Нестабильная впервые возникшая. Нестабильная стенокардия (I20.0)

Если после волнения или физических нагрузок «прихватывает» сердце, стоит посетить кардиолога. Возможно, у вас нестабильная стенокардия. Это довольно опасное заболевание, которое нельзя запускать.

Причины и опасность нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия (НС) – синдром, возникающий в результате недостаточного кровоснабжения мышечной ткани сердца (миокарда). Обычно его пароксизму предшествуют резкие физические или эмоциональные нагрузки. Они требуют более активного обеспечения сердца кислородом. Это достигается путем усиления коронарного кровотока.

Но если сосуды спазмированы, или их просвет сужен коронарными бляшками, достаточное количество крови к сердцу не поступает, и миокард недополучает требуемый кислород. Об этом сигнализирует сильная боль, исчезающая после приема препаратов или отдыха.

Этот синдром достаточно опасен – нередко он заканчивается инфарктом миокарда. Этим он отличается от формы стенокардии.

Классификация нестабильной стенокардии

Существует признанная в кардиологии классификация разновидностей нестабильной стенокардии, взаимное соотношение наглядно представлено в виде таблицы Браунвальда:

Симптомы

Каковы же характерные признаки нестабильной стенокардии? Вот как выглядит типичная картина приступа:

• Боль возникает резко, вдруг. Она ощущается за грудиной, может отдавать в плечо, другие зоны.
• Прием нитроглицерина, отдых способствуют снятию боли.
• Обычная длительность приступа – менее 10 мин. Можно четко назвать время его начала и окончания.
• Также обычно налицо его причина (физические нагрузки, эмоциональный стресс).

Нередко стенокардия настигает тех, кто увлекается алкоголем или острой пищей, поскольку они также требуют более активной работы сердца.

Коварство синдрома заключается в том, что иногда эти симптомы запаздывают на сутки и даже на двое. Человек считает, что нет повода для беспокойства, в то время как у него уже развивается инфаркт миокарда.

Видео о том, как проявляет себя стенокардия и что в этих случаях нужно делать:

Диагностика

Диагностику нестабильной стенокардии можно разделить на два этапа – до госпитализации и после нее:

• На первом этапе выслушивают жалобы пациента, анализируют симптомы приступа, проверяют частоту и ритмичность пульса.
• Также проводится измерение кровяного давления.
• Для более точной картины необходимо сделать электрокардиограмму. Если позволяют условия, эту процедуру выполняют с выездом на место. В остальных случаях больного доставляют в приемный покой. По результатам ЭКГ принимают решение о его госпитализации.

ЭКГ

Для диагностики нестабильной стенокардии показательным является изменение формы сегмента ST (чаще всего – его депрессия), обратная направленность зубца T. Наиболее показательной ЭКГ будет при ее записи в период болей. Динамика изменений графика работы сердца позволяет даже определить локализацию коронарного тромба.

При этом гораздо более информативна суточная кардиограмма по Холтеру – она дает возможность увидеть динамику сердечной активности, установить ее связь с нагрузками, оценить эффективность терапии, составить прогноз заболевания.

Анализы крови

Изучение биохимического состава крови помогает уточнить данные ЭКГ. Дело в том, что присутствие в крови специфических ферментов указывает на различные повреждения сердца и сосудов. Например, тропонин Т сигнализирует о повреждении миокарда. На это указывает также повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лакгатдегирогеназы (ЛДГ).

В случае госпитализации назначаются и другие диагностические процедуры:

• общий анализ крови – позволяет выявить повышенное содержание лейкоцитов;
• коронарная ангиография (введение специального катетера через артерию) – дает возможность установить место и степень непроходимости сосудов;
• с помощью УЗИ сердца получают представление о том, как работает миокард, левый желудочек, каков ударный объем и пр.;
• сцинтиграфия – внутривенное введение радионуклидов, которые проникают в сердце и распределяются в нем вместе с кровью.; это позволяет наглядно пронаблюдать картину работы сердца.

Первая помощь и лечение

Первая помощь в случае приступа стенокардии включает несложные, но эффективные процедуры:

• Пострадавшего нужно уложить или усадить в удобной позе и дать ему под язык 1-2 таблетки нитроглицерина (1-2 дозы Нитроспрея).
• Далее, чтобы не допустить образования тромбов, нужно три таблетки ацетилсалициловой кислоты (рассосать).

Обычно эти мероприятия позволяют купировать приступ. Однако успокаиваться не стоит – правильным будет посетить кардиолога и пройти обследование. Важно не допустить повторных приступов НС, ведь они не всегда заканчиваются благополучно.

Лечится НС стационарно в терапевтическом или кардиологическом отделении (в тяжелых случаях – в отделении интенсивной терапии). Пациенту назначается ограничение физической нагрузки, щадящая .

Как правило, прием медикаментов происходит таким образом:

• Нитроглицерин, изосорбида динитрат – внутривенно с помощью капельницы на протяжении двух суток;
• Гепарин – сначала внутривенно, а затем подкожно;
• для разжижения крови – ацетилсалициловая кислота (Аспекард и др.);
• для снижения силы сердечных сокращений и их частоты – бета-адреноблокаторы (выбор определяется наличием или отсутствием противопроказаний);
• для снижения артериального давления – Периндоприл, Нолипрел, другие ингибиторы АПФ;
• при сохранении болей – нейролептики (Дроперидол) и анальгетики (Промедол).

Также могут использоваться и другие препараты – например, мочегонные. Они помогают снять застойные явления при сердечной недостаточности.

Оперативные меры

Если консервативное лечение не помогает в течение трех суток, прибегают к хирургическому вмешательству. Оно подразумевает либо коронарное шунтирование, либо стентирование коронарных сосудов (ангиопластику):

• Установка шунтов (сосудистых протезов) позволяет направить кровоток в обход заблокированных сосудов. Доступ к сердцу получают путем рассечения грудины. На время операции систему кровообращения подключают к «искусственному сердцу», хотя иногда выполняют манипуляции и на функционирующем органе.
• Стентирование – установка внутрь суженных сосудов своеобразной арматуры (стентов). Она сдавливает холестериновую бляшку, не давая ей перекрывать кровоток, поддерживают постоянный диаметр их просвета, не допуская спазма. Эта операция менее травматичная, поскольку проводится через артерии, расположенные на руках или в паху.

Для обоих видов хирургического вмешательства позитивный прогноз (полное исчезновение симптомов стенокардии) примерно одинаковый – 63 и 60%, так же как и риск провокации инфаркта – 7 и 6% соответственно. При неудачном стентировании прибегают к шунтированию.

Народные средства

Для длительного лечения и профилактики приступов нестабильной стенокардии успешно используют терапию лекарственными травами. К растениям первого ряда, обладающих наибольшей эффективностью при длительном лечении стенокардии, относят ягоды боярышника и траву пустырника. Для улучшения вкуса отвара или настойки из этих компонентов к ним добавляют плоды шиповника:

1. На 1,5 л кипятка берут по 7 ст. ложек боярышника, пустырника и шиповника.
2. Смесь заливают, плотно закрывают крышкой, укутывают и оставляют на сутки для настаивания.
3. Принимают по столовой ложке перед едой.

К основным седативным и сосудорасширяющим средствам относят траву мяты, мелиссы, корневища валерианы.

Дополнительно можно использовать сборы, включающие растения второго ряда. Здесь список намного больше:

• цветки календулы;
• лепестки цветков розы;
• трава донника;
• плоды рябины;
• трава пастушьей сумки;
• рута;
• чабрец;
• цветки гречихи;
• плоды укропа;
• пихтовое масло;
• листа омелы.

Если приступы проходят безболезненно, а лишь с ощущением стеснения в грудной клетке, рекомендуется для профилактики принимать по столовой ложке смеси меда с тертым хреном.

Если под рукой нет нитроглицерина, для купирования приступа стенокардии используют такое средство: нужно раскусить и проглотить 1 головку чеснока.

