Проведение небулайзерной терапии. Что такое небулайзерная терапия? Введение

03.07.2020

По данным ВОЗ, острыми респираторными инфекционными заболеваниями ежегодно болеет каждый третий житель планеты. У детей до 3 лет они составляют 65% всех регистрируемых заболеваний. В группе часто болеющих детей, на которую приходится 25% детского населения, их частота составляет 4-12 и более раз в год. Заболевания органов дыхания (ЗОД) являются самой частой патологией детского возраста, что можно объяснить несколькими основными причинами: напряженностью иммунитета активно растущего организма, анатомофизиологическими особенностями дыхательной системы и ее высокой подверженностью проникновению микробов. Слизистая оболочка респираторного тракта постоянно испытывает негативные влияния различных факторов внешней среды и является той областью, где при определенных условиях возможна адгезия патогенных микроорганизмов, их размножение, с последующим развитием воспалительного процесса.
Залогом успеха в лечении ЗОД у детей является не только правильный выбор медикаментов и режима дозирования, но и способ доставки лекарства в легкие.
На сегодняшний день в мире наиболее оптимальными для лечения детей с ЗОД признаны ингаляционные методы доставки лекарственных средств, что весьма логично, так как при их применении лекарство попадает непосредственно в дыхательные пути. Аэрозоли используются для доставки в бронхи бронхолитиков, муколитиков, противовирусных препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств.
Ингаляционная терапия известна с древних времен в Китае, Египте, Индии: первое ее описание приведено в текстах Аюрведы более 4000 лет назад. В трудах Гиппократа и Галена можно найти упоминания об ингаляциях ароматными дымами различных растений. Аэрозоли (от греч. aerо – воздух и лат. solucio – раствор) – дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. В природе существуют естественные аэрозоли – воздух приморских курортов, фитонциды и терпены, выделяемые растениями. В медицине чаще применяют искусственные аэрозоли, которые получают посредством создания дисперсионных смесей с жидкой или твердой фазой.
Международные программы определяют следующие ключевые факторы успеха ингаляционной терапии:

наличие эффективной и безопасной лекарственной субстанции
устройство для ингаляции, обеспечивающее высокую респирабельную фракцию препарата
правильную технику ингаляции

Такие требования к ингаляционной терапии ЗОД в высшей степени заслуживают внимания именно в педиатрической практике в силу исключения психологической травмы ребенка, возможных постинъекционных осложнений, простоты проведения процедуры лечения и экономической целесообразности.
Оценка различных ингаляционных приборов, применяемых в терапевтических целях, показывает, что к наиболее надежным ингаляторам, обеспечивающим эффективное поступление лекарств в дыхательные пути ребенка, следует отнести только небулайзер – ингаляционное устройство, предназначенное для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами.
Термин «небулайзер» (от лат. nebula – туман, облачко) впервые был употреблен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». В 1859 г.J. Sales-Girons в Париже был создан один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» . Первые небулайзеры использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению – служат для продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата.
В связи с тем, что небулайзерную терапию (НТ) в педиатрии активно используют, как правило, только в профильных пульмонологических и аллергологических клиниках, и только еще начинают внедрять в практику детских стационарных и амбулаторных учреждений, врачам необходимо овладеть этим современным методом лечения.
Широкое использование НТ как в европейских, так и в других странах привело к созданию Европейским респираторным обществом Руководства по использованию небулайзеров (2001 г.), целью которого является обеспечение максимальной эффективности и безопасности данного вида лечения в широкой клинической практике. Вот ряд основных положений, характеризующих НТ.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяют три основных типа небулайзеров:
1. Струйные (компрессорные) – использующие струю газа. При этом струйные небулайзеры могут быть непрерывного действия, а также управляемые дыханием (с клапанами вдоха и виртуальными клапанами – Omron NE-C28 Comp A.I.R., Omron Pro NE-C29 Comp A.I.R., Omron NE-C30 Comp A.I.R. Elite [Япония]).
2. Ультразвуковые – использующие энергию колебаний пьезокристалла, например Omron U17.
3. Мембранные небулайзеры – OMRON MicroAIR U22.
Известно, что все распространенные мембранные небулайзеры соответствуют европейским стандартам НТ (EN 13544-1). В отличие от традиционных ультразвуковых небулайзеров в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезокристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит нагревания лекарственного вещества и разрушения его структуры. Благодаря этому мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции кортикостероидов, антибиотиков и других препаратов.

Преимущества небулайзерной терапии:

более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.

Основные принципы лечения инфекционных осложнений ЛОР-органов с применением небулайзерной терапии

Отиты .
Развиваются на фоне ОРЗ за счет отека слизистой оболочки в полости носа и носоглотке, что приводит к нарушению функции слуховой трубы. Лечение острых отитов, как правило, консервативное. Включает в себя сосудосуживающие капли в нос, сложные ингаляции с фурацилином через нос с помощью небулайзера, капли в уши (выбор зависит от типа острого отита), тепло на область больного уха. Антибиотики назначаются при острых отитах у детей до двух лет и у взрослых при гнойных отитах.

Синуситы .
К ним относятся воспалительные процессы в околоносовых пазухах (верхнечелюстных, фронтальных, этмоидальных, основных), которые развиваются при нарушении функции остеомеатального комплекса. Лечение, как правило, консервативное. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие капли в нос, ЛС, улучшающие мукоцилиарный клиренс посредством ингаляционной терапии (0,9% NaCl, 2% гидрокарбонат Na, ринофлуимуцил, лазолван, фитосборы). В последнее время в комплекс¬ой терапии синуситов все чаще используются топические кортикостероиды (фликсоназе, назонекс).

Аденоидиты .
Это воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины, в основном у детей. Назначаются комбинированные ЛС в виде назальных спреев (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.), широко используется антибиотик местного действия биопарокс. Важное место в лечении аденоидитов занимает ингаляционная терапия через небулайзер – сложные ингаляции с фурацилином через нос, 2% гидрокарбонат Na, диоксидин, мирамистин, иодинол.

Фарингиты .
Лечение острого фарингита включает в себя назначение теплой нераздражающей пищи, небулайзерных ингаляций антисептиков, 2% гидрокарбоната Na, 0,9% NaCl, фитопрепаратов антисептического действия (ротокан 1:50, элекасол), орошение теплыми щелочными растворами 4–6 раз в сутки несколько дней. Широко используются местные антисептики полости рта и глотки (антиангин, септолете, декатилен, ингалипт и др.).

