Что такое экс в кардиологии. Жизнь с кардиостимулятором

26.06.2020

В настоящее время все чаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза используется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на смену однокамерным ЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные стимуляторы, обеспечивающие необходимую частоту ритма. Последние модели ЭКС - это сложные устройства с широкими возможностями программирования их функций. При этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее возможности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования постоянных ЭКС.

Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-либо дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.

Во время СМ ЭКГ оценивались следующие параметры работы ЭКС:

Эффективность, т.е. соответствие спайков и признаков возбуждения камер сердца.
Отсутствие или наличие нарушений восприятия (детекции) каким-либо каналом (гипо- или гиперсенсинг).
Нарушения ритма, связанных с работой ЭКС.
Изменения запрограммированных параметров стимуляции.

СМ ЭКГ проводили на системе фирмы «Siemens». Обследовано 124 пациента в возрасте от 23 до 80 лет, из них 69 мужчин и 55 женщин. Показаниями к установке ЭКС были дисфункция синусового узла (СССУ, преходящий отказ синусового узла) с развитием синкопальных состояний, недостаточности кровообращения - у 48 больных; атриовентрикулярные блокады 2–3 степени врожденные или приобретенные (в том числе после операций радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) - у 58 больных, у 16 обследованных было сочетанное поражение синусового и АВ узла. Двум пациентам по поводу пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

У 63 обследованных была однокамерная стимуляция, при этом были имплантированы отечественные аппараты ЭКС-300, ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-511, ЭКС-532, ЭКС-3000. У 60 больных - двухкамерная стимуляция: аппараты «Sigma», «Kappa» фирмы Medtronic; «Pikos», «Axios», «Kairos», «Мetros», «Ergos» фирмы Biotronik, «Vita 2», «Selection» фирмы Vitatron и отечественный аппарат ЭКС-4000. У одного пациента был имплантирован бивентрикулярный ЭКС «InSync» фирмы Medtronic.

У всех обследованных больных при записи обычной ЭКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. При СМ ЭКГ эффективная стимуляция была у 119 пациентов (96%), эпизоды неэффективной стимуляции желудочков (рис. 1) - у 3 пациентов (2%) и эпизоды неэффективной стимуляции предсердий - у 3 пациентов (2%).Частота включений ЭКС у различных больных отличалась: от единичных до 100% навязанных комплексов. Однако даже СМ ЭКГ позволяет лишь констатировать факты нарушения стимуляции, но не указывает на их причины, которых может быть несколько: дислокация электрода, его поломка, истощение батареи, повышение порога стимуляции и др.

Нарушение восприятия биопотенциалов каким-либо каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обусловлено различными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода, его поломка, разряд батареи, избыточное восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Снижение чувствительности в каком-либо канале выявлены у 32 больных (25,6%), в том числе гипосенсинг Р-волны при однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волны при двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волны при двухкамерной стимуляции, гипосенсинг и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции. Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным наиболее распространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При этом очевидной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа). Повседневная физическая активность пациента с мониторированием ЭКГ позволяет диагностировать неадекватное программирование параметров и предопределяет более точный индивидуальный подбор показателей и полярности (моно- или биполярная) чувствительности приборов.

Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мышцы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) или детекцией миопотенциалов желудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода очередного желудочкового стимула и появление пауз в работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) причиной повышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были различные технические нарушения.

На основании вышеописанных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании параметров чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ оказывает давление в различных направлениях на руку врача. При этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования достигает 85% в сравнении с СМ ЭКГ. Это помогает более адекватно программировать параметры чувствительности каналов ЭКС и при необходимости, а также возможности, переводить детекцию в биполярный режим. Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане предотвращения гемодинамически значимых пауз и предупреждать возможные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мышц.

Говоря об избыточной детекции, следует также учитывать возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора. Базовый интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка. Данное нарушение чаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально возможный противоположный вариант избыточной чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с потенциальным развитием асистолии желудочков) ни разу не отмечен нами при фабричных установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и возможен лишь при неадекватном программировании данных параметров.

Аритмии могут быть спонтанными или связанными с работой ЭКС, последние принято называть пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную основным заболеванием, от той, что обусловлена стимуляцией, помогают следующие критерии: идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных; стабильность интервала сцепления; исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявлены пароксизмы «пейсмекерной» тахикардии (ПМТ) на фоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6). Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляции может не приводить к каким-либо нежелательным явлениям, а иногда препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может создать основу для развития круговой ПМТ.

