Надвлагалищная ампутация матки — субтотальная гистерэктомия. Надвлагалищная ампутация матки: положительные и отрицательные стороны Надвлагалищная ампутация матки с обеими трубами

23.06.2020

Ампутация матки (гистерэктомия) – это гинекологическая операция, которая проводится только при острой необходимости, когда встает вопрос спасения жизни пациентки.

Показания

Доброкачественные образования в полости матки, если они активно растут и мешают работе других органов или являются причиной маточных кровотечений.
Злокачественные опухоли детородных органов.
Травмы в результате родов или кесарева сечения, которые не поддаются лечению.
Многоочаговый эндометриоз
Инфекционное воспаление, которое не лечится терапевтическим путем.
Выпадение или опущение матки.

Если сильные боли и кровотечения – это последствия эндометриоза и миомы, пациентке предлагается выбрать – жить дальше с такими мучениями или согласиться на ампутацию.

Виды гистерэктомии

В зависимости о степени поражения органов и причин для необходимости операции выбирается вид ампутации.

Способы оперативного вмешательства

Лапароскопический . Операция проводится при помощи нескольких небольших разрезов передней брюшной стенки.

Лапаротомический . Выполняется один разрез брюшной полости необходимого размера. Обычно используется при очень больших образованиях.

Гистероскопический . Проводится путем разреза задней стенки влагалища. Способ используется в случаях, если нет необходимости в удалении придатков, при небольших опухолях. Применяется только к рожавшим женщинам.

Последствия ампутации матки

После периода необходимого для восстановления после операции женщина возвращается к нормальной жизни.

Но существует ряд проблем, с которыми она может столкнуться.

Психологические

Очень часто гистерэктомия вызывает у пациентки ощущение неполноценности. Она чувствует себя никому не нужной, нелюбимой и несчастной. С такими эмоциональными проблемами несложно справиться в кругу семьи. Очень важно окружить родного человека любовью, вниманием и заботой. Жалость будет лишней и может вызывать только новые проблемы. Лучше всеми возможными способами показывать насколько человек дорог и любим. Однако в некоторых случаях может потребоваться психологическая помощь. Особенно это важно, если женщина одинока, и самостоятельно избавиться от депрессии не в состоянии.

Через некоторое время после операции женщина может вернуться к привычному для нее образу жизни – выйти на работу, заниматься любимыми делами и увлечениями.

У многих пациенток отмечается повышенное либидо из-за отсутствия тревоги по поводу нежелательной беременности. Надвлагалищная ампутация матки без придатков не снижает сексуальное влечение, так как не затрагивает основные эрогенные зоны. Снижение половой активности может произойти только в случае удаления яичников, которое вызывает изменение гормонального фона.

Потеря детородной функции

Это одна из основных проблем для пациенток, особенно не имеющих детей. Единственным решением в такой ситуации является суррогатное материнство или усыновление. Стоит помнить, что последствия отказа от операции могут быть более серьезными. Ведь назначается она только в случае крайней необходимости для спасения жизни пациентки.

Гистерэктомия ведет к полному прекращению менструаций, а это избавляет от ПМС, который с годами доставляет все больше неудобств. А так же при возобновлении половых отношений отпадает необходимость в контрацепции.

Другие последствия ампутации матки

Обычно после операции никаких проблем со здоровьем не наблюдается. Женщина может продолжать вести привычный образ жизни. Но иногда могут возникнуть такие последствия, как дискомфорт и боли во время полового акта. Обычно это происходит в случаях слишком раннего возобновления интимных отношений. Необходимо соблюдать рекомендации врача и воздержаться на требуемое время.

Некоторые женщины жалуются на опущение влагалища, это связано с нарушением расположения внутренних органов. Помочь в такой ситуации смогут упражнения Кегеля. Если в процессе операции были удалены придатки, это может привести к развитию остеопороза, как симптома раннего климакса.

Климакс как результат гистерэктомии

Если в процессе операции была удалена только матка, то гормональный фон остается в норме. Но в случае удаления придатков стремительно наступает климакс, так полностью останавливается выработка экстрогена.

В таком случае климакс протекает очень тяжело, особенно у молодых женщин. После операции назначаются гормональные препараты, которые уменьшают неприятные симптомы и позволяют организму постепенно перестроиться на новый лад.

Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки. Таким образом, от матки после этой операции остается только шейка.

В некоторых случаях удается ампутировать тело матки несколько выше внутреннего зева, что позволяет сохранить женщине незначительный участок эндометрия, который при наличии функционирующих яичников может в редуцированном (уменьшенном) виде претерпевать те же изменения, что и во время менструального цикла. Обычно менструации после надвлагалищной ампутации не бывает.

