Аномальные кровотечения в периоде полового созревания. Причины и последствия ювенильных маточных кровотечений

23.06.2020

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

В период становления менструации.
Между менструациями.
После задержки месячных.
Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

АМК, связанные с патологией матки и придатков.
АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.

АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
Нерегулярное менструальное кровотечение.
Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

Полипы эндометрия.
Аденомиоз.
Гиперплазии эндометрия.
Эндометрироз.
Рак тела матки.
Саркому.
Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

Атрофический цервицит.
Эрозия шейки матки.
Полип канала шейки матки.
Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
Слабость, вплоть до потери сознания.
Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
Гемоглобин, эритроциты снижены.
Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Биохимические анализы.
Исследование уровня гормонов.
Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.

Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.

Причины нарушений

Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .

Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.

Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.

Основные причины патологического состояния у подростков:

патологии системы свертываемости крови;
образование опухолей яичников гормонального происхождения;
острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, хронический тонзиллит, ветряная оспа, краснуха);
заболевания органов эндокринной системы (поджелудочная железа, надпочечники);
туберкулез половых органов;
злокачественные новообразования тела и шейки матки;
проживание в неблагоприятных условиях, чрезмерные физические и психологические нагрузки;
плохое питание, не обеспечивающее организм необходимыми витаминами и микроэлементами.

Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.

Симптомы заболевания

У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.

В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:

обильные (более 100 мл в сутки) и длительные (свыше 7 дней) кровянистые выделения;
выделения, возникающие спустя 2-3 дня после окончания менструации;
месячные, которые повторяются с интервалом меньше 21 дня;
головокружение, сонливость, тошнота как следствие анемии;
бледность кожных покровов, сухость во рту;
патологическое желание употреблять в пищу несъедобные продукты (например, мел);
угнетенное состояние, раздражительность, быстрая физическая утомляемость.

Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.

Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.

Диагностика

Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.

Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:

заболеваний кровяной системы;
гормонопродуцирующих опухолей яичников, эндометриоза, рака шейки матки;
воспалительных заболеваний половых органов;
травм влагалища и наружных органов половой сферы;
начинающегося аборта при беременности;
синдрома поликистозных яичников.

При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.

Лечение

При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.

Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.

Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.

Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков

При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.

Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.

Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:

сокращающие матку средства – Окситоцин, Эрготал, экстракт водяного перца;
кровоостанавливающие препараты – Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапроновая кислота;
комбинированные – Ругулон, Нон-овлон, Жанин;
седативные средства – препараты брома или валерианы, настойка пустырника, Седуксен, Тазепам;
препараты для регулировки менструального цикла – Утрожестан, Дюфастон, которые принимают с 16-го по 25-й день цикла;
витамины – группы В, в том числе фолиевую кислоту, С, Е, К.

При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.

Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.

Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.

С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.

Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.

Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.

После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.

Лечение народными средствами

Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.

Среди наиболее эффективных растений следует выделить:

горец почечуйный – содержит уксусную и яблочную кислоты, танин, витамины К и С, укрепляет стенки сосудов, увеличивает вязкость крови;
водяной перец – танин, органические кислоты, витамин К в составе стабилизируют деятельность гладких мышц матки, увеличивают свертываемость крови;
пастушья сумка – содержит алкалоиды, органические кислоты, витамин С, танин, рибофлавин, которые способствуют уменьшению выделений крови;
крапива – наиболее известное растение для остановки кровотечений, регулирует менструальный цикл, насыщает организм витаминами К, С, А, В.

Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.

Профилактика кровотечений

Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:

Своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, особенно тех, которые принимают хронический характер (тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
Регулярное наблюдение беременных женщин у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков гестации с целью выявления и коррекции раннего и позднего , отеков беременных, внутриутробных нарушений развития плода, преждевременных родов, гипоксии плода.
Соблюдение девочкой-подростком принципов правильного питания – употребление в пищу продуктов богатых витаминами, исключение фаст-фуда, недопущение «диет», предполагающих длительное голодание.
Ведение менструального календаря, который поможет обратить внимание на отклонения при первом их появлении.
Прием седативных лекарственных средств с целью укрепления сосудов и нервной системы (по предписанию врача).
Отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, полноценный сон, регулярные физические нагрузки, занятия спортом.
Уведомление девочки о вреде ранних половых отношений.

Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.

В современном обществе улучшение репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп является важной задачей для формирования будущих поколений здоровых людей способных к полноценной жизни и творческому самовыражению людей. На репродуктивное здоровье женщин оказывает заметное влияние гинекологическая патология пубертатного периода (периода полового созревания), в частности, маточные кровотечения. Женщины, имевшие маточные кровотечения в пубертатном периоде, в последующем представляют собой группу риска по нарушению менструального цикла и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.

Маточные кровотечения пубертатного периода возникают у 22,5-37% девочек и относятся к разряду дисфункциональных маточных кровотечений.

Учитывая, тенденцию к росту числа подростков с маточными кровотечениями в этот период, а также рост числа рецидивов кровотечений и склонность к затяжному течению заболевания, в практическом отношении очень важным является выбор рационального метода лечения болезни.

Лечение маточных кровотечений в пубертатный период должно быть комплексным и включать в себя как остановку кровотечения, так и нормализацию менструального цикла.

Основным общепринятым методом лечения маточных кровотечений является последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и одномоментное устранение анемии, далее проводится коррекция физического и психического статуса и профилактика рецидивов маточных кровотечений.

Консервативная симптоматическая терапия, оказывается эффективной только у 45-55% пациенток. Негормональная гемостатическая терапия многими исследователями рекомендуется для больных с маточными кровотечениями, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений маточного кровотечения.

Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза является назначение гормональных препаратов в различных режимах и дозах.

Лечение больных с маточными кровотеченями периода полового созревания, несмотря на широкий арсенал гормональных лекарственных средств, представляет определенные трудности назначения этих препаратов у детей в связи с частым наличием у них заболеваний желудочно-кишечного тракта, холециститов, дискенезий желчевыводящих путей, аллергозов, хронического тонзиллита. Применение высоких доз гормональных препаратов такими больными не всегда хорошо переносится из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии, поэтому в детской практике оправдано использование низких доз гормональных препаратов, как на этапе остановки кровотечения, так и его профилактики.

Для терапии маточных кровотечений в пубертатном периоде используется дробное назначение КОК, содержащих этинилэстрадиол в малых дозах для проведения гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в три раза меньше традиционно используемой дозы во взрослой гинекологии для терапии дисфункциональных маточных кровотечений. На фоне использования такой схемы, был достигнута не только оптимальная остановка кровотечения, но и значительно снижены побочные эффекты.

Гормональный метод позволяет достичь быстрой остановки кровотечения , что является значительным преимуществом по сравнению с другими препаратами.

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано проведение выскабливания слизистой тела матки под контролем гистероскопии.

Многие врачи не обращают достаточного внимания на наличие имеющегося дефицита железа , вплоть до железодефицитной анемии. Основными причинами железодефицитной анемии являются алиментарная недостаточность и повышенная потребность в железе организма девушек в период интенсивных физических и биохимических процессов пубертатного периода, в том числе с момента появления менструальных кровотечений. Основой патогенетической терапии является назначение препаратов железа, обеспечивающих раннее поступление и накопление железа в организме больных с маточными кровотечениями.

Несмотря на широкий спектр медикаментозных методов лечения в настоящее время широко внедряются и немедикаментозные, которые отличаются неинвазивностью и отсутствием побочных эффектов. В последние годы для лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде с успехом применяются различные физиотерапевтические методы:

лазеропунктура,
электростимуляция,
иглоукалывание,
иглорефлексотерапия,
магнитотерапия.

Неотъемлемым компонентом в лечении маточных кровотечений в подростковом возрасте должен быть успешно проведенный период реабилитации , который начинается с момента восстановления ритма менструаций и завершается переходом к зрелому типу функционирования репродуктивной системы. Общая продолжительность периода реабилитации колеблется от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются причины маточных кровотечений, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациентам с маточными кровотечениями этого периода независимо от проведенного лечения, с целью реабилитации, рекомендуется назначать циклическую витаминотерапию, седативную терапию, ноотропные и улучшающие микроциркуляцию препараты, фитотерапию, диетотерапию.