Ларингиты .
При развитии острого воспалительного процесса в гортани обязателен щадящий голосовой режим в течение 5–7 дней, теплое питье, небулайзерные ингаляции (с муколитиками, 0,9% NaCl, 2% гидрокарбоната Na, суспензией гидрокортизона, маслами эвкалипта, пихты, фитосборами (календула, ромашка, мать-и-мачеха, чабрец и др.)). Также применяется местная антибиотикотерапия биопароксом, физиопроцедуры на область гортани (УЗ, магнитотерапия, фонофорез ЛС), отвлекающая терапия. В тяжелых случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) .
Развивается чаще у детей дошкольного возраста за счет воспаления и отека клетчатки в подскладочной области. При этом развивается стеноз гортани разной степени выраженности. В данном случае показана срочная госпитализация. На начальном этапе терапии используют ингаляции адреналина, глюкокортикостероидов, фуросемида через компрессорный небулайзер, в тяжелых случаях показано парентеральное введение глюкокортикостероидов, фуросемида, антибиотиков.

С терапевтической целью с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:
разжижающие назальный секрет;
муколитики;
М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
кромоны;
противовоспалительные препараты;
антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 1-2 раза в день, затем по 2–3 мл - 1–2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет - по 2 мл - 1–2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.
Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.
АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет - по 40–60 капель (15–22,5 мг) 1–2 раза в сутки; детям младше 5 лет - по 40 капель (15 мг) 1–2 раза в сутки.
Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).
Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3–4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.
Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза - 3 мл 1–2 раза в сутки.
Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4–5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.
Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.
Аква Марис - изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью - для увлажнения слизистых оболочек носа.
Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме¬няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2–4 мл на ингаляцию 1–2 раза в сутки.
Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1–2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).
Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 1–2 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).
М-холинолитики.
Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета - при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5–10 мин, при развитии максимального эффекта на 60–90-й минуте; продолжительность действия составляет 5–6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым - на одну ингаляцию в среднем используют 8–40 капель, детям - 8–20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3–4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза.
Кромоны.
Кромоглиевая кислота - КромоГЕКСАЛ - выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 1-4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3–4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.
Противовоспалительные средства.
Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид) или фликсотид. Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 , 0,5 мг и 2,0 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят протяжении не более 5–7 дней.
Антибактериальные средства.
Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин - в виде раствора 1:5000 - воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2–5 мл 1-2 раза в сутки.
Иммуномодуляторы.
Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.
Деринат - высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней - хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.
Комбинированные препараты.
Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым - 250 мг 1–2 раза в сутки, детям - 125 мг 1–2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).

Можно выделить 4 основных направления применения НТ в педиатрии:

Бронхолитическая терапия – при обострении БА и при других вариантах острой бронхообструкции.
Муколитическая терапия – бронхиты, пневмонии, муковисцидоз.
Противовоспалительная терапия – ингаляционные глюкокортикостероиды при бронхообструктивном синдроме, стенозе гортани.
Антибактериальная терапия.

Важно отметить, что для НТ разрешено использовать лишь специальные растворы, содержащие бронхолитики (сальбутамол, ипратропия бромид, Беродуал [ипратропия бромид и фенотерола гидробромид] и др.), противовоспалительные лекарственные средства (кромоны, глюкокортикостероиды), антибактериальные препараты (луимуцил-антибиотик ИТ [тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат], тобрамицин и др.), муколитические препараты (Лазолван [амброксол], Флуимуцил [ацетилцистеин], дорназа альфа) и др.
Категорически нельзя применять для НТ масляные растворы, гипотонические растворы, чистую и даже дистиллированную воду, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, а также медикаменты, не предназначенные для ингаляции (растворы эуфиллина, папаверина, димедрола, преднизолона).
Вследствие того, что большинство растворов, предназначенных для небулайзера, не имеют лекарственных взаимодействий, можно проводить ингаляцию одновременно несколькими лекарственными средствами, сокращая ее время. В одной ингаляции можно сочетать будесонид с бронхолитиками, Беродуал с Лазолваном.
При острых респираторных вирусных инфекциях рекомендуется использовать препараты рекомбинантного -2b интерферона человека (порошок в ампулах по 100 000; 1 000 000; 3 000 000 МЕ) из расчета 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки в 1-3 приема (растворить в 3 мл физиологического раствора).

Опыт применения небулайзеров у детей с бронхообструктивными заболеваниями свидетельствует о высокой эффективности этого метода доставки лекарственных средств. Так, при оценке ингаляционной терапии у детей разных возрастных групп было отмечено, что применение небулайзера достаточно быстро способствовало улучшению самочувствия, уменьшению, а у части больных и купированию, явлений бронхообструкции. Использование небулайзера позволило в большинстве случаев отказаться от инфузионной терапии. Применение небулайзера приводит к более выраженной бронходилатации преимущественно на уровне мелких бронхов по сравнению с использованием дозированных ингаляторов, что достоверно подтверждается динамикой показателей функции внешнего дыхания. При этом НТ является безопасным и удобным средством доставки препаратов, особенно у маленьких детей.
Таким образом, небулайзерная терапия в настоящее время занимает основное место в лечении заболеваний органов дыхания у детей и взрослых. Это связано с оптимальной возможностью доставки необходимых препаратов непосредственно в дыхательные пути, что оказывает более высокий терапевтический эффект, способствует скорейшему купированию симптомов и уменьшению тяжести течения заболеваний. Совершенствование небулайзерной терапии и ее внедрение в повседневную работу стационарных и амбулаторных учреждений, а также в практику скорой медицинской помощи, позволит снизить частоту госпитализаций, а во многих случаях и отказаться от использования инфузионной и системной терапии.

Небулайзерная терапия - один из наиболее эффективных видов лечения бронхолегочных заболеваний. Еще совсем недавно из-за высокой стоимости и сложности использования небулайзеры применялись только в медицинских учреждениях, однако, в последние годы они стали стремительно распространяться в качестве домашних приборов. Задача настоящей статьи дать общее представление о небулайзерах и небулайзерной терапии.

Что такое небулайзер?

Небулайзер (от лат. nebula - туман) - медицинский прибор, обеспечивающий преобразование жидкого лекарственного препарата в аэрозоль с заранее известным размером частиц.