При этой операции не приходится вскрывать влагалище, а содержимое цервикального канала в области внутреннего зева обычно бывает стерильным. Таким образом, надвлагалищная ампутация матки, производимая брюшно-стеночным путем, является операцией, которая протекает в условиях асептического операционного поля (за исключением случаев, когда операцию производят по поводу воспалительного процесса придатков матки или по поводу самопроизвольного разрыва или перфорации беременной матки).

В техническом отношении операция заключается в следующем.

После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом передней брюшной стенки вводят ранорасширитель и больную переводят в положение Тренделенбурга. Оно может быть придано больной и до начала разреза, что уменьшает опасность случайного поражения кишечника при вскрытии париетальной брюшины.

По вскрытии брюшной полости необходимо прежде всего изучить особенности данного случая, в частности, топографические соотношения органов.

Матку захватывают двузубцами Дуайена и выводят из брюшной полости. Если матка содержит плотную опухоль (фибромиому), можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под контролем руки. И, наконец, что более предпочтительно, захватить ребра матки длинными прямыми зажимами. Если опухоль не имеет сращений, выведение ее обычно не представляет особых трудностей, особенно если разрез не слишком мал. Опухоль нужно повернуть таким образом, чтобы она выводилась наименьшим диаметром. При ее выведении нужно не только подтягивать опухоль, но и слегка ее раскачивать. Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Никогда нельзя с силой выводить опухоль (матку), если она сращена с органами брюшной полости или с брюшиной. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например, кишки или мочевого пузыря. В этих случаях следует удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединить спайки, после чего опухоль можно безопасно вывести в брюшную рану.

Когда опухоль (матка) выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и тщательно заложить марлевые салфетки, отодвигающие кишечник и защищающие брюшную полость. Далее, необходимо ориентироваться относительно новых топографических взаимоотношений, создавшихся после выведения опухоли из брюшной полости.

Если придатки матки окутаны спайками, их освобождают и решают вопрос о необходимости их удаления. Нередко удаляют тело матки с какой-нибудь частью придатков (например, с трубами или с придатками с одной стороны).

Когда спайки разъединены и хирург ясно представляет себе ситуацию (оперативную топографическую обстановку), он может приступить к операции надвлагалищной ампутации матки.

Обычно начинают с правой стороны. Если натянута круглая связка, то начинают с нее, далее перерезают трубу и собственную связку яичника. Для этого яичник приподнимают пальцами или пинцетом и накладывают зажим Кохера или изогнутый зажим Микулича таким образом, чтобы зажим «впивался» в матку. Затем, отступая от ребра матки на 1-1,5 см, захватывают зажимами круглую связку, собственную связку яичников и маточную трубу. Следует помнить, что рабочей частью зажима является нижняя треть бранши, поэтому ткани плохо удерживаются, если попадают в ту часть, которая наиболее близка к замку. Трубу и собственную связку яичника между зажимами пересекают ножницами, при этом необходимо оставить над зажимом полоску ткани шириной не менее 0,5—0,75 см. Лигатура ложится хорошо, если ножницами слегка надрезать ткань у самого конца зажима перпендикулярно последнему. Если собственная связка яичника и маточная труба отстоят друг от друга на большом расстоянии (при больших опухолях или при интралигаментарном расположении узла), их нужно захватить зажимами Кохера или Микулича порознь. После рассечения трубы и связки яичника перевязывают культю. В дальнейшем не рекомендуется «накапливать» зажимы в операционном поле и каждый раз после пересечения связки или сосуда сейчас же следует заменять их лигатурой. Лигатура на культю трубы и связки яичника отмечается зажимом Пеана и остается не срезанной до конца операции (до момента перитонизации). Далее рассекают и перевязывают между двумя зажимами Кохера круглую связку, лигатуру также отмечают зажимом Пеана.

Если между культями круглых связок и придатками матки остается мостик брюшины, его пересекают с обеих сторон.

Подтянув пинцетом брюшину, ножницами надрезают задний листок широкой связки вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева с обеих сторон. Затем, подтянув за лигатуру культи круглых связок, рассекают передний листок широкой связки и пузырно-маточную складку.

Для того чтобы ее рассечь, нужно захватить пинцетом и приподнять в виде конуса брюшину, отступив от места перехода подвижной пузырной брюшины в неподвижную брюшину, покрывающую тело матки. Брюшину рассекают в том месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и шейкой. Рассеченный пузырный край брюшины с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Для того чтобы ампутировать тело матки, следует пересечь с обеих сторон маточные артерии и одноименные вены на уровне внутреннего зева. Обычно начинают с правой стороны. Энергично подтягивают матку в левую сторону. Через рыхлую клетчатку просвечивает вытянутый сосудистый пучок. Для того чтобы сделать сосудистый пучок видимым и доступным, иногда приходится при помощи пинцета и ножниц надсечь клетчатку впереди сосудов. Осторожным движением марлевого тупфера перерезанную клетчатку отодвигают по направлению книзу — к шейке матки.

