Электротравма. Причины, клиника, диагностика

19.07.2019

– это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством. Чаще является следствием производственной травмы, хотя может встречаться и в быту. Обычно сопровождается появлением меток тока (электроожогов). Может проявляться нарушениями сознания и общего состояния, аритмией, тахикардией, колебаниями АД, признаками дыхательной недостаточности. У некоторых больных выявляются переломы вследствие резкого сокращения мышц. Диагноз электротравмы выставляют на основании анамнеза, клинических признаков, КТ, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоЭГ и других исследований. Лечение консервативное: инфузионная терапия, перевязки.

МКБ-10

T75.4 Воздействие электрического тока

Общие сведения

Электротравма – относительно редкое повреждение, составляющее не более 1-2,5% от общего количества травм. Отличительными особенностями электротравмы являются нарушения деятельности всех органов и систем, обусловленные трансформацией электрической энергии в тепловую (нагреванием), механическим воздействием и электролизом. Отмечается высокий процент летальности (5-16%) и высокая вероятность развития разнообразных осложнений как сразу после электротравмы, так и в отдаленном периоде.

Обычно электротравма выявляется у электриков и электромонтеров. Тяжелые повреждения в быту возникают относительно редко, исключение – дети и подростки, которые из любопытства или из шалости проникают на промышленные территории, в распределительные будки и т. д. Непосредственной причиной электротравмы, как правило, становится, нарушение техники безопасности, наличие оголенных проводов и отсутствие заземления. Лечение электротравмы осуществляют травматологи-ортопеды в сотрудничестве с врачами-комбустиологами , реаниматологами и другими специалистами.

Причины электротравмы

Тяжесть повреждения зависит от характера поражающего тока, длительности воздействия, состояния организма и условий внешней среды. Установлено, что переменные токи опаснее постоянных, при этом наибольшую опасность для жизни человека представляют токи напряжением свыше 250V. Причиной электротравмы может стать как непосредственный контакт человека с источником тока, так и электрическая дуга (переход электронов на кожу, являющуюся проводником, при наличии небольшого расстояния между человеком и источником тока). Поражение вольтовой дугой электротравмой не является – в этом случае возникают обычные термические ожоги кожи и ожоги сетчатки.

Длительность воздействия тока при электротравме может определяться двумя различными факторами: силой тока и психическим состоянием пациента. При воздействии тока силой более 15 мА мышцы судорожно сокращаются, что препятствует прерыванию контакта пострадавшего с источником тока (человека «приковывает» к источнику). С другой стороны, при воздействии тока большой силы возможен и обратный эффект – отбрасывание пострадавшего с электротравмой в сторону.

Если человек бодрствует, находится в ясном сознании и пребывает в хорошей физической форме, в ряде случаев он может быстрее прекратить контакт с источником тока и, тем самым, уменьшить тяжесть поражения. Однако зависимость между психическим статусом и последствиями электротравмы неоднозначна. Исследователи доказали, что организм становится менее чувствительным к электротравме в двух противоположных состояниях: при торможении (во сне, во время наркоза, в состоянии опьянения) и при возбуждении (когда пострадавший ожидает удара).

В числе факторов, способствующих увеличению тяжести электротравмы – истощение, голодание, переутомление и перегревание организма. При воздействии током равной поражающей силы у женщин, как правило, диагностируется более тяжелая электротравма, чем у мужчин. У пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, наблюдаются более тяжелые поражения, чем у здоровых людей. При сухой коже тяжесть электротравмы уменьшается, при потной или мокрой – увеличивается. Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы.

Патогенез

Зона непосредственного поражения тканей при электротравме находится в области прохождения «петли тока» (между точками входа и выхода тока). Наиболее опасными считаются петли, проходящие через область сердца. Патологические изменения в организме при электротравме развиваются в результате механического воздействия, нагревания и рефлекторных реакций. Степень нагрева тканей зависит от их структуры, например, кожа и кости нагреваются в десятки и даже сотни раз сильнее внутренних органов. Температура внутренних органов при электротравме может варьировать в зависимости от их кровенаполнения, функционального состояния и других показателей. Из-за нагревания и механического воздействия тока нарушаются свойства клеток и тканей, возникает отек, гиперемия, образуются кровоизлияния, а в последующем – очаги некроза.

Больше всего при электротравме страдает центральная нервная система. При этом тяжесть поражения определяется как непосредственными реакциями в момент поражения током, так и патологическими изменениями нервных клеток в результате травмы. Самой частой причиной смерти при электротравме является остановка сердца, которая может развиться либо из-за фибрилляции желудочков, либо из-за сильного спазма сосудов сердца. И в том, и в другом случае, в основе нарушений лежит рефлекторная реакция организма на действие тока.

Классификация

В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током: 1 степень – судороги при сохранении сознания, 2 степень – судороги с потерей сознания, 3 степень – судороги с потерей сознания, нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, 4 степень – мнимая смерть. Предполагается, что мнимая смерть при электротравме развивается вследствие запредельного охранительного торможения ЦНС. Многих пострадавших с этим состоянием удается вернуть к жизни.

Симптомы электротравмы

В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии . Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности . У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота.