Преимущества небулайзерной терапии

Целенаправленная доставка препарата в очаги поражения (в верхние, средние и нижние дыхательные пути), благодаря чему достигается быстрый лечебный эффект.
Отсутствуют риски получения ожогов слизистых оболочек (в отличие, например, от паровых и масляных ингаляторов).
Не требуется синхронизация дыхания с дополнительными движениями (например, нажатием на дозатор баллончика), поэтому небулайзер может успешно применяться для лечения детей с рождения.
Возможность проведения ингаляций у тяжелых больных.
Отсутствуют раздражающие дыхательные пути растворители и несущие газы (в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов).
Возможны четкое дозирование и использование высоких доз лекарственных препаратов.

Показания к применению небулайзеров

Небулайзерная терапия необходима в следующих случаях:

обострение и тяжелое лечение бронхиальной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) (хронических бронхит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз);
постоянная ингаляционная терапия при ХОБЛ;
необходимость быстрого получения лечебного эффекта при применении больших доз лекарств;
использование лекарственных препаратов, не имеющих индивидуальных ингаляторов;
неспособность пациента самостоятельно использовать другие устройства для ингаляционной терапии;

при легком течении ХОБЛ (бронхиальной астмы, хронических бронхитов, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе);
для лечения пожилых пациентов и детей;
для повышения эффективности лечения и облегчения течения ринита, фарингита, синусита, ларингита, трахеита, бронхита;
для профилактики возникновения пневмонии у послеоперационных пациентов, находящихся на длительном пастельном режиме, у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, курильщиков;
для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей и профилактики респираторных заболеваний.

Какие небулайзеры бывают?

По принципу действия различают 3 типа небулайзеров:

1) Компрессорные небулайзеры. Аэрозольная смесь в них создается при помощи струи воздуха, формируемой компрессором. Такие небулайзеры наиболее распространены на сегодняшний день, отличаются высокой надежностью, сравнительно низкой ценой и широким диапазоном применяемых лекарственных препаратов . К недостаткам компрессорных небулайзеров можно отнести относительно большие размеры, высокий уровень шума, а также невозможность ингаляции в лежачем положении.

2) Электронно-сетчатые (мэш) небулайзеры. Аэрозольная смесь в них формируется за счет просеивания жидкого лекарственного средства через вибрирующую металлическую сетку-мембрану с микроскопическими отверстиями. Электронно-сетчатая технология очень эффективна и впервые позволила создавать небулайзеры карманного формата. Такие небулайзеры характеризуются сверхкомпактными размерами, широким спектром применяемых лекарственных средств, бесшумностью, а также возможностью использования в горизонтальном положении . Единственным их недостатком является сравнительно высокая стоимость.

3) Ультразвуковые небулайзеры. Создают аэрозольную смесь при помощи ультразвуковых колебаний, передаваемых генератором сначала воде, а затем раствору с лекарственным препаратом. Под воздействием высокочастотных колебаний лекарственный раствор выплескивается (подобно воде в фонтане) и превращается в мелкодисперсный аэрозоль. Характеризуются бесшумностью, имеют ограничения по спектру применяемых лекарственных препаратов (ряд препаратов не могут сохранить молекулярную структуру при обработке ультразвуком).

Какие лекарственные препараты используются в небулайзерах?

При ингаляции с помощью небулайзера рекомендуется использовать специально предназначенные для этого растворы лекарственных препаратов. Необходимо учитывать, что ультразвуковые небулайзеры имеют ограничения на применение целого ряда лекарственных препаратов.

Препарат \ Тип небулайзера	Компрессорный	Электронно-сетчатый	Ультразвуковой
М-холинолитики
Атровент (Boehringer Ingelheim), готовый раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропиума бромида. Международное непатентованное название - ипратропиум бромид.	+	+	+
В2-адреномиметики
Стери-Неб Саламол 2 мл или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - сальбутамол.	+	+	+
Беротек (Boehringer Ingelheim) во флаконах по 20 мл в дозе 1 мг/мл в форме готового раствора. Международное непатентованное название - фенотерол.	+	+	+
Комбинированные препараты
Беродуал (Boehringer Ingelheim) - комбинированный препарат: фенотерол + ипратропиум бромид. Выпускается во флаконах по 20 мл, 1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола.	+	+	+
Ингаляционные кортикостероиды
Будесонид - суспензия для ингаляций через небулайзер. Выпускается под торговым названием Пульмикорт (AstraZeneca) в пластиковых контейнерах по 2 мл в двух дозировках - 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл.	+	+	н/д
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромогексал - торговое название препарата. Лекарственная форма: раствор для ингаляций во флаконах (2 мл/2 мг)	+	+	н/д
Антибиотики, антисептики
Флуимуцил-антибиотик (Zambon Group). Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотика широкого спектра действия. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата.	+	н/д	-
Тобрамицин (в растворе). Антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов.	+	+	-
Диоксидин 0,5% раствор. Дезинфицирующее средство широкого спектра действия.	+	+	-
Фурацилин в форме готового 0,02% раствора.	+	+	-
Муколитики
Лазолван (Boehringer Ingelheim). Раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл	+	+	н/д
Флуимуцил (Zambon Group). Выпускается в ампулах по 2 мл. Международное непатентованное название - ацетилцистеин.	+	+	н/д
Пульмозим (Roche). Раствор для ингаляций в ампулах 2,5/2,5 мл в пластиковых ампулах. Международное непатентованное название - дорнаэа альфа.	+	+	н/д
Иммуномодулирующие препараты
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой. Выпускается в ампулах. Разводится водой до 2 мл.	+	+	-
Другие
Физиологический раствор 0,9%. Увлажняет слизистую оболочку на всем ее протяжении от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивает жидкую часть бронхиального секрета.	+	+	+
Лидокаин обладает местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс.	+	+	н/д

н/д - нет данных

Перед применением лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Только специалист способен правильно подобрать лекарственный препарат и его дозировку.

Все растворы, содержащие эфирные масла.
Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав.
Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2013; стр. 46-51.

Н.Г. Колосова, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ингаляционная терапия является предпочтительной как у детей, так и у взрослых для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, ларинготрахеит, муковисцидоз и др.

