Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Недостаточность кровообращения у детей Классификация хронической сердечной недостаточности - признаки, степени и функциональные классы

03.03.2020

Для оценки степени недостаточности кровообращения у детей обычно пользуются классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, по которой хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии: HK 1 , HK 2а, HK 2б, HK 3 .

НК1 - первая стадия недостаточности кровообращения- является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией.

Вначале одышка и тахикардия наступает при тяжелой физической нагрузке (быстром подъеме по лестнице на высокие этажи, занятиях физкультурой, спортом, поднимании тяжести и т. д.), затем эти симптомы прогрессивно нарастают, одышка и тахикардия развиваются уже при небольших физических напряжениях (при медленном подъеме по лестнице, небыстрой ходьбе и т. д.).

После прекращения физической нагрузки больным с недостаточностью кровообращения трудно бывает «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени. Больные жалуются на повышенную утомляемость, понижение работоспособности.

При объективном исследовании больных с НК1, кроме одышки и тахикардии, появляющихся после физической нагрузки, признаков сердечной недостаточности обнаружить не удается.

В настоящее время в клинической практике начали применяться высокоинформативные методы, позволяющие уловить начальные проявления сердечной недостаточности. К таким методам относится ультразвуковая локация сердца, основанная на доплеровском эффекте - эхокардиография, дающая возможность определить толщину стенок желудочков, объем сердечных камер, а также оценить сократительную способность миокарда левого желудочка. По изменению этих показателей можно судить о наличии недостаточности кровообращения.

HК 2 - II стадия недостаточности кровообращения- характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. Вторую стадию недостаточности кровообращения по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода - HK 2а и HK 2б.

HK 2а характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.

При HK 2б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.

HK 2а характеризуется наличием одышки, тахикардии в состоянии покоя и резким усилением этих симптомов даже при небольшой физической нагрузке. При объективном обследовании больного наблюдается небольшой цианоз губ, обнаруживаются явления миогенной дилатации сердца: оно значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление еще отчетливо не изменяется, хотя у ряда больных может наблюдаться небольшое его повышение, минимальное давление обычно повышается; отсюда пульсовое давление, естественно, становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правых отделов сердца, то при HK 2а застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.

Если преимущественно страдают левые отделы сердца, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании в них выявляется картина венозного застоя.

HK 2б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками (может появиться транссудат в полостях), выраженными застойными явлениями в легких.

В результате изменений гемодинамики в системе большого круга кровообращения могут развиваться нарушения функции почек, которые характеризуются появлением альбуминурии от следов до целых промиллей, микрогематурии, цилиндрурии. В период нарастания отеков имеет место олигурия. Концентрационная функция почек на этой стадии недостаточности кровообращения обычно существенно не страдает. При правильном и своевременном лечении все эти симптомы могут исчезнуть. Эта стадия недостаточности кровообращения еще обратима.

При HK 3 стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.).

В 1955 г. А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром была предложена классификация стадий сердечной недостаточности для больных с митральным стенозом с учетом гемодинамических особенностей. Ими было выделено 5 стадий недостаточности кровообращения.

Этой классификацией пользуются для оценки недостаточности кровообращения в основном в кардиохирургических клиниках.

Недостаточность кровообращения - это такое состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценное кровоснабжение тканей в соответствии с уровнем обмена. Недостаточность кровообращения у детей может возникнуть из-за нарушения сократительной функции миокарда и вызванного этим уменьшения сердечного выброса (сердечная недостаточность) или в результате изменения тонуса сосудов и уменьшения вследствие этого объема циркулирующей крови (сосудистая недостаточность).

Причины возникновение заболевания

Причинами возникновения недостаточности кровообращения у детей может быть резкая брадикардия, внезапная полная атриовентрикулярная блокада (синдром Морганьи-Эдемса-Стоксa), пароксизмальная тахикардия, острая слабость миокарда (при гриппе, пневмония, кишечной инфекции, миокардите, гемодинамических перегрузках сердечной мышцы). Механическое препятствие для работы сердца вследствие тампонады перикарда (остро развивающийся выпотной перикардит, травма сердца) или закрытия клапанного отверстия (тромб, миксома).

