Пути окольного кровотока после перевязки подмышечной артерии. Перевязка плечевой артерии (a

23.06.2020

Перевязка подмышечной артерии
Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.

Коллатеральное кровообращение после перевязки подмышечное артерии осуществляется ветвями подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перевязка плечевой артерии
Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязывают.

Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий.

Перевязка лучевой артерии
Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья - в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.

Перевязка локтевой артерии
Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации.

Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают.

Перевязка бедренной артерии
Проекционная линия при ротированной кнаружи, несколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Перевязка артерии может быть произведена под паховой связкой, в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале.

Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8-9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бедренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра осуществляется ветвями последней.

Перевязка подколенной артерии
Положение больного - на животе. Проекционную линию проводят через середину подколенной ямки. Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под фасцией в клетчатке проходит n. tibialis, который тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Под ним находят подколенную вену, а еще глубже и несколько кнутри в клетчатке около бедренной кости выделяют подколенную артерию и перевязывают ее. Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями артериальной сети коленного сустава.

Перевязка передней большеберцовой артерии
Проекционная линия артерии соединяет середину расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae с серединой расстояния между лодыжками. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций отводят крючками медиально m. tibialis anterior и латерально - m. extensor digitorum longus. В нижней трети голени нужно проникнуть между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерия с сопровождающими венами расположена на межкостной мембране. Кнаружи от нее лежит глубокий малоберцовый нерв. Выделенную артерию перевязывают.

Перевязка задней большеберцовой артерии
Проекционная линия артерии проходит от точки, находящейся на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), до середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу).

Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени. Медиальный край икроножной мышцы крючком отводят кзади. Разрезают по ходу волокон камбаловидную мышцу, отступя 2-3 см от линии прикрепления ее к кости, и крючком отводят край мышцы кзади. Артерию отыскивают за глубоким листком собственной фасции голени, которую рассекают по желобоватому зонду. Отделяют артерию от сопровождающих ее вен и проходящего кнаружи большеберцового нерва и перевязывают по общим правилам.

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности является конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2).

Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4) являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности. Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) допустим, но он менее безопасен, чем четвертый уровень. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности.

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (1) и подколенной артерии на всем ее протяжении (4). Перевязка бедренной артерии у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (2) и в средней трети сегмента (3) является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола. Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирование сосудов противопоказано, поскольку применение этого метода может сопровождаться осложнениями. При наличии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезировании сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделяют артерию, накладывают на нее сосудистые зажимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освобождают концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2. Берут соответствующую диаметру поврежденного сосуда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отрезают соответствующую ее часть. Длину отрезка трубки устанавливают по величине дефекта артерии добавляя еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец). Помещают трубку в физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора добавить 2 500 ЕД гепарина).

3. Убеждаются в проходимости дистального конца артерии и вводят в него временный протез, для чего необходимо растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсируют его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезают конец протеза, что значительно облегчит его введение; фиксируют временный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь накладывают зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промывают временный протез физиологическим раствором с гепарином, вводят протез в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксируют одной лигатурой. Расслабляют зажимы сначала на периферическом, потом на центральном конце артерии, убеждаются в хорошем кровотоке по временному протезу. Накладывают вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связывают внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и выводят их в рану. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования раненого после выведения из шока необходимо экстренно эвакуировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют следующие группы раненых:

1) Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2) Раненые с вторичным кровотечением.

3) Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4) Раненые с омертвевшими конечностями.

5) Раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачного восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненых с аневризмами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.

Операции по поводу повреждений сосудов могут быть проведены под общим и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута сосуды сразу обнажают широким типичным доступом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработки раны. Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию накладывают резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляют наложением бокового или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрельных ранениях иссекают только явно макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии, затем смочить концы сосуда гепарином. При плохом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов баллонным зондом.

Методика циркулярного шва. На сосуд накладывают два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивают к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубку соответствующего сосуду диаметра после введения в просвет закрепляют резиновыми турникетами, которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков. На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.

