Пневмоторакс: рентгенологическая диагностика. Первичный спонтанный пневмоторакс Классификация пневмоторакса в зависимости от рентгенологической характеристики

20.07.2019

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется просветлением с отсутствием легочного рисунка, вызванным скоплением воздуха в плевральной полости. Если патология продолжается длительно, формируется ателектаз легкого (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Большая часть случаев заболевания в Западной Европе возникает из-за разрыва эмфизематозных булл верхней доли легкого. Данные сегменты подвергаются максимальному растяжению при дыхании, поэтому имеют низкие резервные возможности к противостоянию растяжению.

Рентген-картина спонтанного пневмоторакса:

легочной рисунок не определяется;
на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.

Патогенетические особенности пневмоторакса на рентгеновском снимке

Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка (около 1 мм).

Что такое плащевидный пневмоторакс

Плащевидный пневмоторакс – патология, которая часто пропускается молодыми рентгенологами. Из-за специфических особенностей рентген-картины, предполагающей лишь незначительное скопление воздуха вблизи средостения, не каждый специалист с первого раза заметит тонкую линию по латеральному краю легкого.

Малое количество воздуха не вызывает клинических симптомов и постепенно всасывается тканями, поэтому заболевание «переносится на ногах». Оно является случайной находкой при выполнении профилактической флюорографии. Тем не менее, если патология прогрессирует, она приводит к спадению легочной ткани и формированию дыхательной недостаточности.

При подозрении на плащевидное скопление воздуха рентгенограмма в прямой проекции не информативна, поэтому рекомендуется выполнять рентгенографию и рентгеноскопию при вертикальном положении пациента. Установить диагноз в такой ситуации можно по горизонтальному уровню жидкости (образуется за счет кровотечения).

Что такое напряженный пневмоторакс

На напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам:

отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки;
смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Патология хорошо определяется аускультативно, когда при попытке выслушать дыхание врач его не отмечает. При простукивании грудной клетки пальцами руки слышится коробочный звук, образованный большим объем воздушной смеси.

Классификация пневмоторакса на рентгеновском снимке

По рентгеновскому снимку можно определить следующие виды пневмоторакса:

открытый;
закрытый;
клапанный.

Открытое скопление воздуха в плевральной полости подразумевает наличие постоянного очага, который «подпитывает» патологию. Открытый тип сопровождается смещением средостения, уплощением купола диафрагмы и постепенным коллабированием легкого (сдавлением). Заболевание является опасным в прогностическом плане.

Закрытый тип – появляется, когда наблюдается преграда на пути проникновения внешнего воздуха. Патология является финальной стадией открытого варианта и благоприятна по дальнейшему разрешению. Посредством хирургической пункции врачи выкачивают плевральный воздух, а легкое самостоятельно расправляется из-за нормализации давления.

При клапанном типе воздушная масса проникает в плевральную полость, но обратного выхода не имеет. Опасность патологии зависит от объема проникшего воздуха за единицу времени.

Все рентген-признаки пневмоторакса

Установить пневмоторакс рентгенологу позволяют следующие рентген-признаки заболевания:

переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм);
смещение тени средостения;
небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе;
латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким;
некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха. Такой подход не является основательным, что подтверждено клиническими исследованиями;
углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).

Рентгенологические методы исследования при диагностике плеврального воздуха

Не всегда является перспективным методом при диагностике патологии. Компьютерная томография более рациональна при следующих состояниях:

для выявления небольших пневмотораксов;
диагностика эмфизематозных булл, которые являются причиной патологии;
с целью определения причины вторичного пневмоторакса (кисты, интерстициальные образования, буллезная эмфизема).

На основе рентгенографии и можно определить размеры спадения легкого (пневмоторакса).

Существуют специальные формулы:

Объем легкого и гемоторакса пропорциональны размеру их диаметров, возведенных в 3-ю степень (формула R.Light).
Размеры между грудной стенкой разделяются на малые и большие (границей является 2 см). При изменении этих величин можно судить об объеме воздуха.

Для определения верхушечного локализованного скопления воздуха применяется рентгеноскопия (просвечивание). При вращении пациента врачу удается рассмотреть смещение воздушной массы.

