Атриовентрикулярная блокада (АВ) сердца: суть, причины, степени и их характеристика, диагноз, лечение. Что такое АВ блокада: причины, диагностика и лечение Ab блокада 2 степени лечение

АВ блокада является нарушением проводимости, при котором замедляется или прекращается прохождение электроимпульсов в предсердиях.

В период протекания данного патологического состояния наблюдается нарушение сокращений сердечной мышцы.

Причины АВ блокады 2 степени мобитц 2 достаточно разнообразные.

Часто патологический процесс диагностируется при затрудненном прохождении импульса к предсердиям от синусового узла. Если мощность импульса недостаточна, то это может привести к развитию патологического процесса.

При прекращении образований импульсов в области синусовых узлов диагностируется развитие болезни.

Также она может быть при:

• Лейкозе
• Ревматизме
• Врожденном пороке сердца

Причинами появления патологического состояния достаточно часто являются миокардиты, которые имеют вирусный характер.

Если у пациента протекает опухолевый процесс в области сердца, то и это может спровоцировать развитие болезни.

Патология может развиваться также при расстройствах вегетативной системы. Длительный прием медикаментозных препаратов может привести к интоксикациям, на фоне которых развивается патологический процесс.

Как видно, существует большое количество причин, на фоне которых может наблюдаться возникновение патологического состояния, поэтому человеку необходимо внимательно относится к своему здоровью.

При появлении данного заболевания наблюдается внезапное появление критической задержки импульса. Каждый второй или третий импульс в период протекания данной формы болезни не проводится.

Иногда у пациентов не наблюдается клинических проявлений заболевания, а некоторые больные жалуются на появление слабости и одышки.

Патологический процесс может также сопровождаться приступами стенокардии. В период протекания болезни снижается церебральный кровоток, что может привести к , потери сознания, обморокам. У большинства пациентов при болезни учащается пульс.

Симптоматика заболевания не является ярко выраженной. Именно поэтому его зачастую диагностируют случайно в период прохождения плановых осмотров.

Особенности терапии

АВ блокады 2 степени — серьезная сердечная патология

Если у пациента не наблюдается симптомов заболевания, то лечение не проводится.

В данном случае необходимо обеспечить только наблюдение за пациентом.

На фоне гипоксии мозга и брадикардии могут развиваться приступы морганьи-адамса-стокса. Перед приступом возможно ощущение жара в области головы. Пациенты в этот период жалуются на слабость и головокружение.

Приступ сопровождается побледнением, цианозом и потерей сознания. Во избежание усугубления ситуации больному необходимо провести непрямой массаж сердца. В противном случае на фоне длительной асистолии или желудочковых аритмий будет наблюдаться внезапная сердечная смерть.

В редких случаях осложнениями патологического состояния является аритмогенный кардиогенный шок. В группе риска находятся пациенты, у которых диагностируется миокарда.

Если в период протекания болезни у человека наблюдается недостаточное кровоснабжение, то на фоне этого развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая сопровождается коллапсом и обмороками.

Профилактика болезни — периодическое обследование

У больных также могут развиваться разнообразные патологии почек. Неправильное лечение болезни может стать причиной сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения АВ блокады 2 степени мобитц 2 являются достаточно серьезными. Именно поэтому лечение заболевания должно проводиться своевременно.

Профилактика сердечной болезни

Во избежание появления заболевания пациенту необходимо своевременно проводить его профилактику. Она заключается в своевременном лечении основных заболеваний, на фоне которых может развиваться патология.

Перед применением определенного медикамента пациенту рекомендуется проконсультироваться у доктора.

Профилактика усугубления патологического состояния требует проведения имплантации электрокардиостимулятора.

Прогноз протекания заболевания напрямую зависит от его этиологии. Его осложнение наблюдается на фоне угроз полной блокады. Также причиной усложнения являются нарушения в желудочковом .

Увеличение продолжительности жизни человека обеспечивается при ранней имплантации электрокардиостимулятора.

Врожденная форма заболевания имеет более благоприятный прогноз, чем приобретенная.

Пациент должен знать, что наилучшим методом лечения блокады является его своевременная профилактика и строго придерживаться ее правил.

Несколько слов об ав блокаде 3 степени

Причиной возникновения третьей степени патологии наиболее часто являются дегенеративные заболевания.

Также патология может развиваться на фоне инфаркта миокарда или воспалительных процессов. Если у пациента наблюдается инфильтрация проводящей системы, это может привести к появлению патологического процесса. В период обследования пациентов наблюдается изменение первого тона ритмов.

Блокада третьей степени является достаточно сложным патологическим процессом, в период протекания которого наблюдается нетрудоспособность пациента.

АВ блокада 2 степени мобитц 2 является серьезным заболеванием, которое может быть врожденным или появляться на фоне воздействия разнообразных негативных факторов.

Терапия патологии проводится с применением медикаментов или хирургического вмешательства. При своевременной диагностике болезни ее прогноз является утешительным. При несвоевременном лечении болезни могут наблюдаться серьезные осложнения вплоть до летального исхода.

Смотрите познавательное видео:

Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!

Смотрите также:

Еще по этой теме

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Лечение атриовентрикулярных блокад (АВ или AV) осуществляется медикаментозно (как временная мера перед имплантацией кардиостимулятора), путем установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР) или воздействием на основное заболевание. Лечение полной АФ блокады (III степени) возможно только путем установки электрокардиостимулятора. Лечение же AV блокады 1 ст., как правило, и вовсе не требуется.

Для лечения АВ блокады используются следующие препараты: антибиотики (если проводимость нарушена вследствие протекания воспалительных процессов в сердце), тромболитиков (для разрушения тромбов), антикоагулянтов (для предотвращения образования кровяных сгустков), бета-блокаторов. Последние используются после инфаркта для предотвращения его повторения.

Тактика лечения АВ блокад назначается индивидуально. Часто причиной AV блокад является прием гликозоидов (препаратов, усиливающих силу, но снижающих частоту сердечных сокращений), бета-адреноблокаторов (снижающих чувствительность к адреналину), антиаритмических препаратов. Стратегия и тактика лечения АВ блокад не подразумевает использование народных средств.

Лечение атриовентрикулярной блокады 1 степени

Лечение АВ блокады 1 степени, как правило, не требуется – необходимо только динамическое наблюдение за развитием заболевания. Лечение AV блокады 1 степени можно свести к профилактическим мерам: употреблению препаратов на основе калия и магния, а также насыщения рациона питания продуктами, содержащими данные микроэлементы (так, калий содержится в зелени).

Допустимо лечение АВ блокады 1 степени народными средствами, направленными на основное заболевание или патологические состояния. Например, инфаркт миокарда является развитием ишемической болезни сердца, протекающей, как правило, как следствие атеросклероза, который сам по себе является следствием повышенного уровня холестерина в крови.

Специальных методов профилактики AV блокад не существует. Возможна, однако, ранняя имплантация кардиостимулятора – это улучшает прогноз жизни и сохранения трудоспособности пациентом в последующем.

Лечение АВ блокады 2 степени

Лечение атриовентрикулярной 2 степени типа Мобитц II обычно предполагает установку (имплантацию) электрокардиостимулятора (ЭКС). Медикаментозное лечение АВ блокады 2 степени самостоятельно не применяется и выполняется в ожидании установки искусственного водителя ритма сердца. Перед установкой ЭКС применяется, как правило, атропин.

Лечение АВ блокады 2 степени типа Мобитц I, как правило, не требуется. Лечение АВ блокады 2 степени 2:1 (с выпадением каждого второго импульса) может потребовать установки кардиостимулятора, однако если она вызвана приемом медикаментозных препаратов (например, бета-блокаторов) обычно достаточно корректировки дозы лекарств или их полная отмена.