Как развивается заболевание

В основе заболевания лежит недостаточное снабжение миокарда кислородом, в результате чего уменьшается энергообразование в нем. Наряду с уменьшением макроэргаческих фосфорных соединений в сердечной мышце в развитии недостаточности кровообращения играет роль и нарушение ионного равновесия в миокардиальной клетке - снижение содержания калия и увеличение натрия, ведущее к нарушению процессов возбуждения и сокращения миокарда.

Имеет значение и уменьшение количества кокарбоксилазы в сердечной мышце - процессы декарбоксилирования пировиноградной кислоты нарушаются и происходит накопление ее в тканях. Помимо нарушения углеводного обмена наблюдаются изменения и в белковом обмене, проявляющиеся главным образом диспротеинемией с уменьшением количества альбуминов в плазме крови, а при тяжелой недостаточности кровообращения развивается и гипопротеинемия.

Из-за расстройства обменных процессов в организме накапливаются недоокисленные продукты и развивается метаболический ацидоз, который понижает способность гемоглобина связывать кислород, уменьшает кислородную емкость крови и еще больше усугубляет гипоксию. Энергонедостаточность миокарда проявляется уменьшением систолического и минутного объема кровообращения, следствием чего является недостаточное снабжение органов тканей кислородом и веществами, участвующими в обмене веществ.

Снижение сердечного выброса и развитие застойных явлений сопровождается нарушением периферического кровообращения. Венозный застой и повышение давления в сосудах легких при левожелудочковой недостаточности ведет к развитию гипоксии, которая обусловливает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза. Ацидоз, способствуя сужению сосудов легких, ведет к еще большему повышению давления в малом круге кровообращения.

Застой крови в системе большого круга кровообращения при правожелудочковой недостаточности сопровождается повышением общего периферического сопротивления. В начале развития недостаточности кровообращения повышение тонуса артериальных сосудов обусловлено активацией симпатикоадреналовой системы, а затем активацией системы ренин-аиркотензин-альдостерон. При сердечной недостаточности спазм артериол более выражен, чем сужение венозных сосудов.

Длительная гипоксия, возникающая при недостаточности кровообращения, ведет к развитию патологических изменений в миокарде и паренхиматозных органах.

В результате снижения силы сердечных сокращений повышается тонус и уменьшается скорость кровотока в артериях, увеличивается объем циркулирующей крови, замедляется кровоток в капиллярах и емкостных сосудах, повышается агрегация эритроцитов, т. е. наступают нарушения микроциркуляции.

Уменьшение производительности сердца при недостаточности кровообращения приводит к снижению объема крови в крупных артериях. Происходящее при этом раздражение рецепторов объема, расположенных в синокаротидной зоне и других участках сосудистой системы, вызывает рефлекторным путем увеличение секреции альдостерона, который играет важную роль в регуляции обмена электролитов в организме. Появление в крови избыточного альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия в канальцевом аппарате почек. Одновременно с этим наблюдается усиленное выведение из организма калия. Снижение концентрации калия стимулирует секрецию ренина и альдостерона.

Повышенное содержание натрия в организме увеличивает осмолярность крови, которая рефлекторным путём стимулирует выработку задней долей гипофиза антидиуретического гормона, способствующего задержке в организме жидкости.

Какими симптомами сопровождается недостаточность кровообращения у детей

Острая сердечная недостаточность может быть правожелудочковой или левожелудочковой или проявляться в виде общей энергодинамической недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии имеет три стадии.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается в результате преимущественного снижения сократительной способности правого желудочка и сопровождается развитием застойных явлений, главным образом в большом круге кровообращения.

Симптомы: бледно-цианотичный цвет кожи, цианоз носогубного треугольника, ногтевых фаланг пальцев рук, ног; одутловатое лицо, набухание шейных вен, пастозность или отечность ног, рук, поясницы; одышка, кашель; тахикардия, глухие тоны сердца, кардиомегалия; увеличенная, болезненная печень. У маленьких детей одним из первых клинических проявлений недостаточности кровообращения является нарушение акта сосания. Дети плохо берут грудь, ведут себя у груди беспокойно или, наоборот, быстро засыпают. Острая левожелудочковая недостаточность возникает в результате снижения сократительной способности левого желудочка при относительно хорошей сократительной способности правого. Развивается легочная гипертензия, застой в сосудах малого круга кровообращения; повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран и возникает отек легких.