Такая ситуация возникает, когда давление грудной клетки изменяется незначительно, но часть легкого уже коллабирована. Органы средостения еще не смещаются, а купол диафрагмы уплощается незначительно. Если патологию вовремя не обнаружить на рентгенограмме, давление возрастет, а легочная ткань полностью спадется. Возникнет острая дыхательная недостаточность.

Почему важно своевременно выявить скопление воздуха в плевральном пространстве

На рентгенограмме пневмоторакс следует выявлять на ранних стадиях. Заболевание жизнеугрожающее! Если оно развивается медленно, приводит к следующим изменениям:

воспаление плевры;
дыхательная недостаточность;
большое количество серозного экссудата в реберно-диафрагмальном синусе;
скопление фибрина на плевральных листках;
склерозирование и утолщение легочной ткани;
образование гнойных полостей;
гемопневмоторакс (кровоизлияние).

При слабости легочной ткани любое физическое усилие (кашель, резкое движение) может способствовать разрыву легкого с выходом свободного газа. Данная патология приводит к частым ателектазам (спадению легкого) со скоплением воздуха в плевральной полости.

Рентгенограмма при патологии играет основную роль в спасении жизни человека. При быстром разрыве легкого у врачей остается мало времени, чтобы оказать пациенту адекватную помощь.

Постепенное формирование пневмоторакса сопровождается следующими клиническими симптомами:

кинжальная боль в грудной клетке;
одышка и сухой кашель;
болевой синдром в сердце;
потеря сознания (при выраженной патологии);
расширение межреберных промежутков.

Наличие вышеописанных симптомов позволяет врачу-рентгенологу адекватно оценить состояние пациента и достоверно сформировать заключение с учетом всех особенностей патологии.

В заключение заметим, что определить пневмоторакс на рентгеновском снимке может не только врач-рентгенолог. При внимательном изучении рентген-признаков заболевания и анализе рентгенограммы обнаружить пневмоторакс сможет даже неподготовленный специалист.

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Пневмоторакс обусловливает повышение прозрачности легочного поля. При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.

Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа. Степень и направление смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания.

По происхождению пневмоторакс может быть искусственным (лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а также односторонним и двусторонним. По степени спадения легкого каждый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде небольшой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частичным, когда легкое спалось на 1\2, 1\3 и т. д. своего объема, частичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено спайками.

Кроме того, по виду сообщения с атмосферным воздухом различают следующие виды пневмоторакса: открытый наружу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь (сообщение между плевральной полостью и поврежденным легким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмоторакс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким спадением легкого и смещением средостения. При этом можно наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в здоровую сторону (медиастинальная грыжа). Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить наличие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутствие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет решающее значение и обладает значительными разрешающими возможностями. Определенные трудности возникают при очень небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость, будь то при искусственном, диагностическом, травматическом или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ - рентгенография на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку при глубоком выдохе.

Для определения небольшого количества воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку создает еще более благоприятные условия для выявления даже минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять наиболее высокое положение и скапливается вдоль края реберной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмоторакса, как правило, возникает довольно редко, в основном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и образовании осумкованного пневмоторакса. Чаще эти состояния приходится дифференцировать от гигантских воздушных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кисты, их плавные контуры дают возможность исключить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмотораксе легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден. Этот же признак может быть использован при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией ветвей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и уменьшающееся на выдохе. При наличии жидкости в плевральной полости она образует один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определяется картина пневмоплеврита.

Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает возможность даже при множественном осумковании пневмоплеврита отличить полости в плевре от полостей в легком, расположенных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются клинические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гнойной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клинической картины нет.

При гнойниках, расположенным в легком, отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифокального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пневмоплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реагирует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при гигантских, так называемых гангренозных абсцессах полость общая (из легкого она распространяется на плевру).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

Классификация пневмотораксов.

1. Спонтанный пневмоторакс:

Первичный;

Вторичный.

2. Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки;

Вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

Вследствие постановки подключичного катетера;

Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

Вследствие баротравмы.

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

ЭТИОЛОГИЯ.

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей:

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Инфекционные заболевания легких:

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

ПАТОГЕНЕЗ.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

Возможно развитие подкожной эмфиземы;

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

Лабораторные исследования:

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .

Рентгенография органов грудной клетки.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Компьютерная томография.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели лечения:

Разрешение пневмоторакса.

Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

Наблюдение и кислородотерапия;

Простая аспирация;

Установка дренажной трубки;

Химический плевродез;

Хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

контралатеральный пневмоторакс;

спонтанный гемопневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия . Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента:

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

ПРОГНОЗ.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Пневмоторакс - опасное заболевание, которое при несвоевременной диагностике и неправильных терапевтических мероприятиях может привести к летальному исходу пациента. Поэтому очень важно при первых же признаках патологии обратиться к врачу и сделать рентген пневмоторакса, благодаря чему можно будет вовремя обнаружить заболевание и спасти жизнь больного.

Классификация патологии

Виды пневмоторакса:

Спонтанный. Такой вид пневмоторакса возникает в основном вследствие повреждения легочной ткани. Заболевание может быть первичным и вторичным. спонтанного пневмоторакса характерно отсутствие легочного рисунка. Сам орган же во время вдоха расправляется и принимает правильное положение, а при выдохе снова можно увидеть его патологическое расположение.
Напряженный. Для этого вида пневмоторакса также характерно отсутствие легочного рисунка, а также отклонение верхней части диафрагмы и сдвиг средостения в сторону здорового органа.
Плащевидный. Эта разновидность патологии развивается скрытно и в большинстве случаев выявляется во время флюорографии, проводимой в профилактических целях. При подозрении на плащевидный пневмоторакс диагностика должна проводиться только в вертикальном положении, так как все остальные позиции не покажут должной информации, в результате чего врач не сможет поставить правильный диагноз.
Левосторонний. На рентгене левостороннего пневмоторакса отчетливо виден висцеральный край плевры, который образуется в виде тонкой белой полоски, отделяющейся от париетального листка газовым или воздушным пространством.

Пневмоторакс при туберкулезе

Пневмоторакс является одним из осложнений туберкулеза, но развивается крайне редко. Патология образуется спонтанно при нарушении целостности плеврального листка, располагающегося во внутренней части легкого. Такое поражение может привести к образованию свища в полости плевры, вследствие чего происходит проникновение воздуха в легкое.

Другие причины

Существует ряд других причин, которые также могут спровоцировать развитие пневмоторакса:

инфекционные заболевания;
хронические заболевания органов дыхания - бронхит, астма;
злокачественные опухоли и метастазы из других пораженных органов;
гнойные очаги легочной ткани;
резкая смена климатических условий.

Симптоматические проявления

Признаки пневмоторакса зависят от тяжести основного заболевания, в большинстве случаев это туберкулез. Если заболевание протекает в длительной латентной стадии, то признаки пневмоторакса могут не выявляться, так как в большинстве случаев их относят к туберкулезу. Однако если при туберкулезе не проводится должная терапия или заболевание прогрессирует, то могут появиться специфические признаки.

Болевое ощущение - это основной симптом развития пневмоторакса. Боль может носить сжимающий или колющий характер и развивается в пораженной части грудной клетки. В большинстве случаев болевой синдром локализуется в верхней части груди, но иногда отдается в поясницу, руку, плечо, живот или шею. Наряду с болью возникают следующие неприятные симптомы патологии:

Аритмия, дыхание становится более глубоким и учащается.
Сильный сухой кашель.
Одышка, которая увеличивается по мере того, как развивается патология.
От переизбытка углекислого газа в кровеносной системе кожа принимает синеватый оттенок.
При пневмотораксе больной испытывает сдавливание в грудной клетке.
Вследствие развития пневмоторакса у больного может начаться паника и тревожное состояние.

Диагностические мероприятия

Рентген пневмоторакса является самым информационным методом диагностики в данном случае. Определить патологию можно при помощи современных аппаратов рентгеноскопии, которые не причиняют никакого вреда пациенту. Проводится рентгенограмма обычно в прямой и боковой проекциях, после чего проводится описание пневмоторакса на рентгене.

Альтернативная диагностика

В случае если фото пневмоторакса на рентгене не показывает полной картины происходящего, врач может в качестве дополнительных диагностических мероприятий назначить проведение ультразвукового обследования легкого и газометрию крови.

