлекса – усиление тонуса брюшных мышц;
• принятие спокойного положения с минимальной активностью.

5. Отраженные боли . Формируются в органах пищеварения, иных местах. Локализация иррадиации:

• правое плечо (заболевания диафрагмы, желчных путей);
• пах, половые органы (почечная патология, дисфункция мочеточника);
• спина (нарушения поджелудочной, 12-перстной кишки);
• челюсть, грудь, плечо, шея (проблемы с пищеводом, желудком).

Классификация по механизму появления представлена следующими болевыми ощущениями:

1. Висцеральные :

• сигнализируют о наличии патологических внутриорганных стимулов;
• носят диффузный характер (размытая локализация);
• вызваны резким скачком внутриорганного давления или растяжением органа, сосудистыми нарушениями;
• характеризуются рвотными явлениями, тахикардией, спадом давления, брадикардией.

2. Соматические :

• перемещение патологических процессов в область брюшины;
• боли острые, точная локализация (квадранты живота);
• усиление болевых ощущений при кашле, смене положения;
• чувствуется брюшное напряжение.

3. Иррадиирующие :

• возникают при деформации органа (кишечное ущемление), интенсивном висцеральном болевом импульсе;
• передаются к поверхностным участкам (спина, плечи), сопряженным с пораженным в брюшине органом.

4. Психогенные :

• соматические, висцеральные боли отсутствуют или выступают пусковым механизмом;
• возникают на фоне депрессии;
• характеризуются продолжительностью, монотонностью с рассеянной локализацией;
• сочетаются со спинной, головной и телесной болью.

По скорости развития абдоминальная боль классифицируется следующим образом:

1. Острая. Имеет интенсивный характер. Бывает:

• мгновенная, мучительная (перфоративная язва, почечные колики, инфаркт миокарда, желчные колики, разрыв крупнососудистой аневризмы);
• быстрая, постоянная (острый панкреатит, проблемы с кишечником, тромбоз).

2. Хроническая . Длится часами:

• коликообразная, интермиттирующая (тонкокишечная дисфункция, начальный подострый панкреатит);
• формируется постепенно (острый аппендицит, желчное воспаление, дивертикулит).

Причины абдоминальной боли

Выделяют 3 основные причины:

• Интраабдоминальные (локализованы в самой брюшной полости).
• Экстраабдоминальные (локализация рядом с брюшиной).
• Нехирургические (некорректное функционирование систем).

Интраабдоминальные причины вызваны следующими заболеваниями:

1. Острый перитонит, спровоцированный внематочной беременностью, органной перфорацией.

2. Воспалительные явления в органах:

• малого таза;
• гепатит;
• аппендицит;
• панкреатит (см. также – );
• дивертикулит;
• колит;
• гастроэнтерит;
• язва пептическая;
• энтерит регионарный;
• холецистит;
• лимфаденит.

3. Органная обструкция:

• аортальная;
• кишечная;
• мочевыводящие пути;
• маточная;
• желчная.

4. Ишемические патологии:

• ишемия кишечника;
• перекручивание органов;
• селезеночный, кишечный, печеночный инфаркт.

5. Иные причины:

• истерия;
• наркотическая ломка;
• кишечные нарушения;
• ретроперитонеальные новообразования;
• синдром Мюнхгаузена.

Экстраабдоминальные причины формируются под действием таких факторов:

1. Заболевания органов, находящихся за грудиной:

• деструкция верхней части пищевода;
• ишемия миокарда;
• пневмония.

2. Неврогенные заболевания:

• сифилис (см. также – );
• сбой метаболизма ( , порфирия);
• позвоночные проблемы;
• лишай опоясывающий.

Нехирургические причины абдоминальной боли представлены патологиями в следующих системах:

• мочеполовая;
• пищеварительная;
• органов дыхания;
• сердечнососудистая.

Локализация абдоминальной боли, провоцирующие ее органы

1. Левое подреберье :

• мочеточник, почка слева;
• желудок;
• поджелудочная (ее хвост);
• селезенка;
• плевра, легкое слева;
• селезеночный угол толстой кишки.

