Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия призвана ликвидировать или существенно ослабить не только неприятные, тягостные для человека субъективные ощущения, но и различные неблагоприятные симптомы, обусловленные как гипоксией, так и отрицательными последствиями этиотропного и патогенетического лечения. Для этих целей используют огромный арсенал лекарственных и нелекарственных методов и средств, устраняющих или снижающих разнообразные второстепенные патологические изменения в организме, в том числе волнение, боль, отрицательные эмоции.

Метаболическая терапия

В течение многих десятилетий, если не больше, ученые, практические врачи, фармакологи пытаются разработать лекарственные препараты, которые бы стабилизировали нарушенные функции организма независимо от этиологического фактора, естественно, не подменяя этим лекарством определенную специфическую терапию. Основой реализации их терапевтической активности является модуляция обменных процессов, что проявляется усилением адаптационных процессов организма. В основе создания этой группы препаратов лежит следующий принцип: метаболические средства в той или иной степени должны быть естественными субстратами, или они (препараты) модулируют их синтез de novo. Естественно, что действие средств метаболической направленности должно реализовываться в условиях патологического состояния. Другими словами, указанная группа препаратов (метаболики; протекторы; антигипоксанты; антиоксиданты) должны в условиях стресса (повреждения, заболевания) предупредить или уменьшить повреждающее действие гипоксии, сохранить целостность окислительного фосфорилирования (выработку АТФ) > сохранить орган-мишень и/или организм в целом.

Метаболическая терапия дает возможность поддерживать или замещать некоторые жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляции, когда долгий путь выздоровления будут контролировать уже сами восстановленные ауторегулируемые функции.

В прошлом столетии в качестве метаболика с определенным успехом использовалась 40% глюкоза, вводимая внутривенно, потом она сочеталась с витаминами группы В, и клиницисты тех времен для лечения истощающих заболеваний использовали большие, а иногда и мегадозы указанных витаминов. Нужно признать, что эти меры действительно значимо улучшали состояние пациентов при инфаркте миокарда, пневмониях, тяжелых стрессах. Не менее интересным и действенным метаболическим препаратом был кагор - церковное вино. Оно обладало высокой энергетической ценностью, и его использовали еще в дореволюционной России. Мы предвидим скептические и негодующие возгласы приверженцев доказательной медицины, но это работало, и за подобными назначениями лежал практический опыт многих тысяч врачей, тысячи спасенных жизней. К этому нужно относиться с уважением.

Необходимо вспомнить и о научных исследованиях алхимиков, много столетий назад в качестве «эликсира жизни» использовавших янтарную кислоту, которая в XXI столетии становится ведущим метаболическим препаратом.

Несколько десятилетий назад, учитывая патофизиологические процессы, протекающие при гипоксии, Лабори предложил применение поляризующей смеси при критических состояниях. Сочетание глюкозы, инсулина, калия и магния значительно уменьшает повреждающее действие гипоксии за счет энергетического субстрата глюкозы, запасы которой быстро истощаются при тяжелых заболеваниях и травмах, восстановления полярности клетки (закачка в нее K + и Mg + способствует нормальному функционированию мембраны, предупреждает / уменьшает развитие кальциевого парадокса), плюс анаболическое действие малых доз инсулина. Этот список можно продолжать и дальше.

Но давайте, не отвергая и применяя в дальнейшем опыт наших учителей, вернемся в сегодняшний день.

Одним из самых эффективных и перспективных путей профилактики и терапии гипоксических/ишемических повреждений, следовательно, лечения различной тяжелой патологии в практике интенсивной терапии представляется применение антигипоксантов - фармакологических средств, ослабляющих или ликвидирующих гипоксические нарушения (гипоэргоз) путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования. Родоначальником этого направления был В.М. Виноградов, под руководством которого были созданы первые «истинные» антигипоксанты - гутимин и амтизол, которые с успехом применялись при критических состояниях с ишемическими и гипоксическими расстройствами. Эти препараты и препараты, которые используются сейчас в клинической практике, подавляют или ослабляют активацию ПОЛ - СРО, что также способствует улучшению энергетического потенциала клетки.

