Что такое передняя кольпорафия. Операция по ушиванию матки — Кольпорафия

23.06.2020

Кольпорафия – операция по ушиванию стенок влагалища, разновидность вагинопластики. Позволяет не только восстановить функциональность органа, нарушенную из-за возрастных изменений, после гинекологического вмешательства, травм, сложных родов, но и улучшить качество половой жизни.

В отдельных случаях операция носит не косметический, а лечебный характер. Если расширение стенок влияет только на ощущения во время полового акта, то опущение и выпадение сопровождается физическим дискомфортом, болями, провоцирует развитие воспалительных процессов, недержание мочи. И хирургическое вмешательство жизненно необходимо.

Цена на операционную кольпорафию

Зачем делают кольпорафию

Из-за деформации влагалища женщина испытывает не только общий дискомфорт, но и сталкивается с нарушениями в работе смежных органов. Кольпорафия избавит от болевых ощущений, поможет подготовить организм к вынашиванию беременности (при опущении матки), устранит эстетический дефект.

Если есть медицинские показания для ушивания влагалища, то откладывать пластику нельзя. На фоне половых и функциональных нарушений, нередко возникают воспалительные заболевания и снижается общее качество жизни.

Специалисты

Что включает подготовка к операции

Перед кольпорафией пациентка обязательно сдаёт анализы (их перечень определяет врач). Набор медицинских препаратов и вспомогательных средств, которые понадобятся в послеоперационный период, должен быть собран заранее. В него входят:

раствор Хлоргексидина (можно заменить Мирамистином);
Дифлюкан;
детская спринцовка;
прокладки;
компрессионное бельё на ноги (для предупреждения тромбоза).

Если предполагается проведение пластики половых губ, нужно дополнительно включить в набор мазь Левомеколь и нижнее бельё (на один-два размера меньше).

Перед операцией нужно сделать клизму и депиляцию лобка. Запрещён приём кроверазжижающих препаратов.

Как делают кольпорафию

Для проведения операции проводят общую анестезию (вводится внутривенно).
Хирургические манипуляции производятся чрезвагинально, при этом шейка матки фиксируется специальными зажимами и отводится.
Ушивание стенок подразумевает иссечение участка ткани в виде ромба.
Далее ткани послойно сшиваются саморассасывающимися нитками. Слизистая оболочка соединяется одним сплошным швом: врач следит, чтобы вдоль зоны соединения тканей не образовывались валики, которые впоследствии могут превратиться в рубцы, и контролирует положение краёв раны.

Описанная техника применяется при передней и задней кольпорафии, при этом при проведении хирургических манипуляций на задней стенке сначала сшиваются леваторы (мышцы промежности, поддерживающие органы малого таза) и только затем слизистая ткань.

Срединная пластика делается только женщинам преклонного возраста (при выпадении матки), поскольку в дальнейшем они не смогут вести половую жизнь. После ушивания перекрывается доступ к шейке матки, поэтому доктор, выполняющий кольпорафию, должен быть абсолютно уверен в отсутствии у пациентки признаков и предрасположенности к раку.

Врачи МЖЦ при операциях на влагалище используют радиоволновый аппарат Сургитрон. Применение неинвазивной техники иссечения тканей значительно сокращает время послеоперационного восстановления и снижает риск возникновения кровотечений.

Как быстро восстановится организм

В послеоперационный период женщинам, перенёсшим кольпорафию, необходимо соблюдать половой покой не менее 2-х месяцев. Обычно этого времени достаточно для того, чтобы организм полностью восстановился.

При возникновении осложнений (воспаления, случайного травмирования влагалища) реабилитация может затянуться. Чтобы этого не случилось, рекомендуется точно соблюдать все предписания врача в отношении периодичности контрольных осмотров, интимной гигиены.

Где сделать кольпорафию

Врачи Медицинского женского центра смогут помочь не только тем женщинам, которые решили провести коррекцию половых органов по собственной инициативе, но и тем, кому вагинопластика требуется по медицинским показаниям. Помимо кольпорафии они проводят леваторопластику, восстанавливают девственную плеву, корректируют дефекты половых губ.

Обратитесь в центр, если вы хотите сделать пластику с косметической целью. После операции ваша сексуальная жизнь изменится в лучшую сторону.

Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana, seu operatio modo Le-Fort-Neigebauer) выполняется при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, особенно с наличием ряда экстрагенитальных заболеваний, когда исключена возможность половой жизни и нет подозрений на рак шейки матки или эндометрия, а также отсутствуют другие заболевания матки.

Техника выполнения (рис. 78). Шейка матка захватывается за переднюю и заднюю губы влагалищной части и подтягивается книзу и кзади к промежности. На переднюю стенку влагалища накладываются четыре зажима Кохера: два на расстоянии 2 см от наружного зева влагалищной части матки, отступив один от другого на 3-4 см; два на расстоянии 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, отступив один от другого на 4-5 см в поперечном направлении. Проводится выкраивание лоскута слизистой между зажимами, который имеет 4 см в поперечнике и 6 см по длине.

