Операция по удалению легкого туберкулезе. Несколько методов проведения операции по удалению туберкуломы легких

Хирургическое лечение туберкулеза легких

В комплексе современных методов лечения больных легочным туберкулезом своевременно производимые хирургические вмешательства имеют важное, а подчас решающее значение. За последние два десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии, анестезиологии и грудной хирургии возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно расширились, возросла лечебная эффективность операций.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

1. Операции, корригирующие искусственный пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открытое пересечение сращений.
2. Коллапсо-терапевтические операции: а) экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом, б) торакопластика.
3. Резекция легких. А. Операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия.
4. Операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
5. Операции на легочных сосудах: а) перевязка легочных вен, б) перевязка легочных артерий.
6. Операции на нервной системе: а) операции на диафрагмальном нерве, б) операции на межреберных нервах.
7. Декортикация легкого и плеврэктомия.
8. Удаление казеозных лимфатических узлов.

Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие - крайне редко (операции на нервах и сосудах). При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения антибактериальных препаратов. При соответствующих показаниях проводится также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. Рассмотрим наиболее важные оперативные вмешательства при туберкулезе легких.

Торакоскопия и торакокаустика

Одним из важных методов коллапсо-терапии легочного туберкулеза является искусственный пневмоторакс, который нередко бывает неэффективным в связи с наличием различных внутриплевральных сращений, препятствующих концентрическому спадению легкого. При отсутствии положительного клинического эффекта лечение искусственным пневмотораксом нецелесообразно: спайки способствуют распространению и обострению туберкулезного процесса, делают опасным распускание анатомически неполноценного пневмоторакса.

В 1910-1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус сконструировал и применил для осмотра плевральной полости специальный инструмент с оптической системой и маленькой электрической лампочкой на конце - торакоскоп. Вскоре к торакоскопу был добавлен гальванокаутер. С помощью этих инструментов при наличии достаточного внутриплеврального газового пузыря представлялось возможным детально осмотреть полость плевры и пережечь плевральные тяжи под торакоскопическим контролем. Эта операция закрытого пережигания плевральных сращений получила название торакокаустики.

В СССР успешно произвел торакокаустику М. П. Уманский (1929); К. Д. Есипов и особенно основатель советской фтизиохирургии Н. Г. Стойко много сделали для усовершенствования и пропаганды пережигания сращений. За короткий срок торакокаустика была освоена сотнями хирургов и фтизиатров нашей страны, став методом, "без которого искусственный пневмоторакс теряет половину своей ценности" (Н. Г. Стойко).

Первое время торакокаустика сопровождалась значительным числом осложнений, главными из которых были кровотечения и повреждения легочной ткани. С течением времени были детально изучены плевральные сращения, уточнены показания к операции, улучшен инструментарий, усовершенствована хирургическая техника вмешательства.

Сопоставление клинических, рентгенологических и торакоскоиических данных показывает, что достоверное представление о наличии, количестве, характере и операбельности спаек может дать только торакоскопия. Число спаек, выявляемых при торакоскопии, всегда больше, чем устанавливает рентгенологическое исследование. Поэтому торакоскопию следует считать принципиально показанной в каждом случае применения пневмоторакса, принимая во внимание отрицательную роль спаек (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Глассон и др.)

Иногда показания к торакоскопии могут быть срочными. Это относится к случаям растягивания тяжами тонкостенной, субплеврально расположенной каверны, при легочных кровотечениях, усиливающихся после поддувания, спонтанном пневмотораксе, если есть основание предполагать, что причиной разрыва легочной ткани было фиксировавшее ее сращение.

Широкое применение антибактериальных препаратов значительно уменьшило риск вспышки инфекции после торакоскопии и торакокаустики. Однако все же торакоскопию не следует делать при остром течении легочного процесса и остром пневмаплеврите. Наличие гнойного экссудата или бугоркового поражения плевры является противопоказанием к пережиганию сращений. Наиболее благоприятные сроки для производства операции - через 3-5 недель после наложепия искусственного пневмоторакса.

Перед проведением торакоскопии и торакокаустики газовый пузырь в плевральной полости должен быть достаточным по объему для свободной работы инструментами: нужно, чтобы он занимал не менее трети легочного поля. Точки для введения инструментов намечают перед операцией, производя рентгеноскопию при различных положениях больного. Давление в плевральной полости должно быть доведено до атмосферного или быть близким к нему.

Торакоскопию и торакокаустику удобно производить в затемненной операционной. При этом обычно используют местное обезболивание. После введения через межреберье торакоскопа изучают состояние плевры и легкого, исследуют имеющиеся сращения.

Умение ориентироваться в торакоскопической картине, разбираться в анатомической структуре сращений и устанавливать возможность их пережигания составляет самую трудную часть операции. Если после осмотра плевральной полости принято решение о пережигании спаек, вводят второй инструмент - гальванокаутер. Петля каутера спрятана в надетом на нее специальном металлическом футляре. После подведения каутера к сращению петлю выдвигают, включают ток и накаленной петлей пережигают спайку. Эффект вмешательства может быть отмечен не только при торакоскопии, но и рентгенологически (рис. 90 и 91).

При пережигании сращений соблюдают особую осторожность по отношению к крупным сосудам грудной полости (подключичная артерия, аорта и др.) и легочной ткани, втянутой в сращение. Правилом является пережигание сращения после точной топографо-анатомической ориентировки, причем по возможности ближе к грудной стенке. В настоящее время торакокаустика применяется значительно реже, чем в 30-40-х годах, так как показания к наложению искусственного пневмоторакса сужены.

Экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость.

В 1910 г. Тюфье и Мартин предложили вдувания воздуха или азота в полость, образованную после такой отслойки легкого при туберкулезе и абсцессе. Вдувания оказались безрезультатными, после чего Тюфье начал заполнять полость жировой пломбой, а Вер - парафином. Позже были испробованы и другие пломбировочные материалы (кусочки ребер, консервированный хрящ, целлулоидные шарики, шарики из метилметакрилата и др.). Много внимания методу экстраплеврального пневмолиза с последующей пломбировкой парафином уделял Н. Г. Стойко.

Вследствие частых осложнений операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой теперь применяется редко. Пломбу обычно вводят экстрамускуло-периостально, т. е. между ребрами с одной стороны, отслоенными к легкому, и реберной надкостницей и межреберными мышцами - с другой. Более широкое распространение получил экстраплевральный пневмолиз с последующим поддержанием воздушного пузыря между грудной стенкой и париетальной плеврой - экстраплевральный пневмоторакс.

Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходим более широкий пневмолиз, чем для пломбировки. Операцию обычно выполняют из заднего или из подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Легкое отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI-VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. После остановки небольшого кровотечения грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. После вмешательства легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Для того чтобы избежать этого, при систематическом рентгенологическом контроле производят пункции для извлечения жидкости и при наличии показаний дополнительно вводят воздух в экстраплевральную полость. По мере формирования газового пузыря дно экстраплевральной полости постепенно приобретает вогнутую форму (рис. 92). Когда экстравазат больше не накапливается и имеется достаточный по объему пузырь воздуха, ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым. К этому времени больной может быть передан для дальнейшего лечения врачу-фтизиатру и находиться под амбулаторным наблюдением.

При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам можно заменить воздух маслом, т. е. перейти на олеоторакс (рис. 93). Наиболее пригодно в этих случаях вазелиновое масло (300-400 мл), которое после стерилизации вводят в несколько этапов, извлекая из полости соответствующее количество воздуха или жидкости. Вазелиновое масло рассасывается очень медленно, поэтому добавлять его обычно не приходится в течение нескольких месяцев. Перевод в олеоторакс и добавление масла производят в стационарных условиях: введение масла под большим давлением опасно, так как можно вызвать прободение легкого и жировую эмболию.

Продолжительность лечения экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом зависит от характера процесса, по поводу которого произведена операция, и состояния полости. При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5-2 года. Олеоторакс в подобных случаях не должен продолжаться свыше 3 лет (Т. Н. Хрущева). По истечении этого срока нужно периодически производить извлечение масла отдельными порциями.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться осложнения в виде появления экссудатов в полости, специфичен ских и неспецифических нагноений, образования внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воз душная эмболия. При олеотораксе масло может проникнуть в мягкие ткани грудной стенки или прорваться в бронх. Последнее проявляется кашлем и выделением вазелинового масла с мокротой. Во избежание аспирации масла и развития пневмонии в подобных случаях нужно иунктиро вать полость и отсосать масло. Дальнейшее лечение заключается в резекции и декортикации легкого или во вскрытии полости, ее санации и последующей торакопластике.

При устойчивом иммунобиологическом состоянии организма и облитерации плевральной полости показанием к экстраплевральному пневмотораксу являются односторонние верхнедолевые кавернозные и отчасти фиброзно-кавернозные процессы. Пневмолиз не показан при распростра ненных процессах, выраженном фиброзе, субплевральном расположений каверны и множественных кавернах. Противопоказаниями к верхнему в нижнему экстраплевральному пневмолизу являются также цирротические процессы, бронхоэктазы, стенозы бронхов, ателектазы, гигантские и раздутые каверны, туберкуломы, генерализованные процессы. Серьезные специфические поражения бронхов, установленные бронхоскопически, нужно перед операцией подвергнуть лечению.

Функциональные нарушения после экстраплеврального пневмолиза невелики. Результаты экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом и олеоторакоом по наблюдениям Т. Н. Хрущевой былй хорошими у 66% больных через 6-15 лет после операции. Следует заметить, что при этом у большинства больных не применялась антибактериальная терапия. Эффективность экстраплеврального пневмолиза значительно снижается, если эту операцию производят по "расширенным показаниям", т. е. когда более показана резекция легкого или торакопластика.

Торакопластика

Клинические наблюдения над применением искусственного пневмоторакса показали важное значение спадения пораженных отделов легкого и изменения его крово- и лимфообращения в лечении туберкулезного процесса.

В 1911-1912 гг. Зауэрбрух предложил новую методику торакопластики, имевшую следующие отличительные особенности:

1. удаляют только паравертебральные отрезки ребер, ибо в первую очередь от них зависит степень получаемого спадения грудной клетки;
2. резекцию ребер выполняют поднадкостнично, чем обеспечивается их регенерация и последующая устойчивость соответствующей половины грудной клетки;
3. обязательно удаляют первое ребро, вызывая этим опадение легкого в вертикальном направлении.

Зауэрбрух считал необходимой резекцию 11 ребер даже при ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы.

Послеоперационная летальность составляет 10-15%, однако крупным недостатком этой операции было выключение из дыхания большой части легкого даже при небольшом распространении процесса. Дальнейшее изучение торакопластики показало, что при ограниченных процессах нет необходимости удалять отрезки из 11 ребер и можно получить полный эффект более экономной операцией.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, падает степень эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Это создает условия для спадения каверны и облегчает естественную тенденцию к сморщиванию, проявляющуюся при репаративных процессах в пораженном туберкулезом легком. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что сказывается в улучшении общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам локализации и репарации при туберкулезе.

На фоне клинического излечения каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного закрытого казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами творожистого некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом является ответственной задачей. Большинство неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят в случаях невозможности частичной резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты получаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может явиться срочным показанием к торакопластике. Торакопластика - часто незаменимая операция при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. В нужных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к вмешательству антибактериальными препаратами и другими мероприятиями. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые при бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и применением антибактериальных препаратов.

Противопоказанием к торакопластике со стороны легких служат все свежие инфильтративиые и кавернозные формы туберкулеза в фазе вспышки, обширные двусторонние поражения, распространенные цирротические процессы с бронхоэктазами, стеноз бронха, ателектазы, туберкуломы, выраженная эмфизема, фиброторакс на противоположной стороне. При гигантских и раздутых кавернах торакопластика как самостоятельная операция в большей части случаев эффекта не дает. Операция противопоказана при генерализации туберкулезного процесса с поражением кишечника, почек и т. д. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста, после 45-50 лет оперировать необходимо с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. При ограниченных процессах нет необходимости производить тотальную торакопластику, наоборот, нужно стремиться к селективному вмешательству и сохранению функции здоровых отделов легкого. Рядом советских хирургов были разработаны варианты частичных пластик, при которых учитывается размер и топография основного очага поражения - каверны. В случае необходимости обширных торакопластик, особенно у значительно ослабленных больных, предпочтительно оперировать в два или даже в три этапа. При промежутках между этапами в 2-3 недели эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят вмешательство легче. Пластические операции при тотальных эмпиемах могут быть расчленены на несколько этапов.