В качестве альтернативы рентгену выступает компьютерная томография легкого, которую целесообразнее всего проводить в следующих случаях:

Для того чтобы выявить, что послужило истинной причиной развития пневмоторакса. Определить это можно при помощи эмфизематозных булл, выявляющихся при диагностике.
Если необходимо обнаружить локализацию не обширного по размеру пневмоторакса.
Определить причину вторичного развития патологии.

После проведения данных методов диагностики наряду с рентгенограммой врач получает полную картину о том, насколько сильно поражен орган.

При скоплении воздуха в верхней части легкого проводится рентгеноскопия, то есть диагноз проводится в реальном времени посредством того, что больного осматривают с нескольких сторон. Во время вращения больного врач определяет перемещение воздуха в легком. Проводится такой анализ в том случае, если давление в грудной клетке пациента не изменяется, несмотря на подтверждение пневмоторакса. Если заболевание не выявить вовремя, то давление сильно увеличится, появится сильное спадение легкого, в результате чего начинается нехватка кислорода в организме человека.

Классификация пневмоторакса

В процессе диагностики выявляется три типа патологии, каждый из которых имеет ряд особенностей:

Открытый. При открытом пневмотораксе у больного образуется канал, который соединяет между собой полость плевры и внешнюю среду. Давление в груди при этом приравнивается к атмосферному, вследствие чего легочная ткань начинает спадать и орган перестает функционировать. На фото рентгена открытого пневмоторакса можно увидеть, что легочная ткань сжата, купол диафрагмы становится плоским, а средняя стенка легкого смещена в сторону. Прогноз при открытом пневмотораксе неблагоприятный.
Закрытый. При закрытом пневмотораксе движение воздуха к органам грудной клетки значительно затрудняется. Зачастую в полости плевры может не быть никаких повреждений, но в некоторых случаях она покрывается частичками ткани, небольшими сгустками крови или гноем. На рентгене пневмоторакса закрытого типа отсутствует легочный рисунок, а края органа хорошо просматриваются. Закрытый тип пневмоторакса легких хорошо поддается терапии и не оставляет после себя каких-либо последствий или осложнений.
Клапанный. Для данного типа патологии характерно образование клапана, который пропускает воздух в легкое, но не выпускает его. В связи с этим внутреннее давление сильно повышается и становится значительно больше атмосферного, при этом у больного сдавливаются сосуды сердца и трахеи, в результате чего сильно учащается дыхание и человек впадает в шоковое состояние. На снимке рентгена пневмоторакса легких клапанного типа отчетливо видно, что средняя стенка легкого смещена на сторону, противоположную той, в которой начал развиваться патологический процесс. Характерной чертой данного типа патологии является то, что степень опасности для жизни человека зависит от того, с какой скоростью атмосферный воздух проникает в легкие.

В чем заключается важность диагностики?

Так как патология развивается достаточно медленно, то при рентгенограмме можно выявить начальную стадию пневмоторакса. Тем самым можно спасти жизнь пациента, так как в случае разрыва легкого у врачей остается очень мало времени, чтобы сделать это.

Рентгенограмма при подозрении на пневмоторакс является одним из основных методов диагностики патологии. Одно из базовых проявлений недуга - это воздух в плевральной полости. На снимке рентгена пневмоторакса не выявляется легочного рисунка. Наряду с этим наличие воздуха в легком проявляется белым пятном. Благодаря специфике проявлений на рентгене пневмоторакса можно определить тип патологии, который можно классифицировать как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Помимо рентгенографии врач проводит визуальный осмотр пациента, а также могут потребоваться газометрия крови и ультразвуковое исследование.

Основные принципы терапии

Терапия пневмоторакса, развившегося в результате туберкулеза, является комплексной. Во время лечения врач проводит химиотерапию и пункцию плевральной полости. Во время пункции из легких устраняется весь скопившийся воздух.

Если туберкулез протекает на ранней стадии, то больному может создаться искусственный пневмоторакс, при котором в орган вводится 300 мл газа. Благодаря такой процедуре легкое быстро восстанавливается и расправляется.

При выявлении пневмоторакса начинать лечение нужно незамедлительно, в противном случае это может привести к стремительному прогрессированию патологии и развитию непоправимых осложнений.