Лечение атриовентрикулярной блокады 2 степени при кардиосклерозе, миокардитах, инфаркте миокарда предполагает курс лечения бета-адреностимуляторами с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. Лечение AV блокады 2 степени путем установки кардиостимулятора признается экстремальным способом терапии и назначается при следующих симптомах:

• наличие в анамнезе (истории болезни) даже однократного приступа Морганьи-Адамса-Стокса (случаи потери сознания с нарушением дыхания и судорогами из-за гипоксии – кислородного голодания – головного мозга);
• снижение частоты сокращений желудочка ниже 40 ударов в минуту;
• периоды асистолии (задержки между сокращениями предсердия и желудочка) более 3-х секунд.

Как лечить АВ блокаду 2 степени

Можно ли вылечить АВ блокаду 2 степени народными средствами, медикаментозно или физиотерапией? Если АВ блокада вызвана бесконтрольным приемом медикаментозных средств и препаратов, то лечится она путем отмены медикаментов. Также блокада может лечиться путем воздействия на основное заболевание или патологического состояния. Но и в этом случае возможна установка кардиостимулятора (в профилактических целях).

Не существует народных средств лечения АВ блокады 2 степени, хотя в качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ блокады может использоваться, например, экстракт белладонны. АВ блокаду второй степени, если она является сопутствующим заболеванием, можно лечить путем воздействия на основное заболевание, которым обычно является инфаркт миокарда, воспаление сердечной мышцы.

Последствия инфаркта лечатся бета-блокаторами, антикоагулянтами, тромболитиками. Миокардит (воспаление миокарда) – антибиотиками. Бета-блокаторы могут использоваться для улучшения проводимости электрических импульсов и увеличения силы сердечных сокращений. В случаях, когда АВ блокада II степени является сопутствующим заболеванием (в том числе врожденных болезней), пациенту могут назначаться атропин и бета-адреномиметики; при ишемической болезни сердца, миокардите, стенокардии, инфаркте – изадрин внутривенно.

АВ блокады сердца 2 степени, осложненные сердечной недостаточностью, лечатся назначением глюкагона внутривенно, при застойных формах заболеваний – лечение дополняется диуретиками и вазодилататорами. Если АВ блокада сердца 2 степени происходит на уровне атриовентрикулярного узла, ее лечение возможно путем приема атропина, если она проходит ниже – лекарство уже не поможет.

Лечение АВ блокады 2 степени типа Мобитц 2

Лечение АВ блокады 2 степени типа Мобитц 2 осуществляется путем установки кардиостимулятора всегда. Медикаментозное лечение является подготовительным к процедуре имплантации электрокардиостимулятора. Установка кардиостимулятора – при АВ блокадах 2 степени типа Мобитц II – не является излечением больного, однако надежно купирует заболевание, позволяя пациенту вернуться к полноценной жизни.

Лечение AV блокады 3 степени

Лечение полной АВ блокады 3 степени возможно только путем имплантации кардиостимулятора. Не существует медикаментозного лечения АВ блокады 3 степени, хотя в ожидании имплантации ЭКС используются некоторые лекарственные средства (препараты), такие как атропин.

Лечение полной AV блокады 3 ст. невозможно без применения искусственной кардиостимуляции, т.к. возможным исходным заболевания является смерть пациента, к тому же серьезно снижается качество жизни больных: возможны приступы головокружения, обмороки, гипоксия…

Не является редкостью. Возникает вследствие нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам. Развивается патология на фоне различных заболеваний сердца.

Если нарушается проведение электрического импульса по АВ-узлу, то возникает атриовентрикулярная блокада. В синусовом узле вырабатывается импульс, который проходит по предсердным путям. Далее он проходит через атриовентрикулярный узел. Здесь скорость его снижается. Далее импульс попадает в миокард желудочков, вызывая их сокращение.

Если в атриовентрикулярном узле (АВ) наблюдаются патологические изменения и прохождение импульса по нему замедляется, то возникает блокада проведения сигнала от предсердий к желудочкам.

Возможные причины блокады сердца:

• Передозировка препаратов ( , противоаритмических средств, сердечных гликозидов).
• Ревматические патологии.
• Ишемическая болезнь.
• Кардиосклероз.

Способствовать развитию АВ-блокады может хирургические манипуляции в области сердца, и др.

Если ритм не нарушается, то больной может не заметить блокаду предсердно-желудочкового узла. Это 1 степень АВ-блокады, которую обнаруживают во время профосмотра или обследования.

При блокаде 2 степени больной ощущает замирание сердца (замедленное сердцебиение) и испытывает ухудшение самочувствия при физических нагрузках.

Прохождение импульса неполное и чем длиннее интервал, тем ярче наблюдаются симптомы. Проявления блокады наблюдаются при уменьшении частоты сердечных сокращений. Появляются такие симптомы, как головокружение, одышка, слабость, боль в груди, кратковременные обмороки.

АВ-блокада 3 степени характеризуется тяжелым течением. Основные клинические проявления – постоянная одышка и приступы Морганьи-Адамса-Стокса. При полной блокаде симптоматика нарастает и наблюдается даже в состоянии покоя.

Возможные осложнения

На фоне АВ-блокады замедляется сердцебиение и происходит органическое поражение сердца. Это не только ухудшает состояние больного, но и может привести к серьезным последствиям.

Если ранее не наблюдалась , то со временем она может появиться и усугубиться.

Возможные осложнения при атриовентрикулярной блокаде:

1. Проявления приступа Морганьи-Адамса-Стокса. Приступы характеризуются сбоем дыхания, появлением судорог, внезапным обмороком. Возникает приступ при гипоксии головного мозга. В этом случае больному нужна срочная медицинская помощь.
2. Снижение интеллектуальных способностей, памяти на фоне АВ-блокады происходит из-за хронического кислородного голодания головного мозга.
3. Обострение ишемии.
4. Развитие кардиогенного шока. При кардиогенном шоке нарушается кровоснабжение органов из-за неправильного ритма сердечных сокращений.
5. В тяжелых случаях, если не оказать своевременно помощь, то приступ может привести к летальному исходу.

Во избежание развития серьезных последствий важно своевременно обратиться к врачу уже при первых признаках сбоя в работе сердца. Предотвратить их развитие поможет только квалифицированная помощь специалиста.

Методы диагностики

Первоначально при обращении к врачу проводится осмотр пациента и сбор анамнеза. Доктор также выслушивает сердечный ритм и выявляет возможные нарушения. При подозрении на АВ-блокаду проводятся дополнительные диагностические мероприятия.

Для диагностики атриовентрикулярной блокады назначают инструментальные методы: , ЭХО-кардиография, холтеровский метод. Самым информативным является электрокардиограмма. Этот метод позволяет определить степень нарушения проводимости, признаки ишемии, частоту сокращений.

На ЭКГ при первой степени блокады определяется увеличение интервала PQ, однако синусовый ритм остается правильным. При блокаде второй степени отмечается неправильный сердечный ритм и отсутствует комплекс QRS после Р. Это полная блокировка импульса возбуждения, которая возникает периодически.

На третью степень блокады будет указывать увеличение количества предсердных комплексов, в отличие от желудочковых.

Может проводиться суточный мониторинг ЭКГ, в ходе которого определяются признаки блокады, ощущения пациента, влияние физической нагрузки и результаты после приема лекарственных средств.

Если в анамнезе присутствуют кардиологические заболевания, то могут назначить магнитно-резонансную томографию, КТ-кардиографию. Врач может назначить лабораторные анализы при острых и хронических заболеваниях. Это позволяет определить количество ферментов, уровень антиаритмиков и другие показатели. После комплексного обследования назначается соответствующее лечение.

Особенности лечения и прогноз

Лечение проводится с учетом степени АВ-блокады. Если диагностирована 1 степень, то пациент в данном случае в лечении не нуждается. Периодические пациент должен посещать кардиолога, который будет наблюдать за состоянием его здоровья.

Медикаментозное лечение проводится на 2 и 3 степени атриовентрикулярной блокады. Необходимо установить причину, которая привела к патологии, и устранить ее.