Симптомы отека легких: появление или нарастание одышки (ребенок постарше обычно принимает вынужденное положение - сидит иногда наклонившись вперед, дыхание клокочущее, кашель с обильной пенистой мокротой, нарастание цианоза. При перкуссии над легкими определяется тимпанит, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушивается масса мелких влажных хрипов. Выражена тахикардия, тоны сердца глухие.

Энергодинамическая недостаточность сердца (синдром Хегглина II) развивается в результате нарушения электролитного обмена в сердечной мышце (главным образом нарушения соотношения калий/натрий). Симптомы: бледность кожи, может быть умеренный цианоз, тахи- или брадикардия, гипотония, раннее возникновение II сердечного тона вследствие преждевременного прекращения систолы, отсутствие застойных явлений в органах.

Хроническая сердечная недостаточность, по классификации Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, делится на три стадии:

HK 1 - период скрытой, латентной недостаточности. Симптомы нарушения кровообращения обнаруживают только при физической нагрузке и проявляются в виде одышки и тахикардии. После физической нагрузки больным бывает трудно «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени.

НК 2 - стадия, характеризуемая наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. II стадию по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода - НК 2А и НК 2Б. НК 2А характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.

При НК 2Б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом кругах кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.

Симптомы НК 2Б – одышка, тахикардия в состоянии покоя и резкое усиление их даже при небольшой физической нагрузке. Небольшой цианоз губ. Сердце значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление отчетливо еще не изменяется, минимальное давление обычно повышается, пульсовое давление становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правого сердца, то в этот период застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.

Если преимущественно страдает левое сердце, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких. При рентгенологическом обследовании в легких выявляется картина венозного застоя.

Стадия НК 2Б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками, может появиться транссудат в полостях, выраженные застойные явления в легких.

При стадии НКз в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.)

Лечение недостаточности кровообращения у детей

Фармакотерапия направлена в основном на улучшение сократительной функции миокарда, устранение гипоксии, ликвидацию расстройств, обусловленных нарушениями гемодинамики, и устранение факторов, способствующих развитию недостаточности кровообращения. С целью улучшения сократительной функции миокарда применяются сердечные гликозиды - активные вещества, оказывающие кардиотоническое действие. Сердечные гликозиды содержатся в некоторых видах наперстянки, майском ландыше, горицвете весеннем, строфанте и других растениях.

Недостаточность кровообращения - состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценного кровоснабжения органов и тканей из-за нарушения сокращения сердечной мышцы и (или) в результате изменения тонуса сосудов.
Острая слабость сердечной мышцы может возникнуть при токсическом ее повреждении (при гриппе, пневмонии, кишечной инфекции и др.), при развитии миокардита (воспаления сердечной мышцы), при перегрузках сердечной мышцы в результате пороков сердца и др.

Механическое препятствие для работы сердца появляется, если в околосердечной сумке накапливается много жидкости (при перикардите, травме сердца).

Недостаточность кровообращения может быть острой (развиться в течение нескольких минут, часов, дней) или хронической.

У детей раннего возраста клинические проявления недостаточности кровообращения имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать, чтобы своевременно распознать заболевание.
Симптомы заболевания. Основным и самым ранним признаком недостаточности кровообращения является одышка, которая возникает при физическом напряжении - крике, беспокойстве, кормлении. Ребенок плохо берет грудь, кричит при прикладывании к груди или вяло сосет, засыпает у груди, сосет с перерывами и длительно (до 30 минут и более).

Отеки у детей раннего возраста наблюдаются редко и всегда свидетельствуют о тяжелой степени недостаточности кровообращения.

У детей дошкольного и школьного возраста признаками развития недостаточности кровообращения являются: одышка вначале при физической нагрузке, затем в покое, появление синевы вокруг рта, учащение сердцебиения, отеки на ногах, одутловатость лица.

Сердечная астма (острая сердечная недостаточность) возникает внезапно в виде приступа удушья. Ребенок становится очень беспокойным, мечется в постели. Кожа бледно-синеватая, покрыта холодным потом. Состояние ребенка быстро ухудшается, дыхание становится шумным, клокочущим, появляется кашель с выделением пенистой мокроты. Если своевременно не оказать ребенку помощь, то наступают потеря сознания, судороги и возможен даже неблагоприятный исход.

