4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Обследование больного.

2. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд).

3. Определения понятий "переходная складка", "податливость" и "подвижность" слизистой оболочки полости рта.

4. Болевая чувствительность, методика определения.

5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению.

6. Виды съемных протезов, применяемых при частичной потере зубов.

7. Снятие слепков у пациентов с частичным отсутствием зубов.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?

2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?

3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.

4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?

5. Назовите зоны податливости по Люнду.
6. Краткое содержание занятия:

Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по схеме: 1) жалобы; 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование.

Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы

Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущность заполнения истории болезни

При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.

В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.

Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитывается в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и метода получения оттиска (слепка).

При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых.

Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте, получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.

Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму: этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, целостность организма, в диагнозе необходимо указывать и сопутствующие заболевания общего характера.

В ортопедической стоматологии диагноз носит описательный этиопатогенетический характер. Например:

1. Морфологическая часть

(основное заболевание): частичная потеря зубов. Класс по Кеннеди: I класс.

2. Функциональная часть

(потеря жевательной эффективности): 45%.

3. Осложнения: вторичная деформация; снижение высоты нижнего отдела лица.

4. Сопутствующие заболевания: кариес3| , сахарный диабет.
Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания.

Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, находясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки, губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая оболочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны:

1) медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва, слизистая прикреплена к периосту:

2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость;

3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой, которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью:

4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет 4 класса:

I - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

II - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован;

III - разрыхленная слизистая;

IV - истонченная слизистая с подвижными складками, так называемый "болтающийся" гребень.

Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Выводной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного: съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводного рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, производимое на слизистую оболочку.

Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отростков.

Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении базисов протезов на подлежащие ткани.

Слизистая оболочка челюстей с вестибулярной стороны более чувствительна к боли, чем с оральной стороны. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной стороны.

При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизистой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Наложение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза).

Если порог болевой чувствительности понижен, то показаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами.

Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составленным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий.

К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.

Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим лечением пластиночными протезами заключается в следующем:

1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза;

2) удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань;

3) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие определенную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной формы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом;

4) пластика альвеолярного гребня;

5) углубление преддверия полости рта;

6) имплантация;

7) иссечение новообразований.

Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию.

Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов и затрудняет протезирование.

Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов протезами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния.

Виды съемных протезов.

При I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов покачано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы.

По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга.

Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления.

Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.

Съемный мостовидный протез представляет собой конструкцию опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещающую небольшой по протяженности односторонний включенный дефект зубного ряда (ограниченный зубами с двух сторон). Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживающие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замков.
8. Задание на дом:

1. Написать клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.

2. Проработать литературу по темам 10-11.

Периодонт. Периодонтом называют ткани, непосредственно окружающие зубы со всех сторон. Он включает в себя костную ткань альвеол, надкостницу, периодонтальную связку, десневую борозду и десну. Альвеолы состоят из губчатой кости, которая ограничена пластинками компактной кости и содержит кровеносные сосуды и костный мозг. Надкостница представлена плотной соединительной тканью, прикрепляющейся к наружной поверхности альвеол. Зубы фиксируются в альвеолах периодонтальной связкой, которая прикрепляется к цементу зуба и к надкостнице. Периодонтальная связка охватывает корень зуба и достигает основания десневой борозды. Десневая борозда изнутри выстлана тонким эпителием (зубодесневой эпителий), который служит барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов в периодонтальную щель. В норме глубина десневой борозды не превышает 3 мм. Бактерии, населяющие эту борозду, могут вызвать воспалительный процесс и нарушить целостность эпителия. При увеличении глубины десневой борозды (более 3 мм), например в результате повторных эпизодов воспаления или при недостаточном уходе за полостью рта, образуется периодонтальный карман. Хотя основным фактором, вызывающим поражение периодонта, служит зубной налёт, содержащий многочисленные бактерии, определённую роль в этом играют также аномалии расположения зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, лечение некоторыми препаратами, аномалии прикрепления уздечки губ и языка.