Наибольшее распространение имеют в настоящее время одноэтапные и двухэтапные верхнезадние торакопластики с резекцией отрезков 5-7 ребер, причем на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. В ряде случаев торакопластику комбинируют с апиколизом, инвагинацией области каверны и другими техническими приемами, которые способствуют лучшему коллапсу легкого. После операции на l,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Широкое применение современных антибактериальных препаратов и методов профилактики и лечения дыхательной недостаточности резко снизило опасность этих, ранее очень грозных, осложнений. Летальные исходы, непосредственно связанные с торакопластикой, наблюдаются редко (0,5-1,5%).

Полная эффективность торакопластики при длительном наблюдении за больными варьирует, по данным разных авторов, в пределах 50-75%. А. А. Савон указывает на хорошие отдаленные результаты после расширенной торакопластики в 83%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным (Т. Н. Хрущева).

Если 20-25 лет назад экстраплевральная торакопластика была наиболее распространенным и надежным методом хирургического лечения легочного туберкулеза, то в настоящее время ее в значительной степени заменила резекция легкого. Однако существует значительный контингент больных, для лечения которых торакопластика продолжает оставаться методом выбора.

Полностью сохраняется ее значение для лечения больных туберкулезной эмпиемой, если плеврэктомия противопоказана. Поскольку больные с эмпиемой часто значительно ослаблены, а оперативное вмешательство является весьма травматичным, необходимо производить торакопластику не одномоментно, а дробно, расчленяя ее на 3-5 этапов. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральными свищами, лучше предварительно санировать плевральную полость (широкая торакотомия, мазевая тампонада по А. В. Вишневскому), а затем выполнять торакопластику в 2-3 этапа. При необходимости во время последнего этапа производят также иссечение париетальной плевры и мышечную пластику бронхиального свища. В процессе лечения широко применяют антибактериальную терапию, переливание крови и лечебную физкультуру.

Резекция легких

в течение последних лет стала основной наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе могут быть абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения представляются неэффективными, и только резекция легких позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможны и другие способы лечения - консервативные и хирургические. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных туберку-ломой легкого, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома - это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5-2 см. Среди казеозных масс в туберкуломе могут быть остатки элементов легочной паренхимы, например, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У большинства больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и нередко отмечается его прогрессирование, особенно часто наблюдающееся в тех случаях, когда имеется несколько туберкулом в одной доле легкого.

В настоящее время можно считать установленным, что различные способы химиотерапевтического лечения и коллапсотерапии для лечения туберкулом малоэффективны. Поэтому резекция легких у этой категории больных является методом выбора. Операцию следует считать показанной при всех клинических признаках активности туберкулезного процесса, в частности при наличии субфебрильной температуры, различных симптомах интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы, устанавливаемых при динамическом рентгенологическом исследовании, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком легкого. В некоторых случаях необходимо оперировать больных с туберкуломами, если наличие туберкуломы препятствует работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана в случаях неэффективности различных методов консервативного лечения в сочетании с коллапсотерапией, а также в случаях неэффективности консервативного лечения, если имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, локализация каверны в средней или нижней доле легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких морфологические особенности процесса таковы, что излечение, как правило, может быть достигнуто только различными хирургическими методами. Основным способом хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза стала резекция легких, так как она обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной паренхимы и бронхиального дерева.

Необходимо, однако, отметить, что современный контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма тяжелый, и поэтому резекция легких может быть произведена не больше чем у 10-12% всех пациентов.

При решении вопроса о резекции легких по поводу туберкулеза важное значение следует придавать оценке фазы туберкулезного процесса. Так, в фазе вспышки операции нередко дают плохие результаты и, как правило, не должны производиться. Чрезвычайно большое значение имеет распространенность патологических изменений в легких, так как при весьма обширных поражениях резекция может оказаться невозможной. Особенно осторожно к решению вопроса о резекции легких необходимо подходить при двусторонних процессах, поскольку обширные резекции возможны и допустимы только при особо благоприятных обстоятельствах.

Объем резекции легкого определяется в основном распространенностью поражения и особенностями изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом только при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах, обширном поражении легкого с наличием одновременной эмпиемы полости плевры. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при наличии большой туберкуломы с очагами в окружности или нескольких туберкулом в одной доле, прп неэффективности при осложнениях после искусственного пневмоторакса, экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса либо частичной торакопластики.

В настоящее время наиболее часто производят экономные резекции легких; из них особенно целесообразны сегментарные резекции, или, как их иначе называют, сегментэктомии. При этих операциях удаляют, как правило, один или два бронхолегочных сегмента, а сами вмешательства производят в пределах анатомических межсегментарных границ. Показаниями к сегментарной резекции являются туберкуломы и каверны, которые располагаются в пределах одного - двух сегментов легкого без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Клиновидные и различные атипические резекции легких в течение последних лет тоже получили значительное распространение, особенно благодаря широкому применению различных сшивающих аппаратов и в первую очередь аппарата УКЛ-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что все клиновидные и атипические резекции легких выполняются без соблюдения строгих анатомических правил и поэтому с точки зрения теоретических предпосылок имеют существенные недостатки. Мы являемся сторонниками клиновидных резекций только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия явных симптомов поражения дренирующего бронха и очагового обсеменения в окружности. Во всех остальных случаях предпочтение отдается операциям с соблюдением анатомических принципов - лобэктомии и сегментарной резекции с удалением соответствующего долевого пли сегментарного бронха.

Резекции легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно лица среднего возраста и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении противопоказаний к резекции легких необходимо всегда уделять должное внимание.

В процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого важно уделять внимание химиотерапии, цель которой максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Одновременно с химиотерапией полезны в показанных случаях мероприятия для уменьшения гнойной интоксикации, переливание крови, все мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Резекцию легких у больных туберкулезом и практически все операции на легких следует выполнять под наркозом с раздельной интубацией бронхов. Во время операции необходимо осуществлять туалет бронхиального дерева, так как попадание инфицированной мокроты из пораженного легкого в здоровое может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений. Из различных оперативных доступов мы предпочитаем боковой по 4-5-му или 6-му межреберью. Легкое, как правило, необходимо тщательно выделить, избегая повреждений легочной паренхимы, и детально обследовать, чтобы с максимально возможной точностью определить объем необходимой резекции.

При лобэктомии и пульмонэктомии, если долевой или главный бронх имеет практически нормальную стенку, допустима его обработка механическим швом путем применения аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60. Если же стенка бронха утолщена, хрупка или ригидна, предпочтителен ручной шов культи бронха. Перед окончанием операции на легком желательно произвести достаточный пневмолиз и декортикацию, чтобы оставшаяся часть легкого (после частичной резекции) хорошо расправилась.

