Линия Z. Пищевод человека: анатомические и физиологические особенности, строение и топография
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это пролабирование через расширенное диафрагмальное отверстие абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка.
Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с каждым десятилетием жизни на 10%. У людей в возрасте старше 65 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживают у 75% обследованных, причем чаще у .
Этиология и патогенез.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными и приобретенными.
У они в подавляющем большинстве случаев приобретенные. Развитию заболевания у пациентов этой возрастной группы способствуют два фактора:
инволюционный и гипертензионный. Инволюционный фактор
- это возрастные изменения соединительной ткани, снижение тонуса мышц пищеводного отверстия диафрагмы, атрофия левой доли , исчезновение жировой ткани под диафрагмой, искривление и надрыв мышечных ножек диафрагмы, разрыхление клетчатки. Все перечисленное приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. Через него в грудную полость пролабирует часть желудка. Этому способствует второй фактор - гипертензионный
- повышение внутрибрюшного давления за счет метеоризма, запоров, асцита, длительного кашля при наличии хронического обструктивного бронхита, переедания, поднятия тяжестей, послеоперационных состояний после резекции желудка, холецистэктомии, удаления опухолей. Чем меньше грыжа, тем больше ее подвижность и тенденция к росту.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых пациентов часто сочетаются с другими дефектам и соединительной ткани: грыжами другой локализации (паховые, пупочные, белой лини и живота ), нижних конечностей, плоскостопием, висцероптозом, дивертикулами пищеварительного тракта. Объединяющим фактором во всех перечисленных случаях считают инволюционные изменения соединительной ткани.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут возникать вторично на фоне патологии пищевода и подтягивания желудка вверх при воспалениях, ожогах, дивертикулах, язвах, метаплазии слизистой. Провоцирующими факторам и выступают также приобретенные пороки , опухоли средостения, медиастиниты. Важным патогенетическим фактором является ваготония при изменениях в кардии и пищеводе.
При этом возникают дискинезии и спастические контрактуры органа, что приводит к возникновению и росту грыжи.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Тагер И.Л., Липко А.И., 1965)
- По этиологии: врожденные, приобретенные.
- По механизму возникновения:
а) истинные, ложные;
б) пульсионные, тракционные;
в) фиксированные, скользящие.
- По степени пролабирования желудка в грудную полость:
1-я степень: брюшной сегмент пищевода лежит над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, желудок приподнят под диафрагму.
2-я степень: преддверие и кардия лежат над диафрагмой, в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка.
3-я степень: над диафрагмой лежат брюшной сегмент пищевода, кардия и часть желудка (тело, антральный отдел).
Как правило, при формировании таких грыж через расширенное диафрагмальное отверстие последовательно пролабируют в грудную полость абдоминальный отдел пищевода, кардия и верхний отдел желудка. Это осевая, аксиальная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Редко через пищеводное отверстие выпадает верхний отдел желудка без смещения кардиии брюшного сегмента пищевода (параэзофагеальная грыжа). Еще реже через расширенное отверстие диафрагмы в грудную полость выпадают только антральный отдел желудка или даже часть кишечника при сохранении пищеводно-желудочного перехода ниже уровня диафрагмы.
Клиническая картина.
У 30-40% пожилых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно полиморфна, болезнь имеет множество масок, что часто является источником диагностических ошибок. Нередко грыжу пищеводного отверстия диафрагмы принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак, хронический холецистит, панкреатит, колит. Клинические проявления заболевания обусловлены появлением желудочно-пищеводного рефлюкса и складываются из дисфагии, изжоги, боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжки. У 10% больных это заболевание проявляется только болям и за грудиной. Причинам и болевого синдром а могут быть эзофагит, сдавление нервных окон чан и й в пролабированном отделе желудка, натяжение ветвей n. vagus, спастические сокращения пищевода, растяжение хиатального отверстия. Болевой синдром при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может быть эпизодичеким, приступообразным или постоянным. Чаще всего болью кализуется в подложечной области, реже - за грудиной, по ходу пищевода, в прекардиальной области, в зоне Шоффара, в области шеи между ножкам и m. sternocleidom asloideus. Как правило, боль усиливается в горизонтальном положении после еды, при физической нагрузке, упорном кашле, метеоризме и может быть разной интенсивности.
