Нефротоксичность антибиотиков у новорожденных. Причины токсической нефропатии Симптомы токсической нефропатии

29.09.2020

(ОПП) достигает 2000-3500 больн./млн, т.е. в течение года около 0,2-0,3% всего населения переносит острое почечное повреждение различной этиологии. С острым почечным повреждением могут столкнуться врачи всех специальностей — как терапевтических, так и хирургических. ОПП само по себе является довольно серьезным синдромом, который может быть связан как с краткосрочной угрозой жизни больного, так и с долгосрочным риском развития хронической почечной недостаточности. Острое почечное повреждение также вызывает ухудшение течения основного заболевания, может приводить к развитию кардиоренального синдрома 3-го типа, и связано с высокой стоимостью лечения пациентов. При этом у части больных развития острого почечного повреждения можно избежать, в первую очередь — за счет минимизации приема нефротоксичных препаратов.

Можно выделить несколько основных классов лекарственных препаратов, которые имеют потенциально нефротоксическое действие. Безусловно, этот список не исчерпывается приведенными на слайде и обсуждаемыми далее медикаментами, он намного шире. Перечисленные группы препаратов содержат часто используемые классы лекарств, часть из которых, к тому же, можно купить без рецепта в любой аптеке.

Следует специально сказать о применении потенциально нефротоксических препаратов у больных с уже имеющейся (ХПБ). Результаты многолетнего наблюдения в исследовании AASK демонстрируют, что почти у 8,5% больных с ХБП отмечаются эпизоды резкого снижения скорости клубочковой фильтрации, т.е. имеет место наслоение острого почечного повреждения на хроническую почечную недостаточность. Поэтому в отношении пациентов с хронической болезнью почек требуется особая внимательность к потенциальному нефротоксическому действию лекарственных препаратов, взаимодействию лекарств, и при необходимости — к ликвидации гиповолемии перед назначением диагностических исследований или назначении медикаментов, оказывающим воздействие на внутрипочечную гемодинамику. Более того, поскольку многие потенциально нефротоксические препараты находятся в безрецептурном отпуске, сам пациент должен знать перечень этих препаратов, а перед началом приема любых новых медикаментов (включая растительные препараты и пищевые добавки) — консультироваться с нефрологом.

ξ Общие принципы при назначении потенциально нефротоксических препаратов :

Тщательно взвесить риски и преимущества приема лекарственного препарата у данного больного. Ряд потенциально нефротоксичных препаратов имеет сравнимые по эффективности аналоги без побочного действия на почки.
Пациент с хронической болезнью почек должен проконсультироваться с врачом перед приемом любых лекарств, включая препараты безрецептурного отпуска и пищевые добавки.
При назначении лекарств необходимо учитывать скорость клубочковой фильтрации, и в зависимости от нее уменьшать для ряда препаратов дозу и/или кратность приема (поэтому перед приемом потенциально нефротоксичных препаратов обязательно надо определять уровень креатинина крови и у всех больных).
После короткого курса приема потенциально нефротоксичных препаратов необходимо повторно определить уровень креатинина крови и , чтобы убедиться в отсутствии острого почечного повреждения у больного.
У пациентов, длительно принимающих потенциально нефротоксичные препараты, необходимо регулярно и определять калий плазмы. Необходимо тщательно мониторировать уровень препарата в крови (ингибиторы кальцинейрина, литий).
При необходимости приема того или иного потенциально нефротоксического препарата необходимо рассмотреть возможность временной отмены уже назначенных больному препаратов, которые могут оказывать воздействие на внутрипочечную гемодинамику (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ренина, ингибиторы альдостерона, нестероидные противовоспалительные препараты) или приводить к гиповолемии (диуретики)

ξ Факторы риска развития острого почечного повреждения:

Пожилой возраст
Хроническая болезнь почек
Сердечная недостаточность
Атеросклероз
Заболевания печени
Сахарный диабет
Гиповолемия
Прием нефротоксических препаратов

ξ Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)

НСПВП являются одним из наиболее часто используемых классов лекарств в общей практике. Поскольку НСПВП находятся в безрецептурном отпуске, всегда надо информировать больного о их возможном нефротоксичном действии и о необходимости минимизации их приема. Кроме того, надо помнить, что больной не всегда обладает достаточным запасом знаний для отнесения назначаемого препарата (или просто порекомендованного знакомыми «хорошего» обезболивающего или «противогриппозного» лекарства) к классу НСПВП. Поэтому перед покупкой или приемом медикаментов пациент обязательно должен читать инструкцию-вкладыш, чтобы узнать о принадлежности того или иного препарата к классу нестероидных противовоспалительных препаратов. Необходимо отметить, что потенциально нефротоксическим действием обладают абсолютно все НСПВП, включая и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа.

Основным механизмом нефротоксичности для НСПВП является снижение синтеза простагландинов (которые оказывают вазодилятирующий эффект) в ткани почек, что может привести к повышению тонуса афферентной артериолы почечного клубочка и, соответственно, уменьшению кровотока в клубочке и снижению образования мочи. При этом может развиться острое почечное повреждение с . Даже при кратковременном приеме за счет угнетения синтеза вазодилятирующих прастогландинов НСПВП могут приводить к повышению артериального давления и уменьшению эффективности антигипертензивных препаратов, задержке жидкости с возникновению отеков и развитием сердечной недостаточности. При длительном приеме НСПВП может развиваться анальгетическая нефропатия, которая в ряде стран играет весьма существенную роль в структуре терминальной хронической почечной недостаточности.

Поскольку основным показанием к приему НСПВП является болевой синдром, следует сказать, что боль может иметь различные механизмы возникновения, и не всегда требует приема НСПВП. Кроме того, уменьшение дозировки НСПВП возможно за счет их комбинации с препаратами других классов для терапии боли. Литературы по патогенезу и лечению боли довольно много, в том числе в открытом доступе находится спецвыпуск Русского медицинского журнала по болевому синдрому .

Если клиническая ситуация не позволяет избежать приема анальгетиков и НСПВП, то следует помнить о ступенчатой схеме их назначения (а для больных с хронической болезнью почек — об особенностях по сравнению с общей популяцией), которая нацелена прежде всего на минимизацию развития побочных реакций.

Ступенчатая схема назначения анальгетиков предполагает несколько уровней:

На первом этапе при возможности необходимо начинать с применения местных гелей или кремов с НСПВП, что позволяет избежать системного воздействия, в том числе и развития нефротоксичности.
Если болевой синдром сильно выражен, или применение гелей/кремов с НСПВП недостаточно эффективно, то следующей ступенью является назначение ацетаминофена (парацетамола). Парацетамол оказывает преимущественное воздействие на метаболизм простогландинов в центральной нервной системе, тогда как воздействие на другие системы минимально по сравнению с прочими анальгетиками. В отношении пациентов с хронической болезнью почек следует помнить, что доза ацетаминофена не должна превышать 650 мг*4 раза в сутки. Кроме того, как и при приеме любых медикаментов, прием парацетамола требует адекватного приема жидкости для обеспечения достаточной гидратации и поддержания нормальной внутрипочечной гемодинамики.
При недостаточной эффективности местных препаратов и парацетамола можно назначить НСПВП с минимальными побочными действиями (причем как в отношении нефротоксичности, так и ). Для общей популяции без хронической болезни почек такими препаратами являются ибупрофен или напроксен. Для пациентов с хронической болезнью почек рекомендуется назначение только ибупрофена как препарата с небольшим периодом полувыведения. Следует также отметить, что даже прием ибупрофена рекомендуется в сниженной дозировке, и суммарная суточная доза не должна превышать 1200 мг за 3-4 приема. При приеме ибупрофена следует рассмотреть возможность временной отмены других назначенных препаратов, воздействующих на внутрипочечную гемодинамику (включая ИАПФ, БРА, ингибиторы ренина, блокаторы альдостерона) или потенциально приводящих к гиповолемии диуретиков, для уменьшения риска развития нефротоксического эффекта НСПВП.
При недостаточной эффективности перечисленного выше лечения следует перейти на препараты других классов для лечения болевого синдрома. Следует специально отметить, что приема таких довольно широко распространенных представителей НСПВП как диклофенак и индометацин, а также других НСПВП с большим периодом полувыведения (т.е. с кратностью приема 1 или 2 раза в сутки) у пациентов с хронической болезнью почек следует избегать.