Симптоматическая терапия - Симптоматическая терапия психоневрологических расстройств при острых отравлениях проводится на фоне антидотного и детоксикационного лечения. Основным принципом лечения токсической комы является поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Использование с этой целью аналептиков (бемегрида, коразола, стрихнина, лобелина и др.) нередко приводит к ухудшению клинического состояния вследствие развития аритмии сердца, судорог, психозов, галлюцинаций, необратимой запредельной комы. Улучшить функцию жизненно важных центров в данной ситуации можно только с помощью мероприятий, направленных на предупреждение отека мозга: дегидратации осмодиуретиками (маннитолом, мочевиной, маннитом), введения глицерина (50 - 100 мл) в желудок через зонд после предварительного промывания, крапиогипотермии аппаратом «Холод2».

Симптоматическая терапия делится по типу и локализации симптомов:

При делирии и интоксикационных психозах большое значение имеет дифференцированное применение различных седативных и нейролептических препаратов на возможно ранних этапах.

При судорожном синдроме, вызванном отравлением тубазидом, стрихнином, камфорой, этиленгликолем и другими токсическими веществами судорожного действия, наряду с мероприятиями, направленными на предупреждение отека мозга, вводят 4 - 5 мг 2,5 % раствора гексенала или тиопептала натрия повторно с интервалами 30 - 40 мин, а в тяжелых случаях при судорожном статусе показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Судорожные состояния часто осложняются гипертермическим синдромом, который следует четко дифференцировать с лихорадочными состояниями, вызванными инфекционными осложнениями. При температуре тела выше 39J показаны гипотермические мероприятия (лед на область прохождения крупных сосудов, влажное обертывание мокрой простыней, крапиогипотермия, введение литических смесей).

Лечение токсических полиневритов требует длительного применения инъекций витаминов группы В, АТФ, прозерипа. Наиболее эффективны сорбционные методы детоксикации.

Синдром нарушения дыхания может быть связан с повреждением механизма акта дыхания, обтурациопноаспирационными препятствиями, патологическими процессами в легких и нарушением транспорта кислорода кровью. Нарушение механизма акта дыхания может проявляться угнетением деятельности дыхательного центра, нарушением иннервации дыхательной мускулатуры, дезорганизацией ритма дыхания вследствие клинических судорог. Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлениях веществами снотворного и наркотического действия, при лом паралич дыхания соответствует глубине комы. Исключение составляют отравления наркотическими лекарственными препаратами (кодеин, морфин), при которых степень угнетения дыхания преобладает над глубиной коматозного состояния и центральный паралич дыхания может наблюдаться даже при сохраненном сознании больных. Угнетение деятельности дыхательного центра может наступить вследствие гипоксии и отека мозга, вызванных токсическим поражением.

Успех лечения центрального паралича дыхания зависит от эффективности дез интоксикационных мероприятий и антидотной терапии. При выраженном снижении минутного объема дыхания и развитии дыхательного ацидоза показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Недопустимы запоздалый перевод больных на ИВЛ и попытка ее замены ингаляцией кислорода, в этом случае дыхательный центр утрачивает чувствительность к гиперкапнии.

При отравлениях хлорированными углеводородами ИВЛ существенно усиливает удаление яда с выдыхаемым воздухом.

Расстройства дыхания, вызванные поражением дыхательной мускулатуры, прежде всего обусловлены нарушением нервной проводимости в вегетативных ганглиях и постганглионарном волокне. При отравлениях фосфорорганическими соединениями причиной расстройства дыхания является угнетение активности холинэстеразы, при отравлениях пахикарпином ацетилхолин вытесняется из холинреактивных систем, вызывая ганглиопарную и нервномышечную блокаду.

Для устранения данного вида расстройства дыхания наряду с ИВЛ необходима активная специфическая терапия: введение реактиваторов холинэстеразы (дипироксина) при отравлениях фосфорорганическими соединениями, антихолинэстеразных препаратов (прозерина) при отравлениях пахикарпином.

Обтурационноаспирационная форма нарушений дыхания возникает вследствие западения языка, гиперсаливации, аспирации в дыхательные пути, ларингобронхоспазма и бронхореи. При ее лечении важнейшим профилактическим и лечебным мероприятием является своевременная интубация или трахеостомия. С целью купирования гипереяливации и бронхореи необходимо дробное введение холинолитиков.

