ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».

Online Тесты

• Тест на степень загрязненности организма (вопросов: 14)

  Существует много способов выяснения, насколько загрязнен Ваш организм Специальные анализы, исследования, а также тесты помогут внимательно и целенаправлено выявить нарушения эндоэкологии Вашего организма...

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Причины возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Термин " " (ГЭРБ) появился недавно и в определенной степени заменил предыдущие названия "рефлюкс-эзофагит" и "рефлюксная болезнь". Хоть эти термины и являются синонимами, новое название "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" полнее, поскольку включает характерный симптомокомплекс, обусловленный забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

При этом имеет значение не только сам заброс, но и способность пищевода освобождаться, очищаться от такого раздражителя. Это явление называют клиренсом пищевода. Считается, что при нормальном клиренсе пищевода единичные забросы не приводят к гастроэзофагеальной (желудочно-пищеводной) рефлюксной болезни. В случае снижения клиренса пищевода в ответ на периодическое поступление кислого содержимого желудка в него быстро воспаляется его слизистая оболочка.

Большое значение имеет также снижение тонуса нижней пищеводной мышцы-замыкателя, что обусловлено частым развитием при этом заболевании гастриновой недостаточности. Гастрин - важный гормон желудка, он выполняет общетрофическую функцию, регулирует тонус мышц-замыкателей, желудочную секрецию. Механизм гасгринообразования нарушен при язвенной болезни, и рефлюкс-эзофагит развивается, как правило, у многих таких больных.

Сейчас уточняется механизм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом роли оксида азота. Большинство клиницистов трактуют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как разной степени выраженности повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, сопровождающиеся характерными клиническими симптомами и возникающими вследствие постоянного патологического заброса (рефлюкса) желудочного дуоденального содержимого в просвет пищевода.

По современным представлениям, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рассматривают как следствие нарушения моторики пищевода и желудка. Ключевое значение в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеет уменьшение антирефлюксного барьера, снижение тонуса нижнего пищеводного замыкателя и пищеводного клиренса, увеличение эпизодов (количества) его расслаблений и повышения внутрижелудочного давления Дополнительными факторами, которые создают условия для развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, есть агрессивные компоненты желудочного содержания (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты трипсин и фосфолипаза) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.

Имеют значение гастропарез, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода.

Особую роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводят микроорганизмам Helicobacter pylori. Напитки, содержащие кофеин (кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола), соки (особенно из цитрусовых), алкоголь, молоко, томаты, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи повышают кислототворную функцию желудка и снижают тонус нижнего замыкателя пищевода.

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь следует отличать от вторичного рефлюкс-эзофагита, что наблюдается при язвенной болезни, скользкой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после операции на желудке, при склеродермии, раке пищевода и др.

Главными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога и регургитация (отрыжка), появляются они не реже чем 2 раза в неделю на протяжении 4-8 недель и более. Больные также жалуются на чувство сжатия в подложечной области, которые возникают через 15-40 минут после еды и провоцируется употреблением продуктов, стимулирующих синтез соляной кислоты желудком и желчи печенью. к таким продуктам относят:

• жареные блюда,
• острые блюда,
• соки,
• алкоголь,
• красные сухие вина,
• газированные напитки типа кока-кола, пепси-кола, фанта,
• кофе,
• шоколад,
• какао,
• редис,
• масло в большом количестве.

Нередко больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на боль за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и руку, под левую лопатку. В последнем случае следует проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (стенокардией). Грудинная боль при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с:

• потреблением пищи, в частности перееданием,
• низким положением головы во время сна.

Обычно прекращается после употребления антацидов или щелочных минеральных вод (поляна квасова, поляна купель, лужанская).

Такие жалобы обычно провоцируются физической нагрузкой, частыми наклонами туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, сладкой пищей, алкоголем, усиливаются в ночное время. Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может привести к бронхоспазму, бронхоаспирационному синдрому Мендельсона (для летального случая достаточно, чтобы в бронхиальное дерево попало 2-4 мл кислого желудочного сока).

Как лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делится на 2 фазы: начальное (инициальное) и вторичное.

В первой фазе назначают ингибитор пролетной помпы (лампразол, пантопразол), назначением которого является заживление эрозивного эзофагита и полное преодоление клинических проявлений. Изначальное лечение должно длиться 4 недели. Впоследствии производится перевод на дозу, которая поддерживает ремиссию в течение следующих 4 недель. При эрозивной ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять 4-12 недель с последующим назначением одной из схем длительной терапии. Общепринятой стратегией лечения антисекреторными препаратами является первоначальное назначение двойных доз ингибиторов протонной помпы в течение 4-8 недель с последующим переходом на длительное лечение.

Вторая фаза - длительное лечение, целью которого является достижение ремиссии. Проводится в 3-х вариантах:

1) длительное ежедневное употребление ингибигора протонной помпы в противорецидивных дозах;

2) терапия "по требованию": употребление ингибитора протонной помпы в полной дозе коротким 3-5-дневным курсом в случае распространения симптоматики;

3) терапия "выходного дня": употребление ингибитора протонной помпы в противорецидивной дозе.

В случае неэффективности инициального лечения в течение 2 недель нужно провести эзофагоскопию и рН-мониторинг. Если мониторинг укажет на ночной "прорыв" кислотности, то больному дополнительно к двойной дозе ингибитора протонной помпы следует назначить фамогидин или ренитидин. Если рефлюкс желчный, то показана урсодезоксихолевая кислота (урсосан) или цитопротектор. Для улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуют отвар семян льна (по 1/3 стакана), сукральфат (вениер), маалокс, фосфатюгель, гелусил, гестал, пее-хоо.

Самым эффективным является маалокс. Назначают таким больным прокинетики - цизаприд или церукал (метоклопрамид), которые повышают тонус нижнего пищеводного замыкателя, уменьшают степень выраженности гастроэзофагеального рефлюксу и снижают закисления пищевода.

