Очаги в легких на КТ — что это? Одиночные очаги в легких: возможности лучевой диагностики Очаговое образование левого легкого.

03.07.2020

И.Е. Тюрин

Очаговые образования в легких представляют собой самостоятельный рентгенологический и клинический синдром; в большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются при профилактических рентгенологических исследованиях.

Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяют как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см. Это международное определение отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика (в классификации туберкулеза легких размеры очагов не превышают 1 см, а уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкуломы и другие виды изменений).

Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к стадии Т1 опухолевого роста. Очаги в легочной ткани могут быть единичными (в количестве от 2 до 6 включительно) или множественными. Последние относятся к рентгенологическому синдрому диссеминации и обычно рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких.

Единичные очаги занимают промежуточное положение, а их оценка в значительной степени определяется конкретной клинической ситуацией (например, скрининг рака легкого, злокачественная опухоль внегрудной локализации в анамнезе и т.д.). Наличие именно одиночного очага является одним из основных критериев синдрома ООЛ.

Правильная характеристика ООЛ остается важной клинической проблемой в торакальной радиологии и в респираторной медицине в целом. Известно, что 60-80% резецированных ООЛ представляют собой злокачественную опухоль. Среди всех ООЛ, выявляемых при рентгенологическом исследовании, частота опухолей значительно меньше (обычно она не превышает 50%), однако и в этом случае правильная оценка изменений в легких имеет большое значение для пациента.

Основной задачей лучевого исследования при ООЛ является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выявление среди них форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных признаков, обнаруживаемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ).

Тем не менее специфичность большинства из этих симптомов низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методик и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности, динамику накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ) при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также морфологическое исследование материала, полученного при трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии.

Очевидно, что в повседневной клинической практике вряд ли может существовать единый алгоритм дифференциальной диагностики ООЛ для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, а задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей, предоставляемых отдельными диагностическими методами и их сочетаниями.

Выявление одиночных очагов в легких . До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгенологическое исследование – рентгенография или флюорография. Одиночные очаги обнаруживаются в 0,2-1,0% всех рентгенологических исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером <1 см.

Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например аномалии развития или патологии сердца. Более 90% всех ООЛ, видимых на рентгенограммах, могут быть обнаружены ретроспективно на предшествующих снимках давностью 1 или даже 2 года.

Всё большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которая может проводиться как при подозрении на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и по другим показаниям (для исключения пневмонии, при обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой и т.д.). В целом КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в 2 раза меньше.

Однако КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов (чувствительность КТ в выявлении очагов размером <5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >1 см чувствительность КТ обычно выше 95%.

Повышению точности КТ в выявлении мелких очагов в легочной ткани способствует ряд специальных методик – программ для компьютерной диагностики очагов (computer-aided diagnosis, CAD) и программ трехмерных реформаций, таких как проекции максимальных интенсивностей (maximum intensity projections, MIP) и объемный рендеринг (volume rendering technique, VRT).

Анатомическая оценка одиночных очагов в легки х. Оценка скиалогических особенностей ООЛ по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение для дифференциальной диагностики. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение, будучи более или менее характерными для доброкачественного или злокачественного процесса.

Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкуломах, наличие приводящего и отводящего сосуда наряду с типичным усилением при контрастировании отличает артерио-венозные мальформации.

Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Более 70% очагов рака легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в их верхушечных сегментах.

Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры: ровные или неровные (волнистые, бугристые), четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны “матового стекла” по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерны для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. В одном из исследований, основанном на данных высокоразрешающей КТ (ВРКТ), злокачественными были все очаги, имевшие ободок низкой плотности, 97% очагов с выраженной лучистостью контуров, 93% очагов с неровными и 82% – с волнистыми контурами.

При размерах очага >1 см такие контуры служат веским аргументом в пользу злокачественного процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации. Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются также при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах.

В одном из исследований среди очагов, имевших четкие волнистые контуры, частота злокачественных опухолей достигала 40%. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной для завершения диагностического процесса.

Плотность одиночных очагов в легких, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы :

очаги по типу “матового стекла”;
смешанные или частично солидные очаги;
очаги солидного типа.

Очаги по типу “матового стекла” отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и высокодифференцированных аденокарциномах.