Затем шейка матки отводится к лону и также зажимами отмечается таких же размеров лоскут слизистой задней стенки влагалища: 2 зажима на расстоянии 3-4 см один от другого, отступив 2 см от наружного зева шейки матки; два зажима на расстоянии 4-5 см один от другого, отступив 2 см кнутри от задней спайки. Между зажимами выкраивается такой же лоскут слизистой 4x6 см из задней стенки влагалища. Лоскуты отсепаровываются острым и тупым путем, как излагалось при передней и задней пластике влагалища.

Рис. 78.

1 - освеженная поверхность после выкраивания лоскута на передней стенке влагалища, 2 - наложение швов на края прямоугольника у шейки матки; 3 - наложение боковых швов; 4 - ушивание нижних поперечных краев разрезов.

Освеженные поверхности сшиваются между собой: тремя швами соединяются соответствующие сводам края освеженных поверхностей прямоугольников; при завязывании этих швов матка поднимается кверху и как бы «сидит» на них. Далее ушиваются боковые края прямоугольников.

Сразу же идет формирование боковых каналов, для сохранения которых возможно наложить на слизистую влагалища мягкие зажимы у входов в эти каналы. Боковые швы завязываются медиально от этих зажимов. Боковые швы накладываются так, что вкол иглы со стороны слизистой одной стороны прямоугольника, а выкол с подхватыванием освеженной поверхности с другой стороны прямоугольника из задней стенки влагалища, а затем таким же образом второй конец шва проводится через край слизистой прямоугольника на передней стенке влагалища. После наложения двух таких боковых швов срезаются первые три завязанных шва, наложенные в передне-заднем направлении у сводов. Далее завязывается один из двух (вышерасположенных) наложенных поперечных швов. Накладывается следующий шов, завязывается вышерасположенный, ранее наложенный шов. Срезаются швы по мере их погружения, но один завязанный всегда остается в виде держалки, пока накладывается следующий. Таким образом соединяются между собой освеженные поверхности передней и задней стенок влагалища, а по бокам образуются два канала. В итоге 3-4 узловых шва соединяют между собой нижние поперечные края разрезов.

Операция заканчивается пластикой задней стенки влагалища с леваторопластикой. Выкраивается небольшой лоскут слизистой из задней стенки, обнажаются леваторы и соединяются отдельными швами, как это излагалось при описании задней пластики (кольпоперинеоррафии).

Краткое описание операции в истории болезни. Шейка матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу и к лону. Из задней стенки влагалища отсепарован лоскут слизистой 4x6 см. Шейка матки подтянута к промежности и такой же лоскут слизистой отсепарован из передней стенки влагалища Края отсепарованной поверхности ушиты отдельными поперечными и боковыми швами. Выведена моча катетером - светлая, 100 мл.

Содержимое

Матка является основополагающим органом, который играет важную роль в репродуктивной системе женщин. Связочный аппарат обеспечивает стабильную работу и поддерживает ее анатомическое расположение в малом тазу. Существует несколько причин, которые влияют на эластичность и свойства связок, а также мышц. Со временем они теряют свою гибкость, поэтому сильно ослабевают.

Именно по этим причинам происходит постепенное во влагалище в сторону половой щели. В конечном результате она может выпасть. Медицина и гинекология владеют многими методиками, которые помогут предупредить или избавиться от этой патологии. Наиболее эффективный и действенный из них – это хирургическое вмешательство.

Когда проводится операция

Если у пациентки диагностируются незначительные анатомические изменения в расположении матки, то необходимо использовать консервативные методики лечения.

Опущение матки в молодом возрасте – это достаточно серьезная проблема, которая требует немедленного решения. Врачи рекомендуют делать укрепляющую гимнастику, принимать гормональные препараты, а также использовать пессарий.

Бывают случаи, когда опущение матки происходит в вагинальный канал. Эти изменения легко определяются на плановом осмотре у гинеколога. Но иногда пациентки обращаются за квалифицированной помощью, когда матка полностью выпадает из половой щели. При этом наружу выворачиваются стенки влагалища. В таком случае гинеколог направляет женщин на сложную операцию.

Показания

Опущение матки является серьезной патологией. Если не обращаться за помощью к врачам, то ситуация будет только усугубляться. Консервативные методы лечения могут замедлить этот процесс у женщин, но не останавливают его. Об этом говорится во многих учебниках, где известные доктора характеризуют это заболевание затяжным течением и постоянным прогрессированием патологии. Гинекология предлагает много способов решения этой проблемы.

Перед выполнением хирургического вмешательства врачи учитывают пожелания и возможности женщин. Вид операции зависит от наличия хронических болезней в анамнезе пациентки, желания стать матерью и ведения половой жизни в дальнейшем.