Последствия пневмоторакса

При неадекватной и несвоевременной терапии заболевание может перейти в запущенную форму, вследствие чего пораженная часть грудной клетки начинает выпячиваться, становится менее подвижной и не может в должном объеме участвовать в дыхательном процессе.

Если пневмоторакс развился на фоне травмы, то под кожей может появиться эмфизема.

Заболевание нужно стараться диагностировать и лечить на ранней стадии, так как в противном случае жизнь больного может оказаться под угрозой. Медленное развитие патологии может привести к таким последствиям:

воспаление плевральной полости;
уплотнение легочной ткани;
кровоизлияние;
одностороннее или двухстороннее воспаление легких;
скопление фибрина в тканях плевры;
нарушение дыхательной функции.

При всем при этом легочная ткань сильно ослабляется и даже самая незначительная физическая нагрузка (кашель) может привести к разрыву органа. При у больного остается очень мало шансов выжить, так как гемодинамика сердца сильно нарушается, появляется сердечная недостаточность и внезапная остановка органа.

Пневмоторакс невозможно определить без сопутствующей диагностики, основываясь только на жалобах больного и физиологическом обследовании. Определить и установить диагноз можно только посредством рентгенологического исследования.

Состояния, при которых на рентгенографии обнаруживается картина тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля, могут представлять серьезную опасность для пациента. Так, просветление легочного поля наблюдается, например, при пневмотораксе, а затемнение - признак фиброторакса, гидроторакса или ателектаза легкого.

Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля обусловлено, как правило, скоплением большого количества жидкости в плевральной полости (). - аномальное накопление жидкости (транссудата) в плевральной полости. К основным причинам развития гидроторакса относят: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени,.

Рентгеновский снимок не дает возможности определить характер жидкости (кровь, гной, воспалительный экссудат, транссудат при сердечной недостаточности и др) в плевральной полости, поскольку одна и та же рентгенологическая картинка может быть обусловлена разным содержимым.

Затемнение при гидротораксе, как правило, занимает не все легочное поле, а его средний и нижний отделы, область реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок 1 и 2).

Рисунок 1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево

Рисунок 2. Субтотальный гидроторакс слева. А - рентгенограмма в прямой проекции. Б - рентгенограмма левой боковой проекции. Отмечается затемнение левого легочного поля в среднем и нижних отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (это определяется по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница гидроторакса нечеткая, снижена прозрачность вышележащих отделов легкого

«Свободным» остается небольшой участок верхней части легочного поля (субтотальный гидроторакс). При значительном количестве жидкого содержимого легочное поле полностью затемнено (тотальный гидроторакс); в этом случае может обнаруживаться участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля - «плевральное окно» (см рисунок 8).

При гидротораксе затемнение однородное и интенсивное. На фоне такого затемнения, как правило, очень плохо различаются (или полностью не определяются) элементы легочного рисунки и корень легкого. Также затемнение перекрывает тень сердца и полностью с ней сливается (при левостороннем расположении). Купол диафрагмы на стороне гидроторакса дифференцируется очень плохо или полностью не различается.

Верхняя граница затемненной области дугообразная, «выгнутая» книзу, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени; граница может быть не очень четкой. Прозрачность легкого на участке над границей затемнения часто снижена из-за патологических изменений в легких (например, пневмония) или сдавления легкого содержимым плевральной полости (рисунок 2). В случае накопления большого количества жидкости затемнение распространяется на все протяжение легочного поля (тотальный гидроторакс); при этом верхняя граница содержимого плевральной полости не визуализируется.

Плевральный выпот имеет один важный признак - смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Это смещение проще обнаружить, если ориентироваться на смещение трахеи. Кроме этого, определяется соответствующее смещение сердечной тени (в этом случае установка обследуемого пациента должна быть симметричной, так как необходимо провести оценку положения грудинных концов ключиц - они должны находится примерно на одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). Отметим, что смещение тени средостения при гидротораксе не всегда выражено из-за того, что легкое на стороне поражения компремируется («сжимается») содержимым плевральной полости (то есть, образуется компрессионный ателектаз легкого). Следует помнить, что при обтурации бронха (например, опухолью) гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения.