В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют. При электротравме могут возникать ожоги различной степени тяжести: 1 степень – небольшие очаги коагуляции эпидермиса без образования пузырей; 2 степень – тотальное поражение эпидермиса с образованием пузырей; 3 степень – поражение всей толщи кожи, включая дерму, с развитием поверхностного некроза; 4 степень – поражение не только кожи, но и подлежащих тканей (клетчатки, мышц и т. д.) с развитием глубокого некроза.

Глубокие ожоги (3 и 4 степени) при электротравме встречаются чаще поверхностных. В тяжелых случаях возможно разрушение обширных участков тканей, в том числе – обугливание конечностей. При этом граница поражения кожи зачастую находится дистальнее границы разрушения мышц – под внешне неизмененной кожей проксимальных отделов конечности при разрезе обнаруживаются обескровленные, тусклые омертвевшие мышечные ткани, по виду напоминающие вареное мясо.

В ряде случаев сильный спазм мышц при электротравме становится причиной развития тяжелой контрактуры суставов . Из-за судорожного сокращения мышц иногда образуются переломы и вывихи. Чаще всего выявляется компрессионный перелом позвоночника и вывих плеча . Из-за термического и механического поражения кость в зоне прохождения петли тока становится более хрупкой, поэтому после электротравмы повышается вероятность перелома пострадавшего сегмента (или сегментов) конечности.

Осложнения

В отдаленном периоде возможно образование грубых рубцов. После тяжелых электротравм наблюдаются нарушения ритма, гипертония и дистрофические изменения миокарда. При поражении области прохождения нервов могут возникать периферические невриты . Увеличивается вероятность развития энцефалопатии , инсульта, инфаркта , нарушений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Иногда после электротравмы страдают органы слуха и зрения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может назначаться ЭКГ и Эхо-КГ. При подозрении на переломы позвоночника или костей конечностей производится рентгенография соответствующих сегментов. По показаниям выполняется КТ, МРТ и другие исследования.

Лечение электротравмы

Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Если это возможно, следует обесточить систему. Если такой возможности нет, нужно отодвинуть провод в сторону сухой деревянной палкой, либо удалить пациента из зоны действия тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски и т. д.

При отсутствии признаков жизни следует немедленно начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца . Реанимационные мероприятия при электротравме продолжают либо до восстановления пульса и дыхания, либо до появления трупных пятен. При оживлении больного для стимуляции дыхательного центра используют лобелин или цитизин. Для нормализации сердечной деятельности применяют никетамид, кофеин и камфору. Адреналин вводят подкожно, а при необходимости – и внутрисердечно. Пациента с электротравмой срочно доставляют в отделение комбустиологии или травматологии и ортопедии .

Во время пребывания в стационаре осуществляют тщательный контроль за состоянием больного, проводят инфузионно-трансфузионную терапию, назначают препараты для нормализации деятельности всех органов и систем. Местное лечение обычно консервативное. При выраженных признаках мышечного спазма и нарушении кровообращения конечности выполняют футлярные блокады. Проводят перевязки. При небольшой площади электроожогов заживление обычно наступает даже в случае глубоких повреждений.

При значительной площади ожоговых поверхностей и обугливании мягких тканей необходимы оперативные вмешательства сразу после травмы или в отдаленном периоде. Обугленные конечности при поступлении ампутируют на уровне кровоточащих (живых) мышц. При обширных глубоких электроожогах после формирования четкой границы между зоной некроза и здоровыми тканями осуществляют некрэктомию . В последующем выполняют пластические операции по восстановлению кожи, сухожилий и других анатомических структур.

Электротравма - повреждения, возникающие в результате воздействия электрического тока большой силы или разряда атмосферного электричества (молнии).

Основной причиной несчастных случаев, обусловленных действием электрического тока, являются нарушения правил техники безопасности при работе с бытовыми электроприборами и промышленными электроустановками. Большая часть поражений вызывается переменным током промышленной частоты (50 Гц ). Электротравма возникает не только при непосредственном соприкосновении тела человека с источником тока, но и при дуговом контакте, когда человек находится вблизи от установки с напряжением более 1000 В , особенно в помещениях с высокой влажностью воздуха.

Электрический ток вызывает местные и общие нарушения в организме. Местные изменения проявляются ами ткани в местах выхода и входа электрического тока. В зависимости от состояния пораженного (влажная кожа, утомление, истощение и др.), силы и напряжения тока возможны различные местные проявления - от потери чувствительности до глубоких ов. Возникающее при этом на коже повреждение (рис. 1 ) напоминает таковое при термическом е III-IV степени. Образовавшаяся рана имеет кратерообразную форму с омозолелыми краями серо-желтого цвета, иногда рана проникает до кости. При воздействии тока высокого напряжения возможны расслоение тканей, их разрыв, иногда полный отрыв конечности. При воздействии переменного тока силой 15 мА у пострадавшего возникают судороги (так называемый неотпускающий ток). В случае поражения током силой 25-50 мА наступает остановка дыхания. Из-за спазма голосовых связок пострадавший не может крикнуть и позвать на помощь. Если действие тока не прекращается, через несколько минут происходит остановка сердца в результате гипоксии и наступает смерть пострадавшего. Состояние пораженного в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего: бледная кожа, широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие дыхания и пульса - «мнимая смерть». Лишь тщательное выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни. При более легких поражениях общие явления могут проявляться в виде ов, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости.