Морфологическая основа данного феномена заключается в утолщении межальвеолярных перегородок на ограниченном участке при сохранении воздушности альвеол, что может возникать за счет воспалительной инфильтрации, фиброзных изменений или частичного заполнения альвеол экссудатом. При развитии аденокарциномы (в том числе и бронхиолоальвеолярной) опухолевые клетки располагаются вдоль стенок альвеол, длительное время не заполняя их просвет. В результате возникает опухолевый очаг по типу “матового стекла”, который в большинстве случаев не виден на рентгенограммах и линейных томограммах.

Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу “матового стекла” по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. До 34% несолидных очагов представляют собой злокачественную опухоль, а среди очагов частично солидного типа размером <1,5 см этот показатель достигает 50%.

Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы, мягкотканной плотности, с различными контурами. Они могут наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.

Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни один из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах.

При обычной рентгенографии удается выявить лишь часть обызвествлений и включений воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (сот, пор) или просветов бронхов. При КТ обызвествления в ООЛ выявляют в 2 раза чаще, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Обызвествления могут быть очаговыми (по типу “воздушной кукурузы”), слоистыми (в том числе в виде обызвествления капсулы очага) и диффузными, занимающими весь объем очага.

Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключение составляют лишь метастазы костных сарком, железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в аденокарциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция.

В целом частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 13%. Исключением из этого правила являются очаги по типу “матового стекла”, выявляемые при КТ, и очаги любой структуры на рентгеновских снимках, представляющие собой бронхиолоальвеолярный рак. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.

Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры ООЛ <1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

В связи c этим большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда компьютер строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает их объемы. Эта методика, являющаяся составной частью CAD-систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу “матового стекла” и очагов частично солидного типа.

Вероятностный анализ . Клиническая оценка пациентов с выявленным ООЛ имеет большое значение в дифференциальной диагностике, хотя нередко недооценивается лечащими врачами и рентгенологами. Вероятностный анализ учитывает количественное значение факторов риска или их отсутствия для предположения о характере ООЛ. Используя подобные расчеты, можно определить индивидуальный риск злокачественной опухоли в конкретной клинической ситуации. При этом учитываются как клинические факторы, так и рентгенологические симптомы.

Наиболее важными факторами, свидетельствующими в пользу злокачественного процесса, являются :

толщина стенки полости в очаге >16 мм;
неровные и нечеткие контуры очага при КТ;
кровохарканье;
злокачественные опухоли в анамнезе;
возраст >70 лет;
размеры очага 21-30 мм;
время удвоения объема очага <465 дней;
тень малой интенсивности при рентгенографии.

Большое значение имеют также фактор длительного курения и аморфные обызвествления в очаге, выявляемые при КТ. К сожалению, существующие модели вероятностного анализа не включают данные современных технологий, таких как динамическая КТ и ПЭТ.

Характеристика одиночных очагов в легких при динамической КТ . Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической спиральной КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность ООЛ при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция).

При динамической КТ патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно накапливают внутривенно введенное контрастное вещество, при этом плотность их повышается. Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.), не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкуломами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами.

Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разграничить злокачественные опухоли и туберкуломы. Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются исходно, во время введения контрастного вещества и через 1, 2, 3 и 4 мин после него. Измерение плотности очага проводится в зоне интереса (ROI), которая занимает не менее 3/4 площади среза очага.

Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления – числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU. При таком пороге усиления чувствительность динамической КТ в выявлении злокачественных опухолей достигает 98%, специфичность – 58%, а общая точность – 77%.

Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

В большинстве исследований проводится оценка накопления, но не выведения контраста из очагов. Между тем показано, что повышение плотности более чем на 25 HU и быстрое уменьшение ее на 5-30 HU при использовании МСКТ типично для злокачественных новообразований. Доброкачественные очаги отличаются повышением плотности менее чем на 25 HU (в ряде случаев плотность повышается более чем на 25 HU, однако затем наблюдается ее быстрое снижение более чем на 30 HU или отсутствие снижения плотности вообще). Если выбрать порог усиления в 25 HU и диапазон снижения плотности 5-30 HU, то чувствительность, специфичность и общая точность методики в отношении злокачественных опухолей составят 81-94, 90-93 и 85-92% соответственно.