Если пациентки планируют в будущем иметь детей, то специалисты ставят перед собой цель сохранить репродуктивные органы во время хирургического вмешательства. Опущение матки доставляет дискомфорт во время сидения и ходьбы, поэтому у женщин сразу же возникают подозрения, и они обращаются за помощью к врачу. Для этого они рекомендуют сделать влагалищную пластику и укрепление мышечных стенок таза. Пациентки старше 45 лет направляются в стационар для полного удаления матки или гистерэктомии.

После комплексной диагностики по показаниям врача, когда диагностировано опущение матки, могут проводиться операции по ушиванию связок и стенок, которые фиксируют полость у женщин. Этот вид операции назначается только в тех случаях, когда отсутствуют атрофические процессы в гениталиях. Женщины, которые в дальнейшем не планируют вести половую жизнь, соглашаются на ушивание влагалища. Это наиболее эффективная и малоинвазивная методика лечения. К основным противопоказаниям относится наличие общих болезней и отсутствие подозрения на развитие онкологических новообразований в полости матки.

Когда опущение матки затрагивает кишечник или мочевой пузырь, то во время оперативного вмешательства врач выполняет коррекцию их места расположения.

Особенное внимание уделяется кишечнику и мочевому пузырю. Если возникают трудности, то возможно совмещение вагинального и лапароскопического доступа. Такие манипуляции позволят достичь максимального эффекта от хирургического вмешательства у женщин старшего возраста. При этом стенки будут подшиты таким образом, чтобы они начали выполнять свое основное предназначение.

Если выпадает культя шейки матки после радикального хирургического вмешательства, то целесообразно использование сетчатого протеза для стенок. После установки он заменяет функции связок и позволяет максимально зафиксировать орган в нужном положении. У женщин такой вид оперативного вмешательства пользуется спросом.

Разновидности операций и техника их выполнения

Существует несколько разновидностей операций, которые отличаются между собой техникой выполнения и воздействием на внутреннюю полость матки. Они проводятся только после комплексной диагностики и согласно показаниям лечащего врача.

Передняя кольпорафия

Оперативное вмешательство проводится на передней стенке влагалища. Для этого специалисту требуется помощь ассистента. Он поможет визуализировать внутренние органы и подаст необходимые зеркала. Пациентка должна находиться на гинекологическом кресле для лучшего раскрытия влагалища. Перед операцией важно тщательно обработать промежность и внутреннюю поверхность бедра у женщин специальным раствором антисептика или спиртом. Далее следует обнажить шейку матки и вывести переднюю стенку влагалища.

Излишки мягких тканей захватываются зажимами и иссекаются, после чего можно переходить к выполнению разреза на подкожной клетчатке. Такие манипуляции помогают получить доступ к фасциям и соединительным оболочкам внутренних органов. Их необходимо ушить, чтобы придать матке правильное положение при опущении матки. Особенное внимание уделяется мочевому пузырю, который надежно фиксируется на своем месте.

Когда все манипуляции будут завершены, врач наложит швы на слизистую оболочку. В мочеточнике на некоторое время оставляется катетер, который позволит специалисту проконтролировать состояние мочевого пузыря.

Задняя кольпорафия

Ход подготовки операции аналогичен с передней кольпорафией. Хирург берет зубчатый зажим и фиксирует его на задней стенке влагалища. После этой манипуляции можно определить форму будущего свода влагалища. Для надежной фиксации нужно наложить дополнительные три зажима.

В конечном результате врач формирует лоскут в виде ромба, который слегка натягивается и отрезается при помощи ножниц. Этим инструментом очищается поверхность подкожной клетчатки. В образовавшуюся рану выделяются леваторы, которые необходимо ушить для создания более точной и надежной фиксации матки. Ассистент во время манипуляций хирурга наблюдает за всем происходящим на мониторе. Основная задача – это проконтролировать состояние сосудов, которые могут сильно кровоточить.

После этого хирург соединяет края образовавшейся раны при помощи непрерывного шва. Затронутые участки кожи также зашиваются, все тщательно просушивается и дополнительно обрабатывается спиртом. На сутки в полости влагалища должен находиться тампон, который содержит в себе дезинфицирующую мазь. Запрещено ходить и вставать два дня после хирургического вмешательства.

Фиксация матки

Когда опущение матки уже произошло, то врач может порекомендовать операцию, которая поможет укрепить плохо зафиксированные внутренние органы. Она проводится при помощи абдоминального или трансвагинального доступа. Внутренние органы крепят к крестцовой кости или брюшной стенке. В некоторых случаях может потребоваться сетчатый протез, который играет роль связок.

Имплант изготавливают из высококачественного пролена или полипропилена. При этом протезы не вызывают аллергические реакции и прослужат достаточно долгое время. Сетку помещают внутрь опущенного органа и дополнительно прошивают капроновыми нитями. Далее хирург формирует отдельный канал, через который выводятся концы нити и надежно фиксируются. По завершении процедуры проводят последовательное зашивание затронутых тканей.