Местные повреждения при поражении молнией аналогичны повреждениям, наступающим при воздействии промышленного электричества. На коже часто появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвления дерева («знаки молнии»), что обусловлено расширением сосудов. При поражении молнией общие явления выражены значительнее. Характерно развитие ей, немота и остановка дыхания.

Первая помощь . Одним из главных моментов при оказании первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока. Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода). Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенном электрическом токе опасно. Отделив пострадавшего от проводов (рис. 2 ), необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах .

При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок,

кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы: возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда ), явления вторичного шока ит.д. Подобные состояния иногда наблюдаются даже у пораженного с самыми легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость); поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (0,25 г амидопирина, 0,25 г анальгина), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.).

При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания , иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожный покров приобретает естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление. Наиболее эффективно искусственное дыхание рот в рот (16-20 вдохов в минуту). Его удобнее проводить при помощи трубки или специального воздуховода.

По возможности искусственное дыхание нужно сочетать с введением сердечных средств.

После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укрыть.

В случаях, когда неосторожный контакт с электропроводом произошел в труднодоступном месте - на вышке электропередачи, на столбе - необходимо начать оказание помощи с искусственного дыхания, а при остановке сердца - нанести 1-2 удара по грудине в область сердца и принять меры для скорейшего опускания пострадавшего на землю, где можно проводить эффективную реанимацию.

Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, т. е. в первые 5 мин , когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга. Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца с частотой 50-70 в мин . Об эффективности массажа судят по появлению пульса на сонных артериях. При сочетании искусственного дыхания и массажа на каждое вдувание воздуха в легкие необходимо делать 5-6 надавливаний на область сердца, в основном в период выдоха. Массаж сердца и искусственное дыхание рекомендуется продолжать до полного восстановления их функций или появления явных признаков смерти. По возможности массаж сердца следует сочетать с введением сердечных средств.

Пострадавшего транспортируют в положении лежа. Во время транспортировки следует обеспечить внимательное наблюдение за таким больным, т.к.в любое время у него может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности, и надо быть готовым в пути оказать быструю и эффективную помощь.

В последние годы отмечается значительный рост электротравматизма во всех сферах индустрии и в быту. Электропоражения появляются от действия токов низкого (менее 1000 В) и большого (1000 и более вольт) напряжения. Чем выше напряжение поражающего тока, тем меньшее значение имеет сопротивление тканей и тем выраженнее местные трансформации — электрические ожоги.
Электрические ожоги — особенный вид повреждения тканей направленным потоком электронов, появляющийся в местах контакта и на пути распространения электрического тока. В случае если при термическом ожоге этиологический фактор своей большой температурой действует на ткани, прогревая их извне, то электроожог образуется в следствии превращения электроэнергии в тепловую в самих тканях.

Электрический ток низкого напряжения распространяется по пути мельчайшего сопротивления, т.е. по тканям, владеющим хорошей электропроводимостью, в такой последовательности: нервная, сосудистая, мышечная, кожа, жировая клетчатка, сухожилия и кости. При низковольтных поражениях площадь электроожога, в большинстве случаев, не превышает 1% поверхности тела, не смотря на то, что клиника неспециализированного действия тока начинается фактически у каждого второго пострадавшего.

Ток большого напряжения распространяется в организме человека по малейшему пути, вызывая намного более тяжелые и осложненные поражения. Площадь высоковольтных ожогов образовывает от 0,5-1 до 20-30% поверхности тела, при них довольно часто начинается ожоговая заболевание, свойственны сочетанные и комбинированные поражения, повреждения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, требующих ампутации конечности, время от времени появляются ожоги внутренних органов. Общее воздействие тока на организм отмечается у подавляющего большинства пострадавших от тока большого напряжения.

Поражения электрическим током, проявляющиеся лишь общепатологическими нарушениями без каких-либо локальных трансформаций, называются электротравмой

Клинические показатели ее наблюдаются в первую очередь со стороны центральной нервной системы (утрата сознания, головная боль, неспециализированная слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца); органов дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания, остановка дыхания); опорно-двигательного аппарата (судорожные сокращения мышц); органа зрения (от разной степени нарушений зрения до полной его утраты). Эти симптомы учитываются при определении тяжести электротравмы и положены в базу клинической классификации электротравмы (табл.).

Таблица. Классическая классификация электротравмы

Судорожное сокращение скелетных мышц безпотерисознания

Краткосрочная потеря сознания и спазм периферической мускулатуры

Долгая утрата сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности

Медпомощь пострадавшим от действия электрического тока выясняется этапно, причем оценка степени тяжести электротравмы имеет значение не только при оказании первой медицинской помощи, но и на последующих этапах лечения.