Метаболическая характеристика одиночных очагов в легких при ПЭТ . Все методы анатомической визуализации, включая рентгенологический, ультразвуковой, КТ и магнитно-резонансную томографию, ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние годы всё большее распространение получают исследования метаболических характеристик очага с помощью ПЭТ с 18-ФДГ. Злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением.

Многочисленные исследования показали, что ПЭТ отличают высокая чувствительность (88-96%) и специфичность (70-90%) в отношении злокачественных очагов в легких. Еще более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ-сканеров – ПЭТ/КТ-исследовании с последующим совмещением метаболической и анатомической картины. Ложноположительные результаты ПЭТ наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких.

Отрицательный результат ПЭТ считается исключительно важным для исключения злокачественной природы ООЛ, однако ложноотрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу “матового стекла” и очагах размером <7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 см.

Биопсия . Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения при первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть совершенно разной.

Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, видеоторакоскопическая резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при миниторакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы – всё чаще при КТ-флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.

Трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия легочных очагов, проводимая с помощью КТ и КТ-флюороскопического наведения, в отношении злокачественных новообразований имеет чувствительность 86% и специфичность 98%, однако ее чувствительность в отношении очагов <7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

В этих случаях предпочтение следует отдать толстоигольной биопсии, чувствительность которой в этих категориях достигает 62 и 69% соответственно. Осложнения при трансторакальной биопсии (преимущественно пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение) возникают примерно у 25% пациентов. После биопсии нуждаются в установке дренажа не более 7% пациентов, поэтому такая процедура может выполняться в амбулаторных условиях. Противопоказаниями к проведению биопсии служат тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, выраженная эмфизема легких, расположение очага в непосредственной близости от диафрагмы или перикарда.

Трансбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях так называемой “централизации” злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш-биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательной является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при ВРКТ.

Алгоритмы диагностики при одиночных очагах в легких . В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что у пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является возможно более ранняя морфологическая верификация диагноза при трансторакальной биопсии. У пациентов с низким риском злокачественного процесса более рационально проводить динамическое наблюдение.

В любом случае современный подход требует выполнения ВРКТ при обнаружении ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычной КТ. Другим обязательным шагом становится поиск и изучение любых предшествующих снимков легких.

Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом, о чем свидетельствуют: отсутствие динамики очага на протяжении >2 лет, наличие “доброкачественных” обызвествлений, включений жира (гамартома) или жидкости (киста) в очаге по данным КТ Для этих пациентов необходимо только наблюдение. Сюда же относятся случаи артерио-венозных мальформаций и других сосудистых изменений, а также воспалительные процессы в легких (округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулома, мицетома и др.), требующие специфического лечения.

Второй возможный результат – обнаружение признаков злокачественного процесса (очаг >1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу “матового стекла” и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные), при которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.

Все остальные случаи расцениваются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют пациенты с впервые выявленными ООЛ (в отсутствие рентгенологического архива) размером >10 мм, мягкотканной плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких-либо включений по данным КТ. Уточнение природы ООЛ у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.

Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером <10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Помимо этого вероятность злокачественного процесса при очагах диаметром <5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Таким образом, дифференциальная диагностика при выявлении одиночного очага в легких является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.

28827 0

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.

Рис. 133. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях больной 40 лет.
Видно очаговое затемнение с четкими границами. При сравнении с предшествовавшими рентгенограммами установлено, что за период более чем 10 лет образование не увеличилось в размерах. Его расценили как доброкачественное и резекцию не проводили.

Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом , кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Таблица 129. Причины очаговых образований в легких

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Тейлор Р.Б.

Компьютерная томография (кт) - это один из методов исследования человеческого тела на предмет выявления различных образований, и изменений во внутренних органах и тканях организма, с целью постановки, в дальнейшем, максимально точного диагноза.

Данный метод диагностики является наиболее современным и одним из самых точных. Его суть заключается в воздействии на тело человека рентгеновских лучей, и последующем, после их прохождения сквозь тело пациента, компьютерном анализе.