Альвеолярная слизистая оболочка и уздечки.

Альвеолярная слизистая оболочка , или подвижная часть десны, граничит с апикальным краем периодонта. Подвижность её объясняют тем, что она не связана с надкостницей альвеолярного отростка челюсти. В альвеолярной слизистой оболочке содержится много сосудов, что придаёт ей розовато-красный, красный или ярко-красный цвет. При внимательном осмотре в ней можно заметить мелкие артерии и капилляры. Через эти сосуды поступают питательные вещества, кислород и выполняющие защитную функцию лейкоциты. Альвеолярная слизистая оболочка в заднем отделе альвеолярной дуги переходит на щёки, в переднем - на губы.

Уздечки представляют собой эластичные соединительнотканные тяжи, связывающие мышцы с альвеолярной слизистой оболочкой. Уздечки можно отчётливо увидеть, если оттянуть губу. Описано 6 уздечек. Уздечка верхней губы расположена по срединной линии между верхними медиальными резцами на 4-7 мм выше границы межзубного промежутка. Уздечка нижней губы расположена по срединной линии между нижними медиальными резцами под альвеолярной слизистой оболочкой. Верхние и нижние щёчные уздечки расположены под альвеолярной слизистой оболочкой на уровне первых премоляров. Несмотря на то что уздечки, прикрепляясь на протяжении 3 мм на уровне эмалево-цементной границы, не выполняют опорной функции по отношению к периодонту, они могут оттягивать ткани периодонта, способствуя рецессии дёсен.

Переходная складка десны.

Переходная складка десны - граница между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и неподвижной частью десны. Она располагается на щёчной и губной поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка и имеет изогнутую форму, копируя его кривизну. Её легко можно разглядеть из-за различий в степени васкуляризации обеих частей десны: альвеолярная слизистая оболочка обычно имеет красный цвет, неподвижная часть десны - розовый.

Неподвижная часть десны и десневой край.

Неподвижная часть десны и десневой край непосредственно примыкают к зубу. Они образуют наружную стенку десневой борозды. Неподвижная часть десны расположена между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и десневым краем и имеет ширину от 2 до 7 мм. Неподвижная часть десны покрыта эпителием с выраженными признаками ороговения, имеет розовый цвет, слегка выпуклую зернистую поверхность, напоминающую апельсиновую корку. Она сращена с подлежащей надкостницей и потому неподвижна. На неподвижной части десны можно видеть вертикальные бороздки или узкие вдавления, соответствующие пространству между корнями зубов. Они носят название межзубных желобков.

Десневой край закруглён и охватывает шейку зуба в виде десневого воротничка. Он также имеет розовый цвет и покрыт ороговевающим эпителием. В отличие от неподвижной части десны, десневой край не связан с надкостницей и имеет гладкую поверхность. Это придаёт ему подвижность и позволяет легко ввести в десневую борозду периодонтальный зонд для определения её глубины. Границу между неподвижной частью десны и десневым краем называют десневым желобком.

Десневой край образует треугольные возвышения, выполняющие часть межзубных промежутков и называющиеся межзубными, или десневыми, сосочками. Основание этих сосочков находятся вблизи неподвижной части десны, а верхушки - в проксимальной части межзубных промежутков. Сосочки имеют щёчную и язычную поверхность. В норме межзубные сосочки заострены, имеют розовый цвет и почти не смещаются при ощупывании зондом. При воспалительных процессах и других заболеваниях (например, при гингивите) происходит изменение цвета, конфигурации и консистенции десневого края и межзубных сосочков, которые становятся красными, болезненными, отекают и размягчаются. Между щёчной и язычной поверхностью на межзубных сосочках имеется седловидное углубление.

20898 0

Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При наличии различных патологических процессов окраска слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений, какими ощущениями они сопровождаются, определить тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологической настороженности. Например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаг новообразования.

Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование слизистой оболочки должно базироваться на правильной оценке местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокринные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

Встречаются следующие элементы поражения слизистой оболочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необходимо использовать все поликлинические и лабораторные методы для выявления причины поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма вероятные причины — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей в результате применения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированного участка языка или щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо приема пищи. Во время обследования просят больного открывать и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить травмирующий участок.

Травматические повреждения — язвы — необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма — опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома — опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая над его поверхностью; папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричневожелтый цвет.

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической реакции на базисный материал.

Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические, иммунологические исследования) или направить больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению методов исследований.

Установление характера поражений слизистой оболочки рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место в комплексной терапии.

Увеличение размеров дешевых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтверждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45). На десне, а также по переходной складке могут образовываться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизистой оболочки во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов; наконец, они могут появиться во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающееся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболочки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как результат заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает изучение топографоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

Рис. 46. Слизистая оболочка полости рта.
а — уздечка верхней; губы; б — щечно-десневая складка; в — поперечные небные складки; г — шов неба; д — слепые ямки; е — крылочелюстная складка; ж — небная миндалина; з — зев; и — язык; к — нижняя щечно-десневая складка.

Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отростка.
а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизистая; г — переходная складка; д — клапанная зона.

В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к десневому сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка между центральными резцами — диастеме, а со временем и к ретракции десневого края у этих зубов. в

С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте.

При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меняется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему она может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и «податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако степень податливости весьма различна, но податливая слизистая оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила название нейтральной зоны (рис. 47).

Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.

Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки называют переходной складкой. Она является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверия рта.

Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер при открывании рта, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвеолярному отростку.

В ортопедической стоматологии принят специальный термин «клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвижной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.

Для определения границ различных участков слизистой оболочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крылонижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечисленные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, точно соответствующие объему складок.

В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика (torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или, наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей челюсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда высокий, при брахицефалической форме черепа и широком лице — плоский.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного небного шва располагаются небные слепые ямки, служащие ориентиром при определении границ съемных протезов.

Рис. 48. «Болтающийся» альвеолярный гребень по Суппли.

По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра находятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо выраженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва слизистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исходя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область поперечных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альвеолярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уздечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляется при движениях языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если складка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произойти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых дистально идет возвышение (валик), образованное протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъязычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Место проведения занятия – клинический кабинет кафедры.

Цель занятия –

изучить со студентами строение слизистой оболочки полости рта;

разобрать и усвоить типы слизистой оболочки по В.И. Копейкину;

разобрать классификацию слизистой оболочки протезного ложа беззубой челюсти по Суплле;

ознакомить студентов с определением «буферная зона»

определить понятие «податливость», «подвижность», «переходная складка», «нейтральная зона», «клапанная зона».

План занятия.

	Тема занятия.	Материальное оснащение.
		Оборудование.	Уч. пособие.. сре-ва контроля.
	Введение	Инструктаж. Раскрытие темы занятия и план его проведения.	Методическая разработка для ассистента.
	Контроль уровня исходных знаний.		Ответы на вопросы.
	М/б разбор ООД. ЛДС		Групповое обсуждение таблиц.
	Контроль резуль-татов усвоения.	Тестирование. коллеквиум.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
	Заключение (ответы на вопросы студентов)
	Задания к следующе- Му занятию.

Контроль уровня исходных знаний.

Анатомо-гистологическое строение слизистой оболочки. Классификация слизистой оболочки по В.Н. Копейкину и Суппли.

Определить зону подвижности слизистой оболочки п/рта.

Определить зону податливости слизистой оболочки п/рта.

Ответы.

Вся ротовая полость выстлана слизистой оболочкой (СО), имеющей tunica propria и покрывающего ее многослойного плоского эпителия.

Тunica propria составляет основу сосочков на языке и гребней твердого неба.

