Раны шеи. Как действовать при ранении сонной артерии

Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков , нескольких слоев мышц и фасций , комплекса органов , сосудов и нервов . Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом . Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис . Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие . Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии , яремные вены и блуждающие нервы . Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены .

Хлыстовая

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности .

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Спинальная

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения . Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Фото 2. Спинальная травма может привести к параличу конечностей. Источник: Flickr (CDC Social Media).

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

• Травма хрящей гортани . Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
• Травма трахеи . Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
• . Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
• Повреждение кивательных мышц . Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

• Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Затруднение глотания пищи;
• Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
• Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
• Нарушение моторики конечностей;
• Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного . Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения , следует наложить жгут . При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез . Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму . С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ . При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Консервативная терапия

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

• Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
• Повышение артериального давления при гипотонии;
• Купирование травматического шока;
• Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
• Введение антиаритмических препаратов;
• Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Хирургическое вмешательство

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

• Остеосинтез сломанных позвонков;
• Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
• Восстановление целостности сосудов и нервов
• Оперативные пособия на спинном мозге;
• Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Ортопедическое лечение

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины , удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

• воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
• резкое снижение артериального давления;
• выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
• повышение внутричерепного давления;
• кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

• Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
• Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
• Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы , спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Последствия травм шейных позвонков

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

• Полное выздоровление без остаточных симптомов;
• Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
• Стойкое снижение артериального давления;
• Периодически возникающие аритмии;
• Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
• Полное обездвиживание, инвалидизация .

Фото 3. Травма может напоминать о себе в течение длительного времени.

Раны шеи можно классифицировать по виду ранящего оружия: колотые, резаные, огнестрельные . Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных ранах шеи повреждаются: кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды шеи. При глубоких - крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея.

Клиническая картина

Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже , чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением - воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счёт затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Первая помощь

Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.

Лечение

В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Уход в послеоперационном периоде

Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения.

Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии.

Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

См. хирургические заболевания и повреждения шеи, гортани, трахеи и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
2. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Ранения шеи в мирных условиях редки. Чаще они имеют колотый или резаный характер; не велики по протяженности. К открытым повреждениям шеи чаще относятся ранения, наносимые острым или колющим орудием, например штыковые раны, ножевые, огнестрельные ранения мирного или военного времени. Эти раны могут быть поверхностными, но могут поражать все анатомические элементы шеи.

Резаные ранения шеи

Среди резаных ран шеи особую группу составляют ранения, производимые с целью самоубийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направлению - они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей - справа и сверху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения шеи

При диагностике ранений шеи наиболее тревожным симптомом является кровотечение. Подобные комбинированные ранения объясняются тем, что на шее на небольших пространствах в разных топографических слоях лежит большое количество сосудов. Особенно много артерий и вен сосредоточено в надключичной ямке, где и может быть ранение нескольких кровеносных стволов. Надо, однако, заметить, что раненые с такими повреждениями остаются на поле боя. Топография ранения дает возможность предположить, какие сосуды и органы шеи могут быть ранены в этой области.

Для уточнения диагноза, помимо осмотра, ощупывания и определения функций органов шеи, применяется - зеркальная и прямая. Вспомогательные методы - рентгеноскопия и рентгенография - могут значительно уточнить диагноз.

Изолированные ранения шеи на войне встречались реже, чем сочетанные ранения шеи и груди, шеи и лица. При последних сочетанных поражениях ранения глотки определялись в 4,8%, ранения пищевода - в 0,7% всех ранений шеи. Только при колотых ранениях, огнестрельных ранениях встречаются иногда изолированные ранения шейной части пищевода ив мирное, и в военное время. Одновременно с пищеводом чаще оказываются поврежденными трахея, крупные сосуды шеи, нервные стволы, щитовидная железа, позвоночник со спинным мозгом.

Ранения гортани и трахеи

Эти при значительных ранах шеи затруднений для диагностики не представляют, потому что эти отверстия обычно зияют. При небольших ранениях для диагноза имеют значение выхождение воздуха, эмфизема подкожной клетчатки, затруднение дыхания.