Для доставки препаратов используют различные ингаляционные устройства, такие как дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Ошибки в выполнении ингаляции ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

Небулайзеры являются наиболее эффективными средствами доставки в педиатрической практике. Небулайзер (от лат. nebula - туман) - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути - состоит из двух основных частей: компрессорного или ультразвукового прибора, подающего распыляющую лечебный раствор струю воздуха или кислорода, и распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики) и генерирующего частицы раствора различного диаметра (2-8 мкм). Количество препарата, поступающего в дыхательные пути, зависит в первую очередь от размера образующихся частиц и от скорости поступления препарата (рис. 1).

Рисунок 1

Распределение частиц аэрозоля в респираторном тракте

Применение небулайзеров предпочтительнее у детей (независимо от возраста), которые не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях, обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включения в контур ИВЛ.

В настоящее время широко используются компрессорные, ультразвуковые и Mesh-небулайзеры.

Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости. После отделения более крупных частиц только респирабельные частицы вдыхаются пациентом через загубник. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного препарата. Также к недостаткам ультразвуковых небулайзеров можно отнести неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов.

В компрессорном небулайзере поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление (принцип Вентури), что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.

В мембранных небулайзерах (mesh-эффект) скомбинированы преимущества ультразвуковых и струйных небулайзеров. Вибрация электронно инициируемого пьезокольца передается на тонкую металлическую мембрану, и сформированные периодические флюктуации проталкивают ингаляционный раствор через микроотверстия четко определенного размера и формы. Они, как и обычные ультразвуковые небулайзеры компактны и бесшумны при работе, но, в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш- небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства.

Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл, при необходимости для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей другие растворы (питьевую и минеральную воду). Для небулайзерной терапии могут применяться различные лекарственные препараты: растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид и др.), растворы противовоспалительных лекрственных средств (глюкокортикостероиды, кромоны), муколитики (ацетилцистеин, амброксол), антибиотиков (тобрамицин, гентамицин, тиамфеникол и др.) и другие лекарственные средства. Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств, что уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов (табл.)

Таблица

Совместимость медикаментов для небулайзерной терапии

Препарат		Сальбутамол
Натрия хлорид		+	+	+	+	+	+	-	+	+
Сальбутамол	+		-	+	+	+	-	+	+	+
Фенотерол	+	-		+	+	+	-	+	+	+
Ипратропиума бромид	+	+	+		+	-	-	+	+	+
Будесонид	+	+	+	+		-	-	+	-	-
Кромогликат натрия	+	+	+	-	-		-	-	-	-
Тобрамицин	+	-	-	-	-	-		-	-	-
Амброксол	-	+	+	+	+	-	-		-	-
Ацетилцистеин	+	+	+	+	-	-	-	-		-
Флуимуцил-антибиотик	+	+	+	+	-	-	-	-	-

Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии, и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей. Скорость подачи воздуха составляет 6-10 л/мин, продолжительность ингаляции - 5-10 мин.

В настоящее время ингаляционная терапия используется не только при бронхолегочной патологии, но также для лечения стенозирующих ларинготрахеитов и различных лор-заболеваний.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией детского возраста, в связи с чем остаются актуальными вопросы рациональной и успешной терапии данной патологии. ОРЗ представляют собой разно родную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой. Нерациональная терапия ОРЗ может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей от 3 до 14 лет в холодное время года и может носить характер эпидемий, особенно в детских коллективах. У детей дошкольного возраста заболеваемость ОРЗ может отмечаться в течение всего года, с повышением частоты в осенне-зимние и весенние месяцы.

Кроме того, повторные респираторные заболевания могут способствовать формированию хронической патологии дыхательных путей, изменять реактивность организма, сенсибилизировать его, снижать и изменять местный и общий иммунитет. Развитию хронических респираторных заболеваний наряду с частыми ОРЗ способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.

Одним из самых распространенных проявлений респираторной инфекции является острый риносинусит - воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух (чаще - верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность. В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и H.influenzae, а у больных, получавших антибиотики, можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также M.catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже - пневмококки.

Антибактериальная терапия показана при нарушении носового дыхания со слизистогнойным отделяемым в течение 10-14 дней от начала заболевания, сохранении рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах, изменении общего анализа крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ).

Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, терапия респираторных инфекций не всегда проходит успешно. Как правило, причинами этого является несвоевременное и неадекватное этиотропное лечение. В подавляющем большинстве случаев врачам приходится назначать лечение детей «интуитивно», так как предположение об этиологии ОРЗ ввиду схожести клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций на ранних этапах заболевания во многом субъективно и зависит от личного опыта врача. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости. Кроме того, при остром течении респираторных заболеваний верхних дыхательных путей системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию и даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей. Современная ингаляционная антибактериальная терапия способна сократить длительность заболевания и снизить выраженность симптоматики, не прибегая к системным антибиотикам. Большое значение в педиатрии имеет также отсутствие системных побочных реакций при ингаляционном приема антибиотиков.

Основными факторами рациональной антибиотикотерапии вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса являются:

степень чувствительности возбудителя к антимикробным средствам;

степень активности антимикробного средства против конкретного возбудителя;

возможность достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в поврежденных органах и тканях;

знание особенностей фармакокинетики, фармакодинамики с учетом возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей раннего возраста;

возраст ребенка, его фоновая патология, а также сопутствующая терапия.

Антибактериальные препараты местного действия входят в новые стандарты и рекомендации терапии риносинуситов, которая помимо антибактериальной терапии включает применение муколитических препаратов. На сегодняшний день есть только один препарат, который входит в стандарты терапии риносинуситов и представляет собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина, - это препарат Флуимуцил- антибиотик ИТ. (рис. 2). Тиамфеникол менее активный, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, но активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), штаммов Staphylococcus aureus, благодаря чему он может использоваться в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций. N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие на патологический секрет за счет расщепления дисульфидных связей гликопротеидов слизи, значительно снижая вязкость секрета; а также протективное действие на клетки циллиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Кроме того, благодаря антиадгезивному эффекту N-ацетилцистеина усиливается антибактериальная активность тиамфеникола. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ применяется местно и позволяет воздержаться от применения системного антибактериального препарата.