«Пейсмекерная» аллоритмия была успешно корригирована уменьшением параметров энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то в большинстве случаев она легко предотвращается адекватным удлинением предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период невосприимчивости предсердного канала. Определение продолжительности ретроградного ВА проведение имеет особую актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования «пейсмекерной» тахикардии, что делает ее возникновение гемодинамически опасным.

Помимо частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные параметры: продолжительность АВ задержки, функция гистерезиса (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).

Оптимальная АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое и при физической нагрузке. При частотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка менялась в зависимости от частоты сердечных сокращений, но в пределах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка). Во многих современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматически укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.

Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные при СМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным параметрам (рис. 7).

При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки может меняться следующим образом: а) возникает режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.); б) возникает проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме «деления» (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).

Чтобы избежать трекинга быстрых предсердных ритмов, в современных аппаратах имеется функция автоматического переключения режима (mode switch). При ее включении, если частота предсердного ритма превысит запрограммированную, стимулятор автоматически перейдет в режим работы с отсутствием триггерного ответа на предсердную активность (VVI, VDI, DDI). Срабатывание данной функции при СМ ЭКГ была выявлена у 3 обследованных (2,4%), у 2 из них были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (рис. 10), у 1 - предсердная экстрасистолия и ускоренный предсердный ритм (рис. 11).

Во многих современных устройствах существует так называемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибирования желудочкового канала перекрестным сенсингом («ventricular safety pacing»). Когда предсердный электрод находится вблизи желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса. Для предотвращения этого было выделено специальное окно детекции вслед за желудочковым «слепым» периодом. Если активность детектируется в таком окне, то предполагается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС вместо подавления запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у одного пациента (аппарат фирмы «Vitatron») было выявлено включение функции превентивной желудочковой стимуляции (рис. 12).

Из нарушений спонтанного ритма можно отметить следующие: суправентрикулярная экстрасистолия – у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – 11 (8,9%) и постоянная форма СВТ – у 5 больных (4%). Желудочковая экстрасистолия различных степеней градации по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из них у 6 (4,8%), без ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).

ИКД имплантируются при желудочковых тахиаритмиях и представляют из себя двухкамерный ЭКС с антитахикардитическими функциями (электростимуляция и разряд). В зависимости от вида нарушения ритма автоматически меняется и метод их устранения (различные виды антитахикардитической стимуляции, разная мощность разрядов). При анализе суточной ЭКГ у 2 больных с ИКД (1,6%) у одного из них отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия, поэтому включений аппарата не было, у второго - пароксизмы ЖТ, купированные электростимуляцией (рис. 14).

Постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий регистрировалась у 16 (12,9%), пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий - у 12 больных (9,7%), из них у 4 был имплантирован однокамерный стимулятор и у 8 - двухкамерный. При фибрилляции предсердий ЭКГ-картина зависит от запрограммированной чувствительности ЭКС: если она превышает амплитуду самых высоких волн фибрилляции, то последние не детектируются и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базовой частотой, при этом ответа предсердий нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде.

Если чувствительность ЭКС больше самых низких, но меньше самых высоких волн фибрилляции, то, при отсутствии функции «mode switching», часть волн детектируется и возникает Р(f)-синхронизированная желудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волн не детектируется, и тогда неэффективные предсердные стимулы подаются с базовой частотой (рис. 15). Наконец, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для профилактики частой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.

У многих больных встречалась комбинация различных нарушений ритма. 19-ти больным (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, замены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ. Таким образом, СМ ЭКГ играет важную роль в выявлении различных нарушений работы ЭКС, а также сопутствующих спонтанных аритмий, помогая клиницистам своевременно их устранить, тем самым, улучшить качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Ботоногов С.В., Борисова И.М. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде. Вестник аритмологии. 2003, 32, с. 32-33.
Григоров С.С.. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.. Медицина, 1990.
Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Динамическое наблюдение взрослых пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами. Руководство для врачей. С-Пб., 2004.
Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-П., Фолиант, 1998, с.111-123.
Мюжика Ж., Егоров Д.Ф., Серж Барольд. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. С-Пб., Сильван, 1995.
Трешкур Е.В., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и др. Трудности интерпретации изменений ЭКГ, возникающих во время физической нагрузки у пациентов с электрокардиостимуляторами.Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.67–73.
Трешкур Т.В., Камшилова Е.А.. Гордеев О.Л. Электрокардиостимяция в клинической практике. С-П., Инкарт, 2002.
Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Программирование атрио-вентрикулярной задержки как прием электрокардиотерапии. Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.48-55.

