Диафрагма и ее отделы. Слабые места диафрагмы

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Центр диафрагмы образован сухожильными и эластичными волокнами, остальная часть – мышечная.

В диафрагме различают грудинный, реберный и поясничный отделы. Грудинный отдел самый слабый, прикрепляется к хрящам VII-ХII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направленных вверх и образует с грудной стенкой угол – узкое реберно-диафрагмальное пространство – синусы легких.

Поясничный отдел с каждой стороны состоит из трех ножек – медиальной, средней и латеральной. Медиальная ножка берет начало от Тh 12- L III слева и Тh 12- L IV справа и вплетается в продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу L II, латеральная ножка – к голлерговским сухожильным дугам.

В диафрагме есть ряд отверстий:

Между медиальными ножками и позвоночником находится аортальное отверстие, пропускающее также грудной лимфатический проток и аортальное сплетение.

Кпереди от этого отверстия, между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, пропускающее и блуждающие нервы.

В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены.

Кроме того имеются мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Наиболее слабым местом диафрагмы являются два сухожильных поля, расположенных между мышечными волокнами: спереди – грудино-реберный треугольник Лоррея (или Морганьи), сзади – пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Это наиболее вероятные места грыж.

Рентгенологически в прямой проекции диафрагма имеет форму двух дуг, выпуклых кверху: правый купол обычно находится несколько выше, чем левый. Подвижность левого купола больше, чем правого примерно на 5-6 см. При полном вдохе верхняя часть диафрагмы проецируется спереди на 6 ребро по среднеключичной линии, сзади – на X-XI ребро. Важно, чтобы рентгенлаборанты и больные понимали необходимость сделать глубокий вдох и задержать дыхание. То, что представляется затемнениями в базальных отделах легких, может исчезнуть при повторной рентгенограмме на полном вдохе.

Контур нижней поверхности диафрагмы виден только при наличии свободного воздуха в брюшной полости (при перфорации полого органа, в послеоперационных состояниях, при проведении пневмоперитонеума).

Задние отделы (скаты) куполов диафрагмы видны только на боковых рентгенограммах, причем правый купол прослеживается полностью, левый скрыт в передних отделах прилежащей тенью сердца.

Расположение куполов диафрагмы на боковой рентгенограмме органов грудной клетки может быть следующим:

Купол диафрагмы, прилежащий к экрану или кассете расположен выше, так как отстоящий купол изображается косым пучком рентгеновских лучей и отстоит дальше от центра, чем прилежащий.

В патологических условиях, если один из куполов расположен очень высоко, например, на уровне II или III ребер, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком пациент прилежит к кассете.

При рентгенографии или рентгеноскопии брюшной полости, когда диафрагма располагается у верхней границы экрана или рентгеновской пленки, прилежащий к кассете купол диафрагмы окажется нижележащем, а отстоящий от кассеты – вышележащим (рис. 10.)

Контур диафрагмы в норме гладкий и непрерывный, реберно-диафрагмальные синусы – острые, глубокие, воздушные. Наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют наружные, передние расположены выше других.

Высокое расположение купола диафрагмы может наблюдаться при релаксации (полной или частичной), при парезе. Подвижность такого купола диафрагмы будет изменена, при парезе возникает парадоксальная подвижность, при релаксации – движения меньшей амплитуды, но аналогичные здоровому куполу. Частичная релаксация передне-медиального отдела правого купола диафрагмы, часто встречающаяся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с опухолями и кистами этой локализации, с осумкованным базальным плевритом. Причиной смещения купола диафрагмы кверху могут быть процессы в легком (опухоли, цирроз) или плевре. С возрастом при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра.

Рис. 1. Схема легких в прямой передней проекции.