Профилактика приступов нестабильной стенокардии

Чтобы уменьшить вероятность повторных приступов стенокардии и обойтись без оперативного вмешательства, пациент должен придерживаться специального режима. Подробные рекомендации дает кардиолог:

• В первую очередь, необходимо отказаться от вредных привычек – курения, пристрастия к спиртному, наркотикам. Их пагубное влияние на сердечную деятельность очевидно и не нуждается в доказательствах.
• Не менее важно тщательно подходить к планированию своего рациона. Придется отказаться от некоторых кулинарных пристрастий.

К «запрещенным» продуктам относятся все продукты с повышенным содержанием холестерина, избытком соли и специй сдоба и сладости:

• сливочное масло;
• сало;
• жирное мясо;
• колбасы;
• копчености.

Жареная пища также попадает под запрет. Это же касается и газированных напитков. С учетом всех этих моментов посещение фастфудов становится карйне нежелательным.

Какую же пищу придется полюбить? К разрешенным продуктам относятся:

• все каши, кроме манной;
• нежирные мясо и рыба;
• кисломолочные продукты;
• практически все овощи и фрукты.

Блюда выбирают те, которые готовятся путем варки, а также на пару. Потребность организма в жирах удовлетворяется с помощью растительных масел – подсолнечного, оливкового и других.

Умеренные нагрузки

Поскольку приступы нестабильной стенокардии провоцируются высокими нагрузками на организм, лучше всячески их избегать. Физически тяжелый труд – не для сердечников. Становится неприемлемой и сверхурочная работа – особенно когда заставляет жертвовать сном. Цена стресса теперь также повышается.

Специалисты советуют: если ваша работа требует значительных усилий, стоит подыскать другую, или даже выйти на пенсию. Погоня за большими заработками не стоит расходов, которые придется понести при лечении стенокардии – особенно если речь идет об операциях на сердце и сосудах. Тем более что иногда приступы заканчиваются летально.

Со спортом также придется распрощаться. Силовые упражнение, поднятие тяжестей, бодибилдинг после приступа нестабильной стенокардии становятся неуместными. С другой стороны, полное исключение физических нагрузок, сидячий образ жизни также нежелательны. , пешие прогулки полезны, и если вы до сих пор двигались недостаточно, то есть смысл активизироваться.

Прогноз

Прогноз нестабильной стенокардии обычно достаточно оптимистичный. Конечно, условием для этого является своевременная госпитализация с грамотно проведенным лечением. Многое зависит и от самого пациента. Он должен проявить сознательность – выполнять рекомендации врача, особенно в том, что касается отказа от вредных привычек, диеты, снижения физической и эмоциональной нагрузки.

Впрочем, нельзя полностью исключить отсутствие осложнений. Примерно у 20% перенесших приступ НС в течение первых 2-3 месяцев наблюдается инфаркт миокарда, а у 11% он случается в течение первого года.

Итак, нестабильная стенокардия – проблема, которая может иметь самые серьезные последствия, а лечение синдрома – сложное и дорогостоящее. Гораздо правильнее заранее позаботиться о здоровье своего сердца, чем потом лечить его.

Российский кардиологический журнал № 4"98

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (клиника, диагностика, лечение)

Чернов С.А., Чернов А.П.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Нестабильная стенокардия (НСК) - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК - по клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. При этом размер бляшек имеет относительное значение для развития критических состояний. Необходимо наличие "ранимой" бляшки, особенностями которой являются большое липидное ядро и тонкая покрышка . Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым могут быть отнесены: артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция (спазм коронарных артерий), наличие градиента давления до и после стеноза, что на ряду с периодами "разгибания - сжатия" в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглициридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактоpa Фон Виллебранда . Внутренние факторы, способствующие ослаблению структуры бляшки: преобладание липидного ядра, снижение количества гладко-мышечных клеток и синтеза коллагена, повышение активности макрофагов внутри бляшки и их апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами . Патологоанатомические исследования , ангиографические данные , результаты прижизненной ангиоскопии показали, что при НСК в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом крайне тромбогенного содержимого, активация тромбоцитов, выделение вазоактивных субстанций и образование тромбов . В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров . Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромбы могут полностью закрывать свет артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, в следующих вариантах тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии, кровоток снижается, что будет проявляться клиникой НСК. Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные - динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого времени.

Непрочные тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных участков коронароных сосудов, в соответствующих участках сердечной мышцы образуются некрозы. Таким образом, при этом варианте клинические проявления будут также соответствовать НСК или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому инфаркту миокарда). Поскольку в подобных случаях имеется некроз, чем и можно объяснить повышение уровня тропонина Т, а иногда и креатинфосфокиназы.

Тромб, который не растворился, замещается рубцовой тканью, продуцируемой гладкомышечными клетками. Результатами этого процесса может быть широкая гамма изменений от полной хронической окклюзии сосуда до полного или частичного восстановления его проходимости. Последнее, по-видимому, определяет переход НСК в стабильное состояние, но нередко с возрастанием функционального класса.

Наличие неокклюзирующих тромбов при коронарографии выявляется у 85% больных НСК . Следовательно, в происхождении НСК ключевое значение имеет нарушение целостности атеросклеротической бляшки, развитие тромба. Это положение определяет тактику лечения НСК, а также открывает пути для предупреждения тромбообразования. Несомненно, в патогенезе НСК, как и ИБС, играет важную роль спазм коронарных сосудов , а также нейрогуморальные и метаболические факторы. Придается большое значение генетической предрасположенности, которая может проявляться как в особенностях строения коронарных сосудов, так и в характере рецепции.

Клинические варианты нестабильной стенокардии

1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны от 5 до 15 мин., могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ .

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.

3. Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин.) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.

4. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ.

5. Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ . Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ , во втором - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуюто том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп . При наличии ранней ПСК летальность больных; перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17-50% . Основным осложнением прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфарктобуславливающей коронарной артерии (т.е., вероятно, чаще один сосуд ответственен за развитие некроза миокарда и расширение зоны инфарцирования). Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза.

6. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т. У больных с ИМ без зубца Q менее выражены болевой синдром и нарушения функции левого желудочка, реже наблюдаются тяжелые нарушения ритма, сердечная недостаточность, чем у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Ближайший прогноз у больных с ИМ без зубца Q благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция ИМ без Q-зубца более нестабильна и характеризуется возможностью распространения некроза, что существенно может ухудшить прогноз. За рубежом давно признано, что ИМ без зубца Q стоит ближе к нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному ИМ. В нашей стране есть и сторонники относить мелкоочаговый ИМ к НСК, и противники этого мнения.

7. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

В 1989 году Е. Braunwald предложил классификациюнестабильной стенокардии (табл. 1). В настоящее время она широко распространена в нашей стране, имея большое клиническое значение и многими кардиологами используется в практической деятельности.

Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)

Класс тяжести нестабильной стенокардии

	Клинические обстоятельства
Класс А (вторичная)	Класс В (первичная)	Класс С (постинфарктная)
I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет.
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая).
III. Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая).			IIIС

* Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Предложенная классификация основана на слудующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НСК, первичности или вторичности ее происхождения.

Выделяются классы НСК: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда (см. табл.); класс В - первичная НСК - больные, у которых НСК развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НСК - больные, у которых НСК возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия.

В последние годы в США предложен новый термин - острый коронарный синдром. Он включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. По существу он представляет собой обострение коронарной болезни с тромботической окклюзией коронарной артерии, иначе говоря, начальный период острого ИМ. В конечном итоге, при встрече с больным не важна его трактовка, а принципиально важно раннее применение тромболитической терапии, с целью реканализации заинтересованного коронарного сосуда и предупреждение развития данного синдрома.

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (>3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 месяцев не было приступов в покое.

Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов.

Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 месяцев или более.