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, до 15-20 мм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая что ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану. Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого стала 115 — 95 при этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается). Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии). То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм. Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Подробности Опубликовано: 27.10.2018 , Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI - однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ : синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
АВ-проведение и комплекс QRS - как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI - однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них - при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего - узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. "сливные" сокращения - когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным QRS.
Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции ().

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение.

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. )
Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS.
На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего - в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
ЭКГ выглядит очень "гладкой," т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно - они были отфильтрованы как "электрическая помеха" ( ).
То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR - однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно - 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
Классический небольшой спайк биполярного электрода.
Типичная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй - в правом желудочке.

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят - то стимулятор "ждет" нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные - с двумя спайками.

При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

При стимуляции желудочков - после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении - нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту.
Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары - с двумя спайками - для предсердий и желудочков.
Спайки четкие и высокие - типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

Из этой статьи вы узнаете: при каких заболеваниях устанавливают кардиостимулятор сердца, как это делают. Виды кардиостимуляторов. Противопоказания к установке, возможные осложнения. Жизнь с кардиостимулятором: рекомендации и ограничения.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма, ЭКС, ИВР) – это специальный прибор, который с помощью электрических импульсов задает сердцу правильный ритм. Кардиостимулятор спасает пациента от внезапной смерти вследствие либо . Он поддерживает либо навязывает сердцу правильный ритм. Некоторые кардиостимуляторы способны также купировать аритмии сразу же при их возникновении.

Устанавливает и настраивает ЭКС квалифицированный аритмолог. Дальнейшим обслуживанием данного прибора тоже занимается этот врач. Вам нужно будет время от времени посещать его для проверки работы кардиостимулятора и, если понадобится, для перепрограммирования устройства.

Как устроен кардиостимулятор

Что такое кардиостимулятор, какие у него составляющие:

Генератор (источник) электрических импульсов, который располагают под кожей на правой либо левой части грудной клетки. Это миниатюрный прибор весом около 50 г, оснащенный собственным аккумулятором.
Электроды. Их проводят непосредственно к камерам сердца, на которые необходимо воздействовать. По ним электрический импульс проводится от источника до сердца. В зависимости от типа кардиостимулятора, электродов может быть от одного до трех.

Часть прибора, которую устанавливают под кожу, покрывают титановым покрытием, поэтому риск отторжения практически нулевой.

Показания и противопоказания к установке кардиостимулятора

Электрокардиостимулятор имплантируют больным с брадиаритмиями (аритмии с замедленным сердцебиением), внутрисердечными блокадами (нарушениями проведения импульса по сердцу) и тахиаритмиями (аритмиями с ускоренным сердцебиением).

Показания к установке ЭКС:

Симптомы, при которых показана установка кардиостимулятора:

При брадиаритмиях: пульс ниже 40 ударов в минуту в дневное время, паузы в биении сердца дольше 3 секунд.
При тахиаритмиях: обмороки и предобморочные состояния на фоне приступов тахиаритмий, повышенный риск фибрилляции желудочков.

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Отсрочка операции возможна при:

острых воспалительных заболеваниях;
обострении язвенной болезни желудочно-кишечного тракта;
острой фазе психических заболеваний, при которых невозможен контакт пациента с врачами.

Никаких ограничений по возрасту нет: кардиостимулятор могут установить в любом возрасте.

Обследование перед установкой кардиостимулятора

Чтобы принять решение об имплантации электрокардиостимулятора, аритмологу понадобятся результаты следующих диагностических процедур:

Разновидности кардиостимуляторов

По функциональности выделают:

Кардиостимуляторы – имеют только функцию задавания сердцу правильного ритма.
Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры – кроме навязывания сердцу правильного ритма могут также купировать аритмии, в том числе фибрилляцию желудочков.

Больным с брадиаритмиями устанавливают обычные электрокардиостимуляторы, а больным с тахиаритмиями и повышенным риском фибрилляции желудочков – электрокардиостимуляторы с функцией дефибрилляции и кардиоверсии.

В зависимости от зоны воздействия, выделяют однокамерные, двухкамерные и трехкамерные ЭКС. Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный (другое название такого кардиостимулятора – кардиоресинхронизирующее устройство) – к одному из предсердий и обоим желудочкам.

