Критерии адекватности проводимой лекарственной терапии. Принципы лекарственной терапии детской бронхиальной астмы Принципы лекарственной терапии

03.07.2020

I. Основные клинические симптомы и синдромы в гематологии.

1. Повышение температуры.

2. Зуд кожи.

3. Потеря аппетита, исхудание.

4. Повышенная кровоточивость.

5. Боли в костях.

6. Боли в левом подреберье.

7. Сидеропенический синдром.

8. Синдром анемической гипоксии.

9. Синдром метаболической интоксикации.

10. Гематологический синдром.

11. Неврологический синдром.

12. Гастроентерологический синдром.

13. Иммунодефицитный синдром.

14. Геморрагический синдром.

15. Гиперпластический синдром.

16. Миелопролиферативный синдром.

17. Лимфопролиферативный синдром.

18. Аутоиммунный синдром.

19. Плеторический синдром.

II. Основные заболевания системы крови (этиология, патогенез, диагностические критерии, направления лекарственной терапии).

1. Железодефицитная анемия.

2. Витамин-В12- и фолиеводефицитная анемии.

3. Гемолитическая анемия.

4. Апластическая анемии.

5. Гемобластозы:

– острый лейкоз;

– хронический миелолейкоз;

– хронический лимфолейкоз;

– эритремия.

6. Геморрагические диатезы*.

ІII. Основные принципы лекарственной терапии.

Введение

Кровь – жизненно важная среда организма. Она выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Общеизвестны защитная и регуляторная функции крови в связи с наличием в ней фагоцитов, антител, биологически активных веществ, гормонов.

По картине периферической крови можно судить о функциях многих органов и систем. Изменения в составе крови могут дать чрезвычайно ценную информацию об эффективности проводимой терапии, в первую очередь лекарственной. В то же время, многие лекарственные препараты способны оказывать токсическое действие на процессы кроветворения, изменять состав крови, влиять на ее функции.

Самыми распространенными заболеваниями крови являются анемии. По данным ВОЗ за 1996 г. более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится медико-социальной проблемой.

Данные Национального центра медицинской статистики (одна из организаций США, деятельность которой направлена на профилактику и терапию заболеваний) и научных публикаций последнего времени показали, что анемия является состоянием, требующим повышенного внимания. Информация о частоте встречаемости анемии по всему миру не полна, но даже она указывает на значительную сложность данной проблемы. По данным ВОЗ, анемия имеется почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая, группа заболеваний (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Распространенность анемии

В целом железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90% всех анемий; витамин-В 12 -дефицитная анемия практически не встречается в детском возрасте, крайне редко – у молодых женщин. Частота последней значительно нарастает в пожилом возрасте, особенно после 65-70 лет. Редкие формы анемий – гемолитические и ее разновидности – относительно мало знакомы жителям Украины, но достаточно часто встречаются в странах Средиземноморья и в Африке.

Существует почти 100 разновидностей анемии, разнообразны причины и механизмы ее возникновения (табл. 5.2). Часто анемия сопутствует тяжелым заболеваниям, таким как хроническая почечная недостаточность, рак, хронические воспалительные процессы и инфекции.

Таблица 5.2

Распространенность анемии различных типов среди пожилых людей

Тип анемии	%	% от всех случаев анемии
Дефицитные
Только железодефицитные	48,3	16,6
Только фолиеводефицитные	18,8	6,4
С дефицитом только по B 12	17,2	5,9
С дефицитом по фолату и B 12	5,8	2,0
С дефицитом по железу и фолату, железу и B 12 или железу, фолату и B 12	9,9	3,4
Общее количество	100,0	34,3
Не связанные с недостатком питательных веществ
Связанные только с почечной недостаточностью	12,4	8,2
Связанные с хроническими инфекциями, почечная недостаточность отсутствует	30,0	19,7
Связанные с почечной недостаточностью и хроническими инфекциями	6,5	4,3
Анемия с невыясненными причинами	51,1	33,6
Общее количество	100,0	65,7

В последнее время стали выделять анемии хронических заболеваний, которые нередко являются клиническим проявлением тяжелой патологии – опухолей, заболеваний почек, хронических инфекций и в значительной мере определяют объем и стоимость медицинской помощи, а также качество жизни пациента.

Пропедевтика в гематологии

Общие проявления заболеваний крови

Жалобы (molestia) . Для заболеваний крови характерен ряд общих неспецифических жалоб, таких как: слабость, недомогание, легкая утомляемость, головокружение, сонливость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности. При тяжелом течении заболевания возможны обмороки. Все эти жалобы, как правило, являются проявлением анемии. Однако эти же симптомы могут встречаться и при лейкозах.

Специфическими для анемических состояний жалобы включают: извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле.

Повышение температуры (hyperpyrexia ). Многие заболевание системы крови сопровождаются лихорадкой. Cубфебрильная температура может наблюдаться также при гемолитической и витамин-В 12 -дефицитной анемии (обусловлена пирогенным действием продуктов распада эритроцитов), при других анемиях (вследствие компенсаторного повышения основного обмена), при остром и хроническом лейкозах (высвобождение большого количества пуриновых оснований при массовом распаде лейкоцитов, что оказывает пирогенное действие), а также из-за некротических процессов и присоединения вторичной инфекции при лейкозах.