Лечение недостаточности кровообращения осуществляет врач-кардиолог. Используется довольно большой арсенал лекарственных средств, среди которых ведущее место занимают сердечные гликозиды (дигоксин и др.).

При лечении сердечными гликозидами необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить начальных признаков лекарственной интоксикации, так как это возможно даже при идеально подобранной дозе при наличии повышенной индивидуальной чувствительности больного к данному препарату.

Начальными симптомами интоксикации являются брадикардия (урежение пульса), появление аритмии, ухудшение самочувствия, сонливость, вялость, тошнота, иногда рвота.
При появлении признаков интоксикации Необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его, дать ребенку продукты, содержащие калий (изюм, курага и др.). Необходима срочная консультация лечащего врача для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного.

Недостаточность кровообращения у детей - патологическое состояние организма, вызванное нарушением сократительной функции сердца и (или) изменением тонуса сосудистой стенки. В результате нарушения нормальной сократительной деятельности сердца или при резком спазме сосудов происходит резкое снижение кровоснабжения органов и тканей, которые начинают испытывать гипоксию. Недостаточность кровообращения развивается при повреждении миокарда токсинами микроорганизмов или вирусов при гриппе, ангине, краснухе, пневмонии, кишечной инфекции, при миокардитах, вследствие длительных перегрузок сердца на фоне врожденных пороков сердца. Возможно развитие недостаточности кровообращения при наличии какого-либо препятствия сократительной деятельности сердца.

Появление недостаточности кровообращения у детей возможно при экссудативном перикардите, тампонаде сердца кровью при ранениях перикарда. Различают острую и хроническую недостаточность кровообращения.

Острой считается недостаточность , симптомы который появились в короткий период времени - за несколько минут, часов или 1-2 дней. Хроническая недостаточность кровообращения развивается постепенно, медленно прогрессируя в течение нескольких недель, месяцев и даже лет.

Самыми характерными и рано появляющимися симптомами недостаточности кровообращения являются одышка и тахикардия . В зависимости от выраженности одышки недостаточность кровообращения делится на несколько степеней (четыре степени - 1,2А, 2Б и 3). При первой степени одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке (сильном плаче, быстром ползании, ходьбе, иногда сосании груди и т. д.). На фоне физической нагрузки также могут появляться бледность или акроцианоз кожных покровов, слабость. В некоторых случаях ребенок может сосать грудь только в течение 1-2 мин, после чего ему необходим отдых для восстановления сил. Недостаточность кровообращения 1-й степени может проявляться и в отказе ребенка от груди, в частых перерывах при сосании. Учащение пульса умеренное (на 10-15% сверх нормы). Печень не увеличена или незначительно выступает из-под реберной дуги.

При степени 2А одышка и тахикардия возникают уже при обычной для ребенка нагрузке (например, при сосании груди). Кормление грудью таких детей продолжается длительно (до 30 мин и больше), поскольку дети часто останавливаются, чтобы отдохнуть. Признаки недостаточности могут отмечаться и в покое. Частота дыхательных движений у ребенка при одышке не превышает 50% от возрастной нормы. Степень 2 сопровождается развитием одышки и тахикардии при самой минимальной физической активности, а также очень часто одышка и тахикардия отмечаются в покое. Дети вялые, сонливые, отказываются от груди или сосут с очень длительными перерывами, может быть рвота. При сосании и крике могут отмечаться акроцианоз или генерализованный цианоз, потливость.

Частота дыхания у ребенка на 50-70% выше нормы, а частота сердечных сокращений превышает норму на 15-20%. Отмечается увеличение печени. На третьей, терминальной стадии недостаточности кровообращения ее симптомы отмечаются постоянно, частота дыхания на 70-100% превышает возрастную норму, частота пульса увеличена на 30-40%, пульс слабый. Прощупывается увеличенная, плотная печень. Развиваются застойные явления в легких, выслушиваются обильные влажные хрипы. В области поясницы, на передней брюшной стенке, на нижних конечностях и на лице часто появляются отеки, которые приводят к быстрой и непостоянной прибавке массы тела. Ребенок вялый, бледный, у него отсутствует аппетит.

Характерные для взрослых отеки при недостаточности кровообращения у грудных детей встречаются очень редко и всегда свидетельствуют о наличии крайне тяжелой степени заболевания.