Срединная кольпорафия или операция Лефора-Нейгебауэра

Когда опущение матки диагностируется на раннем этапе, может потребоваться проведение срединной кольпорафии. Для этого хирург обнажает и подтягивает шейку матки к промежности. На каждой из стенок влагалища иссекаются небольшие ткани слизистой оболочки. Две поверхности необходимо тщательно прижать друг к другу и после этого наложить швы.

В конечном результате матка будет опираться на два сшитых участка, поэтому не сможет опускаться или выпадать. После этого важно провести пластику влагалища, чтобы частично убрать половые губы, укоротить мышечные ткани или выполнить сшивание промежности.

Гистерэктомия или удаление матки

Если опущение матки происходит регулярно, и она выпадает, врач рекомендует пациенткам пожилого возраста выполнить ее полное удаление. Если площадь иссечения достаточно большая, то хирург сформирует отдельный влагалищный вал из соседних соединительных тканей. Это позволит предотвратить образование грыж, а также укрепить нижнюю часть таза.

Когда специалист выполняет частичное удаление полости матки при ее опущении, то культя будет надежно зафиксирована на специальном протезе.

Важно помнить, что при таком оперативном вмешательстве полностью сохраняется возможность ведения половой жизни.

Для частичного удаления опущенной матки используют вагинальный доступ. Внутренние органы выворачиваются наружу и фиксируются при помощи специальных зажимов. Во время операции иссекается матка на высоту до восьми сантиметров от влагалищного зева. На культе органа надежно закрепляются связки, которые идут от придатков. После этого проводят наложение швов.

Период восстановления

Продолжительность восстановительного периода зависит от метода проведенной операции. Пациенткам разрешается вставать с постели только на третьи сутки после хирургического вмешательства. Период госпитализации в среднем длится до 5-7 дней. Все зависит от скорости восстановления и заживления швов.

В первые несколько дней женщинам прописывается употребление противовоспалительных препаратов, которые снимают отечность и воспаление участков слизистой. В некоторых ситуациях могут потребоваться свечи, в которых содержится эстроген. Если боль сильная и резкая, то дополнительно подключаются анальгетики.

При вагинальном доступе можно:

вставать с постели уже не третьи сутки;
спустя два месяца начинать вести половую жизнь;
тужиться при дефекации спустя неделю (в первое время важно предупредить появление запоров, чтобы избежать осложнений);
заниматься спортом и поднимать тяжести после полного восстановления;
через два месяца принимать горячие ванны, ходить в бассейн или сауну.

Гинекологические операции условно делятся на две группы: небольшого и большого объема.

Операции небольшого объема

К небольшим по объему гинекологическим операциям относятся:

биопсия шейки матки,
зондирование матки,
полипэктомия,
выскабливание слизистой оболочки матки,
пункция брюшной полости через задний свод влагалища,
вакуум-аспирация плодного яйца,
инструментальный аборт в сроке до 12 недель гестации,
гистеросальпингография,
введение внутриматочной спирали и т.п.

Биопсия шейки матки. Шейку матки ограничивают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами вне участка поражения. На границе здоровой и пораженной тканей конхотомом или скальпелем (в виде клина) ткань шейки высекают и рану ушивают или коагулируют. После применения конхотомома проводят тампонаду влагалища тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Взятый материал подлежит гистологическому исследованию.

Зондирование матки. Зондирование матки выполняют с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед этой операцией обязательно выполняют бактериоскопическое исследование влагалищных выделений, а также проводят бимануальное обследование для уточнения положения матки. Зонд имеет длину 25 см, толщину 1-5 мм (№ 1-5), ручку, закругленную на конце. Нормальная длина полости матки составляет около 7 см. Толщину зонда подбирают согласно проходимости канала шейки матки.

Подготовка к операции является стандартной для всех оперативных вмешательств: опорожнение мочевого пузыря, обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер или йодонатом. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Влагалище раскрывают зеркалами Симпсона, влагалище и шейку матки смазывают антисептиками. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже до сводов влагалища так, чтобы не сжимать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для введения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, которые накладывают на переднюю губу. Выпрямление канала в нижнем отделе матки достигают подтягиванием шейки с помощью пулевых щипцов кзади при антефлексии матки или кпереди — при ретрофлексии. Введение зонда выполняют с учетом отклонения матки в ту или иную сторону.

Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд, как правило, проходит легко. Определенное препятствие в этом отделе канала шейки матки может произойти из-за наличия на пути зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко до дна матки, где наталкивается на препятствие. Для профилактики перфорации матки, вводя зонд, нельзя применять усилия, следует осторожно манипулировать им, минуя препятствия.

Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки . Обезболивание операции проводят с помощью внутривенного (обычно тиопентал натрия, диприван) наркоза, инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина.

Перед операцией врач моет руки, надевает стерильные перчатки, обследует влагалище и шейку матки в зеркалах, выполняет бимануальное гинекологическое обследование. После влагалищного исследования хирург обрабатывает руки антисептическим раствором, надевает стерильные перчатки, обрабатывает внешние половые органы женщины раствором антисептика, а влагалище и шейку матки — сначала сухим ватным тампоном, затем тампоном, смоченным в спирте. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Полип на тонкой ножке удаляют путем откручивания, на широкой основе — высечкой. Следующей процедурой является зондирование матки: маточный зонд вводят в канал шейки матки до упора пуговицы зонда в дно матки. По шкале зонда определяют длину матки.

После зондирования матки расширяют канал шейки матки расширителями Гегара до № 7-8. В канал вводят кюретку и выполняют выскабливание цервикального канала движениями кюретки от себя и на себя.

В полость матки вводят кюретку № 2 и выскабливают стенки матки движениями кюретки от себя и на себя, последовательно проходя все стенки матки и участок трубных углов по часовой стрелке. Удаление содержимого матки выполняют выводом кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения ею. Окончив выскабливание, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки тампоном, смоченным спиртом или 2-5% раствором йода; извлекают зеркала, назначают холод на низ живота на 2 часа. Изъятый материал (полип, ткань из канала шейки и полости матки) помещают во флакон с формалином (каждый отдельно) и направляют на гистологическое исследование отдельно для каждого материала.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. В асептических условиях с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки и обрабатывают ее раствором антисептика. За заднюю губу фиксируют шейку пулевыми щипцами и оттягивают вперед и вверх. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом, в месте указанного прокола вводят 0,25% раствор новокаина, затем через толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5-2 см.

Шприцем извлекают содержимое брюшной полости, пунктат выливают в стерильную пробирку для последующего макроскопического исследования. При нарушенной внематочной беременности, другом внутрибрюшном кровотечении пунктат представляет собой кровь из микросгустков. В случае гнойного перитонита, пиосальпинкса, пиовара в пунктате, как правило, является навоз, который подлежит бактериологическому исследованию. Проявленную при пункции транссудата асцитическую жидкость берут для цитологического анализа.

Инструментальное прерывание беременности в сроке до 12 недель . Пациентка ложится в гинекологическое кресло. Наружные половые органы и руки хирурга обрабатывают так же, как для фракционного выскабливания матки. Операцию выполняют под внутривенным, ингаляционным или инфильтративным новокаиновым наркозом.

После проведенного бимануального обследования снова обрабатывают руки, меняют перчатки. Обнажают шейку матки в зеркалах и фиксируют ее пулевыми щипцами за переднюю губу. После этого переднее зеркало вынимают, заднее — передают держать помощнику. Влагалище и шейку матки повторно обрабатывают раствором антисептика. Шейку матки оттягивают вниз и выполняют зондирование матки, при этом уточняя ее положение и длину. Канал шейки матки расширяют металлическими расширителями Гегара (до № 11-12), заводя конец дилататора за внутренний зев.

Удаление продукта оплодотворения яйца выполняют кюретками или абортцангом. Сначала используют большое кюретку (№ 6). После удаления основной массы плодного яйца и сокращения матки (уменьшение ее полости) применяют кюретку № 4. Заканчивают выскабливание малой кюреткой (№ 2) до достижения сокращения полости матки, прекращение кровотечения, ощущение характерного звука. После удаления продукта оплодотворения снимают пулевые щипцы, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором.

Операции на шейке матки

На шейке матки выполняют следующие операции: удаление полипов, диатермокоагуляция, диатермоексцизия, криодеструкция, ампутация, пластические операции.

Конусообразная ампутация шейки матки по Штурмдорфу . Показаниями к операции являются гипертрофия и имеющиеся анатомические деформации шейки матки.

Техника операции . Влагалище раскрывают зеркалами, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и опускают вниз, к входу во влагалище. Выполняют круговой вскрытие слизистой оболочки влагалищной части шейки матки на расстоянии 1 см выше границы патологической ткани. Скальпелем иссекают ткань (слизистую оболочку шейки матки, мышечную ткань и слизистую канала шейки) в виде конуса, острие которого направлено к каналу. Высеченный конус удаляют. Влагалищную часть шейки матки, оставшуюся со стороны канала захватывают зажимами. На грани вскрытия отсепаровывают края слизистой оболочки влагалища на глубину 2 см спереди и сзади и сшивают ее с высеченной шейкой матки с помощью специальных V-образных швов.

Шов накладывают на передний край отсепарированной слизистой оболочки влагалища (на расстоянии 0,5 см от края). После прошивки края слизистой оболочки лигатуру проводят с канала шейки матки через всю ее толщу на переднюю стенку влагалища на расстоянии 2 см выше переднего укола. Конец шва берут на зажим, а в ушко иглы вводят противоположный конец кетгутовых нитей и повторяют ход шва рядом с предыдущим. Обе выведены лигатуры берут в зажимы. На заднюю стенку шейки матки накладывают аналогичный шов, затем связывают верхние и нижние лигатуры, при этом формируется канал шейки матки, проходимость которого проверяют с помощью зонда.

Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру . Операция показана в случаях эктропиона шейки матки.

Техника операции . Справа и слева от канала шейки матки проводят вскрытия влагалищной части шейки матки. Глубина вскрытия зависит от необходимого объема ампутации. Клиновидно иссекают переднюю губу шейки матки, края сшивают отдельными швами, проводят их через всю толщу тканей. Затем такую же манипуляцию осуществляют с задней губой шейки матки с последующим ее ушиванием отдельными кетгутовыми швами. В конце операции накладывают боковые швы на шейку матки, зондом проверяют проходимость ее канала.

Операции при выпадении и опущении женских половых органов (генитальном пролапсе)

При опущении и выпадении стенок влагалища (генитального пролапса) выполняют переднюю, заднюю (кольпоперинеорафию) и срединную (операция Лефора-Нейгебауэра) кольпорафию.

Передняя кольпорафия . Показаниями к передней кольпорафии является опущение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря ().

Техника операции . Влагалище раскрывают зеркалами, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к отверстию влагалища. На передней стенке влагалища скальпелем ограничивают овальной формы участок слизистой оболочки. Верхний край этого участка должен быть на расстоянии 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний — на 1,5-2 см от маточного отверстия.

Верхний край захватывают зажимом и частично острым, частично тупым путем отсепаровывают и высекают этот участок слизистой оболочки. Проводят тщательный гемостаз. Накладывают отдельные углубленные кетгутовые швы, после чего непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки влагалища с погружением наложенных ранее швов.

Задняя кольпорафия (кольпоперинеорафия). Показаниями к кольпоперинеорафии является опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие предыдущих разрывов промежности, ректоцеле, снижение тонуса тканей тазового дна.

Техника операции . Во влагалище вводят зеркала, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают вверх. Тремя зажимами отделяют треугольник на задней стенке влагалища, при этом два из них накладывают справа и слева на границе перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности, а третий - на заднюю стенку влагалища по средней линии. В пределах этого треугольника отсепаровывают острым (скальпелем) и тупым (тупфером) путями слизистую оболочку задней стенки влагалища.

Следует помнить, что внутренняя поверхность треугольника близко граничит с передней стенкой прямой кишки. После удаления этого участка слизистой оболочки обнажают леваторы и соединяют их с помощью кетгутовых лигатур. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над ними, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушивают непрерывным швом. Используют шовный рассасывающийся материал (викрил, дексон, Максон и т.п.).

Срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра). Показанием к операции является полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, и если есть уверенность в отсутствии .

Техника операции . Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами; матку и влагалище выводят из срамной щели. С передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и высекают прямоугольные участки слизистой оболочки, одинаковые по размерам и форме. Узловатыми кетгутовыми швами сшивают сначала передние края поверхности раны, затем боковые и задние. Шейку матки погружают во влагалище. А справа и слева оставляют боковые каналы для оттока выделений из полости матки и шейки.

Недостатками операции является невозможность доступа к шейке матки для обследования; кроме того, вследствие этого хирургического вмешательства женщина не может иметь половой жизни.

Операции на придатках матки

Операции на придатках матки проводят при внематочной (трубной, яичниковой) беременности, гидро- и пиосальпинксе, пиоваре, с целью стерилизации. Пластические операции осуществляют на маточных трубах — при трубном и перитонеальном бесплодии, костях и опухолях яичников.

Удаление маточной трубы (тубэктомия). В случае нарушенной внематочной беременности в ургентных ситуациях выполняют операцию удаления маточной трубы лапароскопическим или лапаротомических доступом.

Техника операции . Брюшную полость вскрывают нижнесрединным продольным или поперечным разрезом. Матку захватывают рукой, выводят в операционную рану, затем прошивают в области дна прочной лигатурой, не прокалывая эндометрий. После этого выявляют патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один — на трубу в области угла матки, второй — на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. Трубу отсекают над зажимами, брыжейку под зажимами прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют круглой связкой матки, которую несколькими швами подшивают к задней поверхности матки.

Сальпингостомия принадлежит к пластическим операциям на маточных трубах и заключается в крестообразном рассечении запаянного ампулярного отдела трубы с последующим подшивкой рассеченных участков к брюшине трубы. При этом искусственно пытаются сформировать фимбрии.

Сальпинголизис — это операция высвобождения маточной трубы от спаек, которые вскрывают острым путем или коагулируют, контролируя гемостаз. Подавляющее большинство таких операций проводят с помощью лапароскопии.

Резекция яичника . Резекцию или удаление части яичника (яичников), выполняют преимущественно у молодых женщин в случаях кистозных образований (эндометриомы, большие персистирующие фолликулярные кисты, ), апоплексии яичника, а также у кломифенрезистентных больных с синдромом поликистозных яичников (резекции подлежат оба яичника) .