При оценке результатов рентгенографии всегда нужно тщательно оценить изменения в противоположном легком - эти изменения могут помочь в обнаружении возможных причин выпота: туберкулезные изменения, объемные новообразования, воспалительные инфильтраты, признаки венозного застоя в малом (легочном) круге кровообращения. Важно оценивать состояние ребер - «свежие» переломы на пораженной стороне могут сочетаться с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости); кроме этого, причиной разрушения ребер может быть опухолевое или метастатическое поражение.

Еще одной причиной распространенного затемнения легочного поля является - полное (тотальное) спадение легкого. В случае возникновения ателектаза легкое становится безвоздушным, а его объем значительно снижается. К основным причинам возникновения ателектаза относят: инородное тело, слизистая «пробка» (перекрывает просвет главного бронха), новообразования и др. С целью диагностирования ателектаза и его устранения, больному показана фибробронхостопия .

На рентгенограмме ателектаз легкого характеризуется затемнением (высокоинтенсивное и часто однородное) всего легочного поля (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо. Диафрагма справа расположена выше обычного

Рисунок 4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево (определяется по смещению трахеи и сердечной тени влево; при этом наблюдается «оголенный» правый контур позвоночника на уровне сердца)

Основной признак ателектаза легкого - смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение на стороне поражения купола диафрагмы, за счет чего легочное поле на рентгенограмме имеет меньшие размеры. На фоне затемнения при ателектазе просвет бронхов, как правило, не виден (бронхи в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» - симптом «воздушной бронхографии»; см рисунок 5).

Рисунок 5. Симптом «Воздушной бронхографии». Стрелками обозначены визуализируемые просветы бронхов на фоне инфильтрации

У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ателектаза легкого может возникнуть из-за введения интубационной трубки, если ее ввели слишком далеко (дистальный конец интубационной трубки попадает в главный бронх (как правило, в правый), в результате чего спадается соответственно левое легкое; см рисунок 6).

Рисунок 6. Ателектаза левого легкого. А - прозрачность левого легкого снижается, однако не настолько выражено, как показано на рисунке 4 (вероятно, такая степень прозрачности обусловлена неполным спадением легкого - различимы левый купол диафрагмы и левый контур сердца; также не определяется значительное смещение средостения). В трахее расположена интубационная трубка, дистальный конец которой расположен у входа в правый бронх. Б - после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановлена

Всегда нужно контролировать положение интубационной трубки с помощью рентгенограммы - дистальный конец трубки должен быть расположен не насколько сантиметров выше бифуркации трахеи.

Фиброторакс - облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью. Эта патология не играет такой важной клинической роли как гидроторакс и ателектаз, так как является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного. , как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме (см рисунок 7).

Рисунок 7. Правосторонний фиброторакс (после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина аналогична ателектазу правого легкого

Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса - исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.

На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого - однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне. При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований. На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными). В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9). Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.

Рисунок 8. Субтотальные затемнения при инфильтрации легочной ткани (схема). «Свободные» верхушки и области синусов. С обеих сторон неоднородные затемнения, справа - симптом «воздушной бронхографии» и полости деструкции

Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс, полисегментарная левосторонняя пневмония. Снимок сделан в отделении интенсивной терапии в положении лежа. На правом легочном поле отмечается субтотальное затенение за счет гидроторакса, затемнение интенсивное, однородное (кроме небольшого «плеврального окна» в прикорневой области), синус справа не дифференцируется. Затемнение слева обусловлено пневмонией (оно не такое однородное, как справа). Верхние отделы легочного поля и синус слева «свободны».

В редких случаях причиной тотального или субтотального затемнения легочного поля может быть большая опухоль легкого (в этом случае средостение смещается в противоположную сторону).

Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени. Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону - гидроторакса. При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких - если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких. При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей - это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).

Скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме. Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется. При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски; см рисунок 10).

Рисунок 10. Тотальный правосторонний пневмоторакс. Правое легкое полностью коллабировано и поджато к средостению. На снимке правое легочное поле почти на всем протяжении «пустое» за счет отсутствия легочного рисунка. В данном случае смещение средостения не наблюдается

Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону - это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).