Нередко она ослабевает после отрыжки, срыгивания, рвоты, физического и психического отдыха, глубокого дыхания, использования спазмолитиков, после перехода в вертикальное положение. Вариабельность болевого синдрома обусловлена частым сочетанием грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниям и органов пищеварения: язвенной болезнью, желчекаменной болезнью, хроническим колитом.
Кроме болей, для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы характерна изжога, отрыжка, срыгивание кислым или горьким, возникающие в результате многократного в течение дня заброса желудочного содержимого в пищевод, и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Нередкий симптом заболевания
Появление дисфагии (нарушения глотания) у лиц пожилого и старческого возраста требует в первую очередь исключения онкологической патологии. Затруднения глотания при грыжах пищеводного отверстия диафрагм ы объясняются воспалением, отеком, изъязвлением слизистой пищевода, его дискинезией. У пациентов с такой грыжей возможно появление парадоксальной дисфагии, когда нарушение глотания более выражено при проглатывании жидкой пищи, чем твердой.
Прогрессирующее со временем затруднение глотания (сначала затруднено прохождение только жидкой пищи, затем - твердой) указывает на наличие прогрессирующего заболевания, например рака пищевода. Если выраженность дисфагии на протяжении времени остается одинаковой, то можно предположить стабильную обструкцию, например структуру пищевода. Если затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, то причиной, скорее всего, является нарушение моторики пищевода. Пациент может локализовать уровень обструкции, точно указав, где он испытывает ощущение задержки пищевого комка. Икота, сопровождающая дисфагию, указывает на поражение дистальных отделов пищевода.
Заслуживает особого внимания параэзофагеальная грыжа . Наиболее часто она встречается в возрасте от 60 до 70 лет.
Параэзофагеальные грыжи протекают бессимптомно или влекут за собой незначительный дискомфорт, пока не происходит их ущемления. Такие грыжи часто осложняются кровотечением, перфорацией, гангреной вследствие ущемления, поэтому при отсутствии противопоказаний требуют хирургического лечения.
У пожилых больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с ишемической болезнью сердца, могут провоцировать истинную стенокардию и даже инфаркт миокарда. В таких случаях необходимо в первую очередь исключить , а при стенокардии следует помнить о псевдостенокардитической маске грыжи.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проявляться геморрагическим и анемическим синдромами, особенно часто у пожилых пациентов. Это связано, как правило, со старческой полиморбидностю, определяющей многообразие причин анемии, каждая из которых сама по себе не могла привести к возникновению анемического синдрома, но в совокупности усугубляет выраженность анемии.
У больных пожилого возраста, как правило, наблюдаются не массивные, а повторные скрытые кровотечения, ведущие к возникновению анемии. Размеры выявленной грыжи не определяют интенсивности анемического и геморрагического синдромов.
У пожилых и старых пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы встречается также бронхопищеводный синдром. Эта форма обусловливает частые бронхиты, астматические приступы, рецидивирующую пневмонию, плевриты. Выраженность этого синдром а зависит не столько от выраженности самой грыж и, сколько от выраженности шетроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая часто сопровождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Обычно ночью после обильного ужина возникают приступы упорного кашля, боли за грудиной, срыгивания, отхаркивания, приступы одышки или удушья. Нередко встречается симптом «мокрой подушки» как результат ночной гастроэзофагеальной регургитапии. Такие проявления заболевания встречаются в пожилом и старческом возрасте чаще, чем в молодости. Существуют два основных механизма, позволяющих объяснить вовлечение в патологический процесс органов, расположенных рядом с пищеводом. Во-первых, это прямой контакт, связанный с попаданием содержимого желудка в соседние органы, во-вторых, вагусный рефлекс между пищеводом и легкими. Длительный постельный режим повышает вероятность аспирации желудочного содержимого, а снижение кашлевого рефлекса в старости, уменьшением укоцилиарного клиренса способствуют пролонгированию раздражающего действия желудочного содержимого на слизистую бронхов. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и бронхиальной астмы у пожилого человека всегда делает течение бронхиальной астмы более тяжелым.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с другими заболеваниям и органов брюшной полости.