Положительные результаты дают масла облепихи и шиповника. Дозу подбирают индивидуально - от 1 чайной ложки на ночь в 1 чайной ложки 3-4 раза в сутки.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ рекомендуется больным в случае:

• потребности длительной медикаментозной терапии;
• недостаточного эффекта "медикаментозной терапии;
• диафрагмальной грыжи, большого объема рефлюктата;
• осложнений - кровотечения, стриктуры, пищевода Баррета, рак пищевода;
• личного желания больного.

Критерии эффективности лечения:

• заживление эрозивных поражений пищевода,
• исчезновение изжоги,
• улучшение качества жизни.

Частота рецидивирования в течение первого года после удачного завершения лечения составляете 39-65% для эрозивной ГЭРБ.

С какими заболеваниями может быть связано

Природа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни объясняется нарушением моторики пищевода и желудка, болезнь развивается на фоне уменьшенного антирефлюксного барьера, сниженного тонуса нижнего пищеводного замыкателя и пищеводного клиренса.

Повышенный риск ощутить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оказываются нарушения в выработке пищеварительных гормонов (гастрин) и панкреатических ферментов на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в домашних условиях

Самым главным условием лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изменение образа жизни:

• отказ от курения и употребления алкоголя,
• снижение массы тела,
• избегание горизонтального положения тела после еды и во время сна,
• отказ от ношения корсетов, бандажей, всего, что повышает внутрибрюшное давление.

Имеет значение изменение режима и характера питания:

• нужно исключить переедание,
• исключить потребление пищи в ночное время,
• исключить лежание после еды,
• минимизировать в рационе продукты, богатые жирами:
  • молоко,
  • сливки,
  • гусятину,
  • утятину,
  • свинину,
  • баранину,
  • кофе,
  • кока-колу,
  • цитрусовые и соки из них,
  • томаты,
  • чеснок,
  • красные сухие вина.

Диспансерному наблюдению подлежат больные с длительной изжогой (10 лет и более), эрозивными формами ГЭРБ, пищеводом Барретта.

В случае пищевода Барретта при дисплазии низкой степени следует назначать ингибиторы протонной помпы в двойной дозе не менее 3 месяцев с последующим снижением дозы до стандартной. Эндоскопический контроль с биопсией следует проводить ежегодно. При дисплазии высокой степени нужно провести еще одно эндоскопическое исследование с множественной биопсией из измененных участков слизистой оболочки. Больному с синдромом Барретта и дисплазией высокой степени рекомендуют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки или хирургическую эзофаготомией.

Какими препаратами лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

• - 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки на ночь, курс лечения 4 недели; поддерживающая доза 20 мг на ночь в течение следующих 4 недель;
• - 20 мг 2 раза в сутки перед завтраком и ужином;
• - 150 мг 2 раза в сутки;
• - по 500 мг через 1-1,5 часа после еды 4 раза в сутки;
• - по 1-2 пакета 3-4 раза в сутки;
• - по 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни народными методами

• отвар семян льна - 1 ч.л. льняных семян заварить в стакане кипятка, выдержать 5 минут на медленно огне, настоять еще полчаса, процедить; принимать трижды в сутки до еды в теплом виде по ⅓ стакана;
• травяной сбор - соединить 4 части травы зверобоя продырявленного, по 2 части цветков календулы лекарственной, листьев подорожника, корней солодки, аира болотного и по 1 части цветков пижмы обыкновенной и мяты перечной; 1 ч.л. полученного сбора залить стаканом кипятка, спустя полчаса процедить и принимать трижды в сутки до еды в теплом виде по ⅓ стакана;
• масла облепихи и шиповника - дозу подбирают индивидуально от 1 чайной ложки на ночь в 1 чайной ложки 3-4 раза в сутки.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во время беременности

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных женщин должно проводиться под наблюдением профильного специалиста. Если ГЭРБ на фоне беременности манифестировало, то высока вероятность, что заболевание окажется временным, симптоматика сведется к нулю после родов.

На начальной стадии ГЭРБ при беременности доктор будет рекомендовать изменение образа жизни, затем фитотерапию и только при крайне дискомфортной симптоматике уместно медикаментозное лечение. В основном лечение ГЭРБ у беременных женщин является симптоматическим, улучшающим качество жизни, самочувствие будущей мамы.

К каким докторам обращаться, если у Вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

При осмотре пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявляют сухость полости рта (ксеростомия), гипертрофированные грибовидные сосочки языка (результат желудочной гиперсекреции), положительный левый или правый френикус-симптом, признаки ларингита (осиплость голоса).

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждают рентгенологично - при наличии обратного затекания (заброса) контрастного вещества из желудка в пищевод, результатов круглосуточного рН-мониторинга в пищеводе (при норме рН 5,5-7 рН у больного ГЭРБ в течение 5 минут - 1 часа и больше - менее чем 4).

Однако золотым стандартом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является эндоскопический метод исследования. Классификация поражений пищевода по данным эзофагоскопии:

• 0 степень - слизистая оболочка пищевода интактная;
• I степень тяжести - отдельные эрозии, которые не сливаются между собой и/или эритема слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
• II степень тяжести - эрозии, которые сливаются между собой, но не распространяются на большую часть слизистой оболочки нижней трети пищевода;
• III степень тяжести - эрозивные поражения нижней трети пищевода, эрозии сливаются и распространяются на всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
• IV степень тяжести - эрозивно-язвенные изменения или осложнения (стриктура пищевода, кровотечения, метаплазия слизистой оболочки с образованием эндоскопической картины "мостовой" и формированием пищевода Баррета).