Захватив сосудистый пучок с окружающей его клетчаткой (но без брюшины) зажимом Кохера и наложив контрклемму, пересекают захваченные сосуды (маточная артерия). Зажимы Кохера накладывают перпендикулярно к ребру матки, как бы скользя концами раскрытого зажима по периферии шейки. Сосудистый пучок необходимо пересечь, дойдя концом ножниц до мышечной ткани шейки. Пересеченную маточную артерию перевязывают надежной лигатурой, причем иглой прокалывают самую ткань шейки несколько ниже зажима Кохера. Лигатуру один раз завязывают впереди зажима, затем один ее конец подводят под рукоятку зажима Кохера. Окончательно лигатуру завязывают три раза. То же делают и с другой стороны.

Никогда не следует захватывать маточную артерию вслепую: это предохраняет от случайного ранения мочеточников.

Когда маточные артерии перевязаны с обеих сторон, тело матки от шейки отсекают скальпелем несколько выше их культей. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направляется так, чтобы образовался треугольный разрез с вершиной у внутреннего зева. Крестцово-маточные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.

Захватив шейку матки пулевыми щипцами и придерживая матку, скальпелем отсекают тело матки на уровне внутреннего зева и в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.

Культю шейки ушивают тремя отдельными лигатурами, закрывая, таким образом, отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.

Операция надвлагалищной ампутации матки заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи непрерывного шва или узловых лигатур. Лигатуру с каждой стороны проводят через край пузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки матки, и выводят через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки. Завязав перитонизирующие лигатуры, погружаем культи под брюшину. С помощью одной— двух лигатур пузырной брюшиной закрывают культю шейки. После окончания перитонизации больную переводят в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, затем послойно ушивают брюшную полость.

При интралигаментарном (межсвязочном) расположении миоматозных узлов поступают следующим образом:

Перерезают и перевязывают круглую связку, трубу и собственную связку яичника.
. Между культями перерезанных связок рассекают брюшину и приступают к тупому выделению интралигаментарного узла, как это делается при выведении интралигаментарно расположенной кисты.
. Выделение миоматозного узла можно значительно облегчить, захватив его крепкими щипцами и подтягивая кверху.

При выделении интралигаментарного узла необходимо держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.

После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации матки.

Основные моменты надвлагалищной ампутации матки:

Изучение особенностей случая;
. выведение матки (опухоли) из брюшной полости в брюшную рану;
. защита кишечника марлевыми салфетками или полотенцами;
. наложение зажимов, рассечение илигирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
. рассечение брюшины между культями связок (при необходимости);
. рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева поочередно с обеих сторон;
. рассечение пузырно-маточной складки брюшины и отделение мочевого пузыря от шейки матки книзу;
. наложение зажима, пересечение и лигирование сосудистого пучка на уровне внутреннего зева, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
. ампутация (отсечение) тела матки;
. швы на культю шейки матки;
. перитонизация.

По мере накопления опыта у хирурга и в зависимости от особенностей случая строгая последовательность моментов операции может быть частично изменена, но в основном операция должна выполняться по строгому плану. Только соблюдение последовательности действий может гарантировать проведение операции анатомически четко с наилучшим конечным результатом.

Матка является одним из наиболее важных органов женской репродуктивной системы. Значимость этого анатомического образования трудно переоценить. Однако под действием многих неблагоприятных факторов в организме женщины могут формироваться патологические, для лечения которых назначается полное удаление, или экстирпация матки.

Разделение способов хирургического вмешательства происходит с учетом таких критериев, как масштаб оперативного вмешательства и метод его ведения. По масштабу вмешательства, экстирпация матки подразделяется на такие виды:

Надвлагалищное удаление матки - субтотальная гистерэктомия. При влагалищной экстирпации матки без придатков происходит удаление преимущественно тела матки.
Экстирпация матки - тотальная гистерэктомия. Этот вид вмешательства подарзумевает полное удаление матки вместе с шейкой.
Гистеросальпингоовариэктомия . В ходе операции производиться удаление яичников, маточных труб и тела шейки матки. Показанием для этого вида вмешательства являются новообразования, склонные распространятся на окружающие органы и ткани.
Радикальная гистерэктомия . Операция предполагает удаление яичников, маточных труб, шейки и тела матки, верхней трети влагалища, а также клетчатки, окружающей органы малого таза. Показание для вмешательства являются новообразования, склонные к распространению в области малого таза.

Каждое вышеописанное вмешательство может быть выполнено посредством следующих доступов:

Абдоминальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками через брюшную стенку.
Открытый доступ, подразумевающий экстирпацию матки с придатками через лапаротомия по пфанненштилю, с последующим ушиванием.
Лапароскопическая экстирпация матки через влагалище.
Роботизированное хирургическое вмешательство посредством лапароскопа.
Стандартная влагалищная экстирпация матки без лапароскопа.