Первый этап — само- и взаимопомощь на месте происшествия; помощь медицинского персонала в медпункте, машине скорой помощи. Решающее значение в предотвращении смертельных финалов на месте происшествия обычно имеют элементарные знания населением правил оказания первой помощи. Нужно прекратить воздействие электрического тока на пострадавшего, выполняя безопасность, отключить либо устранить проводник тока. Затем направляться оценить дыхательную экскурсию грудной клетки и сердечную деятельность — прощупать пульс на больших сосудах, выслушать сердечные тоны, легкие. Нарушение либо отсутствие дыхательных движений и сердечной деятельности требуют проведения срочных мероприятий — закрытого массажа сердца, неестественного дыхания рот в рот либо рот в нос. Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи обязана быстро оценить обстановку и выяснить очередность реанимационных мероприятий. В случае если имеются показатели клинической смерти, нужно срочно начать (либо продолжить) непрямой массаж сердца и неестественную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи. В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2-3 мин, нужно интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) — 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы либо провести электрическую дефибриляцию сердца Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с показателями шока лишь в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она продолжается более 20-25 мин, обязана сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляция кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), использование кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, аналгезирующих средств, др.

Перед транспортировкой обожженные поверхности закрывают чистой проглаженной простыней, накладывают сухие марлевые либо контурные повязки. Наложение любых мазевых повязок противопоказано.

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций, должны быть обеспечены специализированным лечением в вероятно ранние сроки. При условии проведения противошоковой терапии в пути следования (реанимобиль, противошоковая бригада скорой помощи) вероятна транспортировка на расстояние до 40-45 км (50-60 мин) конкретно в ожоговый центр (отделение) всех пострадавших, за исключением тех, у кого имеются большие нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, электротермические ожоги свыше 25% поверхности тела. В остальных случаях больных с электропоражениями сначала транспортируют в ближайшую центральную районную поликлинику (ЦРБ) либо центральную городскую поликлинику (ЦГБ).

Второй этап — квалифицированная медпомощь в хирургическом, реже — в травматологическом отделении ЦРБ, ЦГБ. Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение либо палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без показателей электрического либо ожогового шока госпитализируются в неспециализированные палаты хирургического стационара. Пострадавшие без локальных поражений, кроме того при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2-3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования.

На втором этапе до выздоровления находятся больные с электрометками, поверхностными электротермическими ожогами на площади до 10% поверхности тела у взрослых либо до 5-6% — у детей. Им выполняют местное консервативное лечение — туалет ожоговых ран, по показаниям — перевязки. Тут же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).

Третий этап — специализированная медпомощь — осуществляется в межрайонных и областных ожоговых отделениях и центрах. Переводу в эти лечебные учреждения из ЦРБ, ЦГБ не позднее 2-3 дней подлежат больные с электроожогами любых локализаций, требующие хирургического вмешательства, кроме того при поражении одного-двух пальцев кисти с обнажением сухожилий, суставов. Пострадавшие с электротермическими и комбинированными поражениями, привёдшими к шоку, переводятся не позднее 3-4 дней, по окончании восстановления гемодинамики. Большая часть больных лечится на этом этапе до окончательного финала поражения.

Как в ЦРБ, так и в ожоговом отделении всем пострадавшим, кроме общепринятых клинических и биохимических изучений, проводятся ЭКГ в динамике, изучение коагулограммы, концентраций электролитов и кислотно-основного состояния, содержания белков сыворотки крови.

Правила интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах мединской помощи едины.

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно затевать с введения электролитных сбалансированных растворов (Рингера, Рингер-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль и др.) для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в разных водных секторах организма. Затем вводят коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, неогемодез, желатиноль и др.), а изогенные белковые препараты (плазма нативная, свежезамороженная, лиофилизированная либо фибринолизная; альбумин 5-10%; протеин) используют, в большинстве случаев, не ранее, чем через 8-12 ч по окончании поражения. Количество инфузионной терапии в первые дни шока образовывает от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально — 1,5-2,0 мл/кг массы тела).

Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое дней уменьшают на 25-35%. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме нужно включение относительно громадного количества 10% глюкозы (100-150 мл/с). Назначают кроме этого антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мускулы (цитохром С, кордарон, интенсаин), по показаниям употребляются антигистаминные средства и кортикостероиды, аналгетики, спазмолитики, a — дреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

Для лечения либо предупреждения аритмии продемонстрировано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным есть использование гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, цалол и др.). При локализации ран в области черепа, особенно с долгой потерей сознания, требуется усиление дегидратационной терапии (1,5 г манитола на 1 кг массы тела). При поражениях конечностей в качестве неотложных мероприятий продемонстрировано внутриартериальное (хуже — внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% раствором 10 мл) и гепарина 5-10 тыс ЕД. Дневная доза гепарина не должна быть больше 20-30 тыс ЕД.

Наровне с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электропоражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах — некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях нужна декомпрессивная некротомия в первые часы по окончании травмы, а также в состоянии ожогового шока.

Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов есть показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия продемонстрирована при субфасциальном отеке и повышении сегмента конечности в объеме, отсутствии либо ослаблении пульсации магистральных сосудов, трансформации окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), понижении либо отсутствии тактильной либо болевой чувствительности. Обязательным условием есть рассечение фасции над каждой группой мышц.

Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина действенны в первые 6-12 ч по окончании травмы. Проведение этих мероприятий позднее 24 ч часто оказывается запоздалым, а по окончании 36-48 ч — неэффективным.

При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ либо ЦГБ обязана осуществляться перевязка сосудов в течении.

При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся по окончании противошоковых мероприятий.

Так, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.

Кузнецов В.А.
Попов С.В.

РМАПО, кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, г.Москва.