Консервативная терапия предполагает применение определенных групп препаратов:

• Бета-адреномиметиков (Изадрин, Атропин, Добутамин и др.), бета-блокаторов, антикоагулянтов, антибиотиков, тромболитиков.
• Адреномиметики улучшают проводить сигналов и увеличивают силу сокращений сердца, бета-блокаторы – снижают артериальное давление, антикоагулянты – предотвращают образование сгустков крови, а тромболитики разрушают тромбы.
• При приеме гликозидов, антиаритмических препаратов, адреноблокаторов, доктор может отменить их или частично заменить.
• В случае острой сердечной недостаточности внутривенно вводят Глюкагон по 5 мг в течение часа. При необходимости назначают диуретики и вазодилататоры. Возможно применение Эуфиллина, Теопека, Коринфара.

Если диагностируется полная блокада, то проводится временная электростимуляция, чтобы восстановить проводимость сердца. При необходимости устанавливают электрокардиостимулятор для восстановления сердечного ритма и частоты сердечных сокращений.

Во многих случаях после лечения основной сердечной патологии проводимость по атриовентрикулярному узлу восстанавливается.

АВ-блокада является серьезной патологией, которая при несвоевременном лечении может привести к тяжелым последствиям. В группе риска находятся пожилые люди. Данная категория людей должна проходить медицинский осмотр регулярно. При своевременном обращении к врачу и начатом лечении прогноз благоприятный.

Больше информации о том, как работает сердце человека можно узнать из видео:

Блокада АВ-узла в большинстве случаев является осложнением основного заболевания и чаще всего ишемической болезни сердца. Профилактика атриовентрикулярной блокады заключается в предотвращении сердечных патологий, а также в их своевременном лечении.

Чтобы избежать развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, необходимо:

• Бережно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, заниматься умеренными физическими нагрузками.
• Питание должно быть правильным и полноценным. Рекомендуется исключить из рациона жирную, жареную, соленую пищу. Желательно больше употреблять в пищу продуктов, содержащих калий и магний. Эти микроэлементы благоприятно влияют на сердечную мышцу.
• Следует избегать стрессовых ситуаций, так как они негативно отражаются на центральной нервной системе и деятельности сердца.
• Спать нужно не менее 8 часов в сутки. Трудовые будни обязательно разбавлять небольшими отдыхами.
• Важно регулярно посещать кардиолога и сдавать необходимые анализы, тогда проблем с работой сердца не будет.

При соблюдении этих несложных профилактических мер можно предотвратить развитие многих заболеваний.

Атриовентрикулярная блокада – это прекращение проведения нервного импульса между предсердиями и желудочками сердца.

Вот что происходит при самой тяжелой атриовентрикулярной блокаде (3 степени)

Слаженную работу сердца координирует автономная проводящая система сердца. Она состоит из особых мышечных волокон, которые способны проводить нервный импульс. «Руководитель» автономной проводящей системы сердца – вегетативная нервная система.

Особенность проводящей системы сердца в том, что волокна ее способны самостоятельно генерировать импульс, необходимый для сокращения. При этом количество импульсов уменьшается сверху вниз.

Проводящая система сердца называется автономной, потому что сама вырабатывает импульсы для сокращения миокарда. Это дает человеку запас прочности для выживания. При тяжелых травмах, потере сознания и других катастрофах сердце продолжает биться, увеличивая шансы на жизнь.

В норме синусовый узел генерирует ритм с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. С этой частотой сокращаются предсердия. Задача атриовентрикулярной части – задержать волну возбуждения на ее пути к желудочкам. Сокращение желудочков начинается только после того, как предсердия закончили свою работу. Частота из предсердно-желудочковой части – 40–60 импульсов. Для полноценной жизни этого маловато, но все же лучше, чем ничего.

Атриовентрикулярный узел – часть проводящей системы сердца

Состояние, при котором импульс не проводится от синусового узла, называется AV блокадой. Чем ниже ее уровень, тем меньшее количество импульсов получает сердце. Уменьшение частоты сердечных сокращений делает кровообращение неэффективным, в тяжелых случаях угрожает жизни.

Лечением блокад сердца занимается кардиолог. К нему нужно обращаться в том случае, если человек чувствует перебои. После 40 лет желательно получать консультацию кардиолога ежегодно, чтобы «уловить» проблему на ранней стадии. Начальные формы блокад хорошо поддаются лечению, с ними можно жить долгие годы. В случае блокад средней степени тяжести их можно компенсировать регулярным приемом медикаментов и правильным чередованием нагрузок и отдыха. Тяжелые случаи лечатся вживлением кардиостимулятора, с которым успешно можно дожить до преклонных лет.

Почему возникает данная блокада

Есть несколько основных причин:

Болезней, вызывающих AV блокады, очень много. Можно выделить ревматические поражения сердца, амилоидоз, болезнь Аддисона, тиреотоксикоз, коллагенозы и другие состояния. Исследователи утверждают, что вероятность блокад сердца наследуется: активно изучаются мутации генов, ответственных за проведение импульса.

Независимо от вызвавшей причины, атриовентрикулярная блокада может быть разной степени тяжести. Лечением легких заболеваний занимается врач-кардиолог, в более сложных случаях требуется участие кардиохирурга.

Три степени тяжести

Различают 3 степени тяжести: первая – наиболее легкая, а третья называется полной или поперечной блокадой сердца. Вторая степень подразделяется тоже на 3 подтипа. Степень тяжести устанавливается по совокупности клинических признаков и результатам ЭКГ.

Электрокардиографические признаки AV блокад разной степени выглядят следующим образом:

Блокады 2 и 3 степеней развиваются в двух случаях: при высоком тонусе парасимпатической нервной системы (имеет тормозные функции) и при болезнях, сопровождающихся воспалением, инфильтрацией, эндокринными и метаболическими нарушениями. Тонус парасимпатической части вегетативной нервной системы повышается при тяжелых спортивных нагрузках, передозировке вазоактивных лекарств.

Характерные симптомы

Атриовентрикулярная блокада проявляется по-разному в зависимости от степени тяжести.

1 степень

Первая степень может клинически никак не обнаруживаться. Это случайная находка у молодых людей возрастом до 20 лет, ее частота в мире чуть более 1%. Она снижает переносимость тяжелых физических нагрузок. Более подвержены ей спортсмены, у них частота доходит почти до 9%. С возрастом количество людей, страдающих такой блокадой, возрастает до 5%.

Такая проблема обнаруживается почти у всех лиц, больных миокардитом и тяжелыми инфекциями. С выздоровлением от инфекции проходит и блокада.

2 степень

Проявления AV блокады 2 степени заметны с того момента, когда начинаются нарушения ритма сердца.

• При снижении частоты сердечных сокращений снижается минутный объем или количество литров крови, которое способны прокачивать желудочки.
• Начальные проявления – это одышка при физической нагрузке, неясные боли в груди, слабость.
• Со снижением частоты ударов пациент чувствует перебои, сердце как будто замирает на время.
• Может беспокоить головокружение, потемнение в глазах, короткие обмороки.
• Усиливаются слабость, головные боли, одышка.

Эти симптомы могут быть непостоянными, человек долго не обращается к врачу, списывая это на обычную усталость. Частота этих блокад до 3% от всей популяции в любой стране.

3 степень

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени (или полная поперечная) угрожает жизни. Все органы страдают от кислородного голодания и нарушений метаболизма.

Самый яркий симптом – Морганьи-Адамса-Стокса, или обморок, развившийся из-за ишемии мозга. Через 3 или 10 секунд после возникновения блокады с частотой сокращений сердца до 40 ударов в минуту человек резко бледнеет, теряет сознание и падает. Обычно через 1–2 минуты кровоток восстанавливается, человек приходит в себя и поднимается, кожа его в это время краснеет. Излишне говорить, насколько опасен этот симптом в городской среде или за рулем. Если кровоток не восстанавливается самостоятельно, требуются неотложные медицинские меры по спасению жизни.

Различия сердечного ритма при разных видах атриовентрикулярной блокады

Диагностика

Сегодня атриовентрикулярная блокада перестала быть приговором. Прежде всего, врач-кардиолог назначает обследование, чтобы выяснить все детали состояния организма. В него входит холтеровское мониторирование, УЗИ камер сердца, лабораторные анализы.