Складываясь в дупликатуру, СО образует губные и язычные уздечки. Там, где под СО есть подслизистый слой, вся СО подвижна и легко собирается в складку (губы, щеки), а там, где она прочно сращена с надкостницей или апоневрозом утолщенной соединительной тканью, она неподвижна (десны, небо, спинка языка, челюсти).

Слизистая оболочка имеет слои:

1 . - покровный эпителий – многослойный плоский эпителий, который с возрастом ороговевает;

2.- собственный слой – из волокон соединительной ткани, в нем прокоторые располагаются в различных направлениях, этим обусловлена подвижность СО;

- подслизистый слой – из рыхлой соединительной ткани, волокна

распространяются в различных направлениях (это обуславливает податливость);

Челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой

Изменения, развивающиеся в ротовой полости после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую твердое небо челюсти.

Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка.

В.Н. Копейкин выделяет три типа слизистой оболочки::

нормальная – умеренно податливая слизистая оболочка, хорошо увлажненная, бледно-розового цвета, минимально ранима.

гипертрофическая – характеризуется наличием межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажненная.

атрофическая – плотная, белесоватого цвета, сухая. Неблагоприятная для фиксации.

Классификация по Суппле:

1 класс – хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Все слои слизистой оболочки нормально выражены. Небо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливым в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки, тяжи) удалены достаточно от вершины альвеолярного отростка. Слюна не вязкая и не жидкая.

2 класс – атрофированная слизистая оболочка, покрывает альвеолярные отростки и небо тонким слоем, как бы натянутым. Места прикрепления естественных складок ближе к вершине альвеолярного отростка. Пальпаторно – сухая, как- будто кость слизистой оболочки. Слюна жидкая. Суппли назвал такую слизистую оболочку «твердый рот».

3 класс – альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой, пастозной. Такая слизистая оболочка часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Слизистая оболочка чрезмерно увлажнена, слюна тягучая, густая («мягкий рот»).

класс – складчатая слизистая оболочка – наличие тяжей слизистой

оболочки. Расположенных продольно, легко смещается при надавливании. К этому классу слизистой оболочки относится «болтающийся гребень» – мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой

оболочки со структурными особенностями подслизистого слоя, с расположением в нем клетчатки и хировой ткани, желез.

Гаврилов считает. Что вертикальная податливость зависит от густоты

сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожнятся и вновь наполнятся, могут создать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие как бы рессорными свойствами, называются буфферными зонами.

В 1924 году Люнд указал на то, что в области верхней челюсти имеются зоны с различной степенью податливости.

зоны податливости:

1 – область сагиттального шва (торуса) – срединная фиброзная зона;

2- альвеолярный отросток – от переходной складки по всему альвеолярному отростку – периферическая фиброзная зона (практически не податлива, т.к. лишена подслизистого слоя);

3 – участок твердого неба в области поперечных складок – средняя степень податливости – жирная;

– задняя треть твердого неба – имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами, содержит немного жировой ткани, железы, податлива.

Таким образом торус обладает наименьшей степеенью податливости, а

задняя треть твердого неба – наибольшей.

Нейстральная зона –граница между неподвижной и подвижной слизистой оболочки.

Подвижность – способность слизистой оболочки собираться в складку.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка – участок слизистой оболочки, имеющий выраженный подлизистый слой. Смещается в различных направлениях при приложении внешней силы.

Активно-подвижная слизистая оболочка - покрывает мышцы и смещается при их сокращении. Понятие «неподвижная» слизистая оболочка относительно.

Податливость – изменение толщины слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе под давлением протеза, основанное на степени наполнения кровеносных сосудов протезного ложа, образованием так называемых буфферных зон.

Клапанная зона – термин. Применяющийся для обозначения контакта края протеза с подлежащими тканями.

Переходная складка – место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка на активно-подвижную слизистую оболочку щеки.