Рисунок 2
Терапия бактериального риносинусита согласно стандартам терапии включает:

При лечении ринитов, синуситов и риносинуситов (как бактериальных, так и аллергических) ингаляционная терапия является очень важной и эффективной, поскольку позволяет доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаг воспаления, использовать комбинацию препаратов с различными свойствами, снижает риск развития системных побочных действий. Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей с использованием лекарственных препаратов в аэрозольной форме могут применяться компрессорные небулайзеры с пульсирующей и непрерывной подачей аэрозолей (с генерацией аэрозольных частиц от 8 до 10 мкм). Ингаляции длятся обычно не более 10 минут и могут повторяться до 3 раз в день.

Показано, что препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально, обладает низкой сывороточно-протеиновой связью, а следовательно, высокой биологической доступностью и коэффициентом проникновения в слизистую оболочку респираторного тракта. В настоящее время препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ является единственным комбинированным препаратом, имеющимся в распоряжении для аэрозольного пути введения. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоциллиарный клиренс.

Флуимуцил-антибиотик ИТ разрешен для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. В зарубежной литературе имеются данные о возможности применения и эффективности препарата при экссудативном среднем отите и фаринготонзиллите у детей (Serra, A еЬ. al., 2007).

При ингаляционном лечении острого риносинусита у детей с помощью Флуимуцила-антибиотика ИТ используется доза 250 мг дважды в день, достаточная, в том числе, и для создания депо препарата в пазухе. Прием препарата сокращает необходимость приема системных антибиотиков и проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных) и уже к 3-му (а тем более к 7-му) дню от начала лечения эффективно снижает выраженность основных симптомов заболевания. Проведенные исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата (рис. 3).

Рисунок 3
Эффективность и безопасность ТГА
Мультицентровое исследование: 475 взрослых и 112 детей с респираторными инфекциями, сопровождающимися мукостазом

Таким образом, отсутствие возрастных ограничений, местное введение препарата, показания к применению - лечение риносинуситов, гнойных отитов и низкая частота побочных эффектов позволяют использовать препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ в качестве альтернативы системным антибактериальным препаратам при лечении различных бактериальных респираторных инфекций у детей.

Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный комплексный препарат для ингаляционного применения, сочетающий прямой мутсолитик N-ацетилцистеин и антибиотик широкого спектра тиамфеникол.

Список литературы находится в редакции.

В современной медицине, для лечения болезней органов дыхания, более широко стали использовать ингаляционную терапию. Это стало возможно в связи с внедрением ингаляторов, которые могут распылять лекарственные препараты до мелких частиц.
Эти ингаляторы называются – небулайзеры (от латинского слова“nebula”–туман).

Небулайзеры распыляют жидкие лекарственные формы до состояния аэрозоля (мелких частиц, размером 2-4 мкм). Это позволяет обеспечить поступление медикаментов вплоть до мелких бронхов и альвеол.

В связи с этим раскрываются широкие возможности для лечения.
С помощью небулайзерной терапии можно снять спазм мускулатуры бронхов, достичь муколитического, противовоспалительного, антибактериального эффектов.

more—>Чаще всего небулайзерная терапия применяется при бронхиальной астме, обструктивных бронхитах, пневмониях с обстуктивным синдромом. Также эта терапия нашла применение в , фарингитах, ринитах.

Основная цель небулайзерной терапии – добиться максимального терапевтического эффекта от лекарственных препаратов в дыхательных путях при минимальных побочных явлениях.

Теперь кратко об самих небулайзерах.

Небулайзеры бывают 3-х типов:

Компрессорные . Распыление аэрозоля происходит с помощью потока сжатого воздуха или кислорода через небулайзерную камеру. Образуется размер частиц до 5 мкм. Это считается самым оптимальным для проникновения частиц в самые дальние отдели респираторного тракта.
Ультразвуковые . Распыление возникает в связи с действием высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов прибора.
Меш-небулайзеры (мембранные ингаляторы или электронно-сетчатые). В них использованы технологии вибрирующей сетки (vibrating mesh technology).Суть заключается в просеивании жидкости через мембрану с очень маленькими отверстиями и смешивании получившихся частиц с воздухом.

Каждый из этих типов устройств имеет свои плюсы и минусы.

Например, компрессорные небулайзеры позволяют применять все виды лекарств , есть возможность регулировать размеры частиц. Но они издают шум, имеют большой вес.

Ультразвуковые небулайзеры не издают шума, делают частицы аэрозоля однородными, снабжают большими объемами лекарственных средств. Но в этих ингаляторах нельзя применять антибиотики и гормоны (ультразвук разрушает эти препараты). Также нельзя регулировать размер частиц.

Меш-небулайзеры относят к третьему поколению небулайзеров. Они сочетают все достоинства компрессорных и ультразвуковых ингаляторов. Их недостаток — высокая цена.

Проведение небулайзерной терапии имеет ряд преимуществ.

Преимущества небулайзерной терапии:

Доставка препарата прямо в очаг поражения (вплоть до нижних отделов дыхательных путей), в связи, с чем можно достичь быстрого лечебного эффекта.
Отсутствует риск получить ожог слизистых оболочек дыхательных путей (в отличие, от масляных или паровых ингаляторов).
Не надо синхронизировать дыхание во время ингаляции, как при использовании дозатора баллончика. Поэтому ингаляции через небулайзер можно применять у детей с раннего возраста.
Можно проводить ингаляции у больных находящихся в тяжелом состоянии.
Не раздражаются дыхательные пути растворителями и несущими газами (как это бывает при использовании дозирующих аэрозольных ингаляторов).
Можно четко дозировать и использовать высокие дозы лекарств.

Небулайзерная терапия решает такие задачи:

Снижает явления бронхоспазма.
Улучшает дренажную функцию дыхательных путей.
Уменьшает отек слизистой оболочки.
Проводит санацию бронхиального дерева.
Уменьшает активность воспалительного процесса.
Доставляет лекарственные средства в альвеолы.
Воздействует на местные иммунные реакции.
Защищает слизистую оболочку от действия аллергенов
Улучшает микроциркуляцию.

Какие лекарственные средства можно использовать в небулайзере?

Для небулайзерной терапии используют растворы в ампулах и в специальных пластиковых контейнерах — небулах . Для одной ингаляции необходимо от двух до пяти мл раствора. Первоначально вводят два мл физиологического раствора, а потом необходимое количество лекарства (в зависимости от возраста больного). Нельзя использовать в качестве растворителя дистилированую, кипяченую, водопроводную воду, гипертонические и гипотонические растворы (могут вызвать бронхоспазм).