Холтеровское мониторирование – это круглосуточная запись ЭКГ при помощи рекордера или регистратора, который крепят на тело пациента. Непрерывная запись может вестись несколько суток. Одновременно с этим пациент записывает по времени все свои действия: встал, пошел, поднимается по лестнице, принимает пищу, общается и так далее. Сравнивая активность деятельности и ленту ЭКГ, врач-кардиолог получает объективную картину.

Методы лечения

1 степень

Блокада 1-й степени лечения не требует за исключением тех случаев, когда вызвана воспалением. Пациентов с эндо- или миокардитом лечат в условиях кардиологического стационара. Критерий выздоровления – исчезновение блокады на ЭКГ, восстановление нормального синусового ритма.

2 степень

Блокада второй степени второго и третьего типов – показание для немедленной госпитализации. Восстановление ритма – неотложная задача. Цель врача – облегчить прохождение импульса от предсердий к желудочкам; при AV блокаде на уровне атриовентрикулярного узла для этого используют атропин, но при более низком расположении лекарство не поможет.

Если перерыв проведения зарегистрирован на уровне левой ножки пучка Гиса или еще ниже, то нужна электростимуляция. Восстановить нормальный ритм при помощи электростимуляции можно, для этого применяют временную стимуляцию, когда зонд-электрод вводят в правое предсердие. Это подготовительный этап для установки постоянного кардиостимулятора.

3 степень

Полная поперечная блокада опасна для жизни, лечат ее в реанимационном отделении. Если состояние вызвано органическим поражением сердца (инфарктом, синдромом Ленегра или идиопатическим двусторонним поражением пучка Гиса, кардиосклерозом), то вначале используют адреномиметики – орципреналин или изопреналин. Затем оценивают общее состояние человека, сможет ли его организм справиться с инфарктом или приспособиться к кардиосклерозу. Если приспособления не происходит и ритм не держится, то устанавливают водитель ритма.

Искусственный водитель ритма называется также кардиостимулятором. Операция по его установке относится к малым, ее выполняют под местным обезболиванием. Активный электрод под контролем рентгена по латеральной подкожной вене руки введут в правое предсердие, а небольшой титановый корпус устанавливают под подкожной жировой клетчаткой на груди, обычно слева.

Корпус кардиостимулятора размещают под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки. Для того, чтобы он не отторгался телом, его изготавливают из титана (или специального сплава), который является инертным для нашего тела

Прогноз

Различные AV блокады – четвертая по частоте причина нарушений сердечного ритма. В среднем прогноз при этих состояниях выглядит так:

Пациенты с кардиостимулятором должны избегать воздействия радиолокационных установок и высоковольтной техники. Они не могут проходить обследование на МРТ и получать тепловую физиотерапию. К обычной жизни можно вернуться через полтора месяца. Замену кардиостимулятора проводят в срок от 5 до 15 лет, таков их средний срок службы.

Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.

АВ блокада и отличительные черты при 2 степени

Атриовентрикулярная блокада (АВ ─ блокада) – нарушение проводимости ритма, характеризующееся аномальным распространением электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Такое расстройство сердечной деятельности может приводить к значимым гемодинамическим последствиям, что делает актуальными вопросы диагностики и лечения такого состояния.

Наибольшее клиническое значение имеют атриовентрикулярные блокады высокой (2 и 3) степени.

Причины

Этиологические факторы, приводящие к возникновению атриовентрикулярной блокады следующие:

1. Функциональные: вегетативная дисфункция, психоэмоциональная перегрузка, рефлекторное влияние при патологии внутренних органов.
2. Коронарные: ишемическая болезнь сердца, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, болезнь Леви и Ленегра.
3. Токсические: передозировка адренотропных препаратов (бета - блокаторы), химические средства (алкоголь, соли тяжелых металлов), эндогенная интоксикация, связанная с патологией внутренних органов (желтуха, почечная недостаточность).
4. Электролитный дисбаланс: гиперкалиемия, гипермагниемия.
5. Гормональная дисфункция: климакс, гипотиреоз.
6. Врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения.
7. Механические: травмы сердца.
8. Идиопатические.

Классификация

По характеру течения блокады:

1. Преходящая (транзиторная).
2. Перемежающая (интермиттирующая).
3. Хроническая (постоянная).

Первая разновидность патологии часто встречается при инфаркте миокарда нижней стенки, что связано с повышенным тонусом блуждающего нерва.

В зависимости от локализации поражения в проводящей системы выделяют следующие виды атриовентрикулярной блокады:

1. Проксимальный (на уровне предсердий, АВ - узла).
2. Дистальный (поражение пучка Гиса).

Второй вид считается прогностически неблагоприятной формой нарушения ритма.

Принято выделять 3 степени патологии:

1. 1 характеризуется замедленным проведением электрического импульса на любом участке проводящей системы.
2. При 2 отмечается постепенное либо неожиданное блокирование одного, а реже двух или трех импульсов.
3. Степень 3 представляет полное прекращение проведения волны возбуждения и функциональной способности пейсмекеров 2–3 порядка.

Наряду с этим степень 2 подразделяется на 2 типа – Мобитц 1 и Мобитц 2, характеристики которых будут рассмотрены ниже.

Клиническая картина АВ – блокады 2 степени

Клинические проявления при АВ ─ блокаде зависят от ее разновидности, наличия сопутствующей патологии, уровня поражения проводящей системы. Оно может быть от бессимптомного до потери сознания с возникновением судорожного синдрома.У пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 степени 1 типа не отмечается в большинстве случаев симптомов.

Ее можно наблюдать как побочный эффект при лечении бета – блокаторами, некоторыми антагонистами кальция, препаратов наперстянки.

Нередко такую патологию можно наблюдать у пациентов с острым инфарктом миокарда в нижней стенке. Функциональное расстройство АВ – проводимости типа Мобитц 1 отмечается у лиц молодого возраста во время сна, спортсменов.

Более неблагоприятной считается атриовентрикулярная блокада типа 2, которая нередко сопровождает острый инфаркт миокарда в передней стенке.

Пациенты предъявляют жалобы на боли за грудиной, замедление и аритмичность пульса, одышка, общая слабость.

Из-за урежения частоты сердечных сокращений, снижения минутного объема выброса крови страдает мозговое кровообращение, что проявится головокружением, спутанностью сознания, обмороком.

В тяжелых случаях подобное расстройство ритма сопровождается потерей сознания с возникновением клонических судорог, что характеризуется изменением цвета кожных покровов (цианоз), снижением артериального давления, поверхностным дыханием.

Диагностика

Диагностируется нарушение проведения импульса на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.Основная жалоба пациентов с атриовентрикулярной блокадой – брадикардия и нерегулярный пульс. Из анамнеза можно выяснить данные о провоцирующих факторах (стресс, тяжелые физические нагрузки), наличии хронических заболеваний, лечении определенными препаратами. При проведении осмотра обращает внимание редкий нерегулярный пульс, на яремных венах отдельная большая пульсовая волна аускультативно определяется периодически громкий первый тон.

Золотой стандарт диагностики нарушений ритма остаются электрокардиография и суточное Холтеровское мониторирование. АВ – блокада 2 степени на ленте кардиограммы имеет следующие характерные особенности

1. постепенное удлинение интервала P-Q, прерывающееся выпадением желудочкового (QRS) комплекса с сохраненным зубцом Р;
2. после выпадения комплекса регистрируется нормальный интервал P-Q, после чего следует повторение удлинения;
3. ритм синусовый и чаще неправильный.
4. Мобитц 2:
5. регулярное или хаотичное выпадение желудочкового комплекса с сохранением зубца Р;
6. интервал P-Q нормальный либо увеличенный без тенденции прогрессирующему к удлинению;
7. иногда расширение и деформация желудочкового комплекса;
8. ритм синусовый, но не всегда правильный.

В случае преходящей блокады более информативно суточное холтеровское мониторирование.

Дополнительно проводится лабораторное (общие анализы крови и мочи, биохимия крови, исследование гормонального статуса) и инструментальное (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия, коронарография) обследование, которое позволяет установить нарушение со стороны внутренних органов, обнаружить структурные аномалии сердца, приводящие к аритмии.