Лечение . Раны трахеи при соответствующих условиях должны быть зашиты. При ранении советуют так накладывать швы, чтобы они охватывали подъязычную кость и проходили через щитовидный хрящ; лучшим шовным материалом в этих случаях является капроновая нить. Если гортань или трахея перерезана совершенно, то оба отрезка соединяют швами или по всей окружности их, или же среднюю часть раны оставляют открытой для возможности введения трахеостомической трубки. Если ранение расположено в неудобной локализации для трахеостомии, последнюю накладывают на обычном месте. С профилактической целью следует шире пользоваться трахеостомией, обеспечивая больному свободное дыхание.

Особое внимание при этих ранениях должно быть обращено на остановку кровотечения, так как затекание крови может вести к задушению. Если в трахею излилось большое количество крови и больной не может ее откашлять, необходимо кровь отсосать при помощи эластического катетера, трубки. В случаях затруднения дыхания после трахеостомии гортань тампонируют выше трубки или вводят специальную тампонирующую трубку для предупреждения дальнейшего затекания крови в легкие.

Резаные раны шейной части пищевода

Резаные раны шейной части пищевода наблюдаются у самоубийц, которые одновременно с пищеводом ранят и другие важные органы на шее. При этом виде ранений часто слизистая оболочка пищевода оказывается незадетой и выпячивается наружу через рассеченные мышечные слои.

Лечение . При сочетанных ранениях принимаются срочные меры против угрожающих жизни моментов, связанных с одновременным повреждением кровеносных сосудов, дыхательного горла. Что же касается пищевода, то главная опасность состоит в проникновении инфекции через раненую стенку. Поэтому больному после ранения пищевода запрещают на 2-3 дня глотать. На это время назначают подкожное или интраректальное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Также могут применяться питательные клизмы. Положение раненого на койке должно быть с сильно приподнятыми нижними конечностями, чтобы предохранить от возможности затекания.

Рану шеи расширяют, производят временную плотную тампонаду раны пищевода, обрабатывают все соседние пораженные органы - кровеносные сосуды перевязывают, восстанавливают воздухоносные пути. После этого широко открывается околопищеводное пространство. На пищевод, особенно при свежих резаных ранах, накладывают швы. При сильно загрязненных ранах отверстие в пищеводе вшивают в рану. К околопищеводной клетчатке подводят тампон и мягкий , как при шейной . Для полной разгрузки пищевода и питания больного рекомендуется гастростомия. Восстанавливают по возможности мышцы и фасции шеи.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Сочетанные ранения позвоночника на шее, по данным специализированного госпиталя, в период войны Украины против русских оккупантов определялись 3,7%. По данным нейрохирургов, частота таких ранений составляла 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника.

При комбинированных ранениях позвоночника в верхнем его отделе наблюдались легкие касательные повреждения тел - I и II позвонков без резко выраженных неврологических нарушений. В первые дни после ранения отмечались слабо выраженные оболочечно-корешковые синдромы.

Тяжелые ранения позвоночника сопровождаются повреждением оболочек, корешков, иногда спинного мозга. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизненно опасных кровотечений.

У выживших после комбинированных ранений наиболее часто были повреждены задние отделы позвоночного столба, нередко со вскрытием позвоночного канала. Реже поражались передние и боковые отделы позвоночника, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, еще реже суставные отростки. При таких повреждениях позвоночный канал редко вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу и сотрясению (см. Заболевания спинного мозга).

Неврологически при этих травмах в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов.

Диагноз. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет ограничение подвижности шеи и изучение хода раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Горнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также пальцевое исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебральных тканей).

При осевой нагрузке позвоночника выявляется болезненность. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. При повреждении двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот.

После ранений позвоночника в поздние сроки более чем в 50% возникает огнестрельный остеомиелит. Частота остеомиелита в шейном отделе позвоночника связана с большой подвижностью этого отдела позвоночника, своеобразным расположением раневого канала, широкому раскрытию которого препятствует-близость сосудисто-нервного пучка, жизненно важных органов шеи. Инфекция позвонков при остеомиелите чаще возникает вследствие сообщения раневого канала с полостью рта.

Лечение ранений на основании опыта войн остается в основном консервативным и сводится к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником, картонным ошейником или мягким ошейником Шанца, к назначению , антисептиков, к физиотерапии - УВЧ, кварц.