край грудиноключичнососцевидной мышцы

верхний угол лопатки

тень складки кожи над кючицей

трахея и главные бронхи

сосуды корня правого легкого (вены заштрихованы, контуры артерий показаны точками)

контур молочной железы или грудной мышцы

задний отрезок ребра

передний отрезок ребра

сустав бугорка ребра

1. рукоятка грудины

   тело грудного позвонка с остистым отростком

2. купол диафрагмы

   промежуточный бронх

Рис. 2 Схема легких в правой боковой проекции

головка плечевой кости

суставная впадина лопатки

край лопатки

начало нисходящей аорты

задняя поверхность правого легкого

задняя поверхность левого легкого

тела ребер левой стороны

тела грудных позвонков

задний отдел реберно-диафрагмального синуса

грудиноключичный сустав

1. промежуточный бронх

   правый главный бронх

   нижняя полая вена

   сосуды корня легкого

   средняя долевая артерия

   передний отдел реберно-диафрагмального синуса

Рис. 3 Тени анатомических формаций, которые могут быть источником диагностических ошибок.

грудиноключичнососцевидная мышца

тень кожной скадки

рукоятка грудины

тень жировой прослойки под костальной плеврой

тень от мягких тканей стенки грудной клетки

тень непарной вены при добавочной верхней доле

поперечные отростки позвонков

тень средней междолевой борозды

козырьки задних отделов ребер

грудная железа

тень междолевой борозды при добавочной нижней доле

волнообразный контрур диафрагмы

нижняя полая вена

лестничная мышца

левая подключичная артерия

синостоз ребер

1. обызествление хрящей ребер

   вилочкообразное ребро

   отдельное ядро окостенения нижнего угла лопатки

   большая грудная мышца

   скопление жировой клетчатки

   зубчатый контур диафрагмы

Рис. 4. Пространственное расположение основных междолевых щелей.

А - прямая проекция

Б - правая боковая проекция

В - левая боковая проекция

ВД – верхняя доля

СД – средняя доля

НД – нижняя доля

Р

ис. 5 Деление легочных полей на горизонтальные поля и вертикальные зоны.

В – верхнее поле

С – среднее поле

Н – нижнее поле

М – медиальная зона

Ср – средняя зона

Л – латеральная зона

Рис. 6а. Схемы строения бронхиального дерева.

Международная схема бронхиального дерева и легочных сегментов (Лондон, 1949 г.)

Схема сегментов легкого по К.В. Помельцову

Рис. 6б. Топография сегментов легкого.

Рис. 7. Схематическое изображение добавочных долей легких.

А – правая боковая проекция

Б – левая боковая проекция

В – прямая проекция

1 – доля непарной вены

2 – задняя доля

3 – околосердечная доля

4 – язычковая доля

Рис. 8. Схема лимфатических узлов средостения (Сукенников В.А. 1920)

паратрахеальные узлы

трахеобронхиальные узлы

бифуркационные узлы

бронхопульмональные узлы

ветви легочной артерии

легочная вена

Рис. 9. Пространственное расположение составных элементов корней легких и их отношение к фронтальной плоскости.

1. правый главный бронх

   левый главный бронх

   верхнедолевой бронх

   промежуточный бронх

   среднедолевой бронх

   нижнедолевой бронх

   язычковый бронх

   легочные артерии

   легочные вены

   нисходящая ветвь правой легочной артерии

Рис. 10. Схема, показывающая расположение куполов диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.

ЦЛ – центральный луч

ЛК – левый купол

ПК – правый купол

Судя по тому, что Гомер в Илиаде, описывая ранения воинов при Троянской войне детально описал диафрагму информация об этой структуре человеческого тела была известна уже в 9 веке до.н.э.

Аристотель в 384 году до н.э. писал, что «диафрагма отделяет лучшую верхнюю часть от худшей нижней части, не играя никакой роли в дыхании. Боевые ранения в области диафрагмы вызывают смех в связи с жаром, поднимающимся из раны.

Percy в 1812 году установил, что «сардоническая улыбка» является наиболее патогномичным признаком ранений диафрагмы.

Что мы знаем о ней сегодня?

Диафрагма - это мышечно-сухожильная пластина, отходящая от III-IV поясничных позвонков (поясничный отдел), реберной поверхности на уровне VII-XI ребер (реберный отдел) и мечевидного отростка грудины (грудинный отдел).

Эмбриогенез диафрагмы.

Диафрагма образуется из 4 зачатков:

1. Поперечной перегородки, которая образует в основном грудинную часть диафрагмы и передние отделы реберных частей,
2. Средостение (дорсальная брыжейка), которая образует суходильный центр, к которому в последствии плотно фиксируется диафрагмальная часть перикарда,
3. Плевро-перитонеальные мембраны с каждой стороны,
4. Мышцы туловища, которые образуют реберные отделы диафрагмы.