Терапия АВ – блокады 2 степени

Лечение зависит от разновидности блокады, тяжести состояния пациента, этиологических причин заболевания.

Выделяют следующие методы терапии:

Медикаментозная тактика подразумевает использование средств для восстановления ритма.

В случае АВ – блокады универсальным препаратом является атропин.

Однако наиболее эффективна установка постоянного либо временного электрокардиостимулятора. Чаще такая тактика необходима при Мобитц 2, когда при типе 1 больные в большинстве подлежат динамическому наблюдению.

Для успешного лечения патологии необходимо выявить причину нарушения ритма и приложить меры к ее устранению различными методами.

Терапия синдрома Морганьи – Адамса - Стокса

Приступ Морганьи – Адамса – Стокса в жизни пациента может оказаться первым и последним, поэтому это состояние требует оказания экстренных реанимационных мероприятий следующего характера:

1. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозный доступ.
3. Осуществлять контроль за витальными функциями.
4. По показаниям обеспечивается подача кислорода.
5. Внутривенная инъекция атропина в рекомендуемой дозе.
6. Проведение электроимпульсной терапии при наличии соответствующей аппаратуры.
7. Доставка пациента в стационар.

Преходящая АВ блокада 2 степени

Преходящая АВ блокада 2 степени, если при холтеровском мониторировании выявляются задержки (паузы) в проведении электрического импульса (сигнала) продолжительностью свыше 3 секунд, даже если заболевание протекает бессимптомно, является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. Преходящая АВ блокада 2 ст., если задержки дольше 3 секунд не выявлены, требуют наблюдения у кардиолога (аритмолога) с периодическим прохождением суточного мониторинга ЭКГ. В случае прогрессирования заболевания будет приниматься решение об установке кардиостимулятора.

Преходящая AV блокада 2 степени, сопровождающаяся синкопальными состояниями (обмороками, вызванными временным нарушением кровотока к мозгу), признается угрожающей жизни и требует установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР) – кардиостимулятора. Преходящая AV блокада 2 ст. иначе называется транзиторной – она может быть полной или частичной, но, в общем случае, имеет тенденцию прогрессировать с возрастом.

В некоторых случаях АВ блокада 2 степени рассматривается в качестве варианта нормы для молодых людей во время сна и может проходить (или не регистрироваться повторно) самостоятельно. Однако существуют четкие критерии, когда требуется установка кардиостимулятора: при синусовом ритме для предсердий при задержке свыше 3 с, при фибрилляции предсердий – свыше 5 с.

Точно не берут служить в армию при наличии ЭКС, однако при преходящей АВ блокаде 2 степени могут взять, т.к. блокада не стойкая. В этом случае речь идет, как правило, о штабной должности. При наличии фиксированных обмороков в армию не берут.

Преходящая АВ блокада 2 степени с периодикой Венкебаха означает тип Мобитц I – она, как правило, будучи первой или второй степени не требует специального лечения, однако предполагает наблюдение у кардиолога. При AV блокаде 2 степени типа Мобитц II показана постоянная электрокардиостимуляция.

Лечение преходящих блокад 2 степени

Лечение преходящих АВ блокад 2 степени осуществляется только методом имплантации электрокардиостимулятора. В ожидании установки ЭКС может использоваться атропин, но как самостоятельное средство лечения медикаментозные препараты не применяются. Атропин неэффективен при полной АВ блокаде, т.к. не влияет на проводимость в пучке Гиса – Пуркинье.

Лечения преходящей АВ блокады 2 степени 1 типа часто не требуется – она отмечается во сне даже у здоровых людей, однако заболевание относится к категории неблагоприятных и, в случае диагностики, требует наблюдения у специалиста.

Жизнь с кардиостимулятором © 2018. Все права защищены.

Атриовентрикулярная блокада (АВ) сердца: причины, степени, симптомы, диагностика, лечение

В норме частота сокращений сердца человека составляетсокращений в минуту. Данный ритм в достаточной степени обеспечивает кровенаполнение сосудов в момент сердечного сокращения с целью полного соответствия потребности внутренних органов в кислороде.

Нормальное проведение электрических сигналов обусловлены слаженной работой проводящих волокон миокарда. Ритмичные электрические импульсы генерируются в синусовом узле, затем по предсердным волокнам распространяются на атриовентрикулярное соединение (АВ-узел) и далее по ткани желудочков (см. изображение слева).

Блок для проведения импульса может возникнуть на каждом из четырех уровней. Поэтому выделяют синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады. Внутрипредсердная блокада опасности для организма не несет, синоатриальная может быть проявлением синдрома слабости синусового узла и сопровождаться выраженной брадикардией (редким пульсом). Атриовентрикулярная (АВ, AV) блокада, в свою очередь может приводить к выраженным нарушениям гемодинамики, если выявляются нарушения проводимости по соответствующему узлу 2 и 3 степени.

Статистические данные

Согласно статистике ВОЗ, распространенность АВ-блокады по результатам суточного ЭКГ-мониторирования достигает следующих цифр:

• У здоровых лиц молодого возраста блокада 1 степени регистрируется до 2% всех обследуемых,
• У лиц молодого возраста с функциональной или органической патологией сердца и сосудов блокада 1 степени регистрируется в 5% всех случаев,
• У лиц старше 60 лет с основной патологией сердца АВ-блокада 1, 2 и 3 степени встречается в 15% случаев,
• У лиц старше 70 лет - в 40% случаев,
• У пациентов с инфарктом миокарда АВ-блокада 1, 2 или 3 степени регистрируется более, чем в 13% случаев,
• Ятрогенная (медикаментозная) АВ-блокада встречается в 3% случаях среди всех пациентов,
• Атриовентрикулярная блокада как причина внезапной сердечной смертности выступает в 17% всех случаев.

Причины

АВ-блокада 1 степени может встречаться в норме у здоровых людей, если нет фонового поражения миокарда. В большинстве случаев она является транзиторной (преходящей). Такой тип блокады нередко не вызывает клинических проявлений, поэтому выявляется при плановом прохождении ЭКГ во время профилактических медицинских осмотров.

Также 1 степень может быть обнаружена у пациентов с гипотоническим типом вегето-сосудистой дистонии, когда преобладают парасимпатические влияния на сердце. Однако стойко сохраняющаяся блокада 1 степени может свидетельствовать и о более серьезной патологии сердца.

2 и 3 степень в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о наличии у пациента органического поражения миокарда. К таким заболеваниям относятся следующие (по частоте выявления блокады):

1. Ишемическая болезнь сердца. В связи с тем, что при ишемии миокард испытывает длительную, хроническую нехватку кислорода (гипоксию), работоспособность сердечной мышцы резко снижается. Возникают микроскопические очаги ткани, не сокращающиеся полноценно и не проводящие импульсы. Если такие очажки расположены на границе предсердий и желудочков, то возникают препятствия на пути следования импульса, и развивается блокада.
2. Острый и подострый инфаркт миокарда. Механизм возникновения блокады аналогичный, только причиной нарушения проведения импульсов являются как очаги ишемизированной ткани, так и некротизированной (погибшей) ткани миокарда.
3. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Механизм развития блокады заключается в грубом нарушении морфологического строения мышечных волокон, так как пороки сердца приводят к формированию кардиомиопатии -

структурного изменения камер сердца.

Кардиосклероз, в частности после перенесенного миокардита. Это замена обычной сердечной ткани рубцовыми волокнами, которые импульсы проводить не могут совсем, вследствие чего и возникает препятствие для них.

Артериальная гипертония, длительно существующая и приводящая к гипертрофической или обструктивной левожелудочковой кардиомиопатии. Механизм развития блокады аналогичный предыдущим болезням.

Заболевания других органов - эндокринологические болезни (сахарный диабет, особенно 1 типа, гипотиреоз - недостаток в крови гормонов, выделяемых щитовидной железой и др); язвенная болезнь желудка; отравления и интоксикации; лихорадка и инфекционные болезни; черепно-мозговые травмы.