Если в оставшейся части легкого пальпируется множество туберкулезных очагов или объем легкого слишком мал, чтобы заполнить плевральную полость, необходимы дополнительные мероприятия для уменьшения ее объема: торакопластика либо перемещение вверх диафрагмы.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легких у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии; ее нужно проводить долго, до 6-8 месяцев и более. После выписки из хирургического стационара больного следует направить в санаторий. Такое сочетание хирургического, антибактериального и санаторного лечения после резекции легких в настоящее время признается совершенно необходимым.

Результаты резекции легких при туберкулезе весьма благоприятны. После экономных резекций легких - сегментарных и клиновидных - послеоперационная летальность меньше 1%; после лобэктомии она составляет 3-4%, а после пульмонэктомии - около 10%. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 6% оперируемых больных. Таким образом, резекция легких при туберкулезе является одной из самых эффективных операций, благодаря которой в настоящее время удается излечить значительное число больных, которым нельзя помочь консервативными или другими хирургическими методами.

Иллюстрацией эффективности резекции легких при тяжелом фиброзно-кавернозном туберкулезе является следующее наблюдение.

Больная И., 29 лет, поступила с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, кашель с мокротой и похудание. В июне 1955 г. рентгенологически выявлен очаговый туберкулез легких, БК (+). Два месяца лечилась в больнице, выписана с улучшением. В декабре 1956 г. вспышка процесса в правом легком. Наложен пневмоперитонеум. Самочувствие удовлетворительное до апреля 1959 г., когда повысилась температура и значительно ухудшилось общее состояние. Пневмоперитонеум распущен. Начата химиотерапия.

При поступлении питание резко понижено. Рост 150 см, вес 45 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны, губы несколько синюшны. Температура по вечерам до 38°, мокроты 40-50 мл в сутки. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над правым легким отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с небольшим количеством разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца чистые; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb 8 г%, эр. 3 000 000, л. 8000, э. 1%, п. 14%, с. 66%, лимф. 13%, э. 7%; РОЭ 57 мм в час. Мокрота слизисто-гнойная, БК (+), ЭВ (+). Туберкулезные микобактерии устойчивы к 25 ЕД стрептомицина и 20 у фтивазида.

При рентгенологическом исследовании - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественными полостями, полиморфными очагами и цирротическпми изменениями в правом легком (рис. 94 и 95). При бронхоскопии патологических изменений в крупных бронхах не обнаружено.

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе обсеменения, БК (+). Начато комплексное лечение с применением стрептомицина, фтивазида, ПАСК и левомицетина. Общее состояние несколько улучшилось. Температура снизилась до субфебрильной. В декабре 1958 г. во время лечения вновь состояние ухудшилось, температура повысилась, увеличилось количество мокроты, дополнительно был назначен циклосерин. Однако ликвидировать вспышку не удавалось в течение 3 месяцев. Всего больная получила 144 г стрептомицина, 234 г фтивазида, 2,7 кг ПАСК, 40 г тубазида, 75 г метазида, 0,6 г тибона, 13,2 г циклосерина. Ввиду неэффективности консервативного лечения решено удалить правое легкое. Перед операцией температура субфебрильная; РОЭ 36 мм в час.

15/III 1960 г. произведена операция - плевропульмонэктомия справа.

Послеоперационное течение гладкое. Температура и картина крови быстро нормализовались. Выписана в удовлетворительном состоянии 24/IV 1960 г. Через 6 лет больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Активных туберкулезных изменений в оставшемся легком нет.

В настоящее время резекция легких при туберкулезе широко применяется не только в крупных институтах и клиниках, но и в ряде областных, городских и районных туберкулезных больниц и диспансеров. Можно констатировать, что резекция легких при туберкулезе уже сыграла в играет существенную роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. При этом сложилась определенная система лечения больных туберкулезом, которая сводится к следующему. При своевременном выявлении и недалеко зашедшем процессе больной подвергается длительному и интенсивному консервативному лечению. Если оно не приводит к полному излечению туберкулезного процесса, то через 5-8 месяцев после его начала производят экономную резекцию легкого. После операции продолжают химиотерапевтическое и санаторное лечение. Подобная система лечебных мероприятий при туберкулезе позволяет излечить около 90% больных.

Дренирование каверны

Дренирование каверны с постоянной аспирацией содержимого предложил в 1938 г. итальянский хирург Мональди. Этот метод способствует оздоровлению полости и улучшает условия ее заживления. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового катетера. Отсасывание производят посредством водоструйного или какого-либо другого аспиратора под контролем манометра. Отрицательное давление поддерживают на уровне 20-30 см водяного столба.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дренирование наиболее показано больным с большими и гигантскими изолированными кавернами без значительной инфильтрации в окружности. Обязательным условием для производства операции является облитерация полости плевры.

Изучение операции Мональди показало, что она обычно не приводит к заживлению каверн. Даже казалось бы в эффективных случаях через некоторое время наступают рецидивы и полости обнаруживаются вновь. Поэтому дренирование каверны потеряло значение самостоятельного метода. В настоящее время операцию Мональди с введением стрептомицина в полость иногда применяют перед торакопластикой по поводу больших каверн и перед резекцией легкого.

Кавернотомия

Кавернотомия - оперативное вскрытие легочных каверн - стала применяться раньше других хирургических методов лечения легочного туберкулеза (Барри, 1726). Однако результаты этой операции были столь плохими, что до последнего десятилетия она не получила распространения.

Кавернотомия (вскрытие и последующее открытое лечение каверны) имеет смысл в случаях, если именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулезного процесса. Необходимым условием является относительно удовлетворительное общее состояние больного. В качестве самостоятельной операции кавернотомия в основном показана больным с большими изолированными кавернами. При фиброзных изменениях в стенках каверны операция может быть предварительной перед торакопластикой. Наконец, кавернотомия может применяться после неэффективной торакопластики или экстраплеврального нневмолиза при наличии остаточных и деформированных каверн.

Кавернотомия менее травматична и предъявляет меньшие функциональные запросы к организму больного, чем обширная резекция легкого. Поэтому становится возможным оперировать таких больных, которым резекция легкого противопоказана в связи с плохим общим состоянием или характером туберкулезного процесса. Вскрытие каверн может быть последовательно произведено на обеих сторонах с определенным промежутком времени между вмешательствами. Наличие эффективного искусственного пневмоторакса или частичной торакопластики на второй стороне не является противопоказанием к кавернотомии.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном поражении бронхиального дерева или очаговом обсеменении окружающей каверну легочной ткани целесообразна антибактериальная терапия в течение 2-3 недель.