Проблема электрической травмы, за исключением поражений молнией, стала актуальной сравнительно недавно. Впервые несчастный случай от технического электричества описал Леруа де Мезикур в 1860 году. На сегодняшний день постоянное увеличение количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса безусловно повышает уровень комфортности жизни, но вместе с тем обуславливает стабильность частоты возникновения электротравм и электроожогов. В настоящее время ожоги электричеством по частоте среди ожогов от других причин составляют 2-3 %, но несмотря на сравнительно скромное место часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости.

Электротравмы наиболее часто возникают у лиц молодого и трудоспособного возраста: электриков, строителей и рабочих различных специальностей в силу их профессиональной деятельности, а также у подростков и детей, не имеющих порой достаточных знаний об опасности действия тока вследствие неосторожного обращения.

Электрический ток оказывает на человека тепловое, электрохимическое и биологическое воздействие. Электрическая энергия проходя по тканям организма встречает на своем пути сопротивление и переходит согласно закону Джоуля в тепловую энергию (J=I2RT, где J-количество тепла в джоулях, I — сила тока в амперах, R — сопротивление в омах, T — время в секундах). Электрохимические изменения под действием тока приводят к аггрегации тромбоцитов и лейкоцитов, перемещению внутри- и внеклеточных ионов, поляризации белков, образованию газа и пара, придающий тканям ячеистый вид и др. Биологическое действие проявляется нарушением проводимости сердца, нарушением работы нервной системы, сокращением скелетной мускулатуры и др.

Собственно электроожоги образуются в результате превращения электрической энергии в тепловую в тканях пострадавшего. Электрические ожоги возникают, главным образом, в местах входа тока (от источника электроэнергии) и его выхода (к земле), в местах наибольшего сопротивления, образуя ожоговые поверхности различной площади и глубины, чаще всего, в виде так называемых «меток» или «знаков тока». Электрическая энергия превращаясь в тепловую коагулирует и разрушает ткани. Однако специфичность проявления электрических ожогов обусловлена не только глубиной самого коагуляционного некроза, но и поражением окружающих ожог тканей и общими изменениями, возникающими в результате прохождения электричества. Следует помнить, что электрический ток повреждает ткани не только на месте его приложения, но и на всем пути своего прохождения.

Тяжесть и характер электротравмы в основном определяется следующими факторами: видом, силой и напряжением тока, путем его прохождения через организм, длительностью его действия и сопротивлением тканей.

Известно, что постоянный ток менее опасный чем переменный. Действие переменного тока на организм зависит от его частоты, так низкочастотные токи (50-60 гц) более опасны, чем высокочастотные. Однако все же более решающими факторами являются сила и напряжение тока.

Порог восприятия уровня силы постоянного тока, входящего в тело составляет 5-10 миллиампер (мА), порог восприятия используемого в быту переменного тока (60 гц) — 1-10 мА.

При токе 10-15 мА человек не может оторвать руки от электропроводов. Ток силой 0,05-0,1 ампер (А) признается смертельным, хотя в отдельных случаях смерть может наступать и при меньшей силе, и в тоже время известны случаи не приведшие к смерти при силе тока более 0,1 А.

Различают электрический ток низкого и высокого напряжения. Согласно ГОСТ №721-74, низким считается напряжение до 1000 вольт, высоким — более 1000 вольт. Некоторые авторы исходя из клинической точки зрения относят к низкому напряжению ток до 500, 550 вольт, а к высокому напряжению свыше 1000 вольт (Сапожников Ю.С., Гамбург А.М., 1976; А.Шмитт с соавт. 1984 и др.). Следует отметить что поражение током высокого напряжения может происходить и без непосредственного контакта с источником электроэнергии в результате действия «шагового напряжения» или «вольтовой дуги». Под термином «шаговое напряжение» понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0,8м). Оно возникает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии). Под термином «вольтовая дуга» понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких см до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги — ограниченные, но вместе с тем распространяются на большую глубину. Температура во время прохождения заряда от вольтовой дуги обычно составляет в среднем от 2 до 4 тыс. градусов, в некоторых случаях до 2О тысяч градусов. Возникновению дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.

Низковольтные ожоги преимущественно бытовые. Электрический ток низкого напряжения обычно проходит с учетом пути наименьшего сопротивления, то есть по тканям, обладающим низким сопротивлением, которые располагаются в порядке описанном ниже.

Высоковольтные ожоги чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, более тяжелые, нередко сочетаются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и располагающихся рядом предметов. Ток высокого напряжения распространяется по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения. Часто развивается ожоговая болезнь. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, повреждения внутренних органов. Общее действие тока на организм наблюдается у большинства пациентов. Летальные исходы, как правило, возникают именно в результате высоковольтных поражений.

Наряду с силой и напряжением тока, большое значение имеет путь его прохождения от точки входа до точки выхода. Путь тока через тело называют «петлей тока». Наиболее типичны следующие варианты: 1) одна рука, 2) рука-рука, 3) рука-голова, 4) рука-нога, 5) голова-нога, 6) голова-обе ноги, 7) одна нога, 8) нога-нога, 9) рука-обе ноги, 1О) обе руки-обе ноги, 11) голова, 12) обе руки-нога. Самый опасный вариант — полная петля (две руки — две ноги), в этом случае ток неизбежно проходит через сердце, что может вызвать нарушение его работы, другие пути, например, нижняя петля (от ноги к ноге) менее опасны. Прохождение электрического тока по различным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же «петле» ток в организме может продвигаться по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением и ответвлениями (закон Кирхгофа), хотя главный поток тока идет от места его входа к месту выхода.

Сопротивление различных тканей существенно варьирует и имеет следующие величины: сопротивление кожи составляет 50.000-1.000.000 Ом/см2, костей — 300.00-800.000 Ом/см2, нервов — 200.000 Ом/см2, хрящевой ткани — 50.000 Ом/см2, сухожилий — 10.000 Ом/см2, легких -4.000 Ом/см2, крови — 4.000 Ом/см2, тканей мозга — 2.000 Ом/см2, мышц — 1.500 Ом/см2, почек -1.000 Ом/см2, печени — 900 Ом/см2, слизистых оболочек — 100 Ом/см2. Следует отметить сопротивление может меняться в зависимости от объективных обстоятельств, так сухая и утолщенная кожа людей, занимающихся ручным трудом оказывает значительно большее сопротивление по сравнению с влажной и тонкой кожей.

Важное значение имеет продолжительность контакта пострадавшего с источником электроэнергии. Так, при воздействии тока высокого напряжения потерпевший может быть сразу же отброшен за счет резкого сокращения мышц. Вместе с тем, при более низком напряжении спазм мышц может обусловить длительный захват проводника руками. Чем продолжительнее действие тока, тем больше тяжесть поражения и больше вероятность летального исхода. Последнее связано с тем, что с увеличением времени увеличивается вероятность совпадения прохождения тока через сердце с моментом фазы Т сердечного цикла. В этот период, как известно, заканчивается сокращение желудочков и возникновение фибрилляции в такой ситуации становится весьма реальной.

Наряду с характеристиками самого электричества следует учитывать и некоторые другие факторы. Так, во влажных и сырых помещениях (бани, ванны, землянки и т.п.) проводимость электричества существенно увеличивается. Исход электротравм, в тоже время, во многом зависит от состояния организма в момент поражения и возраста пострадавшего. Дети, старики и лица, страдающие хроническими заболеваниями более чувствительны к электрическому току.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток проходя через различные органы и ткани вызывает целый ряд серъезных нарушений.

Г.Л.Френкель предложил классифицировать тяжесть электропоражений следующим образом:

I степень — частичные судороги; II степень — общая судорога, не влекущая за собой после отключения тока состояния прострации; III степень — тяжелая прострация и невозможность некоторое время двигаться и после отключения тока, с потерей сознания или без него; IV степень — моментальная смерть или смерть с предшествующей прострацией.

Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания; II Элетротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме; III Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности; IV Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.

Смертельные исходы в результате электротравмы наступают, как правило, в результате: 1) остановки сердца (фибрилляция, ассистолия); 2) остановки дыхания (паралич дыхательного центра); 3) одновременной остановки сердечной и дыхательной деятельности; 4) шока.

Описано немало случаев внезапной смерти пострадавших через несколько часов после электротравмы на фоне кажущегося благополучия. Поэтому каждого пострадавшего от электрического тока следует считать потенцально тяжелым, независимо от его состояния.

При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое расстройство деятельности ЦНС с торможением центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, называемое «мнимой смертью» или «электрической летаргией». Клинически такое состояние проявляется незаметной сердечной и дыхательной деятельнотью. Если в таких случаях принимаются необходимые реанимационные мероприятия, то чаще всего, они приводят к успеху, в противном случае, при отсуствии адекватной помощи, возможно действительное наступление смерти.

В случае массивной электротравмы могут развиваться признаки шока, требующие проведения интенсивной терапии.

Часто отмечаются поражения — нервной системы, кровообращения, дыхания, возникают электроожоги различной степени обширности.

Электрический ток проходя через структуры нервной системы приводят к нарушению её функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения в виде кровотечений, отеков и др. Могут отмечаться — потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль. В ряде случаев, наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептоформные припадки и т.п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с ассиметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических рефлексов и появление патологических и др. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, разбитостью и т.д. Среди органических повреждений типичными считают «спинально-атрофические заболевания», связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся в трофических и вазомоторных нарушениях иннервируемых областей.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, носят в большей мере функциональный характер и часто выражаются в форме различных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- брадикардия, экстрасистолия, явления сердечной блокады). Наиболее тяжелым нарушением является фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Действие тока на мускулатуру приводит к её спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом. Повреждения током стенок сосудов в некоторых случаях приводят к последующим аррозивным кровотечениям.

Вследствие воздействия яркого света, возникающего например при «вольтовой дуге» может поражаться зрение в виде кератита, хориоидита, атрофии зрительного нерва с последующим развитием катаракты. Возможны поражения органов чувств в виде шума в ушах, понижения слуха, расстройств осязания и т.п. Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, преходящие энтериты.