Для ингаляций через небулайзер можно применять такие лекарства:

Муколитики : лазолван, амброгексал, флуимуцил, амбробене.
Бронходилятаторы : вентолин, беродуал, беротек, саламол.
Глюкокортикоиды : пульмикорт,фликсотит.
Кромоны (стабилизируют мембраны тучных клеток): кромогексал.
Антибиотики : флуимуцил с антибиотиком, гентамицин 4%, тобрамицин.
Антисептики : диоксидин 0.25 % раствор (0.5 % диоксидина разведенный на половину с физ. раствором 0.9%), фурациллин 0,02%, декасан.
Солевые и щелочные растворы : 0,9% натрия хлорид, минеральная вода «Боржоми», «Лужанская», «Нарзан», «Поляна квасова».
Также можно применять: магния сульфат 25% (1мл. препарата развести 2мл. физ.раствора), ротокам (2.5 мл. развести в 100 мл. физ.раствора, применять по 2-4 мл. 3 раза в день), интерферон лейкоцитарный, лаферон,
лидокаин 2%, противогрибковые средства Амбизом.

Дозирование препаратов для детей .

Лаферон , лаферобион — 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки (разделить на три приема).
Вентолин — разовая доза 0,1 мг/кг массы тела (0,5мл на 10 кг.). При обструктивном синдроме можно через каждые 20мин. 3раза, потом три раза в день.
Амбробене (в 1 мл 7,5 мг) — до двух лет – 1мл. 2раза, с двух до пяти лет -1 мл 3 раза, с пяти до двенадцати лет по 2 мл. 2-3 раза.
Флуимуцил 10% р-р. — по 0,5 -1 ампуле 2 раза в день.
— Беродуал до шести лет 10 капель на ингаляцию 3 раза в день, старше шести лет 10-20 капель 3 раза в день.
Беротек — до шести лет 5 капель раствора 3раза в день, шесть – двенадцать лет 5-10 капель 3раза в день, старше двенадцати лет 10 капель 3 раза в день.
Атровент – до одного года 5-10 капель 3 раза в день, старшим детям 10-20 капель 3 раза в день.
Пульмикорт — начальная доза составляет у детей в возрасте старше 6 мес. 0,25–0,5 мг/сут. При необходимости дозу можно повысить до 1 мг/сут (в 1мл — 0,5 мг препарата).
Флютиказон (Фликсотид) небулы 0,5 и 2мг по 2 мл. Взрослым и подросткам старше 16 лет: 0,5-2 мг два раза на день, 4-16 лет: 0,05-1,0 мг два раза на день. Начальная доза препарата должна соответствовать тяжести заболевания. Препарат можно смешивать с вентолином и беродуалом.

Какие средства нельзя использовать для ингаляций через небулайзер.

Любые масла;
Растворы, в которые входят масла;
Растворы и суспензии, в которых есть взвешенные частицы;
Настои и отвары трав.

Папаверин
Платифиллин
Теофилин
Эуфиллин
Димедрол (у вышеперечисленных препаратах нет субстрата действия на слизистой оболочке).
Системные глюкокортикостероиды — преднизолон, дексазон, гидрокортизон (достигается их системное действие, а не местное).

Противопоказания для использования небулайзерной терапии:

Пневмпторакс;
Легочное кровотечение;
Сердечная недостатостность;
Сердечная аритмия;
Непереносимость медикаментов используемых для ингаляций.

Для проведения ингаляций нужно знать:

Рекомендуемый курс лечения ингаляциями через небулайзер — от 7 до 15 процедур.
Продолжительность ингаляции не должна быть более 8-10 мин.
Перед процедурой не рекомендуется полоскать рот растворами антисептиков, принимать отхаркивающие средства.
После ингаляции гормональными препаратами, необходимо прополоскать рот кипяченой водой (ребенку можно дать еду или питье).
Периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время, так как частое дыхание может вызвать головокружение.

В заключение хочется сказать, что небулайзерная терапия является наиболее перспективным методом лечения органов дыхания.
Раньше эта терапия возможна была только в стационаре, теперь небулайзер можно купить в любой аптеке для амбулаторного лечения. Небулайзер необходимо приобрести тем семьям, где есть больной ребенок с бронхиальной астмой или часто болеющие дети с обструктивным бронхитом. При этом, нужно учитывать, какой ингалятор выбрать. «Золотым стандартом» считаются компрессорные небулайзеры. Но если не надо применять гормональные препараты (пульмикорт, фликсотид) или антибиотики (флюимуцил с антибиотиком) то можно приобрести и ультразвуковой небулайзер.

\ ^ffii. 1 Jt ^ ». j, 1

ШКОЛА ЖИЗНИ

Небулайзерная терапия: практическое руководство

Наталья Трушенко

В настоящее время самым эффективным способом лечения заболеваний дыхательной системы по праву считается ингаляционная терапия. С помощью ингаляции достигается адресная доставка -быстрое поступление лекарственного вещества непосредственно в бронхи.

На сегодняшний день одну из ключевых позиций в ингаляционной терапии занимают ингаляции с помощью небулайзеров. Небулайзер (от латинского слова nebula - "туман", "облако") - это прибор, который преобразует жидкие формы лекарств в мельчайшие капли (аэрозольное облако) и обеспечивает доставку лекарства в нижние отделы дыхательных путей.

У небулайзерной терапии есть ряд неоспоримых преимуществ:

Эффективная доставка лекарства непосредственно в бронхи;

Простота выполнения ингаляций (доставка лекарства во время спокойного дыхания);

Поступление в легкие лекарства в чистом виде, отсутствие пропеллентов (дополнительных примесей, например, как в баллончиках с дозированными аэрозолями);

Снижение количества лекарства, оседающего в полости рта, незначительное всасывание в кровь и вследствие этого уменьшение побочных эффектов.

Наибольшую роль небулайзеры играют в лечении хронических заболеваний органов дыхания -бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктатической болезни, му-ковисцидоза. Хотя в определенных ситуациях небулайзерная терапия может оказать неоценимую помощь в лечении пневмонии, острого бронхита, крупа и ряда других состояний.