Каверны верхних долей вскрывают из подмышечного доступа с резекцией 4 верхних ребер. Нижнедолевые каверны предпочтительно вскрывать заднебоковым разрезом, удаляя 3-4 ребра. При облитерации плевральной полости кавернотомию обычно выполняют одномоментно. Если плевральная полость не заращена, что часто выявляется лишь во время операции, кавернотомию безопаснее выполнять в два этапа. Промежуток между этапами должен равняться 8-12 дням. За это время успевает произойти сращение плевральных листков в зоне операции. Каверну всегда стараются вскрыть возможно шире, стенки ее обрабатывают раствором трихлоруксус-ной кислоты, в полость вводят тампоны с мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяют местное лечение, направленное на оздоровление каверны и стимуляцию репаративных процессов. Особого внимания требуют устья бронхов, которые обычно видны на дне глубокой полости, образовавшейся после кавернотомии. Целесообразно во время перевязок в течение 1-2 месяцев прижигать их ляписом, что может привести к закрытию просвета мелких бронхов. Через 1,5-2 месяца, при гладком течении послеоперационного периода, общее состояние больных бывает вполне удовлетворительным, температура нормализуется, туберкулезные микобактерии исчезают из мокроты и раневого отделяемого. У большинства больных самостоятельного заживления оздоровленной полости в легком и бронхиальных свищей не происходит. Поэтому через 2-3-4 месяца после кавернотомии обычно следует ставить вопрос о дополительных оперативных вмешательствах - торакопластике и пластических операциях с использованием мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Лишь при относительно небольших кавернах нижних долей, стенка которых после вскрытия и обработки представляется достаточно санированной, иногда можно применять одномоментную операцию - кавернотомию и мышечную пластику полости (кавернонластика).

Сроки пребывания в стационаре больных, подвергшихся кавернотомии, часто весьма длительны (3-6 месяцев и более). Значительное улучшение результатов кавернотомии за последние годы привело к тому, что эта операция заняла определенное место среди других методов хирургического лечения легочного туберкулеза и в показанных случаях - главным образом при больших изолированных кавернах - может с успехом применяться.

Операции на бронхах

Операции на бронхах - перевязка бронха, а также прошивание и рассечение долевого бронха позволяют получить обтурационный ателектаз, пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения (Лециус, 1924). Эффективность операций, направленных на создание долевого ателектаза, относительно часто снижается из-за реканализации бронха, так как до сих пор нет технических приемов, позволяющих совершенно надежно перекрыть долевой бронх. Однако несомненно, что перевязка бронха у ряда больных сопровождается выраженным терапевтическим эффектом. При верхнедолевых кавернах (если лобэктомия противопоказана) эту операцию можно сочетать с торакопластикой, дренированием каверны, кавернотомией. Показания к таким вмешательствам и их план должны быть, строго индивидуализированы.

Резекция и пластика бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов показаны у трех групп больных легочным туберкулезом.

• Первая группа - больные с осложненным первичным комплексом, у которых имеется серьезное локальное поражение стенки главного или промежуточного бронха при хорошем состоянии вентилируемой этими бронхами легочной паренхимы.
• Вторая группа - больные, у которых поражена верхняя доля легкого и имеется стойкий, неизлечимый консервативными способами туберкулез устья верхнедолевого бронха.
• Третья группа - больные с рубцовым посттуберкулезным стенозом главного бронха, а иногда и промежуточного бронха.

Согласно нашим данным, показания к пластическим операциям на бронхах при туберкулезе встречаются относительно нечасто. Но возможность сохранения легкого или одной - двух долей, открываемая пластикой бронхов, позволяет считать эти вмешательства ценными хирургическими пособиями, позволяющими избежать полного удаления легкого у ряда больных.

Литература [показать]

1. Богуш Л. К. Хирургия, 1960, № 8, с. 140.
2. Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М., 1961.
3. Герасименко Н. И. Сегментарная и субсегментарная резекция легких у больных туберкулезом. М., 1960.
4. Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960.
5. Многотомное руководство по хирургии. Т. 5. М., 1960.
6. Перельман М. И. Резекция легких при туберкулезе. Новосибирск, 1962.
7. Рабухин А. Е. Лечение больного туберкулезом. М., 1960.
8. Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомное руководство по туберкулезу. М., 1960, т. 1, с. 364.
9. Сергеев В. М. Хирургическая анатомия сосудов корня легкого. М., 1956.
10. Рубинштейн Г. Р. Плевриты. М., 1939.
11. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Т. 1, М., 1949.
12. Эйнис В. Л. Лечение больного легочным туберкулезом. М., 1949.
13. Яблоков Д. Д. Легочные кровотечения. Новосибирск, 1944.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Туберкулема (казеома лёгких) - клиническая форма туберкулёза, характеризуется наличием в лёгких округлого образования размером более 1 сантиметра в диаметре .

Оно представляет собой специфический очаг и нередко изолируется от легких двухслойной капсулой, чем объясняется долгая стабильность и слабая выраженность симптомов заболевания.

Хирургическая операция по удалению туберкулемы легких

Туберкулема чаще всего не поддается антибактериальной терапии, т. к. в казеоме отсутствуют сосуды и это требует хирургического вмешательства.

Но всегда ли при лечении подобного заболевания прибегают к операции? На самом деле - нет. Всё зависит от особенностей протекания недуга.

Показаниями к хирургическому лечению туберкулемы являются:

1. округлые образования в легких, превышающие 2 см в диаметре;
2. часто обостряющиеся округлые образования меньшего размера , угроза распада и туберкулёзная интоксикация;
3. выделение бацилл;
4. поражение бронхов;
5. наличие в лёгком сразу несколько туберкулем;
6. активная фаза туберкулёза , при которой туберкулема заразна.

На сегодняшний день операция в совокупности с предоперационным и послеоперационным лечением, является наиболее результативным методом лечения туберкулем и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению пациента.

Этапы проведения процедуры

Лечение туберкулемы легких с помощью операции состоит из следующих этапов:

1. Противобактериальная терапия. На первом этапе лечения врач-фтизиатр подбирает перечень необходимых медицинских препаратов и устанавливает дозировку. Особое показание для процедуры - сильная интоксикация пациента.

Справка! Если лечение заболевания было слишком длительным, этот этап проводить не рекомендуется. Он откладывается до восстановительного периода.