Критерии диагностики при подозрении ГЭРБ:

• типичные клинические симптомы: изжога и отрыжка кислая;
• тест с ингибитором протонной помпы: эффективность 5-7-суточнуго курса применения современных ингибиторов протонной помпы, как то эзомепразол (рабепразол, пантолразол);
• эндоскопическое подтверждение эзофарита;
• положительные результаты 24-часового пищеводного рН-мониторинга (рН менее 4, продолжительность не менее 5 минут подряд).

Методы дополнительной диагностики:

• общий анализ крови и биохимическое исследование крови;
• тест на Helicobacter pylori (дыхательный тест);
• биопсия - показана, если при эндоскопии возникает подозрение на кишечную метаплазию, у больных с язвенным поражением пищевода и/или его стенозом, при подозрении на нерефлюксную этиологию эзофагита).

Лечение других заболеваний на букву - г

Лечение гайморита

Лечение галактореи

Лечение гамартомы легкого

Лечение гангрены легкого

Лечение гастрита

Лечение гемолитической лейкопении

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморроя

Лечение гемоторакса легких

Лечение гемофилии

О том, что нужно питаться правильно, известно всем, но вот придерживаются принципов рационального питания – единицы, остальные мучаются от лишнего веса, проблем с пищеварением или изжоги. Согласно наблюдениям гастроэнтерологов – изжога, которая часто является симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сегодня становится одной из самых часто встречающихся жалоб при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Большинство больных даже не подозревает о существовании такого заболевания, как ГЭРБ, заедая и запивая изжогу разнообразными продуктами или лекарствами и тем самым только ухудшая ситуацию, а ведь вылечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь не так уж сложно, главное – вовремя взяться за лечения и не пускать все на самотек.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс эзофагит или ГЭРБ – это х роническое рецидивирующее заболевание пищеварительной системы. В основе заболевания лежит функциональная недостаточность верхнего желудочного и других клапанов, которые должны удерживать содержимое желудка и не допускать попадание кислоты в выше расположенные органы.

Классификация и стадии ГЭРБ

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• рефлюкс-эзофагит (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Состояние слизистой пищевода оценивается по стадиям согласно классификации Savary-Miller или по степеням Лос-Анджелесской классификации.

Выделяют следующие степени ГЭРБ:

• нулевая - симптомы рефлюкс-эзофагита не диагностируются;
• первая - возникают не сливающиеся участки эрозий, отмечается гиперемия слизистой оболочки;
• общая площадь эрозивных участков занимает менее 10% от всей площади дистальной части пищевода;
• вторая - площадь эрозий составляет от 10 до 50% от общей поверхности слизистой;
• третья - имеются множественные эрозивно-язвенные повреждения, которые располагаются по всей поверхности пищевода;
• четвертая - возникают глубокие язвы, диагностируется пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская классификация применяется только для эрозивных разновидностей заболевания:

• степень А - в наличии не более нескольких дефектов слизистой длиной до 5 мм, каждый из которых распространяется не более, чем на две ее складки;
• степень В - длина дефектов превышает 5 мм, ни один из них не распространяется более, чем на две складки слизистой;
• степень С - дефекты распространены более чем на две складки, общая их площадь составляет менее 75% от окружности пищеводного отверстия;
• степень D - площадь дефектов превышает 75% от окружности пищевода.

Причины ГЭРБ

Чаще всего гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается из-за воздействия нескольких факторов сразу. В этиологии ГЭРБ различают причину развития болезни и факторы, способствующие ее появлению.

1. Снижение тонуса кардиального сфинктера – мышечное кольцо, которое должно удерживать кислое содержимое желудка может «расслабиться» из-за переедания, привычки употреблять большое количество напитков, содержащих кофеин, курения, регулярного употребления спиртных напитков, а также из-за длительного применения некоторых лекарственных препаратов, таких как, антагонисты кальция, спазмолитики, НПВС, антихолинэргики, бета адреноблокаторы, антибиотики и другие. Все эти факторы способствуют снижению мышечного тонуса, а курение и алкоголь также увеличивают количество вырабатываемой кислоты;

2. Повышение внутрибрюшного давления – увеличение давления внутри брюшной полости также приводит к тому, что сфинктеры раскрываются и содержимое желудка попадает в пищевод. Повышение внутрибрюшного давления встречается у людей, страдающих от лишнего веса; у больных с асцитом, при заболеваниях почек или сердца; при вздутии кишечника газами и при беременности;

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хеликобактер пилори, чаще всего провоцирующая начало заболевания, также может стать причиной развития ГЭРБ или болезнь появляется при лечении язвы антибиотиками и препаратами, снижающими кислотность желудочного сока;

4. Неправильное питание и неправильное положение тела – чрезмерное употребление жирной, жареной и мясной пищи вызывает усиление секреции желудочного сока, а из-за затрудненного переваривания пища застаивается в желудке. Если же после пищи человек сразу же ложится или его работа связана с постоянными наклонами – риск возникновения ГЭРБ возрастает в несколько раз. Сюда же можно отнести привычку питаться «на бегу» и пристрастие к фаст-фуду – при этом заглатывается много воздуха, а пища в желудок попадает практически не пережеванной и не готовой к перевариванию, в результате, из-за воздуха, давление в желудке возрастает, а переваривание пищи затрудняется. Все это вызывает ослабление пищеводных сфинктеров и постепенно может развиться ГЭРБ;

5. Генетическая предрасположенность – примерно 30-40% всех случаев ГЭРБ обусловлены наследственной предрасположенностью, у таких больных наблюдается генетическая слабость мышечных структур или другие изменения в желудке или пищеводе. При действии 1 или нескольких неблагоприятных факторов, например, переедания или беременности, у них развивается гастроэзофагеальная болезнь;

6. Диафрагмальная грыжа – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется, если в отверстие в мембране, где расположен пищевод, попадает верхняя часть желудка. При этом давление в желудке многократно возрастает и это может спровоцировать развитие ГЭРБ. Такая патология чаще всего наблюдается у людей старшего возраста, после 60-65 лет.