Нажмите на фото для увеличения

Операция по имплантации ЭКС

Проводят это хирургическое вмешательство под местной анестезией. Процесс имплантации занимает около часа.

Операция по установке кардиостимулятора проходит следующим образом:

Обезболивают участок грудной клетки с помощью местной анестезии.
Через вену проводят один или несколько электродов к нужным камерам сердца.
Проверяют параметры электродов наружным прибором.
Делают небольшой разрез на грудной клетке. Формируют в подкожной жировой клетчатке ложе для основной части прибора.
Устанавливают устройство, подключают к нему проведенные к сердцу электроды.
Зашивают разрез.

В большинстве случаев источник электрических импульсов располагают слева. Однако левшам либо при наличии обширных рубцов на левой части грудной клетки могут устанавливать его и справа.

Послеоперационный период

После того, как пройдет установка кардиостимулятора, вам дадут больничный на 3–4 недели. За исключением случаев, когда ЭКС был установлен после инфаркта (тогда больничный может длиться дольше).

Вид кардиостимулятора после имплантации

В стационаре под наблюдением врачей вы будете находиться 5–9 дней. В этот период возможны болевые ощущения в области имплантации устройства.

Среди других возможных осложнений в первую неделю после установки прибора возможны:

гематомы в области проведения операции;
кровотечения;
отечность в месте имплантации прибора;
инфицирование послеоперационной раны;
повреждение кровеносных сосудов;
пневмоторакс;
тромбоэмболия.

Риск возникновения осложнений составляет не более 5%.

Для снятия боли врач может выписать вам анальгетики. Также потребуется прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для профилактики тромбообразования. Для предотвращения или лечения инфицирования послеоперационной раны назначают антибиотики.

Дальнейшая реабилитация

На протяжении всего месяца, после того как вас уже выпишут из больницы, вам нужно будет раз в неделю посещать аритмолога для проверки, нормально ли работает прибор.

В течение 1,5–3 месяцев после имплантации ЭКС запрещена любая физическая нагрузка на руки, плечи и грудные мышцы, поднятие тяжестей. Также нельзя резко поднимать левую (или правую, если устройство установлено справа) руку вверх и резко отводить ее в сторону.

В течение 1–3 месяцев после установки прибора нельзя заниматься физкультурой. Возможна только лечебная гимнастика, назначенная врачом.

Осложнения в дальнейшей перспективе

В отдаленном времени после установки устройства могут возникнуть:

Отечность руки со стороны, где находится генератор импульсов.
Воспалительный процесс в сердце в месте прикрепления электрода.
Смещение прибора из ложа, в которое его установили.
Быстрая утомляемость при физических нагрузках (чаще развивается у пожилых людей).
Стимуляция электрическим импульсом диафрагмы или мышц груди (возможна при неправильной установке прибора, а также из-за его неисправностей).

Риск развития этих осложнений составляет 6–7%.

Жизнь с кардиостимулятором

Регулярно посещайте аритмолога для осмотра ЭКС и, при необходимости, его перенастройки. Если в вашем городе нет аритмолога, то вам придется ездить в ту клинику, где он есть, так как у обычных кардиологов нет специальных навыков и аппаратуры по диагностике и перепрограммированию кардиостимуляторов. Консультация аритмолога длится около 20 минут.

Также для людей с ЭКС действуют ограничения в повседневной жизни, а также в сферах физической активности, использования электроники, бытовой техники и инструментов, в прохождении медицинских процедур, а также в профессиональной деятельности.

Ограничения в повседневной жизни

Избегайте давления на область, где установлен генератор электрических импульсов.

Не допускайте ударов в грудную клетку и падений на нее. Это может привести как к поломке генератора импульсов, так и к смещению электродов, находящихся в сердце.

Не находитесь долго вблизи трансформаторных будок, электрических щитков, линий электропередач.

Не стойте долго возле «рамок» на входе магазинов и в аэропортах.

Физкультура и спорт с кардиостимулятором

Физическая активность и умеренные спортивные нагрузки разрешены людям с установленным ЭКС (за исключением первых 1,5–3 месяцев после операции).

Запрещены только виды спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора, экстремальные виды спорта, а также чрезмерные нагрузки на верхнюю часть тела.