В местах наибольшего сопротивления тока — входа и выхода, вследствие перехода электрической энергии в тепловую образуются ожоги вплоть до обугливания конечностей и участков тела при тяжелых поражениях, или чаще всего в виде электрометок или знаков тока, представляющих собой участки сухого некроза. Форма электротметок округлая или овальная, но может быть и линейной; цвет — обычно светлее окружающей кожи — серовато-белый или бледно-желтый. Нередко по краям пораженной кожи имеется валикообразное возвышение, вследствие чего середина метки кажется несколько запавшей. Характерным признаком электрометок являются их полная безболезненность из-за поражения нервных окончаний. Иногда отмечается отслоение эпидермиса в виде пузырей, но в отличии от термических ожогов- без жидкого содержимого. Волосы в области электрометок, сохраняя свою структуру спиралевидно закручиваются. Характерно явление металлизации — отложения частиц металла проводника в коже (желтокоричневого цвета — железа, сине-зеленого цвета — меди и т.д.). При электротравме низкого напряжения они располагаются на поверхности, при высоком — распространяются вглубь кожи. Вследствие этого в зоне контакта могут отображаться детали конфигурации проводника. Электрометки выхода, как правило, более выражены, чем электрометки входа. В местах сгибов ток проходя по более короткому пути может выйти из тела и вновь войти, оставляя этапные электрометки.

Следует отметить, что электроожоги, часто, не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом глубжележащих тканей — мышц, сухожилий, суставов, костей и др., что и обуславливает реальную тяжесть поражения пациентов. Нередко очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и освобождении миоглобина возможно развитие синдрома схожего с краш-синдромом. В некоторых случаях при воздействии тока высокого напряжения в костях могут образовываться, так называемые,»жемчужные бусы», представляющие собой результат расплавления и последующего застывания фосфорнокислого кальция в виде округлых белых образований диаметром 1-2 мм. Возможно последующее вторичное расширение зон некроза вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов после воздействия электрического тока, что затрудняет раннее определение всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки аррозивные кровотечения во время демаркации.

Вторичными повреждениями при электротравме непосредственно не связанными с действием тока, чаще всего, являются термические ожоги от загоревшихся предметов, механические травмы в результате падения с высоты, отбрасывания от источника электроэнергии и т.п., способные значительно утяжелить общее состояние пострадавших.

Клиническое течение электроожогов во многом схоже с течением термических ожогов. При обширных поражениях, в том числе и глубоколежащих тканей (мышц, костей и т.д.), велика вероятность развития ожоговой болезни.

Некоторые особенности имеет клиническая картина в результате поражения молнией. Отмечается более высокая летальность и частая потеря сознания. В местах контакта молния вызывает глубокое обугливание тканей, а иногда и разрывы кожи. Характерна симметричность поражений при прохождении электрического разряда от головы к обеим ногам и преимущественное поражение нижней части тела от «шагового напряжения», возникающего при ударе молнии вблизи пострадавшего.

Следует отметить, клинические проявления электротравмы, в зависимости от её конкретных особенностей, могут значительно варьировать — от поражений легкой степени до крайне тяжелых состояний, приводящих в некоторых случаях к смерти пострадавших.

Лечение

Конечный исход электротравмы во многом зависит от оказания быстрой и адекватной первой помощи.

В первую очередь, если пострадавший находится в замкнутой электрической цепи, её необходимо разомкнуть, соблюдая правила безопасности. Лучше, если это удается сделать быстро и просто, например при помощи прерывателя цепи или выключателя, либо выдернув вилку из штепсельной розетки. Если это по какой либо причине сделать невозможно, то нужно удалить источник тока от пострадавшего, используя изолирующие предметы, например: сухую деревянную палку, одежду, веревку, кожаные или резиновые перчатки и др.. Для изоляции самого спасающего можно также использовать изолирующие предметы — сухие доски, резину, автомобильную шину и др. При освобождении пострадавшего от источника выше 1000 вольт следует принимать специальные меры безопасности (надевают резиновые боты, перчатки, действовуют изолирующей штангой и др.).

После освобождения пострадавшего от действия тока приступают к оказанию первой помощи. Важно сразу же правильно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. При необходимости начинают реанимационные мероприятия — закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (дыхание «рот в рот» и др.). Прибывшая бригада скорой медицинской помощи должна определить очередность реанимационных мероприятий. Если искусственное дыхание и массаж сердца, проводимые в течение нескольких минут, не дают эффекта, применяют дефибриллятор. При кажущейся смерти реанимационные мероприятия следует продолжать на протяжении нескольких часов. Транспортируют пострадавших с признаками шока только в положении лежа, во время транспортировки начинают проводить противошоковую терапию — ингаляцию кислорода, внутривенное переливание коллоидных и электролитных растворов (реополиглюкин, лактосол и др.), введение кардиотонических, спазмолитических средств и т.д.

В стационаре после принятия экстренных мер по стабилизации сердечной и дыхательной деятельности, собирают анамнез, выясняют условия травмы, проводят общее обследование (рентгенографию грудной и брюшной полостей, ЭКГ, компьютерную томографию черепа) для исключения возможной комбинированной травмы (переломов, тупых травм и т.п.). При признаках шока или возможности его развития проводят интенсивную терапию, направленную на адекватное возмещение жидкости, поддержание гомеостаза, профилактику почечной недостаточности и др. При поражении тех или иных органов тактику ведения пациентов согласовывают со соответствующими специалистами (офтальмологами, нейрохирургами, травматолагами и др.). Последующее лечение пациентов с электроожогами во многом схоже с лечением термических поражений. С целью профилактики и лечения инфекционных, гнойно-воспалительных и других осложнений чрезвычайно важное значение имеет активная хирургическая тактика, большую роль играет рациональная антибактериальная терапия, коррекция иммунного и метаболического статуса и др.