Подбором необходимой методики занимается лечащий врач. Его выбор зависит от данных лабораторного и инструментального обследования, характера заболевания и степени тяжести патологического процесса. Перед операцией оцениваются последствия экстирпации матки без придатков, так как существует риск осложнений.

Показания и противопоказания

Основным показанием для проведения вмешательства являются состояния, при которых консервативная терапия не дает положительного эффекта. Также, вмешательство целесообразно использовать при злокачественных новообразованиях, имеющих большой размер или обладающих стремительным ростом.

В качестве основных показаний можно выделить:

злокачественные новообразования в области тела и шейки матки;
значительное опущение или выпадение матки;
злокачественные новообразования яичников;
миоматозные узлы на ножке;
миома матки, располагающаяся на шейке матки или забрюшинно;
гнойно-воспалительные заболевания яичников у женщин в возрасте старше 42 лет;
множественные доброкачественные новообразования яичников и матки:
внутренний эндометриоз, а также кровотечения, связанные с патологическими изменениями в области эндометрия;
хронически эрозивные изменения в стенке матки;
перфорации и разрывы стенки матки;
множественные кисты;
как составляющая серии операций по смене пола.

Экстирпация матки, как и все другие виды оперативного вмешательства имеет ряд специфических противопоказаний, которые важно учитывать перед выбором метода.

К таким противопоказаниям можно отнести:

острые и хронические заболевания в стадии обострения;
наличие инфекционно-воспалительного очага в организме;
воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
тяжелая экстрагенительная патология - заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, патологии дыхательной системы;
период вынашивания ребенка.

Выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками категорически запрещено при значительном увеличении размеров матки, а также при крупных опухолях яичников. Вагинальная методика экстирпации противопоказана при наличии множественного спаечного процесса, после кесарева сечения, при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, а также при подозрении на рак тела и шейки матки.

Подготовка к операции

Успех проведения хирургического вмешательства напрямую зависит от качества предварительной диагностики и подготовки пациентки. В подготовительном периоде, каждая женщина должна пройти ряд таких лабораторных исследований:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
мазок из области влагалища и цервикального канала для последующего цитологического исследования (оценка клеточного состава);
исследование крови с целью определения группы и резус принадлежности.

Кроме того, каждой женщине необходимо выполнить ряд таких подготовительных мероприятий:

Пройти процедуру кольпоскопии. Это необходимо с целью обнаружения атрофической формы кольпита. Если диагноз был подтвержден, то женщине рекомендовано пройти курс лечения препаратами, содержащими эстриол. Длительность курса лечения составляет 1 месяц.
Сдать анализ крови на ВИЧ инфекцию и другие заболевания, передающиеся половым путем.
Предварительно заготовить не менее 0,5 л крови. Если организм женщины склонен к развитию анемии, то перед оперативным вмешательством ей осуществляют переливание заготовленной крови.
При наличии склонности к тромбообразованию, женщине рекомендовано заранее начать прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на свертываемость крови и венозный тонус.
Пройти электрокардиографическое исследование, позволяющее оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
Для профилактики инфицирования во время оперативного вмешательства, перед операцией женщине проводят антибиотикотерапию. Этот этап не проводится у женщин, имеющих индивидуальную непереносимость антибактериальных препаратов.

Техника проведения операции

Первичным этапом оперативного вмешательства является введение пациентки в наркоз. Подбор типа обезболивания осуществляется врачом-анестезиологом. На его выбор оказывают влияние такие факторы:

возраст пациентки;
масса тела;
объем и продолжительность хирургического вмешательства;
наличие сопутствующих заболеваний у женщины, а также ее общее состояние.

С учетом того, что операция имеет крупный масштаб, перед ее выполнением женщине подается общий наркоз. Техника оперативного вмешательства будет представлена на примере надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Стандартный ход операции экстирпации матки включает такие этапы:

Хирург выполняет послойное рассечение передней брюшной стенки, после чего он проводит ревизию области малого таза. После обнаружения матки, врач выводит ее в область раны. При обнаружении спаечных очагов, они рассекаются.
На область маточных связок и труб накладываются 2 зажима и перевязываются придатки. Далее производиться пересечение маточно-пузырной складки.
Чтобы предотвратить травматизацию мочевого пузыря, хирург отводит его в сторону. Накладываются зажимы на сосудистый пучок, после чего он пересекается. В ходе операции экстирпации матки с придатками, матку отводят в противоположном направлении. Ранее пересеченные сосуды ушиваются кетгутовыми нитками.
Пересечение матки выполняется посредством скальпеля, на 1 см выше ранее пересеченного сосудистого сплетения. Важно помнить, что при экстирпации матки с придатками не пересекается маточная стенка на уровне сосудистого пучка. При удалении матки выполняется конусообразный разрез. После удаления культя ушивается кетгутовыми нитями. Канал шейки матки обрабатывается раствором йода.