Симптомы ГЭРБ

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку пищевода, приводя к развитию воспаления. Проявляется типичными эзофагеальными (пищеводными) симптомами: изжогой, отрыжкой кислым.

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно появляется через 1-1,5 часа после приема пищи или в ночное время. Она усиливается после употребления газированных напитков, при выполнении физической нагрузки. Изжога часто сочетается с отрыжкой.

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она проявляется ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей.

Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Они возникают при развитии осложнений ГЭРБ — стриктурах (сужениях), опухолях пищевода. Реже наблюдается пищеводная икота и рвота. Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы. Рвота наблюдается при сочетании ГЭРБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Встречаются внепищеводные симптомы. К ним относят боли за грудиной, по своему характеру напоминающие коронарогенные (стенокардия, инфаркт миокарда), приступы сердцебиения, аритмии. Содержимое желудка может затекать в гортань в ночное время, в результате появляется сухой частый кашель, першение в глотке, осиплость голоса. А при забросе желудочного содержимого в трахею и бронхи происходит поражение органов дыхания – развивается хронический обструктивный бронхит, аспирационная пневмония, бронхиальная астма.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении; уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, в основном днем после еды, но он не продолжительный, до 3 минут, и не вызывает патологических изменений в организме. Но если симптомы беспокоят с частотой 2 и более раз в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, необходимо обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, для прохождения обследования и установки диагноза.

Диагностика заболевания

Методы, которые исследуют болезнь и определяют наличие возможных патологических изменений, связанных с ней:

• Суточное мониторирование кислотности в нижних отделах пищевода дает возможность получить информацию о частоте забросов и какую продолжительность имеет отдельный рефлюкс. Знание этих данных помогает специалистам определиться с методами лечения;

• Эндоскопическое исследование предоставляет картину о состоянии внутренней оболочки пищевода и о степени ее возможных поражений;

• Рентгенологическое исследование в области пищевода дает специалистам информацию о конкретных поражениях слизистой оболочки;

• Манометрическое исследование изучает способность сфинктеров справляться со своей функцией.
• Импеданс-рН-метрия пищевода – исследование устанавливает степень кислотности рефлюксов и как работает перистальтика;

• Желудочно-пищеводная сцинтиграфия – исследование рассматривает способность пищеварительных органов к очищению.

ГЭРБ: лечение

1. Изменение образа жизни. Включает в себя сон с приподнятым изголовьем, употребление пищи не менее чем за полтора часа до сна, отказ от еды, провоцирующей возникновение изжоги (жирное, мучное, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки)

2. Ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (сокращенно ИПП, БПП). Эти препараты уменьшают выработку соляной кислоты желудочными железами. ИПП не подходят для сиюминутной помощи, поскольку их эффект развивается спустя несколько дней после начала приема.

В настоящее время БПП считаются препаратом выбора у большинства пациентов с ГЭРБ. Эта группа должна применяться у пациентов с рефлюксной болезнью курсом в 6-8 недель. Все ингибиторы протонной помпы нужно принимать за полчаса до еды 1-2 раза в день.

К ИПП относятся:

• Омепразол (Омез) по 20 мг 1-2 р/сут.;
• Лансопразол (Ланзап, Акриланз) 30мг 1-2 р/сут.;
• Пантопразол (Нольпаза) 40 мг 1 раз в сутки;
• Рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
• Эзомепразол (Нексиум) 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

3. Антациды. Препараты этой группы быстро нейтрализуют соляную кислоту, поэтому могут применяться для устранения изжоги в момент ее возникновения. Антациды могут быть назначены при ГЭРБ в качестве единственного лекарственного средства в тех случаях, когда отсутствуют эрозии и язвы, либо же антациды применяются на первых порах совместно с блокаторами протонной помпы, поскольку последние начинают действовать не сразу.

Из медикаментов этой группы, отпускаемых без рецепта врача, наиболее хорошо показали себя:

Гидроокись алюминия и магния в форме гелей:

• Маалокс - по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки и перед сном, принимать через 1-2 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывая.
• Алмагель по 1-3 дозировочных ложки 3-4 раза в сутки. Принимать за полчаса до еды.
• Фосфалюгель по 1-2 пакетика (можно развестив 100мл воды) 2-3 раза в сутки сразу после еды и на ночь.

Сосательные таблетки: сималдрат (Гелусил, Гелусил лак) по 1 таблетке (500мг) 3-6 раз в сутки через час после приема пищи или ситуационно при возникновении изжоги по 1 таблетке.

4. Препараты альгиновой кислоты обладают быстрым эффектом (изжога купируется через 3-4 минуты), и потому могут использоваться для «скорой помощи» при первых симптомах рефлюксной болезни. Такой результат достигается благодаря способности альгинатов взаимодействовать с соляной кислотой, превращая ее пену с PH, близкой к нейтральной. Эта пена покрывает снаружи пищевой комок, поэтому при рефлюксе именно она оказывается в пищеводе, где также нейтрализует соляную кислоту.

Если у пациента с ГЭРБ отсутствуют эрозии и язвы в пищеводе по данным эндоскопического исследования, альгинаты могут быть использованы в качестве единственного средства для лечения рефлюксной болезни. В таком случае курс лечение не должен превышать 6 недель.

К альгинатам относятся:

• Гевискон по 2-4 таб. после приема пищи и перед сном, тщательно разжевывая;
• Гевискон форте – по 5-10 мл после каждого приема пищи и перед сном (максимальная суточная доза 40 мл).

5. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов III поколения. Эта группа лекарственных средств также уменьшает продукцию соляной кислоты, но эффективность ее ниже, нежели у ингибиторов протонного насоса. По этой причине H2-блокаторы являются «группой резерва» в лечении ГЭРБ. Курс лечения составляет 6-8 (до 12) недель.