Симптомы

Симптоматика АВ-блокады 1 степени может быть скудной или отсутствовать вовсе. Тем не менее, часто пациенты отмечают такие признаки, как повышенная утомляемость, общая слабость, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, головокружение и ощущения перебоев в работе сердца, предобморочные состояния с мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах и другими предвестниками того, что сейчас человек потеряет сознание. Особенно это выражено при быстрой ходьбе или беге, так как сердце с блокадой не в состоянии обеспечить полноценный приток крови к мозгу и к мышцам.

АВ-блокада 2 и 3 степени проявляется куда выраженней. Во время редкого сердцебиения (менее 50 в минуту) пациент может потерять сознание на небольшой период времени (не более 2 минут). Это называется приступом МЭС (Морганьи-Эдемса-Стокса) и несет в себе угрозу для жизни, так как данный тип нарушения проводимости может привести к полной остановке сердца. Но в обычно пациент приходит в сознание, в миокарде «включаются» обходные и дополнительные пути проведения, и сердце начинает сокращаться с обычной или чуть более редкой частотой. Тем не менее, пациент с приступом МЭС должен быть своевременно осмотрен врачом и госпитализирован в кардиологический, аритмологический или терапевтический стационар больницы, так как впоследствии будет решаться вопрос о необходимости установки электрокардиостимулятора, или искусственного водителя ритма.

В крайне редких случаях пациент после приступа МЭС может так и не прийти в сознание, тогда тем более его следует как можно быстрее доставить в стационар.

Диагностика АВ-блокады

Алгоритм диагностики нарушений ритма в целом и АВ-блокады складывается из следующих мероприятий:

При наличии у пациента вышеописанных жалоб - вызов бригады скорой медицинской помощи или осмотр терапевта (кардиолога/аритмолога) в поликлинике по месту жительства с проведением электрокардиограммы.

На ЭКГ сразу будут видны такие признаки, как уменьшение параметра, отражающего сокращения желудочков (брадикардия), увеличение расстояния на пленке между зубцами Р, ответственными за сокращения предсердий и комплексами QRS, ответственными за сокращения желудочков. При АВ-блокаде 2 степени выделяют тип Мобитца 1 и тип Мобитца 2, проявляющиеся по ЭКГ периодическим выпадением желудочковых сокращений. При 3 степени появляется крайне редкий пульс вследствие полного поперечного блока, предсердия работают в своем обычном ритме, а желудочки в своем (с частотойв минуту и менее).

После госпитализации пациента в отделение терапии, кардиологии или аритмологии, ему проводятся инструментальные методы дообследования:

• УЗИ сердца (эхокардиоскопия), для уточнения характера патологии миокарда, если таковая имеется; также оценивается сократимость мышечной ткани и фракция выброса крови в крупные сосуды,
• Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ в течение суток с последующей оценкой степени блокады, частоты ее возникновения и связи с физической нагрузкой,
• Пробы с физической нагрузкой применяются у пациентов с ишемией миокарда и хронической сердечной недостаточностью.

В любом случае, точный план обследования пациенту может назначить только врач в процессе очного осмотра.

Лечение АВ-блокады

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой 1 степени лечение не требуется в том случае, если у него отсутствует органическая патология сердца или заболевания других органов.

В легких случаях обычно достаточно провести коррекцию образа жизни - отказаться от жирных жареных блюд, правильно питаться, больше времени проводить на свежем воздухе и исключить вредные привычки. При наличии вегето-сосудистой дистонии благотворно на сердечно-сосудистую систему влияют контрастные души.

Если пациент отмечает слабость, утомляемость и снижение активности, сопровождающиеся низким уровнем артериального давления и редким пульсом (не менее 55 в минуту), ему можно курсами принимать настойки женьшеня, лимонника или элеутерококка в качестве общеукрепляющих и тонизирующих препаратов, но только по согласованию с лечащим врачом.

При АВ-блокаде 2 и 3 степени, особенно сопровождающейся приступами или эквивалентами МЭС, пациенту требуется полноценное лечение.

Так, на первый план выходит терапия основного заболевания сердца или других органов. Пока проводится диагностика основной причины блокады и предпринимаются первые шаги в лечении блокады, пациенту назначают такие препараты, как атропин, изадрин, глюкагон и преднизолон (подкожно, в таблетках или внутривенно в зависимости от препарата). Кроме этого, в таблетках возможно назначение теопека, эуфиллина или коринфара (нифедипина, кордафлекса).

Как правило, после лечения основного заболевания проводимость по АВ-узлу восстанавливается. Однако, сформированный рубец в области узла может дать стойкое нарушение проводимости в этом месте, и тогда эффективность консервативной терапии становится сомнительной. В таких случаях пациенту предпочтительнее установить искусственный кардиостимулятор, который будет стимулировать сокращения предсердий и желудочков с физиологичной частотой, обеспечивая правильный ритмичный пульс.

Операция по установке ЭКС в настоящее время может быть выполнена бесплатно по квотам, полученным в региональных отделах министерства здравоохранения.

Возможны ли осложнения АВ-блокады?

Осложнения при атриовентрикулярной блокаде действительно могут развиться, и являются они довольно тяжелыми и жизнеугрожающими. Так, например, приступ МЭС вследствие выраженного редкого пульса при полной АВ-блокаде может привести к внезапной сердечной смерти или к аритмогенному шоку. Кроме остро возникающих осложнений, у пациентов с длительно существующей АВ-блокадой усугубляется течение хронической сердечной недостаточности, а также вследствие постоянно сниженного кровотока по сосудам головного мозга развивается дисциркуляторная энцефалопатия.

Профилактикой осложнений являются не только мероприятия, изначально направленные на возникновение тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Своевременное обращение к врачу, полноценная диагностика и грамотное лечение помогут вовремя выявить блокаду и избежать развития осложнений.

Прогноз заболевания

Прогностически АВ-блокада 1 степени является более благоприятной, чем 2 и 3 степени. Тем не менее, в случае правильно подобранной терапии при 2 и 3 степени снижается риск развития осложнений, а качество жизни и ее продолжительность у пациентов улучшаются. Установленный ЭКС, по данным ряда исследований, достоверно повышает выживаемость пациентов в первые десять лет.

Блокады сердца

МКБ-10: І44-І45

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентикулярная (АВ) блокада - это частичное или полное нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. По степени тяжести выделяют АВ блокаду I степени, II степени (1 и 2 типа и далекозашедшую) и III степени (полную). По степени устойчивости АВ блокада может быть острой, интермиттирующей (перемежающейся), хронической. В зависимости от уровня поражения проводящей системы, различают проксимальные (выше ствола пучка Гиса, обычно - в АВ узле) и дистальные (в стволе и на уровне ножек пучка Гиса) АВ блокады.
Время распространения импульса от предсердий к желудочкам соответствует интервалу PQ на электрокардиограмме (ЭКГ). Этот интервал измеряется от начала зубца P до начального отклонения комплекса QRS. В норме интервал PQ равен 120-200 мс.

АВ блокада I степени

АВ блокада I степени проявляется удлинением интервала PQ на ЭКГ более 200 мс (рис.1). Несмотря на замедление проведения, пропущенных сокращений нет, каждый зубец P сопровождается желудочковым ответом. Ритм желудочков - регулярный. Если блокада локализована на уровне предсердий или в АВ узле (чаще всего) - комплекс QRS узкий, при замедлении проведения в системе Гиса-Пуркинье - широкий (реже).

У лиц молодого возраста АВ блокада I степени выявляется с частотой около 1%. У спортсменов распространённость выше. С увеличением возраста частота АВ блокады растёт. Это нарушение проводимости не связано с увеличением заболеваемости и смертности, и обычно считается доброкачественным. Однако в некоторых случаях возможно прогрессирование, вплоть до развития АВ блокады III степени.

Клиническая картина

В анамнезе могут быть указания на заболевания сердца, например, миокардит или инфаркт миокарда. Больной может быть хорошо тренированным спортсменом. Встречаются пациенты, принимающие препараты с эффектом замедления проведения в АВ узле.
При физикальном обследовании АВ блокада I степени не вызывает никаких отклонений, обычно её случайно обнаруживают по ЭКГ.