Перед тем как ушить операционную рану, медицинский специалист осуществляет ее ревизию. При этом учитываются такие показатели:

отсутствие внутреннего кровотечения;
плотность операционных швов на маточной культе;
прочность фиксации ранее наложенных лигатур.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составляет от 60 до 90 минут.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением после ампутации и экстирпации матки является внутреннее кровотечение, которое может иметь разную степень интенсивности. Причиной этого осложнения является некачественное наложение сосудистых швов в ходе оперативного вмешательства.

К другим осложнениям можно отнести:

нагноение послеоперационных швов;
появление влагалищных выделений после экстирпации матки с придатками, связанных с послеоперационным нарушением микрофлоры;
тромбоз вен нижних конечностей;
опущение и выпадение влагалища, что связано с травматизацией мышц, поддерживающих внутренние половые органы;
инфекционно-воспалительный процесс в лимфатических узлах, связанный с несоблюдением правил асептики и антисептики;
недержание кала и мочи, что связано с повреждением нервных стволов в области малого таза.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после экстирпации матки с придатками у женщин нередко возникают болевые ощущения, интенсивность которых зависит от масштаба проводимого вмешательства. Первые несколько дней после операции женщине рекомендовано выполнять эластичное бинтование нижних конечностей. Это мероприятие направлено на профилактику тромбообразования.

Кроме того, женщине назначают прием антикоагулянтов, лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей, а также инфузионную терапию. Послеоперационные швы обрабатываются раствором бриллиантовой зелени 1 раз в день.

После выписки из стационара, женщине рекомендовано ношение компрессионного белья в течение первых 2 месяцев после операции. В течение 6–8 недель, с целью улучшения состояния после экстирпации матки с придатками, категорически запрещены гинекологические осмотры и сексуальные контакты. При появлении кровянистых выделений женщине следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

В некоторых случаях у женщины, перенесшей экстирпацию матки, может наблюдаться болезненность во время полового акта. Чаще всего это происходит, когда вместе с маткой была удалена часть влагалища.

Если выполнялась экстирпация матки с придатками, последствием может стать ранний климакс, так как яичники ответственны за выработку эстрогенов. С целью ликвидации признаков раннего климакса, женщина проходит заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Назначением ЗГТ после экстирпации матки с придатками занимается лечащий врач.

Общий реабилитационный период после экстирпации матки с придатками составляет несколько месяцев. Удаление матки не является приговором для женщины, так как после операции она остается полноценной и может продолжать вести привычный образ жизни. На сексуальной жизни это вмешательство также не отражается. Единственный минус операции - потеря репродуктивной функции.

Специалист отвечает на вопрос о шрамах после удаления матки

Мне нравится!

Субтотальная гистерэктомия (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) представляет собой оперативное вмешательство, направленное на удаление тела матки с сохранением ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:

Типичная ампутация без придатков (рис. 59-60);

Типичная ампутация матки с придатками (рис. 60, 6);

Атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Данная операция наиболее часто проводится у женщин молодого возраста при отсутствии патологии со стороны придатков матки.

Техника выполнения. Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между ее углами - областью отхождения труб. При возможности матка рукой выводится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажается переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся салфетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.

После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипцами Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо и обнажается правая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный конец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоянии 3-4 см от нее, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за зажимы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от нее и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима, который должен быть выше пузырно-маточной складки, также просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов).

Рис. 59.

: 1 - наложение зажима на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточный конец трубы; 2 - отсечение матки от придатков и рассечение круглой связки; 3 - отслаивание брюшины между круглыми связками; 4 - рассечение пузырно-маточной складки брющины; 5 - рассечение брюшины по задней поверхности матки; 6 - клеммирование маточных сосудов.

Рис. 60.

: 1 - отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 - отсечение матки от шейки по передней поверхности; 3 - культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 - ушивание культи шейки матки; 5 - перитонизация; 6 - наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками.

В состоянии легкого натяжения тканей между маткой со щипцами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника (рис. 59,2). Рассечение их производится по нижнему краю общего зажима, наложенного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в области пузырно-маточной складки (рис. 59,3,4) и мочевой пузырь тупым и острым путем опускается несколько книзу. Кзади рассекается задний листок широкой связки матки (рис. 59,5), и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путем несколько освобождается книзу. После отделения круглой связки матки и ее придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, ее лигатура удерживается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается и последняя погружается в брюшную полость во избежание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем матка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным образом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собственная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направлении и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже произведенными ее разрезами справа. Матка щипцами Мюзо приподнимается вверх, переднее зеркало устанавливается посредине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнаженные сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются зажимы в горизонтальном направлении, так, чтобы их концы захватывали частично ткани шейки матки (рис. 59,6). На 2 см выше накладываются под углом, уже несколько вертикально, контрольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках: вначале делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсеченная матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки - лодочкообразное углубление (рис. 60,1,2).