2. Левая подвздошная зона:

• мочеточник, почка слева;
• маточные придатки слева;
• ободочная, сигмовидная, нисходящая кишка.

3. Надчревная зона:

• пищевод (нижняя область);
• печень;
• желудок;
• сальник;
• чревное сплетение;
• желчные пути;
• диафрагмальное отверстие;
• поджелудочная;
• органы за грудиной.

4. Правая подвздошная зона :

• маточные придатки справа;
• подвздошная кишка (ее оконечный участок);
• аппендикс;
• почка справа, мочеточник;
• ободочная, слепая кишка (терминальная область).

5. Правое подреберье :

• печень;
• двенадцатиперстная кишка;
• поджелудочная (ее головка);
• желчевыводящие пути;
• желчный пузырь;
• ободочная кишка (печеночный угол);
• плевра, легкое справа;
• мочеточник, почка справа;
• аномальное расположение аппендикса.

6. Лобковая, паховая зона:

• мочевой пузырь;
• органы, расположенные в малом тазу;
• прямая кишка.

7. Околопупочная зона :

• сосуды брюшины;
• тонкая кишка;
• поперечная ободная кишка;
• расположенный посередине аппендикс;
• поджелудочная железа.

Почему болит живот (видео)

В каких случаях болит живот. Классификация боли и формирующие ее патологии. Локализация болевых ощущений. Методы лечения.

Абдоминальная боль у детей

Груднички. Появление в животе болевых ощущений чаще всего связано с кишечными коликами. Они не представляют опасности. Серьезные факторы и патологии, свидетельствующие о лактозном дефиците, аллергии, дисбактериозе или желудочном рефлюксе, сопровождаются следующей симптоматикой:

• беспокойство, плач при кормлении;
• нежелание кушать;
• постоянные движения ножками с прижиманием к груди;
• кожная сыпь;
• жидкий стул обильного характера (несколько раз в сутки);
• дефицит веса.

Дополнительные симптомы при абдоминальной боли (рвота, температурный скачок, полный отказ принимать пищу) могут означать заворот кишок.

Дети старше года. Причины детского болевого синдрома совпадают с взрослым за исключением некоторых нюансов психологического, физиологического характера. Малыши до 2 лет демонстрируют наличие боли в животе посредством плача, капризности, но 3-4-летние дети уже способны определить локализацию и симптоматику самостоятельно.

Заболевания, формирующие абдоминальный синдром с учетом возраста ребенка:

3 года – острый аппендицит, перитонит, дивертикулит.

5-6-лет :

• функциональные боли без патологий;
• стресс, переутомление (физическое, психическое);
• диспепсия (приступы вверху живота);
• кишечные проблемы (запор, диарея);
• мигрень продолжительностью 1-1,5 ч, нередко сопровождающаяся головными болями (тошнота, бледность, светочувствительность, нежелание есть).

Устранение функциональных болей исключает особый терапевтический подход. Достаточно наладить питание, обогатив его овощами, фруктами, кашами, сухофруктами. При сильных болях поможет "Парацетамол".

8-9 лет – хронические заболевания.

Патологические причины, провоцирующие абдоминальную боль:

1. 8-13 лет – аппендицит . Возникает тупая боль справа внизу живота, около пупка. Требуется оперативное вмешательство. Сопровождающая симптоматика:

• температура 39 градусов;
• тошнота, рвота;
• понос.

2. 6-7 лет – перитонит пневмококковый (чаще подвержены девочки). Боли формируются . Признаки:

• температура под 40 градусов;
• тахикардия;
• бледность;
• обильная рвота;
• сухость языка;
• диарея;
• тяжелое общее состояние.

3. Копростаз. Боли в левой подвздошной части. Наблюдается небольшая температура. Клизма облегчает состояние.

4. Туберкулезный мезаденит . Боли острые, схваткообразные. Симптомы:

• небольшая температура;
• увеличение брыжеечных лимфоузлов;
• понос.

5. До 1 года – кишечная инвагинация . Внезапная или периодическая боль сопровождается рвотой, кровяным калом.

6. Урологические патологии :

• пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь;
• нефроптоз.