Все эти мероприятия рассчитаны на профилактику гнойных осложнений. При возникновении остеомиелита и после удаления секвестров ортопедический ошейник нельзя снимать до 18 месяцев.

Для оперативного подхода к шейным позвонкам по способу 3. И. Геймановича наиболее удобный путь получается за счет разреза по заднему краю кивательной мышцы. Для обнажения нижних шейных позвонков удобнее идти по переднему краю этой мышцы, далее выделить переднюю поверхность лестничных мышц; при подходе к позвонкам необходимо учитывать топографию плечевого сплетения.

Для доступа к верхним 3-4 шейным позвонкам И. М. Розенфельд пользовался трансоральным рассечением задней стенки глотки.

К. Л. Хилов, считая недостаточной трансоральную секвестротомию, разработал доступ к дуге I шейного и телам II и III шейных позвонков.

Исходы сочетанных ранений шейной части позвоночника в Великую Отечественную войну были удовлетворительными, тогда как раненые с подобными поражениями в войну 1914 г. редко выживали.

Комбинированные ранения позвоночника, глотки и пищевода

Такие ранения дают очень большую летальность. При таких ранениях может быть рекомендован следующий метод: зонд, введенный через нос и проведенный ниже дефекта пищевода, обеспечивает кормление больного, предохраняет рану шеи от затекания и служит вместе с тем протезом, вокруг которого формируется мобилизованный пищевод. Одновременно применяют меры по ликвидации остеомиелитического фокуса для прекращения прогрессирования костного процесса и дальнейшего развития инфекции в клетчатке шеи, дренированной из широкого бокового разреза. Такой метод лечения должен быть рекомендован при комбинированных поражениях позвоночника, осложненных инфекцией из раненого пищевода и глотки. Не обязательна гастростомия, как на том раньше настаивали «с расчетом на производство в последующем пластических ». Целесообразнее введение зонда, на котором должен формироваться пищевод и который должен предохранить шею и, в частности, раненый позвоночник от инфекции.

Повреждения нервов при ранениях шеи

Повреждения шейной части позвоночника нередко сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее в мирное время являются результатом уличной и производственной травмы. В войну плечевое сплетение подвергается растяжению на транспорте, при ударах тупым оружием, палками, падением бревен. Чаще на шее плечевое сплетение поражается в результате его перерастяжения.

Из повреждений отдельных нервов на шее важны повреждение блуждающего нерва и возвратной ветви его, нерва грудобрюшной преграды, симпатикуса, подъязычного и добавочного.

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфатических узлов, пораженных метастатическими опухолями. Нерв также может попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, а чаще яремной вены при (см. Опухоли шеи).

Возвратная ветвь блуждающего нерва нередко страдает при перевязке нижней щитовидной артерии или при удалении зоба.

Если ранение блуждающего нерва на шее произойдет ниже отхождения верхнего гортанного нерва, то ранение отзовется на функции соответствующего возвратного нерва. Будет парализован ряд мышц гортани, включая расширители голосовой щели, и соответствующая голосовая складка станет неподвижной (трупное положение). При этом голос становится грубым, хриплым или больной совершенно лишается голоса.

Течение. При односторонней перерезке блуждающего нерва и резекции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны легких, сердца, пищеварительного тракта и всего организма.

При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжелые явления раздражения вагуса, остановка дыхания, нарушение деятельности сердца. Эти явления обусловливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сердечных веточек. Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов и возвратной ветви его смерть наступает в течение 2 дней от паралича расширителей голосовой щели и нарушения деятельности сердца и легких. Наступающая пневмония связана с заглатыванием инфицированной слюны, расширением легких и увеличением частоты дыхательных движений; пульс резко учащен.

Лечение. Если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения вагуса, следует попытаться удалить лигатуру. Если это невозможно, необходимо отделить, отсепаровать блуждающий нерв от перевязанных вместе с ним сосудов и изолированно пересечь нерв выше лигатуры. Это может спасти больного. В редких случаях может быть произведена резекция участка перевязанного нерва.