У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/м 2 следует избегать приема любых НСПВП, применяя для терапии боли медикаменты других классов.

Также следует помнить, что одновременный прием препаратов лития и НСПВП противопоказан, поскольку в этом случае существенно повышается риск нефротоксичности.

ξ Радиоконтрастные препараты

Применяемые при ряде рентгеновских методов исследования радиоконтрастные препараты могут приводить к развитию острого почечного повреждения, прежде всего — среди пациентов с факторами риска развития ОПП (см. выше). Необходимо помнить, что даже у пациентов без хронической болезни почек (т.е. у всех больных) необходима адекватная гидратация — пероральная или внутривенная, в зависимости от оценки риска развития контраст-индуцированной нефропатии. Рекомендации по использованию радиоконтрастных препаратов и меры предотвращения развития контраст-индуцированной нефропатии вошли как в официальные , так и в (переведенные на русский язык).

В частности, для пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/м 2 при применении рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

Тщательно взвесить риски и преимущества исследования
Избегать применения высокоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов
Использовать минимально возможные дозы радиоконтрастного препарата
При возможности отменить потенциально нефротоксичные препараты перед и после исследования
Обеспечить адекватную гидратацию до, во время и после исследования
через 48-96 часов после введения радиоконтрастного препарата

В отношении использования препаратов, содержащих гадолиний:

Крайне не рекомендуется использовать гадолиний-содержащие препараты при СКФ <15 мл/мин/1,73м 2
В случае необходимости использования гадолиний-содержащих препаратов при СКФ < 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Антибиотики

Целый ряд антибиотиков обладают потенциально нефротоксическим эффектом и может приводить к развитию острого почечного повреждения. Прежде всего это относится к аминогликозидам, амфотерицину В и сульфаниламидам . При возможности следует выбирать сравнимые по антибактериальной эффективности аналоги этих препаратов без нефротоксического эффекта. При этом следует, как и при назначении любых других препаратов, учитывать у больного для коррекции частоты и/или дозы введения лекарств.

Рекомендации резко ограничивают использование амфотерицина В у больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

В отношении сульфаниламидов и достаточно популярного в России сочетания триметоприм/сульфаметаксазол (ко-тримоксазол, бисептол, бактрим, и др. фирменные названия) следует сказать, что оно практически утратило свою значимость в терапии инфекций — как вследствие частых нефротоксических реакций, так и побочных действий со стороны других органов, а также достаточно высокого процента резистентности E.coli к ко-тримоксазолу.

ξ Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются основными классами нефропротективных препаратов , т.е. направленных на замедление прогрессирования почечной дисфункции, уменьшение снижения скорости клубочковой фильтрации и выраженности протеинурии. Их нефропротективное действие доказано в многочисленных исследованиях при широком спектре нефропатий .

В то же время следует сказать, что эти классы лекарств за счет воздействия на внутрипочечную гемодианамику могут приводить к развитию острого почечного повреждения. Поэтому обязательно следует помнить об абсолютных противопоказаниях к назначению ингибиторов РААС — двустороннем стенозе почечной артерии (либо стенозе артерии единственной почки), беременности, нескоррегированной гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости. С осторожностью ингибиторы РААС должны назначаться при распространенном атеросклерозе, при СД 2 типа, у пожилых лиц, при дегидратации, на фоне приема НСПВП (при невозможности их отмены), и других состояниях, при которых возможно существенное снижение внутриклубочковой СКФ. За несколько дней перед началом приема ИАПФ или БРА следует отметить препараты с возможным нефротоксическим действием, а при возможности — отменить на время и диуретики для минимизации риска гиповолемии.

Обязательно перед началом приема ИАПФ или БРА, а также через 7-10 дней после начала их приема измерять содержание креатинина крови с , определять содержание калия плазмы. Если рост уровня креатинина или снижение СКФ составляет 30% и более от исходного уровня, то эти классы препаратов отменяются.

Лечение необходимо начинать с малых доз, и после каждого увеличения дозы ИАПФ или БРА (а также периодически на фоне приема стабильных доз этих препаратов) следует измерять креатинин и рассчитывать СКФ, определять калий плазмы для исключения развития поражения почек. Как при первом назначении, так и при длительном приеме ИАПФ или БРА следует избегать гиповолемии (либо проводить коррекцию при подозрении на нее). Для минимизации риска развития нефротоксичности пациента следует информировать о том, что на фоне приема ИАПФ или БРА следует избегать приема потенциально нефротоксических препаратов, описанных выше (прежде всего — нестероидных противовоспалительных анальгетиков).

Следует специально подчеркнуть, что несмотря на возможную нефротоксичность ИАПФ и БРА, для подавляющего большинства пациентов они являются обязательным базисным препаратом для нефропротекции, в отношении которых преимущества их приема существенно превышают возможные риски .

ξ Препараты других классов

Ряд перечисленных на первом слайде препаратов (иммуносупрессанты, противоопухолевые) и другие лекарства могут потенциально приводить к острому почечному повреждению, однако их применение у значительной части больных не имеет альтернатив. Поэтому для минимизации вероятности развития нефротоксичности необходимо соблюдать общие принципы назначения, перечисленные выше, а также обеспечить адекватную гидратацию больного, и мониторировать почечную функцию (как перед началом их приема для коррекции дозы и/или кратности в зависимости от СКФ, так и для своевременной диагностики ОПП).

ξ Препараты без нефротоксического эффекта

Имеется целый ряд препаратов, которые не оказывают нефротоксического эффекта, однако имеют узкое терапевтическое окно и при этом полностью или в значительной степени элиминируются почками. В частности, это относится к дигоксину и метформину. Для таких препаратов риск передозировки и связанных с ней побочных реакций существенно увеличивается при развитии острого почечного повреждения и, соответственно, уменьшения их выведения с мочой. Поэтому рекомендации советуют при развитии серьезных интеркуррентных заболеваний, которые повышают риск развития острого почечного повреждения, либо при необходимости назначения потенциально нефротоксических препаратов, временно отменить дигоксин, метформин и другие препараты с преимущественно почечной элиминацией.

Нефротический синдром - это поражение почек , характеризующееся протеинурией, гипоальбуминемией и гиперхолестеринемией, которое визуально проявляется чаще отеками ног и лица. Отеки развиваются постепенно, в редких случаях за несколько дней. Нефротический синдром может быть следствием нефрита, хронического гломерулонефрита или других серьезных заболеваний. В некоторых случаях причину проблемы невозможно выяснить. Чаще всего нефротический синдром встречается у детей до пяти лет, а также у взрослых до тридцати пяти лет.

Основанием развития данного синдрома служит нарушение белкового и жирового обмена. Белки и липиды , находящиеся в повышенном количестве в моче больного, просачиваясь через стенку канальцев, вызывают нарушение обмена в эпителиальных клетках. Также следует заметить, что немаловажную роль в развитии нефротического синдрома играют аутоиммунные нарушения.

Интересные факты

В 1842 году немецкий физиолог Карл Людвиг высказал мысль о том, что фильтрация воды и различных веществ является первым этапом мочеобразования.
В начале двадцатых годов прошлого столетия американский физиолог доказал гипотезу Карла Людвига путем прокола с помощью специальной пипетки клубочковой капсулы и последующего исследования ее содержимого.
Впервые о понятии «нефротический синдром» написали в 1949 году.
В 1968 году термин нефротический синдром был введен в список ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения).
За одни сутки у взрослого человека в почках формируется 180 литров предварительной мочи, обратно всасывается 178,5 литра и в итоге создается примерно полтора литра окончательной мочи.
В сутки через кожные покровы выделяется 900 мл жидкости, сто миллилитров – через кишечник и 1500 мл – через почки.
За счет того, что общий объем плазмы у человека составляет около трех литров, за сутки она обрабатывается и фильтруется в почках около шестидесяти раз.
Во время фильтрации клубочковые капилляры не пропускают белок, липиды и форменные элементы крови.
Внутренний слой капилляров почечного клубочка содержит тысячи микроскопических отверстий.
В одной почке содержатся около одного миллиона нефронов (структурно-функциональная единица почки).

Анатомия почек

Анатомия почек

Почка является мочевым органом, продуктом секреции которого является моча.