При отравлениях химическими веществами, а также на наиболее поздних стадиях лечения отравлений могут возникнуть: токсический отек легких, острые пневмонии, массивные гнойные трахеобропхиты. Лечение этих расстройств направлено на улучшение вентиляции легких, нормализацию проницаемости сосудистой стенки, уменьшение воспалительных явлений и дегидратационную терапию.

Гипоксическая форма дыхательных расстройств (гемическая гипоксия) связана с нарушением транспорта кислорода кровью, что вызывается гемолитическими и метгемоглобинобразующими ядами.

Синдром нарушения кровообращения, как правило, сопутствует отравлениям и проявляется сердечной или сосудистой недостаточностью либо их комбинацией. В патогенезе этих расстройств играют роль угнетение сосудодвнгательного центра, ганглионарная блокада, токсическое воздействие на сосудистую стенку, обезвоживание и плазмопотеря (повышение проницаемости сосудистых стенок, обильная повторная рвота, понос, неправильное форсирование диуреза), острая надпочечниковая недостаточность, гипоксия, ацидоз. Гиповолемия приводит к уменьшению минутного объема кровообращения И развитию циркуляторной гипоксии. Лечение сводится к восстановлению ОЦК.

Острая сердечная недостаточность может развиться при многих отравлениях за счет прямого воздействия яда на сердце и как следствие гипоксии, при этом нарушается сократительная способность миокарда, возможны изменения возбудимости, проводимости и автоматизма.

Нарушения функции печени при острых отравлениях могут быть связаны как с прямым действием гепатотоксинов на паренхиму печени, так и с вторичным поражением органа в результате изменении гомеостаза. В свою очередь выпадение многочисленных функций печени приводит к грубым метаболическим расстройствам и усилению нарушений гомеостаза. Клинически, нарушения проявляются печеночной недостаточностью. При этом выделяют следующие синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, гепаторенальный, желтуху, гепатомегалию, холестаз, портальную гипертензию. Нарушения психической деятельности - один из постоянных признаков тяжелых расстройств антитоксической функции печени - при острых отравлениях могут развиваться не только в результате нарушения печеночной функции, но и вследствие прямого психотропного наркотического действия многих гепатокеических веществ. Наиболее постоянными лабораторными показателями токсической гепатопатии являются: гипо и диспротеинемии, гипербилирубинемия, увеличение содержания ферментов.

Лечение печеночной недостаточности складывается из трех основных видов: этиологического лечения, патогенетической и симптоматической терапии . Этиологическое лечение, включающее антидотную терапию, ускоренное выведение яда из организма, наиболее эффективно в первые часы заболевания. Патогенетическая терапия также более эффективна при возможно раннем применении. Особое место занимают гепато-липотропные вещества", способные уменьшить развивающуюся жировую инфильтрацию поврежденной токсинами печени. Это витамины группы В, препараты калия, липокаин, метионин, холина хлорид, витогепат.

Процессы детоксикации при различных патологических состояниях во многом определяются эффективностью транспорта продуктов метаболизма и ксенобиотиков из тканей к органам детоксикации. Все методы лечения этой патологии, направленные па дезинтоксикацию, должны улучшать транспортную функцию организма.

Изменить физико-химическую характеристику транспортной среды организма можно: переливанием препаратов альбумина, введением искусственных переносчиков тина гемодеза, неокомпенсана и др., а также улучшением транспортной функции собственного сывороточного альбумина. Последнее стало возможным в связи с широким развитием и внедрением в клиническую практику сорбционных методов детоксикации, так как одним из ведущих механизмов положительного эффекта этих методов лечения является улучшение транспортной функции организма за счет сорбции гидрофобных метаболитов с молекулы альбумина. Кроме того, у больных с различными интоксикациями значительно повышается активность протеаз, приводящая к накоплению в организме продуктов ограниченного протеолиза - пептидов со средне-молекулярной массой, обладающих выраженным патофизиологическим действием. Снизить эстеразную активность можно введением ингибиторов протсолитических ферментов (трасилола, контрикала) и применением сорбционных методов детоксикации.

Эффективность патогенетической терапии острых отравлений значительно увеличивается при внутриумбиликальном введении лекарственных веществ, что позволяет значительно повысить их концентрацию в печеночной ткани.

Комплекс мероприятий симптоматической терапии направлен на поддержание гомеостаза, что в условиях развивающейся недостаточности функции печени имеет большое значение.