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязанных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части ее культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки (рис. 60,4). Отдельные лигатуры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи на 1,5-2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно наложить 3-4 такие лигатуры. За них культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязываются культи сосудистых маточных пучков (рис. 60,3), а затем культи круглых связок матки. При необходимости дополнительно подвязываются культи придатков матки и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреплены к культе матки. Перитонизация производится соединением свободного края брюшины, отделенного с нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки, с краем брюшины по задней поверхности культи шейки матки (рис. 60,5). Соединение этих краев брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединялись над культей шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям - в виде кисетных швов. Мы это выполняем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем в центре и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой присоединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитонизации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишечника. Перед перитонизациеи производится контроль на гемостаз: зажимами приподнимаются листки брюшины спереди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочередно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры - при этом четко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол - зажимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, второй угол - культя круглой связки и третий угол - культя придатков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круглых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной полости: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюшина - непрерывным швом, им же после закрепления внизу соединяются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдельными шелковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом при поперечном ее разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельными швами. Края кожи разреза соединяются различными методами: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пузыря. Экстубация.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия (нижняя срединная, по Пфанненштилю). Обнаружено: матка увеличена за счет опухолевых образований до 14-15 недель беременности, фиксирована щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости. Придатки матки без особенностей. Поочередно справа и слева наложены клеммы и контрклеммы на круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников, ткани между клеммами рассечены и последние заменены лигатурами. Листки брюшины рассечены спереди и сзади, мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, на уровне внутреннего зева тело матки отсечено от шейки. Культя последней ушита тремя отдельными швами. Культи сосудистых пучков закреплены дополнительными швами к шейке матки. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Ревизия органов брюшной полости, ее туалет. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Моча выведена катетером, 200 мл, светлая. Экстубация.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri cum adnexis per abdomen) - одна из наиболее распространенных операций в гинекологической практике.

Техника выполнения. При удалении придатков одновременно с ампутацией матки накладываются зажимы (рис. 60,6) на воронко-тазовую связку (с одной или обеих сторон).

Рядом с ней внизу вдоль заднего листка широкой связки проходит мочеточник, что требует особой острожности при наложении зажимов. Перед этим маточная труба и яичник приподнимаются и отводятся в сторону, чтобы связка хорошо просвечивалась. Зажим накладывается так, чтобы его конец не доходил до ребра матки на 2-3 см, проходя несколько выше основания широкой связки. Воронко-тазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на культе ее обрезается и последняя погружается в брюшную полость. Предварительно была клеммирована, рассечена и лигирована круглая связка матки, как и при ампутации матки без придатков. Рассекаются оба листка широкой связки ближе к яичнику, в горизонтальном направлении, до угла матки, где прикрепляется собственная связка яичника, чтобы не повредить мочеточник, который проходит у основания широкой связки. Подобным же образом выполняются действия с другой стороны при удалении обоих придатков матки.

Возможна ампутация матки с трубами (без яичников). В таком случае зажимы накладываются на собственную связку яичника и брыжейку маточной трубы, ткани между ними рассекаются и лигируются. При необходимости это производится с обеих сторон. В последующем операция производится, как при удалении матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни Нижняя срединная лапаротомия (или по Пфанненштилю). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до 14-15 недель беременности с множеством миоматозных узлов. Яичники увеличены в размерах (до 6x7 см) за счет кистозных образований. Клеммированы, рассечены и лигированы поочередно справа и слева круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Передний и задний листки брюшины рассечены спереди в области пузырно-маточной складки, сзади - над крестцово-маточными связками. Несколько спущен книзу мочевой пузырь. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки на уровне внутреннего зева с захватом тканей шейки матки справа и слева поочередно. Отсечено тело матки на уровне внутреннего зева от шейки. Культя ее ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости, ревизия органов. Разрез брюшной стенки послойно ушит наглухо. Повязка. Моча выведена катетером - светлая, 100 мл. Экстубация. Макропрепараты (описание).

Удаление матки является тяжелой, калечащей операцией. Последствия удаления матки для женщины являются необратимыми и приводят к невозможности иметь детей. Поэтому данное хирургическое вмешательство проводят только в том случае, когда без операции женщине грозит летальный исход. С развитием медицины данное оперативное вмешательство проводят все реже, однако существуют ситуации, в которых альтернативы нет. Также не существует определенного возраста, когда лучше делать операцию по удалению матки. Вмешательство назначается по жизненным показаниям и может быть проведено у женщины любой возрастной категории.