Данный орган является парным и располагается в поясничной области на задней брюшной стенке. Правая почка за счет давления на нее печени располагается несколько ниже левой.

Наружное строение

Внутреннее строение

Почка имеет форму боба, с гладкой поверхностью, темно-красного цвета. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. Сверху почек лежат надпочечники , спереди – внутренние органы, а сзади они граничат с диафрагмой и мышцами спины.
Почка соединена с артериями, венами и мочеточником, по которому моча поступает в мочевой пузырь.

Внутри почки имеется пазуха, которая состоит из малых почечных чашек, которые сливаясь, образуют большие почечные чашки, переходящие в почечные лоханки. Стенка почечной пазухи состоит из коркового, расположенного по краю и внутреннего мозгового вещества (имеет форму пирамид ).

Функции почек

выделительная (выделяют избыток воды, азотосодержащие отходы );
защитная (выводят из организма токсические соединения );
участвует в гомеостазе (поддержание постоянного состава внутренней среды );
кроветворная (выделяют эритропоэтин, который стимулирует образование эритроцитов в красном костном мозге );
регуляция артериального давления (через определенные реакции контролируют уровень артериального давления ).

Механизм фильтрации

Для нормальной жизнедеятельности всем клеткам живого организма необходима жидкая среда, в которой наблюдается сбалансированное содержание воды и полезных веществ. Из тканевой жидкости клетки потребляют пищу необходимую для роста, через нее же выводятся отходы клеточной активности. При этом в тканевой жидкости должен поддерживаться постоянный баланс питательных веществ и отходов. Почки являются эффективным фильтрационным аппаратом, так как они выводят из организма отходы клеточной деятельности и поддерживают сбалансированный состав тканевой жидкости.

Почки состоят из крохотных структурно-функциональных единиц - нефронов.

Нефрон состоит из следующих отделов:

почечное тельце (включает капсулу Боумена и клубок кровеносных капилляров );
извитые канальцы (проксимальный и дистальный отдел );
петля нефрона (петля Генле ).

Нефроны очищают кровь, поступающую через почечную артерию в клубочек кровеносных капилляров. Они поглощают практически все вещества, за исключением крупных эритроцитов и белков плазмы; последние удерживаются в кровотоке. Организм человека в результате расщепления белков образует вредные для организма азотосодержащие отходы, которые впоследствии выводятся в виде мочевины , содержащейся в моче.

Барьер клубочковой фильтрации составляют три структуры:

эндотелий с многочисленными отверстиями;
базальная мембрана клубочковых капилляров;
клубочковый эпителий.

Клубочковые структурные изменения, которые могут вызвать протеинурию, образуются вследствие повреждения подоцитов (клетки капсулы почечного клубочка ), эндотелиальной поверхности капилляра или его базальной мембраны.

Очищенная жидкость затем попадает в дугообразный почечный каналец; стенки его состоят из клеток, которые поглощают вещества полезные для организма и возвращают их обратно в кровоток. Вода и минеральные соли поглощаются в том количестве, которое необходимо организму для поддержания внутреннего равновесия. В число веществ, которые удаляются с мочевиной, входят креатин , мочевая кислота , избыток солей и воды. На выходе из почек в моче остаются только ненужные организму продукты распада.

Итак, процесс образования мочи включает в себя следующие механизмы:

фильтрация (включает фильтрацию крови и образование в почечном тельце первичной мочи );
реабсорбция (из первичной мочи обратно всасываются вода и питательные вещества );
секреция (выделение ионов, аммиака, а также некоторых лекарственных веществ ).

Вследствие двух последних процессов (реабсорбция и секреция ) в канальцах почек образуется окончательная (вторичная ) моча.

Моча изначально выделяется через отверстия на сосочках пирамид и попадает в малые, а затем в большие почечные чашки. Далее моча спускается в почечную лоханку и по каплям выходит в мочеточники, попадая затем в мочевой пузырь. Здесь она накапливается, после чего выводится из него по мочеиспускательному каналу.

Ежедневно почки очищают около ста восьмидесяти литров воды, основная ее часть перепоглащается, а с мочой выходит около 1500 – 2000 мл.

Благодаря почкам регулируется общее содержание воды в организме. Почки функционируют под действием гормонов стимуляторов, которые вырабатываются надпочечниками и гипофизом.

Когда почки перестают функционировать, отходы не выводятся из организма. Если ситуацию вовремя не исправить наступает общее отравление организма, что впоследствии может привести к смерти человека.

Причины нефротического синдрома

Нефротический синдром может быть первичным, как проявление определенного заболевания почек, или вторичным, будучи почечным проявлением общей системной болезни. И в первом, и во втором случаях существенной особенностью данного синдрома является повреждение клубочкового аппарата.

Существуют следующие первичные причины нефротического синдрома:

наследственная нефропатия;
мембранозная нефропатия (нефропатия минимального изменения );
очаговый склерозирующий гломерулонефрит;
первичный амилоидоз почек.

Существуют следующие вторичные причины, способствующие развитию нефротического синдрома:

амилоидоз;
вирусные инфекции (например, гепатит B, гепатит С, вирус иммунодефицита человека );
предварительная эклампсия;
хронический гломерулонефрит;
нефропатия беременных;

Как правило, развитию нефротического синдрома способствуют иммунные изменения. Циркулирующие в крови человека антигены провоцируют иммунный ответ, вследствие чего наблюдается образование антител для ликвидации чужеродных частиц.

Антигены бывают двух видов:

экзогенные антигены (например, вирусные, бактериальные );
эндогенные антигены (например, криоглобулины, нуклеопротеиды, ДНК ).

Выраженность поражения почек определяется концентрированием иммунных комплексов, их структурой и длительностью воздействия на организм.

Активизированные процессы вследствие иммунных реакций приводят к развитию воспалительного процесса, а также негативному воздействию на базальную мембрану клубочков капилляров, что ведет к повышению ее проницаемости (вследствие чего наблюдается протеинурия ).

Следует заметить, что при заболеваниях, не связанных с аутоиммунными процессами, механизм развития нефротического синдрома до конца не изучен.

Симптомы нефротического синдрома

Клинические признаки нефротического синдрома в большей степени зависят от заболевания, которое стало причиной его развития.

У больного при нефротическом синдроме могут наблюдаться следующие клинические симптомы:

отеки;
нарушение общего состояния;
изменение диуреза.

Симптом	Механизм развития	Характеристика симптома
*Отеки*	*Существуют следующие механизмы развития почечных отеков:* Вследствие снижения выделительной функции почек в крови происходит повышение уровня хлорида натрия, что ведет к задержке воды в кровеносных сосудах. В случае если объем циркулирующей жидкости превышает допустимую норму, она начинает просачиваться через сосуды в близлежащие ткани, вызывая их отечность. Альбумин - это белок, находящийся в плазме крови и обуславливающий в большей степени ее онкотическое давление. При нефротическом синдроме наблюдается чрезмерное выведение данного белка с мочой. Потеря альбумина ведет к нарушению онкотического давления, что впоследствии приводит к выходу жидкости из кровеносных сосудов в ткани. Воспалительные заболевания почек увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов, что ведет к выходу жидкости в окружающие ткани.	Являются преобладающей особенностью нефротического синдрома и характеризуются скоплением жидкости в тканях. Первоначально отек тканей развивается на лице периорбитально (вокруг глаз ), на щеках, лбе и подбородке, формируя, так называемое, «лицо нефротика». Далее отечная жидкость может скапливаться в мягких тканях, чаще в поясничной области, а также распространяться на верхние и нижние конечности. *При тяжелом течении жидкость начинает скапливаться в различных полостях и приводить к развитию:* асцита (скопление жидкости в брюшной полости ); гидроперикард (скопление отечной жидкости в полости перикарда ); гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости ). Сочетание отеков асцита, гидроторакса и гидроперикарда ведет к развитию анасарки (отек всего тела ).
*Изменение кожи*	Данные изменения обусловлены выделением продуктов азотистого обмена через кожу .	Кожа у больных с нефротическим синдромом бледная и сухая. Также наблюдается выраженное шелушение кожных покровов.
*Анемия*	Анемический синдром может развиться вследствие нарушения синтеза эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов в красном костном мозге. Также причиной анемии может стать негативное влияние токсических веществ на организм. При нефротическом синдроме у больных наблюдается гипохромная анемия, характеризующаяся снижением уровня цветного показателя, ниже 0,8. Цветной показатель крови - это степень концентрации гемоглобина в одном эритроците.	*Анемический синдром клинически проявляется:* головокружением; мельканием мушек перед глазами; бледностью кожных покровов; ломкостью ногтей и сечением волос;
*Нарушение общего состояния*	Развитие анемического синдрома, а также распространение отеков приводят к нарушению двигательной активности и общего состояния здоровья больного.	У больного могут наблюдаться одышка при ходьбе вследствие гидроперикарда и гидроторакса, а также слабость, головные боли и снижение активности.
*Диспептические признаки*	Гастралгический синдром обусловлен выделением продуктов азотистого обмена через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Также на появление диспептических симптомов может повлиять развитие асцита.	*Характерны следующие диспептические признаки:* упорная диарея ; боли в эпигастральной области.
*Изменение диуреза*	Уменьшение объема циркулирующей крови, а также нарушение кровоснабжения почек ведет к снижению объема выделяемой мочи, что в конечном итоге может привести к развитию почечной недостаточности .	У больных с нефротическим синдромом наблюдается олигурия (диурез менее 800 мл ), где количество диуреза в сутки может варьировать от 300 до 500 мл. В моче при этом содержится большое количество белка. За счет содержания жиров , бактерий и белка, моча внешне выглядит мутной. В случае если причиной развития нефротического синдрома стали такие заболевания как гломерулонефрит или красная волчанка у больных также может наблюдаться микрогематурия или макрогематурия (наличие крови в моче ).