В ходе исследования сердечно-сосудистой системы ребенка необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. : боль в области сердца, сердцебиение, перебои, одышку, цианоз, отеки, головокружение, общую слабость, утомляемость.

2. Данные осмотра: сердечный горб, пульсацию в области сердца, изменения сердечного толчка, цвет кожи (бледность, цианоз), физическое развитие.

3. Данные пальпации: сердечный толчок, «кошачье мурлыканье».

4. Данные перкуссии: увеличение размеров сердца.

5. Данные аускультации: изменение громкости тонов, ритма и частоты сердечных сокращений, наличие функционального или органического систолического шума, диастолического шума, акцентов и расщепление тонов на основе сердца, дополнительные аускультативные феномены.

6. Изменения артериального давления, частоты и характера пульса.

7. Дать оценку данных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы у детей (ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы сердца, УЗИ).

Границы относительной сердечной тупости при перкуссии у детей разного возраста

Дифференциальная диагностика функционального и органического систолических шумов у детей

Функциональный систолический шум	Органический систолический шум
Как правило, тихий, непостоянный, недолгое (Занимает часть систолы)	Как правило, громкий, постоянный, длинный (Занимает всю систолу)
Не связанный с I тоном	Связанный с I тоном
Не проводится за пределы сердца	Проводится за пределы сердца
Уменьшается (исчезает) в вертикальном положении, после физической нагрузки, при вдохе	Постоянный в горизонтальном и вертикальном положении, в состоянии покоя и после физической нагрузки, при вдохе и выдохе
На ФКГ — как правило, низкоамплитудных, короткий, непостоянный, неправильной неопределенной формы, не связан с I тоном, фиксируется на низких частотах	На ФКГ — как правило, высокоамплитудные, занимает большую часть систолы, правильной определенной формы, связанный с I тоном, фиксируется на высоких частотах

Дифференциальная диагностика физиологического и патологического расщепления II тона над легочной артерией у детей

Особенности ЭКГ у детей

Чем младше ребенок, тем больше частота сердечных сокращений.

Смещение электрической оси сердца вправо (правограма) у новорожденных, реже — у младенцев.

Глубокий зубец Q в III стандартном отведении в детском саду.

Зубец Я отсутствовал в правых грудных отведениях у детей дошкольного возраста.

Зубец Т в правых грудных отведениях положительный у новорожденных до 4-6-го дня жизни, затем он становится отрицательным, включая младенцев, в V-V4; у детей раннего возраста — в V1-V3; в детском саду — в V1- V2; у школьников — в V1, редко в V2.

Характерна высокая частота дыхательной аритмии у школьников, реже в дошкольном возрасте.

Недостаточность кровообращения у детей

При заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы общее состояние детей определяется по степени недостаточности кровообращения. Под недостаточностью кровообращения понимают такое патологическое состояние детского организма, при котором сердечно-сосудистый аппарат не может в достаточной степени обеспечить кровью органы и ткани. Причиной недостаточности кровообращения может быть сосудистая (коллапс, потеря сознания, шок) и сердечная (лево-или правожелудочковая) недостаточность. Тяжесть состояния при сердечно-сосудистой недостаточности определяется по частоте пульса, соотношением частоты пульса и дыхания, наличием и выраженностью одышки, цианоза, отеков, увеличением размеров печени и др.. Выделяют следующие степени недостаточности кровообращения у детей:

И степень — признаков в покое нет, но они появляются после физической нагрузки (длительное крик и проч.) В виде тахикардии и одышки;

ИИА степень — признаки недостаточности кровообращения наблюдаются в покое и характеризуются незначительной одышкой (тахипноэ на 30-50% больше нормы), тахикардией (частота пульса на 10-15% превышает норму) и увеличением размеров печени, которая на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги;

II Б степень — проявляются одышка (частота дыхания на 60-70% больше нормы) и тахикардия (частота пульса на 15-25% больше нормы), печень на 3-4 см выступает из-под края реберной дуги;

III степень — наблюдаются знач на одышке (частота дыхания на 70-100% превышает норму) и тахикардия (частота пульса увеличена на 30-40% от нормы), гепатомегалия, значительные отеки (на лице; гидроперикард, асцит, анасарка).