Водно-электролитный баланс поддерживается с учетом динамики содержания электролитов в сыворотке крови и моче, а нарушения кислотно-щелочного равновесия (КЩС) корригируются с помощью препаратов калия (до 10 - 12 r/сут) при метаболическом алкалозе или гидрокарбоната натрия при ацидозе.

Поражение почек. Функциональные и деструктивные изменения в почках, отмечающиеся более чем в 1/3 случаев разнообразных острых отравлений , принято объединять термином «токсическая нефропатия».

С патогенетической точки зрения можно выделить 3 основные группы токсических веществ, при которых наблюдаются однотипные патологические признаки. К ним в первую очередь относятся нефротоксические химические вещества (этиленгликоль, соединения многих тяжелых металлов и др.), вызывающие токсический нефронекроз. Вторую группу нефротропных веществ составляют гемолитические препараты, при отравлении которыми развиваются тяжелый гемолиз, нарушения микроциркуляции в почках и печени. В третью группу входят гепатотоксические соединения, при отравлении которыми степень поражения почек во многом определяется нарушением функции печени. Отравление практически любым химическим веществом может привести к токсической нефропатии, особенно при неблагоприятном сочетании нарушений гомеостаза, которые имеют основное значение в патогенезе расстройств функций печени, а именно: резкое снижение ЛД с нарушением регионарного кровообращения в почках и печени, нарушение водноэлектролитного баланса в организме, некомпенсированный метаболический ацидоз, гипопротсинемия, кровопотеря и др.

В патогенезе развития токсической нефропатии ведущую рать играют избыточные концентрации пептидов со среднемолекулярной массой. Следует отметить, что именно накопление аномально высоких количеств пептидных биорегуляторов в результате интенсивного протеолиза и недостаточной функции экзопептидаз приводит к нарушению выделительной и секреторной функций почек, т. е. гиперолигопептидемия является первичной.

Основное внимание при диагностике токсической нефропатии уделяют измерению суточного и часового диуреза. Снижение диуреза до 700 - 500 мл/сут (20 мл/ч) указывает на развитие олигурии, а до 100 мл/сут (4 - 5 мл/ч) - анурии.

Одним из наиболее простых показателей концентрационной способности почек является удельный вес мочи. Высокие показатели относительной плотности мочи наблюдаются при токсической нефропатии, вызванной действием гемолитических веществ, например уксусной эссенции, и служат плохим прогностическим признаком. Снижение относительной плотности мочи при олигурии также указывает на выраженные нарушения функции почек.

Современные способы определения функции почек включают: измерение осмотического давления плазмы и мочи, изучение взаимоотношений электролитного состава плазмы крови и мочи, кислотно-щелочного равновесия (КЩС), клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, токсикологические исследования по количественному содержанию токсических веществ в крови и моче, а также методы радиоизотопной диагностики почечных функций. Обычно для острых отравлений характерно сочетанное нарушение функций печени и почек, проявляющееся печеночпопочечной недостаточностью.

Современные успехи в лечении острой почечной недостаточности во многом обусловлены комплексным применением таких методов детоксикации, как форсированный диурез, гемодиализ, гемо, лимфо и плазмосорбция, которые позволяют корригировать нарушения водносолевого и кислотнощелочного состояния, удалять из организма конечные и промежуточные продукты метаболизма.
читайте так-же

Для цитирования: Исакова М.Е. Симптоматическое лечение онкологических больных в поздних стадиях заболевания // РМЖ. 2003. №11. С. 653

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

В семирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) - специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С помощью этой организации работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение такого уровня здоровья всех жителей земли, который позволит им вести полноценную жизнь в социальном и экономическом плане.

Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. новых случаев заболевания, которые, по оценке ВОЗ, возникают ежегодно, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми - ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из-за постарения населения.

Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Из-за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным раком. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь больным.

Среди страдающих злокачественными новообразованиями имеется контингент пациентов, которые из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не подлежат хирургическому, лучевому, химиотерапевтическому способам лечения. Между тем прогрессирование заболевания приводит к развитию целого ряда мучительных симптомов, требующих оказания паллиативной помощи.