Сибирская Елена Викторовна,

д етский-гинеколог высшей категории, канд. мед. наук

Детская поликлиника Литфонда

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продукции половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Код по МКБ-10

N92.2 Обильные менструации в пуберантном периоде

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища

Эпидемиология

Частота маточных кровотечений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста варьирует от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу связано с маточными кровотечениями пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлено МКПП. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе.

Причины маточных кровотечений пубертатного периода

Основной причиной маточных кровотечений пубертатного периода служит незрелость репродуктивной системы в возрасте, близком к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у них к уменьшению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ служит фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов.

Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом приводит к постоянному влиянию эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Затянувшееся отсутствие овуляции и влияния прогестерона существенно повышает риск маточных кровотечений пубертатного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения.

Симптомы маточных кровотечений пубертатного периода

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода.

Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения (более 35 сут) менструального цикла.
Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями.
Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений.
Отсутствие структурной патологии эндометрия.
Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (концентрация прогестерона в венозной крови на 21–25-й день менструального цикла составляет менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Формы

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не разработано. При определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков, так же как у женщин репродуктивного возраста, учитывают клинические особенности маточных кровотечений (полименорея, метроррагия и менометроррагия).

Меноррагией (гиперменореей) называют маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 сут, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечают незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 сут).
Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Диагностика маточных кровотечений пубертатного периода

Диагноз маточных кровотечений пубертатного периода ставят после исключения перечисленных ниже заболеваний.

Самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек).
Заболевания матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артерио-венозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки).
Патология влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты).
Болезни яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования).
Заболевания крови [болезнь фон Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), тромбастения Глянцмана–Негели, Бернара–Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железоде-фицитная анемия].
Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).
Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).
Ятрогенные причины - ошибки применения: несоблюдение режима дозирования и приема, необоснованное назначение препаратов, содержащих женские половые стероиды, и длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия.

Анамнез и физикальное обследование

Сбор анамнеза.
Физикальное обследование.
- Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.
- Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность.
  - Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева , цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.
  - Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.
Оценка менструального календаря (меноциклограмма).
Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода.
Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-феррина в крови.
Гемостазиограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют исключить грубую патологию свертывающей системы крови.
Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина у сексуально активных девушек.
Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного Т для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсулина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.
Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м 2 и выше).

Инструментальные исследования

Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.
УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2–4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках матки.
Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки матки.

Показания к консультации других специалистов

Консультация эндокринолога показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
Консультация гематолога необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.
Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.
Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы и др.

Дифференциальная диагностика

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать маточные кровотечения пубертатного периода.

Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной).
Дефекты свертывающей системы крови. Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагу-лограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.
Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают гиперплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения 10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диагноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия.
Аденомиоз . Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта лекарственной терапии).
Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с помощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-вагиноскопии.
Синдром поликистозных яичников . При маточных кровотечениях пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотечения пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с определением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов в венозной крови.
Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного T 4 в крови.
Гиперпролактинемия . Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметическими лекарствами у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.

Лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Показания к госпитализации:

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.
Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).
Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Немедикаментозное лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия маточных кровотечений пубертатного периода

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.
Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.
Антианемическая терапия.

Применяют следующие препараты:

На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном кровотечении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение лекарств в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.

Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдают при применении НПВС, монофазных КОК и даназола.

Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).
НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы может вызвать нежелательное повышение протромбинового времени и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапии. Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан больным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг, диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения назначают только монофазные КОК.
- Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Часто рекомендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца 2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов: повышением артериального давления, тромбофлебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
- Альтернативой можно считать применение низкодозированных монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза, поскольку максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 ч после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают - по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема лекарства возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
- В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препараты по описанной схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла или в 21-дневном режиме до 3 мес).
При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюгированные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, которая происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После остановки кровотечения назначают прогестагены.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе модулированного цикла.
В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отмечена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне профузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе менструального цикла при меноррагиях. Пациенткам с обильным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогестерон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые 2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекращения кровотечения. После остановки кровотечения препараты назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение. Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обильными кровяными выделениями, что нередко требует применения симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сутки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сутки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по 25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе 200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода показаны препараты железа для предотвращения развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критерием правильного подбора препаратов железа при железодефицитных анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в 3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.