Диагностика нефротического синдрома и его причин

Анамнез

Анамнез - это информация, получаемая от пациента путем расспроса во время медицинской консультации.

При сборе анамнеза врачу необходимо получить следующую информацию:

имеются ли у пациента инфекционные заболевания;
имеются ли такие заболевания как сахарный диабет или красная волчанка;
страдает ли кто-то в семье от заболеваний почек;
когда у больного впервые появились отеки;
обращался ли он по этому поводу к врачу;
были ли проведены исследования и какие именно;
было ли назначено лечение и какое именно.

Объективное исследование больного

Исследование	Характеристика
*Состояние больного*	Средней тяжести или тяжелое.
*Положение больного*	Может быть активным при начальных стадиях хронических заболеваний почек или вынужденным вследствие имеющихся болей (при наличии воспалительного процесса ) или одышки.
*Кожные покровы*	*При осмотре врач может выявить следующее:* бледность кожных покровов и слизистых оболочек (вследствие заболевания почек и анемии ); сухость и шелушение кожи; расчесы; желтушность кожных покровов (при вовлечении в патологический процесс печени ).
*Производные кожи*	*У больных могут наблюдаться следующие изменения:* волосы тусклые с секущимися концами; ногти ломкие, слоятся.
*Отеки*	У больного при нефротическом синдроме наблюдается генерализованность отеков. *Характеристика отеков почечного происхождения:* цвет – бледные; плотность – мягкие, тестоватой консистенции; локальная температура – теплые; локализация – появляются первостепенно периорбитально; время появления и исчезновения – появляются утром, сходят к вечеру.
*Суставная система*	Оценивается симметричность суставов, наличие локальной припухлости, отечности, а также объем активности и пассивности суставов. При нефротическом синдроме у больных может наблюдаться отечность крупных суставов (например, коленные, локтевые ) за счет скопления отечной жидкости в их полостях.
*Аускультация, пальпация и перкуссия*	При выраженных генерализованных отеках гидроперикард будет проявляться резким приглушением тонов, а гидроторакс тупым перкуторным звуком и отсутствием дыхания над областью скопления жидкости. При пальпации печени может наблюдаться ее увеличение (гепатомегалия ).
*Симптом Пастернацкого*	При диагностике почек часто используется метод поколачивания, который заключается в том, что левую руку помещают на область проекции почки, а ребром правой руки производят короткие и невыраженные удары. В случае если больной ощущает при поколачивании болезненные ощущения, то симптом считается положительным.

Исследование крови

Наименование исследования
*Общий анализ крови*	Данное исследование назначается при большинстве заболеваний. С его помощью можно определить уровень всех форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты , лейкоциты ), их морфологические признаки, лейкоцитарную формулу, а также уровень гемоглобина. Забор крови осуществляется утром, натощак из вены или из безымянного пальца левой руки. *При нефротическом синдроме у больного могут наблюдаться следующие изменения:* лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов ); снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (признаки анемии ); тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ); ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) . Следует заметить, что увеличение показателей тромбоцитов у пациентов с нефротическим синдромом встречается редко и, как правило, является осложнением вследствие приема лекарственных препаратов.
*Биохимический анализ крови*	Данное исследование позволяет диагностировать работу внутренних органов и систем, определить обмен веществ и баланс уровня микроэлементов. Забор крови осуществляется утром натощак из кубитальной (локтевой ) вены. Количество набираемого материала составляет 10 – 20 мл. При нефротическом синдроме в результатах исследования наблюдаются изменение показателей белкового и холестеринового обмена, а также показателей функции почек. *Показатели белкового обмена:* гипопротеинемия (пониженный уровень белка ); гиперальфаглобулинемия (повышенный уровень альфа-глобулинов ); гипоальбуминемия (пониженный уровень альбумина ); *Показатели холестеринового обмена:* гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина ); гипертриглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов ); *Показатели функции почек:* мочевина (повышенный уровень указывает на нарушение выделительной и фильтративной функции почек ); мочевая кислота (выводит из организма избыток азота, при нарушении работы почек наблюдается ее увеличение ); индикан (повышенный уровень указывает на усиленный распад белков и нарушение барьерной функции печени ); креатинин (изучается в совокупности с уровнем мочевины ). В случае если причиной развития нефротического синдрома стало хроническое инфекционное заболевание почек (например, гломерулонефрит ), то в результатах исследования будут наблюдаться признаки воспаления. *Показатели воспаления:* C-реактивный белок (белок плазмы, уровень которого увеличивается при наличии воспаления ); серомукоид (принимает участие в белковом обмене, повышенный уровень указывает на наличие воспалительного процесса ); гиперфибриногенемия (белок, участвующий в процессе свертываемости крови, помогает определить наличие в организме острого воспаления ).
*Иммунологический анализ крови*	Данное исследование помогает установить состояние иммунной системы, ее активность, объем и функцию иммунных клеток, а также наличие в исследуемом материале антител. Забор крови берется утром натощак из локтевой вены. Пациенту накануне не рекомендуется заниматься активной физической нагрузкой, принимать алкоголь, а также курить за один – два часа до исследования. *Иммунологический анализ позволит определить наличие в крови:* иммунных комплексов; антинейтрофильных цитоплазматических антител; волчаночных клеток; T и B лимфоцитов.