Именно таким способом удаётся:

За минимальные сроки и с максимальной точностью понять какое заболевание поразило лёгкие больного;
Определить на какой стадии находится заболевание;
Дать адекватную оценку общего состояния лёгких (определение их плотности, диагностика состояния альвеол, измерение дыхательного объёма);
Проанализировать состояние всех, даже самых мелких лёгочных сосудов, сердца, аорты, лёгочной артерии, верхней полой вены, трахеи, бронхов, а так же лимфатических узлов расположенных в грудной полости.

На кт очень хорошо видны все сегменты лёгких, благодаря чему, при подтверждении наличия лёгочной болезни, представляется возможным достаточно точно определить область локации заболевания.

Очаги в лёгких на кт

Одним из признаков наличия лёгочного заболевания является образование на лёгких очагов. Стоит понимать, что такая симптоматика присуща в большинстве случаев достаточно серьёзным заболеваниям, которые при отсутствии адекватного лечения могут привести даже к летальному исходу.

Итак, к болезням вызывающим появление очагов в лёгких относят:

онкологические заболевания, а так же результаты их развития (метастазы, ретикулёз, лимфогранулематоз, непосредственно опухоли и пр.)
очаговый туберкулёз;
пневмонию;
инфаркт;
эмболию сосудов лёгких;
отёки в следствии нарушения кровообращения, либо как результат аллергической реакции организма;
кровотечения;
сильные ушибы грудной клетки и пр.

В подавляющем большинстве случаев, к появлению очагов на лёгких приводят туберкулёз и пневмония, реже онко- заболевания.

Классификация очаговых образований на лёгких

Сразу после получения снимков кт лёгких имеющих очаги, производится их классификация. На данный момент, в современной медицине очаги классифицируют по следующим признакам:

Размеры :
— мелкие (1-2 мм. в диаметре);
— средние (3-5 мм. в диаметре);
— крупные (до 1 см.)
Плотность :
— плотные;
— средней плотности;
— не плотные.
В зависимости от численности :
— единичные очаги в лёгких могут быть, как свидетельством такого смертельного заболевания, как злокачественная опухоль, так и обычным возрастным изменением, которое является абсолютно безобидным;
— множественные очаги наиболее присущи для пневмоний и туберкулёза, однако некоторые не многочисленные и достаточно редко встречающиеся разновидности онко. заболеваний так же характеризуются развитием множества очагов;
Месторасположением . Лёгкие человека покрыты тонкой плёнкой, имеющей название плевра. В зависимости от расположения очага по отношению к ней бывают:
— субплевральные очаги (под плеврой);
— плевральные очаги.

Субплевральные очаги в легких на кт

В современной медицине существует несколько способов диагностики заболеваний лёгких человека: флюорография, рентгенография, а так же компьютерная томограмма.

Для выявления субплевпальных очагов, первые два способа могут оказаться не достаточно действенными, и только использование кт с точностью даст возможность врачу оценить положение больного.

Как отмечалось выше, субплевральные очаги располагаются под плеврой лёгкого. Такая их локация является наиболее типична для таких заболеваний, как туберкулёз и злокачественные раковые опухоли.

Обнаружить новообразование в легких, и определить что это может быть, возможно при детальном обследовании. Этому заболеванию подвержены люди разных возрастов. Возникают образования вследствие нарушения процесса дифференцировки клеток, что может быть вызвано внутренними и внешними факторами.

Новообразования в легких — это большая группа различных образований в области легких, которые имеют характерное строение, расположение и природу происхождения.

Новообразования в легких могут быть доброкачественной и злокачественной природы.

Доброкачественные опухоли имеют различный генез, строение, расположение и разные клинические проявления. Доброкачественные опухоли встречаются реже злокачественных, и составляют около 10% от общего числа. Они имеют свойство медленно развиваться, не разрушают ткани, так как для них не характерен инфильтрирующий рост. Некоторые доброкачественные опухоли имеют свойство трансформироваться в злокачественные.

В зависимости от места расположения различают:

Центральные – опухоли из главных, сегментарных, долевых бронхов. Они могут прорастать внутрь бронха и окружающих тканей легкого.
Периферические – опухоли из окружающих тканей и стенок мелких бронхов. Растут поверхностно или внутрилегочно.

Виды доброкачественных опухолей

Различают такие доброкачественные опухоли легких:

Кратко о злокачественных образованиях

Увеличить.

Рак легких (бронхогенная карцинома) – опухоль, состоящая из эпителиальной ткани. Болезнь имеет тенденцию к метастазированию в другие органы. Располагаться может в периферии, главных бронхах, расти может в просвет бронха, ткани органа.