Нельзя заниматься боксом, рукопашным боем и другими единоборствами, любыми видами борьбы, футболом, регби, баскетболом, хоккеем, прыжками с парашютом и т. д. Также нежелательно заниматься стрельбой.

В тренажерном зале запрещены упражнения на грудные мышцы с использованием отягощений.

Использование бытовой техники, электроники, инструментов

Не установлено каких-либо рисков при правильном использовании следующих приборов:

Холодильник.
Посудомоечная машина.
Электронные весы.
Ионизирующие воздушные фильтры, увлажнители воздуха, автоматические ароматизаторы.
Щипцы для завивки волос и утюжки для выпрямления.
Калькулятор.
Фонарик на батарейках, лазерная указка.
Принтер, факс, сканер, ксерокс.
Сканер штрих-кодов.

Пользование другими приборами тоже разрешено. Единственное правило – соблюдайте необходимое расстояние между устройством и кардиостимулятором.

Подробнее о расстоянии в таблице.

Минимальное расстояние до кардиостимулятора	Перечень приборов
20 см	Пульт от телевизора и других устройств, фен, швейная машинка, пылесос, массажер, миксер, электрический нож, электробритва, электрическая зубная щетка, панель управления на велотренажере, беговой дорожке, мобильный телефон, ноутбук, циркулярная пила, шуруповерт, паяльник, мясорубка, игровые приставки, Wi-Fi-маршрутизаторы, модемы, блютуз-гарнитуры, радио, музыкальные и видеоплееры, электрогитара, телевизор, ПК.
31 см	Система зажигания мотоциклов и автомобилей, моторы от лодок, автомобильный аккумулятор, газонокосилка, бензопила, снегоуборочная машина, индукционная варочная панель, микроволновая печь.
61 см	Сварочное оборудование до 160 ампер.

Запрещено пользоваться и находиться ближе, чем на расстоянии 2,5 м, от сварочного оборудования свыше 160 ампер.

Ограничения в профессиональной деятельности

Противопоказанные профессии:

грузчик;
электротехник;
электромонтажник;
сварщик.

Ограничений по работе с компьютером нет.

Если ЭКС был установлен в связи с тяжелой сердечной недостаточностью, возможно присвоение инвалидности 3–2 группы.

Запрещенные медицинские процедуры

Пациентам с установленным ЭКС нельзя проходить:

МРТ (однако есть некоторые модели стимуляторов, которые позволяют проходить МРТ – уточните это у врача, который устанавливал вам прибор);
Физиотерапевтические и косметологические процедуры с использованием электрического, магнитного и других видов излучения. Это электрофорез, диатермия, прогревания, магнитная терапия, чрескожная электростимуляция нервов и т. д. Полный перечень вы можете уточнить у врача.
УЗИ с направлением луча непосредственно на прибор.

Перед выполнением любых медицинских процедур или хирургических вмешательств сообщите врачу о том, что у вас установлен ЭКС.

Прогноз: срок службы, эффективность

Гарантийный срок службы электрокардиостимуляторов составляет от 3 до 5 лет, в зависимости от производителя. Срок службы, на который рассчитан аккумулятор прибора, – 8–10 лет. После разрядки батареи либо выхода прибора из строя потребуется замена кардиостимулятора.

Зачастую электроды, проведенные к сердцу, еще пребывают в хорошем состоянии. В таких случаях их не трогают, а заменяют только основную часть прибора – генератор электрических импульсов. Если устройство вышло из строя до истечения гарантийного срока, возможна бесплатная замена по гарантии, за исключением случаев, когда прибор сломался по вашей вине.

Электрокардиостимулятор очень эффективен для устранения брадиаритмий. Что касается тахиаритмий, то с приступами наджелудочковых тахикардий устройство справляется практически в 100% случаев, а с трепетанием предсердий, трепетанием или фибрилляцией желудочков – в 80–99% случаев.

Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС ) является методом выбора при лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма сердца, проявляющимися резко выраженной брадикардией

Электрокардиостимулятор (ЭКС ) с однокамерной желудочковой стимуляцией (VVI) работают в режиме «demand», т.е. включаются «по требованию», когда частота сокращений желудочков снижается ниже определенного порогового уровня.

На ЭКГ при VVI вначале появляется спайк ЭКС, за которым следует уширенный деформированный желудочковый комплекс QRS. По конфигурации он напоминает блокаду ЛНПГ, так как электрод ЭКС расположен в ПЖ. Отмечается вторичное нарушение реполяризации.