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травмах подчелюстной области, в основном при самоубийствах. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич языка; при высовывании последний отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Лечение должно состоять в сшивании подъязычного нерва. Г. А. Рихтер с успехом восстановил целость раненного острым ножом. В литературе описаны 6 случаев ранения этого нерва (3 резаных и 3 огнестрельных); ни в одном из этих случаев шов не применялся. Был случай, где наблюдалось неполное пересечение подъязычного нерва при колотом ранении ножом. Наступило самопроизвольное улучшение.

Односторонние ранения диафрагмального нерва часто остаются незамеченными, так как иннервация диафрагмы частично замещается ветвями межреберных нервов. А. С. Лурье указывает, что им при операциях на шее по поводу травмы плечевого сплетения 3 раза был констатирован перерыв диафрагмального нерва. Он же замечает, что у одного больного за счет коллатеральной иннервации (нижние межреберные) движения диафрагмы на стороне повреждения рентгенологически не были нарушены.

Таким образом, следует сказать, что при лечебном использовании френикотомии не всегда получается стойкий паралич диафрагмы.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее вызывает смерть от паралича дыхания. Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмичных сокращений диафрагмы.

Ранения симпатического нерва наблюдаются чаще при огнестрельных травмах, локализуясь или вверху шеи, позади угла челюсти, или внизу, на несколько сантиметров выше ключицы.

Наиболее постоянным признаком ранения симпатического нерва является сужение зрачка и глазной щели (синдром Горнера), а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, конъюнктивит, слезотечение, миопия.

Иногда наблюдается экзофтальм - при изолированном ранении нерва колющим оружием выше его верхнего узла.

При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, наступают те же явления, что при параличе блуждающего нерва.

Паралич добавочного нерва может возникнуть при пересечении его либо перед вхождением в кивательную мышцу, либо после выхода его в боковой треугольник шеи. Полного паралича названных мышц не наступает вследствие коллатеральной иннервации от шейного сплетения.

При параличе добавочного нерва может возникнуть паралитическая кривошея, а при раздражении нерва - спастическая кривошея.

Повреждения грудного протока при ранении шеи

Повреждения грудного протока на шее сравнительно редки и бывают при колотых, ножевых, огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока бывают при операциях вылущения туберкулезных лимфатических узлов, при экстирпации раковых метастазов, при онкологических операциях, операциях при аневризмах. Однако приводятся описания ранений грудного протока и справа.

Диагноз ранения грудного протока при операции облегчается, если за 2-4 часа до тяжелого оперативного вмешательства на шее дать больному пищу с легко перевариваемыми жирами - молоко, сливки, хлеб с маслом. Если произойдет случайно ранение грудного протока, оно немедленно замечается во время операции по истечении беловатой, похожей на молоко жидкости. Иногда повреждение определяется лишь спустя несколько дней после операции при смене повязок по наличию истечения лимфы - лимфореи. Иногда на следующее после операции утро обнаруживают сильно промокшую светлой жидкостью повязку - это заставляет заподозрить ранение грудного протока.

Течение. Последствия лимфореи не очень опасны, особенно если происходит ранение одного из разветвлений впадающих в вену протоков. Иногда же потеря жидкости из раненого протока бывает весьма массивной. Г. А. Рихтер сообщает о больной, у которой после удаления раково пораженных лимфоузлов надключичной области была обнаружена лимфорея только при первой перевязке; лимфорея продолжалась в течение 2 недель, несмотря на тугую тампонаду. В таких случаях большие потери лимфы ведут к кахексии и угрожают жизни.

Лечение . Если ранение грудного протока обнаружено во время операции, то производится перевязка как центрального, так и периферического конца шейной части протока. Такая лигатура удовлетворительно переносится больными вследствие существования нескольких впадений протока в подключичную вену и других сообщений между грудным протоком и венозной сетью.

С хорошими результатами иногда применяется зашивание протока при его боковых ранениях. Н. И. Махов, применив атравматические иглы, зашил проток капроновыми нитями, наложив на них отрезок мышцы.

В последнее время имеются сообщения об удачных вшиваниях конца протока в соседнюю вену.

Хирурги так описывают вшивание протока в позвоночную вену. Она легко доступна в треугольнике, ограниченном симпатическим нервом медиально, щитовидношейным стволом и нижней щитовидной артерией латерально, подключичной артерией внизу. Опасность воздушной эмболии при пересадке в позвоночную вену значительно меньше, чем в подключичную. Позвоночную вену перевязывают как можно проксимальнее, а помощник придавливает ее тупфером в дистальном отделе. На передней поверхности вены в промежутке между тупфером и лигатурой проводят разрез 2-3 мм.