Исследование мочи

Наименование исследования	Описание и результаты исследования
*Общий анализ мочи*	Данное исследование производится с целью определить физические свойства и химический состав мочи, а также микроскопически оценить ее осадок. Моча собирается в емкость 150 – 200 мл и с направлением сдается на исследование. *При нефротическом синдроме в результатах исследования наблюдаются следующие изменения:* гиперпротеинурия (наличие в моче белка более 3,5 г в сутки ); цилиндрурия (конгломераты из белков или клеточных элементов ); эритроцитурия (возможно наличие эритроцитов в моче ); гиперстенурия (высокий удельный вес мочи ). Макроскопически наблюдается олигурия. По прозрачности моча мутная, что может указывать на наличие в ней бактерий, жиров, белка, слизи или крови.
*Проба Зимницкого*	Проведение данной пробы позволяет оценить количество выделяемой мочи за сутки, а также определить контрационную функцию почек. Для этого пациенту выдаются восемь чистых банок, в которые он должен выделять мочу в течение суток. В шесть утра первая порция мочи выпускается в унитаз, а в последующие каждые три часа больной должен собирать мочу в отдельную банку (на каждой банке имеется этикетка, где обозначен промежуток времени сбора мочи ). При нефротическом синдроме при данной пробе выявятся гиперизостенурия и олигурия.
*Проба Нечипоренко*	Данное исследование производиться с целью выявления латентного воспалительного процесса в почках, а также определения количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в одном миллилитре мочи. Перед сбором мочи пациенту необходимо подмыться. Затем выпустить первую струю мочи в унитаз, набрав в подготовленный сосуд среднюю порцию. В лаборатории производится центрифугирование пяти – десяти миллилитров мочи, после чего один миллилитр мочи с осадком тщательно исследуется. При нефротическом синдроме будет наблюдаться повышенное количество цилиндров, эритроцитов, а также лейкоцитов (если синдром обусловлен наличием инфекционно-воспалительного процесса в почке ).
*Бактериологический анализ мочи*	У здорового человека моча в норме является стерильной. В случае если при проведении предыдущих исследований в одном миллилитре мочи было обнаружено более 105 микробных тел, то больному необходимо назначить проведение бактериологического исследования мочи. Данное исследование позволяет определить вид патогенной микрофлоры . Наличие бактерий в моче называется бактериурией (встречается, например, при гломерулонефрите ). Сбор мочи осуществляется в стерильный сосуд (200 мл ). Пациент предварительно должен произвести туалет наружных половых органов.
*Проба Реберга-Тареева*	Данное исследование позволяет определить выделительную функцию почек и клубочковую фильтрацию. При сборе мочи пациенту необходимо в шесть утра опорожнить мочевой пузырь, после чего выпить два стакана (400 – 500 мл ) воды. Спустя два часа больному необходимо собрать мочу в подготовленный сосуд и сдать кровь из локтевой вены. При нефротическом синдроме наблюдается снижение выделительной функции (олигурия ), а также нарушение клубочковой фильтрации.

Инструментальная диагностика

Наименование исследования	Описание исследования
*Динамическая сцинтиграфия*	Данный метод исследования позволяет эффективно оценить функции почек, а также то, насколько они хорошо кровоснабжаются. Проведение процедуры осуществляется путем введения пациенту специального радиологического препарата внутривенно с последующим сканированием почек. В течение получаса врач наблюдает за тем как введенное средство доходит и пропитывает ткани почек, а затем выводится через мочеточники в мочевой пузырь.
*УЗИ* (ультразвуковое исследование ) почек	С помощью данного исследования осуществляется диагностика строения почек (размер, форма, расположение ) и изучается наличие патологических образований в исследуемом органе (например, опухоль, кисты ). Также ультразвуковое исследование помогает выявить наличие жидкости в брюшной полости при асците.
*Нисходящая внутривенная урография*	Данный метод исследования позволяет оценить способность почек выводить рентгеноконтрастное вещество, которое предварительно было введено в организм. В случае если у пациента наблюдается какое-либо патологическое изменение почки, данная способность нарушается. Как правило, контрастное вещество вводится больному внутривенно. Спустя десять минут производится первая серия снимков, последующие снимки делаются с необходимым для врача интервалом в зависимости от наблюдаемой диагностической картины.
*Биопсия почек*	С помощью специальной иглы производится забор ткани почки для последующего микроскопического исследования. Данный метод диагностики помогает определить характер поражения почек.
*ЭКГ* *(электрокардиограмма* )**	Позволяет оценить возбудимость, сократимость и проводимость сердечного цикла. При нефротическом синдроме наблюдается уменьшение сердечного ритма, а также дистрофия миокарда (мышечный слой ) за счет снижения кровоснабжения.
*Рентген легких*	Радиологический метод исследования позволяет выявить патологические изменения в легких и средостении.

Лечение нефротического синдрома

Больные с нефротическим синдромом должны обращаться за помощью к нефрологу. Однако в зависимости от причины нефротического синдрома пациенту также может понадобиться специализированная консультация. Например, больному с волчаночным нефритом может быть назначена консультация ревматолога, в то время как при диабетической нефропатии понадобится консультация эндокринолога.

Госпитализация при нефротическом синдроме необходима в следующих случаях:

для выявления основного заболевания, вызвавшего нефротический синдром;
если у больного наблюдается анасарка с развитием дыхательной недостаточности ;
если синдром стал причиной развития осложнений (например, бактериальный сепсис, перитонит , пневмония , тромбоэмболия ).

Лечение нефротического синдрома зависит от причины заболевания. Поэтому помимо основных групп препаратов, назначаемых при данном синдроме, больному может быть назначено и этиологическое лечение (лечение, направленное на устранение причины заболевания ).

При нефротическом синдроме больному может быть назначено следующее:

глюкокортикостероиды;
цитостатики;
иммунодепрессанты;
диуретики (мочегонные средства );
инфузионная терапия;

Глюкокортикостероиды

Гормоны стероидной природы, вырабатываемые корой надпочечников.

Глюкокортикостероиды оказывают на организм следующее действие:

противовоспалительное (уменьшают воспалительный процесс );
противоотечное (при наличии воспаления снижают проникновение в очаг жидкости и белка );
иммуносупрессивное (данный эффект проявляется за счет влияния препарата на функции лейкоцитов и макрофагов );
противоаллергическое (уменьшают аллергические реакции за счет подавления выработки медиаторов аллергии );
противошоковое (при шоковых состояниях повышают артериальное давление ).

При нефротическом синдроме больному могут назначаться следующие препараты:

преднизолон;
триамцинолон;
преднизон.

При нефротическом синдроме глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное действие, снижают повышенную капиллярную проходимость и подавляют деятельность полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов ). Также данная группа препаратов используется в лечение аутоиммунных нарушений.

Наименование препарата	Способ применения
*Преднизолон*	*Взрослым* показан прием внутрь по 60 – 80 мг в сутки. *Детям* изначально назначается внутрь по одному – два миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, затем доза снижается до 0,3 – 0,6 мг на килограмм массы тела. Назначенная доза препарата должна делиться на два – четыре приема.
*Триамцинолон*	*Взрослым* назначается прием от двенадцати до сорока восьми миллиграмм в сутки. *Детям с шести до двенадцати лет* необходимо принимать 0,416 – 1,7 мг на килограмм массы тела.
*Преднизон*	Препарат назначается в количестве 0,1 – 0,5 мг на килограмм массы тела.

Длительность лечения данными препаратами назначается индивидуально в зависимости от имеющихся показаний. В среднем курс терапии длится от шести до двадцати недель.

Следует заметить, что длительный прием глюкокортикостероидов требует от пациента регулярного наблюдения и контроля анализов (каждые три месяца ) в клинике. Это необходимо, для того чтобы своевременно обнаружить негативное воздействие принимаемого препарата. Также с целью уменьшения потери костной массы больному может назначаться прием кальция и витамина Д .

При приеме глюкокортикостероидов у больного могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

усиление аппетита;
увеличение массы тела;
повышение цифр артериального давления;
мышечная дистрофия;
растяжки на коже и другие.

Цитостатики

При нефротическом синдроме самостоятельно или в совокупности с глюкокортикостероидами пациенту могут назначаться цитостатики (угнетают деление клеток ).

Цитостатики могут быть назначены в следующих случаях:

если у больного наблюдается резистентность (невосприимчивость ) к гормональной терапии;
детям совместно с глюкокортикостероидными препаратами;
если гормональное лечение не принесло должного результата;
если у больного имеются противопоказания к приему глюкокортикостероидов.

Больному при нефротическом синдроме могут быть назначены следующие препараты:

циклофосфамид (два – три миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – двенадцати недель );
хлорамбуцил (0,15 – 0,2 миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – десяти недель ).

Иммунодепрессанты

Данная группа препаратов применяется с целью искусственного подавления иммунитета при аутоиммунных заболеваниях (например, системная красная волчанка, аутоиммунный гломерулонефрит ) либо при болезнях аутоиммунного характера. При данных заболеваниях наблюдается выработка специфических антигенов, в ответ на это лимфоциты (иммунные клетки ) начинают производить антитела, что впоследствии приводит к развитию иммунопатологических процессов. Действие иммунодепрессантов направлено на угнетение процесса выработки антител.

При нефротическом синдроме могут быть назначены следующие препараты:

азатиоприн (принимать внутрь по полтора миллиграмма на килограмм массы тела в сутки );
циклоспорин (принимать внутрь по 2,5 – 5 мг на килограмм массы тела в сутки ).

Также могут назначаться такие препараты как такролимус и микофенолат. Доза и длительность лечения с помощью данных препаратов назначается индивидуально в зависимости от показаний, тяжести течения заболевания, а также от дозы параллельно принимаемых лекарственных средств.

Диуретики

Данные лекарственные препараты применяются для симптоматического лечения отеков (уменьшают отеки ). Они увеличивают производство мочи за счет снижения обратного всасывания в почечных трубочках воды и солей, а также блокирования реабсорбции натрия.

Дозировка и длительность лечения диуретическими препаратами устанавливается в зависимости от степени выраженности отеков и протеинурии у больного.

Инфузионная терапия

Данный вид лечения основан на введении в кровоток специальных растворов в определенном объеме и концентрации.

Внутривенное вливание растворов оказывает на организм следующие лечебные эффекты:

нормализация объема циркулирующей крови;
регидратация организма при обезвоживании;
детоксикация организма за счет увеличения выделяемой жидкости (диурез );
нормализация обменных процессов.

При нефротическом синдроме может назначаться введение следующих растворов:

альбумин;
свежезамороженная плазма;
реополиглюкин.

Наименование раствора	Описание и способ применения
*Альбумин*	Является одним из основных белков, входящим в состав плазмы. Добывается данный белок путем разделения компонентов человеческой плазмы. возмещает недостаток белков (альбумина ); повышает артериальное давление; восполняет объем циркулирующей крови; поддерживает онкотическое давление в плазме; переводит жидкость из тканей в кровеносное русло и способствует ее удержанию. Как правило, при нефротическом синдроме назначается введение двадцати процентного раствора препарата в количестве 200 – 300 мл в сутки.
*Свежезамороженная плазма*	Плазма является жидкой частью крови, в состав которой входят белки, углеводы , липиды и ферменты . Готовый раствор добывается путем центрифугирования крови, при котором происходит отделение ее форменных элементов от жидкой части. *Механизм действия данного препарата заключается в следующем:* увеличивает объем циркулирующей крови; восполняет дефицит иммуноглобулинов и питательных веществ; нормализует и поддерживает онкотическое давление. При нефротическом синдроме больному в зависимости от показаний и тяжести состояния может быть назначено введение 500 – 800 мл плазмы.
*Реополиглюкин*	Является плазмозаменяющим раствором, содержащим 10% декстрана. *Механизм действия данного препарата заключается в следующем:* воздействует на жидкость, находящуюся в тканях, транспортируя ее в кровеносное русло; снижает вязкость крови; улучшает кровообращение в мелких сосудах; предотвращает слипание клеток крови (развитие тромбов ). Данный раствор вводится внутривенно, капельно в количестве 500 мл в сутки.

Антибиотики

Чтобы предотвратить развитие инфекции, а также в случае если нефротический синдром обусловлен хроническим гломерулонефритом, больному назначаются антибактериальные препараты.

Наименование раствора	Фармакологическая группа	Способ применения
*Ампициллин*	Пенициллины	*Взрослым* назначается прием внутрь по 500 мг четыре – шесть раз в сутки. *Детям* после месяца препарат показан в количестве сто миллиграмм на килограмм массы тела.
*Цефазолин*	Цефалоспорины	Препарат вводится внутривенно или внутримышечно. *Взрослым* назначается введение от одного до четырех грамм два – три раза в сутки. *Детям* доза рассчитывается по 20 – 50 мг на килограмм массы тела.
*Доксициклин*	Тетрациклины	*Взрослым* принимать по 100 – 200 мг один – два раза в день. *Детям* с девяти до двенадцати лет доза назначается из расчета два – четыре миллиграмма на килограмм массы тела.

С целью предотвращения развития тромбоэмболических осложнений при нефротическом синдроме пациенту может быть назначен прием антикоагулянтов в малых дозах (например, гепарин, фраксипарин ).

Также если у больного наблюдается повышение цифр артериального давления, то ему могут быть назначены следующие группы препаратов:

ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента ) - такие препараты как, например, эналаприл, каптоприл, лизиноприл;
блокаторы ионов Ca (кальция ) - такие препараты как, например, нифедипин, амлодипин;
блокаторы ангиотензиновых рецепторов - такие препараты как, например, лозартан, валсартан.

Дозировка и длительность лечения с помощью данных групп препаратов назначается индивидуально в зависимости от имеющихся показаний.

Диета

При нарушениях работы почек больному назначается диета номер семь , которая позволяет нормализовать обмен веществ, диурез, а также предотвратить развитие и уменьшить проявление отеков.

Строгость диеты определяется в зависимости от следующих показателей:

наличие и выраженность отеков;
уровень белка в результатах анализа мочи;
наличие артериальной гипертензии;
способность почек выводить азотосодержащие отходы.

Диета при нефротическом синдроме заключается в следующем:

суточная норма включает потребление 2750 – 3150 килокалорий;
в течение дня количество приемов пищи составляет пять – шесть раз;
употребление пищи в варенном, тушеном и сыром виде;
снижение потребления поваренной соли до двух – четырех грамм в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме );
употребление пищи, богатой белками в количестве один – два грамма на килограмм массы тела (по причине повышенной потери белка );
ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков ), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (например, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр );
употребление пищи, богатой калием (по причине приема диуретических препаратов );
снижение потребления жиров животного происхождения до 80 грамм в сутки (если наблюдается гиперлипидемия );
потребление продуктов богатых углеводами, до 450 грамм в сутки.

Продукты, которые разрешается употреблять	Продукты, которые запрещается употреблять
хлебобулочные изделия, не содержащие соль	хлеб и кондитерские изделия, выпекающиеся с добавлением соды или соли
нежирные сорта мяса (например, курица, кролик, телятина ) и рыбы (например, хек, судак, треска, карась )	жирные сорта мяса (например, свинина, баранина ) и рыбы (например, сельдь, лосось, скумбрия )
молоко, обезжиренный творог, сметана (с низким процентом жирности )	сыры, сливки, жирный творог и сметана
растительное и сливочное масло	свиной, бараний и говяжий жиры, а также маргарин
различные крупы и макароны	горох, фасоль, бобы, чечевица и соя (бобовые )
различные овощи и фрукты в сыром, варенном или тушеном виде	соленья и маринад, а также редис, редька, шпинат, лук (в сыром виде ), чеснок
кисели, компоты, желе, леденцы, сахар, мед и варенье	шоколадные кондитерские изделия, мороженое, заварные крема
соусы на томатной или молочной основе, подливы из овощей	соусы на основе жирных сортов мяса и рыбы
кислота лимонная, лавровый лист, корица и ванилин	соль (возможно ограничение ), перец, хрен и горчица, укроп, петрушка
чаи из ягод, фруктов и шиповника	крепкий чай, какао, кофе, газированные напитки

Последствия нефротического синдрома

Метаболические изменения при нефротическом синдроме могут привести к развитию следующих осложнений:

инфекционный процесс;
гиперлипидемия и атеросклероз ;
гипокальциемия;
гиперсвертываемость;
гиповолемия.

Инфекционный процесс

Главной опасностью нефротического синдрома является повышенная восприимчивость к развитию инфекционного процесса, который может быть вызван стрептококком , пневмококком, гемофильной палочкой, эшерихией коли и другими грамотрицательными микроорганизмами. Данное осложнение связано со снижением защитных сил организма вследствие повышенной потери иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента (например, протеиназа, гликопротеин ). Наиболее распространенными инфекционными осложнениями при нефротическом синдроме могут стать бактериальный сепсис, пневмония и перитонит.

Увеличению риска развития инфекционного процесса могут способствовать следующие факторы:

потеря иммуноглобулина с мочой;
распространенные отеки, являющиеся благоприятной средой для развития инфекции;
дефицит белка;
сниженная противобактерицидная деятельность лейкоцитов;
использование в лечении синдрома иммунодепрессивной терапии.

Гиперлипидемия и атеросклероз

Гиперлипидемию можно считать типичной особенностью нефротического синдрома, а не осложнением. Это связано с гипопротеинемией и снижением уровня онкотического давления при нефротическом синдроме, который в итоге приводит к ускоренному печеночному синтезу белка, включая липопротеины.

Кроме того, снижение уровня липазы (фермент, участвующий в распаде жиров ) приводит к уменьшению диссимиляции (распаду веществ ) липида и его появлению в моче.

По данным исследований, атеросклероз встречается чаще у больных с нефротическим синдромом, нежели у здоровых людей того же самого возраста. Следует заметить, что увеличению риска развития атеросклероза способствует имеющаяся у пациента гиперхолестеринемия, что также является угрозой развития инфаркта миокарда .

Гипокальциемия

Гипокальциемия достаточно распространена при нефротическом синдроме и вызывается, как правило, низким уровнем альбумина в плазме крови. Данное осложнение может привести к снижению плотности кости, а также к их неправильному гистологическому строению. Это может быть спровоцировано мочевыми потерями витамин Д–связывающего белка с последующим развитием дефицита витамина Д и, как следствие, уменьшением всасывания кальция в кишечнике.

Следует заметить, что гипокальциемия также может быть обусловлена приемом высоких доз стероидных препаратов. Однако данный вопрос до настоящего времени остается спорным.

Гиперсвертываемость

Венозный тромбоз и легочная эмболия являются распространенными осложнениями нефротического синдрома. Гиперсвертываемость в данном случае происходит вследствие мочевой потери белков антикоагулянтов, таких как антитромбин III и профибринолизин, наряду с одновременным увеличением сгущающих факторов, в особенности факторов I, VII, VIII и X.

Высокий риск развития гиперсвертываемости оправдывает использование профилактического лечения антикоагулянтов в течение первых шести месяцев постоянного нефротического синдрома.

Гиповолемия

Гиповолемия развивается вследствие того, что гипоальбуминемия, характерная для нефротического синдрома, ведет к снижению онкотического давления плазмы. Изменение давления приводит к потере плазменной жидкости в интерстициальной ткани и вызывает уменьшение объема циркулирующей крови.
Гиповолемия обычно наблюдается только в тех случаях, когда уровень альбумина сыворотки у пациента составляет меньше чем 1,5 г/дл.

лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, системная красная волчанка ).

Многие из клинически важных веществ, способных вызывать токсическое поражение почек. Большинство из них оказывает прямое токсическое действие на клетки известным или неизвестным способом. Другие могут повреждать почки непрямым путем, часто не очевидным из того, что мы знаем о данном веществе. Нефротоксический эффект многих веществ связан с образованием метгемоглобина.

При наличии у больного почечного заболевания следует быть особенно осторожным в отношении лекарств, в выведении которых из организма главную роль играют почки. При почечной недостаточности связывание кислых лекарственных веществ с белками значительно уменьшается из-за потери белков плазмы. Соединение с белками имеет важное значение не только для фармакокинетики, но и для клеточной токсичности во многих органах. Почечная недостаточность влияет также на процессы окисления и восстановления лекарственных веществ, на их конъюгацию с глюкуронидом, сульфатами и глицерином, на ацетилирование и гидролиз.

Лишь немногие нефротоксины можно рассмотреть здесь более детально. В больницах, несомненно, главная причина нефротоксической почечной недостаточности (около 25% из всех случаев острой недостаточности) - это применение антибиотиков, прежде всего аминогликозидов. Нефротоксичны стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин и сисомицин. Они накапливаются в клетках проксимальных канальцев, вызывают образование цитосегросом (цитоплазматических органелл, способных сливаться с лизосомой для удаления нежизнеспособного материала) с амилоидными тельцами, увеличивают содержание ферментов и белка в моче, снижают клиренс креатинина; если токсическое действие не очень сильно выражено, оно обычно приводит к неолигурической почечной недостаточности. Аминогликозиды, по-видимому, синергичны в отношении токсичности с цефалоридином, цефалотином и метициллином. Из-за кумуляции токсичность может проявиться с задержкой или в начале повторного курса лечения. Полипептиды, например полимиксин, обладают прямым и предсказуемым нефротоксическим действием, так же как бацитрацин и фунгицид амфотерицин В. Тетрациклин с истекшим сроком годности может вызывать Фанкони-подобный синдром.

В развитии острого тубулоинтерстициального нефрита (ТИН), вызванного пенициллинами (особенно метициллинном), рифампином, сульфаниламидами или сочетанием триметоприма и сульфаметоксазола участвуют аллергические процессы .

Диагноз острого ТИН можно предполагать при повышенной температуре, эозинофилии, эозинофилурии, повышении уровня IgE и положительных результатах радиоизотопной визуализации почек с галлием; для подтверждения диагноза используется почечная биопсия.

Все ренттеноконтрастные агенты в некоторой степени нефротоксичны, особенно при внутриартериальном введении. К предрасполагающим факторам риска (помимо частого использования этих веществ) относятся тканевая гипоперфузия, уменьшение объема внеклеточной жидкости, почечная недостаточность, возраст старше 60 лет, единственная почка, диабет, миелома, гиперурикемия и сердечная недостаточность.

Нефропатия, связанная с приемом анальгетиков, бывает причиной примерно 2% почечных поражений в конечной стадии в США и 20% или более в Австралии и Южной Африке. В целом фактически все антивоспалительные болеутоляющие средства периферического действия потенциально нефротоксичны, а большинство центральных анальгетиков - нет. Салицилаты оказывают прямое нефротоксическое действие и выступают в роли синергистов при смешанных анальгетических нефропатиях. Трудно оценить, насколько широко они применяются в обычной практике.

Почти все нестероидные противовоспалительные анальгетики (они представляют собой ингибиторы простагландинсинтетазы разной эффективности) могут вызывать поражение канальцевого эпителия, гипоперфузию, некроз сосочков и хронический ТИН. Многие из них в настоящее время легко доступны.

Большинство тяжелых металлов накапливается в проксимальных отделах нефронов в связи с их транспортом или наличием участков связывания, например сульфгидрильных (SH) групп. Токсическое действие свинца наблюдается при пищевых извращениях, промышленных воздействиях, употреблении загрязненных воды, вина или других алкогольных напитков, на горнорудных предприятиях, при вдыхании дыма или продуктов сгорания бензина со свинцовыми добавками. Тетраэтилсвинец проникает через интактную кожу и легкие.

Проявления хронического свинцового отравления включают сморщенные почки, уремию, гипертензию, анемию с базофильной зернистостью, энцефалопатию, периферическую невропатию и синдром Фанкони. При более остром отравлении возможны спастические боли в животе (свинцовая колика). Частота токсических почечных поражений, вызванных ртутью, висмутом и таллием, в настоящее время, по-видимому, снижается, но нефротоксичность, связанная с воздействием кадмия, меди, золота, урана, мышьяка и железа, все еще распространена; последний из этих элементов может вызывать проксимальную миопатию при гемохроматозе и иных формах перегрузки железом, например у больных на диализе с множественными трансфузиями.

Нефротоксичность растворителей проявляется главным образом при вдыхании углеводородов (синдром Гудпасчера), действии метанола, гликолей и галогенсодержащих соединений, на^ пример четыреххлористого углерода и трихлорэтилена. Предполагается также участие галогенсодержащих анестетиков (например, метоксифлурана).

К лекарственным веществам, вызывающим иммунокомплексное поражение почек, протеинурию и многие признаки нефротического синдрома, относятся пеницилламин, каптоприл, левамизол и соли золота, вводимые парентерально при лечении ревматоидного артрита.

Ред. Н. Алипов

"Причины токсической нефропатии" - статья из раздела

Нейротоксические реакции

Нейротоксические явления возникают после применения антибиотиков ряда групп и проявляются:

поражением на слуховые ветви VIII пары черепных нервов (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин);
действием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Токсическое действие стрептомицина и других аминогликозидов на VIII пару черепных нервов выражается в потере слуха и вестибулярных расстройствах. В характере поражений органа слуха имеется разница между стрептомицином и неомицином. При лечении стрептомицином эти реакции бывают большей частью временными (в отдельных случаях может выявиться стойкое и прогрессирующее поражение VIII пары черепномозговых нервов). Многие больные туберкулезом способны переносить без осложнений инъекции стрептомицина в течение нескольких месяцев. Неомицин вызывает осложнения значительно чаще, в более выраженной и устойчивой степени. Они могут возникнуть уже после 7-10-дневною применения этого препарата. Учитывая данный факт, неомицин можно применять только местно и внутрь;
поражением зрительного нерва (стрептомицин, левомицетин, цикло-серин, полимиксин);
развитием полиневрита (стрептомицин, полимиксин, амфотерицин В, циклосерин);
возникновением парестезии, головных болей, головокружений, атаксии (полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В);
развитием различных поражений центральной нервной системы (циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин);
возникновением нервно-мышечной блокады (аминогликозиды, полимиксин);
прямым токсическим действием при интралюмбальном введении, проявляющимся в виде галлюцинаций, эпилептиформных припадков, судорог отдельных групп мышц и общей гипертензии мускулатуры (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин и ряд других антибиотиков). Нейротоксические реакции могут наблюдаться при назначении больших доз бензилпенициллина (внутривенно более 40 000 000 ЕД в сутки).

Нефротоксические реакции

Нефротоксические реакции могут сопровождать лечение полимиксином, амфотерицином В, неомицином, мономицином, канамицином, гентамицином, сизомицином, тобрамицином, стрептомицином, цефалоридином, гризеофульвином, ристомицином, сульфонамидами.

Больные с нарушением выделительной функции почек особенно подвержены нефротоксическому действию лекарств, что связано с их кумуляцией и созданием высоких концентраций в крови вследствие нарушения выведения. При нарушении выделительной функции почек нефротоксичность многих препаратов усиливается с одновременным распространением токсического действия на печень. В этих случаях надо назначать препараты с менее выраженным нефротоксическим действием и в первую очередь пенициллины и цефалоспорины.

Пенициллины - природные и их полусинтетические производные - даже в больших дозах относительно малотоксичны.

Цефалоспорины. Нефротоксические реакции наиболее часто наблюдаются при применении цефалоспоринов: цефалотина и цефалоридина (последний с большей частотой). При применении цефалоридина в больших дозах описаны тяжелые поражения почечных канальцев (вплоть до некроза). Частота возникновения и тяжесть проявления нефротоксичности возрастает при комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами. Для цефалоспоринов II и III поколений (цефазодин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим и др.) эти реакции менее характерны.

Аминогликозиды. Нефротоксичность относится к одному из проявлений побочного действия данной группы антибиотиков. Среди аминогликозидов, наиболее часто применяемых парентерально, эффективными препаратами являются канамицин и гентамицин и другие новые аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин). При длительном лечении этими препаратами и в дозах, превышающих обычную суточную, могут наблюдаться поражения проксимальных отделов канальцев, что клинически выражается в снижении клубочковой фильтрации, появлении альбуминурии, микрогематурии, энзимурии. Применение этих антибиотиков при почечной недостаточности требует большой осторожности. При назначении аминогликозидов необходимо постоянно следить за функцией почек и выбирать оптимальную суточную дозу антибиотиков по критерию как эффективности, так и безвредности.

Полимиксины обладают нефротоксическим действием, однако при нормальной функции почек и соблюдении осторожности в выборе доз эти явления могут быть сведены к минимуму.

Ристомицин, виомицин (флоримицин) относятся к потенциально нефротоксическим веществам. Эти препараты следует применять только в тех случаях, когда другие менее токсичные антибиотики не дают терапевтического эффекта.

Тетрациклины не обладают прямым нефротоксическим действием, однако, у больных при почечной недостаточности может повышаться уровень мочевины в крови. При выраженной почечной недостаточности тетрациклины могут вызывать азотемию, ацидоз, рвоту. При применении препаратов тетрациклинов с истекшим сроком годности, в которых содержатся продукты деградации-ангидротетрациклин и эпиангидротетрациклин, возможно развитие синдрома Фанкони (тошнота, рвота> альбуминурия, ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия). При этом наблюдаются дегенеративные изменения в дистальных отделах почечных канальцев; клубочки остаются интактными. Явления обычно носят обратимый характер.

Гепатотоксические явления

Многие антибиотики накапливаются в больших концентрациях в желчи (тетрациклины, эритромицин, рифампицин) и могут вызывать поражения печени.

Описаны гепатиты, связанные с прямым токсическим или токсико-аллергическим действием сульфонамидов. Так как печень несет детоксицирующую функцию, а почки-выделительную, часто оба эти органа могут являться одновременным объектом побочного действия препаратов. При любых нарушениях функции этих систем надо иметь в виду возможность развития токсических побочных явлений. В соответствии с этим врач должен внимательно следить за развитием данных симптомов и выбирать менее токсичное средство, снижать дозу или избегать назначения препаратов с возможным побочным действием на печень и почки. При применении амфотерицина В могут возникать гепатиты, при назначении нитрофуранов, линкомицина - явления желтушности; при лечении некоторыми солями эритромицина (эстолат)- холестатические гепатиты.

Тяжелые поражения печени в виде жировой инфильтрации печеночных клеток могут наблюдаться при использовании больших доз тетрациклинов, особенно вводимых парентерально. Хотя эти явления носят, как правило, обратимый характер, при наличии в анамнезе больного органических поражений печени или при обнаружении гепатотоксических явлений в процессе применения тетрациклинов антибиотик следует отменять. Для предупреждения возможности возникновения поражений печени не рекомендуется вводить внутривенно тетрациклин в суточной дозе более 1 г.

Описаны поражения печени и поджелудочной железы при лечении тетрациклинами женщин, страдающих пиелонефритом, в период беременности.

Гепатоцеллюлярная форма лекарственной желтухи свойственна гризеофульвину, стрептомицину, тетрациклинам, амфотерицину В, флоримицину и другим препаратам. Побочные явления прекращаются после отмены препарата.

Токсическое действие на желудочно-кишечный тракт ряда антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, гризеофульвин, амфотерицин В, фузидин и др.), связанное с их раздражающим воздействием на слизистые оболочки, проявляется в виде тошноты, рвоты, анорексий, болей в области живота, поноса и др. Обычно эти явления носят не столь выраженный характер, чтобы отменять антибиотики. Однако при часто присоединяющемся дисбактериозе под влиянием антибиотиков широкого спектра действия, а также линкомицина и клиндамицина могут возникать серьезные осложнения вплоть до псевдомембранозного энтероколита.

Влияние на кроветворную систему. Угнетение кроветворения в виде гипопластической анемии наблюдается в редких случаях при применении левомицетина и амфотерицина В, гемолитические анемии-при применении левомицетина, стрептомицина, апластические анемии-при использовании левомицетина. Лейкопения с агранулоцитозом описана при лечении левомицетином, ристомицином, гризеофульвином, тромбоцитопения- при применении ристомицина, левомицетина, рифампицина. Как правило, кроветворение восстанавливается после прекращения лечения. Тяжелые поражения костного мозга наблюдаются при лечении левомицетином, особенно при его длительном применении.

В развитии агранулоцитоза и гипоплазии кроветворения нельзя исключить роль аутоиммунных механизмов или снижения устойчивости клеток крови к лекарственным веществам вследствие дефицита ферментов (по типу развития некоторых гемолитических анемий, например, лeкapcтвeннaя гемоглобинурия и пр.). Учитывая большую редкость гипоплазии кроветворения при лечении антибиотиками, некоторые авторы ставят вопрос о том, что это осложнение возникает у лиц, уже имеющих генетический дефект костномозгового кроветворения. Антибиотики при этом могут играть роль толчка в реализации процесса.

С наибольшей частотой тяжелые поражения кроветворения (апластическая анемия) возникают под влиянием левомицетина. Анемия может носить гипопластический или апластический характер с тромбоцитопенией и агранулоцитозом, приводящим к летальным исходам. Исходя из возможности таких тяжелых явлений, показания к применению левомицетина следует строго ограничить и препарат применять лишь под контролем врача, в стационаре, в случаях, когда нельзя назначать другие, менее токсичные вещества.

Эмбриотоксическое действие антибиотиков

Эмбриотоксическое действие антибиотиков-побочное действие препаратов на плод, связанное с их проникновением через плацентарный барьер. Описаны случаи поражения слуха у новорожденных при лечении беременных стрептомицином, слуха и почек-при лечении неомицином и канамицином. Под действием тетрациклина при назначении его беременным могут возникать пигментация зубов и повреждение зубной эмали> повышенная склонность к кариесу у детей. Описано влияние на рост костей плода (замедление скелетообразования) при введении беременным больших доз тетрациклинов. В связи с возможностью токсического действия на плод за 3-6 нед. до родов противопоказано применение левомицетина, тетрациклина, стрептомицина, канамицина и других препаратов.