На 3 неделе внутриутробного периода формируется поперечная перегородка. Поперечная перегородка дает соединительнотканные элементы для формирования сверху перикарда, а снизу капсулы печение. Поперечная перегородка обеспечивает формирование сухожильного центра диафрагмы.

Дорсальная брыжейка формирует в процессе эмбриогенеза ножки диафрагмы, принимая участие в образовании отверстий нижней полой вены и пищевода.

Плевро-перитонеальные мембраны к 8 неделе внутриутробного периода закрывают сообщения между грудной и брюшной полостями. В начальном периоде они занимают наибольшую часть, однако к моменту родов рост остальных 3 компонентов приводит к уменьшению их площади.

Пристеночные мышцы тела обеспечивают рост реберно-поясничного отдела диафрагмы.

Первоначальная закладка диафрагмы на 3-ей неделе внутриутробного периода, в частности поперечной перегородки происходит на уровне третьего шейного позвонка. К 8-ой неделе внутриутробного периода происходит ее опускания до ее окончательного места, то есть до уровня 1 поясничного позвонка. Такой быстрый процесс опускания объясняется за счет скорости роста позвоночного столба. Диафрагмальный нерв, который образуется корешками 3,4,5 шейный нервов, опускается вниз, увлекаемый опускающейся диафрагмой.

Диафрагма имеет две части:

Мышечную (периферическую), толщина 0,3-0,5 см

Сухожильную (центральную), толщина 0,3-0,5 см

Диафрагма имеет 2 купола:

Правый (на уровне IV ребра)

Левый купол (на уровне V ребра).

Поясничный отдел диафрагмы начинается на уровне 3-4 поясничных позвонков тремя ножками с каждой стороны: медиальную, среднюю, латеральную.

Медиальные пучки перекрещиваются между собой в виде «8» , и образуют два отверстия.

Отверстия диафрагмы:

в сухожильном центре имеется всего три отверстия: 2 расположены слева (аортальное и пищеводное), а одно – справа (отверстие нижней полой вены).

1. Аортальное отверстие, расположено ближе к позвоночнику, через него проходят аорта сверху вниз и позади нее посередине тел позвонков грудной лимфатический проток снизу вверх.
2. Пищеводное отверстие, расположено кпереди от аортального. По бокам от пищевода проходят блуждающие нервы – n.vagus, причем левый нерв идет кпереди, а правый кзади. Отклонения нервов обусловлены поворотом кишечника в эмбриональном периоде.
3. Отверстие нижней полой вены.

В щели между ножками диафрагмы проходят :

Полунепарная вена слева,

Непарная вена справа,

Внутренностные нервы

Пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо указанных отверстий имеются еще треугольники. Это дефекты мышечной части диафрагмы расположенные на границе перехода одного отдела в другой. В области этих треугольников отсутствует мышечный слой диафрагмы. Это приводит к тому, что внутригрудная фасция и париетальная плевра соприкасаются с внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной.

Треугольники, расположенные на границе поясничной и реберной отделов диафрагмы получили свое название в честь чешского анатома Винсента Бохдалека, который в 1848 описал грыжу, выходившую через это отверстие. Он родился в Богемии в 1801 году. В течение 26 лет он был профессором анатомии в Праге. Прожил вполне счастливо 82 года. И в анатомии есть еще ряд образований, которым присвоено его имя. Большую часть жизни он отдавал изучению нервов верхней и нижней челюсти.

Треугольники, расположенные между реберной и грудинной частями диафрагмы получили также свое названия по авторам описавшим их. Изначально оба треугольника носили имя итальянца Джовани Батиста Морганьи, описавшего грыжу этого отверстия в 1761 (Giovanni Battista Morgagni, 1682 - 1771) – основателя патологической анатомии. Впервые представил изменения, наблюдаемые при вскрытии на трупах людей, умерших от различных болезней; эти наблюдения позволили распознавать болезни на основании вскрытий и сравнивать прижизненные припадки с посмертными изменениями. Был 59 лет проф.анатомии в Падуе. В труде "О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом" (тома 1 - 2, 1761) объяснил патогенез ряда заболеваний и описал многие анатомические образования, названные его именем.