В настоящее время для терапии ГЭРБ применяется:

• Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в сутки.

6. Прокинетики. Поскольку ГЭРБ возникает в результате нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, в случаях, когда эвакуация пищи из желудка замедлена, применяют препараты, ускоряющие пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Средства этой группы также эффективны у тех больных, у кого имеется рефлюкс содержимого ДПК в желудок, и далее - в пищевод.

К лекарствам этой группы относят:

• Метоклопрамид (Церукал, Реглан) по 5-10 мг 3 раза в сутки за 30 минут до еды;
• Домперидон (Мотилиум, Мотилак) по 10 мг 3-4 раза в сутки за 15-30 минут до еды.

По окончании 6-8-недельного курса лечения те пациенты, у кого не были выявлены эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, переходят на ситуационный прием блокаторов протонной помпы (лучше), либо антацидов или альгинатов. Больным с эрозивными и язвенными формами ГЭРБ ингибиторы протонного насоса назначаются для постоянного приема, при этом подбираются минимальные эффективные дозы.

Народные методы лечения ГЭРБ

Для устранения описанного заболевания можно воспользоваться народными средствами. Выделяют следующие эффективные рецепты:

• Отвар льняного семени. Такая терапия народными средствами направлен на повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода. Необходимо залить 2 больших ложки ½ л кипятка. Настаивать напиток на протяжении 8 часов, а азотом принимать по 0,5 стакана 3 раза в день до еды. Продолжительность такой терапии народными средствами составляет 5–6 недель;

• Картофель. Такими народными средствами также можно достичь положительного результата. Необходимо просто очистить одну картофелину небольшого размера, разрезать ее на маленькие кусочки и медленно разжевывать. Спустя несколько минут вы почувствуете облегчение;

• Отвар из корня алтея. Терапия народными средствами, включающими в себя этот напиток, поможет не только избавиться от неприятных проявлений, но и окажет успокаивающее действие. Для приготовления лекарственного средства нужно положить 6 г измельченных корней и добавить стакан теплой воды. Настаивать напиток на водяной бане около получаса. Лечение народными средствами, включающими использование корня алтея, включает приём охлаждённого отвара по ½ стакана 3 раза в день;

• При терапии народными средствами эффективное помогает сок корней сельдерея. Его прием должен вестись 3 раза в день по 3 больших ложки. Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определенного зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но лечение народными средствами не может выступать в качестве отдельной терапии, его включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

Диетическое питание при ГЭРБ

Потребление меньшего количества пищи за один присест, тщательное пережёвывание и исключение из рациона питания определенных продуктов может помочь облегчить симптомы ГЭРБ.

Если вы испытываете изжогу или другие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, есть хорошие шансы того, что корректировка вашего ежедневного рациона питания поможет избавиться вам от этого заболевания.

Некоторые пищевые продукты, как правило, ухудшают симптомы ГЭРБ. Вы можете употреблять такую пищу реже или полностью исключить ее из своего рациона. То, как вы едите, может также быть фактором, провоцирующим ваши симптомы. Изменение объема порций и времени приема пищи может существенно уменьшить изжогу, регургитацию и другие симптомы ГЭРБ.

Какие продукты следует исключить

Потребление определенных пищевых продуктов и напитков способствует возникновению симптомов ГЭРБ, среди которых изжога и кислая отрыжка.

Вот перечень продуктов питания и напитков, от которых людям с ГЭРБ следует отказаться хотя бы от части:

Эти продукты обычно ухудшают симптомы ГЭРБ путем увеличения кислотности желудка.

Алкогольные напитки в основном вызывают ГЭРБ путем ослабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Это позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и вызывает изжогу.

Напитки с кофеином, такие как кофе и чай обычно не вызывают проблем при умеренном их потреблении, например, чашку или две в день.

Газированные напитки могут повысить кислотность, а также увеличить давление в желудке, что способствует попаданию желудочной кислоты через НПС вверх в пищевод. Кроме того, многие виды газированных напитков содержат кофеин.

К наиболее проблемной жирной пище относятся молочные продукты, такие как мороженое, а также жирное мясо: говядина, свинина пр.

Шоколад является одним из худших продуктов для людей с ГЭРБ, поскольку он содержит большое количество жира, а также кофеин и другие природные химические вещества, которые могут вызвать рефлюкс-эзофагит.

У разных людей, как правило, возникают разные реакции на отдельно взятые продукты. Обратите внимание на свой рацион, и, если определенная пища или напиток вызывает у вас изжогу, просто избегайте его употребления.

Жевательная резинка может помочь уменьшить симптомы ГЭРБ.

Привычки в еде

В дополнение к изменению рациона питания ваш врач может рекомендовать вам изменить способ принятия пищи.

• Ешьте маленькими порциями, но чаще;
• Употребляйте пищу не спеша;
• Ограничьте перекусы между едой;
• Не ложитесь в течение двух-трех часов после употребления пищи

Когда ваш желудок полон, употребление дополнительного количества пищи может усилить давление в желудке. Это может привести к расслаблению НПС, позволяя содержимому желудка течь в пищевод.

Когда вы находитесь в вертикальном положении, сила притяжения помогает удерживать содержимое вашего желудка от движения вверх.

Когда вы ложитесь, агрессивное содержимое желудка с легкостью может попасть в пищевод.

Ожидая от двух до трех часов после еды, прежде чем улечься, вы можете использовать силу тяжести, чтобы помочь контролировать ГЭРБ.

В терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни используют антацидные средства, блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы и прокинетические препараты.

Применение конкретной группы лекарственных средств зависит от возраста пациента, стадии патологического процесса, степени выраженности симптоматики. Далее будет расписано, как лечить рефлюкс эзофагит, какие таблетки назначает врач.