При двухкамерной стимуляции (режим DDD) создаются физиологические условия для сердечной деятельности. Основным показанием к имплантации двухкамерного ЭКС является АВ-блокада при сохранной функции синусового узла.

На ЭКГ при двухкамерной стимуляции сначала появляется спайк предсердного импульса ЭКС, после которого регистрируется маленький зубец Р. Через определенный запрограммированный интервал следует спайк желудочкового импульса ЭКС, вызывающего появление уширенного комплекса QRS, напоминающего блокаду ЛНПГ, далее отмечается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

Однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «demand» («по требованию») получила широкое распространение в мире. Она может проводиться с адаптацией по частоте или без таковой (режимы VVI-R или VVI соответственно). Частота осложнений метода низкая. Основным показанием является тяжелая брадиаритмия, например мерцание предсердий. Единственный электрод располагается в ПЖ и служит как для детекции, так и для стимуляции.

ЭКС в соответствии с запрограммированными условиями посылает импульсы к желудочку только «по требованию», т.е. при снижении ЧСС ниже определенного порога значения. Если ЧСС превышает пороговое значение, то благодаря сенсорной функции электрода активность ЭКС подавляется.

На ЭКГ , зарегистрированной на фоне работы ЭКС, регистрируется совершенно иная картина по сравнению с той, которая была представлена в в отдельных статьях на сайте. Тем не менее распознать эту ЭКГ нетрудно, так как изменения, которые на ней появляются, довольно характерны.
ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции показаны на рисунке ниже в конце статьи.

После имплантации ЭКС , работающего «по требованию», претерпевает существенные изменения. Сердечному комплексу предшествует спайк ЭКС, после которого следует желудочковый комплекс QRS, который уширен и деформирован и напоминает блокаду ЛНПГ. Причина такой конфигурации QRS состоит в том, что стимулирующий электрод располагается в ПЖ, который поэтому сокращается раньше левого, в который возбуждение приходит необычным путем.

На ЭКГ , регистрируемой у больных с функционирующим ЭКС, всегда отмечаются признаки нарушения реполяризации миокарда в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.

После имплантации ЭКС нарушение реполяризации часто можно выявить и при собственном ритме. Так, в левых грудных отведениях V5 и V6 регистрируется глубокий остроконечный отрицательный зубец Т, которого раньше не было. Эти изменения, по-видимому, связаны с локальной ирритацией миокарда.

ЭКГ при нормальной работе ЭКС (режим VVI) .
После спайка ЭКС следует желудочковый комплекс, напоминающий блокаду ЛНПГ.

Неэффективная функция электрокардиостимулятора (ЭКС) .
Состояние после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI. Частота импульсации ЭКС 73 в минуту.
После спайка ЭКС желудочковый комплекс появляется нерегулярно. Случайное появление сочетанных комплексов (К).
Дислокация электрода. При рентгеноскопии электрод оказался в легочной артерии.

Осложнения после имплантации ЭКС для желудочковой стимуляции «по требованию», как уже говорилось, наблюдаются редко. К ним относятся преждевременное истощение элемента электропитания ЭКС, нарушение функции детекции, дислокация электрода и его перелом, а также инфицирование ложа ЭКС. В связи с этим за больными необходимо регулярное наблюдение.

Синдром электрокардиостимулятора после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)

Синдром ЭКС является редким осложнением после имплантации ЭКС , работающего в режиме VVI, и связан с сохранением синусового ритма. При желудочковой стимуляции иногда возможна деполяризация предсердий вследствие ретроградного проведения возбуждения по АВ-узлу. Если сокращение предсердий происходит при закрытых атриовентрикулярных клапанах, то давление в предсердиях внезапно резко повышается. Больные в таких случаях жалуются на сердцебиение, головокружение и обмороки.

Это осложнение является показанием к имплантации ЭКС для двухкамерной имплантации (режим DDD); в качестве альтернативы можно уменьшить частоту стимуляции желудочков.

Особенности ЭКГ при электрокардиостимуляции :
Имплантация ЭКГ - метод выбора при резко выраженной брадикардии
Желудочковая стимуляция «по требованию» (VVI) - часто применяемый простой способ электрокардиостимуляции
ЭКГ: после появления спайка ЭКС следует комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ
Двухкамерная стимуляция (DDD) - современный способ электрокардиостимуляции
ЭКГ: после спайков ЭКС появляются соответственно зубец Р и атипичный комплекс QRS

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы