Транскрипт

1 Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н. Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов, занимая в структуре ревматологической патологии около 10%. Он представляет собой не только медицинскую, но и экономическую проблему, поскольку дебют заболевания в большинстве случаев наблюдается у лиц трудоспособного возраста . Исследования последних лет показали ведущую роль цитокинов и других медиаторов воспаления в развитии не только суставного синдрома, но и всей гаммы системных проявлений этого заболевания. На основании полученных данных были разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые и более эффективные лекарственные средства, действие которых основано на антицитокиновом принципе . Однако, несмотря на эти успехи, ряд вопросов, касающихся патогенеза отдельных проявлений РА и особенно их лечения, остаются открытыми. К ним относится и проблема анемического синдрома частого спутника ревматоидного воспаления. Эпидемиология Согласно данным литературы , анемия развивается у 30 70% больных РА. При этом чаще всего диагностируется анемия хронического заболевания (АХЗ) 25 64% случаев , железодефицитная анемия (ЖДА) 36 48,4% и В12-дефицитная 24 29% . Описаны также случаи развития смешанной, апластической и гемолитической анемий . Результаты нашего исследования показали, что у 57 (64%) из 89 обследованных пациентов с РА была диагностирована анемия. При этом ЖДА была выявлена у 32 (56%) больных, АХЗ у 14 (25%), смешанная у 11 (19%). Патогенез Изменение метаболизма железа Считается, что ведущую роль в развитии анемии при РА играют изменение метаболизма железа, укорочение жизни эритроцитов, их неадекватная продукция костным мозгом (КМ) . Это может быть связано с воздействием различных провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) (англ. tumor necrosis factor (TNF)). Уровень этих цитокинов и активность существенно возрастают при РА. В последние годы установлено, что роль универсального гуморального регулятора метаболизма железа выполняет гепсидин 25-аминокислотный пептид, синтезирующийся в печени . Впервые связь между гепсидином и метаболизмом железа была описана С. Pigeon et al. . Отмечено, что под действием провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, происходит гиперпродукция гепсидина, который блокирует рецепторы ферропортина трансмембранного белка, транспортирующего железо, адсорбированное энтероцитами в кровь . Это предположение было подтверждено в эксперименте in vitro , в котором изучались регуляторные функции ферропортина и гепсидина. Авторы использовали 59Fe-меченные крысиные эритроциты, которые были фагоцитированы макрофагами. Результаты показали, что около 70% 59Fe высвобождается в кровь, что связано с регуляторной функцией ферропортина. При этом отмечено, что воздействие гепсидина на макрофаги привело к снижению уровня ферропортина и уменьшению количества 59Fе в крови. Аналогичный эффект был обнаружен при введении мышам синтетического гепсидина . Изменение метаболизма железа может происходить также в результате увеличения фагоцитарной активности макрофагов. Есть данные, что этому способствует ИЛ-1, который, воздействуя на нейтрофилы, приводит к высвобождению из них лактоферрина ; последний связывает свободное железо и доставляет его не эритроцитам, а макрофагам. Укорочение времени жизни эритроцитов Определенную роль в развитии анемии у больных РА играет укорочение времени жизни эритроцитов, которое, вероятно, связано с увеличением активности ретикулоэндотелиальной системы и усилением фагоцитоза. Результаты исследований показали, что медиатор воспаления простагландин Е2 активирует Ca2+ проницаемые катионные и Ca2+ чувствительные К+ каналы , в результате чего происходит гиперполяризация мембраны эритроцита. Это приводит к смещению фосфатидилсерина из внутренней в наружную клеточную оболочку, где он выступает в роли рецептора, привлекающего макрофаг. Затем следует распознавание эритроцитов макрофагами с последующим их фагоцитированием. В эксперименте на мышах было показано, что при введении ТNF-α или эндотоксина также происходит укорочение жизни эритроцитов . Роль провоспалительных цитокинов Результаты ряда исследований показали, что развитие анемии при РА может быть связано со способностью

2 провоспалительных цитокинов нарушать образование эритроцитов . Одним из механизмов этого может быть перераспределение железа (снижение количества Fe2+, необходимого для синтеза гема в сыворотке крови при достаточном его содержании в депо). Известно, что основным источником железа для синтеза гема в эритробластах являются железосодержащие макрофаги (сидерофаги), которые получают ионы Fe2+ из фагоцитируемых старых эритроцитов или из циркулирующего в крови белка трансферрина. Именно под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α происходит чрезмерная активация сидерофагов, при которой усиливается фагоцитоз и блокируется их способность передачи железа эритробластам. К развитию анемии также может приводить прямое токсическое действие цитокинов на эритропоэтин. В частности, таким эффектом обладает макрофагальный воспалительный протеин 1α, уровень которого в сыворотке крови больных РА, имеющих анемию, значительно выше, чем у больных без анемии . Было также показано, что у пациентов, страдающих РА и анемией, повышение уровня ФНО-α в крови сопровождалось снижением концентрации сывороточного эритропоэтина . Это позволило авторам предположить, что ФНО-α ингибирует продукцию этого колониестимулирующего фактора. Имеются данные, что воспалительные цитокины оказывают также ингибирующее влияние на эритропоэтиновые рецепторы и связанные с ними внутриклеточные сигнальные трансдукционные механизмы (митоген- и тирозинкиназное фосфорилирование) и таким образом тормозят пролиферацию клеток . Papadaki H.A. et al. у пациентов с РА и анемией обнаружили увеличение в КМ количества апоптозных и уменьшение числа нормальных CD34+/CD71+ и CD36+/ гликoпротеин A+ клеток . Одновременно наблюдалось и уменьшение количества колониеобразующих эритроидных единиц (КОЕэ). При этом выявлена положительная корелляция между уровнем ТНФ-α и числом апоптозных клеток и отрицательная с количеством КОЕэ и уровнем гемоглобина. На этом основании авторы сделали вывод, что ТНФ-α вызывает апоптоз эритроидных предшественников в КМ, что и приводит к снижению уровня гемоглобина. Результаты нашего исследования также показали повышение уровней провоспалительных цитокинов у больных РА со сниженным уровнем гемоглобина, которые могут запускать каскад патологических реакций, приводящих к развитию анемии. Так, у больных РА и анемией регистрировалось повышение концентраций ТНФ-α (32,54±9,71; 7,69±3,45 пкг/мл соответственно) и ИЛ-1 (166,32±18,54; 102,28±16,34 пг/мл соответственно) по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень гемоглобина. Влияние медикаментов Развитие анемии может быть обусловлено также воздействием медикаментов, используемых для лечения РА. Метотрексат, являющийся «золотым стандартом» лечения РА, может оказывать токсическое влияние на КМ и клетки крови, вызывая анемию . Особенно часто метотрексат, являясь мощным ингибитором дигидрофолатредуктазы, вызывает мегалобластную анемию . Этот препарат нарушает процесс метилирования дезоксиуридинмонофосфата, вследствие чего последний фосфорилируется и превращается в дезоксиуридинтрифосфат, который накапливается в клетке и встраивается в ДНК. В результате появляется дефектная ДНК, в которой тимидин частично замещен уридином, что и приводит к мегалобластной анемии. Согласно некоторым данным, даже небольшие дозы метотрексата (12,5±5,0 мг/нед.) могут вызвать анемию . В то же время есть сведения о безопасности низких доз метотрексата и даже повышении уровня гемоглобина при лечении пожилых пациентов (средний возраст 78,8 года), страдающих РА . Так, у 33 больных, принимающих метотрексат в течение 2-х лет в дозе 7,5 мг/нед., зарегистрировано повышение концентрации гемоглобина со 124 до 130 г/л. Результаты нашего исследования выявили фазную зависимость между длительностью приема метотрексата и уровнем гемоглобина . Обнаружено, что при длительности приема метотрексата 1 г концентрация гемоглобина сохраняется в пределах нормы. В то же время при длительности приема метотрексата в течение 1 3 лет наблюдается достоверное снижение концентрации гемоглобина, что, возможно, связано с токсическим действием препарата, а при приеме >3 лет нормализация этого показателя, обусловленная, вероятно, угнетением выработки провоспалительных цитокинов и уменьшением активности РА. Применение сульфасалазина и препаратов золота также может привести к возникновению анемии (чаще апластической). Nurmohamed M.T. et al. зарегистрировали тяжелую панцитопению у пациентки, принимающей сульфасалазин в течение 4 мес.; при этом уровень гемоглобина едва превышал 54 г/л . В другом исследовании отметили развитие панцитопении у 7 из 10 больных РА, принимающих препараты золота . Угнетение функции КМ может провоцировать и азатиоприн . Этот препарат также способен вызывать смещение фосфатидилсерина в наружную оболочку эритроцита, сморщивание клетки, а в дальнейшем и ее

3 гибель. Использование аминохинолиновых препаратов, с одной стороны, может приводить к нарушению продукции эритропоэтина и, соответственно, к развитию анемии, с другой эти средства обладают противовоспалительным эффектом, вызывая уменьшение концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, что снижает активность РА, выраженность суставных проявлений и анемии . Диагностика Как уже было сказано, чаще всего при РА развиваются либо АХЗ, либо ЖДА. Поскольку они имеют сходные клинические и лабораторные признаки, это осложняет дифференциальную диагностику . Вместе с тем считается, что АХЗ носит, как правило, нормоцитарный и умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке при этой анемии может быть незначительно уменьшено, а общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) обычно находится в пределах нормы или умеренно снижена, концентрация ферритина соответствует норме или несколько повышена. При истинном дефиците железа анемия всегда гипохромная микроцитарная, она сопровождается повышением ОЖСС и снижением концентрации ферритина. Результаты нашего исследования также показали, что в сыворотке крови у пациентов с РА и ЖДА наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов, снижение уровней железа и ферритина, увеличение ОЖСС, концентраций трансферрина и эритропоэтина . При АХЗ регистрируются нормальные размеры эритроцитов, уровни цветового показателя, железа, ОЖСС, трансферрина, повышенный/нормальный уровень ферритина, повышение концентрации эритропоэтина и его относительная недостаточность. Наибольшую сложность в диагностике представляет смешанная анемия, поскольку она сочетает признаки ЖДА и АХЗ. Так, по данным Simek M. et al., уровень сывороточного железа у пациентов со смешанной анемией (4,4±5,3 ммоль/л) не отличался от его показателей у больных ЖДА (3,4±1,69 ммоль/л) и АХЗ (4,6±2,7 ммоль/л) . При этом концентрация железа в сыворотке крови у пациентов с АХЗ (4,6±2,7 ммоль/л) была достоверно выше по сравнению с таковой при ЖДА (3,4±1,69 ммоль/л). Результаты нашего исследования показали, что смешанная анемия носит нормо-/гипохромный, нормо-/микроцитарный характер, характеризуется снижением уровня железа, сниженным/нормальным уровнем ферритина, увеличением/нормой ОЖСС, повышенной/нормальной концентрацией трансферрина, относительной недостаточностью эритропоэтина. Поскольку большинство лабораторных показателей при смешанной анемии носят разнонаправленный характер (сочетают признаки ЖДА и АХЗ), мы пришли к выводу, что для ее ранней диагностики необходимо использовать следующие критерии: сочетание низкого уровня железа со сниженной/нормальной концентрацией ферритина и относительной недостаточностью эритропоэтина в сыворотке крови. Профилактика В профилактике развития анемии при РА одно из главных мест занимает адекватное лечение основного заболевания. По данным некоторых авторов, использование лекарственных средств нового поколения для лечения РА болезнь-модифицирующих препаратов позволяет увеличивать концентрацию гемоглобина . Так, при добавлении к базисной терапии метотрексатом инфликсимаба антагониста ФНО-α у пациентов с РА и анемией уровень гемоглобина достоверно (р=0,0001) возрастал на г/л. Положительно влияет на уровень гемоглобина и другой антагонист ФНО-α этанерцепт . Фолиевую кислоту назначают пациентам, получающим метотрексат как в случае развития фолиеводефицитной анемии, так и для ее профилактики , что не только устраняет ее дефицит, но и снижает токсичность цитостатика . Для лечения и профилактики мегалобластной анемии у больных РА возможно использование кальция фолината антидота антагонистов фолиевой кислоты . Он способствует восстановлению метаболизма фолатов, предотвращает повреждение клеток КМ, защищает гемопоэз, восстанавливает биосинтез нуклеиновых кислот и восполняет дефицит фолиевой кислоты в организме. Лечение Учитывая высокую частоту возникновения анемии у пациентов, страдающих РА, актуальным вопросом является разработка способов ее коррекции. Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, используют терапию, направленную на коррекцию анемии. Коррекция низкого уровня железа прежде всего заключается в устранении возможных причин его возникновения. При наличии ЖДА больным назначают пероральные или парентеральные формы препаратов железа . Последние применяют при плохой переносимости пероральных форм или

4 ограниченной возможности их абсорбции в кишечнике (например, воспалительные изменения желудочнокишечного тракта (ЖКТ)). Для профилактики развития ЖДА рекомендуют употреблять в пищу продукты, содержащие большое количество железа, и витамины, улучшающие его всасывание. В настоящее время актуальным остается вопрос выбора препарата железа, пероральные формы которого могут быть представлены ионными солевыми формами Fe2+ или неионными разработанными на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) Fe3+. В метаболизме этих препаратов имеется принципиальное различие. Так, благодаря своей низкой молекулярной массе всасывание солевых форм Fe2+ является пассивным неконтролируемым процессом, что может привести к их избыточному накоплению и передозировке. Одновременно с этим вследствие реакции окисления Fe2+ происходит образование свободных радикалов, которые могут повреждать слизистую оболочку ЖКТ, что в последующем может блокировать процессы всасывания многих микроэлементов, в т.ч. и самого железа. Особенностями ГПК Fe3+ являются его высокая молекулярная масса, наличие ядра гидроокиси железа, окруженного полимальтозной оболочкой, что ограничивает его всасывание, в связи с чем их передозировка становится практически невозможной. При их применении отсутствует также и этап окисления с переходом Fe2+ в Fe3+, а соответственно и высвобождение свободных радикалов. Все это существенно снижает риск нежелательных реакций, характерных для солевых препаратов железа. Так, Jacobs P. et al. сравнивали эффективность лечения ЖДА препаратами, содержащими сульфат железа (1-я группа), и ГПК (2-я группа) . Результаты исследования показали, что достоверных различий в приросте уровня гемоглобина между группами не было (1-я группа 121±11 г/л, 2-я 123±15 г/л, р>0,05). Вместе с тем концентрация ферритина оказалась существенно выше (р<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %). При лечении АХЗ с успехом используют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (ЧРЭ). Согласно мнению некоторых авторов, клинический эффект терапии эритропоэтином заключается не только в коррекции анемии и снижении потребности в переливаниях крови, но и в возможном положительном влиянии на течение основного заболевания за счет взаимодействия с сигнальным каскадом цитокинов. Так, в наблюдении Kaltwasser J. et al. лечение больных РА ЧРЭ приводило не только к повышению уровня гемоглобина, но и к снижению активности основного заболевания . Результаты нашего исследования также показали, что использование препаратов железа в лечении ЖДА, ЧРЭ в лечении АХЗ и комбинации этих групп препаратов в лечении смешанной анемии позволило нормализовать уровень гемоглобина и показатели обмена железа у большинства пациентов. Однако, несмотря на нормализацию уровня гемоглобина, объективные данные активности РА достоверно не изменились после проведенной терапии, в то время как через 3 мес. поддерживающей терапии было отмечено существенное снижение как клинических, так и лабораторно-инструментальных показателей активности РА. Литература 1. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник С Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis Vol. 70. P Коваленко В.М. Імовірність розвитку цитокін-медійованого анемічного синдрому у зворих на ревматоїдний артрит / В.М. Коваленко, Г. П. Кузьміна, О. Я. Маркова // Український ревматологічний журнал (40). С Doyle M.K. Anemia in early rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J Rheumatol Vol. 3. Р Nikolaisen C. The differentiation of anaemia in rheumatoid arthritis: parameters of iron-deficiency in an Indian rheumatoid arthritis population / С. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int Vol. 6. Р Tandra M. Iron deficiency in rheumatoid arthritic patients especially with in the middle Age / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology Vol. 2. P. 1 5.

5 7. Bloxham E. Anaemia in rheumatoid arthritis: can we afford to ignore it? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J Vol. 87. P Vucelić V. Combined megaloblastic and immunohemolytic anemia associated--a case report / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat Р Santen S. Hepcidin and hemoglobin content parameters in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis patients with anemia / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatisn Vol. 63. P Raj D.S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum Р Sun C. C. Targeting the hepcidin-ferroportin axis to develop new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia of inflammation / С. С. Sun, V. Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am J Hematol Vol. 87. P Theurl I. Pathways for the regulation of hepcidin expression in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica Vol. 96. P Pigeon C. A new mouse liver specific protein homologous to human antibacterial peptid hepcidin is overexpressed during iron overload / С. Pigeon, G. Ilyin, В. Courselaud // J. Biol. Chem Vol Р Raj D.S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum Vol. 5. Р Knutson M.D. Iron release from macrophages after erythrophagocytosis is up-regulated by ferroportin 1 overexpression and down-regulated by hepcidin / M.D. Knutson, М. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, М. Wessling- Resnick // Proc Natl Acad Sci USA Vol Р Chaston T. Evidence for differential effects of hepcidin in macrophages and intestinal epithelial cells / Т. Chaston, В. Chung, М. Mascarenhas, J. Marks // Gut Vol. 57. Р Adlerova L. Lactoferrin: a review / L. Adlerova, A. Bartoskova, M. Faldyna // Veterinarni Medicina Vol. 9. P Lang F. Mechanisms and significance of eryptosis / F. Lang, K.S. Lang, Р.А. Lang // Antioxid Redox Signal Vol. 8. Р Moldawer L.L. Cachectin/tumor necrosis factor-alpha alters red blood cell kinetics and induces anemia in vivo / L.L. Moldawer, М.А. Marano, Н. Wei // FASEB J Vol. 3. Р Libregts S. Chronic IFN-γ production in mice induces anemia by reducing erythrocyte life span and inhibiting erythropoiesis through an IRF-1/PU.1 axis / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Blood Vol P Kullich W. Effects of the chemokine MIP-1alpha on anemia and inflammation in rheumatoid arthritis / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol Vol. 61. Р Zhu Y. The correlation of cytokines TNF alpha, IFN-gamma, Epo with anemia in rheumatoid arthritis / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi Vol. 21. Р Means R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep Vol. 2. Р Papadaki H.A. Anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis is associated with increased apoptosis of bone marrow erythroid cells: improvement following anti-tumor necrosis factor-alpha antibody therapy / Н.А. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood Vol Р Kojima S. Induction of hyperchromic microcytic anaemia by repeated oral administration of methotrexate in rats / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci Vol. 37. P Cario H. Dihydrofolate reductase deficiency due to a homozygous DHFR mutation causes megaloblastic anemia and cerebral folate deficiency leading to severe neurologic disease / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet Vol. 88. P Lim A.Y. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years / A.Y. Lim, K.Gaffney, D.G. Scott // Rheumatology Vol. 8. Р Hirshberg B. Safety of low dose methotrexate in elderly patients with rheumatoid arthritis / В. Hirshberg, M.Muszkat, O.Schlesinger // Postgrad Med J Vol Р Калинкина Н.В. Влияние метотрексата на уровень гемоглобина у пациентов, страдающих ревматоидным артритом / Н.В. Калинкина, А.С. Смирнова // Перспективи медицини та біології Т. 2. С Nurmohamed М.Т. Cyclosporin for sulphasalazine-induced aplastic anaemia in a patient with early rheumatoid arthritis / М.Т. Nurmohamed, М. Soesan, М.Н. van Oers // Rheumatology Vol. 12. Р

6 31. Yan A. Gold induced marrow suppression: a review of 10 cases / А. Yan, P. Davis // J Rheumatol Vol. 1. Р Geiger C. Azathioprine-induced suicidal erythrocyte death / С. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis Vol. 8. Р Ballal A. Effects of chloroquine treatment on circulating erythropoietin and inflammatory cytokines in acute Plasmodium falciparum malaria / А. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol Vol. 5. Р Сheng P. Hepcidin expression in anemia of chronic disease and concomitant iron-deficiency anemia / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med Vol. 11. P Смирнова А.С. Дифференциальная диагностика анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у больных ревматоидным артритом / А.С. Смирнова // Матеріали 73-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації». Донецьк, С Simek M. Serum transferrin receptor in diagnosis of iron deficiency / M. Simek, A. Remkova, H. Kratochvilova // Bratisl Lek Listy Vol P Doyle M.К. Treatment with infliximab plus methotrexate improves anemia in patients with rheumatoid arthritis independent of improvement in other clinical outcome measures-a pooled analysis from three large, multicenter, double-blind, randomized clinical trials / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum Vol. 2. Р Dufour C. Etanercept as a salvage treatment for refractory aplastic anemia / С. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer Vol. 4. Р Ortiz Z. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis / Z. Ortiz, В. Shea, М. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev Vol Harten Р. Reducing toxicity of methotrexate with folic acid / Р. Harten // Z Rheumatol Vol. 5. Р Morgan S.L. Methotrexate in rheumatoid arthritis: folate supplementation should always be given / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcón // BioDrugs Vol. 3. Р Goddard A. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Gut Vol. 46. P Jacobs P. Better Tolerance of Iron Polymaltose Complex Compared with Ferrous Sulphate in the Treatment of Anaemia / P. Jacobs, L. Wood // Hematology Vol. 5. P Kaltwasser J.P. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol Vol. 28. Р Ключевые слова статьи: больных, Анемия, лечения, артритом, ревматоидным

Iron Deficiency Anemia (англ.) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ Рубрики, присвоенные различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,

Анемия при ревматоидном артрите: клинико-патогенетическое значение и подходы к коррекции. ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар Кафедра факультетской терапии Докладчик: доцент Оранский С.П. Ставрополь,

СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В РЕТИКУЛОЦИТАХ КРОВИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ЖИЗНИ В СРАВНЕНИИ С ДОНОШЕННЫМИ НОВОРОЖДЕННЫМИ, ДЕТЬМИ И ВЗРОСЛЫМИ Reticulocyte

Взаимосвязи кардиоренального анемического синдрома каждая патология стимулирует и ускоряет две другие Анемия Сердечная недостаточность Почечная недостаточность Распространенность анемии увеличивается

Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

О. П. Сирош КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОТРЕКСАТА И КЛАДРИБИНА В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА УО «БГМУ», 2-я кафедра внутренних болезней Ревматоидный артрит (РА) это гетерогенное заболевание по клиническим

Роль и место ингибитора IL-6 в стратегии лечения ревматоидного артрита В.И.Мазуров Рекомендации EULAR по терапии ревматоидного артрита базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими

Ответственные исполнители: -Демихов Валерий Григорьевич, д.м.н., профессор, директор Рязанский филиал «ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России -Морщакова Валентина Федоровна д.м.н., заместитель

Проект рабочей группы RUSSCO по поддерживающей терапии: индивидуализация поддерживающей терапии (коррекция анемии, нейтропении и назначение остеомодифицирующих агентов) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Комплексная оценка железодефицитных состояний Берестовская В.С. СЗГМУ им.и.и.мечникова Мурманск Научно-образовательный форум "Современная лабораторная медицина: инновационные технологии-клинике" 26 апреля

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Докладчик: студентка группы 09лл2 Зиборева Кристина Андреевна Руководители: д.м.н., профессор

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 06.06.2014 Регистрационный 247-1213 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ:

Анемический синдром как фактор риска при онкологических заболеваний Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского Митина T.А. 10 апреля 2018, Москва Анемии клинико-гематологический

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр радиационной

Тема: «Талассемия (Кули анемия)» Выполнила: Григорьева П.Ф. Тюменский государственный медицинский университет Тюмень, Россия Thalassemia (Сoolies anemia) Grigoryeva P.F. Tyumen state medical University

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОФАЦИТИНИБА ПО СРАВНЕНИЮ С ЭТАНЕРЦЕПТОМ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Д.М.Н. МЕНЬШИКОВА И.В. ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА МЗ РФ (СЕЧЕНОВСКИЙ

Место тофацитиниба в терапии ревматоидного артрита В.И.Мазуров Дисклеймер Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении,

Л.И. Дворецкий Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико гематологический синдром, возникающий при развитии дефицита железа вследствие различных патологических (физиологических) процессов

ТЯЖЕЛЫЕ МЕТАЛЛЫ (СВИНЕЦ, КАДМИЙ) И АКТИВНОСТЬ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ. Шенец С.Г., Кувшинников В.А., Стадник А.П., Бескровная В.Г. Проблема ЖДС

Диагностика анемий: Скрининговое лабораторное обследование с целью выявления В12 и фолиевого дефицита в первые минуты обращения пациента. Егорова М.О., д.м.н., Руководитель лаборатории клинической биохимии

Дисклеймер Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении, отражают собственную точку зрения, которая не обязательно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 3 октября 2008 г. Регистрационный 085-0908 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

УДК 612.94.17.1-53.1.83 РОЛЬ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ-2, -4 И -7 В ФОРМИРОВАНИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АПОПТОЗУ Т-ЛИМФОЦИТОВ ПУПОВИННОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ И.Е. Лебедева, И.Е. Рубцова, М.Ф. Никонова, Е.А.

Необходимая и достаточная лабораторная диагностика анемии Егорова М.О., д.м.н., Руководитель лаборатории клинической биохимии ГНЦ РАМН АНЕМИЯ (греч.) мало крови Кровопотеря с уменьшением объема или Гемоглобин

УДК 616.155.194+616-003.725 И. Б. Воротников 1, 2, Т. И. Поспелова 2, 3, Н. В. Скворцова 2 А. С. Лямкина 2, В. Д. Коптев 3 1 ÕÓ ÓÒË ËрÒÍ ˇ ˆÂÌÚр Î Ì ˇ р ÈÓÌÌ ˇ ÓÎ Ìˈ ÔÓÒ. р ÒÌÓÓ ÒÍ, ÕÓ ÓÒË ËрÒÍ ˇ Ó Î.,

Особенности диагностики и течения анемического синдрома у больных ревматоидным артритом Н.В. Корякова, Н.Н. Везикова, И.М. Марусенко Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета ГОУ ВПО «Петрозаводский

Применение Индинола в терапии доброкачественных заболеваний молочной железы Зулькарнаева Э. Т.*, Хакимова Р. Х.*, Лапан Е. И.**, Благодетелев И. Л.*** * Республиканский клинический онкологический диспансер,

1 Железодефицитная анемия и выбор препарата для её коррекции Московский государственный медико-стоматологический университет Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С., Вылковыский Ф.А., Прохорович

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА А.А.Николаев, Н.Н.Николаева, Б.Н.Левитан Медицинская академия. Астрахань Хронические диффузные заболевания печени, как в нашей стране, так и в большинстве

Подкожное введение низких доз метотрексата по сравнению с его пероральным введением позволяет снизить риск побочных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта Lidia Rutkowska-Sak 1, Maria Rell-Bakalarska

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион УДК 616.72-002:612.017-053.2-08 Е. Н. Тепикина ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ ПРОВОДИМОЙ

Ставицкая Н.В., Владимирский М.А., Шилова М.В., Жидак Т.Н. НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова, Москва Латентная туберкулезная инфекция (LTBI) Состояние организма человека, при котором микобактерии

Информационный материал. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению. ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (FOLIC ACID), таблетки Действующее вещество: Фолиевая кислота* (Folic acid*) АТХ B03BB01 Фолиевая кислота

Ферродефицитные синдромы в вопросах и ответах Недостаток железа, анемия и беременность: взгляд гематолога

Роль гепсидина в развитии анемии у больных ревматоидным артритом Е.А. Галушко, Д.А. Беленький, Е.Н. Александрова, Л.Н. Кашникова Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский

А.П.Стадник Влияние сидеропении у кормящих матерей на состав грудного молока БГМУ В работе представлены результаты изучения особенностей состава грудного молока у кормящих матерей с железодефицитными состояниями.

АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ИНТЕРНИСТА Профессор кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, д.м.н. Черногорова Марина Викторовна Распространенность анемии в

Научный альманах 2015 N 11-4(13) Медицинские науки 62 DOI: 10.17117/na.2015.11.04.062 Поступила (Received): 27.11.2015 http://ucom.ru/doc/na.2015.11.04.062.pdf Дерганова О.Ю., Черных Т.М. Клинико-лабораторная

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин альтернатива гемотрансфузиям Е.Ф. Морщакова Рязанский филиал Научно-исследовательского института детской гематологии, 2003 г. В течение последних десятилетий были

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ В.А.Воинов, М.М.Илькович, К.С.Карчевский, О.В.Исаулов, Л.Н.Новикова, О.П.Баранова, О.Е Бакланова НИИ пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова

Чернов В.М., Тарасова И.С. В.М. Чернов, И.С. Тарасова КАКОЙ ПРЕПАРАТ СЛЕДУЕТ ВЫБРАТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ СОЛЕВОЙ ИЛИ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИД ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА ЖЕЛЕЗА? Федеральный

Лабораторная диагностика ревматологических и системных заболеваний С приближением весны у многих людей обостряются ревматологические заболевания. Ежегодно к врачам по этому поводу обращаются около 12,5

УДК 616.155.194.8-053.2-085.273:615:330 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ С.В. Кононова, Л.В. Ловцова, И.А. Зуева, ГОУ ВПО «Нижегородская

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ-а. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Фактор некроза опухоли ФНО- (кахексин), ФНО- (лимфотоксин) Продукция: стимулированные макрофаги и активированные Т-лимфоциты

УДК: 618.3-06: 616.155.194 Тимченко Ю.В., кандидат медицинских наук доцент кафедры клинической фармакологии и клинфармации Мороз В.А., доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры клинической фармакологии

2 Биологически активная добавка к пище Панкраген является парафармацевтиком, содержащим набор аминокислот (лизин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, триптофан), способствующих поддержанию функции

Носик М.Н., Рыжов К.А., Рыманова И.В., Севостьянихин С.Е., Кравченко А.В., Куимова У.А., Собкин А.Н. ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва Туберкулезная клиническая больница 3 им. Г.А.

Анемический синдром (АС) не является редкостью в повседневной практике врача и занимает ведущее место в реестре перечней 38 самых распространенных заболеваний. У пожилых лиц старше 85 лет анемия ассоциируется

Оценка сердечно-сосудистого риска у ревматологических больных Главный внештатный терапевт МЗ РК Везикова Н.Н. Главный внештатный ревматолог МЗ РК Марусенко И.М. Санкт-Петербург 15-16.09.2016 Заболевания,

УДК -003.725-085.281.8 (575.2) (04) ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЕЙ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ М.М. Абдикеримов Рассматриваются

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) это хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этиологии и сложным, аутоиммунным патогенезом,

МАРШРУТИЗАЦИЯ ПРИ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ к.м.н., доцент Т.И. Баранова ФГБОУ ВО ЧГМА Анемия снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови у детей. МКБ 10. Класс III. Болезни крови,

Профессор Л.И. Дворецкий ММА имени И.М. Сеченова Железодефицитная анемия (ЖДА) клинико гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося

Center for Scientific Cooperation "Interactive plus" Бахтиярова Дилярам Адилжановна резидент-ревматолог Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы, Республика Казахстан

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Биомаркеры системного воспаления в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ НАЗАРОВ И.П. Профессор, академик РАЕН, Красноярский государственный медицинский университет adapted from B. A. Zikria, 1994 Синдром капиллярной утечки

Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

VII Всероссийский диабетологический конгресс Москва, 26 февраля 2015 КОНЦЕНТРАЦИЯ ФАКТОРОВ, РЕГУЛИРУЮЩИХ АКТИВНОСТЬ МАКРОФАГОВ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2 (лекция) проф. Древаль А.В. Быстрая и постоянная нормализация гликемии с момента выявления СД 2 типа основной принцип современного подхода к сахароснижающей терапии Повышение риска

Лапицкий Д.В., Князев И.Н., Доронин В.С., Лысёнок Т.П., Шавлохова Л.А. Значение комплексного исследования показателей метаболизма железа в диагностике железодефицитных состояний у молодых мужчин Кафедра

ХМЛ: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Я МОГУ ИСПЫТ- ЫВАТЬ? 2 С КАКИМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ Я, КАК ПАЦИЕНТ, У КОТОРОГО НЕДАВНО БЫЛ ДИАГНОЗИРОВАН ХМЛ, СТОЛКНУСЬ ВНАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ? Большинство

Своевременная коррекция анемии у пациентов с ревматоидным артритом (РА) - важный аспект терапии. Распространенность анемии варьирует от 30 до 70% случаев и имеет тенденцию к уменьшению в последние 20 лет с момента внедрения в клиническую практику агрессивной стратегии лечения, в том числе с применением биологических агентов. Среди причин анемии выделяют: дефицит факторов гемопоэза (железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое воспаление (анемия хронического заболевания - АХЗ), аутоиммунные процессы (аутоиммунная гемолитическая анемия) и токсическое действие лекарственных средств (апластическая анемия) (Wilson A., 2004) (рис. 1).

Метаболизм железа в организме. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт (Andrews N.C., 2008)

Предикторами АХЗ являются высокая активность болезни, определенная по DAS28, серопозитивность по ревматоидному фактору, прием клюкокортикоидов и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сопутствующие гематологические расстройства (Moller B. et al., 2014). Индуктором АХЗ является белок гепсидин - основной железорегулирующий гормон человеческого организма. Впервые белок, который впоследствии был назван гепсидином (лат. hep - печень, cidin - антимикробные свойства), выделил из мочи C.H. Park в 2000 г. при изучении антимикробных свойств биологических жидкостей организма. В 2001 г. Pigeon изучил взаимосвязь гепсидина и метаболизма железа. Под влиянием провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-1) и бактериальных липополисахаридов гепсидин угнетает всасывание железа в тонком кишечнике и высвобождение его макрофагами. В результате в организме образуется относительный дефицит железа, когда отмечается его переизбыток в депо и низкая доступность для гемопоэза (Ganz T., 2003) (рис. 2).

Схема патогенеза анемии при РА (Aapro M. et al., 2013)

Если гепсидиновый блок существует недолго, то приводит к функциональному железодефициту: железо не может быть эффективно мобилизовано из запасов в ретикулоэндотелиальной системе. При наличии воспалительного процесса высвобождение железа снижено до 44% по сравнению со здоровыми людьми. В отдаленный период это может привести к абсолютному железодефициту (недостаточные запасы железа) вследствие нарушения его усваиваемости из пищи или применения внутрь препаратов.

Считается, что АХЗ носит, как правило, нормоцитарный и умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке крови при этой анемии может быть незначительно снижено. Примечательно, что общая железосвязывающая способность сыворотки у этих больных обычно находится в пределах нормы или умеренно снижена, а концентрация ферритина соответствует норме или несколько повышена. Для АХЗ также характерны снижение уровня растворимых трансферриновых рецепторов и сывороточного трансферрина, а также увеличение количества свободного протопорфирина в эритроцитах. В костном мозгу число сидеробластов, как правило, уменьшено до 5–20% общего количества нормобластов, а количество содержащих гемосидерин макрофагов повышено. Дифференциальная диагностика АХЗ и железодефицитной анемии имеет важное практическое значение, поскольку определяет адекватную терапевтическую тактику.

Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения.

Препаратом выбора для лечения АХЗ в ревматологии является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб. По данным исследования AMBITION, в котором 673 пациента получали монотерапию тоцилизумабом или метотрексатом в течение 24 нед, прирост уровня гемоглобина составил в среднем 0,1 г/дл в группе метотрексата и 11,2 г/дл - в группе тоцилизумаба (Jones G., 2010). В данном исследовании отмечена обратная связь между уровнем C-реактивного протеина и гемоглобина. В исследовании ADACTA изучалась эффективность монотерапии тоцилизумабом и адалимумабом у пациентов с непереносимостью метотрексата (рис. 3). В работу было включено 325 пациентов со средней длительностью заболевания около 7 лет, 75% из них были серопозитивны и 56% участников принимали глюкокортикоиды. В течение 24 нед лечения анемия была купирована у 65% пациентов в группе тоцилизумаба и у 44% - в группе адалимумаба. Высокая эффективность тоцилизумаба в лечении АХЗ подтверждена в длительном (5-летнем) открытом исследовании STREAM. Включено 143 пациента в возрасте 54,3 года и длительностью болезни 9,9 года с высокой активностью заболевания (DAS28 исходно 6,7). В течение 5 лет уровень гемоглобина (Hb) в среднем повысился со 113 до 132 г/л. Анемия была купирована у всех пациентов.

Исследование ADACTA (Gabay C. et al., 2013)

Японскими учеными (Song S.-N.J. et al., 2013) проведено исследование по сравнительной оценке эффективности терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО у пациентов с активным РА и анемией. У 93 пациентов с РА на фоне терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО оценивали сывороточные уровни железа и связанных с его метаболизмом показателей, включая гепсидин. Методом полимеразной цепной реакции определяли цитокин-­индуцированную экспрессию mRNA гепсидина печеночными клетками. Диагноз анемии устанавливали по определению Всемирной организации здравоохранения: снижение Hb <130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

В заключение необходимо отметить, что анемия при РА многофакторна. Диагноз АХЗ требует исключения других причин, таких как дефицит факторов гемопоэза, токсические эффекты лекарственных средств, скрытые кровопотери, онкопатология. При лечении истинной АХЗ препаратом выбора является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб.

Список использованной литературы

• Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al. (2013) Распространенность и лечение анемий при онкологических заболеваниях, железодефицит и специфическая роль внутривенных препаратов железа. Новые подходы в онкологии, 1(21): 5–16.
• Andrews N.C. (2008) Forging a field: the golden age of iron biology. Blood, 112(2): 219–230.
• Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al. (2013) Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
• Ganz T. (2003) Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 102: 783–788.
• Jones G., Sebba A., Gu J. et al. (2010) Comparison of tocilizu­mab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with mode­rate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88–96.
• Möller B., Scherer A., Förger F. et al. (2014) Anaemia may add information to standardised disease activity assessment to predict radiographic damage in rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. Ann. Rheum. Dis., 73: 691–696.
• Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al. (2013) Comparative evaluation of the effects of treatment with tocilizumab and TNF-α inhibitors on serum hepcidin, anemia response and disease activity in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
• Wilson A. (2004) Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: A systemic review of the literature. Am. J. Med., 116(7A): 50S–57S.
• Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H. (2014) Suppressing hepcidin by tocilizumab effectively improve anemia in inflammatory diseases: clinical evidence and basic mechanisms. Blood, 124(21), December.

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

О.О. Гарміш

Резюме. Анемія - загальноклінічна проблема при ревматоїдному артриті. Білок гепсидин є негативним регулятором абсорбції заліза в кишечнику і його мобілізації з депо. Основний біологічний ефект гепсидину - зниження рівня заліза в циркуляції крові. Розглянуто кілька досліджень частоти і типу анемії при ревматоїдному артриті, а також вплив на її розвиток біологічних агентів (тоцилізумабу і препаратів групи фактора некрозу пухлини-α). Успішне лікування основ­ного захворювання, що зумовило розвиток анемії, як правило, дозволяє нормалізувати наявні гематологічні порушення.

Ключевые слова:

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

E.А. Garmish

Summary. Anemia has been a common clinical problem in rheumatoid arthritis patients. Protein hepcidin is a negative regulator of iron absorption in the intestine and iron mobilization from the depot. Decrease of iron in blood circulation is the main biological effect of hepcidin. Several studies have examined the frequency and type of anemia in rheumatoid arthritis patients, and the impact of biological agents (tocilizumab and TNF-α group) on the anemia progress. Successful treatment of the main disease which causes the anemia’s spreading usually helps to normalize existing haematological disorders.

Key words: rheumatoid arthritis, anemia, hepcidin, tocilizumab

Адрес для переписки:

Гармиш Елена Алексеевна

03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5

ГУ «ННЦ «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины»

У пациентов с ревматоидным артритом могут отмечаться низкие уровни витамина B12 и железа даже без анемии

Отсутствие надлежащего уровня витамина B12 при ревматоидном артрите может усугубить уже имеющиеся проблемы со здоровьем. Если вы подверглись веянию моды – соблюдали диету, подверглись операции по удалению жира на животе или по уменьшению размеров желудка, внимательно отнеситесь к своему самочувствию. Возможно, вы чувствуете себя уставшим, испытываете мышечную слабость, онемение в руках и ногах, головокружение? Даже постепенное начало симптомов должно вас насторожить. Возможно, это симптомы ревматоидного артрита, но может быть и еще что-то более серьезное!

Онемение конечностей или холод в них, головокружение, мышечная слабость, бледная или желтоватая кожа, одышка, боль в груди – это характерные симптомы анемии, которые могут быть следствием дефицита витамина В12. Этот тип анемии может привести к повреждению нервов и другим долгосрочным проблемам, если не лечить заболевание.

Каковы причины дефицита витамина B12?

Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 является тип аутоиммунного заболевания под названием злокачественная анемия. Если у вас есть эта болезнь, ваш организм может атаковать выстилающие наружную часть фундальных желез желудка клетки – париетальные клетки. Хирургическая операция желудка и кишечника, заболевания кишечника или диета, в которой сильно не хватает белков, также могут вызвать симптомы злокачественной анемии.

При злокачественной анемии ваш организм производит меньше красных клеток крови, чем обычно. Более низкое количество эритроцитов может привести к одышке, сильной усталости, головной боли и даже к повреждению сердца. Кроме того, париетальные клетки вырабатывают белок, который играет важную роль в абсорбции витамина В12. Недостаток витамина В12 может привести к повреждению нервов, что является причиной покалывания и онемения в ногах.