Грудной проток двумя тончайшими сосудистыми швами подтягивают к поперечному разрезу на передней поверхности вены.

При наложении шва вкол на протоке делают снаружи внутрь, а на вене - со стороны интимы с выколом на ее поверхность. Проток как бы слегка втягивается швами в вену. Область шва прикрывают участком превертебральной фасции 1-2 швами. В угол раны вводят небольшой тампон.

Физиологическое присасывание центральным концом перевязанной вены лимфы в большей степени спасает от лимфореи, чем герметизм шва анастомозируемых сосудов.

При невозможности выполнить одну из упомянутых восстановительных операций производят плотную тампонаду, которой также удается достигнуть прекращения лимфореи за счет восстановления основного лимфотока по одному из коллатеральных протоков. Однако возможность септических осложнений в этих случаях значительнее.

Необходимо усиленное питание больных с ранениями шеи ввиду потери ими значительного количества лимфы, содержащей большое количество питательных веществ.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Повреждения шеи могут быть закрытые и открытые. Закрытые повреждения шеи получаются при нанесении удара каким-либо тупым орудием, в результате чего повреждаются мягкие ткани, образуется гематома, а при повреждении гортани, трахеи и пищевода может на­ступить нарушение целости этих органов.

Открытое повреждение является результатом нане­сения раны режущим или колющим орудием, могут быть повреждены крупные сосуды шеи, что сопровож­дается обильным кровотечением. Огнестрельные ране­ния также могут дать обширные разрушения органов шеи. Определить размеры повреждения при резаных ра­нах легко; труднее сделать это при колотых ранах и особенно при огнестрельных ранениях.

При ранении шеи наибольшее значение имеют пов­реждения сосудов шеи и щитовидной железы, горта­ни и повреждения трахеи, глотки, пищевода, позвоноч­ника и спинного мозга. Все указанные повреждения мо­гут комбинироваться между собой и с ранениями лица, черепа и грудной клетки.

Симптомы . Ввиду наличия на шее неспадающихся при повреждении вен их ранение может сопровождать­ся попаданием через вену в сердце воздуха (воздушная эмболия). В момент ранения может появиться свистя­щий звук присасывания воздуха в вену, во время выдо­ха рана наполняется пенистой кровью. При вхождении через раненую вену значительного количества воздуха

Последний попадает в правое сердце, что ведет к тяже­лым нарушениям сердечной деятельности (побледнение, ослабление пульса, поверхностное дыхание) и бы­строй гибели больного. Ранения сонной, надключичной артерий и щитовидной железы могут дать тяжелые кровотечения или вызвать образование пульсирующей гематомы и аневризмы. Нередки вторичные кровотече­ния при развитии инфекции в ране. Кровотечение мо­жет быть наружным, в межтканевые промежутки (дать сдавление органов, в частности трахеи) и в полые ор­ганы. При повреждении сонной артерии возможно и на­рушение мозгового кровообращения. Симптомами по­вреждения сонной артерии, кроме кровотечения, могут быть пульсирующая припухлость на шее, непрерывный звон и шум в голове, прекращающийся при прижатии центрального конца сосуда.

При ранении глотки и пищевода появляются рас­стройства глотания и боли при глотании, через рану выделяется слюна, окрашенная кровью, и принятая че­рез рот жидкость, больной выплевывает пенистую мо­кроту. Возможны также затруднения речи и дыхания.

Для ранения гортани и трахеи характерны наруше­ния речи, боль при глотании, поперхивание и кашель с отхаркиванием пенистой крови, затруднения дыхания, иногда выхождение воздуха через рану и подкожная эмфизема.

Первая помощь . Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавли­вают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка (см. рис. 1). Возможна остановка кровотечения тампонадной раны, причем при профузных кровотечениях необ­ходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому, - это попадание в дыхательные

Пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока кро­ви, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необ­ходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпита­лизации для первичной хирургической обработки вви­ду возможности повреждения органов шеи.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964