При операциях на фоне угрожающей ишемии производят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей производят по следующим показаниям: поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутренней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфузионную терапию, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6-12 час. после операции. С 3-4 по 10 сут эвакуация опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах, конечность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечалось у 35,6 % раненых, костей предплечья – у 30,5 %, бедра – у 10,6 % и костей голени - у 22,2 % (К.А.Григорович).

Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец. При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья отсутствуют активная пронация предплечья, отведение кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отведение II–III пальцев и сгибание средних фаланг всех пальцев. При повреждении локтевого нерва нарушаются приведение и отведение выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы принимают когтеобразное положение.

При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего и нижнего ствола, реже наблюдается тотальное поражение всего сплетения. При поражении верхнего ствола (С5–C6) возможности отведения плеча и сгибания предплечья ограничиваются, а при поражении нижнего ствола (C5–Th1) выпадает функция сгибания кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке сопровождается невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыльное сгибание ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности в стопе и пальцах.

Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наименьшее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растягивание парализованных мышц (табл. …).

Лечение. При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют экономную резекцию концов отломков. При благоприятных условиях, и особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, накладывают первичный шов.

Таблица …

Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нерва

[по К. А. Григоровичу]

Нервы	Положение в суставах
Плечевое сплетение, а так же стволы в подмышечной впадине	Плечо приведено, локоть согнут и выдвинут немного вперед
Лучевой нерв на плече	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого: предплечье в среднем положении, кисть – в тыльном сгибании
Срединный нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого, предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты
Локтевой нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локтевой сустав разогнут, предплечье супинировано, кисть согнута в локтевую сторону
Бедренный нерв	Сгибание в тазобедренном суставе
Седалищный нерв	Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном до прямого угла, стопа под прямым углом
Малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки	Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в колене, стопа в положении разгибания
Большеберцовый нерв на уровне подколенной ямки	Сгибание в колене, сгибание стопы

Если нет благоприятных условий, проводят лечение перелома; после заживления раны и консолидации перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях.

1. Не должно быть признаков гнойной инфекции, а после хирургической обработки можно наложить швы на рану.

2. Хирургу в совершенстве необходимо владеть техникой шва нерва.

3. Хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Острой бритвой экономно резецируют поврежденные участки («освежение») и накладывают эпиневральные швы таким образом, чтобы не скручивались концы нерва, не произошло сдавления, искривления и загиба пучков. При правильном наложении швов поперечные срезы обоих концов противопоставляют с наибольшей точностью.

Для шва нерва используют тонкую (8-9/0) из лавсана нить с режущей иглой. Швы накладывают через эпиневрий центрального и периферического отрезков нервов.

Отсроченный шов нерва. Нерв выделяют из образовавшихся вокруг него рубцов. Затем вскрывают его ложе без нарушения кровоснабжения кверху и книзу на расстояние, необходимое для мобилизации концов поврежденного нерва. Выполняют резекцию концов нерва и накладывают эпиневральные швы.

После остеосинтеза и сшивания нерва выполняют гипсовую иммобилизацию и проводят реабилитацию раненого. В настоящее время для более эффективного шва нервов применяют микрохирургическую технику, которая позволяет соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30-70% представлен соединительной тканью. Это является одной из причин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Оглавление темы "Плечевой сустав (articulatio humeri). Передняя область плеча.":
1. Плечевой сустав (articulatio humeri). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.
2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.
3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.
4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.
5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.
6. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.
7. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.
8. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
9. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная .

Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии . 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subclavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг . В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14).

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.15).

Рис 3.15. Коллатеральный кровоток . А - при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между подлопаточной и грудоакромиальной артерией; Б - при окклюзии между огибающими артериями и фудоакромиальной; В - при окклюзии между грудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча

Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).

При медленно нарастающем стенозе (сужении ) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).