Следует отметить также, что у части больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства по поводу рака, а также ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию, на определенном этапе заболевания возникают рецидивы, метастазы опухоли в различные органы и ткани, сопровождающиеся тяжелыми клиническими проявлениями. Они также нуждаются в симптоматическом лечении, облегчающем наиболее тягостные симптомы болезни.

В облегчении страданий этих больных за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик уже существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим пациентам направлены на улучшение качества жизни. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.

Симптоматическое лечение - это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевая терапия оказывается неэффективной. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическим проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретают первостепенное значение.

Цель симптоматического лечения - при минимальном благоприятном прогнозе обеспечить максимально удовлетворительные условия жизни.

Паллиативное лечение имеет свои истоки в движении по созданию приютов (хосписов). В последние годы паллиативное лечение получило официальное признание во многих странах, в том числе и в России. В Великобритании в настоящее время оно стало медицинской специальностью.

И хотя паллиативное лечение является единственной реальной помощью для большинства онкологических больных, лишь малая часть средств, предназначенных для борьбы с раком, используется для проведения паллиативного лечения. К тому же на обучение работников здравоохранения по оказанию этого вида помощи выделяется слишком мало или вообще не выделяется средств. Последний период жизни больных, обреченных на смерть, может быть качественно улучшен за счет применения современных знаний в области паллиативного лечения, которое нередко игнорируется или рассматривается при выборе метода лечения, как не заслуживающая внимания альтернатива.

Программа развития паллиативного лечения включает в себя: помощь на дому, консультативную службу, дневную помощь, стационарную помощь, поддержку после кончины пациента.

Основой внебольничной помощи является постоянный профессиональный надзор. Паллиативное лечение требует привлечения работников здравоохранения разных категорий, умеющих оценить нужды и возможности больных, способных дать совет как больному, так и членам его семьи, знающих основные принципы применения лекарственных препаратов для обезболивания и симптоматического лечения, а также способных обеспечить психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Идеальная помощь на дому предполагает непрекращающуюся преемственность в проведении лечения между стационаром и домом. Вся тяжесть ухода за больными с прогрессирующим заболеванием в домашних условиях возлагается на семью. Члены семьи, таким образом, должны быть обучены выбору и приготовлению пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств, а также решению некоторых специфических медицинских проблем.

Невежество или страх в доме больного могут стать основной причиной, по которой даже довольно хорошо организованная система паллиативного лечения потерпит неудачу.

Паллиативная терапия преследует цель улучшить качество жизни больного, но ее эффективность может быть оценена лишь по «критериям» весьма условным.

Не случайно субъективность большинства оценок качества жизни часто рассматривается, как фактор, ограничивающий их применение. Как правило, физические симптомы, сохранность функций организма, а также психологический статус больного и социальное благополучие являются составляющими оценки его состояния. Любые тесты, оценивающие качество жизни, в идеале должны опираться на общечеловеческие ценности.

Продолжительность «выживаемости» нередко используется, как единственный критерий для оценки успеха проводимого лечения. Обзор исследований в области химиотерапии инкурабельных онкологических больных не выявил никаких данных, свидетельствующих об улучшении общего состояния больных. И все же, как можно оценить те несколько дополнительных месяцев жизни, полученных в результате дорогостоящего лечения и сопровождающихся серьезными побочными эффектами, страдая от боли и безысходности? И тем не менее врачи не решаются отказаться от применения противоопухолевого лечения, которое оказывается безуспешным.

По данным других авторов, на сегодняшний день онкологи располагают огромными знаниями и технологическими возможностями. За полвека рак перестал быть фатальным диагнозом. Время жизни - 5 лет возросло с 40% в 60-е годы до 50% в 90-е, а у детей и вовсе достигло 67% вместо 28%, включая все опухоли и все стадии. Процент излечения ряда опухолей взрослых и детей достиг 80% .

Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь существует специфическое лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией, хирургические вмешательства при распадах опухоли - некрэктомии, нефрэктомия, несмотря на метастазы рака почки, химиоэмболизации при метастазах в печень. При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости) также показано оперативное вмешательство, обеспечивающие максимально бессимптомное дожитие.

Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей).

Радиотерапия

Наружная лучевая терапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект наблюдается уже через 1-2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала.

Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания. Некоторые авторы склонны проводить однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечая, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела.

Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, пневмонии.

Прицельная радиоизотопная терапия

Предусматривает точное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности.