60% людей с ревматоидным артритом страдают от анемии

Обычно мало кто знает, что симптомы ревматоидного артрита могут пересекаться (или дополняться) симптомами дефицита витамина В12. Ученые заявляют, что примерно 60% людей с ревматоидным артритом страдает от какой-либо формы анемии. Вызванное ревматоидным артритом воспаление может повлиять на выработку красных клеток крови. А низкий уровень эритроцитов приводит к анемии. В желудочно-кишечном тракте людей с ревматоидным артритом также может быть затруднено поглощение железа и витамина В12. Как правило, это происходит вследствие длительного применения лекарств, которые могут повредить слизистую оболочку желудка: нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена).

Пациенты с ревматоидным артритом также имеют более высокий риск других аутоиммунных заболеваний, таких как злокачественная анемия.

Пациентам с ревматоидным артритом нужен витамин В12

У пациентов с ревматоидным артритом могут отмечаться низкие уровни витамина B12 и железа даже без анемии. Только проведение лабораторных тестов может указать на степень проблемы. Низкие уровни витамина В12 и железа могут маскировать основную проблему. Обязательно расскажите своему врачу о таких симптомах, как усталость, онемение, бледная кожа, головокружение.

Многим пациентам с ревматоидным артритом нужно принимать витамин В12 (в форме таблеток или инъекций), поскольку это может помочь снизить уровень злокачественной анемии. Лечение анемии при помощи витамина В12, железа или эритропоэтина (способствует синтезу красных клеток крови) помогает бороться с симптомами усталости при ревматоидном артрите. Более того, витамин В12 также может помочь снизить тяжесть воспаления при ревматоидном артрите, опухание суставов и боль.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Особенности анемии у больных ревматоидным артритом.1 о

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

III. 1 Частота анемии по данным ретроспективного анализа.

III.1.1 Анемия в 1979,1989 и 1999гг. у больных РА.

III. 1.2 Общая характеристика больных по годам госпитализации в зависимости от наличия анемии.

111.2. Особенности анемии при ревматоидном артрите.

111.2.1. Клинические особенности больных РА.

111.2.2. Показатели периферической крови.

111.2.3. Биохимические показатели обмена железа и эритропоэтин у больных РА.

111.3. Современные подходы к диагностике дефицита железа у больных РА.

111.3.1. Использование трансферриновых рецепторов для проведения дифференциальной диагностики ЖДА у больных РА.

111.3.2. Проверка дифференциально -диагностического алгоритма Мульхерина.

111.3.3. Характер анемии у больных РА.

111.3.4. Клинико - лабораторная характеристика больных в зависимости от характера анемии.

111.4. Изучение содержания витамина Bt2 и фолиевой кислоты в сыворотке больных РА.

111.5. Факторы риска развития железодефицита.

III.6 Антиревматическая терапия у больных РА.

111.6.1. Анализ антиревматической терапии в зависимости от наличия анемии.

111.6.2. Антиревматическая терапия в зависимости от характера анемии.

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Галушко, Елена Андреевна, автореферат

Анемия, согласно данным литературы, является одним из наиболее распространенных гематологических нарушений у больных ревматоидным артритом (РА) , и частота ее по разным данным составляет от 16 до 70% .

Анемия при РА не только ухудшает течение основного процесса , препятствует применению антиревматических средств , вызывает субъективное ощущение слабости и снижает способность к выполнению ежедневной деятельности , но ее длительное течение сопровождается проявлением осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности .

У 12 - 65%. больных РА она связана с дефицитом железа . Другие формы анемии (гемолитическая, мегалобластная, апластическая) встречаются гораздо реже - около 3% .

Поэтому проблема диагностики железодефицитных состояний у больных РА является актуальной .

Это связано в первую очередь с двумя причинами. С одной стороны неправильная диагностика ЖДА может повлечь за собой ошибочное лечение препаратами железа с развитием вторичного гемосидероза и, соответственно, утяжелением течения основного заболевания . С другой стороны, длительное течение нелеченной анемии даже легкой степени, нарушает качество жизни , способствует снижению работоспособности , которая и без того снижена (инвалидизация у больных РА становиться 100% через 5 лет от начала заболевания и нарушению психического статуса .

В настоящее время серьезное внимание уделяется разработке подходов к дифференциальной диагностике железодефицитных состояний при РА.

Описаны разные методики , среди которых можно выделить две основные группы: исследование показателей обмена железа (наиболее часто встречаемые - ферритин сыворотки и средний объем эритроцита)!100,130,174] и определение уровня трансферриновых рецепторов . Однако, сведения о значимости того или иного метода в диагностики дефицита железа при РА противоречивы, что является причиной трудностей при постановке диагноза у этих больных, а вследствие этого нередко приводит к неправильному лечению анемии.

Цель исследования. Оценить характер анемии у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный (по архивным историям болезни) анализ частоты возникновения анемии у больных РА, находившихся на лечении в Институте ревматологии в 1979,1989 и 1999 гг.

2. Изучить основные показатели обмена железа у больных РА с анемией и без нее.

3. Провести исследование уровней трансферриновых рецепторов у этих больных.

4. Разработать диагностические подходы для определения характера анемии при РА

Материалы и методы. Исследование было проведено по двум группам данных. Первая группа представлена архивным материалом, основанным на 430 историях болезни: 115 - за 1979 г 103 - за 1989 г и 212 - за 1999 г. Во вторую группу были включены 78 больных РА (из них 49 с анемией), соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (1987г.), и находившихся на лечении в Институте ревматологии с 1999 по 2002гг.

Наряду с общеклиническими исследованиями у всех больных, включенных в проспективный анализ, проводилось определение показателей обмена железа: сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и насыщения трансферрина железом, трансферрина, ферритина сыворотки и эритроцитов, а так же показателей витамина Bi2 (п=66) и фолиевой кислоты (п=66). У большинства больных прямыми иммуноферментными методами определяли уровни растворимых трансферриновых рецепторов (п=45) и эритропоэтина (п=66). Кроме того, проводилась оценка этих показателей в зависимости от возраста больных, длительности заболевания, степени воспалительной активности РА, а так же в зависимости от выявленного характера анемии.

Научная новизна.

Впервые в России проведен анализ частоты возникновения анемии при РА за двадцатилетний промежуток времени с учетом лабораторной активности воспалительного процесса, оценена значимость растворимых трансферриновых рецепторов в диагностике железодефицитных состояний и изучены их значения как у больных с анемией, так и без нее. Проведенное исследование позволило выявить связь с принимаемой дозой НПВП и развитием дефицита железа у больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм с использованием общедоступных в клинической практике показателей для определения дефицита железа у больных РА. Определены основные факторы риска развития этого состояния при РА.

Положения, выносимые на защиту.

У больных ревматоидным артритом анемия встречается в 50% случаев и не всегда связана с активностью воспалительного процесса, поскольку выявляется и при нормальных значениях СОЭ, однако с увеличением его уровня (особенно от 20 до 40 мм\ч) частота анемии значительно возрастает.

Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, что превышает в 1,5 раза частоту данного состояния в популяции. Характер анемии при ревматоидном артрите можно определить с помощью комплексного изучения биохимических показателей обмена железа.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности анемии у больных ревматоидным артритом"

1. Анемия при ревматоидном артрите (РА) по данным ретроспективного анализа историй болезни выявляется в 50% случаев. У больных РА анемия хронического заболевания (АХЗ) диагностируется в 47% случаев, железодефицитная (ЖДА) - в 35% и смешанного генеза (ЖДА+АХЗ) - в 18%. Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа.

2. Установлено, что характер анемии можно определить лишь с помощью комплексного изучения показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются уровни ферритина сыворотки (ФС), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процент насыщения трансферрина железом (НТЖ). Часто используемые в клинической практике параметры: уровень сывороточного железа, эритроцитарные индексы, показатели гемоглобина и СОЭ не влияют на результаты диагностического поиска.

3. Анемия при РА не всегда связана с активностью воспалительного процесса, так как выявлялась и при нормальных значениях СОЭ, однако частота ее значительно (р=0,01) возрастала с увеличением уровня СОЭ.

4. Определение уровней трансферриновых рецепторов (ТфР) не пригодно для проведения дифференциальной диагностики железодефицитной анемии у больных РА, поскольку их повышение в сыворотке обусловлено не только дефицитом железа, но и высокой воспалительной активностью заболевания. Значения ТфР вне зависимости от уровня гемоглобина нарастали (р=0,02) при увеличении активности процесса.

5. Факторами риска развития железодефицитной анемии при РА являются репродуктивный возраст (р = 0,009) и гинекологическая патология (р=0,04). При ЭГДС исследовании верхних отделов ЖКТ множественные эрозии с одинаковой частотой выявлялись как у больных без анемии (31%), так и при анемии хронического заболевания (34%), и железодефицитной анемии (18%).

6. При анализе антиревматической терапии было установлено, что между уровнями гемоглобина и дозой диклофенака натрия имеется отрицательная корреляционная связь (г=-0,28; р=0,04), которая не зависит от активности воспалительного процесса.

7. Результаты изучения уровней витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у больных РА показали, что в 41% случаев выявлено снижение уровня витамина Bj2 , в 32% - фолиевой кислоты и у 18% отмечалось их сочетание. Эти изменения не приводили к развитию анемии.

1. Учитывая, что при анемии более чем у половины больных РА (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, целесообразно для уточнения характера анемии проводить комплексное исследование биохимических показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются ферритин сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки и процент насыщения трансферрином железа.

2. Препараты железа при РА целесообразно назначать только после установления характера анемии.

3. Факторами риска развития дефицита железа при РА являются детородный возраст, гинекологическая патология и прием НПВП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Галушко, Елена Андреевна

1. Айнаджян А.О., Сукиасова Т.Г., Дубровина Н.А. Анемия при ревматоидном артрите // Ревматология 1985, №3, с. 14-16

2. Альперин Л.Н., Цфасфан А.З. и соавт. Изучение эритропоэза и развитие анемии у больных ревматоидным артритом. // Вопросы ревматизма 1971, №3, с. 56-64

3. Барнс К.Г. Ревматоидный артрит // Клиническая ревматология под ред. Кэррея Х.Л.Ф. 1990, с. 53-86

4. Белошевский В.А. Патогенез анемий при хронических заболеваний внутренних органов // Автореф. дисс. докт., 1995, Воронеж, 45 с.

5. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемия при хронических заболеваниях // Впервые в медицине 1995, №1,с.45-46

6. Внутренние болезни // Под ред. Харрисона Т.Р. 1996, М. "Медицина", т. 7, с. 572-582

7. Волков В.С, Кириленко Н.П. Клинико-функциональная оценка состояния миокарда у больных железодефицитной анемией \\ Кардиология -1989 №10, с 121-124.

8. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике, М. 2001, 165с.

9. Гашкова А., Матл л, Кашлик С. с соавт. // Чехословацкая медицина 1978, т.2, с. 117-122

10. Ю.Германов А.И. Негемоглобиновое железо сыворотки крови в практике внутренних заболеваний. // Куйбышев, 1962.

11. П.Головин А.А. Психологические аспекты хронической анемии. //Рукопись деп. В НПО "Союзмединформ" №Д 20388 от 04.09.90.

12. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // РМФ.1997, т.5, №19, Стр.1234- 1242.

13. Демин А.В. Анемия: диагностический алгоритм. // Клиническая медицина 1993, т.71, №5, с. 65-67

14. Избранные лекции по клинической ревматологии // Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, М. 2001,272 с.

15. Исследование системы крови в клинической практике. // Под ред. Г.И. Козинца, В. А. Макарова 1998, с. 265-317

16. Каптаева Ф.К. Клинико-патогенетические аспекты анемического синдрома при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. // Автореф.дисс. канд. //1998 г, Алмата, с.24

17. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология.// "Медицина".,М.,1970,800 с.

18. Кетлинский С. А, Симбирцев А.С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб, Гиппократ 1992,256 с

19. Козлов А. А., Берковский А. Л., Простакова Т.М. Обеспечение достоверности клинических лабораторных исследований гемоглобина. // Новое в трансфузиологии, Выпуск 14,1999, с 48-51

20. Кулешова Э.А. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности при дефиците железа \\ XIX Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы докладов. Москва- 1987, С. 369 - 370

21. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Количественное определение концентрации трансферрина и гаптоглобина иммунохимическим методом радиальной диффузии в агаре // Проблемы гематологии и преливание крови 1982, №.4, с. 50-52

22. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Определение концентрации ферритина в сыворотке крови радиоиммунным методом // Гемат. и Трансфузиол. 1984, №.5, с. 57-59

23. Левина А.А., Виноградова О.Ю., Цветаева Н.В., Смирнов И.В. и др. // Клиническая и лабораторная медицина 1999, №.7, с. 24-34

24. Левина А.А., Коган А.Г. с соавт. Трансферриновые рецепторы. Клиническое значение использования метода определения растворимыхтрансферриновых рецепторов. // Клиническая и лабораторная медицина 2002, №.4, с. 56-60

25. Левина А.А., Цветаева Н.В., Колошейнова Т.И. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии // Гемат. и трансфузиол. 2001, т.46, №3, с. 51-55

26. Левина А.А., Цибульская М.М, Романова Е.А, и др. Обмен железа у лиц пожилого возраста //Клиническая геронтология 1998, №3, с. 25-26 =8

27. Лила А.М., Мазуров В.И., Шелухин В.А и соавт. Продукция интерлейкина-2 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина 1991, №3, с. 89-91

28. Лила A.M. Клинико-иммунологические особенности течения анемии и некоторых гемобластозов у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. // Автореф. дис. докт. Санкт-Петербург, 1998,43 с.

29. Луговская С.А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях. // Клиническая и лабораторная диагностика, 1997, №12, с. 1922.

30. Мазуров В.И., Климко Н.Н. Клиника и лечение ревматических заболеваний //Клиническая гематология, Воен-мед. акад. СПб, 1993,199 с.

31. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. // "Практика"., М., 1998, 1230 с.

32. Мульдияров П.Я., Талыбов Ф.Ю., Николаев В.И. Состояние свободнорадикального окисления у больных ревматоидным артритом с анемией. // Тер. арх 1993, №5, с. 19-22

33. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения.// РМЖ 2001, т 9, 7-8, 265269.

34. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных праратов в конце XX века. // РМЖ 2000, т.8, № 17, с. 714-718

35. Насонова В.А. Астапенко М.Г. "Ревматоидный артрит" //Клин, ревматология. Москва: "Медицина", 1989,281-285. -180

36. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Регуляция эритропоэза: физиологические и клинические аспекты. // М. Медицина, 1987,272с

37. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа // Л. 1982,223с.

38. Руководство по гематологии. // Под ред. А. И. Воробьева 1985, т.2, с. 5-22

39. Рябов С.И. Вопросы гормональной регуляции кроветворения. // Автореф. дис.докт.Л.,1966

40. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Эритрон и почка // Л. 1985,220 с.

41. Сорокина Л.П. Некоторые особенности эритропоэза при ревматических полиартритах. // Тер.архив, 1976,8,с.127-132.

42. Сундуков Ю.В., Лосев Г.М., Балабанова P.M. Факторы, определяющие синдром повышенной вязкости крови у больных ревматоидным артритом. // Тер. архив 1992, №5, с. 61-62

43. Талыбов Ф.Ю. Плазмаферез в лечении анемии у больных ревматоидным артритом. // Ревматология, 1985,с.75-76.

44. Талыбов Ф.Ю., Кубанцева И.В., Жеребцов Л.А.и др.Плазмаферез в комплексном лечении ревматоидного артрита,осложненного анемией и нарушением свертывания крови. // Клиническая медицина,1993,5,с.48-50.

45. Чичасова Н.В. Диссертация Москва 2000,61-102

46. Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа. // Клиническая лабораторная диагностика. 1997, №4, с.25-32.

47. Abe R., Shiga Y., Maruyama Y. A study of anemia and life activity in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1994, v31, N1, p. 60-65

48. Andrew? N.C. 5th congress European Hematological Association. // Birminghem 2000, p. 191-196

49. Bali P.K., Zak O., Aisen P. // Biochemistry, 1991, p. 324-328

50. Bayer A.N., Dessypris E.N., Goldwasser E. ,Krantz S.B. Bluynted erythropoietin responce to anaemia in rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol., 1987, v.66, p.559-64.

51. Bayer A.N., Dessypris E.N.,Krantz S.B. The pathogenesis of anaemia in rheumatoid arthritis:a clinical and laboratory analysisReview. // Semin.Arthritis Rheum., 1990, v. 19, p.209-23.

52. Baynes R.D., De Sousa M., Brock J.H. Iron in Immunity, Cancer and Inflammation.//Chichester 1989, p. 190-21853 .Beck W.S. Hematology// 4th ed. Boston, MIT Press, 1985

53. Bennett R.M.,Holt P.J.L.,Lewis S.M. Role of the reticuloendothelial system in the anaemia of rheumatoid arthritis.A study using the 59 Fe-labelled dextran model.//Ann.Rheum.Dis., 1974,v.33,p. 147-152.

54. Bentley D.P. Anemia and chronic disease. // Clin.Haematol 1982. V2. N2. P465-479.

55. Bentley D.P., Cavill I., Ricketts C. Et al. A method for the investigation of reticuloendothelial iron kinetics in man. // Br.J.Haematol.,1979,v.43,p.619-624.

56. Bentley D.P., Williams P. Serum ferritin concentration as a index of storage iron in rheumatoid arthritis. // J.Clin.Pathol.,1974,v.27,p.786-788.

57. Bertero MT, Caligaris-Cappio F. Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases. // Haematologica. 1997 May-Jun;v82(3), p. 375-81.

58. Birgegard G., Hallgren R.,Caro J. Serum erythropoietin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides. Relationship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol., 1987, v.65, p.479-83.

59. Bjarnason I., Enteroscopic diagnosis of small bowel ulceration patients receiving much nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Pounder R.E.(ed). Recent Advances in Gastroenterology. // Edinburg. Churchill Livingstone, 1988,v.7, p.23-46. 1

60. Bjamason I., MacPherson A. The changing gastrointestinal side effect profile of non-steroidal anti-inflammatory drugs:a new approach for the prevention of a new problem. // ScandJ.Gastroenterol., 1989, v.l63(Suppl.), p.56-64.2

61. Blake D.R., Hall N.D., Bacon P.A., et al. The importance of iron in rheumatoid disease. // Lancet, 1981, v.2, p.l 142-4.

62. Blake D.R., Scott D.G., Eastham F.J. et al. Assesment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Br.MedJ., 1980, v.280, p.527.

63. В lake D.R., Waterworth R.F., Bacon P.A. Assesment of iron stores in inflammation by assay of serum ferritin concentrations. // B.M.J., 1981, v.283, p.l 147-8.

64. Boyd H.K., Lappin T.R., Bell A.L. Evidence for impaired erytropoietin responce to anaemia in rheumatoid disease. // Br.J.Rheumatol., 1991, v.30, p.255-9.

65. Bultink IE, Lems WF, van de Stadt RJ, Dinant HJ, Leyte A, Park DS, de Koning MH, Dijkmans BA. Ferritin and serum transferrin receptor predict iron deficiency in anemic patients with rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum 2001 Apr;v44(4), p. 979-81

66. Bunn H.F., Forget B.G. Hemoglobin: Molecular, Genetic and Clinical Aspects.// Philadelphia, Saunders, 1986

67. Cartwright G.E., Lee G.R. The anaemia of chronic disorders. // Br.J.Haematol., 1971, v.21, p. 147-52.

68. Cavill I., Bentley D.P. Erythropoiesis in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Haematol., 1982, v.50, p.583-590.

69. Cohen A. Gastrointestinal blood loss induced by bromfenac sodium, aspirin, and placebo. // Clin Ther 1995 Nov-Dec;vl7(6), p. 1110-7%%7

70. Collins A.J. Nsaid-induced small and large bowel damage. // New standards in arthritis care, 1991, v.2,N2, p.2-6.

71. Collins A.J., Du Toit J.A. Upper gastrointestinal findings and faecal occult blood in patients with rheumatic diseases taking nonsteroidal anti inflammatory drugs. // Br. J.Rheumatol., 1987, v.26, p.295-298.

72. Collins A.J., Notarianni L.J., Dixon A.SJ. Acute gastric microbleeding after aspirin ingestion, compared with similar dose of fenbufen by measurement of haemoglobin in gastric aspirates. // J.Pharm.Pharmacol., 1983, v.35, p.610-612.

73. Commitee for standart in hematology. // Clin. Chem. 1971, v 17, p. 127

74. Cook J., Clinical evaluation of iron deficiency // Semin. Hematol., 1982, v. 19, p.6-18.

75. Cotes P.M., Brozovic В., Mansell M., et al. Radioimmunoassay of erythropoietin(EP) in human serum: validation and application of an assay system. // Exp.Hematol., 1980, v.8 (suppl.8),p.292.

76. Couchman K.G., Bieder L., Wigley R.D., Glenday A.G. Vitamin B12 absorption and gastric antibodies in rheumatoid arthritis. // NZ Med.J.,1968, v.68, p. 153-6.

77. Davidson A.,Van Der Weyden M.B., Fong H. Et al. Red cell ferritin content: A re-evaluation of indices for iron deficiency in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Med.J.,1984,v.2898,p.648-650.

78. De Jong G., van Noort W. L., Feelders R. A. et al Adaptation of transferrin protein and glycan syntesis // Clin. Chim. Acta, 1992, v212, N1-2, p. 27-45

79. De Sousa M.,Dynesius-Trentham R.,Mota-Garcia F. Activation of the synovium by iron in ratsAbstract.Arthritis Rheum., 1987,v.30,p.510.

80. Dessureault M., Carette S. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis // Triangle, 1989, v28, NS, p. 5-14

81. Dimand H.J. DeMaat C.E.M. Erythropoiesis and mean red cell lifespan in normal subjects and patients with the anaemia of active rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol.,1978,v.39,p.437-444.

82. Dinarello CX.A.,Interleikin-l and the pathogenesis of the acute phase response. // N.Engl. J.Med., 1984,v.311,p. 1413-1418.

83. Double A., Davis M., Smith J. G. et al Structured approach to the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis., 1992, v51, N4, p.469-472

84. Eaves A.C., Eaves CJ. Erythropoiesis in culture. // Clin Haematol. 1984, vl3, p.371

85. Ergegard G., Hallgren R., Caro J. Serum erythropoetin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritidis. Relatoinship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol.,1987, v.65, p.479-83.

86. Farah D., Sturrock R.D., Russell R.I. Peptic ulcer in rheumatoid arthritis. // Ann.Rheum.Dis., 1988,v.47,p.478-480. 6

87. Feelders R. A., Vreugdenhil G., de Jong G. et al Transferrin micriheterogeneity in rheumatoid arthritis. Relation with disease activity and anemia of chronic disease // Rheumatol. Int., 1992, v 12, N5, p. 195-199

88. Feelders R. A., Vreugdenhil G., Van Dijk J. P. et al Decreased affinity and number of transferrin receptors on erythroblasts in the anemia of rheumatoid arthritis // Am. J. Hematol., 1993, v43, N3,p. 200-204

89. Finch C.A., Huebers H.: Perspectives in iron metabolism. // N.Engl.J.Med., 1982, v.306, p.1520-1528.

90. Fisher JW. Erythropoietin: physiologic and pharmacologic aspects. // Proc Soc Exp Biol Med. 1997 Dec;v216(3), p. 358-69.

91. Freireich E.J., Ross J.F., Bayles T.B. et al. Radioactive iron metabolism and erythrocyte survival studies of the mechanism of the anaemia associated with rheumatoid arthritis. // J.Clin.Invest., 1957, v.36,p,1043-1058.

92. Garrett S., Worwood M. Zinc protoporphyrin and iron-deficient erythropoiesis // Acta Haematol., 1994, v.91, p.21-25

93. Greenberg PD, Cello JP, Rockey DC. Relationship of low-dose aspirin to GI injury and occult bleeding: a pilot study. // Gasttointest Endosc 1999 Nov;v50(5), p. 618-22

94. Grindulis KA, McConkey B. "Does sulphasalazine cause folate deficiency in rheumatoid arthritis?" Scand J Rheumatol 1985;14(3):265-270

95. Gudbjornsson B.,Hallgren R.,Wide L., Birgergard G. Response of anaemia in rheumatoid arthritis to treatment with subcutaneous recombianat human erythropoietin. // Ann. Rheum. Dis, 1992, v.51, p.747-52.

96. Hansen T.M., Hansen N.E., Birgens H.S. et al. Serurr ferritin and assessment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Scand J.Rheumatol.,1983,v.l2,p.353-9.

97. Hunt RH, Bowen B, Mortensen ER, Simon TJ, James C, Cagliola A, Quan H, Bolognese JA. A randomized trial measuring fecal blood loss after treatment with rofecoxib, ibuprofen, or placebo in healthy subjects. // Am J Med 2000 Aug 15;vl09(3), p. 201-6

98. Jallad NS, Cattan A, Weidler DJ. Efficacy of misoprostol in controlling indomethacin induced fecal blood loss in arthritic patients. // Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993Aug;v31(8), p. 376-81

99. Jeffrey M.R., Some observations on anaemia in rheumatoid arthritis. // Blood, 1953, v.8,p.502-512.

100. Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R, Stucki G, Moller B. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol 2001 Nov;v28(l 1), p. 2430-6

101. Karle H. Destruction of erythrocytes during experimental fever // Acta Med. Scand., 1969, vl86, p. 349-359

102. Kendall R., Wasti A., Harvey A. Et al. The relationship of haemoglobin to serum erythropietin concentrations in the anaemia of rheumatoiod arthritis: the effect of oral prednisolone. // Br. J. Rheumatol. ,1993,v.32,p.204-8.

103. Kern J.A., Lamb R.J., Reed J.C. et al. Dexamethasone inhibition of interleukin 1 beta production by human monocytes. Posttranscriptional mechanisms. // J. Clin. Invest.,1988,v.81,p.237-44.

104. Krantz S.B. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease// Am.J.Med.Sci., 1994, v.307,p.353-9.

105. Kumon Y., Suehiro Т., Nishiya K. Et al. Ferritin correlates with C-reactive protein and acute phase serum amyloid A in synovial fluid, but not in serum. // Amyloid, 1999,v.6,N2,p. 130-5.

106. Lee G.R. The anaemia of chronic disease. // Semin. Hematol., 1983, v.20,p.61-80.

107. Lussier A, Davis A, Lussier Y, Lebel E. Comparative gastrointestinal blood loss associated with placebo, aspirin, and nabumetone as assessed by radiochromium (51Cr). // J Clin Pharmacol 1989 Mar;v29(3), p. 225-9

108. Maekawa M, Нага K. A case of hemophagocytosis syndrome with excessive Fe and ferritin concentration in serum and with a good prognosis. // Rinsho Byori 2000 Aug;v48(8), p. 730-3

109. Mamus S.W., Beck-Schroeder S., Zanjani E.D. Supression of normal human erythropiesis by gamma interferon in vitro. // J.Clin. Invest., 1985, v.75,p.l496-503.

110. Matsui H, Shiraishi N, Yasuda T, Nezuka T. The effects of recombinant human erythropoietin on autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia. // Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan-Feb,vl7(l), p. 69-74.

111. Mc Crea P.C. Marrow iron examination in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis., 1958, v. 17, p.89-96.

112. McCarthy DM. Comparative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. // Am J Med 1999 Dec 13;vl07(6A), p. 37S-46S; discussion 46S-47S

113. Means R.T., Krantz S.B., Progress in understanding the pathogenesis of anemia of chronic disease.// Blood, 1992, v.7,p. 1639-47.

114. Means RT Jr, Allen J, Sears DA, Schuster SJ. Serum soluble transferrin receptor and the prediction of marrow aspirate iron results in a heterogeneous group of patients. // Clin Lab Haematol. 1999 Jun, v21,(3), p.161-7.

115. Mielants H, Veys EM, Verbruggen G, Schelstraete K. Salicylate-induced occult gastrointestinal blood loss: comparison between different oral and parenteralforms of acetylsalicylates and salicylates. I I Clin Rheumatol 1984 Mar; v3(l), p. 47-54

116. Miller R.K., Altz-Smith M.: Usefulness of serum ferritin in detecting iron-deficiency in rheumatoid arthritis(RA). // Arthri.Rheum., 1982, v.25(supl), p. 144.

117. Minoda M., Horiuchi A. Hematologia abnormalities associated with rheumatoid arthritis // Nippon Rinsho, 1992, v50, N3, p. 581-585

118. Morris AJ, Wasson LA, MacKenzie JF. Small bowel enteroscopy in undiagnosed gastrointestinal blood loss. // Gut 1992 Jul; v33(7), p. 887-9

119. Mowart A.G., Hematologic abnormalites in rheumatoid arthritis. // Semin. Arthritis Rheum., 1971, v.4, p. 195-219.

120. Nielsen OJ, Andersen LS, Hansen NE, Hansen TM. Serum transferrin receptor levels in anaemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Clin Lab Invest. 1994 Feb;v54(l), p.75-82

121. Noe G, Augustin J, Hausdorf S, Rich IN, Kubanek B. Serum erythropoietin and transferrin receptor levels in patients with rheumatoid arthritis. // Clin Exp Rheumatol. 1995 Jul-Aug;vl3(4), p.445-51

122. Noyes W.D., Bothwell Т.Н., Finch C.A. The role of reticuloendothelial cell in iron metabolism. // Br. J. Haematol., 1960, v.6, p.43-55.

123. Peeters H.R.M., Jongen-Lavrencic M., Raja A.N. et al. Cource and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent oncet. // Ann. Rheum.Dis., 1996, v.55,p.l62-168.

124. Pettersson T, Kivivuori SM, Siimes MA. Is serum transferrin receptor useful for detecting iron-deficiency in anaemic patients with chronic inflammatory diseases? Br J Rheumatol. 1994 Aug;33(8):740-4

125. Pettersson T, Teppo AM, Siimes MA Circulating transferrin receptor during erythropoietin medication of anemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Rheumatol. 1996;v25(5),p.321-4

126. Pettersson Т., Rosenlof K., Friman C. Et al. Successful treatment of the anaemia of rheumatoid arthritis with subcutaneously administered recombianat human eryhtropoietin. // Scand J. Rheumatol., 1993, v.22,p. 188-93.

127. Pincus Т., Olsen N.J., Russell I.J. et al. Anaemia in rheumatoid arthritis(RA): Correction using recombiant erythropoietin(EPO). // Arthritis Rheum., 1989, v.32(suppl), p.49.

128. Pinka P, Lok CN The transferrin receptor: role in health and disease.W Int J Biochem Cell Biol, 1999 0ct;31(10):p.l 111-37.

129. Porter D.R.,Sturrrock R.D.,Capell H.A. The use of serum ferritin estimation in the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis.WClin.Exp.Rheumatol., 1994,v. 12, p. 179-182.

130. Prevoo M.L.L., vant Hof M.A., Kuper H.H. et all Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts \\ Arthritis Rheum. 1995, v38, p44-48.

131. Rajapakse C.N.A., Holt P.J.L., Perera B. Diagnosis of true iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann.Rhem.Dis., 1980 v.39, p.596.

132. Reid C. D. L., Prouse P. J., Bartista L. C. The mechanism of the anaemia in rheumatoid arthritis: effects of bone marrow adherent cells and of serum on in vitro erythropoiesis // Brit. J. Haemat., 1984, v58, p. 1052-1053

133. Remacha A.F., Rodriguez-De La Serna A. Et al .Erytroid abnormalities in rheumatoid arthritis: the role of erythropoietin. // J.Rheumatol., 1992, v. 19, p. 1687-91.