К злокачественным новообразованиям относят:

Рак легкого имеет такие виды: эпидермоидный, аденокарцинома, мелкоклеточная опухоль.
Лимфома – опухоль, поражающая нижние отделы дыхательных путей. Может первично возникать в легких, либо вследствие метастазов.
Саркома – злокачественное образование, состоящее из соединительной ткани. Симптоматика сходна с признаками рака, однако имеет более быстрое развитие.
Рак плевры – опухоль, развивающаяся в эпителиальной ткани плевры. Может возникать первично, и как результат метастазов из других органов.

Факторы риска

Причины возникновения злокачественных и доброкачественных опухолей во многом сходны. Факторы, которые провоцируют разрастание тканей:

Курение активное и пассивное. 90% мужчин и 70% женщин, у которых были обнаружены злокачественные новообразования в легких, являются курильщиками.
Контакт с опасными химическими и радиоактивными веществами по причине профессиональной деятельности и из-за загрязненности окружающей среды области проживания. К таким веществам относят радон, асбест, винилхлорид, формальдегид, хром, мышьяк, радиоактивную пыль.
Хронические заболевания дыхательных путей. Развитие доброкачественных опухолей связывают с такими заболеваниями: хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии, туберкулез. Риск возникновения злокачественных новообразований возрастает, если в анамнезе присутствуют хронические туберкулез и фиброз.

Особенность заключается в том, что доброкачественные образования могут быть вызваны не внешними факторами, а генными мутациями и генетической предрасположенностью. Также часто происходит малигнизация, и трансформация опухоли в злокачественную.

Любые образования легких могут быть вызваны вирусами. Деление клеток могут вызвать цитомегаловирус, вирус папилломы человека, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, обезьяний вирус SV-40, полиомавирус человека.

Симптомы опухоли в легком

Доброкачественные образования легких имеют различные признаки, которые зависят от расположения опухоли, ее размеров, от имеющихся осложнений, активности гормонов, от направления роста опухоли, нарушенности бронхиальной проходимости.

К осложнениям относят:

абсцедирующую пневмонию;
малигнизацию;
бронхоэктаз;
ателектаз;
кровотечения;
метастазы;
пневмофиброз;
компрессионный синдром.

Бронхиальная проходимость имеет три степени нарушений:

1 степень – частичное сужение бронха.
2 степень – клапанное сужение бронха.
3 степень – окклюзия (нарушенная проходимость) бронха.

В течение длительного времени могут не наблюдаться симптомы опухоли. Отсутствие симптомов наиболее вероятно при периферических опухолях. В зависимости от выраженности признаков выделяют несколько стадий течения патологии.

Стадии образований

1 стадия. Протекает бессимптомно. На этой стадии происходит частичное сужение бронха. У больных может возникать кашель с небольшим количеством мокроты. Кровохарканье наблюдается редко. При обследовании рентгеновский снимок не обнаруживает аномалий. Показать опухоль могут такие исследования как бронхография, бронхоскопия, компьютерная томография.

2 стадия. Наблюдается вентильное (клапанное) сужение бронха. К этому моменту просвет бронха практически закрыт образованием, однако эластичность стенок не нарушена. При вдохе просвет частично открывается, а на выдохе закрывается опухолью. В области легкого, которая вентилируется бронхом, развивается экспираторная эмфизема. В результате присутствия кровянистых примесей в мокроте, отека слизистой может возникать полная обтурация (нарушение проходимости) легкого. В тканях легкого может быть развитие воспалительных процессов. Для второй стадии характерны кашель с выделением слизистой мокроты (часто присутствует гной), кровохарканье, одышка, повышенная утомляемость, слабость, боли в груди, повышенная температура (из-за воспалительного процесса). Для второй стадии характерно перемежение симптомов и их временное исчезновение (при лечении). Рентген снимок показывает нарушенную вентиляцию, присутствие воспалительного процесса в сегменте, доли легкого, или целом органе.

Чтобы суметь поставить точный диагноз требуется проведение бронхографии, компьютерной томографии, линейной томографии.