Радиоизотопный стронций-89 , испускающий b -лучи, обычно применяют при множественных mts в кости. Анальгезирующий эффект удается достичь у 80% больных, из них у 10-20% отмечают полное исчезновение боли.

Самарий-153 испускает b - и g -лучи и применяется в диагностических и лечебных целях. Изотопом метят ЕДТМР (этилендиаминтетра - метиленфосфонат) и получают таким образом фармакологический препарат, селективно накапливающийся в костных метастазах. Имеются отдельные сообщения о том, что препарат в разовой дозе 1,9 мКл/кг обеспечивал быстрое ослабление боли почти у 60% больных. Анальгезирующий эффект сохранялся около 16 недель.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно-мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

Химиотерапия признана в большинстве стран, как самостоятельная дисциплина. Эффективность лечения химиопрепаратами высокая, но развитие побочных реакций резко ухудшает качество жизни больных. Нежелательные эффекты специфического лечения могут быть острыми (непосредственные реакции), ранними (полиневриты, муциты) и отсроченными (вторичные опухоли, нейропатии, психические расстройства).

Бисфосфонаты

Несмотря на то, что механизм действия бисфосфонатов точно не установлен, эти препараты успешно применяются в онкологии и являются препаратами выбора для ослабления интенсивности боли. Убедительных данных в пользу применения пероральных бисфосфонатов для снижения интенсивности боли в костях пока не представлено.

Неоднократные курсы внутривенного введения памидроната обеспечивало ослабление боли у 50% больных в дозе 120 мг. Использование памидроната в более высоких дозах (до 600 мг в сутки) оказывало более выраженный эффект, однако желудочно-кишечная токсичность препарата препятствует его широкому применению.

Судя по предварительным данным, наиболее подходящим контингентом для получения бисфосфонатов, являются больные с метастазами в кости скелета рака молочной железы. Медиана выживаемости у этой группы больных составляет 2 года.

Качество жизни и длительность специфического лечения исследованы мало, впрочем, как и влияние прекращения паллиативной терапии на качество оставшейся жизни. Ведущим симптомом у больных с III-IV стадиями является боль от умеренной до сильной.

Больной страдает не столько потому, что знает свой диагноз и плохой прогноз на жизнь, сколько от сознания того, какие адские боли ему предстоит испытать. Хотя страдания являются более широким понятием, чем боль, под этим термином необходимо понимать угрозу психической, телесной и социальной целостности каждого больного.

Боль - одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.

Боль редко возникает в начале заболевания (10-20%). Опубликованные данные свидетельствуют, что около 4 млн. человек в настоящее время ежедневно страдают от боли разной интенсивности, из них около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60-87% - с генерализацией заболевания.

При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, перерастая таким образом в сложную медицинскую и социальную проблему. Последние недели и месяцы жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это паллиативная мера по отношению к основному заболеванию.

В начале третьего тысячелетия лечение рака становится все более и более комплексным, что позволит излечить или продлить жизнь все большему количеству больных при сохранении приемлемых условий жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является следствием ее лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов болевого как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных, особенно на поздних стадиях заболевания, можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основываются, прежде всего, на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение боли

Цель лечения боли - настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов - в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2-3 дня.

2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» - от максимальной слабо-действующей дозы до минимальной сильнодействующей. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты . Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза - это доза, дающая хороший эффект. Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев. Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» - промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное - изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» - это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке. Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.

2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.

3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.

4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко-анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал - начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100-150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900-1200 мг. Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10-25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150-200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7-10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.

Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал) , относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m -опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов. Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.

Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях. Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей. Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.

Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Соматические симптомы

Наиболее частым общим симптомом у онкологических больных с запущенной формой рака является астения (ослабление), обычно сопровождающаяся потерей аппетита и нарушением питания. Однако основной механизм некоторых симптомов, таких как кахексия - анорексия - астения, в настоящее время недостаточно ясен. Такие больные должны находиться в стационаре для проведения парентерального питания (жировые эмульсии, аминокислоты, углеводы, витамины и др.) под врачебным контролем.

Существует настоятельная необходимость поддержки исследований в этой области в целях развития рациональной терапии.

Терапевтические усилия должны учитывать взаимодействия симптомов, роль причинного фактора для уменьшения проявлений этих симптомокомплексов. Эта задача лучше выполняется при осуществлении паллиативного лечения врачами, специализирующимися в этом направлении.