2. Подготовка больного к операции. Этап включает в себя подбор и назначение фтизиатром антибиотиков (Пиразинамид ). Перед операцией больной проходит ряд диагностических процедур: рентген, КТ-снимок, бронхоскопию и анализ мокроты. Больному делают общий наркоз и подключают специализированную аппаратуру, поддерживающую дыхательный процесс лёгкого.

Фото 1. Препарат Пиразинамид, 50 таблеток по 500 мг от производителя "Дарница".

В общей сложности на подготовительный этап уходит около 2 месяцев . Но важно помнить, что подготовка к операции - процесс индивидуальный, и в отдельных случаях курс химиотерапии больному не требуется. Тактику подготовки определяет врач.

3. Непосредственно операция. Продолжительность не более часа.

4. Восстановление после наркоза (до 5 дней). После наркоза больному дают время, чтобы прийти в себя и отдохнуть. Затем назначается флюорография для проверки эффективности проведенной операции.

В зависимости от клинической формы заболевания подбираются следующие методы удаления туберкулем:

1. Cегментарная резекция.

Обычно такой метод применяется тогда, когда не представляется возможность точно установить диагноз, т. к. туберкулемы нередко схожи с другими новообразованиями. Задача операции - удаление небольшой части пораженных лёгочных тканей.

Процедура проводится под общей анестезией и длится в среднем не более 40 минут. Между лёгкими делается небольшой разрез, в который вводится специальное устройство, позволяющее раздвинуть ребра. Хирург детально изучает все сегменты лёгких и удаляет поврежденный участок. Является самым распространенным и эффективным видом операции по удалению туберкулемы.

1. Бисегментарная резекция.

Метод проводится при точном установлении диагноза и подразумевает удаление значительной части или частей легочного сегмента. Процедура осуществляется под общей анестезией по принципу сегментарной резекции, но требует более длительного восстановления: потребуется несколько курсов санаторного лечения и курс послеоперационной химиотерапии. Статистика указывает на высокую эффективность операции, более 90 процентов пациентов переносят процедуру без существенных осложнений.

1. Лобэктомия.

Метод Лобэктомии проводится в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого и подразумевает полное его удаление. Лобэктомия бывает открытой и закрытой. Открытая Лобэктомия производится под общим наркозом с помощью вскрытия грудной клетки для получения доступа к лёгким. Закрытый вид осуществляется с помощью небольшого отверстия.

Длится операция не более часа. Последние исследования показывают, что эффективность Лобэктомии достаточно высока и прогноз благоприятен: в 85-90 процентах случаев операция проходит успешно и без осложнений.

Лечение после операции

После операции жизни человека ничего не угрожает, но сама процедура - большой стресс для организма. Пациент слаб и это состояние усложнено приемом медикаментов, поэтому в послеоперационный период человек нуждается в долгой реабилитации и восстановлении сил.

Для проверки эффективности после проведенной операции по удалению туберкулемы назначается флюорография, а для полного восстановления - курс химиотерапии , профилактическое лечение совместно с физиотерапией и приемом противовоспалительных препаратов. На снимке после успешно проведенной операции лёгкие чистые, а признаков очагов нет.

Примерная схема приема лекарственных препаратов

1. Первая неделя - Фтивазид (0.5 ЕД) и Стрептомицин (0.375 ЕД) 2 раза в день совместно с приемом обезболивающих средств (Кеторол). Если прием этих препаратов уже осуществлялся, врач увеличивает дозировку.

Фото 2. Стрептомицин, сухой порошок в ампулах от производителя "Биохимик".

1. Если в течение недели температура тела находится в норме, то врач заменяет Фтивазид на Пара-аминосалициловую кислоту. Если через неделю у пациента наблюдается послеоперационная лихорадка, врач назначает прием двух антибиотиков и отменяет один из них только на 20-25 сутки .

Важно! Даже если у пациента не наблюдается лихорадка и рецидивы - прием лекарств является обязательным в течение 4 месяцев после операции . Если имеются активные очаги - полгода. Но следует помнить, что курс реабилитации подбирается врачом индивидуально и с учётом состояния пациента.

Очень важно принимать обезболивающие средства. Они снимут высокую температуру тела и помогут больному в реабилитации. Надувание воздушных шаров, матрасов и других вещей также поможет организму в восстановительном процессе и вернёт работоспособность лёгким.

В период восстановления очень важно наблюдать за стерильностью швов, правильно питаться и делать специальные упражнения для устранения спаек. Всё это время (от 4 месяцев ) больному необходима госпитализация: до 2 месяцев в больнице , остальное время - в санатории.

Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:

• радикальные;
• коллапсохирургические;
• промежуточные.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:

• при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ;
• при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс;
• при возникновении осложнений, угрожающих жизни.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

• инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад;
• пороки сердца;
• туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность;
• гипертония;
• патологии крови;
• амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.

Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.

Радикальные операции

Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

• цирротическом туберкулезе;
• поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое;
• казеозной пневмонии;
• нагноении туберкулезных очагов;
• наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.

Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.

При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.

При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.

При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.

Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.

В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.

Лобэктомия – удаление части одного легкого - показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.

Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.

Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.

Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.

Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:

• кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем;
• ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой;
• дыхательная недостаточность;
• послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры;
• нарушение сердечной деятельности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

Противопоказаниями к проведению такой операции являются:

• сильное ослабление или истощение больного;
• нарушение дыхательной функции;
• бронхогенное распространение туберкулеза;
• расположение каверны на большой глубине.

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

Этот метод противопоказан в следующих случаях:

• при наличии плотных фиброзных стенок у каверны;
• при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого;
• при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным;
• при тяжелом состоянии пациента.

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.

• Вас мучает постоянный кашель, кровохарканье?
• А боль в грудной клетке чувствуете при каждом вдохе?
• А еще эта одышка, слабость, потливость, отсутствие аппетита и потеря веса…
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае…
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью…

Эффективное средство от туберкулеза существует. Перейдите по ссылке и узнайте, как вылечила ТУБЕРКУЛЕЗ у себя Елена Ларина.

Почитайте лучше, что говорит Елена Ларина, по этому поводу. Несколько лет мучилась от ТУБЕРКУЛЕЗА – кашель, кровохарьканье, совсем пропал аппетит, я сильно похудела, появилась одышка даже при малейшей физической нагрузке, сильная слабость и аппатия. Бесконечные анализы, походы к врачам, специальное питание, антибиотики и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, рентгенография и микроскопия мазка мокроты показали полную НОРМУ. Я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Операция при туберкулезе легких

Туберкулез становится заболеванием, которое с огромной скоростью распространяется и поражает все большее количество людей. Лечение проводится различными методами, но одним из самых кардинальных является операция. Но назначают ее только в исключительных случаях, когда по другому помочь пациенту невозможно.