Техника операции . Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Яичник выводят в рану и обкладывают марлевой салфеткой. Для уменьшения травматизации ткани зажимы не налагают. Скальпелем клиновидно иссекают патологически измененную часть яичника, при этом острие клина должно быть направлено к воротам органа; яичник ушивают несколькими отдельными швами на расстоянии 0,5-0,8 см друг от друга с помощью тонких круглых игл или достигают гемостаза путем коагуляции или вапоризации.

Овариэктомия . Операцию, главным образом, рекомендуют проводить при патологических изменениях (киста, опухоль) всего яичника.

Техника операции . Лапаротомию обычно выполняют поперечным надлобковым сечением. Небольшая подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли целесообразно выполнять продольный разрез (в случае необходимости его можно продолжить вверх, минуя пупок слева). При наличии спаек с маткой и кишками рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли, стараясь не повредить стенку кишки. Если опухоль очень большая и наполнена жидким содержимым, следует выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара.

Нельзя делать пункцию плотных бугристых образований, внешне похожих на злокачественные. В дальнейшем выведенную в операционную рану кисту или опухоль снова обкладывают салфетками и накладывают зажимы на ее ножку, которая состоит из собственной связки яичника, связки, подвешивающие яичник, ряби яичника, иногда маточной трубы. В случае перекрута ножки опухоли зажимы накладывают ниже места извращения, при этом ножки не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно отдельно пережать и перевязать анатомические образования, входящие в ее состав.

Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют кисетным швом, начиная от угла матки, с последовательной прошивкой переднего и заднего листков широкой связки матки. В созданный кисет погружают культю и шов затягивают. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. При наличии воспалительных изменений в опухоли или в брюшной полости оставляют дренажную трубку.

Аднексэктомия . Если в состав ножки опухоли яичника входит маточная труба, а также при тубоовариальных воспалительных образованиях придатков, их удаляют (аднексэктомия) лапароскопическим или лапаротомическим путем.

После вскрытия брюшной полости следует ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях органов таза, обычно измененных вследствие воспалительного и спаечного процессов. После ограничения операционного поля стерильными салфетками разъединяют спайки острым и тупым путями (сначала отделяют сальник, потом его заправляют вверх и осторожно отделяют от трубно-яичникового воспалительного образования петли кишок, мочевого пузыря). Зажимы накладывают на связи, подвешивает яичник, затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника и маточным концом трубы. Захваченные ткани перерезают и перевязывают. Перитонизацию выполняют круглой и широкой связями матки.

Операции на матке

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

консервативная миомэктомия,
дефундация матки,
удаление субсерозного узла на ножке,
удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия . После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозным миоматозным узлом его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубца и с помощью купферовских (согнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов — мышечно-брюшинный).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции . После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутовые лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов — слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки; второй — мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при .

Техника операции . После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямые длинные зажимы на расстоянии до 1,5 см друг от друга с восторгом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют.

Культи круглых связок с обеих сторон поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки к другой. Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажимы перпендикулярно к ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1-2 см выше уровня перевязанных сосудов.

Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-образными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

Техника операции . После вывода матки в операционную рану на лейкотазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажимы. Ткани между ними рассекают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают, зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейкотазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину и круглой связки и передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции . Перед операцией выполняют спринцевания влагалища с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отклонения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки.

Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно. Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточным углублением и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки с обеих сторон накладывают два параллельных зажимы, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажимп и между ними рассекают стенку влагалища, длиной до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшинные маточно-прямокишечное углубление. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.

Операцию фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок производят в дополнение к передней кольпорафии кольпоперинеорафии.

Как и при передней кольпорафии, из передней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают овальный лоскут, отслаивают мочевой пузырь от шейки матки. После этого обнажают и вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления, матку выводят в операционную рану и дно ее максимально оттягивают книзу, чтобы хорошо были видны крестцово-маточные связки. В местах отхождения от задней стенки надвлагалищной части шейки матки прямокишечно-маточные связки отсекают (а: 1 – яичник; 2 – маточная труба; 3 – прямокишечно-маточная связка). Под боковыми частями свода влагалища, параллельно краям шейки матки, у основания широких связок матки изогнутым зажимом в околоматочной клетчатке тупым способом проделывают два входа. Для этого зажим внедряют в околоматочную клетчатку у бокового края влагалищной раны ниже внутреннего зева матки, продвигают по ее краю и выводят сзади, в месте отсечения прямокишечно-маточной связки. Здесь зажим раскрывают, захватывают им отсеченный маточный конец прямокишечно-маточной связки и выводят ее на переднюю поверхность шейки матки. То же проделывают и с противоположной стороны.