Что касается других областей онкологической помощи, акцент должен быть сделан на профилактику и раннюю диагностику нежелательных симптомов при регулярном осмотре больного.

Когда проводится лечение больного со стойкими симптомами, то лекарства должны приниматься регулярно - для профилактики тошноты, рвоты, запора. Прием лекарств по мере «надобности» вместо регулярного их применения часто является причиной многих страданий, не поддающихся лечению.

Одновременное лечение несколькими препаратами, хотя необходимость в этом нередко возникает, может создать у пациента дополнительные сложности, т.к. его ослабленное состояние нарушило нормальный метаболизм выведения препаратов.

В дополнение к меди каментозному лечению разнообразные физические и психические воздействия могут способствовать обеспечению комфортного состояния больного. Умелое применение немедикаментозной терапии способно дополнить действие фармацевтических препаратов, что позволяет иногда снизить дозировку препарата и риск развития побочных реакций.

Психические проявления: реактивная тревога (нарушение приспособленности) наблюдается от 20-32% случаев. Депрессия - от 50 до 65%, наблюдаются у больных, узнавших о диагнозе, когда они впервые оказываются лицом к лицу с неизбежностью и смертью. Нередко это сопровождается состоянием оцепенения, полной отрешенности, а затем и психическим расстройством. Именно в этот период, как никогда, больному необходима поддержка (эмоциональная, социальная, духовная).

Симптоматическая терапия включает применение различных групп препаратов, таких как антихолинергические средства (см. Аллергический ринит), Р-агонисты (см. Бронхиальная астма), метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства (см.

Хронический бронхит), симпатомиметики.

Симпатомиметики

История применения симпатомиметиков начинается с 1926 г., когда были синтезированы эфедрин и адреналин. Однако научно обоснованная концепция их применения связана с работами Ahlquist, который впервые высказал предположение о существовании рецепторов аир, демонстрирующих столь разнообразные физиологические эффекты в ответ на воздействие одних и тех же катехоламинов.

Это предположение подтвердилось открытием а-адреноре- цепторов в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, миокарда, ЦНС, печени, дистальных отделах органов дыхания.

pt-адренорецепторы заложены в структурах сердца. р2-адре- норецепторы преобладают в средних, мелких бронхах, эпителиальных клетках, железистых структурах, тучных клетках дыхательных путей.

Наряду с этим максимальная плотность р2-адренорецепто- ров отмечается в средних и особенно мелких бронхах, они превалируют над а-адренорецепторами. Однако количественно и качественно р2-адренорецепторы меняются в условиях нормы и патологии. Наблюдается феномен десенситизации - уменьшение числа р2-адренорецепторов или трансформация их в а-адре- норецепторы при длительной стимуляции агонистами.

р2-агонисты непосредственно через Р-адренорецепторы оказывают спазмолитический эффект, ингибируют выброс ряда воспалительных цитокинов из эпителиальных клеток, макрофагов.

К универсальным симпатомиметикам относятся адреналин и эфедрин. Препараты этой группы используются при неотложной помощи в случаях развития анафилактического шока-устраняют гипотензию, бронхоспазм, оказывают кардиотоничес- кое действие. Эфедрин как медленно разрушающийся препарат, входя в состав бронхолитина, оказывает не только бронхолитическое, но и деконгестивное (снимает набухание слизистых оболочек) действие.

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин) оказывает кардио- тоническое и бронхолитическое действие.

Максимальный бронхолитический эффект при вдыхании аэрозолей изопренапина наступает через 1-3 мин, продолжается не более 1-1,5 ч, доза на один вдох-0,5 мг препарата.

Пролонгированная форма в виде сублингвальных таблеток (савентрин) с содержанием 30 мг изопреналина используется в кардиологической практике при лечении блокад (с приступами Адамса-Стокса и др.), при кардиогенном шоке.

К селективным симпатомиметикам относятся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы-сальбутамол (волмакс), савентол (саль- тос), сальметерол, формотерол.