Антациды

– группа лекарств, целью которых является нейтрализация избыточной кислотности желудочного сока с помощью химических реакций. В большинстве современных препаратов содержится магний, кальций, алюминий в виде химических соединений. Именно на этих веществах основан механизм действия.

Кроме основных компонентов, в составе могут находиться вспомогательные вещества, обладающие следующими эффектами:

• слабительным;
• спазмолитическим;
• обезболивающим (анастетическим) и другими.

Антациды классифицируются на:

• всасывающиеся (системные);
• невсасывающиеся (несистемные).

Разница между ними в том, что системные обладают способностью всасываться в кровь, а несистемные – нет.

Системные антациды

Эти препараты при рефлюксе эзофагите также используются. Их положительной стороной является быстрота наступления терапевтического эффекта, пациенты отмечают устранение изжоги в течении нескольких минут.

С другой стороны, эффект от применения этих лекарств достаточно кратковременный. Кроме этого гастроэнтерологи описывают феномен рикошета после отмены приема всасывающихся препаратов. Он состоит в том, что при прекращении поступления действующего вещества в организм происходит увеличение синтеза соляной кислоты (НCl) париетальными клетками желудка.

Еще одним минусом является образование углекислого газа во время химической нейтрализации соляной кислоты. Это приводит к растяжению желудка, что провоцирует новые гастроэзофагальные рефлюксы.

Избыточное всасывание действующего вещества в кровь может вызвать сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ощелачивания (алкалоз).

Среди препаратов группы несистемных антацидов выделяют:

• Ренни;
• смесь Бурже;
• натрия гидрокарбонат;
• кальция карбонат;
• оксид магния и другие.

При длительном употреблении кальцийсодержащих средств возможно появление запоров, образование камней в почках, а при сочетании с молочной продукцией возникает тошнота, рвота, вздутие живота.

Несистемные антациды

От системных они отличаются более медленным наступлением терапевтического эффекта. Однако, невсасывающаяся группа действует гораздо длительнее, чем всасывающиеся лекарства.

Несистемные препараты не обладают феноменом рикошета, не образуют углекислый газ при нейтрализации соляной кислоты, в целом обладают меньшим количеством побочных действий.

По составу они подразделяются на:

• фосфат алюминия содержащие (Фосфалюгель);
• магниево-алюминиевые средства (Алюмаг, Альмагель, Маалокс);
• кальциево-натриевые (Гавискон);
• содержащие алюминий, магний, кальций (Тальцид, Рутацид).

Кроме этого существуют комбинированные лекарства, самыми популярными из которых являются магниево-алюминиевые комбинации. Альмагель А включает в себя анестезин, что добавляет препарату обезболивающий эффект.

К основному веществу также добавляют симетикон, который используется в терапии вздутия живота (метеоризма). К таким средствам относят Гестид, Альмагель Нео. Также применяют и другие препараты для лечения рефлюкс эзофагита у взрослых.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Ингибиторы рецепторов гистамина (Н2) обладают способностью подавлять секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Это достаточно старая группа препаратов, которая сейчас используется лишь у некоторых категорий пациентов.

Это связано с тем, что они не могут на 100% обеспечить контроль над выработкой соляной кислоты, так как ее продукция, кроме гистамина, регулируется еще гастрином и ацетилхолином. Также Н2 блокаторы обладают феноменом рикошета, который был описан выше.

Помимо этого, эффект от их применения снижается с каждым повторным приемом (тахифилаксия). Тахифилаксия проявляется на третьи сутки ежедневного употребления лекарства. В результате блокаторы гистаминовых рецепторов не могут быть использованы для очень длительной терапии рефлюкс эзофагита.

Стоит отметить, что вышеописанные феномены проявляются у каждого человека индивидуально.

Выделяют несколько поколений этой группы:

Самым эффективным препаратом по степени угнетения секреции соляной кислоты считается Фамотидин (торговое название Квамател). В его пользу указывают и относительно низкая частота возникновения побочных эффектов, экономический фактор.

3 поколение лекарств может быть показано к назначению для лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни у пациентов, у которых не отмечаются явления тахифилаксии.

Ингибиторы протонной помпы

Какие еще лекарства от рефлюкс эзофагита помогают? Блокаторы протонного насоса (ИПП, ингибиторы Na/KАТФазы) – группа средств, направленная на угнетение секреции HCl(соляной кислоты) посредством действия на париетальные клетки желудка. В отличие от Н2 блокаторов ИПП позволяют осуществлять полный контроль секреции, с помощью коррекции дозировки.

ИПП считаются эффективными, и используются в , гастродуоденита с повышенной кислотностью, язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка.

При приеме внутрь действующее вещество лекарства, растворяясь попадает в кровоток, затем в печень, после чего поступает в мембраны основных клеток слизистой оболочки желудка. Далее в результате сложных физико-химических взаимодействий клетки перестают секретировать соляную кислоту, тем самым снижая уровень кислотности(РН) желудочного сока.

Выделяют до 7 поколений ИПП, но все они одинаковы по механизму действия, отличаются лишь скоростью наступления эффекта (незначительно) и быстротой выведения действующего вещества из организма.

Наиболее известным и самым применяемым препаратом среди ИПП является Омепразол (Омез). Он относится к первому поколению ингибиторов протонной помпы, считается лучшим по соотношению цены к качеству.

Широко встречаются и такие препараты при рефлюкс эзофагите, как:

В случае длительного употребления больших дозировок увеличивается риск переломов костей конечностей, позвоночника, существует риск развития гипомагниемии (снижение уровня магния в крови).

Прокинетики

Прокинетиками называют группу лекарств, которая нормализует моторику желудочно-кишечного тракта. Они делятся на несколько подгрупп по механизму действия, но самыми популярными являются представители блокаторов дофаминовых рецепторов (Д2).

При терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни они используются благодаря способности устранять патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, также прокинетики в целом положительно влияют на перистальтику желудка, кишечника.