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это - обстоятельства, которые уменьшают доставку О 2 к миокарду или увеличивают потребность миокарда в О 2 , (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А).

Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

ИМ. В тех случаях когда у больных наряду с коронарной болью имеется подъем сегмента ST, или острая (свежая) блокада левой ножки пучка Гиса, показано незамедлительное применение тромболитической терапии. Больным с депрессией сегмента ST тромболитики не показаны. Таким образом, НСК включает неоднородную группу ишемических синдромов, для большинства ее вариантов характерно нарастание частоты, интенсивности коронарных болей, высокий риск развития острого ИМ. В тоже время НСК является непродолжительной фазой в течение ИБС. Если в 70-80-е годы считалось, что ее длительность достаточно велика и колеблется от 4 до 8 недель, то в настоящее время, благодаря современному лечению, в большинстве случаев удается достигнуть стабилизации в течение 7-10 дней. Вероятность же развития острого ИМ наиболее высока в течение 48 ч. после начала "острой нестабильной стенокардии", по определению E. Braunwald. В дальнейшем риск развития ИМ снижается.

Диагностические критерии НСК

А. Клинические: в диагностике НСК определяющее значение имеет правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, ее локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин. после приема нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды), или возникать только при первых нагрузках (бритье, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются. Следует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерен определенный стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин.), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения "комка" в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, четкая положительная реакция на нитроглицерин.

При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НСК не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности.

Таким образом, главным диагностическим критерием НСК являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение.

Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.

В. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм 3 .

Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией . Повышение уровня тропоннна Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST . Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НСК равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ . При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменен исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода .

Г. Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

Д. Радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m - пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое - патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное - регистрируется при НСК с одинаковой частотой, как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более, чем у 80% пациентов.

Е. Коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография).

Распространенность, характер атеросклеротических изменений, число пораженных коронарных артерий у больных НСК не отличается от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения . Особенностями ренгеноморфологии коронарных артерий при НСК является большое число осложненных сужений , к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяженные поражения с чедованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии . Эти признаки осложненного поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование . Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния, с учетом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Лечебная тактика при нестабильной стенокардии

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами ее развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо . Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком - он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной ее реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решает новая форма препарата - аспирин-кардио, компании "Байер". Он покрыт энтеросолюбильной оболочкой (аспирин ЭС), которая растворяется в кишечнике, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании аспирина ЭС, максимальное действие наступает через 3-4 часа после приема внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг или 1 таблетка - 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. Последующие дни осуществляется обычный прием внутрь по 100-200 мг/сут.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20%. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток. Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Следует отметить, что комбинация аспирина с гепарином дает более благоприятные результаты.

Стенокардия – это патологическое состояние, при котором человек испытывает сильные боли в груди, отдающиеся в область шеи, плеч, иногда – верхних конечностей.

Такая проблема обусловлена недостаточным кровоснабжением сердца и называется стабильной стенокардией.

В отличие от стабильной нестабильная форма стенокардии – крайне непредсказуемое в развитии заболевание. Оно может спровоцировать сердечный приступ даже без специфических внешних факторов, поэтому представляет особую опасность для человеческой жизни.

Узнайте все о симптомах нестабильной стенокардии, ее диагностике и тактике лечения из этой статьи.

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Со временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм , а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Поскольку сосуды сужены, передвижение крови затрудняется, в результате чего миокард испытывает недостаток кислорода. Гипоксические процессы препятствуют выведению непереработанных продуктов обмена веществ, а это приводит к появлению болевых ощущений в сердце . Такое состояние называется приступом стенокардии.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Эта патология возникает при внезапной дестабилизации коронарного кровообращения – сосуды на короткое время сильно сужаются, что и вызывает приступ.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Какие лекарства используются от ишемической болезни сердца? Выясните это .

Причины и факторы риска

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда.

Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС . Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой .

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

• разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
• повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
• выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
• уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Существует также ряд факторов, которые могут спровоцировать формирование данной патологии: повышенный уровень холестерина, диабет, гипертония, генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни.

Классификация видов

Существует 4 основные разновидности нестабильной стенокардии:

1. Первичная , при которой болезнь вызывает беспокойство в течение месяца.
2. Постинфарктная , проявляющаяся приступами в первые 2 дня после перенесенного инфаркта миокарды, либо в течение острого периода, который обычно длится около восьми недель.
3. Прогрессирующая , при которой ухудшается самочувствие и увеличивается частота приступов по нарастающей, на протяжении месяца.
4. , при которой сосуды сужаются в результате спазмов, а не из-за атеросклероза.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

• 1 степень . Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
• 2 степень . Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
• 3 степень . Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

• 1 класс . Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
• 2 класс . Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
• 3 класс . К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

• Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
• Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
• Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Диагноз нестабильной стенокардии выставляется именно на основе ее классификации и выглядит примерно так: «нестабильная стенокардия, 1 А класс». По этой характеристике можно определить, что приступы появляются при небольшой нагрузке уже на протяжении 2 месяцев, а у пациента имеется заболевание, провоцирующее сужение коронарных сосудов.

Опасность и осложнения

При отсутствии лечения нестабильная стенокардия может вызвать следующие проблемы :

• острый инфаркт миокарда;
• тромбоэмболия легочных артерий;
• резкая фибрилляция желудочков сердца с последующим летальным исходом;
• острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

При повышении частоты болевых приступов и возникновении несвойственных ранее симптомов следует как можно быстрее обратиться к врачу. Если пациенту было выписано направление на лечение в стационаре, при отказе он полностью принимает на себя ответственность за свою жизнь.

Клиника: признаки и симптоматика

Выявить болезнь иногда достаточно сложно, поскольку симптомы этого недуга можно отнести и ко многим другим сердечным патологиям.

Определяют нестабильную стенокардию, если наблюдаются следующие признаки:

• Изменение симптоматики: увеличилась частота и продолжительность болевых приступов, нитроглицерин помогает уже меньше, боль усиливается и распространяется на близлежащие части тела, приступы возникают уже при меньших нагрузках, чем ранее.
• Приступ боли, который длится более 10 минут, не купирующийся нитроглицерином.
• Приступы начали беспокоить месяц назад или позже.
• Болевые ощущения в груди во время лечения постинфарктного состояния – такой признак свидетельствует о формировании нового тромба в пораженном сосуде.
• Приступы начали возникать в состоянии покоя.
• Появление симптомов после операции по аортокоронарному шунтированию, проведенной меньше трех месяцев назад.

Стенокардия Принцметала обладает своими специфическими симптомами:

• чаще всего приступу подвержены молодые мужчины;
• болевые ощущения не связаны с физической нагрузкой;
• приступы чаще бывают по утрам, чем в другое время суток;
• высокая эффективность лечения при помощи антагонистов кальция и препаратов из группы нитратов.

Стенокардия Принцметала имеет крайне неблагоприятный прогноз. Такая форма заболевания во многих случаях приводит к быстрому развитию инфаркта миокарда.

Поскольку данная патология представляет большую опасность для жизни человека, при появлении первых симптомов следует незамедлительно обращаться к кардиологу . Людям, страдающим от ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие виды диагностических процедур:

• общий осмотр пациента , прослушивание тонов сердца, изучение симптоматики и анамнеза;
• анализ крови , позволяющий выявить воспалительные процессы;
• анализ мочи – необходим, чтобы исключить другие патологии;
• ЭКГ – для выявления осложнений ишемической болезни;
• Холтеровское ЭКГ – применяют для определения условий, частоты и продолжительности присутпов;
• Эхо-ЭКГ – требуется для изучения структуры и размеров сердца, а также состояния клапанов и кровообращения;
• коронарная ангиография , которая позволяет исследовать кровоток в сердечных сосудах;
• Стресс-эхо-ЭКГ – проводят для выявления областей гипоксии миокарда при условиях физической нагрузки;
• сцинтиграфия , позволяющая изучить состояние стенок и полостей сердца.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз.

Какие бывают виды тонометров для измерения артериального давления в домашних условиях? Вы можете прочесть о них .

Тактика терапии

При обнаружении нестабильной стенокардии назначается экстренная госпитализация со строгим постельным режимом, а также медикаментозная терапия. В лечении применяют следующие средства:

• болеутоляющие средства – нейролептаналгезия, нитроглицерин;
• препараты, позволяющие улучшить текучесть крови – дезагреганты и прямые антикоагулянты (клопидогрел, прасугрел, аспирин и другие);
• препараты, понижающие потребность миокарда в кислороде – антагонисты кальция, бета-блокаторы.

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, могут быть показаны хирургические пути лечения недуга:

1. Ангиопластика . В суженный сосуд вводят стент (металлическую трубку), который удерживает стенки сосудов от слипания и обеспечивает нормальный кровоток.
2. Аорто-коронарное шунтирование . Такая операция применяется, если была поражена главная коронарная артерия, либо большая часть коронарных сосудов. В этом случае создается дополнительное русло в обход пораженных сосудов, которое обеспечивает доставку крови к сердцу.

После проведенного лечения и улучшения состояния пациента, обычно назначают санаторную кардиореабилитацию, которая необходима для полноценной стабилизации коронарного кровотока.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз болезни зависит от степени ее тяжести, продолжительности развития и сопутствующих патологий. Чтобы предотвратить приступы стенокардии, рекомендуется соблюдать профилактические меры:

• отказ от курения;
• борьба с лишним весом;
• занятия спортом;
• умеренное употребление спиртного;
• большое количество фруктов, рыбы, овощей, цельного зерна и постного мяса в рационе.

Кроме того, следует своевременно лечить заболевания, вызывающие повышенное давление и сужение артериальных сосудов . Прием таблетки аспирина в день может сократить число болевых приступов и снизить вероятность развития острого инфаркта миокарда.

Чтобы понять, что такое нестабильная стенокардия, чем она вызывается и к чему может привести, необходимо вкратце остановиться на особенностях кровоснабжения сердца.

Для хорошей работоспособности сердечной мышцы ей требуется достаточное количество глюкозы и кислорода. Эти вещества доставляются с артериальной кровью по коронарным (венечным) артериям, берущим начало от аорты. Выделяют правую и левую артерии, последняя делится на переднюю нисходящую и огибающую ветви. При физических или эмоциональных нагрузках, когда возрастает частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде увеличивается, что должно сопровождаться адекватным увеличением коронарного кровотока.

Если коронарные артерии спазмированы (сжаты) или закупорены изнутри тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, развивается несоответствие кровоснабжения миокарда его потребности в кислороде. Возникает ишемия миокарда – цепочка патологических процессов в сердечной мышце, характеризующаяся гипоксией (нехваткой кислорода) мышечных клеток с последующим их некрозом (гибелью) и формированием рубца в этом месте. Ишемия клинически проявляется симптомами стенокардии , а некроз – инфарктом миокарда .

Стенокардия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при ишемической болезни сердца , характеризуется возникновением ишемии миокарда при физических нагрузках или в покое и проявляется приступами давящих, жгучих болей в области сердца, исчезающих при приеме нитроглицерина.

Стенокардию классифицируют на стабильную и нестабильную . Стабильность стенокардии определяется характером течения приступов (продолжительностью, интенсивностью, частотой болей), а также эффективностью нитроглицерина для снятия болей. Подобное разделение важно в прогностическом плане, так как вероятность возникновения инфаркта миокарда и его осложнений в разы выше при нестабильной форме стенокардии. Также от этого зависит тактика ведения пациента, ведь врачи, госпитализируя пациента с нестабильной стенокардией, уже готовы к тому, что высок риск развития инфаркта. Соответственно, интенсивная терапия будет направлена на то, чтобы предотвратить дальнейшее полное перекрытие коронарных артерий, в то время как при стабильной форме достаточно амбулаторного наблюдения и своевременного приема назначенных препаратов.

Стабильная стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса, определяемых в зависимости от физической нагрузки, которую пациент может перенести без болей в сердце.

Нестабильная стенокардия является своего рода «обострением» ишемической болезни, когда под влиянием определенных причин происходит увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов сердечных болей с более низкой переносимостью нагрузок, чем была ранее. Нестабильная форма включает следующие виды стенокардии:

Впервые возникшая стенокардия,
- стенокардия Принцметала,
- постинфарктная стенокардия,
- прогрессирующая стенокардия.

Нестабильная стенокардия может привести либо к развитию инфаркта миокарда, либо перейти в разряд стабильной стенокардии, возможно, с более высоким функциональным классом, чем у пациента был до этого, то есть со снижением толерантности к физической нагрузке. Часто врачи при разговоре с пациентом используют выражение «предынфарктное состояние», характеризуя диагноз нестабильной стенокардии, что не совсем правомерно, так как не во всех случаях ее финалом будет развитие инфаркта миокарда.

Причины нестабильной стенокардии

Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце. Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%. К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.

По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда. В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда. Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.

На рисунке видно, что формирование тромба на поверхности бляшки приводит к полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии.

Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет).

Симптомы нестабильной стенокардии

При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи. Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе. При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.

Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:

Боли возникают чаще,
- приступы становятся сильнее по интенсивности,
- приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,
- приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
- прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.

При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.

Стенокардия Принцметалла (вариантная, вазоспастическая стенокардия) относится к нестабильной стенокардии в связи с тем, что ее возникновение прогностически неблагоприятно и чревато высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда в первые два – три месяца от возникновения первого приступа. Она характеризуется возникновением жалоб на боли в сердце чаще у молодых мужчин в состоянии покоя, чаще в предутренние часы (вероятно, это связано с изменением влияния вегетативной нервной системы на сердце в ночное время, особенно с усилением влияния блуждающего нерва). Между приступами болей пациенты способны выполнять значительные физические нагрузки. Обеднение кровоснабжения сердечной мышцы при этом виде нестабильной стенокардии связано со спазмом коронарных сосудов, причем не обязательно у пациента может быть коронарный атеросклероз.

Диагностика нестабильной стенокардии

Кроме опроса и осмотра пациента, при котором оцениваются жалобы, общее состояние, стабильность гемодинамики (ритмичность, частота и сила пульса, артериальное давление – пониженное или повышенное), обязательно проводится запись стандартной ЭКГ . ЭКГ – критериями нестабильной стенокардии являются депрессия (снижение) или элевация (подъем) сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т, отрицательные зубцы Т, а также сочетание этих признаков в разных отведениях. Эти признаки ишемии могут появляться только при нагрузке или в покое, а могут отсутствовать совсем.

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ – депрессия сегмента ST (слева) и отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (справа).

Для принятия решения о госпитализации пациента в экстренном порядке достаточно проведения на уровне приемного отделения больницы однократной ЭКГ.

В кардиологическом стационаре обследование будет дополнено следующими методами диагностики:

- общий анализ крови – возможно увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз).
- биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина и изменения состава его фракций, изменения активности ферментов ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокиназы (КФК), тропонина Т (маркера повреждения сердечной мышцы). Уровень тропонина повышается при инфаркте миокарда.
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявляет эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевые, устанавливает связь болевых приступов с физической активностью благодаря дневнику, который ведет пациент в день исследования.
- эхокардиография (УЗИ сердца) – выявляет зоны гипо – и акинезии (сниженной или отсутствующей сократимости участков миокарда), могут быть нарушения систолической функции левого желудочка, снижение ударного объема и фракции выброса.
- радионуклидные методы диагностики (перфузионная сцинтиграфия миокарда) информативна при несоответствии лабораторных и клинических данных ЭКГ – критериям, позволяет отличить зоны некроза от ишемии миокарда (инфаркт от стенокардии).
- коронарная ангиография (КАГ) проводится для того, чтобы «изнутри» увидеть и оценить проходимость коронарных сосудов, а также решить вопрос о целесообразности стентирования коронарных артерий.

Несмотря на то, что иногда бывает такое, что пациент предъявляет вышеописанные симптомы, а ЭКГ – признаков ишемии или некроза миокарда нет, пациент все равно должен быть госпитализирован в кардиологический стационар (если предъявляемые боли трактуются врачом как ангинозные, сердечные, а не как боли при межреберной невралгии, гастрите, панкреатите, к примеру). Необходимость госпитализации объясняется тем, что иногда признаки повреждения миокарда по ЭКГ могут запаздывать на некоторое время, вплоть до двух суток, даже если у пациента уже происходит развитие инфаркта миокарда.

Поэтому при решении вопроса о госпитализации и назначении интенсивного лечения пациенту с симптомами нестабильной стенокардии следует опираться не только на совокупность клинических и ЭКГ – критериев, но и на каждые из них по отдельности.

Лечение нестабильной стенокардии

Пациенту необходимо помнить о том, что если у него впервые в жизни появились боли в области сердца или произошло учащение и усиление болей при уже имеющейся стенокардии, он должен обратиться к врачу, потому что только врач может провести полноценное обследование и решить вопрос о необходимости госпитализации в стационар.

При внезапном появлении интенсивных, не купируемых приемом нитроглицерина болей в сердце, пациент должен незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Терапия нестабильной стенокардии проводится обязательно в кардиологическом или терапевтическом стационаре, а при общем тяжелом состоянии пациента – в отделении интенсивной терапии.

На догоспитальном этапе, самостоятельно или по назначению врача скорой медицинской помощи, пациенту необходимо принять 1 – 2 таблетки нитроглицерина или 1 – 2 дозы нитроспрея под язык, затем 300 мг аспирина (три таблетки) рассосать в полости рта для предотвращения дальнейшего сгущения крови и образования тромбов в коронарных сосудах.

Общие мероприятия при лечении нестабильной стенокрдии:

Режим назначается постельный или полупостельный с ограничением физической активности,
- диета должна быть щадящей, прием пищи частым и малыми порциями (5 – 6 раз в сутки).

Медикаментозная терапия сводится к назначению следующих групп препаратов:

Нитраты внутривенно медленно – нитроглицерин или изосорбида динитрат первые двое суток капаются непрерывно, затем постепенно отменяются,
- гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, затем подкожно 5000 ЕД четыре раза в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови (АЧТВ раз в два – три дня),
- аспирин в обычной дозе (100 – 200 мг в сутки). Для исключения воздействия на слизистую оболочку желудка применяются препараты с кишечнорастворимым покрытием или капсулой – аспирин Кардио, Кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор и др.
- бета – адреноблокаторы - карведилол, пропранолол и др. Противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, а также при стенокардии Принцметалла с ангиографически интактными коронарными сосудами (без признаков поражения их атеросклерозом). При данном виде стенокардии назначаются антагонисты кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, коринфар, кордафен. Последние три препарата в случаях «чистой» вазоспастической стенокардии могут оказывать больший эффект для снятия приступов болей, чем нитроглицерин. При коронарном атеросклерозе нифедипин не показан, так как вызывает увеличение ЧСС
- ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл, престариум, нолипрел,
- мочегонные препараты назначаются при явлениях застойной сердечной недостаточности, при сердечной астме и отеке легких – фуросемид или лазикс внутривенно, при начальных признаках застоя – индапамид ежедневно,
- при сохранении болевого синдрома может быть назначена нейролептаналгезия, использующаяся при лечении инфаркта миокарда – применение нейролептиков (дроперидол) и наркотических аналгетиков (промедол или фентанил).

При развитии осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) проводится посиндромная терапия в отделении кардиореанимации.

Назначенная с диагностической целью коронароангиография может быть расширена до лечебной операции с проведением экстренной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий. Также из хирургических методов лечения может быть показано проведение аорто – коронарного шунтирования. Показания и противопоказания для операций определяются строго индивидуально в каждом конкретном случае.

Образ жизни при нестабильной стенокардии

Для пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, после выписки из больницы или из санатория (куда пациент может быть направлен врачом непосредственно из стационара) образ жизни должен подвергаться общим рекомендациям, назначенным в больнице – ограничительный режим и щадящая диета с регулярным приемом назначенных препаратов. В понятие ограничение режима входят исключение значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, соблюдение режима труда и отдыха (если сохранена работоспособность и нет инвалидности), организация своего распорядка дня с учетом достаточного времени на сон и отдых, длительное пребывание на свежем воздухе.

В рационе исключаются соленые, острые, жирные, жареные, копченые блюда, алкоголь, ограничиваются жирные сорта рыбы и мяса, животные жиры, приветствуется потребление овощей, фруктов, соков, киселей, компотов, кисломолочных, крупяных изделий. Готовить продукты можно в паровом, вареном, запеченном виде. Диета должна соответствовать принципам правильного питания и быть направлена на борьбу с лишним весом.

Для предупреждения повторных тяжелых приступов болей в сердце и развития инфаркта и других осложнений требуется непрерывный пожизненный прием препаратов, назначенных врачом, с коррекцией схем лечения при необходимости.

Восстановление работоспособности при неосложненном течении нестабильной стенокардии возможно уже через 10 – 14 дней от госпитализации и начала лечения, при долечивании в санатории временная нетрудоспособность продлевается на 24 дня, при осложненном течении может быть поставлен вопрос об экспертизе постоянной нетрудоспособности (инвалидности) врачебной комиссией поликлиники (МСЭ – медико – социальная экспертиза).

Осложнения заболевания

К осложнениям нестабильной стенокардии относятся инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, в том числе отек легких, нарушения ритма, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть. Профилактикой осложнений является раннее обращение к врачу при ухудшении самочувствия из – за выраженных болей в сердце, а также своевременное интенсивное лечение в стационаре и последующий регулярный прием назначенных лекарств. Пациенту важно помнить, что если врач считает необходимой госпитализацию в стационар, не нужно от нее отказываться, так как самолечение в данной ситуации недопустимо.

Прогноз нестабильной стенокардии

Прогноз при своевременной госпитализации и вовремя начатом лечении относительно благоприятный. Относительно, потому что ни один врач не даст гарантии, что у конкретного пациента заболевание будет протекать гладко и не закончится фатально. Однако, несмотря на лечение, у 20% больных в первые два – три месяца и у 11% больных в течение первого года после нестабильной стенокардии развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.

При развитии осложнений прогноз утяжеляется и определяется характером патологии, например, при развитии отека легких и успешном его лечении пациент выживет, а при тромбоэмболии легочных артерий или фибрилляции желудочков летальный исход может наступить молниеносно.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Наиболее драматичным заболевани­ем в кардиологии обычно считают инфаркт миокарда. Создание широ­кой сети отделений интенсивной те­рапии и совершенствование приме­няемых технологий (профилактика и купирование жизненно опасных нарушений ритма, лечение острой сердечной недостаточности, тром-болизис) позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повли­ять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в пер­вые часы его развития (3-4 ч), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40 % общего числа умирающих погибают в первые 15 мин от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 ч. Это озна­чает, что даже при хорошо органи­зованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар, поэтому один из важ­нейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда - госпитали­зация и проведение энергичного ле­чения в периоде, предшествующем его развитию.

Примерно у 75 % больных разви­тию инфаркта миокарда предшест­вует появление или нарастание час­тоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как нестабиль­ная стенокардия (НС) - транзи-торный синдром, отражающий на­растание коронарной недостаточ­ности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокар­да. Среди больных с диагностиро­ванной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12 % и у 12-14 % развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Отличие нестабильной стенокар­ дии от стабильной. Стенокардия может ощущаться как сжатие, дав­ление, жжение, пронзающая боль

или чувство онемения, локализую­щееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как пра­вило, боль или дискомфорт возни­кает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсив­ности. Обычно пациенты могут вполне определенно сказать, какая активность вызовет приступ стено­кардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их не­большая - как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной сте­нокардией.

Если у пациента внезапно появ­ляются изменения в привычном для него симптомокомплексе сте­ нокардии - увеличение интенсив­ности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.

Важную роль в патогенезе НС играют пристеночное тромбообра-зование в коронарных артериях и вазоспазм.

Атеросклеротические бляшки со­стоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, об­разованной атероматозным детри­том (липидами, обрывками элас­тичных и коллагеновых волокон). Известно, что «молодые», богатые липидами бляшки, имеющие тон­кую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних при­чин. Внутренние причины - это строение бляшки: эксцентричное расположение; богатое липидами ядро, занимающее более 50 % их объема; тонкая соединительноткан­ная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и боль­шим количеством макрофагов - клеток воспаления. Внешние при­чины - повышенное АД, деформа­ция бляшки во время сокращения сердца.

Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает зна­чительное давление крови, особен­но на ее основание. Как раз на гра­нице между бляшкой и нормаль­ным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает боль­шим тромбогенным потенциалом. После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтима-льный тромб, не вызывающий кли­нических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью пе­рекрывающий просвет венечной артерии.

Из всех случаев коронарных тромбозов 2/3 связаны с разрывом бляшки. Они возникают при выра­женных стенозирующих поражени­ях. Причина закупорки сосуда - стаз крови и/или деэндотелизация бляшки. Подобные варианты тром­боза обычно проходят бессимптом­но. Это объясняется развитием кол­латеральных сосудов в ответ на час­тые проявления ишемии, возника­ющие при наличии стенозирующих бляшек.

Таким образом, патофизиологи­ческую основу развития нестабиль­ной стенокардии, инфаркта мио­карда, внезапной смерти составля­ют:

разрыв бляшки, спровоциро­ванный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, часто­та сердечных сокращений, инотро-пизм сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

тромбоз на месте разорвавшей­ся или даже интактной бляшки в результате повышения свертываю­щей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей систе­мы и/или торможения фибриноли-за);

локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

Значительное возрастание по­требности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Варианты клинического течения. Нестабильная стенокардия проте­кает в виде одного из следующих клинических вариантов.

Впервые возникшая стенокар­дия: сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ин­фаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.

Нарастание тяжести уже имев­шейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толе­рантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их ирра­диации; удлинение продолжитель­ности приступов; появление стено­кардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекраще­ния нагрузки; появление новых со­путствующих стенокардии симпто­мов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.

Формально для всех этих состоя­ний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассмат­риваются как нестабильная стено­кардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше време­ни прошло от появления неста­бильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет или окажется относите­льно небольшим по размерам. В связи с этим больной, обратив­шийся по поводу впервые возник­шей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально на­много более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и вне­запной смерти, чем больной с ана­логичными жалобами, у которого давность нестабильной стенокар­дии составляет уже 2-3 нед.

Среди всех вариантов нестабиль­ной стенокардии наиболее потенци­ально опасны быстро прогрессиру-

ющая (в течение часов и дней) сте­нокардия и появление тяжелых при­ступов, промежуточных между сте­нокардией и инфарктом миокарда.

Больной с нестабильной стено­кардией нуждается в экстренной госпитализации в специализиро­ванный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфар­ктом миокарда.

Цели госпитализации:

у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;

массивная антиангинальная те­рапия с применением антикоагу­лянтов и дезагрегантов может спо­собствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

при развитии инфаркта мио­карда тромболитическая и анти­аритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реани­мация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты ослож­нился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Быстрая и довольно точная диа­гностика болевого синдрома в груд­ной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жа­лоб больного и ЭКГ, зафиксиро­ванной в покое (регистрация ее по­лезна как в период боли, так и по­сле ее исчезновения).

Уже в результате начального об­следования пациент может быть от­несен к одной из 4 диагностиче­ский категорий:

нет коронарной болезни;

стабильная стенокардия;

нестабильная стенокардия;

инфаркт миокарда.

В последующие 72 ч диагноз мо­жет быть пересмотрен, так как не­редко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а) исследование уровня сыворо­точной активности ферментов: об-

щая креатинфосфокиназа (КФК) и/или аспарагиновая аминотранса-миназа (АсАТ) каждые 6-8 ч в пер­вые сутки после поступления; лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), которая может быть полезной в определе­нии кардиального повреждения у пациентов, поступивших между 24 и 72 ч после появления симптомов;

б) анализ динамики ЭКГ, зареги­стрированной через 24 ч после по­ступления или рецидива симпто­мов.

Требуется также обследование для выявления других сердечных заболеваний (особенно патологии аортальных клапанов и гипертро­фической кардиомиопатии).

Выделив пациентов с подозрени­ем на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внут­ри этой группы прогноз может зна­чительно отличаться.

Вероятность развития ИМ опре­деляется глубиной и продолжитель­ностью его ишемии. Важными про­гностическими признаками явля­ются увеличение продолжительно­сти приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии: при быстром нарастании симпто­мов (дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механиз­мов) вероятность ИМ высока.

Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда воз­растает пропорционально распро­страненности патологического про­цесса в коронарных артериях и сни­жению сократительной способности миокарда. Выраженность гемоди-намических расстройств при анги­нозном приступе больше у пациен­тов с крупноочаговым кардиоскле­розом или поражением миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).

Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных

Таблица 5.2. Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у па­циентов с нестабильной стенокардией

Высокий риск	Промежуточный риск	Низкий риск
Должен выявляться хотя бы один из следующих при­знаков	Не должно быть признаков вы­сокого риска, но должен быть один из приведенных ниже при­знаков	Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следую­щих признаков
Длительная (более 20 мин) боль в покое	Возникшая в течение последних 2 нед стенокардия III-IV функ­ционального класса	Вновь возникшая стенокар­дия 2-4 нед назад
Боль, сопровождающаяся кардиальной астмой	Увеличение тяжести стенокар­дии до III функционального клас­са в течение последних 2 нед	Увеличение тяжести стено­кардии напряжения до III- IV функционального класса более 2 нед назад
Появление или усугубле­ние шума митральной ре-гургитации	Ночная стенокардия	Вновь возникшая стенокар­дия напряжения I-II функ­ционального класса
Появление III сердечного тона или хрипов в легких	Боли в покое со смещением сег­мента ST на 1 мм или более
Гипотензия при ангинозном приступе	Стенокардия с динамикой вол­ны T

осложнений (табл. 5.2). Следует проводить систематический поиск провоцирующих внесердечных

причин, которые могут объяснить развитие симптомов нестабильной стенокардии или конверсию из стабильного в нестабильное тече­ние, таких как увеличение уровня физической активности, несоответ­ствующее медикаментозной тера­пии, увеличение уровня психоло­гических стрессов, наличие анемии или эритремии, гипертиреоидизма и т.д.

Интенсивное медикаментозное ле­ чение. Уверенность в диагнозе, тя­жесть симптомов, гемодинамиче-ский статус и история лечения дол­жны определять выбор и время на­значения лекарств у каждого паци­ента.

Купирование ангинозного присту­ па обычно осуществляют с помо­щью быстродействующих форм ни­тратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динит- рат (10 мг). Если антиангинальный эффект первой дозы недостаточен,

прием препарата повторяют каждые 4-5 мин.

Хорошим купирующим эффек­том обладают аэрозольные формы нитратов. При использовании изо-кет-аэрозоля одно нажатие на рас­пылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Для купиро­вания приступа производят 1 - 3 ингаляции с интервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции повторяют. Изокет-аэрозоль в отличие от ни­троглицерина обладает пролонгиро­ванным действием.

Ангинозная боль, не купирующа­яся повторным приемом нитратов в течение 20 мин, служит показанием к внутривенному введению нарко­тических анальгетиков. Их введе­ние может быть повторено каждые 5-30 мин, если это нужно для устранения симптомов и для ком­форта пациента. Противопоказани­ями являются гипотензия, угнете­ние дыхания, спутанное сознание.

Больные с высоким риском не­благоприятного исхода (табл. 5.2) подлежат экстренной госпитализа­ции в отделение интенсивной тера-

пии. Лекарственное лечение не должно задерживаться до поступле­ния в стационар, его следует начи­нать сразу после установления ра­бочего диагноза нестабильной сте­нокардии. Для лечения нестабиль­ной стенокардии обычно использу­ют нитраты, р-блокаторы, ацетилса­лициловую кислоту, гепарин.

Сосудистые эффекты нитратов хорошо известны, однако исследо­вания показали, что нитраты обла­дают также ингибирующими адге­зию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Механизмы действия нитратов и ацетилсалициловой кис­лоты дополняют друг друга. Анти-агрегационные эффекты нитратов являются важным дополнением их антиишемического действия. Ком­бинация ингибирующего тромбо­циты действия с гемодинамически-ми эффектами особенно важна при нестабильной стенокардии. Наибо­лее быстрым и надежным действи­ем обладает внутривенный путь введения нитратов.

Для внутривенной инфузии обычно используют нитроглицерин (0,1 % спиртовой раствор, перлин-ганит - 0,01 % водный раствор или изокет - 0,01 % водный раствор изосорбида динитрата). Внутривен­но вводимые нитраты дозируют ин­дивидуально. Введение начинают со скорости 5-10 мкг/мин, увели­чивая ее каждые 5-10 мин до ис­чезновения симптомов или ограни­чения побочных эффектов (голов­ная боль, гипотензия с систоличе­ским давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30 % у лиц с артериальной гипер-тензией). Рекомендуется не допус­кать снижения систолического дав­ления ниже 90 мм рт.ст. и увеличе­ния частоты сердечных сокращений больше ПО в 1 мин.

Реакция показателей гемодина­мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у паци-

ентов с нормальными его значения­ми рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или не­сколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст. снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое со­противление, ударный выброс воз­растает. Так, например, после вве­дения мочегонных и получения обильного диуреза венозный воз­врат к сердцу уменьшается и введе­ние даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудоч-ковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ (кар-диогенный отек легких) хорошо пе­реносят нитраты и АД начинает снижаться лишь при введении дово­льно высоких доз, как правило, уре-жается частота сердечных сокраще­ний и возрастает ударный выброс.

Блокаторы р-адренорецепторов - вторая по значению группа лекар­ственных средств, применяемых в лечении стенокардии. Снижение частоты сердечных сокращений в результате блокады р-адренорецеп­торов уменьшает работу сердца, снижая тем самым потребность ми­окарда в кислороде; продлевает время диастолического наполнения желудочков, а также увеличивает время коронарной перфузии, обес­печивая повышение кровотока в ишемизированном субэндокардиа-льном слое миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что при­водит фактически к увеличению снижения кислорода почти на 40 %. Очень важное свойство р-блокато-ров - антифибрилляторная эффек­тивность.

При нестабильной стенокардии высокого риска терапию р-блокато-рами начинают с внутривенного введения насыщающей дозы. При

достижении адекватного уровня ве­гетативной блокады переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов же, отнесенных к группе промежуточного или низко­го риска, терапию р-адреноблокато-рами сразу начинают с приема пре­паратов внутрь.

Эталоном антиишемического и антифибрилляторного действия яв­ляется пропранолол, который вво­дят в дозе 0,5-1 мг внутривенно медленно (0,1 мг в 1 мин). Обязате­лен контроль ЭКГ и АД. При необ­ходимости, обычно у больных с та­хикардией и артериальной гипер-тензией, через 2-5 мин введение можно повторить. Через 1-2 ч на­чинают прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 ч.

Возможно применение и селек­тивных блокаторов (3-рецепторов:

Метопролол: вначале внутривен­но вводят 1-2 мг медленно (1 мг в минуту). При необходимости введе­ние повторяют каждые 5 мин до об­щей дозы 15 мг. Через 1-2 ч начи­нают прием внутрь по 25-50 мг каждые 6 ч.

Противопоказания к терапии b-блокаторами:

сегмент PQ более 0,24 с;

ЧСС менее 50 в 1 мин;

систолическое АД менее 90 мм рт.ст.;

левожелудочковая или застой­ная сердечная недостаточность;

бронхоспазм.

При интенсивной терапии р-бло-каторами необходимы постоянное ЭКГ-мониторирование (желатель­ная ЧСС - 50-60 в 1 мин), конт­роль АД, наблюдение за возможным развитием симптомов сердечной не­достаточности и бронхоспазма.

Дополнительное назначение бло­каторов кальциевых каналов счита­ется показанным пациентам с ги-пертензией (систолическое давле­ние более 150 мм рт.ст.); при ише­мии, рефрактерной к р-блокаторам; больным с вариантной стенокар­дией.

Поскольку основными патофи­зиологическими механизмами бы­стро прогрессирующей стенокардии являются надрыв атеросклеретиче­ской бляшки и прогрессирующее тромбообразование, важное место в лечении НС отводится антитромбо-тическим средствам - гепарину и антиагрегантам.

Проведение тромболитической терапии не показано пациентам, не имеющим признаков острого подъ­ема сегмента ST .

Гепарин назначают пациентам с высоким и промежуточным риском. Терапию начинают со струйного введения (болюс) гепарина из рас­чета 80 ЕД/кг. Далее следует посто­янная инфузия со скоростью около 1000 ЕД/ч: показатели свертывае­мости крови должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза. После на­чала терапии или любого измене­ния дозы контроль свертываемости осуществляют каждые 6 ч до тех пор, пока терапевтический уровень не будет достигнут в двух последо­вательных определениях. Далее контроль свертываемости произво­дят каждые 24 ч. В течение первых 3 дней терапии гепарином ежеднев­но исследуют уровень гемоглобина, гематокрит и число тромбоцитов. Тромбоциты необходимо контроли­ровать из-за возможности гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В случаях рецидива ишемии, кро­вотечения, возникновения гемоди-намической нестабильности немед­ленно производят контроль сверты­ваемости крови, уровня гемоглоби­на, гематокрита и числа тромбоци­тов.

Несколько менее эффективно, чем постоянная внутривенная ин­фузия, дробное подкожное введе­ние гепарина под контролем АЧТВ или тромбинового времени. Для подкожного введения более подхо­дит кальциевая соль гепарина, об­ладающая пролонгированным дей­ствием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводят 10 000 ЕД, менее

80 кг - 7500 ЕД. Первое подкож­ное введение гепарина осуществля­ют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составля­ющей 5000 ЕД. Гепаринат кальция обычно вводят через 8-часовые ин­тервалы. Промежутки между введе­ниями натриевой соли гепарина со­ставляют 4-6 ч. Свертывающую систему крови исследуют до начала гепаринотерапии и затем за 2 ч (для натриевой соли за 1 ч) до очеред­ной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следую­щую дозу гепарина вводят на 3 ч позже. Если показатели свертывае­мости превышали начальные значе­ния менее чем в 1,5 раза, очеред­ную дозу вводят на 1,5-2 ч раньше, соответственно смещая график по­следующих введений.

Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или под­кожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимп­томных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с реф­рактерной нестабильной стенокар­дией.

В 90-е годы для лечения нестаби­льной стенокардии начали приме­нять низкомолекулярные фракции гепарина (мол. масса меньше 7000), которые в отличие от обычных пре­паратов нефракционированного ге­парина оказывают антитромботиче-ское действие (нейтрализуют фак­тор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепарин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в упомя­нутой дозе подкожно каждые 12 ч. Клиническая эффективность, удоб­ство применения и стабильный ан-титромботический эффект без по­требности в контроле АЧТВ позво­ляют считать, что гепарины с низ­ким молекулярным весом могут за­менить нефракционированный ге-

парин в терапии пациентов с неста­бильной стенокардией. Противопоказания:

гепарининдуцированная тром-боцитопения в анамнезе;

высокий риск кровотечения;

Недавно перенесенный инсульт. Воздержаться от применения

нефракционированного гепарина следует и при невозможности обес­печения должного контроля за адекватностью его дозирования.

Ацетилсалициловая кислота (ас­пирин) ингибирует действие цикло-оксигеназы в тромбоцитах, препят­ствуя тем самым синтезу тромбок-сана А2, обладающего мощным ва-зоконстрикторным и агрегацион-ным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При ле­чении без гепарина начинать тера­пию целесообразно с внутривенно­го струйного введения 1000 мг во­дорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствую­щих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После внутривенного вве­дения препаратов ацетилсалицило­вой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со 2-х суток назначают ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используют обычно ме­ньше дозы ацетилсалициловой кис­лоты: 100-250 мг/сут.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность и высокий риск кровотечения.

Пациентам с цианозом, дыхате­льными расстройствами или при­знаками высокого риска дают до­полнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводят мони-торирование адекватности артериа­льной оксигенации и содержания углекислоты.

Состояние большинства пациен­тов улучшается после 30 мин ин­тенсивного медикаментозного лече-

ния. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть другие воз­можные катастрофические причи­ны болей в груди:

развитие острого инфаркта ми­окарда;

расслоение аорты;

пневмоторакс;

разрыв пищевода;

разрыв или ишемия органов брюшной полости.

Лечение тяжелой ишемии, реф­ рактерной к начальной интенсивной терапии. Пациенты с недостаточ­ным ответом на проводимую ин­тенсивную терапию в течение 30 мин имеют повышенный риск ин­фаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии, явля­ются:

рецидивирующая ангинозная боль;

отек легких;

вновь возникшая или прогрес­сирующая митральная недостаточ­ность;

кардиогенный шок;

▲ злокачественные желудочковые аритмии;

▲ прогрессирующая атриовентри- кулярная блокада.

Этим пациентам в дополнение к описанному выше медикаментозно­му режиму показано назначение со­ответствующей дополнительной те­рапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пей-смекер при высокой градации a-v-блока.

Если возможно, внутриаорталь-ный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабиль­ной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и ге-модинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аорта­льной недостаточностью, выражен­ным стенозированием перифериче­ских артерий или аортоподвздош-

ным поражением, включая анев­ризму аорты.

Переход к неинтенсивной тера­ пии. Состояние большинства паци­ентов стабилизируется, и они ста­новятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной те­рапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осущест­вляют при условии:

пациент гемодинамически ста­билен в течение 24 ч и более;

ишемия успешно подавлена на протяжении не менее 24 ч.

Переход к неинтенсивной фазе ведения начинают с замены внут­ривенной инфузии нитратов на ле­карственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые оболочки.

Нитраты. Пациентам, отнесен­ным к промежуточной группе рис­ка, с частыми приступами стено­кардии на протяжении суток, обыч­но назначают ИСДН по 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-при­знаки перегрузки левого предсер­дия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при при­еме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг).

Учитывая более высокую вероят­ность развития толерантности к ни­тратам при круглосуточном поддер­жании их терапевтической концен­трации, по мере стабилизации со­стояния, следует стремиться к со­зданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное зна­чительное снижение концентрации препарата в крови.

b -Блокаторы. В задачи этого пе­риода входит определение индиви­дуальной дозы для каждого больно­го.

Антиагреганты. Гепарин обычно отменяют через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилса­лициловая кислота, тиклопидин, плавикс). Ацетилсалициловую кис-

лоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавикс - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявля­ется через 8-12 ч и при продолжа­ющемся приеме препарата достига­ет максимальной выраженности к 5-8-м суткам.

Рецидив боли и возвращение к ин­ тенсивному лечению. Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увели­чивающей тяжести, длительностью более 20 мин, не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобнов­ления интенсивного лечения.

Нагрузочные пробы. Целью про­ведения нагрузочных проб у недав­но стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно ближайших 3-6 мес. На основании этого про­гноза определяют потребность в до­полнительных исследованиях и ре­гулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекват­ность проводимой антиангиналь-ной терапии.

Проводить нагрузочные или фар­макологические стресс-тесты мож­но у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима не возникают приступы стенокардии и отсутствуют симпто­мы застойной сердечной недоста­точности минимум в течение 72 ч.

Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку. Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводят холтеровское мо-ниторирование, велоэргометрию или тредмил-тест. Фармакологиче­ские пробы или чреспищеводную учащающую стимуляцию применя­ют у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.

Коронарография. Цель коронаро-графии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения

коронарных артерий (КА), необхо­димой для оценки прогноза и выбо­ра между медикаментозным лечени­ем, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аор-токоронарным шунтированием. По­казанием к КГ является рецидиви-рование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.

Реваскуляризация миокарда. Опе­рация АКШ должна быть рекомен­дована пациентам с выраженной клиникой стенокардии:

при сужении просвета левой главной КА более чем на 50 % или значительном (>70 %) поражении трех КА;

при поражении двух КА с суб­тотальным (>90 %) стенозировани-ем проксимальных отделов перед­ней межжелудочковой артерии.

Срочную реваскуляризацию

недостаточная стабилизация при медикаментозном лечении;

рецидивирование стенокар­дии/ишемии в покое или при низ­ком уровне активности;

ишемия, сопровождающаяся симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением рит­ма галопа или усилением митраль­ной регургитации.

Госпитальный этап реабилитации. Цель госпитальной фазы лечения - подготовить пациента по возмож­ности к нормальному уровню жиз­недеятельности вне стационара. По мере активизации пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемиче-ских препаратов.

Необходимость продолжения ста­ционарного лечения пациента с не­стабильной стенокардией определя­ется достигнутым объективным со­стоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно мо­гут быть выписаны через 1-2 дня после нагрузочной пробы. У паци-

ентов же группы высокого риска без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются проти­вопоказания или отказ от реваску-ляризации) может потребоваться длительная госпитализация до до­стижения адекватного (или адек­ватного насколько возможно) конт­роля симптомов. Пациента выпи­сывают с диагнозом «нестабильная стенокардия», развернутым соглас­но принятой классификации ИБС («впервые возникшая», «прогресси­рующая», «вариантная»), с указани­ем имевшихся ишемических ослож­нений.

Инструкции пациенту:

отказ от курения, ежедневные упражнения и диета;

ежедневная нагрузка вне стаци­онара: обсудить активность, кото­рая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйст­венная активность);

возможность вождения автомо­биля и сроки возвращения к работе (обсудить);

цель, доза, основные побочные эффекты каждого предписанного лекарства;

обязательность приема медика­ментов, необходимых для достиже­ния адекватного контроля симпто-

мов; длительный прием антиагре-гантов после выписки, если нет противопоказаний, а также антиги-пертензивной и гиполипидемиче-ской терапии, начатой до поступле­ния или в стационаре;

в случае возврата симптомов, длящихся более 1-2 мин, необхо­димо быстрое прекращение всякой активности. При этом может быть повторен с интервалом 5 мин при­ем 2-4 дополнительных таблеток нитроглицерина. Если симптомы сохраняются после трех приемов нитроглицерина, пациент должен быстро вызвать медицинскую по­мощь;

если симптомы изменились по характеру (асимптоматические пе­решли в симптоматические, стали более частыми или более тяжелы­ми), необходимо срочное консуль­тирование с врачом.

Амбулаторный этап. Острая фаза ИБС в виде нестабильной стено­кардии обычно продолжается 4- 6 нед. Долговременное ведение сте­нокардии как нестабильной окан­чивается, когда пациент вновь всту­пает в стабильную фазу заболева­ния. Стабильность течения стено­кардии констатируют при наблюде­нии за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.