Оба конца прямокишечно-маточных связок сшивают между собой и с шейкой матки по средней ее линии спереди (б: 1 – маточная труба; 2 – круглая связка матки; 3 – передний листок широкой связки матки; 4 – брюшина пузырно-маточного углубления; 5 – прямокишечно-маточная связка). На заднюю поверхность шейки матки, в местах отсечения прямокишечно-маточных связок, накладывают по 1-2 кетгутовых шва. Кроме того, связки справа и слева дополнительно подшивают узловатыми кетгутовыми швами к шейке матки. После этого матку погружают в брюшную полость, края раны брюшины пузырно-маточного углубления сшивают непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами. Заднюю стенку мочевого пузыря ушивают кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны соединяют, как при обычной передней кольпорафии. Операцию заканчивают кольпоперинеорафией.

Следовательно, основными моментами операции фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

выкраивание и отсепаровка из передней стенки влагалища овального лоскута;

отсепаровка мочевого пузыря;

обнажение и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

выведение матки в операционную рану;

отсечение прямокишечно-маточных связок от надвлагалищной части шейки матки;

проведение изогнутых зажимов в околоматочной клетчатке к месту отсечения прямокишечно-маточных связок;

выведение связок на переднюю поверхность шейки матки;

сшивание прямокишечно-маточных связок между собой и подшивание их к шейке матки;

ушивание задней стенки мочевого пузыря;

соединение краев влагалищной раны;

кольпоперинеорафия, как описано выше.

Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия. Анестезию стенок влагалища проводят, как и при других пластических операциях, еще и с целью гидропрепаровки и безопасности манипулирования при отсепаровке обширных лоскутов стенок влагалища.

Захваченную щипцами шейку матки низводят, при этом влагалище полностью выворачивается, опускаясь ниже половой щели. Из передней стенки влагалища острым скальпелем выкраивают прямоугольный или в виде равнобедренной трапеции лоскут (а).

Широкие стороны лоскута соответствуют продольному разрезу влагалища; одна узкая сторона располагается примерно на 1,5-2 см. кнаружи от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вторая - у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. Если предполагается начинать отсепаровку лоскута по направлению к шейке матки, то зажимами Кохера (или Микулича) захватывают его края у наружного отверстия мочеиспускательного канала и осторожно натягивают. В этом месте отсутствует рыхлая соединительная ткань, поэтому, рассекая плотные ткани скальпелем или ножницами, постепенно и весьма осторожно проникают в этот слой. Соединительнотканные пучки между стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом, а затем и мочевым пузырем лучше всего, натягивая, рассекать ножницами, тупыми концами которых следует осторожно отодвигать лоскут и вновь рассекать удерживающие его перемычки. Так постепенно отделяют всю переднюю стенку влагалища.

Необходимо помнить, что атрофированные ткани влагалища у женщин старческого возраста очень непрочны, истончены и при натягивании легко разрываются.

Удалив лоскут, обнаженную раневую поверхность накрывают марлевой салфеткой, а матку отводят к лобковому симфизу так, чтобы вывернутая задняя стенка влагалища была хорошо расправлена. После этого из нее выкраивают такой же по величине и форме лоскут, как и из передней стенки влагалища (б).

Безопаснее и удобнее задний лоскут отсепаровать, начиная от промежности. Наложив зажимы Кохера на края лоскута у промежности, следует, осторожно натягивая, ножницами рассечь плотные, а нередко и рубцово-измененные ткани, удерживающие стенку влагалища у сухожильного центра промежности на протяжении 2-3 см. Рассекая перемычки ножницами и отодвигая их тупыми концами стенку влагалища, постепенно проникают в слой рыхлой соединительной ткани, где лоскут отслаивается легко. После этого тщательно сопоставляют края раны передней и задней стенок влагалища и соединяют обнаженные раневые поверхности узловатыми швами.

Начинают зашивание со стороны шейки матки; тонкие кетгутовые нити протягивают через края раны и завязывают. После этого постепенно сшивают края раны боковых стенок. Для этого кетгутовые нити (№ 3-4) проводят через края раны со стороны слизистой оболочки передней стенки влагалища, где их завязывают (в: 1 – соединение краев влагалищной раны; 2 – шейка матки; г).

Околопузырную и околопрямокишечную клетчатку сшивают узловатыми тонкими кетгутовыми швами. В результате сшивания раневых поверхностей влагалище оказывается соединенным посередине широкой полосой, слева и справа от которой остается по узкому каналу, соединенному со сводом влагалища, в них погружена влагалищная часть шейки матки.

При сшивании раневых поверхностей необходимо следить за тем, чтобы не прошить стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Последний ряд швов на края раны у отверстия влагалища лучше также наложить кетгутовыми нитями, но можно и шелковыми; правда, последние легко прорезаются (д).

Следовательно, основными моментами операции срединной кольпорафии после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

выкраивание и отсепаровка равных по форме и величине лоскутов из передней и задней стенок влагалища;

соединение краев влагалищных ран, околопузырной и околопрямокишечной клетчатки узловатыми кетгутовыми швами.