134. Richmond J., Gardner D.L., Roy L.M.N, et al. Nature of anaemia in rheumatoid arthritis. Ill.Changes in the bone marrow and their relation to other features of the disease. // Ann.Rheum.Dis., 1956, v.15, p.217-255.

135. Ritchie D., Boyle J., Mcinnes J. et al "Clinical studies with an articular index for assesment of joint tenderness in patients with rheumathoid arthritis" Quart. J.Med (XXXVII) 1968, v37,393-406.

136. Roodman G. D. Mechanisms of erythroid suppresion in the anemia of chronic disease//Blood cells, 1987, vl3,Nl\2, p. 171-184

137. Rowley D., Gutterige J.M.C., Blake D.R. et al. Lipid peroxidation in rheumatoid arthritis: ТВ A reactive material and catalitic iron salts in synovial fluid from rheumatoid patients. // Clin.Sci., 1984, v.66, p.691-5.

138. Salom IL, Jacob G, Jallad N, Perdomo CA, Mullane JF, Weidler D. Gastrointestinal microbleeding associated with the use of etodolac, ibuprofen, indomethacin, and naproxen in normal males. // J Clin Pharmacol 1984 May-Jun;v 24(5-6), p. 240-6

139. Salvarani C, Baricchi R, Lasagni D, Boiardi L, Piccinini R, Brunati C, Macchioni P, Portioli I. Effects of desferrioxamine therapy on chronic disease anemia associated with rheumatoid arthritis. // Rheumatol Int. 1996;vl6(2), p. 45-8. 55

140. Steinbrocker O., Traeger C.H., Batherman "Therapeutic criteria in rheumathoid arthritis" Amer.med. Assoc 1949, vl40, 8:659-662.

141. Stockenhuber F., Keil M., Wurnig C. et al Impaired erythropoietin responsiveness in anaemic rheumatoid arthritis patients: potential relation to immune mechanisms // Clin. Sci, 1994, v86, N5, p. 633-638

142. Tasaki Т., Ohto H., Noguchi M. et al Iron and erythropoietin measurement in autologous blood donors with anemia implications for menagement // Transfusion, 1994, v 34, N4, p. 337-343.

143. Urban D.J., Ibbottson R.N., Horwood J. et al. Folic acid deficiency in rheumatoid arthritis: relation of levels of serum folic acid to treatment with phenilbutazone. // Br.Med.J.,1966,v.l,p.765-8.

144. Vaiopoulos G, Boki K, Kapsimali V, Coulocheri S, Papadaki HA, Eliopoulos GD. Hemoglobin levels correlate with serum soluble CD23 and TNF-Rs concentrations in patients with rheumatoid arthritis. // Haematologia (Budap). 1998;v29(2), p. 89-99

145. Vernet M " The transferrin receptor: its role in iron metabolism and its diagnosis utility " Ann Biol Clin (Paris) 1999 Jan-Feb;57(l):9-18

146. Vernet M, Doyen С " Assessment of iron status with a new fully automated assay for transferrin receptor in human serum": Clin Chem Lab Med, 2000 May; 38(5): 437-42

147. Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK, Katsaraki A, Seferiadis K, Drosos AA. Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis. // Clin Immunol. 1999 Aug;v92(2), p. 153-60

148. Vreugdenhil G., Baltus C.A.,Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia of chronic disease:diagnostic significance of erytrocyte and serological parameters in iron deficient rheumatoid arthritis patients. // Br.J.Rheumatol.,1990,v.29,p. 105-110.

149. Vreugdenhil G., Baltus J.A., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Prediction and evaluation of the effect of iron treatment in anaemic RA patients. // Clin Rheumatol.,1989,v.8,p.352-62.

150. Vreugdenhil G., Lowenberg R., Van Eijk H.G., Swaak A.J.G. Tumor necrosis factor alpha is associated with disease activity and degree of anaemia in patients with rheumatoid arthritis. // Eur.J.Clin.Invest.,1992,v.22,p.488-93.

151. Vreugdenhil G.,Wognum A.W., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin В12, and folic acid deficiency, and erytropoietin responsiveness. // Ann.Rheum.Dis.,1990,v.49,p.93-8.

152. Waage A., Bakke O. Glucocorticoids suppress the production of tumor necrosis factor by lipopolysaccharide-stimulated human monocytes. // Immunology, 1988,v.63,p.299-302.

153. Walters G.O., Miller F.M., Worwood M. Serum ferritin concentration and iron stores in normal subjects. // J.Clin.Pathol., 1973, v.26,p.770-772.

154. Ward H. P., Gordon J. E., Pisarczyc M. J. Serum levels of erythropoietin in anaemias associated with chronic infection, malignancy and primary haemotopoietic disease // J. Clin. Invest., 1971, v50, N3, p. 332- 335

155. Weber J., Werre J.M., Julius H.W., Marx J.J. Decreased iron absorption in patients with active rheumatoid arthritis, with and without iron deficiency. // Ann.Rheum.Dis.,1988,v.47,p.404-9.

156. Weinstein I.M.,A correlative study of the erythrokinetics and disturbances in iron metabolism associated with the anaemia of rheumatoid arthritis . // Blood, 1959,v. 14,p.950-966.

157. Weiss G., Houston Т., Kastner S. // Blood 1997, p. 680-687

158. Williams P.,.Cavill I., Kanakakorn K. Iron kinetics and the anaemia of rheumatoid arthritis. // Rheumatol.Rehab.,1974,v.l3,p.l7-20.

159. Wolfe F.,Mitchell D.A., Sibley J.T. et al. The mortality of rheumatoid arthritis. // Arthr.Rheum.,1994,v.37,p.481-94.

160. Zarrabi M.H., Lysik R., DiStefano J. et al. The anaemia of chronic disorders:studies of iron reutilization in the anaemia of experimental malignancy and chronic inflammation. // BrJ.Haematol., 1977, v.35, p.647-658.

161. Zhu Y, Ye D, Huang Z. The correlation of cytokines TNF alpha, IFN-gamma, Epo with anemia in rheumatoid arthritis. // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2000 Nov; v21(l 1), p.587-90

162. Zoli A, Altomonte L, Mirone L, Magaro M, Ricerca BM, Storti S, Candido A, Bizzi M. Serum transferrin receptors in rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. 1994 0ct;v53(10), p.699-701.

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание при котором происходит поражение суставов. Помимо проблем с суставами, частым спутником патологии является анемический синдром, который существенно ухудшает качество жизни, обостряет основное заболевание, усугубляет сердечно-сосудистые проблемы и функциональность почек. Так как люди с артритом подвержены кардиоваскулярным осложнениям, постоянное наблюдение за гемоглобином для них жизненно важно.

Анемия конечностей – один из частых симптомов суставного артрита.

Почему при артрите развивается анемия: причины

Болезнь возникает, когда костный мозг производит меньшее чем требуется организму количество красных кровяных клеток (эритроцитов), переносящих кислород по всему телу. Чем меньше количество циркулирующих клеток, тем больше организм испытывает кислородное голодание. Количественно анемия выражается степенью снижения концентрации гемоглобина (содержащий железо пигмент эритроцитов, отвечающий за красный цвет крови).

Анемия при ревматоидном артрите - это внесуставное проявление хронического воспаления, сопутствующее заболевание или осложнение, вызванное терапевтическим лечением.

Обострение артрита вызывает сильное воспаление в суставах и приводит к нарушению функций, в результате которых появляется анемия. Тогда у больного:

• снижается выработка эритроцитов в костном мозге и начинается гиперпродукция гепсидина, белка, понижающего уровень железа в циркулирующей крови;
• происходит укорочение жизненного времени эритроцитов, связанное с возросшей активностью ретикулоэндотелиальной системы, обеспечивающей защиту организма от микробной инфекции и удаление старых клеток из циркулирующего кровотока;
• усиливается фагоцитоз - процесс поглощения фагоцитами чужеродных микроэлементов;
• нарушается воспроизводство эритропоэтина, гормона, контролирующего выработку эритроцитов.

Анемию при артрите иногда провоцируют медикаменты.

Развитие анемии вызывают некоторые лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита. Они оказывают токсическое влияние на костный мозг и клетки крови. Согласно статистике, низкий гемоглобин выявляется у 30-70% страдающих артритом. Чаще всего наблюдается железодефицитная анемия и анемия при хронических заболеваниях, сопровождающая инфекционные, ревматические и онкологические болезни.

Как проявляется железодефицит в крови?

Признаками снижения гемоглобина при ревматоидном артрите являются:

• сбивчивое дыхание;
• постоянная усталость и слабость;
• частые головные боли;
• бледная кожа;
• холодные руки или ноги;
• боль в груди, т. к. сердце стало получать меньше кислородной крови;
• учащенное сердцебиение;
• снижение работоспособности при постоянной интенсивности или продолжительности.

Диагностика

При подозрении на низкий гемоглобин врач назначит анализ крови, чтобы выяснить следующие параметры:

Изучение анемии при артрите подразумевает сдачу анализов крови на различные методы диагностики.

• уровень гемоглобина;
• количество эритроцитов;
• число ретикулоцитов, для измерения новых незрелых эритроцитов;
• уровень сывороточного ферритина (железосодержащего белка) и железа.

Для диагностирования железодефицита, кроме получения типовых феррокинетических и гематологических данных, определяют насыщенность растворимых рецепторов белка трансферрина (главного железопереносчика в плазме крови) и вычисляют математический индекс ферритина, а также уровень содержащегося эритропоэтина в кровяной сыворотке. Такие методы позволяют изучить и понять патогенетические причины анемии.

Лечение заболевания

Основой лечения анемии служит терапия с применением противовоспалительных лекарств, включая модификаторы иммунного ответа (биологические агенты), необходимые для стимулирования естественной реакции на воспаление. Эффективным направлением является применение моноклональных антител к интерлейкину-6, провоспалительному и антивоспалительному цитокину, способствующему развитию анемии. Также для излечения заболевания назначаются глюкокортикостероиды, обладающие противовоспалительным эффектом.

Если провести стандартное лечение базисного заболевания невозможно, то рассматриваются альтернативные методы. Например, в случае тяжелой или опасной для жизни анемии лечение замещают инфузионно-трансфузионной терапией или лечат с помощью рекомбинантного человеческого эритропоэтина. К применению железосодержащих препаратов нужно относиться осторожно, т. к. с одной стороны, они противодействуют активизации болезни, а с другой, железо - отличный субстрат для раковых клеток и различных микробов, его ионы фигурируют в формировании гидроксильных радикалов, что у некоторых пациентов вызывает эндотелиальную дисфункцию и повышает вероятность кардиоваскулярных осложнений.