Выбор модели небулайзера

При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: где будет проходить его эксплуатация - в больнице, в домашних условиях, в дороге или на работе (уточняйте портативность, вес прибора и уровень шума, производимого им); какую болезнь будут лечить с помощью него, какими препаратами, насколько много им будут пользоваться, сколько членов семьи, возраст пользователей.

В зависимости от принципа работы небулайзеры делятся на следующие типы, у каждого из которых есть свои преимущества и недостатки (табл. 1). Компрессорные небулайзеры, в которых лекарственное вещество расщепляется в аэрозоль мощным потоком воздуха, нагнетаемым компрессором. Это самый распространенный и универсальный тип небулайзеров.

Таблица 1. Преимущества и недостатки разных типов небулайзеров

Тип небулайзера Достоинства Недостатки

Компрессорные Возможность использовать любые лекарственные препараты Относительная дешевизна Большой выбор моделей Повышенный уровень шума Громоздкость

Ультразвуковые Компактность (некоторые модели) Бесшумность Большой объем камеры Большая производительность (мл/мин) Большой остаточный объем Есть препараты, которые могут разрушаться под действием ультразвуковой волны (будесонид!)

Mesh-небулайзеры (мембранные) Портативность (самый маленький небулайзер в мире) Бесшумность Возможность использовать любые лекарства Возможность проведения ингаляции лежа Более экономное расходование лекарства Меньшая продолжительность ингаляции Возможность засорения микроотверстий мембраны частицами аэрозоля при несоблюдении правил эксплуатации Требуют более тщательного ухода Высокая цена

ШКОЛА ЖИЗНИ

Устройство небулайзера: 1 - камера небулайзера, 2 - воз-духоводная трубка, 3 - компрессор.

Ультразвуковые небулайзеры, расщепляющие лекарства при помощи ультразвука. Их часто используют в физиотерапевтических отделениях больниц. В рутинном использовании их главный недостаток - невозможность использования ряда лекарств (например, будесонида).

Меш-небулайзеры (от английского слова mesh -"сито"), расщепляющие лекарственный раствор путем просеивания через вибрирующую сетку-мембрану (пластину с множественными микроскопическими отверстиями). Это новое поколение небулайзеров, у которых есть несколько названий: мембранные, электронно-сетчатые, небулайзеры на основе технологии вибрирующего сита (Vibrating MESH Technology). У этих небулайзеров есть ряд существенных преимуществ (см. табл. 1). Однако следует учитывать возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля при несоблюдении правил эксплуатации.

Каждый небулайзер состоит из небулайзерной камеры для распыления (или собственно небулайзера), которая заполняется раствором для ингаляций, компрессора (воздушного насоса) или уль-

Таблица 2. Технические требования к компрессорным небулайзерам (европейские стандарты)

Размер частиц аэрозоля >50% должны быть в диапазоне 1-5 мкм

Остаточный объем <1 мл

препарата

Время ингаляции <15 мин (для объема 5 мл)

Поток газа <10 л/мин

Рабочее давление 2-7 бар

Производительность >0,2 мл/мин

Объем камеры >5 мл

тразвукового генератора (рисунок). Компрессор и небулайзерная камера соединяются между собой трубкой-воздуховодом, по которой сжатый воздух попадает в камеру. В небулайзерной камере лекарство превращается в аэрозоль, которым надо дышать через лицевую маску или мундштук. Обращайте внимание на дополнительную комплектацию прибора: наличие насадки для носа (канюли), адаптера переменного тока, количество сменных воздушных фильтров, длину воздуховодной трубки; для детей важны наличие детской маски, отвлекающие приспособления (игрушки-насадки на камеру или игровая форма небулайзера).

При выборе модели компрессорного устройства следует опираться на технические характеристики, указанные в европейских стандартах небулайзерной терапии prEN 13544-1 (табл. 2).

При распылении частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке, 5-10 мкм - в глотке, гортани и трахее, 1-5 мкм - в нижних дыхательных путях (бронхах), 0,5-1 мкм - в альвеолах (легочные пузырьки, находящиеся на концах мелких бронхов, через которые в кровь проникает кислород). А частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе.

Поэтому ко всем небулайзерам предъявляется требование, чтобы не менее 50% частиц в аэрозоле были размером от 1 до 5 мкм. Основной характеристикой каждого небулайзера служит так называемая респирабельная фракция - доля частиц (в процентах) с аэродинамическим диаметром <5 мкм в аэрозоле. У хороших небулайзеров респирабельная фракция составляет порядка 75%, данный показатель индивидуален для каждой модели и должен быть указан в инструкции к прибору.

У некоторых моделей небулайзеров можно с помощью определенных насадок регулировать размер частиц в лечебном аэрозоле. Это позволяет дифференцированно лечить нижние (бронхи) и верхние (трахея, голосовые связки, носоглотка) дыхательные пути. Есть небулайзеры, специально созданные для лечения хронических синуситов (гайморита). Правда, данные опции существенно влияют на конечную стоимость прибора.

Многие современные небулайзеры оснащены системой клапанов вдоха и выдоха, или так называемой системой "виртуальных клапанов". Именно от наличия и устройства клапанов зависит степень потери лекарства.

Правила эксплуатации

Каждый компрессор и каждая небулайзерная камера имеют свои собственные характеристики,

Астма и аллергия 4/2015

\ ^ffii. 1 Jt ^ ». j, 1

ШКОЛА ЖИЗНИ

поэтому случайная комбинация любого компрессора с любой камерой не гарантирует эффективной работы небулайзера. Следует использовать компрессор и небулайзерную камеру одного и того же производителя.

У детей раннего возраста для ингаляций рекомендуется использовать лицевую маску соответствующего размера, при этом необходимо, чтобы маска максимально плотно прилегала к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами, уменьшения потери лекарства. У детей после 3 лет и у взрослых лучше использовать мундштук для ингаляций через рот, поскольку при его использовании доставка лекарства в легкие в несколько раз выше, чем при использовании маски. Носовые канюли нужны для доставки лекарства в полость носа. Они могут использоваться в комплексном лечении острых и хронических ринитов и синуситов.

При остаточном объеме (параметр, указываемый в инструкции к прибору) менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем. Максимальный объем (лекарство + растворитель) - 8 мл. Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл. Для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не надо использовать для этих целей питьевую и минеральную воду!

Абсолютно во всех моделях нельзя допускать попадания жидкости в компрессор и накрывать компрессор во время работы.