Может проводиться тремя способами:

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Проводится в случае фибромиомы матки, эндометриоз, который приводит к длительному постоянному кровотечению, начальные стадии рака матки. Обязательным условием для выполнения операции считается наличие неизмененной шейки матки. Данная операция имеет наименьшую травматичность.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показанием к операции является новообразование яичников, которое сочетается с патологией придаточного аппарата и собственно матки. Также для успешного выполнения операции шейка матки должна быть неизмененная.
Экстирпация матки с придатками, послеоперационный период и последствия которой наиболее тяжелый. Отличается от ампутации тем, что при экстирпации производят удаление шейки матки вместе с ее телом. Показаниями к операции являются заболевания матки, которые сочетаются с патологией яичников (сочетание миомы матки с эндометриозом яичников), раке матки. Также проводится, если женщина решила сменить пол.

В зависимости от доступа, который проводится для удаления матки, выделяют следующие операции:

Открытые, или лапаротомия;
Лапароскопическое удаление матки, которые проводятся с помощью инструментов, вставляющихся в небольшие разрезы;
Лапароскопические, которые проводит робот да Винчи;
Удаление матки через влагалище;
Чрезвлагалищный доступ, который сочетается с лапаротомией.

Операция начинается с введения пациентки в наркоз. Какой наркоз лучше при удалении матки всегда решает анестезиолог в зависимости от ряда факторов:

Масса тела пациентки;
Возраст женщины;
Общего состояния пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний;
Длительность и объем оперативного вмешательства.

Учитывая то, что удаление матки является длительной операцией, которая состоит из множества этапов, а операционное поле имеет большую площадь, всем пациенткам делается общее обезболивание. Если же операция проводится методом лапароскопии, при которой минимальная травматизация кожи, женщину также необходимо вводить в общий наркоз для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки.

Применяется эндотрахеальный наркоз, однако можно использовать эпидуральную или спинальную анестезию, которые также обеспечивают достаточное расслабление мышц брюшного пресса.

Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков

Хирург, послойно разрезав переднюю брюшную стенку, осматривает и пальпирует полость малого таза. Когда матка была обнаружена, ее необходимо вывести с рану для удобства работы с ней. В случае появления спаек – их рассекают.

С помощью двух зажимов, наложенных на маточные трубы и связочный аппарат, перевязываются придатки. Пузырно-маточная складка брюшины пересекается.

Для исключения травмы мочевого пузыря его отводят в сторону вместе с его листком брюшины. На освобожденный сосудистый пучок накладываются зажимы для того, чтобы его пересечь. До мышечного слоя шейки матки отсекаются сосуды. Для правильного пересечения матку оттягивают в противоположном направлении. Ушивание перерезанных сосудов выполняется кетгутом.

Матка от шейки скальпелем перерезается на 1 см выше перерезанного сосудистого пучка. Удаление матки проводят в форме конуса. После того, как матка была удалена, культю шейки прошивают кетгутом, а весь шеечный канал смазывают раствором йода.

Перед послойным ушиванием операционной раны необходимо провести ревизию, при этом оценив следующие показатели:

Плотность швов на культе шейки матки;
Отсутствие внутренних кровотечений;
Надежность наложенных лигатур.

Общая продолжительность операции составляет 1 -1,5 часа .

Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками

Выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками отличается от такой же операции без удаления придатков некоторыми дополнениями:

Наложив два зажима по обе стороны поддерживающей связки, ее пересекают, после чего культю прошивают и зажимы убирают;
Надрезав задний листок широкой связки матки, его необходимо отодвинуть книзу;
Рассекают круглую связку матки и пузырно-маточную складку брюшины;
Зажимают сосудистый пучок, сосуды пересекают, после чего их прошивают;
Выделяют матку вместе с придатками;
Культя шейки матки прошивается.

Задний листок брюшины и передний листок широкой связки матки необходимо прошить непрерывным швом. Послойно зашивается передняя брюшная стенка. Продолжительность данной операции в среднем составляет около 1,5 часов.

Экстирпация матки с придатками – ход операции

Если женщине показана экстирпация матки, ход операции состоит из нескольких этапов:

Начало операции совпадает с началом надвлагалищной ампутации матки с придатками до момента отсепарирования мочевого пузыря;
По всей длине шейки матки проводят отсепарирование мочевого пузыря, после чего оттесняют его книзу;
Культя шейки матки после удаления матки перевязывается и прошивается;
Производят рассечение широкой связки матки (ее заднего листка), однако данный этап является опасным, так как есть вероятность травмировать мочеточник;
Между наложенными на сосудистые пучки зажимами пересекают сосуды, после чего их ушивают.

Дальнейшие действия производятся через влагалище, на передней стенке которого производят разрез. Затем через рану наружу выводят влагалищную часть шейки матки. Влагалище вокруг шейки рассекают. Извлекают из малого таза матку и ее придатки. Влагалище ушивается кетгутом. Заканчивается операция наложением на связки и переднюю брюшную стенку послойных швов.

Экстирпация матки с придатками является наиболее травматичной и самой продолжительной операцией. Длительность составляет от 2 до 3 часов. Осложнения после удаления матки методом экстирпации встречаются чаще всего.

Ведение раннего послеоперационного периода

После окончания операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, в которой проводится круглосуточный мониторинг за состоянием пациентки и дежурит медицинский персонал, обладающий навыками оказания первой помощи при развитии послеоперационного осложнения. Палата, в которой находится женщина после операции, должна содержать:

Системой подведения кислорода;
Реанимационным набором;
Набором медикаментов на случай неотложного состояния.

В течение 6 часов после завершения операции женщине постоянно измеряют артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений. Также в течение 3 часов необходимо на послеоперационную рану положить тяжелый предмет. Делается это с целью скорейшего восстановления кровообращения в малом тазу. Для профилактики кровотечений на живот накладывается пузырь со льдом.

После операции у женщины отмечается болевой синдром . Для его снятия используют нестероидные противовоспалительные средства (баралгин, промедол), а при их неэффективности – наркотические анальгетики. Если есть необходимость, инъекции можно повторять с периодичностью 4-6 часов. Спустя 9 часов после операции полностью опорожняют мочевой пузырь через катетер или естественным путем.

На протяжении первых суток врач должен регулярно оценивать состояние женщины, пальпировать живот и проверять симптом Щеткина-Блюмберга, которого в норме не должно быть.

Диета после операции по удалению матки

Диета соблюдается с первых минут после окончания операции. В первые часы запрещается употреблять даже воду, а если у женщины жажда, ее утоляют смачиванием губ влажной марлей. Пить можно только по истечению 12 часов после хирургического вмешательства. Всю потерю жидкости замещают вливанием инфузионных растворов.

Питание после операции по удалению матки разрешается только спустя двое суток. Женщине можно есть нежирный бульон, куриное яйцо, чай, сухари. Начиная с третьих суток в меню включается кефир, вареная курица, жидкий суп. Спустя неделю после операции можно возвращаться к нормальному питанию.

Ведение позднего послеоперационного периода

В позднем послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение за швом на передней брюшной стенке.

Женщина должна тщательно следить за состоянием своей половой системы и при незначительных нарушениях обращаться к врачу. После удаления матки все пациентки подлежат диспансерному наблюдению и должны регулярно посещать гинеколога.

Назначение гормонов после удаления матки и яичников является обязательным этапом, так как при удалении матки нарушается гормональный баланс в организме женщины. Применяются женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Гормональная терапия после удаления матки и яичников назначается гинекологом по месту жительства после выписки женщины из стационара.

Если операция проводилась по поводу злокачественного новообразования, онколог назначает женщине облучение после удаления матки, которое направлено на предотвращение рецидивов рака. Также возможно проведения курса химиотерапии, если заболевание находилось на третьей стадии.

Реабилитация после удаления матки должна проводиться гинекологом совместно с психологом. Отдельным пунктом стоит сексуальная реабилитация, так как женщина во время полового акта после полного удаления матки может ощущать дискомфорт как физический, так и эмоциональный. Трудовая реабилитация заключается в выборе новой профессиональной сферы, которая не связана с химическими вредностями или тяжелыми физическими нагрузками.

Осложнения

Основным осложнением является кровотечения после удаления матки и яичников, причиной которого является негерметичное наложение швов на сосуды во время пересечения сосудистого пучка, или травма других сосудов при несоблюдении техники операции. Другими осложнениями являются:

Выделения после удаления матки и яичников, которые возникают из-за нарушения микрофлоры половых органов;
Нагноение швов из-за попадания в них инфекционного агента;
Тромбоз вен нижних конечностей, особенно у женщин старше 50 лет;
Выпадение влагалища из-за травмы мышц, которые поддерживают половые органы;
Недержание мочи и кала из-за повреждения нервов малого таза;
Инфекционно-воспалительные заболевания лимфатических узлов из-за несоблюдения условий стерильности в операционной.

Если проведено удаление матки и шейки матки, последствия могут быть серьезнее, чем при удалении только тела матки. Они связаны с тем, что кишечник и мочевой пузырь изменяют свое положение, в результате отмечается нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Данные аномалии приводят к задержке мочи и кала, которые являются причиной интоксикации организма, развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Предотвратить данные осложнения помогает гимнастика после операции по удалению матки () и занятия спортом.