Спустя 51 год левый реберно-грудинный треугольник был переименован в честь Доминика Жана Ларрея (D.J. Larrey). Благодаря тому, что в гениальную голову этого врача пришла идея пунктировать перикард именно через этот треугольник были спасены многие раненные. До сегодняшнего дня мы используем его метод. Ларей являлся для своего времени легендарной личностью - отец «скорой помощи», главного полевого хирурга французской армии, участвовавший во всех военных кампаниях Наполеона I. Главная же заслуга Ларрея заключается в устройстве летучих полевых лазаретов. В 1793 году он впервые создал подвижные медицинские формирования «Летучий амбуланс». По аналогии с «летучими артиллериями» Ларей придумал «летучие амбулансы», представленные легкими повозками, бросавшимися вслед наступавшей армии. Эти летучие амбулансы подбирали раненных и быстро доставляли их в полевые госпитали, что привело к уменьшению количества смертей. Ни в одной армии антинаполеоновской коалиции ничего подобного не было. Имя Ларрея стало очень известным среди тогдашних главнокомандующих. Описывают такой момент, что во время битвы при Ватерлоо герцог Веллингтон, командовавший английской армией, завидев летучие госпитали Ларрея приказал артиллерии прекратить огонь. После битвы при Ватерлоо Наполеона ждал остров Святой Елены, Ларрея - плен, смертный приговор, помилование. Примечательно, что за безупречную службу Наполеон завещал Ларрею 100 тыс. франков и замок. Доминик Жан Ларрей долгое время был достопримечательностью Парижа. Николай Иванович Пирогов, приехав в Париж, был представлен Ларрею. Встреча Ларрея с Пироговым - символический акт передачи эстафеты.

Пищеводное отверстие диафрагмы и треугольники диафрагмы являются ее «слабыми местами», через которые проходят диафрагмальные грыжи.

Кроме того, интимное расположение париетальной плевры и париетальной брюшины в области треугольников способствует распространению гнойных воспалительных процессов из одной полости в другую.

Pare в 1610 году впервые описал диафрагмальную грыжу.

Riverius в начале XVII века впервые описал врожденную диафрагмальную грыжу.

Aue в 1902 году впервые успешно прооперировал больного с диафрагмальной грыжей.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет межреберных артерий, внутренних грудных артерий, верхние диафрагмальные артерии (из грудного отдела аорты), нижние диафрагмальные артерии (из брюшного отдела аорты).

Иннервация: диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют 4 основных типа диафрагмальной грыжи :

1) заднелатеральную, или грыжу Бохдалека (простая коммуникация плевроперитонеального канала);

2) парастернальную, или грыжу Морганьи (дефект в области грудинореберного мышечного треугольника);

3) дефекты поперечной перегородки в центральной сухожильной части;

4) щелевидные грыжи, проходящие через естественное пищеводное отверстие.

5) кроме того, грыжа в грудной полости может возникать из-за смещения брюшных органов вверх в связи с несостоятельностью апоневротического листка, что приводит к его эвентерации.

Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.

Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.

Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.

Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.

Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.

Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.

Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.

Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.

38.Топография диафрагмы. Треугольники.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наруж­ной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: ввер­ху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят!фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочислен­ных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.

Диафрагма - куполообразная преграда между грудной и брюшной полостью. Сухожильная часть занимает середину диафрагмы, имеет форму трилистника, обращенного выпуклым краем к грудной кости. Мышечная часть занимает периферию диафрагмы. Ее мышечные волокна на периферии прикрепляются к грудине, нижним ребрам, и сзади - к надкостнице тел 1 -3 поясничных позвонков. По бокам она прикрепляется к внутренним поверхностям нижних ребер, от шестого ребра - спереди к двенадцатому ребру - сзади. Волокна мышцы изгибаются и сходятся, чтобы сформировать сухожильный центр, который действует, как участок прикрепления волокон диафрагмы. У сухожильного центра прикрепление к костям отсутствует

Части диафрагмы Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутривенностые нервы, а также симпатический ствол. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины Реберная часть начинаеться от 7 -12 ребер.

Поверхности диафрагмы К грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце; К брюшной - печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почка и надпочечники.

Диафрагма имеет три главных отверстия: полой вены, пищеводное и аортальное. Отверстие нижней полой вены находится на уровне. LVIII, пищевода - на уровне LX, и аортальное - на уровне LXII.

Через аортальное отверстие проходят аорта, грудной проток, и непарная вена. Через пищеводное отверстие проходят - пищевод, правый и левый блуждающие нервы, полая вена - единственная структура, проходящая через кавальное отверстие.

Ножки диафрагмы - длинные конические связки, которые содержат преимущественно мышечные волокна выше и сухожильные - ниже. Правая ножка прикрепляется к боковой поверхности верхних трех поясничных позвонков и межпозвоночных дисков, в то время как левая ножка прикрепляется к верхним двум поясничным позвонкам. Медиальные волокна этих двух ножек переплетаются перед брюшной аортой; волокна правой ножки окружают пищевод. Обе ножки поднимаются кпереди и достигают задней границы сухожильного центра. Понимание анатомии позволяет ургентному хирургу быстро определить и сдавить брюшную аорту во время эпизодов гипотензии и кровопотери при внутрибрюшном кровотечении.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется из сосуда, сопровождающего диафрагмальный нерв (перикардодиафрагмальной артерией) и ниже от ветвей брюшной аорты, таких, как диафрагмальные артерии и множественные ветви межреберных артерий. Таким образом, диафрагма - относительно привилегированный орган. Она относительно устойчива к гипоксемии, её сократимость и потребность в кислороде поддерживаются компенсаторными механизмами - усилением диафрагмального кровотока и способностью к извлечению кислорода крови при его уровне ниже 30 мм рт. ст.

Диафрагма иннервируется диафрагмальными нервами. Эти нервы формируются III- IV корешками шейного сплетения, с самым большим вкладом в диафрагмальную иннервацию от четвертого корешка. Ход диафрагмальных нервов начинается посредине передней лестничной мышцы, через грудную полость, вдоль заднего средостения по поверхности перикарда. Диафрагмальные нервы обычно делятся на ветви, в толще диафрагмы или на 1 - 2 см выше ее уровня. Правая и левая половины диафрагмы иннервируются соответствующими диафрагмальными нервами. Каждая ветвь делится на четыре главных ветви: переднюю (грудинную), переднебоковую, заднебоковую, и круральную (заднюю) ветвь. В результате иннервацию лучше всего описать, как «наручники» , с переднебоковыми и заднебоковыми ветвями, являющимися главными компонентами, распространяющимися по окружности и горизонтально по куполу диафрагмы. Поэтому раздражение купола диафрагмы, ощущается пациентом в надключичной области.

Слабые места: Пояснично-реберный треугольник (Бохдалека) между поясничной и реберной частями диафрагмы Грудинно-реберный треугольник (правый – Щель Моргарьи, левый – Щель Ларрея)- между грудинной и реберной частями диафрагмы. В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасции. . Эти участки диафрагмы могут быть местом образования грыж, а при разрушении фасции нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшную и обратно. К слабому месту диафрагмы так ж относят пищеводное отверстие

Литература «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальностям «Лечебное дело» , «Педиатрия» . Гродно гр. ГМУ 2010 «Оперативная хирургия и топографическая анатоми» С. И. Елизаровский, Р. Н. Калашников. Изд. 2 -е, исправленное и переработанное. М. , «Медицина» , 1979, 512 с. , ил. «топографическая анатомия и оперативная хирургия» 1 том. , В. И. Сергиенко, Э. А, Петросян, И. В. Фраучи под редакцией акд, РАМН Ю. М. Лопухина, учебник ВУЗов, Москва ГЭОТАР- МЕД 2002 г Медицинский сайт Surgeryzone

Диафрагма - сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости (рис. 81). Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос­ти нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо­жильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь­ник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич­ный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы.

Рис. 81. Топографическая анатомия диа­фрагмы. Локализация врожденных и при­обретенных грыж. 1 - сухожильный центр; 2, 3 - грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 - локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 - пояснично-реберные треугольники; 7 - пищеводное отверстие диа­фрагмы; 8 - аорта; 9 - нижняя полая вена.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полу­непарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селе­зенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.