Среднее время одной ингаляции - 5-10 минут. Оно зависит от конкретного вида небулайзера (скорости потока), объема лекарства (лекарство + растворитель), объема камеры небулайзера. Со временем возможно изнашивание небулайзера, из-за чего скорость струи падает, а размер частиц увеличивается. Сроки службы небулайзерных камер различны (от 3 месяцев до 3 лет). Не забудьте также, что следует вовремя заменять воздушный фильтр (запасные фильтры входят в комплект).

Хранить небулайзер лучше в разобранном виде для большей сохранности узлов соединения.

Техника ингаляции

1. Во время ингаляции надо сидеть, не разговаривать и держать ингалятор прямо. Не следует наклоняться вперед, так как это затруднит поступление аэрозоля в дыхательные пути.

2. Используйте только те лекарства, которые назначил врач. Лекарство для ингаляций должно быть комнатной температуры.

3. Заправлять небулайзер надо только непосредственно перед ингаляцией, используя при этом стерильные шприцы (на 2,0 или 5,0 мл). Сначала наливается физиологический раствор и уже потом лекарство. Иначе наиболее концентрированный лечебный раствор останется на дне камеры.

4. Зажмите мундштук зубами, обхватите губами. Во время ингаляций надо дышать глубоко, медленно, через рот, можно задерживать дыхание на 1-2 секунды перед выдохом. Но если эта рекомендация неосуществима, ничего страшного, можно просто спокойно дышать. Помните, что слишком частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение.

5. Закончите ингаляцию тогда, когда изменится звук, исходящий из камеры небулайзера (появится "шипение"), закончится выделение аэрозоля из небулайзера, лекарство в камере.

6. После ингаляции кортикостероидов (будесони-да) необходимо прополоскать рот кипяченой водой комнатной температуры, в случае использования маски тщательно умыться, не затрагивая зону глаз.

Обработка небулайзера

Для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения за небулайзера-ми нужен уход. Особенно важна обработка для меш-небулайзеров. При блокаде пор меш-мембраны эти небулайзеры могут оставаться способными к генерации аэрозоля, однако специфические характеристики и лечебный эффект аэрозоля могут быть значительно нарушены.

После ингаляции небулайзер надо промыть теплой чистой водой. Для обработки не следует применять щетки и ершики. Обратите внимание, что для разных деталей небулайзера способы обработки различаются. Например, в небулайзерах Pari нельзя мыть соединительную трубку. В меш-небулайзерах мембрану нельзя тереть пальцами или ватными палочками, ее очищают просто под струей теплой воды.

При использовании одного и того же небулайзера несколькими людьми необходимо дезинфицировать (стерилизовать) камеру небулайзера после каждого человека. При регулярном ежедневном использовании одним человеком дезинфекцию следует проводить 1 раз в неделю.

Стерилизацию небулайзера можно проводить в разобранном виде с помощью горячего пара, например в паровом стерилизаторе, предназначенном для обработки детских бутылочек. Большинство деталей небулайзерной камеры (за исключением масок из поливинилхлорида, силиконовых клапанов, см. инструкцию к конкретному прибору) можно

ШКОЛА ЖИЗНИ

кипятить. Но следите, чтобы в емкости было достаточное количество воды (все части должны быть погружены в воду).

Перед сборкой все части небулайзера должны быть высушены. Сушить небулайзер следует при комнатной температуре, поместив части небулайзе-ра на сухое, чистое, неволокнистое полотенце. Можно использовать для высушивания бытовой фен.

Лекарства для небулайзера

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей лекарственные растворы. В этих препаратах даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства. Продаются они в форме флаконов или пластиковых контейнеров - ампул (небул), что позволяет их удобно дозировать.

Небулайзеры используются для доставки брон-хорасширяющих, отхаркивающих препаратов, ингаляционных кортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств.

Для снятия бронхоспазма используют брон-хорасширяющие препараты из разных групп (фе-нотерол, сальбутамол и ипратропия бромид) и их комбинации (например, сальбутамол + ипратро-пий). Существенными преимуществами их использования с помощью небулайзера являются широкие возможности в индивидуальном подборе дозы и доставка лекарства в бронхи даже при сильном бронхо спазме.

Кроме того, небулайзер позволяет проводить активную противовоспалительную терапию с помощью жидкой формы кортикостероида будесонида. Ингаляции будесонида через небулайзер позволяют добиться быстрого противовоспалительного эффекта. При его использовании гораздо меньше вероятность развития побочных эффектов, чем при использовании кортикостероидов в таблетках или внутривенно. Объясняется это тем, что после ингаляции будесонида системного кровотока достигает

только 6,5% дозы у детей и 14% дозы у взрослых, в то время как весь принятый внутрь преднизолон, прежде чем попасть в дыхательные пути, оказывается в крови больного. Кроме того, лечение будесони-дом с помощью небулайзера позволяет уменьшить необходимость в применении таблетированных, внутривенных гормонов.

Последовательность действий (дозы, кратность введения, название лекарств) на случай тяжелого приступа астмы следует заранее обговорить с лечащим врачом. Конкретная схема подбирается индивидуально.

Не менее важно знать и перечень лекарств, которые НЕЛЬЗЯ ингалировать с помощью небулай-зера.

1. Все растворы, содержащие масла (опасно для здоровья!). Для ингаляции паров масляных растворов существуют паровые ингаляторы.

2. Взвеси - отвары и настои трав, микстуры от кашля, различные растворы для полоскания. Ингаляция этих средств с помощью небулайзера абсолютно неэффективна. Кроме того, использование некоторых из них может вывести из строя небулайзер.

3. Лекарства, не имеющие ингаляционных форм и не действующие на слизистую бронхов, - тео-филлин, эуфиллин, папаверин, платифиллин, анти-гистаминные препараты (дифенгидрамин, димедрол и другие).

4. Системные кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон и другие). Ингаляция технически возможна, но действие не будет местным и останется системным, со всеми потенциальными осложнениями.

На сегодняшний день небулайзеры уже прочно вошли в медицинскую практику. Использование небулайзеров существенно расширяет возможности лечения болезней дыхательной системы в домашних условиях, уменьшает необходимость в госпитализации, позволяет предотвратить развитие тяжелых обострений, что делает их незаменимыми при хроническом и тяжелом течении этих заболеваний.

Астма и аллергия 4/2015

Материал предназначен для пациентов