7. Заболевания ЖКТ :

• брюшной тиф;
• дизентерия;
• гастрит;
• острый энтероколит;
• глистная инвазия.

Детская абдоминальная боль способна проявиться как осложнение после ангины, скарлатины, кори, гриппа и иных вирусных инфекций.

Почему болит живот у ребенка (видео)

Почему у детей возникает боль в животе. Насколько она может быть опасной. Как бороться с проблемой. Следует ли обращаться к доктору.

Стандартная, дифференциальная диагностика

Людям, испытывающим абдоминальную боль, назначают следующие обследования:

• Анализ крови (данные по лейкоцитозу).
• Анализ мочи.
• Функциональное тестирование печеночной зоны (выявление патологий).
• УЗИ живота.
• Рентгенография живота.
• Компьютерная томография брюшной зоны.

Отдельно для женщин предусмотрен тест на беременность.

Дифференциальная диагностика проводится с целью выявления следующих заболеваний:

1. Прободная желудочная язва (двенадцатиперстная кишка). Сопровождается внезапной резкой болью, возникающей вверху живота, но постепенно растекающейся по всей области.

2. Острый холецистит . Периодически в подреберье справа возникают острые боли, сопровождающиеся:

• увеличением температурного показателя;
• частыми рвотными явлениями;
• желтухой (редкость).

3. Острый панкреатит . Преследуют внезапные опоясывающие боли. Характерны следующие признаки:

• желчная рвота;
• невыносимая боль;
• напряжение живота, его вздутие;
• нарушенная перистальтика.

4. Печеночная, почечная колика . Наличие острых, схваткообразных болей, сопровождающихся мочекаменными, желчнокаменными нарушениями.

5. Острый аппендицит . Симптоматика схожа с прободной язвой. Локализация в подвздошной зоне справа. Отмечается брюшное раздражение, напряжение.

6. Тромбоэмболия . Формирование боли без конкретной локализации. Сопровождается:

• метаниями, беспокойством;
• интоксикацией, коллапсом;
• кровянистой диареей;
• отсутствием перистальтики;
• учащением пульса;
• вздутием живота;
• пороком сердца (редкость).

7. Аневризма брюшной аорты. Болевые вспышки имеют неожиданный характер. Локализуются в эпигастрии. Сопровождаются напряжением брюшины. Вздутие живота отсутствует. Симптоматика:

• пониженное артериальное давление;
• учащение пульса;
• новообразование в брюшной полости;
• ослабление конечностей.

8. Плеврит, пневмония. Присутствие болевых ощущений при воспалении легких.

Лечение

Терапия, направленная на ликвидацию абдоминальной боли, может иметь свои особенности, но чаще практикуется комплексный подход. Избавиться от болевого синдрома, вызванного не столь опасными причинами, можно в домашних условиях. Но при серьезных проблемах следует обратиться за помощью к специалисту.

Бороться с абдоминальной болью помогают следующие группы препаратов:

• Релаксанты ("Атропин", "Метацин", "Платифиллин"). Оказывают эффективное воздействие на гладкие мышцы, нормализуют их сократительную активность, обеспечивая восстановление транзита и прекращение спазмов.
• Миотропные спазмолитики прямого действия ("Но-шпа", "Папаверин", "Дюспаталин"). Купируют болевые ощущения.
• Селективные блокаторы ("Дицетел", "Спазмомен"). Ликвидируют любые боли ЖКТ.
• Прокинетики. Повышают двигательную активность: дофаминергические ("Церукал", "Реглан"), опиоидные ("Дебридат").
• Нестероидные противовоспалительные препараты ("Салицилат натрия", "Аспирин"). Контролируют функции восприятия болевого синдрома, но не всегда эффективны как анальгетики.

Приобретать вышеперечисленные медикаменты без рецепта врача и прибегать к самостоятельному лечению не рекомендуется.

Абдоминальная боль считается частым симптомом деструктивных изменений органов, расположенных в брюшной полости или по соседству. Возникновение острого живота зависит от множества факторов. Устранение болевого синдрома предполагает проведение комплексной диагностики и направленной терапии, нормализующей работу патологических участков.

Следующая статья.