Показания к проведению

У специалистов разработаны специальные комплексы для устранения симптомов и причин туберкулеза. Есть средства, входящие в основной состав, то есть для стандартных проблем в здоровье. Другие являются резервными, помогающими в особых случаях. Но наступают и такие стадии заболевания, когда единственно правильным решением будет хирургическое вмешательство. Показания очень строгие, не делают исключений:

• неэффективность химиотерапии;
• множественная по спектру лекарственная устойчивость;
• туберкулез спровоцировал необратимые изменения в различных органах: легкие, бронхи, лимфоузлы;
• появились осложнения, угрожающие жизни пациента.

Чаще операция при туберкулезе легких назначается в виде плановой, проводят после тщательной проверки, подготовки больного. Редко, но случается, что вмешательство проводится внепланово – экстренно. Это происходит, если наблюдается быстрое развитие патологии, ухудшение состояния здоровья, опасность летального исхода.

Как делают операцию на легких при туберкулезе

Разновидностей хирургических манипуляций, проводимых специалистами не много. Выбор зависит от стадии и формы патологий. Кроме этого хирург изучит индивидуальные особенности поражения организма. Операция выбирается только в ситуации, когда другие медикаментозные методы не дали результата, болезнь не отступает.

Учебники по медицине разделяют хирургическую помощь на три вида:

Вмешательства радикального характера имеют специальный термин – пневмонэктомия. Метод заключается в проведении операции по удалению легкого полностью. В этот же вид входит другой метод – лобэктомия. В ходе этой процедуры проводится удаление части легкого.

Промежуточную или коллапсохирургическую операцию делают для вскрытия каверны. Хирургические способы, применяемые в данной группе:

1. Торакопластика. Удаляют два пораженных сегмента на обоих легких.
2. Торакостомия. Убирают 2-3 ребренных отрезка, вскрывают инфицированные полости. В грудной стенке образуется окно, через него проводят лечение.
3. Торакокаустика. Проводится прижигание спаек.
4. Плевректомия. Срезают плевральный мешочек. Проходит с высокой степенью аккуратности, необходимо снять мешок так, чтобы не повредить его целостность, в нем находится гной, фибрин и казеон.

Операционные действия по удалению легкого при туберкулезе

Во многих случаях туберкулез легких не имеет определенной группы симптомов. Во время обнаружения патологии на первоначальных этапах развития, отмечают, что, кровь инфицированных больных не отличается по показателям от крови абсолютно здоровых людей.

Операционный период по удалению легкого состоит из 4-х этапов:

1. Сначала идет противобактериальная терапия. На этом этапе тщательно изучают особенности недуга и подбирают индивидуальные лекарства и необходимые медикаменты.
2. Затем происходит подготовка и выбор антибиотиков. Кроме того на данном этапе пациента могут подключить к специальной аппаратуре. Она поддержит дыхание здоровой части легкого.
3. Далее начинается непосредственно операция на легких. По времени она идет в течение часа. Проходит по установленным документами медицинским стандартам.
4. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 суток. В это время пациент потихоньку приходит в себя, врачи начинают разрешать ему передвигаться.

После действий хирурга жизни человека уже ничего не угрожает. Однако, любое медицинское вмешательство - это стресс для человека. Общее ослабление организма, усталость, потеря аппетита все это проходит при правильной медикаментозной терапии.

Само вмешательство разделяется по объемам резекции, которая определит что нужно сделать:

1. Малая или экономная (удаляется одна доля). В этом случае убирают сегмент, клин, край или проводят срезание плоского слоя пораженного участка.
2. Прецизионная (обладающая высокой точностью). Резекции подвергается очаг с небольшим слоем ткани. Оперируют с помощью специального оборудования, позволяющего достигать такой точности: лазер, электрокоагуляция.

Последствия операционного вмешательства

Больного после хирургических манипуляций мучают сильные боли и неприятные ощущения. Врачи могут наблюдать у оперированных признаки нехватки кислорода. Последствия операции на легком выражаются в отдышке, частом головокружении, затрудненном дыхании. Однако, это абсолютно безопасно для организма, так как это естественный послеоперационный период для организма. Кроме того современные больницы оборудованы специальной системой сигнализации, имеются кислородные подушки. Все оборудование подведено к посту дежурной медицинской сестры, в результате чего, если пациенту вдруг станет плохо, она вовремя оказывает медицинскую помощь.

Нарушения в дыхании после хирургических действий на легком при туберкулезе будут преследовать еще около полугода. При пневмоэктомии у оперируемых отмечают впадение грудины. По истечению времени это исчезает, но, к сожалению, не полностью.

Если обратиться к статистке, то можно узнать следующие цифры:

• больше 75% больных, которым удаляли легкое, чувствуют себя абсолютно здоровыми;
• около 3%, к сожалению, не смогли перенести операцию;
• 10% не чувствуют никаких изменений;
• 11% замечают частичное улучшение здоровья.

Оперировать могут только профессионалы своего дела, врачи высокой квалификации, специализирующиеся в хирургии данного профиля.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После операции начинается комплекс, направленный на реабилитацию больного. Врач понимает, что мощные медикаменты и хирургическое вмешательство не могут пройти бесследно. Из чего строится реабилитация:

Все мероприятия восстанавливают подвижность системы, увеличивают емкость, устраняют спайки.

Реабилитация может длиться до 3 лет. В этот период человеку придется изменить образ жизни. Что станет основой возвращения к здоровому состоянию:

• специальное диетическое питание;
• отказ от курения и алкоголя;
• витаминный комплекс;
• минералы.

Особое значение среди противотуберкулезных мероприятий уделяется чистоте воздуха помещения, в котором находится пациент длительное время, проводят регулярное проветривание и просушивание.

Послеоперационная инвалидность при туберкулезе легких

После операции по удалению дают временную нетрудоспособность в зависимости от сложности хирургического вмешательства и состояния пациента. После больничного устанавливают инвалидность при туберкулезе легких. Для установления группы главными показателями считаются следующие:

• прогноз болезни;
• характер изменений внутри организма;
• рецидивность патологии;
• потребность помощи близких или посторонних;
• способность работать на прежнем рабочем месте;
• необходимость новых условий труда.

Пациенту требуется выбрать облегченные условия трудовой деятельности, поэтому назначается 3 группа инвалидности. Дальше все будет строиться на скорости процесса нормализации состояния больного, как будет проходить восстановление.