Представителем первого поколения является Метоклопрамид (Церукал) , его также относят к противорвотным средствам. Это достаточно старое лекарство, которое постепенно уходит на второй план после появления 2 поколения прокинетических средств (Домперидон, Домрид, Мотилиум ).

Разница между первым и вторым поколениями состоит в меньшем количестве побочных эффектов у последних. Достигается благодаря тому, что блокаторы дофаминовых рецепторов 2 поколения обладают способностью не проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они не вызывают спазмов мышц лица и глаз, протрузии языка и других. Также 2 поколение практически не провоцирует усталость, головные боли, слабость, шумы в голове.

Чем лечить рефлюкс эзофагит? Препараты Итоприд (Итомед, Праймер) также входят в подгруппу блокаторов Д2 рецепторов, но помимо этого он способен ингибировать ацетилхолинэстеразу. Благодаря этому увеличивается количество медиатора ацетилхолина, необходимого для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта.

Антибиотики и витамины в лечении ГЭРБ

Антибактериальные препараты, то есть антибиотики при рефлюкс эзофагите не назначаются. Их мишень – бактерии, вызывающие воспалительную реакцию. В случае ГЭРБ воспаление обусловлено лишь забросом кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода.

Макролидные антибиотики (Азитромицин, Кларитромицин), которые используются для эрадикации ХеликобактерПилори (гастрит типа В, язвенная болезнь) оказывают положительный эффект на моторику желудка, уменьшая количество гастроэзофагальных рефлюксов. Но их назначение не показано при терапии рефлюкс эзофагита.

Витамины при рефлюкс эзофагите

Могут быть назначены поливитаминные комплексы (Дуовит, Аевит, Витрум, Мульти-Табс ). Их применение позволяет предотвратить гиповитаминоз, повысить защитные и восстановительные функции организма.

Полезное видео: таблетки от рефлюкс эзофагита

Схема лечения

Когда проводится лечение при рефлюкс эзофагите какие препараты принимать – разобрались, теперь важно знать, как это делать. Кратность приема, дозировку и выбор лекарственных средств осуществляет лечащий врач после очной консультации. Самолечение может привести к ухудшению течения заболевания, снижению качества жизни, необратимым последствиям.

Для устранения нейтрализации соляной кислоты в первые несколько суток назначаются системные (Ренни ) или несистемные антацидные препараты (Фосфалюгель, Альмагель ). В случае интенсивных болей рациональнее применить Альмагель А.

С первого дня показано употребление ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Омез ) курсом на 4-6 недель. На протяжении этого периода врач проводит корректировку дозы, подбирая оптимальную минимальную дозировку для конкретного человека. Стоит отметить, что ИПП считаются основным компонентом лечения ГЭРБ у взрослых.

Последним звеном являются прокинетические лекарственные средства (Домперидон ) курсом на несколько недель для снижения количества гастроэзофагальных рефлюксов.

В отдельных случаях допускают применение Н2 блокаторов (Фамотидин ) вместо ингибиторов протонной помпы. Это основная информация по вопросу лечение рефлюкс эзофагита самые эффективные лекарства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD), США, подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящий материал посвящён гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Авторы первого варианта текста: Joel Richter , Philip O. Katz и J. Patrick Waring , редактор William F. Norton . В 2010 году обновлённый вариант подготовил Ronnie Fass .

Даже небольшое знание может принести большую пользу

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь , сокращённо ГЭРБ, является очень распространённой болезнью, которой страдают не менее 20 % взрослых мужчин и женщин США. Она также часто встречается у детей. ГЭРБ часто протекает нераспознанной, так как её симптомы могут трактоваться неправильно и это вызывает сожаление, поскольку ГЭРБ, как правило, поддается лечению, а при отсутствии лечения возможны серьёзные осложнения.

Целью данной публикации является более глубокое знакомство с такими вопросами, как природа ГЭРБ, её определение и её лечение. Изжога — наиболее частый, но не единственный симптом ГЭРБ. (Заболевание может протекать даже бессимптомно). Изжога не является специфичным симптомом для ГЭРБ и может быть результатом других заболеваний пищевода или других органов. ГЭРБ достаточно часто лечится самостоятельно, без консультации со специалистами или лечится неправильно.

ГЭРБ — хроническое заболевание. Её лечение должно происходить на долгосрочной основе, даже после того, как её симптомы взяты под контроль. Необходимо обращать надлежащее внимание на изменение привычек в повседневной жизни и на долгосрочный приём лекарств. Это может осуществляться путем диспансерного наблюдения и образования пациентов.

ГЭРБ часто характеризуется болезненными симптомами, которые могут значительно ухудшить качество жизни человека. Для эффективного лечения ГЭРБ применяют различные методы: в диапазоне от изменения образа жизни до применения лекарственных препаратов и хирургических операций. Для пациентов, страдающих хроническими и рецидивирующими симптомами ГЭРБ, важно установить точный диагноз и получить наиболее эффективное доступное лечение.

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ является очень распространенным заболеванием. Гастроэзофагеальная означает, что она имеет отношение и к желудку, и к пищеводу. Рефлюкс — что имеется обратное затекание кислого или некислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ характеризуется своими симптомами и может развиваться с или без повреждений тканей пищевода, возникающих из-за многократного или длительного воздействия на слизистую пищевода кислого или некислого содержимого желудка. Если повреждение тканей присутствует, то говорят, что у пациента эзофагит или эрозивная ГЭРБ. Наличие симптомов без видимых повреждений ткани называют неэрозивной ГЭРБ.

ГЭРБ часто сопровождается такими симптомами, как изжога и отрыжка кислым. Но иногда ГЭРБ протекает без видимых симптомов и выявляется лишь после того, как осложнения становятся очевидными.

Что вызывает рефлюксы?

После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок она стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие факторы, как вздутие живота , задержка опорожнения желудка, значительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке также может провоцировать кислые рефлюксы .