Этиология

· Увеличение тонуса блуждающего нерва.
· Острый инфаркт миокарда, особенно в области нижней стенки.
· Миокардит.
· Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагнезиемия).
· Принимаемые препараты: антиаритмики Ia класса (хинидин, прокаинамид), Ic класса (пропафенон, этацизин, флекаинид), II класса (бета-адреноблокаторы), III класса (амиодарон, соталол), IV класса (недигидропиридиновые антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем), дигоксин, магнезия. Особенно часто причиной АВ блокады I степени бывает передозировка сердечных гликозидов.

Диагностика

Достаточно регистрации ЭКГ. Полезно оценить ЭКГ в динамике.

Лечение

Сама по себе изолированная АВ блокада I степени не требует лечения, усилия должны быть направлены на устранение причины. АВ блокада I степени на фоне тяжёлого органического поражения миокарда или при передозировке препаратов требует тщательного мониторинга.

Осложнения

· Прогрессирование блокады - обычно до АВ блокады II степени 1 типа, изредка - до полной блокады.
· Препараты, замедляющие АВ проведение, способны увеличить степень блокады. В связи с этим, у больных с АВ блокадой I степени их следует применять с осторожностью.

АВ блокада II степени

АВ блокада II степени - такое нарушение проводимости, при котором не все предсердные импульсы проводятся от предсердий к желудочкам (рис. 2). На ЭКГ это проявляется отсутствием комплексов QRS после некоторых зубцов P. Выделяют два типа АВ блокады II степени: Мобитц 1 (блокада Венкебаха) и Мобитц 2.

АВ блокада II степени Мобитц 1 характеризуется прогрессивным удлинением интервала PQ, что ведёт к нарастающему укорочению интервалов RR (рис. 2A). В конце концов, один из импульсов не проводится, что проявляется на ЭКГ отсутствием комплекса QRS после очередного зубца P. В первом цикле после паузы интервал PQ самый короткий, в то время как интервал RR в первом цикле самый продолжительный. Ширина комплекса QRS обычно остаётся в пределах нормы, так как блокада локализуется выше пучка Гиса, в АВ узле.
АВ блокада II степени Мобитц 2 характеризуется тем, что предсердный импульс оказывается непроведенным неожиданно, «без предупреждения». В связи с этим, интервалы PQ и RR между проведенными импульсами постоянны. При этом типе блокады проведение нарушается инфранодально, ниже АВ узла. Комплекс QRS часто широкий, за исключением тех случаев, когда блокада локализуется в пучке Гиса.
У молодых взрослых частота выявления АВ блокады II степени составляет около 0,003%, однако у тренированных спортсменов частота значительно выше и достигает 2,4% при рутинном снятии ЭКГ.

Клиническая картина

Анамнез

• Блокада Мобитц I (Венкебаха)
  • Клинически обычно не проявляется.
  • Изредка пациенты отмечают головокружение или синкопе.
  • Боль в грудной клетке, если блокада связана с миокардитом или инфарктом миокарда.
  • Могут быть данные о структурном заболевании сердца.
• Блокада Мобитц II
  • В отличие от больных с блокадой Мобитц I, пациенты жалуются на головокружение и синкопе, хотя также могут оставаться асимптомными.
  • Возможна брадикардия.
  • У симптомных больных могут быть признаки гипоперфузии, включая гипотензию.

Физикальные данные
· Возможна брадикардия.
· Может быть «регулярно нерегулярный» пульс.
· У симптомных больных - снижение АД, признаки гипоперфузии.

Этиология
Блокада Мобитц I
· встречается у спортсменов, в юношеском возрасте как результат ваготонии,
· у детей с пороками сердца (тетрада Фалло) и у лиц любого возраста после операций на клапанах (особенно на митральном),
· при инфаркте миокарда (особенно нижнем),
· при приёме препаратов, влияющих на скорость проведения в АВ узле (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, амиодарон, дигоксин).
Блокада Мобитц I
Эта блокада чаще возникает на фоне органических заболеваний сердца.
· Инфаркт миокарда (передний или задний).
· Острый миокардит.
· Кальциноз проводящей системы сердца.
· Иногда возникает на фоне приёма препаратов, замедляющих проведение в АВ узле.

Диагностика

Помимо регистрации ЭКГ, необходимо проведение лабораторных исследований, в зависимости от предполагаемой этиологии блокады (электролиты, кардиоспецифические ферменты при подозрении на ишемию миокарда, исследования для подтверждения миокардита). Эхокардиография при подозрении на инфаркт, миокардит, кальциноз.

Лечение

Цель медикаментозной терапии - облегчить проведение импульса от предсердий к желудочкам. При внутривенном введении атропина это достигается путём уменьшения вагусных влияний на АВ узел. У больных с дистальным уровнем блокады атропин неэффективен.
Блокада Мобитц I
· Если клинических проявлений нет, неотложной терапии не требуется.
· При подозрении на ишемический генез блокады - адекватная антиишемическая терапия.
· Отказ от препаратов, замедляющих АВ проведение (в том числе, бета-блокаторов).
· Симптомным пациентам может потребоваться ведение атропина (0,5-1 мг) и временный искуственный водитель ритма (наружная или эндокардиальная стимуляция сердца).
Блокада Мобитц II
· Отказ от применения препаратов, замедляющих АВ проведение; антиишемическая терапия при блокаде ишемического генеза.
· При артериальной гипотензии необходимо увеличить ЧСС, что обеспечивает увеличение сердечного выброса. При блокаде на уровне волокон Гиса-Пуркинье ЧСС увеличивается под действием изопротеренола.
· Готовность к проведению электрокардиостимуляции.
· Для длительного лечения - имплантация искусственного водителя ритма.

Прогноз
Блокада Мобитц I:
· Прогноз хороший при условии адекватного наблюдения и лечения основного заболевания.
Блокада Мобитц II:
· Эта форма опаснее, так как чаще прогрессирует до степени полной АВ блокады с гемодинамическими нарушениями. Кроме того, эта блокада часто связана с инфарктом миокарда, со всеми его дополнительными потенциальными осложнениями.

АВ блокада III степени

АВ блокада III степени , или полная АВ блокада, - это нарушение ритма, при котором импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам (рис. 3). В связи с этим, происходит полное разобщение ритма предсердий и желудочков (атриовентрикулярная диссоциация). Замещающий ритм желудочков может происходить из любого отдела проводящей системы, от АВ узла до её терминальных разветвлений - волокон Пуркинье. При полной АВ блокаде на ЭКГ регистрируется самостоятельный ритм желудочков, не связанный с ритмом предсердий.

Ширина комплексов QRS замещающего ритма зависит от локализации блокады и источника замещающего ритма. Если источник ритма расположен в пучке Гиса или выше, желудочковые комплексы узкие, в то время как при замещающем ритме из дистальных отделов проводящей системы (ниже пучка Гиса) комплекс QRS широкий.
Замещающий ритм из АВ узла отличается достаточно высокой частотой (45-60/мин) и устойчивостью. Частота этого ритма увеличивается при физической нагрузке и в ответ на введение атропина, что обеспечивает удовлетворительное гемодинамическое состояние больных.
Источники ритма, расположенные ниже АВ узла, происходят из пучка Гиса или волокон Пуркинье, имеют частоту ниже 45/мин, часто неустойчивы, неспособны к увеличению ЧСС во время нагрузки и под действием атропина, и обычно связаны с нестабильной гемодинамикой.

Клиническая картина

Анамнез

• Симптоматика иногда отсутствует или минимальна, могут быть жалобы на слабость, головокружение, снижение толерантности к нагрузкам, боль в грудной клетке.
• Незначительная симптоматика характерна для проксимального источника ритма (узкие комплексы QRS). При дистальном источнике замещающего ритма (широкий комплекс QRS) обычно наблюдаются выраженные симптомы блокады, а именно:
  • Синкопе.
  • Нарушение сознания.
  • Одышка.
  • Внезапная смерть.
• В связи с тем, что полная АВ блокада часто может быть осложнением острого инфаркта миокарда, в этом контексте может отмечаться интенсивная ангинозная боль, диспноэ, тошнота или рвота, потливость.
• У пациентов с заболеваниями сердца АВ блокада может развиваться на фоне приёма препаратов, замедляющих АВ проводимость (бета-адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил, сердечные гликозиды).