Местное лечение начинают с первичной обработки обожженных поверхностей. В первую очередь выполняют неотложные хиругические вмешательства (декомпрессивные разрезы, перевязку сосудов, ампутации). При глубоком некрозе, вызывающим сдавление мягких тканей, в возможно ранние сроки, выполняют декомпрессивные разрезы в виде некротомий, фасциотомий, миофасциотомий. Такие разрезы уменьшают сдавление нервно-сосудистого пучка, предотвращают вторичный ишемический некроз и одновременно являются информативным диагностическим приемом, определяющим глубину распространения некроза.

При аррозивных кровотечениях выполняют перевязку сосудов на протяжении.

Существенная глубина некроза при электроожогах нередко требует решения вопроса об ампутациях (в 10-15 % случаев). Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов, с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Промедление с ампутацией, в таких случаях, чревато развитием гангрены, острой почечной недостаточности, сепсисом и гибелью пациента. Как правило, раны после ампутации оставляют открытыми для контроля за дальнейшим течением раневого процесса. В случае его благоприятного течения, раны закрывают при помощи кожной пластики. Формированием культи для ношения протеза, занимаются, как правило, уже в период реабилитации.

Хирургическую обработку, остеосинтез и другие необходимые хирургические вмешательства при комбинированной травме с наличием механических ран, открытых переломов и т.п. выполняют обычно после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациента.

Хирургические и химические некроэктомии остаются одним из основных методов местного лечения электроожогов. Трудность раннего выявления всей глубины поражения тканей обуславливает относительную частоту этапных некроэктомий. Их проведение позволяет не только предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений, но и существенно ускорить подготовку ран к пластическому закрытию. Подготовленные раны закрывают, как правило, при помощи аутодермопластики или в случаях обнажения глубоколежащих структур — костей, суставов, нервов и др. — пластики кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

Реконвалесценты перенесшие электротравму нередко нуждаются в проведении длительной реабилитации, посколько действие электрического тока может вызвать осложнения в отдаленном периоде. К таким осложнениям относятся поражения центральной и периферической системы (энцефалопатии, парезы, невриты, трофические язвы), сердечно-сосудистой системы (дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма и внутрипредсердной проводимости катаракты, нарушения слухового аппарата и других органов и систем. Повторные воздействия электричеством могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндартерииту, стойким вегетативным изменениям. Кроме того, электроожоги нередко заживают с образованием деформаций и контрактур, требующих проведения реконструктивно-восстановительных операций. При необходимости к проведению реабилитации привлекаются различные специалисты: терапевты, невропатологи, кардиологи, офтальмологи, протезисты и др.

Устранение кожно-сухожильных дефектов при последствиях электроожогов кисти и предплечья | >>

Первичные нарушения газообмена в лёгких обычно являются следствием титанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок. Поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами, так как невозможно разжать кисти и самостоятельно оторваться от токоведущего предмета (ток 50-100 mА) . Эти нарушения сохраняются только в период воздействия электротока и в ближайшее время после освобождения пострадавшего от контакта с током. Реже апное вызвано поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В этих случаях остановка дыхания сохраняется и после прекращения контакта с током, что требует ИВЛ. Когда петля тока проходит через грудную клетку, происходят различные нарушения сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков.

Поражения молнией вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, исключения составляют поражения в голову . Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца или в результате повреждения грудной клетки (переломы рёбер, грудины), а также ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего.

Диагноз электротравмы ставится на основании опроса пострадавшего или свидетелей происшествия, наличия следов контакта (метки тока на теле); запаха озона или гари, повреждении проводов или оборудования на месте происшествия.

В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют четыре степени тяжести электротравмы :

I степень - лёгкая , когда отмечается судорожное сокращение мышц без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
II степень - средней тяжести , когда происходит сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
III степень - тяжёлая , когда на фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания отмечаются сердечные или легочные нарушения;
IV степень - крайне тяжёлая , когда под действием тока мгновенно наступает клиническая смерть.

Субъективные ощущения при электротравме разнообразные: от лёгкого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пострадавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всём теле, угнетение или возбуждение .

При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психические расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. При электротравме III степени , кроме этого, отмечается глухость тонов сердца, тахикардия, иногда аритмия.

При лёгкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в течении 1-2 недель. При тяжёлом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуются длительная и интенсивная терапия.

Местное поражение ткани проявляется электроожогами, которые образуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги .

Для электроожога характерны отёк окружающих тканей и гипостезия. Нарушения чувствительности, определяющееся в радиусе до 2 см от раны, является следствием воздействия на нервные окончания главным образом электрической энергии. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствительными и трофическими расстройствами . Если нерв находится в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы.

В момент прохождения через организм тока большой силы происходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать отрывные и комперессионные переломы, переломовывихи и вывихи . Чаще наблюдаются компрессия позвонков, отрыв большого бугорка плечевой кости, перелом шейки лопатки и вывих плеча.

См. электротравма

Саенко И. А.

Источники:

Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.