Что вызывает ГЭРБ?

Не известно, существует ли единственная причина ГЭРБ. Недостаточность защитных средств пищевода сопротивлению агрессивному желудочному содержимому, попадающему в пищевод при рефлюксе, может привести к повреждению тканей пищевода. ГЭРБ может также быть без повреждения пищевода (примерно 50-70% пациентов имеют такую ​​форму заболевания).

Хирургия . Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:

• пациент не заинтересован в долгосрочной медикаментозной терапии;
• симптомы не могут находится под контролем с помощью иных, чем хирургия, методов;
• симптомы возвращаются, несмотря на лечение;
• развиваются серьезные осложнения.

При выборе хирургического лечения рекомендуется тщательный анализ всех обстоятельств с участием гастроэнтеролога и хирурга.

Как долго необходимо принимать лекарства, чтобы ГЭРБ не выходила из-под контроля?

ГЭРБ является хроническим заболеванием, и большинству пациентов для поддержания её симптомов под эффективным контролем требуется длительная терапия. Аналогично тому, как пациентам, имеющим высокое кровяное давление или хронические головные боли, также требуется регулярное лечение. Даже после того, как симптомы будут взяты под контроль, основное заболевание остаётся. Вполне возможно, что с целью контроля над ГЭРБ лекарства придётся принимать всю оставшуюся жизнью. Если только за это время не будут разработаны новые лекарства и методы лечения.

Не вреден ли долгосрочный приём лекарств для лечения ГЭРБ?

Долгосрочный приём любого лекарства должен проводиться только под руководством врача. Это касается как рецептурных, так и безрецептурных лекарств (over-the-counter). Побочные эффекты редки, тем не менее, любой препарат может потенциально иметь нежелательные побочные эффекты.

Н2-блокаторы для лечения рефлюксной болезни начали применяться с середины 1970-х годов. С 1995 года они в сниженных дозах стали доступны без рецепта для лечения редкой изжоги. Они доказали свою безопасность, хотя иногда вызывают такие побочные эффекты, как головная боль и диарея .

Ингибиторы протонной помпы омепразол и лансопразол регулярно используются пациентами с ГЭРБ в течение многих лет (омепразол был разрешён в США в 1989 году и через несколько лет после этого — во всем мире). Побочные эффекты от этих препаратов редки и, главным образом, включают в себя случайные диареи, головную боль или расстройство желудка. Эти побочные эффекты, как правило, встречаются не чаще, чем при приёме плацебо, и обычно возникают при начале применения. Если ни один из этих побочных эффектов не появлялся после нескольких месяцев или лет приёма ингибиторов протонной помпы, маловероятно, что они появятся позже.

Пациентам с заболеваниями сердца, которые принимают клопидогрел (Плавикс), следует избегать приём таких ингибиторов протонной помпы, как омепразол и эзомепразол. Кроме того, недавние исследования показали, что длительный приём ИПП, особенно чаще чем один раз в день, могут вызвать остеопороз, переломы костей, пневмонию, гастроэнтерит и внутрибольничный колит. Пациенты должны обсудить это со своим лечащим врачом.

Когда хирургическая операция является альтернативой терапевтическому лечению ГЭРБ?

Медикаментозная терапия помогает контролировать симптомы до тех пор, пока лекарство принимается правильно. Хирургия является альтернативой, как правило, когда долгосрочное лечение либо неэффективно, либо нежелательно, или когда имеются серьёзные осложнения ГЭРБ.


Наиболее распространенной хирургической операцией для лечения ГЭРБ является фундопликация по Ниссену . Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30-50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы.

Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3-6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.

Хирургически созданный антирефлюксный барьер может «сломаться» примерно так же, как проникает грыжа в другие части тела. Частота рецидивов не определена, но может быть в диапазоне 10-30% в течение 20 лет после операции. Факторы, которые могут способствовать такой «поломке», включают: тяжелую атлетику, усиленные спортивные занятия, резкие изменения в весе, сильную рвоту . Любой из этих факторов способен увеличить давление, что может привести к ослаблению или нарушению созданного в результате операции антирефлюксного барьера.

У некоторых пациентов даже после операции симптомы ГЭРБ могут сохраняться и приём лекарств придётся продолжить.

Жизнь с ГЭРБ

Важно признать, что ГЭРБ является болезнью, которую не следует игнорировать или заниматься её самолечением. Изжога, наиболее частый симптом, настолько распространён, что его значение нередко недооценивается. На неё могут не обращать внимание и не связывать с ГЭРБ.

Важно понимание, что ГЭРБ может иметь серьезные последствия. Осложнения, которые могут возникнуть, а также дискомфорт или болевые ощущения от кислого рефлюкса, способны оказывать влияние на все аспекты повседневной жизни человека — эмоциональные, социальные и профессиональные.

В исследованиях, которые измеряют эмоциональное состояние лиц с невылеченной ГЭРБ, часто сообщаются более худшие оценки, чем с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, высокое кровяное давление, язвенная болезнь или стенокардия. Тем не менее, почти половина из страдающих от кислых рефлюксов не признаёт это за болезнь.

ГЭРБ является заболеванием. Она не является следствием неправильного образа жизни. Она обычно сопровождается очевидными симптомами, но может происходить в отсутствие таковых. Их игнорирование или неправильное лечение может привести к более серьезным осложнениям.

Большинство лиц с ГЭРБ имеют легкую форму заболевания, которую можно контролировать с помощью изменения образа жизни и лекарств. Если вы подозреваете, что у вас ГЭРБ, первым шагом является посещение с врача для установления точного диагноза. Распознанная ГЭРБ, как правило, поддается лечению. Действуя в партнерстве с врачом, вы сможете выработать наилучшую из доступных для вас стратегий лечения.

_______________________________________________________________________________

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта брошюра никоим образом не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.