1. Развиваются послеоперационные патологии, которые не позволяют работать дальше на прежних условиях труда – 2 группа инвалидности.
2. Удаление целого органа, двухсторонняя резекция частей легкого, - 1,2 группа.

После назначения определенной группы человеку дают время на реабилитацию. Через 1 - 3 года проводят освидетельствование изменений состояния. Если человек полностью восстановился, инвалидность снимается. Если улучшения наблюдаются незначительные, остается ограничения трудоспособности, оставляют 3 группу.

Хирургические методы лечения туберкулеза

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Цели вмешательства

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Резекция

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

Операция при туберкулезе

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

1. Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
2. Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
3. Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
4. Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

• хроническая интоксикация;
• рецидив заболевания;
• сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
• каверны или туберкулемы огромных объемов;
• бронхиальный свищ;
• бронхолитический процесс;
• бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
• кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
• длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

1. Резекцию органов дыхания.
2. Торакопластику.
3. Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
4. Торакостомию.
5. Иссечение лимфоузлов грудины.
6. Ликвидацию кавернозных полостей.
7. Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

• лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
• пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

• деструкции в легких;
• угрожающие осложнения;
• остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

• Кровотечение.
• Инфицирование.
• Ателектаз.
• Бронхоплевральный свищ.
• Пневмоторакс.
• Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

Операция легких при туберкулезе - неизбежность или все же можно обойтись без применения радикальных мер? Вопрос, конечно, сложный, решение в каждом конкретном случае должны принимать специалисты. Туберкулез - тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Еще Гиппократ описывал в своих трудах причины и признаки туберкулеза. Микобактерия туберкулеза не восприимчива к воздействию спирта и кислот, во влажных, темных местах может существовать месяцами, на страницах книг сохраняется 3-4 месяца, в воде до года, в замороженном виде может существовать десятилетиями. Погибает под воздействием высоких температур и хлорсодержащих веществ.

Как правило, заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, а также воздушно-пылевым путем. Возбудителями инфекции является мясо, молочные продукты. От животных, больных туберкулезом, также возможен трансплацентарный путь инфицирования - от беременной матери к плоду. Если человек здоров, то его иммунная система способна остановить размножение бактерий. В группу риска входят люди с ослабленным иммунитетом, ВИЧ-инфицированные, диабетики и люди, страдающие хроническими заболеваниями легких. Болезнь может длительное время протекать бессимптомно. Чем раньше будет диагностирован туберкулез, тем больше шансов вылечить его.

Когда нужна операция?

Наиболее эффективным лечением против туберкулеза является сочетание нескольких антибиотиков, применяются трех-, четырех- и пятикомпонентные схемы. Лечение состоит из двух фаз: интенсивная, она направлена на погашение воспалительного процесса и предотвращение деструкции тканей, и пролонгированное лечение, ориентированное на заживление очагов воспаления. Курс лечения туберкулеза легких составляет от 6 до 12 месяцев, в зависимости от эффективности терапии. Кроме лекарственных препаратов, больному назначают общеукрепляющие процедуры: физиотерапию, дыхательную гимнастику, иммунотерапию. В случаях, когда терапевтическое лечение не дало положительных результатов и химиотерапия оказалась неэффективной, встает вопрос о хирургической операции.

Когда требуется операция при туберкулезе, поразившем легкие:

1. Напряженный клапанный пневмоторакс.
2. Прогрессирующий односторонний туберкулез.
3. Профузные легочные кровотечения.
4. Фиброзно-кавернозный туберкулез.
5. Кавернозный туберкулез легких.
6. Односторонний туберкулез.
7. Двухсторонний туберкулез.
8. Казеома.
9. Цирротический туберкулез.
10. Хроническая эмпиема плевры.
11. Синдромы сдавления при первичном туберкулезе.
12. Панцирный плеврит.
13. Рецидивирующий пневмоторакс.
14. Рецидивирующее кровохарканье.
15. Туберкулема.
16. Метатуберкулезный цирроз.
17. Санированные каверны.
18. Очаговый туберкулез легких с распадом и бактериовыделением.
19. Округлая тень в легком.
20. Гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.
21. Плеврит неясной этиологии.
22. Диссеминация неясной этиологии.

Пациенту необходимо пройти обследование, чтобы врачи могли оценить состояние сердца. Подготавливая клиента к операции, надо постараться стабилизировать туберкулезный процесс.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом обуславливаются большой зоной воспалительного процесса и серьезными проблемами функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

В дооперационный и послеоперационный период в обязательном порядке прописывают противотуберкулезную химиотерапию. Хирургическое лечение туберкулеза легких проводят на фоне гигиено-диетического режима. Операцию проводят под интратрахеальном наркозом с управляемым дыханием, иногда применяют местную анестезию. Основной целью операции является удаление зараженного участка легкого, при пневмоэктомии удаляют все легкое. Существуют определенный риск, как при любом оперативном вмешательстве в налаженный ход человеческого организма. Но успехи в медицине дают возможность применять новые открытия при проведении операций. После туберкулеза легких полноценная жизнь возможна.

Каковы последствия отказа

Последствия отказа от хирургического лечения достаточно опасны.

Очень малый процент больных достигает клинического выздоровления. Большое количество людей отказ от операции приводит к инвалидности и даже к смертельному исходу.

Отзывы людей, перенесших операцию, в большей степени положительные. Статистика показывает, что около 80% больных после операции чувствуют себя здоровыми и способны трудиться. Реабилитация может длиться до двух лет.

При соблюдении особой диеты, применении минералов и витаминных комплексов, выполнении физических упражнений и дыхательной гимнастики пациент достаточно быстро может вернуться к своей обычной жизни. Не будет лишним санаторное лечение в благоприятных климатических условиях хотя бы раз в год. Туберкулез может стать серьезным препятствием на пути к материнству. Но все же беременность после перенесенного туберкулеза возможна. Главная задача женщины - подойти серьезно к этому вопросу. Организм должен быть полностью восстановлен после заболевания. И должно пройти не менее двух лет, как женщина закончила применять медицинские препараты против туберкулеза. На протяжении всей беременности необходима консультация врача фтизиатра и гинеколога. При положительных анализах беременность и роды протекают без осложнений.

Результат борьбы с туберкулезом зависит в первую очередь самого человека, от его отношения к своему здоровью, от позитивного настроя, от качественного образа жизни и от своевременного обращения к врачу. Это дает гарантию и надежду даже на беременность после перенесенного туберкулеза легких.