Оснащение занятия:

1 Таблицы

2 Фантомы, гипсовые модели челюстей, рентгенограммы

3 Видеофильмы №

4 Слайдфильмы №

5Оборудование зуботехнической лаборатории

Задание на дом по теме 8:

Прикус. Его возрастные характеристики. Виды прикуса. Высота нижнего отдела лица. Причины снижения.

Литература

Основная

Лекционный материал.

В.Н.Трезубов, М.З.Штейнгарт, Л.М.Мишнев. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение.2-ое издание2001г.

В.Н.Трезубов А.С.Щербаков, Л.М..Мишнев. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. 2001г.

Руководство по ортопедической стоматологии. Под редакцией Копейкина В.Н., М. 1993

Научно-практический журнал «Институт стоматологии». М. - 2001г.

Дополнительная

Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. М. 1985 г.

Перечень практических умений приобретенных на занятиях.

I (pericardium; греч. peri вокруг + kardia сердце; устаревший синоним околосердечная сумка) тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Различают фиброзный П. (pericardium fibrosum), охватывающий… … Медицинская энциклопедия

СВЯЗКИ - СВЯЗКИ, ligamenta (от лат. ligo вяжу), термин, употребляемый в нормальной анатомии связки человека и высших позвоночных по преимуществу для обозначения плотных соединительнотканных тяжей, пластин и пр., Дополняющих и подкрепляющих собой тот или… …

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Содержание: I. Филогенез и онтогенез............119 II. Анатомия...................120 III. Гистология..................127 IV. Методика исследования М. п.........130 V. Патология...................132 VІ. Операции на М. п … Большая медицинская энциклопедия

КАМНЕСЕЧЕНИЕ - (lithotomia), операция, которая производится при каменной болезни мочевого пузыря и состоит во вскрытии мочевого пузыря и удалении из него камней. К. является одной из древнейших операций, о которой упоминается за 6 веков до хр. э. в мед.… … Большая медицинская энциклопедия

ОТИТ - (от греч. ous, otos ухо), воспаление уха; т. к. анатомически ухо делится на наружное (ушная раковина, наружный слуховой проход), среднее (Евстахиева труба, барабанная полость) и внутреннее (лабиринт), то различают отиты наружные, средние и… … Большая медицинская энциклопедия

Зубна́я боль - возникает в результате поражения зубных или окружающих зуб тканей, при невралгии тройничного нерва, а также при ряде общих заболеваний. Чаще всего она сопровождает Кариес зубов и его осложнения (Пульпит, периодонтит, периостит). Для… … Медицинская энциклопедия

Пульпит - Не следует путать с Бульбит Пульпит МКБ 10 K04.004.0 МКБ 9 522.0522.0 DiseasesDB … Википедия

KECAPCHOE СЕЧЕНИЕ - (sectio caesarea), операция извлечения плода из матки через разрез брюшной стенки. Понятие «К. с.» расширилось после введения в 1896 г. Дюр сеном (Duhrssen) метода kolpohysterotomia ant., названного им «влагалищным кесар ским… … Большая медицинская энциклопедия

АМИЛОИД ГЛАЗА - АМИЛОИД ГЛАЗА, пат. процесс, при к ром в тканях глаза отлагается амилоидное вещество (см. Амилоидное перерождение). Процесс этот исключительно местного характера. Ему подвергаются, гл. обр., конъюнктива во всех ее отделах и хрящ верхнего и… … Большая медицинская энциклопедия

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ - (cavum pectoris), заключена в грудной клетке, стенки к рой, выстланные внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), ограничивают ее спереди, с боков и сзади. Снизу грудная полость отделяется от брюшной полости диафрагмой, вдающейся в нее в виде… … Большая медицинская энциклопедия

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ - (regio inguinalis) расположена внизу живота и представляет прямоугольный треугольник, сторонами к рого служат внизу Пупартова связка, сверху часть lineae interspinarig sup., снутри линия, идущая вдоль наружного края m. recti. В этих пределах… … Большая медицинская энциклопедия