Физикальные данные
При физикальном обследовании определяется брадикардия, часто - значительная.
Переход фибрилляции предсердий в форму с правильным ритмом сокращений сердца характерен для дигиталисной интоксикации (в этом случае имеется полная АВ блокада с замещающим узловым ритмом).

Этиология
Полная АВ блокада может быть врождённой и приобретенной.

• Врождённая АВ блокада обычно связана с нарушением проведения в АВ узле. У больного может не быть симптомов в покое, или они могут быть минимальны, но, в связи с фиксированной ЧСС, может наблюдаться плохая переносимость физической нагрузки. Врождённая АВ блокада у пациентов без структурных аномалий сердца часто связана с определённым типом материнских антител.
• Причины приобретенной АВ блокады следующие:
  • Передозировка одного препарата, способного замедлять АВ проведение, или сочетанное применение нескольких (например, одновременный приём бета-адреноблокатора и верапамила). АВ блокада может возникнуть под влиянием антиаритмиков Ia класса (хинидин, прокаинамид), Ic класса (пропафенон, этацизин, флекаинид), II класса (бета-адреноблокаторы), III класса (амиодарон, соталол), IV класса (антагонисты кальция верапамил и дилтиазем), сердечных гликозидов.
  • Другие причины:
    • Инфаркт миокарда: инфаркт в области передней стенки может осложняться АВ блокадой дистального типа (в связи с поражением разветвлений внутрижелудочковой проводящей системы); нижний инфаркт миокарда почти в 10% случаев сочетается с проксимальной полной АВ блокадой, которая обычно бывает нестойкой и разрешается в течение нескольких часов-дней.
    • Миокардит при болезни Лайма, острая ревматическая лихорадка.
    • Метаболические нарушения, например, выраженная гиперкалиемия.
    • Осложнение после протезирования митрального клапана, устранения дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки или коррекции других пороков сердца.

Диагностика

Лабораторное и инструментальное обследование

• Лабораторные исследования
  • Электролиты сыворотки (калий, магний), оценка функции почек.
  • Определение титров антител при боррелиозном миокардите (болезнь Лайма). В связи с отсроченным развитием миокардита при болезни Лайма, АВ блокада может развиваться в любое время года.
  • При подозрении на миокардит - антитела к ВИЧ, ПЦР на энтеровирусы, аденовирусы и др.
  • Кардиоспецифические ферменты (инфаркт миокарда, миокардит).
• Инструментальные исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Эхокардиография.
  • ЭКГ в динамике.

Лечение

• Необходима отмена препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение.
• Лечение зависит от вида замещающего ритма и его стабильности.
  При неадекватном сердечном выбросе, нарушении общего состояния проводится лечение, направленное на увеличение частоты сердечных сокращений. В качестве временной меры, может применяться медикаментозная терапия (атропин 0,5-1 мг внутривенно, допамин 5-15 мкг/кг/мин внутривенно капельно, в отсутствие ишемии миокарда - изопротеренол). В то же время, введение атропина, катехоламинов и симпатомиметиков не вполне безопасно и может провоцировать желудочковые нарушения ритма. Более эффективный и безопасный метод - трансвенозная электрокардиостимуляция (ЭКС).
• В некоторых случаях достаточно проведения временной ЭКС:
  • если причина блокады обратима (например, гиперкалиемия);
  • если велика вероятность восстановления проводимости в течение нескольких дней (при нижнем инфаркте миокарда, в раннем послеоперационном периоде).
• При стойкой полной АВ блокаде с гемодинамическими нарушениями показана постоянная ЭКС.
• Врождённая полная АВ блокада сопровождается стабильным замещающим АВ-узловым ритмом, обычно не вызывает нарушений гемодинамики, хорошо переносится, не требует ЭКС.

Внутрижелудочковые блокады

При внутрижелудочковых блокадах предсердный импульс распространяется по желудочкам необычным путём, в связи с нарушением проведения на уровне разветвлений внутрижелудочковой проводящей системы. Внутрижелудочковая блокада может быть полной и неполной, стойкой и перемежающейся (интермиттирующей), затрагивать одну, две или три ветви проводящей системы желудочков (моно-, би- и трифасцикулярная).
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
В связи с блокадой проведения по передне-верхним разветвлениям левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), импульс возбуждает желудочки через задне-нижнее разветвление пучка. В результате электрическая ось сердца отклоняется влево. Ширина комплекса QRS может увеличиваться до 0,10-0,11 сек.; в отведениях II, III регистрируются глубокие зубцы S (рис. 4).
Эта блокада обнаруживается у 2-5% здоровых людей, может появляться в норме у пожилых. Наиболее частые причины - ИБС и артериальная гипертензия. Может развиваться при инфаркте миокарда переднеперегородочной области, дегенеративных нарушениях проведения по пучку Гиса, кальцинозе аорты, миокардите, кардиомиопатии.
Не сопровждается симптомами, обычно не требует лечения. При переднеперегородочном инфаркте необходим мониторинг ЭКГ (при сочетании с блокадой правой ветви существует опасность развития полной блокады сердца).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
Эта блокада вызывает активацию желудочков по передне-верхним разветвлениям пучка Гиса. В результате электрическая ось сердца отклоняется вправо. Комплекс QRS отрицателен в I отведении и положительный - во II, III, aVF. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси вправо (гипертрофия или острая перегрузка правого желудочка, вертикальное положение сердца, боковой инфаркт миокарда).
По сравнению с блокадой передней ветви, это нарушение проводимости реже встречается у здоровых людей, чаще всего связано с ИБС.
Симптомов нет, вмешательство обычно не требуется. При остром инфаркте миокарда может потребоваться установка ЭКС при сопутствующей блокаде правой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)
При этой блокаде начальное распространение импульса не нарушено, возбуждение левого желудочка происходит своевременно. В левых грудных отведениях время от начала до вершины комплекса QRS не меняется, а в правых грудных отведениях - увеличивается, отражая запаздывание активации правого желудочка. Комплекс QRS широкий, часто - М-образный в отведениях V 1 -V 2 (рис. 5).

Блокада правой НПГ встречается в три раза чаще, чем блокада левой НПГ. Не является фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Может наблюдаться у здоровых людей, больных ИБС, при клапанных пороках сердца, гипертрофии правого желудочка, преходящая блокада правой НПГ - при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии.
По поводу блокады правой НПГ лечение не проводится, однако целесообразно установить причину блокады. Появление этой блокады у больного с острым переднеперегородочным инфарктом миокарда может потребовать постановки электрода для временной ЭКС (риск развития полной АВ блокады дистального типа и асистолии).

Блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
При этой блокаде проведение импульса замедлено как в передних, так и в задних ветвях левой ножки пучка Гиса. Это нарушает нормальное движение возбуждения слева направо - в отведениях, ориентированных влево, исчезают начальные зубцы q, отражающие возбуждение межжелудочковой перегородки. Комплекс QRS широкий, при полной блокаде - не менее 0,12 сек., в отведениях I, aVL и V 6 регистрируется широкий и высокий комплекс QRS без зубцов Q или S, а в отведении
V 1 - широкий отрицательный комплекс rS (рис. 6).

В связи с необычной последовательностью возбуждения, полная блокада левой НПГ затрудняет распознавание острого инфаркта миокарда по ЭКГ.
Блокада левой НПГ - один из факторов риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания. Наиболее частые причины - ИБС и артериальная гипертензия, затем - дегенеративные поражения пучка Гиса с нарушением проведения, миокардиты, кардиомиопатии, клапанные пороки.
В последние годы показана роль асинхронизма сокращения желудочков сердца в условиях полной блокады левой НПГ в нарушении функции левого желудочка, развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. В таких случаях у симптомных больных может быть эффективным проведение ресинхронизирующей электрокардиостимуляции.