3 стадия. Происходит полная обтурация бронха, развивается нагноение, и происходят необратимые изменения тканей легких и их гибель. На этой стадии болезнь имеет такие проявления как нарушенное дыхание (одышка, удушье), общая слабость, чрезмерная потливость, боли в груди, повышенная температура тела, кашель с гнойной мокротой (часто с кровянистыми частицами). Иногда может возникать легочное кровотечение. При обследовании рентген снимок может показывать ателектаз (частичный или полный), воспалительные процессы с гнойно-деструктивными изменениями, бронхоэктатическую болезнь, объемное образование в легких. Для уточнения диагноза необходимо проведение более детального исследования.

Симптоматика

Симптомы недоброкачественных опухолей также варьируется в зависимости от размеров, локализации опухоли, размера просвета бронхов, наличия различных осложнений, метастазов. К наиболее распространенным осложнениям относят ателектаз, пневмонию.

На начальных стадиях развития злокачественные полостные образования, возникшие в легких, проявляют мало признаков. У больного могут наблюдаться такие симптомы:

общая слабость, которая усиливается с течением болезни;
повышенная температура тела;
быстрая утомляемость;
общее недомогание.

Симптомы начальной стадии развития новообразования сходны с признаками пневмонии, острых респираторных вирусных инфекций, бронхита.

Прогрессирование злокачественного образования сопровождается такими симптомами как кашель с мокротой, состоящей из слизи и гноя, кровохарканье, одышка, удушье. При прорастании новообразования в сосуды возникает легочное кровотечение.

Периферическое образование легкого может не проявлять признаков, пока не прорастает в плевру или грудную стенку. После этого главным симптомом является боли в легких, возникающие при вдохе.

На поздних стадиях злокачественные опухоли проявляются:

повышенной постоянной слабостью;
снижением веса;
кахексией (истощением организма);
возникновением геморрагического плеврита.

Диагностика

Для обнаружения новообразований применяют такие методы обследования:

Флюорография. Профилактический диагностический метод рентген диагностики, который позволяет выявить многие патологические образования в легких. читайте в этой статье.
Обзорная рентгенография легких. Позволяет определить шаровидные образования в легких, которые имеют круглый контур. На рентген снимке определяются изменения паренхимы обследуемых легких с правой, левой или обеих сторон.
Компьютерная томография. При помощи этого метода диагностики исследуется паренхима легких, патологические изменения легких, каждый внутригрудной лимфоузел. Данное исследование назначают, когда необходима дифференциальная диагностика округлых образований с метастазами, сосудистыми опухолями, периферическим раком. Компьютерная томография позволяет поставить более правильный диагноз, чем рентген исследование.
Бронхоскопия. Этот метод позволяет провести осмотр опухоли, и провести биопсию для дальнейшего цитологического исследования.
Ангиопульмонография. Подразумевает проведение инвазивной рентгенографии сосудов с применением контрастного вещества для выявления сосудистых опухолей легкого.
Магнитно-резонансная томография. Данный диагностический метод применяется в тяжелых случаях для дополнительной диагностики.
Плевральная пункция. Исследование в плевральной полости при периферическом расположении опухоли.
Цитологическое исследование мокроты. Помогает определить наличие первичной опухоли, а также появление метастазов в легких.
Торакоскопия. Проводится для определения операбельности злокачественного образования.

Флюорография.

Бронхоскопия.

Ангиопульмонография.

Магнитно-резонансная томография.

Плевральная пункция.

Цитологическое исследование мокроты.

Торакоскопия.

Считается, что доброкачественные очаговые образования легких имеют размер не более 4 см, более крупные очаговые изменения говорят о злокачественности.

Лечение

Все новообразования подлежат оперативному методу лечения. Доброкачественные опухоли подлежат немедленному удалению после постановки диагноза, для того чтобы избежать увеличения площади пораженных тканей, травмы от операции, развития осложнений, метастазов и малигнизации. При злокачественных опухолях и при осложнениях доброкачественных может потребоваться проведение лобэктомии или билобэктомии для удаления доли легкого. При прогрессировании необратимых процессов производят пневмонэктомию – удаление легкого и окружающих лимфоузлов.

Резекция бронха.

Центральные полостные образования, локализованные в легких, удаляются путем резекции бронха без затрагивания легочной ткани. При такой локализации удаление можно производить эндоскопическим путем. Для удаления новообразований с узким основанием проводят окончатую резекцию стенки бронха, а для опухолей с широким основанием – циркулярную резекцию бронха.

При периферических опухолях применяют такие методы оперативного лечения как энуклеация, краевая или сегментарная резекция. При значительных размерах новообразования применяется лобэктомия.

Образования в легких удаляются методами торакоскопии, торакотомии и видеоторакоскопии. При проведении операции производится биопсия, и полученный материал направляют на гистологическое исследование.

При злокачественных опухолях оперативное вмешательство не производится в таких случаях:

когда не представляется возможным полное удаление новообразования;
метастазы находятся на отдалении;
нарушенное функционирование печени, почек, сердца, легких;
возраст пациента более 75 лет.

После удаления злокачественного образования пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию. Во многих случаях данные методы комбинируются.

Очаговые образования в легких на рентгенограмме – распространенный синдром. Большая часть очагов на снимке провоцируется пневмонией, туберкулезом. Нельзя упускать из виду раковые образования, абсцессы. Сформировать диагноз после обнаружения очаговых теней рентгенологи не всегда могут, поэтому проводят только описание. Заключение формируется только после дополнительной диагностики – боковое, прицельные проекции, компьютерная томография, ПЭТ/КТ. По некоторым заключением можно составить альтернативное мнение с возможность предположения патологии высокой степени достоверности. Предлагаем ознакомиться с распространенными нозологиями, которые становится причиной обнаружение на рентгенограмме очагового образования правого и левого легкого, диссеминированных милиарных очагов.

Очаговые образования в легких при пневмонии, туберкулезе

Первое место по частоте среди всех очаговых образований в легких занимают пневмонии. Около 30% всех случаях обусловлены воспалением легочной ткани бактериальной или вирусной этиологии. Нозология формирует на рентгеновском снимке очаговоподобные тени с наличием специфических особенностей, позволяющих отличить пневмонические очаги от других заболеваний. Особенности очаговых образований при пневмонии на рентгенограмме: Тень до 1 см в диаметре; Контур неровный, нечеткий за счет воспалительной реакции; Вокруг затемнения – усиление легочного рисунка. Диагноз не представляет сложностей при наличии на снимке описанных изменений, воспалительном характере лабораторных изменений, аускультативной картине хрипов в легких. Современные врачи говорят о повышении частоты неклассических видов пневмонии. Все чаще выявляются формы без температуры, хрипов, нормальным или сниженным количеством лейкоцитов. Единственным проявлением такого воспаления становится лишь рентгеновский синдром «очаговой тени в правом легком». Правосторонняя локализация встречается чаще, чем слева из-за особенностей анатомического строения. Справа нижний бронх расположен почти вертикально, что создает возможности для быстрого проникновения бактерий. Повальное, бесконтрольное использованием антибиотиков населением привело к формированию нечувствительности микроорганизмов к препаратам. На этом фоне наблюдается нетрадиционное течение заболевания с отсутствием температуры, выраженных лабораторных изменений.

Полостной очаг при абсцессе правого легкого

Если пневмония провоцируется анаэробными бактериями, устойчивыми к антибиотикам, вероятно формирования полости в легком. Образование представляется собой ограниченный очаг деструкции легочной ткани. Внутри полости скапливается гной, продукты разрушения тканей, что обуславливает горизонтальный уровень внутри образования на рентген снимке. После прорыва абсцесса в бронх полость опустошается, поэтому горизонтальный уровень не прослеживается. Диагностика патологии не представляется сложности при крупном образовании. Небольшой очаг с просветлением в центре рентгенолог может принять за бронх в ортоградном сечении. Лечащий врач по клиническим данным не может заподозрить начало формирования абсцесса, поэтому человек 7-10 дней лечится антибиотиками. Только на контрольном снимке после завершения курса антибиотикотерапии обнаруживается увеличение очаговой тени с просветлением в центре. Только после этого пациента отправляют хирургу для проведения операции, так как консервативное лечение не принесло эффективности. Согласно современным требованиям – после обнаружения абсцесса на снимке требуется провести хирургическую операцию для предотвращения необратимых фиброзных образований на месте абсцесса. Достоверная диагностика полостного образования не представляется сложностей при наличии следующих рентгенологических критериев: 1. Участок просветления легочной ткани; 2. Жидкость с горизонтальным уровнем; 3. Ограничительная стенка, которая сохраняется в разных проекциях. Сложности у специалистов возникают на начальных стадиях, когда требуется дифференциальная диагностика между воспалительным очагом в легком и полостью распада ткани.

Очаговое образование правого легкого при туберкулезе

При туберкулезе очаговые образовования локализуются преимущественно на верхушке, хотя при заболевании есть специфические участки легких, где очаги локализуются часто – первый, третий, шестой сегмент (S1, S2, S3). Для туберкулезных синдромов характерно медленное, постепенное нарастание изменений. Очаги не содержат выраженной воспалительной реакции, но из-за малым размеров сложно тщательно проследить характеристики образования. При очаговой форме не всегда наблюдается лимфангит (лимфатическая дорожка), увеличение корней с бугристыми контурами за счет лимфатических узлов. Реже при дифференциальной диагностике очаговоподобных теней на снимке прослеживается комбинация туберкулезных и раковых изменений. Патология развивается за счет ракового преобразования микобактериального разрушения легочной ткани. Опухолевые клетки образуются на месте разрушенного эпителия, подвергшегося мутации с устойчивостью к влиянию иммунитета. Локализация синдрома в правом легком встречается чаще, чем в левом, но определенной зависимости специалисты не выявили. Очаговые образования в правом легком всегда нужно анализировать на предмет рака, так как небольшой очаг на начальной стадии способен быстро превратиться в крупное образование с прорастанием в окружающие ткани. Запущенную опухоль нельзя удалить радикально.

Очаговое образование левого легкого – принципы оценки

При оценке рентген картины левого легкого следует анализировать следующие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику основных нозологических форм (пневмония, рак, туберкулез): 1. Количество очагов; 2. Расположение (центральное, эксцентричное); 3. Сегментарная локализация; 4. Характер тени на предыдущих снимках; 5. Внешний контур; 6. Состояние перифокальных тканей; 7. Наличие бугристости; 8. Дополнительные затемнения; 9. Характер легочного рисунка; 10. Изменения корней; 11. Кальцинаты в области руки, свидетельствующие о вакцинации против туберкулеза. При наличии очага в 1, 3, 6 сегменте легкого рационально предположить туберкулез. При абсцессах образования локализуются в 2, 6, 10 сегменте. При очаговом образовании левого легкого требуется исключать опухолевое образование, так как для рака характерна односторонняя локализация. Пневмония, туберкулез чаще локализуются справа. Злокачественные новообразования не имеют строгой зависимости, поэтому могут находится справа или слева. По статистике – около 60% случаев очаговых образований при раке локализуется только в правом легком, 40% — в левом. Максимально часто очаги находятся в 3, 4 сегменте. Малый периферический рак на рентгенограмме характеризуется синдром тени полигональной формы до 2 см в диаметре. После распада и некроза в центре узла диагноз не вызывает сомнений, но на начальном этапе сложно обнаружить нозологию. При наличии малейшего просветления в центре очага нужно предполагать не только абсцесс, но и рак. Не всегда прослеживается дорожка за счет прорастания опухоли по бронхам. Наружные контуры очага имеют небольшую лучистость, направленную в легочную паренхиму. Единичное очаговое образование легкого всегда вызывает сомнение у рентгенологов. При наличии шаровидной формы, четкого внешнего бугристого контура по периферии прослеживается серповидное просветление. При центральном раке очаговое образование небольших размеров не прослеживается на рентгенограмме, так как проекционно перекрыто тенью грудины. Косвенным признаком патологии на рентгенограмме может быть вентильная эмфизема, которая развивается из-за перекрытия бронха. Недостаточное внимание к данному признаку приводит к фатальным последствиям для пациента, так как при появлении крупного затемнения справа или слева от средостения опухоль приобретает крупные размеры, становится неоперабельной. В заключение отметим, что единичные очаговые образования в правом или левом легком является начальным симптомов опасных нозологических форм. Некоторые из них летальны при отсутствии грамотного лечения. Очаги до 1 см диаметром сложно изучать, но они предоставляют важную диагностическую информацию. При наличии подозрений на туберкулез или рак лучше провести дополнительную диагностику с помощью компьютерной томографии. Рак не терпит промедления!