Сальбутамол (вентолин) назначается при нарастающем затруднении дыхания у больных хроническим бронхитом. Это самый безопасный препарат, в легких не трансформируется в метаболит (в отличие от изопреналина и адреналина) с бета-блоки- рующей активностью.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин с периодом полувыведения 3-4 ч. При ингаляционном введении только 20 % препарата достигает мелких бронхов, участие которых при возникновении.приступов удушья при бронхиальной астме крайне велико.

Поэтому использование аэрозолей препарата в виде сухой пудры, распыляемой с помощью диск- халера, обеспечивает более глубокое проникновение и большее по удельному весу задержание микрокристаллов сальбутамола в мелких бронхах.

Новая пролонгированная форма сальбутамола в виде таблеток - волмакс с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата с успехом применяется для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, а также в случае обратимой обструкции при хроническом бронхите.

Интал плюс (хромогликата динитрат 1 мг+сальбутамол 100 мг) предназначен для лечения больных бронхиальной астмой.

Фенотерол (беротек) -дозированный аэрозоль (1 вдох - 200 мкг) имеет такую же аффинность к (^-адренорецепторам, что и сальбутамол, однако отличается от последнего в 10 раз большим сродством к Рі-адренорецепторам. Беротек 100 (1 вдох 100 мкг) обладает меньшими побочными реакциями, как и дитек (0,05 мг феногерола +1 мг хромогликата натрия), со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тербуталин - 1 вдох-100 мкг или 250 мкг, бронхолитическое действие продолжается до 4,5 ч.

Пролонгированные формы р2-симпатомиметиков позволяют продлить бронхолитический эффект до 12 ч.

Сальметерол (серевент) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки обеспечивает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с сальбутамолом, пролонгированными формами эуфилли- иа, обладает высокой р2-селективностью, превосходит по липо- фильности в 10 000 раз сальбутамол, проникая в мембрану кле
ток, снижает у больных бронхиальной астмой высокую чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к метахолину, гистамину.

Классификация симпатомиметиков приведена в табл. 9.

Табл. 9. Классификация симпатомиметиков

Селективные адреномиметики

Полуселективные адреномиметики Изопреналин, орципреналин

Широкополостные адреномиметики-адреналин, эфедрин

Таким образом, симпатомиметики позволяют существенно ослабить Пароксизмальные спастические реакции со стороны мелких бронхиальных структур, что имеет большое знамение при лечении больных с бронхиальной астмой. При хроническом бронхите эта группа лекарственных средств является не базовой (в отличие от холинолитиков), а лишь симптоматической терапией.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств).

Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

Смотреть что такое "СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ" в других словарях:

Основанное на гадательных заключениях о внутренней причине болезни и состоящее в лечении отдельных симптомов болезни, в противоположность рациональному. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910.… … Словарь иностранных слов русского языка

Направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (например, назначение обезболивающих средств). * * * СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания… … Энциклопедический словарь

Направлено на устранение отд. проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств) … Естествознание. Энциклопедический словарь

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - метод лечения, имеющий целью устранение внешних признаков (симптомов) болезни, независимо от ее причин и обычно без ликвидации причины, и облегчение страданий больного (избавление от болей, приступов удушья и кашля, учащенного сердцебиения и… … Психомоторика: cловарь-справочник

Лечение - (старославянск. «лекъ» лекарство) любая процедура (их комплекс), целью которой является устранение патологического процесса или болезненного состояния либо уменьшение их угрозы для здоровья, социальной адаптации и самочувствия пациентов. В… …

Лечение и профилактика Cенильной деменции - Больные старческим слабоумием прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I Лечение (лат, curatio; греч. therapeia) система мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предупреждение осложнений заболевания и устранение тягостных для больного проявлений болезни. Среди них выделяют мероприятия, направленные на… … Медицинская энциклопедия

Профилактика и лечение при атеросклерозе мозговых артерий - Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ОТРАВЛЕНИЕ - ОТРАВЛЕНИЕ. Под отравлением разумеют «расстройства функций животн. организма, вызываемые экзогенными или эндогенными, химически или физико химически действующими веществами, к рые в отношении качества, количества или концентрации чужды… … Большая медицинская энциклопедия

Патологические состояния, обусловленные воздействием токсических веществ (промышленных ядов) в условиях производства. Промышленные яды большая группа токсических веществ и соединений, которые используются в промышленности в качестве исходного… … Медицинская энциклопедия

Книги

• Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях , М.Л. Гершанович. В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального…