Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей. Как проводится химиопрофилактика туберкулеза? Групы риска среди взрослых

20.07.2019

Под химиопрофилактикой понимают применение противо туберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения ту беркулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности за ражения МБТ и заболевания туберкулезом. С помощью спе цифических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и таким образом соз дать лучшие условия для полноценного взаимодействия кле ток - участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших
химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5- 7 раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее.

В настоящее время термин «химиопрофилактика» неред ко заменяют термином «профилактическое, или превентив ное, лечение». Такая замена вряд ли оправдана. Лечить мож но лишь больного, т. е. человека, у которого диагностирова но заболевание, а назначение лекарств здоровому человеку
для предупреждения развития у него болезни - мера профи лактическая. Она направлена на латентную микобактериаль ную инфекцию для уменьшения вероятности развития тубер кулеза, поэтому термин «химиопрофилактика» является бо лее удачным.
В определенных ситуациях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин ( химиопро филактика). Обычно первичную химиопрофилактику приме няют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилак тику назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положи тельно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рент генологические признаки отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее пе ренесенного .
При выборе лекарственных препаратов для химиопрофи лактики особое значение придают специфичности и эффек тивности их действия на МБТ. С этих позиций наиболее
обоснованным является использование препаратов группы ГИНК.

Препараты

Обычно химиопрофилактику проводят наиболее ак тивным препаратом этой группы - . Детям, под росткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергиче скими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику реко мендуется проводить двумя препаратами - и пи разинамидом (или ). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме - 0,3 г, для детей -8-10 мг/кг. Если появляется непереносимость изо иазида, можно проводить химиопрофилактику .
назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В6 и С.

Химиопрофилактику проводят у определенных групп населения:
клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ (вираж туберку линовой реакции). Режим и методику определяют инди видуально с учетом факторов риска;
детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом
(семейном, родственном, квартирном) контакте с боль ными активным туберкулезом (бактериовыделителями);
детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыде лителями в детских и подростковых учреждениях; детям
и подросткам, имевшим контакт с больными активным
туберкулезом без бактериовыделения; детям и подрост кам, проживающим на территории туберкулезных учреж дений; детям из семей животноводов, работающих на не благополучных по заболеваемости туберкулезом фермах;
детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйст ве пораженный туберкулезом скот;
впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изме нениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;
лицам с выраженными остаточными изменениями в ор ганах после перенесенного туберкулеза (курсы химио профилактики по показаниям с учетом характера оста-
точных изменений);
новорожденным, привитым в родильном доме вакциной
, родившимся от больных туберкулезом матерей с
несвоевременно выявленным заболеванием. В этом слу чае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вак цинации (срок развития прививочного иммунитета);
лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкуле за, при наличии неблагоприятных факторов (острые за болевания, операции, травмы, беременность и др.), спо-
собных вызвать обострение заболевания;
лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими ос-
таточными изменениями в легких, находящимся в опас-
ном эпидемиологическом окружении;
лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при
наличии у них заболеваний, которые сами или их лече-
ние различными препаратами, в том числе кортикосте роидными гормонами, могут вызвать обострение тубер кулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес.

По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофи лактики определяют индивидуально.
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофи лактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

Химиопрофилактика туберкулеза подразумевает использование специфических противомикробных лекарственных препаратов у лиц, которые в большей мере подвергаются опасности заражения с целью предупреждения развития инфекционного процесса. С помощью продолжительного приема этих лекарств удается уменьшить общую численность микобактерий в человеческом организме, остановить процесс их размножения и создать благоприятные условия для полноценного формирования иммунитета. Такие профилактические меры позволяют снизить вероятность развития туберкулезного процесса в организме в несколько раз.

Понятие первичной и вторичной химиопрофилактики

Детям с резко положительной или гиперергической пробой Манту, как правило, показана химиопрофилактика туберкулеза.

Профилактический прием противотуберкулезных средств может назначаться людям разных возрастных групп, ранее инфицированным или не зараженным микобактериями.

Если химиопрофилактика начинается до проникновения микобактерий в организм (при отрицательных туберкулиновых пробах), то она считается первичной. Обычно она применяется в регионах с высоким уровнем заболеваемости. Особенно важно ее своевременное назначение детям, имевшим контакт с туберкулезным больным.

В случаях, когда прием специфических препаратов необходим лицам, ранее контактировавшим с инфекцией и имеющим противотуберкулезный иммунитет, принято говорить о вторичной химиопрофилактике. Следует отметить, что у таких пациентов отсутствуют какие-либо признаки болезни и могут выявляться остаточные изменения в различных органах после перенесенного в прошлом инфекционного процесса.

Показания

Химиопрофилактика туберкулеза – достаточно серьезное мероприятие, оказывающее на организм человека как позитивное, так и негативное влияние. Поэтому вопрос о целесообразности ее применения решает специалист с учетом общепринятых показаний. Детям и взрослым она необходима:

в период первой встречи с инфекцией и проникновения микобактерий в организм (нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более);
при бытовом контакте с бактериовыделителем (больным животным или человеком);
в случае длительной иммуносупрессивной терапии (по поводу различных тяжелых болезней) у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в различных органах;
детям, проживающим вблизи противотуберкулезных учреждений;
детям, родители которых занимаются животноводством в неблагополучных по туберкулёзу регионах;
лицам с выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, способными вызвать обострение процесса при воздействии на организм каких-либо факторов (травмы, оперативные вмешательства, беременность);
новорожденным, рожденным от больных туберкулезом матерей;
больным пневмокониозами.

При изменении эпидемиологической обстановки в регионе и возрастании риска заражения туберкулезом медикаментозная профилактика этого заболевания может быть рекомендована и другим группам населения.

Особенно важен профилактический прием препаратов детям из групп высокого риска при первичном контакте с микобактериями. К факторам, увеличивающим вероятность развития болезни, относят:

отсутствие поствакцинного иммунитета вследствие недостаточно эффективной вакцинации (слишком маленький рубчик на месте введения БЦЖ – менее 4 мм);
сопутствующая патология ( , болезни крови, инфекции мочевыделительной системы, );
склонность к частым ;
ранний детский возраст;
период полового созревания;
проживание ребенка в асоциальных семьях, детских домах, приютах и др.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отдельно выделить показания для направления к фтизитатру у детей с целью решения вопроса о назначении профилактического лечения. К ним относят:

ранний период изменения чувствительности к туберкулину (первичное инфицирование);
ее постепенное нарастание с каждым годом со средней интенсивностью и выраженностью ;
впервые выявленные или повторные гиперергические реакции на введение туберкулина;
выраженная реакция на его введение у детей из социальных групп риска.

Как проводится

Наиболее часто для химиопрофилактики применяется изониазид.

Противотуберкулезные препараты в целях профилактики применяют в тех же дозах и режимах приема, что и при лечении туберкулеза. Для этого выбор лекарственных средств производится с учетом эффективности и специфичности их действия на микобактерии. В течение многих лет предпочтение отдается препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. Как правило, для химиопрофилактики используется препарат из этой группы с максимальной активностью - изониазид.

Гиперергическая реакция на пробу Манту у детей и подростков является показанием для проведения профилактики двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. В некоторых случаях первый из них противопоказан:

при эпилепсии;
в первые месяцы после ;
при патологии почек и печени с нарушением их функции;
при поражении головного мозга органического характера;
в период беременности.

При непереносимости изониазида могут назначаться другие химиоперпараты. Существуют также альтернативные схемы медикаментозной профилактики:

рифампицин в сочетании с пиразинамидом;
монотерапия рифампицином или его производными и др.

На этапе назначения профилактического лечения фтизиатр применяет дифференцированный подход. При наличии высокого риска развития заболевания лечение проводят в условиях специализированного стационара или санатория. В других случаях продолжительность, объем химиопрофилактики и условия ее проведения определяются врачом индивидуально для каждого человека. Средние сроки профилактического лечения составляют 3-6 месяцев. Через некоторое время (6 месяцев) возможен повторный курс приема препаратов с учётом показаний и факторов риска.

Химиопрофилактика у взрослых, которые находились в контакте с бактериовыделителем, проводится в течение первого года после выявления источника инфекции тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 3-6 месяцев. При этом, если возможно, учитывается чувствительность микобактерий источника заражения.

В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями для предупреждения болезни для контактных лиц рекомендуется индивидуально подбирать схему приема препаратов. В случае контакта с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий необходимо использовать медикаменты из резервной группы.

Следует отметить, что эффективность такой профилактики не у всех одинакова и зависит от ряда факторов:

наличие различных соматических заболеваний, сопутствующих патологическому процессу;
состояние общей реактивности организма;
возраст (результаты хуже у детей дошкольного возраста, в связи с низкими возможностями адаптации к внешним раздражителям);
сезонность (лучше в осенне-весенний период);
качество вакцинации против туберкулеза;
лекарственные взаимодействия (прием различных лекарств).

Заключение

В сложившейся эпидемиологической обстановке с учетом роста заболеваемости туберкулезом среди населения химиопрофилактика очень важна. При своевременном и правильном назначении она помогает предотвратить развитие туберкулеза у человека, а значит предупредить все возможные осложнения этого заболевания и новые случаи заражения.

Химиопрофилактика — это прием противотуберкулезных медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития туберкулеза у лиц, находящихся в особой зоне риска.
Процедура снижает популяцию микобактерии в организме. Вследствие этого создаются хорошие условия для работы иммунокомпетентных клеток.

Виды химиопрофилактики и показания к ее проведению

Процедура проведения химиопрофилактики бывает различных типов. Первичный необходим лицам, в организме которых отсутствует инфекция. Его проводят непродолжительным курсом.

Вторичная химпрофилактика показана пациентам, у которых выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза и установлена положительная реакция туберкулиновой пробы. Рекомендовано проведение курса химиопрофилактики больным, находящимся в стадии ремиссии после перенесенного заболевания, а также пациентам, которые составляют группу риска (людям с выявленным ВИЧ, страдающим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и различными формами легочных заболеваний).

Когда нужно назначать химиопрофилактику

Доктора назначают курсовую терапию людям, контактирующим в быту с лицами у которых выявлена активная туберкулезная форма. Показано прохождение химиопрофилактики для детей и подростков, взаимодействующих с больными в детских учреждениях, живущих на территории противотуберкулезной службы.

Специалистами химиопрофилактика туберкулеза прописывается лицам, которые имеют после терапии явные остаточные изменения в легких. Стоит ее пройти детям, родившимся от зараженных матерей.

Показания для проведения химиопрофилактики детей

При разных факторах риска вызванных туберкулезным процессом у детей в различных ситуациях приписывается химиопрофилактика. Это может быть, когда ребенок контактирует с больным человеком или животным, или в его окружении присутствуют хронические очаги инфекции.

Рекомендована терапия при частых простудных заболеваниях, детям, относящимся к препубертатному возрасту, родители которых наркоманы, алкоголики или лица, которые не так давно отбывали тюремное заключение. Если дети – беспризорные, из многодетных и неблагополучных семей.

Химиопрофилактика и профилактика туберкулеза народными средствами

С положительной стороны показали себя народные средства. Для круглогодичной терапии можно заготовить сосновую пыльцу. В ней присутствует обширный арсенал полезнейших веществ. Она содержит свыше десятка витаминов, в особенности холин, стимулирующий процессы клеточной регенерации. Приготовить оздоравливающее лекарство можно, смешав 150 грамм липового меда и столовую ложку шишек сосны. Держать его надо в холодном и темном месте, употребляя одну десертную ложку трижды в сутки. Курс лечения составляет шестьдесят дней.

Зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении заболевания чеснок. Сок совместно с водным экстрактом антибактериально влияют на туберкулезные палочки. Утром стоит очистить и измельчить два зубчика чеснока и запить водой. Продолжительность терапии два-три месяца.

Целебным воздействием характеризуется алоэ, поддерживающее истощенный организм и усиливающее эффект лекарственных средств. В его состав входит витаминный комплекс, полисахариды, смолы. В эмалированную кастрюлю следует положить измельченный мясистый лист растения, добавив 300 г липового меда. Хранить состав надо в холодильнике.

Научные сотрудники США, Венесуэлы, Франции в ходе исследований выявили пользу уксусной кислоты в борьбе с заболеванием. Достаточно полчаса для уничтожения возбудителя. Приготовить ЛС несложно, взяв 100 г хрена и столовую ложку меда, добавив две столовых ложки 9% яблочного уксуса. Можно хранить в стеклянной емкости в холодильнике. Лечиться надо, принимая три раза в сутки за двадцать минут перед едой. Возобновляют прием спустя две недели.

Порядок проведения химиопрофилактики

До проведения профилактического лечения всем пациентам назначается обследование в условиях диспансера. Это объясняется необходимостью выявления возможной активной формы туберкулеза, и, следовательно, назначения интенсивный курса медпрепаратов. Если активная форма не выявляется, то прописываются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Фтивазид и другие. Минимальная продолжительность курса 3-6 месяцев. Врач индивидуально подбирает схему лечения, учитывая условия проживания и наличие неблагоприятных контактов. Это может быть один или два ЛС.

В период проведения проф лечения проводятся клинические анализы крови, мочи, а также учитываются возможные побочные действия медпрепаратов.

Так, при приеме рифампицина 1 раз в месяц необходимо контролировать работу печени, а этамбутол требует проверки остроты зрения.

Особенности подготовки к химиопрофилактике

Проводить профилактические мероприятия необходимо 3-6 месяцев одним медпрепаратом. В соответствии с продолжительностью курса лечения, объемом лекарственных средств, факторами риска определяется длительность лечения стероидными и цитостатическими лекарствами. Также принимается во внимание частота контактов с больными, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Следует учитывать неблагоприятную обстановку проживания лиц, ВИЧ-инфицированных больных и их родственников.

Для ребят младшего и старшего возраста, имеющих негативные и позитивные пробы к туберкулину, рекомендовано проходить профилактический курс дважды в год в наиболее благоприятные периоды с марта по апрель и с октября по ноябрь. Рентгенологическое обследование исключит присутствие активных проявлений заболевания.

Методика химиопрофилактики

Данные профилактические мероприятия предполагают первичную и вторичную профилактику. В первом случае проводится лечение антибактериальными препаратами лиц, которые не были инфицированы. Во втором – назначается лечение ЛС антибактериального действия инфицированным лицам, без проявлений туберкулеза, что подтверждается клинико-рентгенологическим обследованием.

Даже малотоксичные препараты не безвредны, не всегда могут предупредить заболевание. В связи с этим даже если проводится вторичная профилактика, она не может быть полной гарантией предупреждения заболевания.

Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей

Статистика свидетельствует, что проведение таких профилактических мероприятий в 6-7 раз снизило заболеваемость, а эффективность в лечении инфицированных сохраняется на протяжении 3-5 лет. В связи с этим необходимо правильно и обоснованно дифференцировать соответствующий контингент и схему профилактических мер.

Инфицированным лицам нужно контролировать прием медпрепаратов. В отношении детей учитываются условия проживания, виражность, высокая чувствительность к туберкулину, отсутствие активной формы туберкулеза.

При назначении профпрофилактики взрослым учитываются такие показатели, как контакт с бактериовыделителями, наличие больших остаточных изменений в легких, заболевание силикозом. Берется во внимание вираж туберкулиновой чувствительности, принадлежность к категории повышенного риска.

Химиопрофилактика - это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, - первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика - обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учётом факторов риска);
детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулёзом (с бактериовыделителями):
детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулёзом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);
детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулёзной службы;
детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве поражённый туберкулёзом скот;
впервые выявленным лицам с признаками перенесённого туберкулёза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза:
лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесённого туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учётом характера остаточных изменений);
новорождённым, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ. родившимся от больных туберкулёзом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);
лицам, имеющим следы ранее перенесённого туберкулёза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;
лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза, с выраженными остаточными изменениями в лёгких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
лицам со следами ранее перенесённого туберкулёза при наличии у них заболеваний. лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулёза (диабет, коллагеноз, силикоз , саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы - изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приёме - 0,3 г, для детей - 8-10 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приёма. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамины В 6 и С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

Превентивная химиотерапия

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
выше);
возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
использование менее токсичных аналогов изониазида;
использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж», ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
частые ОРВИ в анамнезе (группа «часто болеющих детей»).

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

возраст до 3 лет;
препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

алкоголизм, наркомания у родителей;
пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
многодетность, неполная семья;
проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

ранний период первичного туберкулёзного инфицирования («вираж»), независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
гиперергические реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
увеличение размеров папулы реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет со средней интенсивностью и выраженностью реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
постоянная чувствительность к туберкулину средней интенсивности и выраженности реакции Манту с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска;
выраженная реакция на туберкулин (папула 15 мм и более) у детей и подростков из социальных групп риска.

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
данные предыдущих обследований фтизиатра;
результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Инфицированные дети и подростки:
- - в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») без локальных изменений;
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») с гиперергической реакцией на туберкулин;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину:
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- с постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулёзом.

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб или гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами (с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза) с проведением рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на микобактерии туберкулёза. Дети, инфицированные туберкулёзом, с низкой чувствительностью к туберкулину после трёхмесячного курса лечения поступают под наблюдение фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулёзными препаратами в течение 3 мес.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или с «виражом» туберкулиновых проб или с нарастанием чувствительности к туберкулину более 6 мм. находящиеся в контакте с больным туберкулёзом, выделяющим микобактерии, получают контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулёзными препаратами с учётом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска лечение проводят в санаторных условиях или в стационаре.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности - число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

], , , , ,

Однако некоторые авторы в настоящее время считают, что ХП неполноценна и ее низкая эффективность вследствие неконтролируемости сопровождается развитием лекарственной устойчивости (ЛУ) и рецидивами туберкулеза .
Необходимо отметить, что эффективность химиотерапии зависит от своевременности выявления первичного инфицирования . При этом максимальное внимание должно быть уделено группам риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом .
Некоторые авторы выделяют следующие факторы риска: неблагоприятные условия жизни, многодетность, низкий прожиточный минимум в семье, отсутствие необходимой жилплощади, плохое питание, изменения иммунного статуса, наличие сопутствующих заболеваний, давнее инфицирование .
Большое значение для снижения заболеваемости контактных лиц имеет изоляция ребенка и подростка из очага туберкулезной инфекции, желательно в детское учреждение санаторного типа .
На время проведения химиопрофилактики в общеобразовательных и профессиональных учебных заведениях необходимо решить вопрос об организации бесплатных обедов для детей и подростков .
Ряд авторов советуют наблюдать контактных по ту-бер-кулезу лиц и проводить им ХП в течение 2-5 лет после прекращения контакта, так как именно в этот период возможно развитие заболевания туберкулезом .
Детям с виражом без явлений интоксикации ХП проводится однократно 3 месяца . Туберкулино-по-ло-жительным детям, переболевшим детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями, ХП проводится 2 месяца . Детям с гиперпробами ХП проводится 3 месяца, доза изониазида при этом составляет 5-8 мг/кг массы тела в сутки .
В методических указаниях (2002) рекомендуется дифференцированный подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу. На дифференцированный подход к проведению ХП указывали и другие исследователи. Превентивная терапия в таких случаях должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специальных учреждений .
При отсутствии факторов риска амбулаторно назначают изониазид, фтивазид, метазид на 3 месяца, санаторное лечение 3 месяца, когда есть неспецифические факторы риска, санаторное или стационарное лечение в течение 3-6 месяцев, когда наблюдается сочетание неспецифических и специфических факторов риска .
Удовлетворительное состояние и отсутствие основного заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий .
Некоторые авторы рекомендуют определять цитокиновый профиль организма для назначения определенных режимов ХП и определения эффективности проводимого превентивного лечения .
Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение туберкулиновой чувствительности, отсутствие заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса превентивного лечения, исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции и восстановление функциональных возможностей ребенка и подростка .
Однако неэффективность ХП у детей с изменением туберкулиновой чувствительности можно объяснить тем, что при взятии на учет в противотуберкулезный диспансер в группы риска у них уже имелся активный туберкулез, который не был диагностирован .
У детей из контактов с больными, выделяющими устойчивые микобактерии туберкулеза к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты, эффективность химиопрофилактики составила 21,4%, что привело к выводу о необходимости проведения ХП пиразинамидом и тиозамидом .
Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение и профилактическое лечение туберкулезной инфекции. В доступной литературе есть данные об эффективном использовании ХП и лазерной терапии для воздействия на биологически активные точки и их влияние на клеточный иммунитет .
Доказана эффективность ХП интермиттирующим методом 3 раза в неделю .
Высокая частота нарастания туберкулиновой чувствительности, стойкие гиперпробы после курса ХП у детей из очагов лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулеза, неблагоприятное течение заболевания у детей из этой категории очагов позволяют сделать вывод о низкой эффективности ее стандартных режимов .
По данным других авторов, у 89,8% проводится не-эффективная ХП, что связано со сниженной дозой или недостаточностью сроков профилактического лечения, с нерегулярным прие-мом препаратов, прерыванием курса лечения, ис-поль-зованием препаратов основного ряда, проведением только одного курса ХП вместо показанных нескольких. Проведение ХП детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции без учета спектра устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у источников инфекции приводит к такой же частоте заболевания контактных, как и при отсутствии превентивного лечения .
Вместе с тем наибольшие трудности при проведении химиопрофилактики возникают при проведении у здоровых лиц. Сплошную химиопрофилактику некоторые авторы считают бесперспективной (на что в свое время указывали А.Е. Рабухин и Н.А. Шмелев), так как нет осознанного отношения населения к этому виду профилактики .
Но уже в 1969 году И.П. Парфенова и соавт. показали ряд нерешенных вопросов ХП. Прежде всего это четкие показания для ее проведения, взаимосвязь ХП и вакцинации, наиболее эффективные препараты, их оптимальные дозы, сроки, отдаленные результаты. Авторы утверждали, что здоровым лицам ХП не показана .
Между тем до настоящего времени не разработана методика профилактической работы среди детей и подростков, инфицированных ЛУ микобактериями туберкулеза. ХП среди них проводится по стандартной схеме одним из препаратов гидразидов изоникотиновой кислоты. В связи с этим необходим пересмотр режимов превентивного лечения .
Для определения эффективности ХП можно использовать такой критерий, как иммуноферментный анализ, поскольку в случае эффективной ХП уровень противотуберкулезных антител снижается в 1,4 раза .
Ряд авторов показали, что у детей и подростков с виражом, получивших ХП в санаторных условиях, чувствительность к туберкулину снижалась в 2,4 раза чаще, чем у получивших ее амбулаторно. Поэтому рекомендовалось шире использовать санатории для ХП .
Некоторые авторы показали, что обязательная ХП в течение 3 месяцев в условии санатория должна проводиться детям, у которых имеется более двух факторов риска (препубертатный возраст, женский пол, дефекты вакцинации, нерегулярная туберкулинодиагностика, ту-беркулезный контакт с бактериовыделителем, источником инфекции, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, гиперпробы, отсутствие ХП, наличие хронических очагов инфекции, отягощенный генеалогический анамнез, неблагоприятный социальный фактор) .
Подросткам из VI группы диспансерного наблюдения авторы рекомендуют интермиттирующую ХП в течение 1 года наблюдения, особенно при наличии отягощающих факторов. Данный вид оптимизации ХП позволил снизить затраты на ХП в 1,5 раза, что было доказано расчетами экономической эффективности .
Методика проведения ХП у детей из очагов небактериовыделителей до настоящего времени не разработана. Ранее считалось, что в этих случаях достаточно 1 курса ХП интермиттирующим методом .
Установлено, что некачественным проведением превентивной ХП считаются: низкие дозы противотуберкулезных препаратов и/или сроков профилактического лечения, нерегулярный прием, прерывание курса лечения, использование 1 противотуберкулезного препарата, проведение однократного курса, использование препаратов, к которым имелась ЛУ у источника инфекции. Анализ показал, что в 89,7% случаев проводилась неадекватная ХП без учета ЛУ микобактерий туберкулеза источника инфекции .
Таким образом, в современных условиях необходимо более глубокое изучение проблемы обоснования дифференциального подхода к проведению противотуберкулезных мероприятий у детей различных групп риска. Современная ХП неэффективна в очагах туберкулеза, особенно отягощенных ЛУ.

Литература
1. Аксенова В.А. // Химиотерапия туберкулеза: сб. науч. тр. НИИФП. - М., 2000. - С. 16-17.
2. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. - 2002. - №5. - С. 4-7.
3. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 25-28.
4. Бурухина Л.В. // Здоровье и образование: матер. II всероссийской науч. - практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 23-26.
5. Бутыльченко О.В. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тезисы докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 135.
6. Вязьмина Л.Н. Эффективность контролируемой химиопрофилактики у детей с высоким риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. - 1980. - №10. - С.12.
7. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестник. - 2007. - №1. - С. 2.
8. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В. Оптимизация химиопрофилактики у подростков // Пробл. туб. - 1992. - №5. - С. 6-9.
9. Гришко А.Н. Медико-социальные аспекты профилактики туберкулеза в условиях многомиллионного города // Пробл. туб. - 1994. - №3. - С.13-16.
10. Державин В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц высокого риска рецидива и заболевания туберкулеза легких: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
11. Дорошенкова А.Е. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: научные труды. всероссийской науч.-практ. конф.- СПб., 2006. - С. 264-265.
12. Дробот Н.Н. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 52.
13. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально-экономических и экологических условиях // Пробл. туб. - 1994. - №2. - С. 6-8.
14. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, перенесших туберкулез // Пробл. туб. - 1977. - №12. - С. 8-11.
15. Касарда В.В. О путях снижения заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. - 1972. - №5. - С. 4.
16. Касарда В.В. Наблюдение за лицами, находившимися в детском и подростковом возрасте в семейно-бытовом контакте с больным туберкулезом // Пробл. туб. - 1988. - №12. - С. 8-11.
17. Коркина И.В., Пермякова З.А. Повышение эффективности профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1988. - №7. - С. 68-71.
18. Кривошеева Ж.И. Совершенствование химиопрофилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции // Белорус. мед. журнал. - 2006. - №3. - С. 14-15.
19. Круганов М.Д. Опыт химиопрофилактики среди насления ненецкого национального округа Архангельской области: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
20. Лебедева Л.В., Каневская С.С., Гребенкина А.И. О профилактике туберкулеза у детей, рожденных в условиях контакта с больными // Пробл. туб. - 1970. - №12. - С. 1-5.
21. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. - 2005. - №2. - С. 5-9.
22. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 19-25.
23. Мурриев А. Особенности проявления туберкулезной инфекции и оптимизации химиопрофилактики у детей из контактов в многодетных семьях: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.
24. Нечаева О.Б. Попкова Г.Г., Попович В.К. Организация лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области //Здравоохранение. - 2002. - №12. - С. 29-37.
25. Носкова О.М. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. труды и матер. Всероссийской конференции. - СПб, 1998. - Т.II. - С. 15-16.
26. Овсянкина Е.С., Касинцева О.В. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции // Пробл. туб. и бол. легких. - 2006. - №1. - С. 3-6.
27. Павлов В.А. // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза: матер. науч. - практ. конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии, 14 апреля 2004 года. - Екатеринбург, 2004. - С. 172-178.
28. Парфенова И.П., Тригуб Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты химиопрофилактики у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1969. - №2. - С.11-15.
29. Пахитонова М.П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей. - М., 1952. - С. 21.
30. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. и бол. легких. - 2001.- №8. - С. 3-6.
31. Пятрашкайте Л.Ю. Инфицированность туберкулезом и совершенствование некоторых профилактических мероприятий среди подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Вильнюс, 1990. - 21 с.
32. Смердин С.В., Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Роль семейных и внесемейных контактов в заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №3. - С. 12-14.
33. Степанов Г.А. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 42.
34. Убайдуллаев А.М. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: матер. науч. сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. - М., 2006. - С. 148-150.
35. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. - 1990. - №11. - С. 21-23.
36. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. - 2002. - №4. - С. 3-5.
37. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо №10-87/14-143 от 30.05.1962.
38. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в ПТД: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
39. Щербакова Н.В. Эпидемиологическая характеристика истинных и некоторых факторов передачи туберкулезной инфекции в условиях крупного промышленного города: автореф. дис…. канд. мед. наук. - Горький, 1976. - 16 с.
40. Яковлев Н.И. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей и подростков // Пробл. туб. - 1994. - №6. - С. 10-12.