Особенно часто отмечается сочетание с холелитиазом и с хроническим холециститом. Это объясняют совокупностью дефектов сфинктера кардии и сфинктера Одди. В связи с частым сочетанием этих двух заболеваний рекомендуют при проведении операций на желчных путях производить ревизию и прогностическую оценку состояния пищеводного отверстия диафрагмы.
Нередко грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с язвенной болезнью, при этом, как правило, преобладают локализации язв в двенадцатиперстной кишке, а также с дивертикулами пищеварительного тракта. Часто заболевание сочетается с дивертикулярной болезнью толстой кишки и желчекаменной болезнью (триада Сена).
Диагностика.
Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование, которое проводится в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное многоплоскостное.
Для уточнения диагноза предлагается использовать положение Квинке (ноги выше головы), Тренделенбурга (таз выше головы), наклоны туловища по Розенштрауху и компрессию живота. Цель этих приемов - повысить внутрибрюшное давление.
Бесконтрастное рентгенологическое исследование позволяет выявить косвенные признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы: добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости (псевдоабсцесс), один или два газовых пузыря на фоне сердца («песочные часы»), К косвенным при знакам заболевания относят также расширение средостения с четким наружным контуром, изменения величины и формы газового пузыря желудка.
Контрастное рентгенологическое функциональное исследование пищевода позволяет выявить слабость фиксирующего аппарата кардии по смещению пищевода в диафрагмальном отверстии. Смещение пищевода при дыхании более чем на 3 см свидетельствует о начале формирования заболевания. В положении больного на спине и на животе регистрируются расширение пищеводного отверстия диафрагмы и присутствие в нем при грыже трех и более складок желудка. Обычно эти складки параллельны друг другу и веерообразно расходятся над диафрагмой в грыжевом мешке.
Эндоскопическая диагностика таких грыж затрудняется отсутствием единого критерия нормы в эндоскопическом понимании кардии. Обычно кардия находится на расстоянии 39-41 см от передних зубов у мужчин и 38-39 см у женщин. Розетка кардии замкнута и в 2-3 см над ней расположена Z -линия. У многих пациентов за патологию принимают легко провоцируемый рвотный рефлекс. Д ля диагностики заболевания необходима визуализация грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полузамкнутой или зияющей кардией. Нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы, что создает как бы второй вход и желудок. При большом хиатальном отверстии диафрагмы, но сужение выражено слабо, что затрудняет диагностику.
Для эндоскопического диагноза грыжи пищеводного отверстия и диафрагмы необходимы следующие симптомы: уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости и «второго входа» в желудок, зияние кардии и или неполное ее смыкание, транскардиальные миграции слизистой оболочки, гастроэзофагеальные рефлюксы, признаки рефлюкс-эзофагита.
Лечение.
Лечение пожилых больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы преимущественно консервативное, направленное в первую очередь на снижение внутрибрюшного давления: рекомендуется избегать наклонов туловища, особенно после еды, подъема тяжестей, ношения тугих ремней, переедания. Желательно спать с приподнятым изголовьем для уменьшения частоты ночных рефлюксов, последний прием пищи должен быть за 2-3 ч до сна. Целесообразно исключить из пищевого рацона острые, соленые, жирные блюда, экстрактивные продукты, газированные напитки. И з лекарственных препаратов положительный эффект оказывают антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастал, вентер, викалин, викаир
), прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, координакс), Н2 -гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин), холинолитики (гастроцепин, бускопан), спазмолитики (но-шпа, платифиллин).
Показаниями для хирургического лечения служат эрозии или язвы пищевода на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложнившиеся кровотечением, формированием структуры; гигантские грыжи, осложненные выраженной анемией, компрессионным синдромом; параэзофагеальные грыжи из-за высокой вероятности их ущемления.
Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы противопоказано тем пожилым людям, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания, резко увеличивающие вероятность неблагоприятного исхода операции. Риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. Желательно проведение операции до наступления пожилого возраста, в связи с этим рекомендуется при проведении любого хирургического вмешательства на органах пищеварения одновременно устранять имеющуюся грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Таким образом, выявление дивертикулов пищевода и грыж пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых пациентов часто представляет собой сложную задачу, в то же время своевременная диагностика этих форм патологии необходима для предотвращения опасных осложнений заболевания и повышения качества жизни больных при проведении грамотного лечения.
- Пищевод представляет собой полую мышечную, выстланную изнутри слизистой оболочкой, трубку, соединяющую глотку с желудком.
- Длина его в среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин
- Начинается у нижнего края перстневидного хряща, что соответствует C VI, и заканчивается на уровне Th XI переходом в кардиальную часть желудка
- Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистая (tunica mucosa), мышечная (tunica muscularis), соединительнотканная оболочка (tunicaadventicia)
- Брюшная часть пищевода покрыта снаружи серозной оболочкой, являющейся висцеральным листком брюшины.
- По своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Имеет несколько изгибов в сагитальной и фронтальной плоскостях
- шейный — от нижнего края перстневидного хряща на уровне C VI до яремной вырезки на уровне Th I— II . Длина его равна 5— 6 см;
- грудной отдел от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище-водное отверстие диафрагмы на уровне Th X— XI , длина его 15—18 см;
- брюшной отдел от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его 1—3 см.
Согласно классификации Brombart (1956), выделяют 9 сегментов пищевода:
- трахеальный (8-9 см);
- ретроперикардиальный (3 - 4 см);
- аортальный (2,5 - 3 см) ;
- наддиафрагмальный (3 - 4 см);
- бронхиальный (1 - 1,5 см);
- внутридиафрагмальный (1,5 - 2 см);
- аортально-бронхиальный (1 - 1,5 см);
- абдоминальный (2 - 4 см).
- подбронхиальный (4 - 5 см);
Анатомические сужения пищевода:
- Фарингеальное - в области перехода глотки в пищевод на уровне VI—VII шейных позвонков
- Бронхиальное - в области соприкосновения пищевода с задней поверхностью левого бронха на уровне IV—V грудных позвонков
- Диафрагмальное - в месте прохождения пищевода через диафрагму
Физиологические сужения пищевода:
- Аортальное - в области, где пищевод прилежит к дуге аорты на уровне Th IV
- Кардиальное - при переходе пищевода в кардиальную часть желудка
Эндоскопическим признаком пищеводно-желудочного перехода является Z-линия, которая в норма располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.Z-линия представляет собой место перехода эпителия пищевода в желудочный эпителий. Слизистая пищевода покрыта многослойным плоским эпителием, слизистая оболочка желудка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.
На рисунке представлена эндоскопическая картина Z-линии
Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, левой верхней щитовидной артерии, подключичными артериями. Верхнегрудной отдел кровоснабжается ветвями нижних щитовидных артерия, подключичных артерий, правым щитошейным стволом, правой позвоночной артерией, правой внутригрудной артерией. Среднегрудной отдел питают бронхиальные артерии, пищеводные ветви грудной аорты, 1 и 2 межреберные артерии. Кровоснабжение нижнегрудного отдела обеспечивается пищеводными ветвями грудной аорты, собственной пищеводной, отходящей от аорты (Th7-Th9), ветвями правых межреберных артерий. Питание брюшного отдела пищевода осуществляют пищеводнокардиальные ветви левой желудочной, пищеводная (из грудной аорты), левая нижняя диафрагмальная.
Пищевод имеет 2 венозных сплетения: центральное в подслизистом слое и поверхностное параэзофагеальное. Отток крови из шейного отдела пищевода осуществляется через нижние щитовидные, бронхиальные,1-2 межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вену. Отток крови из грудного отдела происходит по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полупарную вены, затем в верхнюю полую вену. Из нижней трети пищевода - через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены в портальную вену. Часть от левой нижней диафрагмальной вены в нижнюю полую вену.
Рис. Венозная система пищевода
Лимфоотток из шейного отдела пищевода осуществляется в паратрахеальные и глубокие шейные л/у. Из верхнегрудного отдела - в паратрахеальные, глубокие шейные, трахеобронхиальные, паравертебральные, бифуркационныел/у. Отток лимфы из среднегрудного отдела пищевода осуществляется к бифуркационным, трахеобронхиальным, задним средостенным, межаортопищеводным и паравертебральнымл/у. Из нижней трети пищевода - к околокардиальным, верхним диафрагмальным, левым желудочным, желудочно-поджелудочным, чревным и печеночным л/у.
Рис. Лимфатические узлы пищевода
Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатической нервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга. Эфферентные волокна образуют переднее и заднее пищеводные сплетения и проникают в стенку органа, соединяясь с интрамуральньши ганглиями. Между продольным и циркулярным мышечными слоями пищевода образуется ауэрбахово сплетение, а в подслизистом слое — нервное сплетение Мейсснера, в ганглиях которых расположены периферические(постганглионарные) нейроны. Они обладают определенной автономной функцией, и на их уровне может замыкаться короткая нервная дуга. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих мощные сплетения, иннервирующие также сердце и трахею. В среднегрудном отделе пищевода в переднее и заднее нервные сплетения входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются стволы — правый (задний) и левый (передний) блуждающие нервы. В наддиафрагмальном сегменте пищевода блуждающие стволы тесно прилежат к стенке пищевода и, имея спиралевидный ход, разветвляются: левый — на передней, а правый — на задней поверхности желудка. Парасимпатическая нервная система осуществляет регуляцию моторной функции пищевода рефлекторно. Афферентные нервные волокна от пищевода вступают в спинной мозг на уровне Тhv—viii. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самыми чувствительными являются зоны глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехода.
Рис. Иннервация пищевода
Рис. Схема внутренних нервов пищевода
К функциям пищевода относятся: моторно-эвакуаторная, секреторная, запирательная. Функция кардии регулируется центральным путем (глоточно-кардиальный рефлекс), автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также и с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и пр.) В норме нижний пищеводный сфинктер, как правило, находится в состоянии постоянного сокращения. Глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Сигналы, инициирующие перистальтику пищевода, генерируются в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва, затем проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области нижнего пищеводного сфинктера.Тормозные нейроны при стимуляции выделяют вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и/или закись азота, которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера при помощи внутриклеточных механизмов с участием циклического аденозинмонофосфата.
Клиника профессора Клименко - это сочетание огромного личного опыта хирурга эксперт-класса, мировых достижений в хирургии ожирения, разработанной и успешно внедренной в клинике операции лапароскопического шунтирования желудка при морбидном ожирении.
Мы гарантируем Вам стабильное и комфортное снижение веса!
Клиника профессора Клименко много лет занимается проблемами ожирения. На нашем счету десятки излеченных больных с ожирением.Именно успех нашей операции окрыляет и дает нам право предложить Вам лечиться самым современным и надежным методом - лапароскопическое шунтирование желудка.
Для обеспечения безопасности на промышленных объектах, в офисных, торговых, жилых, административных зданиях обязательно монтируются системы охранно-пожарной сигнализации. Это комплексы высокотехнологичных устройств, с возможностью объединения в сеть и управляемые с пультов или компьютеров. Они имеют иерархическую структуру построения и дают возможность одновременного мониторинга множества помещений.
Наша компания имеет собственный научно-технический центр и производство. Изучив требования потребителей, законодательство РФ в сфере пожарной безопасности, отраслевые нормы и положения, опираясь на новейшие технологии, мы создали эффективную систему автоматической пожарной сигнализации Z-line.
Она легко компонуется нужным количеством приборов для устройства полноценной системы автоматической пожарной сигнализации на объекте защиты. Мы готовы предложить каждому клиенту оптимальное ценовое решение, предоставить скидки, помочь с разработкой проекта, осуществить техническое консультирование. На наше оборудование мы даем гарантию 3 года.
Противопожарная сигнализация Z-line
Разработанная нами система Z-line - адресно-аналоговая. Сведения о состоянии на объекте передают извещатели: ручные, дымовые и тепловые. Их сигналы собираются в приемно-контрольном приборе для обработки и управления. Конфигурация системы и состав средств пожарной сигнализации определяются на этапе проектирования.
Количество устройств в итоге зависит от размеров объекта. Большое количество модулей ввода-вывода позволяет подключать устройства не только нашего производства, но и других производителей. Центр сигнализации - приемно-контрольный прибор (ПКП), при необходимости их можно объединить в сеть. Ограничения по количеству - 30 шт. К каждому из них возможно подключить до 500 адресных извещателей, модулей управления и пр.
Дополнительно сигнализация комплектуется ручными кнопками, модулями ввода-вывода для запуска устройств противопожарной защиты. В итоге, система АПС состоит из следующих устройств: ПКП, пожарных извещателей (дымовых, тепловых, ручных, линейных и т.д.), модулей управления, оповещателей и дополнительного оборудования по проекту.
Преимущества системы Z-line:
- Большой выбор устройств, гибкость конфигурации для решения задач любой трудности на разнесенных объектах.
- Отработанный процесс проектирования.
- Бесплатное программное обеспечение.
- Не требующий сложных технических решений монтаж.
- Простая и удобная эксплуатация
- Невысокая цена
- 3-х летняя гарантия на оборудование.
Уважаемые партнеры! Доверьте нам это непростое и ответственное дело - обеспечение пожарной безопасности на вашем предприятии. Мы предоставим систему, учитывающую специфику объекта, требования законов РФ, строительные нормативы. После установки нашей сигнализации вы получите: защищенность персонала и оборудования от пожара, отсутствие проблем с надзорными органами, ну и конечно - «спокойный сон» руководителя, знающего, что все под контролем.
Эзофагоскопия является одним из наиболее достоверных методов исследования, позволяющих изучить слизистую оболочку пищевода и желудка на основании данных визуального осмотра, а также результатов гистологического и цитологического изучения биопсийного материала, полученного прицельно через эндоскоп. Следует отметить, что визуально можно выявлять лишь относительно большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Использование фиброэзофагогастроскопии при hiatus hernia больше оправдано для диагностики рефлюкс-эзофагита (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1996). Сочетание ряда признаков при эндоскопическом исследовании позволяет говорить о наличии хиатальной грыжи у больного. Этими признаками являются: уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода, наличие грыжевых ворот, обнаружение "воронки" при ретроградном осмотре кардии, пролапс слизистой желудка в пищевод (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999).
\г В своей работе мы выделяем несколько эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При эндоскопическом исследовании отмечаются различные стадии воспалительного процесса от катарального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выраженные в нижней трети пищевода. Обычно нормаль-
- -кольцо " А " - мышечное кольцо; 2 - кольцо " Б " - хиатальное сужение пищевода; 3 - грыжевая полость; 4 - "второй вход" в желудок
ной резистентности диафрагмального кольца не ощущается, и эзофагоскоп проваливается в желудок. Можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка.
Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильны- ми лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетельствуют изменения хотя бы одного биоптата.
Для унификации и оценки данных эндоскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:
- стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода (рис. 11);
- стадия - сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 12);
- стадия - язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 13);
- стадия - хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта) (рис. 14).
у 6,5% и эзофагит 4 степени (пищевод Баррета) - у 1% пациентов (классификация по Savary-Miller). Подозрение на наличие хиатальной грыжи возникло у 67,3% больных. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирована у 42,9% больных в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen), 39,3% - во второй (лапароскопическая фундопликация по Nissen), в 17% и 34,4% случаев в 3-й (задняя парциальная фундопликация по Toupet) и 4-й (2-х сторонняя фундопликация по Toupet) группах соответственно.
На сегодняшний день в связи с изменениями концепции о пищеводе Барре- та следует остановиться на его определении и диагностике.
В настоящее время считается, что пищевод Баррета - это приобретенное состояние, возникающее в результате хронического повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода за счет рефлюкса, при котором цилиндрический железистый эпителий, имеющий в своем составе специализированные метаплазированные по кишечному типу клетки, замещает многослойный плоский эпителий в дистальном отделе пищевода, независимо от длины мета- плазированного участка. Синонимом понятия "пищевод Баррета"является "цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода" (Dent J. и соавт.,1991; Armstrong D. и соавт., 1992; Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). При эндоскопическом исследовании должен быть заподозрен пищевод Баррета, если переход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический (Z-линия) не совпадает с положением кардии. Граница может быть четкой и ровной, однако чаще имеет вид пальцевидных выпячиваний.
Поскольку эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии слизистой пищевода по кишечному типу могут отсутствовать, биопсия берется из 4 выбранных наугад точек г.о окружности пищевода с интервалом в 1-2 см по всей длине сегмента (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). Диагноз ставится на
основании данных эндоскопии с биопсией, что дает возможность выявить кишечную метаплазию слизистой дистального отдела пищевода.
Мышечная трубка, соединяющая ротоглотку с желудком. Он начинается на уровне нижнего края перстнегло-точной мышцы. Длина пищевода приблизительно 25 см. Верхняя треть его образована поперечно-полосатой мускулатурой, остальная часть - гладкой. Изнутри мышечная трубка выстлана плоским эпителием.
В средостении пищевод окружен двумя стволами блуждающего нерва, трахеей, аортой, сердцем. С помощью рентгеновского исследования при контрастировании барием на пищеводе можно обнаружить вдавления от аорты и левого бронха, при этом можно увидеть не только структуру нормальной слизистой оболочки, но и небольшое сужение приблизительно на 2 см ниже диафрагмы; расширение под ним называют «желудочком», или «ампулой диафрагмы».
При рентгеновском исследовании это образование не следует путать с пищеводной грыжей. Пищевод впадает в желудок в области угла сразу под диафрагмальной вырезкой и приблизительно на расстоянии 40 см от края резцов.
Пища проходит по пищеводу благодаря координированному сокращению его мышечных слоев. Эта волна перистальтики относительно медленная: скорость ее движения по направлению к желудку составляет 2-6 см/с. В ответ на жевание возникает первичная перистальтика, а вторичная начинается ниже подглоточной области в отсутствии предшествующих жевательных движений. Барьерная функция пищевода зависит от функционального состояния верхнего перстнеглоточного сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
В области НПС давление достаточно высокое (в норме 15-35 мм рт.ст.), на протяжении нижних 3-4 см пищевода оно имеет сходные значения; в данном случае определенной анатомической структуры не существует. Манометрию подвижности пищевода обычно проводят с помощью трансназального катетера. В норме при глотании перстнеглоточный сфинктер расслабляется до прохождения пищевого комка, происходит его сокращение, а затем - перистальтические сокращения вдоль тела пищевода.
Эндоскопическая картина пищевода здорового человека. Видна бледно-розовая слизистая оболочка:
1 - нормальная слизистая оболочка
НПС расслабляется только непосредственно перед тем, как его достигает волна сокращений, обеспечивая, таким образом, прохождение пищевого комка в желудок. Однако одного сокращения НПС недостаточно для предотвращения гастро-эзофагеального рефлюкса - одновременно происходит сжатие поддиафрагмальной части пищевода в результате увеличения внутрижелудочного или внутрибрюшного давления. Вхождение пищевода в желудок под углом в данном случае играет роль дополнительного фактора защиты.
Внутри пищевода рН обычно достигает значений 5-7, длительный низкий его уровень (менее 4) считается ненормальным. Кислотность лучше всего оценивать с помощью 24-часового рН-мониторирования.
Вариант нормы. Переход плоского эпителия в цилиндрический (Z-линия):
1 - вход в желудок;
2 - цилиндрический эпителий (слизистая оболочка «желудочного» типа);
3 - переход плоского эпителия в цилиндрический (Z-линия);
4 - плоский эпителий слизистой оболочки пищевода
При эндоскопии пищевод выглядит как гладкая трубка с видимыми сосудами в подслизистом слое. В области соединения пищевода с желудком переход слизистой оболочки одного органа в слизистую оболочку другого органа обычно имеет вид неправильной круговой полосы, известной как Z-линия, или желудочная розетка. При обследовании часто можно наблюдать волны перистальтики.
Просвет пищевода выстлан неороговевающим плоским эпителием. Сосочки - выпячивания собственной пластинки слизистой оболочки - проникают на небольшое расстояние в эпителий. Собственная пластинка отделена от подслизистого слоя волокнами гладкой мускулатуры, или мышечной пластинкой слизистой оболочки. Круговые мышечные волокна лежат глубже подслизистого слоя, между ними и внешними продольными мышцами проходит межмышечное нервное сплетение.
Эзофагография при низкодифференцированном раке верхней доли правого легкого