Зуд кожи встречается при лимфогрануломатозе, эритремии, хроническом лейкозе; ощущение жжения и зуд вульвы характерен для железодефицитных состояний.

Потеря аппетита и исхудание наблюдаются при многих заболеваниях крови. Особенно выражены при хронических лейкозах, лимфогрануломатозе. При витамин-В 12 -дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика и краев языка. При железодефицитной анемии наблюдается извращение вкуса (больные едят мел, глину и т.п.) и обоняния (с удовольствием нюхают бензин и керосин и т.п.).

Повышенная кровоточивость в виде геморрагических высыпаний на коже, кровотечений из носа, ЖКТ, легких, матки наблюдается при геморрагических диатезах и лейкозах.

Боли в костях наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся усиленной пролиферацией клеток костного мозга (острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия).

Боли в левом подреберье возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки.

История жизни (anamnesis vitae ). Причиной развития заболеваний крови может быть неполноценное питание, острые и хронические интоксикации (солями ртути, соединениями свинца, фосфора и т.п.), лучевые поражения, длительный прием гематотоксичных лекарственных препаратов. Причиной развития анемий могут быть многие перенесенные ранее заболевания (пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез и т.д.). В связи с этим при сборе анамнеза у гематологического больного подробно выясняют, чем он болел ранее, какие лекарственные препараты получал, где он работает.

Физикальные методы исследования

Осмотр . В гематологии чрезвычайно важен осмотр кожных покровов. Для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых, при хронических лейкозах кожа приобретает землистый оттенок, а при эритремии – полнокровный вишнево-красный цвет. При геморрагических диатезах на коже появляются мелкие точечные кровоизлияния (петехии) и более крупные (кровоподтеки). Для железодефицитных анемий характерна повышенная сухость кожи, ее шелушение, ломкость ногтей и волос.

Ряд характерных изменений можно выявить при осмотре полости рта. Так, для витамин-В 12 -дефицитной анемии характерна резкая атрофия сосочков языка – его поверхность делается гладкой, «лаковой»; для железодефицитной анемии характерен хейлит – заеды в уголках рта. При острых лейкозах очень часто отмечаются язвенно-некротическая ангина и стоматит.

При многих лейкозах при осмотре могут обнаруживаться увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Пальпация – при лейкозах и некоторых видах анемий, сопровождающихся гиперплазией костного мозга надавливание на плоские кости и постукивание по ним очень болезненно. При лейкозах, помимо этого, пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы. Они как правило, безболезненны, никогда не спаиваются с кожей и не нагнаиваются.

Поскольку в норме селезенка не прощупывается она становится доступной пальпации лишь при значительном увеличении – спленомегалии. При заболеваниях крови она, как правило, безболезненная, ее поверхность ровная.

Перкуссия и аускультация – при исследовании органов кроветворения имеют ограниченное значение и используются лишь для ориентировочного определения размеров селезенки, а также исключения сопутствующей патологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Морфологическое исследование крови широко применяется в клинике и носит название общий клинический анализ крови . Он включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: числа эритроцитов, лейкоцитов и соотношения отдельных форм среди них; определение СОЭ, количества Нb и расчет цветного показателя.

У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания.

Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные его изменения имеют важное диагностическое значение. Ниже приводятся значения показателей нормы общего анализа крови.

Пункция кроветворных органов . Морфологический состав крови не всегда в полной мере отражает состояние кроветворных органов. Для более глубокого изучения проводится исследование клеточного состава костного мозга (с помощью пункции грудины или крыла подвздошной кости) и лимфатических узлов (пункция лимфоузлов).

Еще одним лабораторным методом исследования крови является оценка гемолиза . Необходимость такой оценки возникает, в основном, при выявлении гемолитического характера анемии. При патологическом гемолизе происходит повышенный распад Нb, что ведет к увеличению образования свободного билирубина и повышенному выделению стеркобилина с мочой и калом.

Другим показателем, используемым при предположении о гемолизе является степень осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов. Так при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии характерно понижение осмотической устойчивости эритроцитов. В норме гемолиз начинается в растворе NaCl 0,42-0,46%, заканчивается при 0,30-0,36%. При гемолитической анемии – начало гемолиза – 0,54-0,70% NaCl, заканчивается при 0,40-0,44% NaCl.

Исследование геморрагического синдрома . Включает определение факторов, определяющих динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей системы крови. К ним относятся время свертывания крови, продолжительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов, проницаемость (устойчивость) капилляров, количественное определение факторов свертывания крови. Суммированные результаты определения перечисленных показателей составляют коагулограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.

Рентгенологические методы исследования . С их помощью можно определить увеличение лимфатических узлов средостения а также изменения костной ткани, характерные для некоторых видов лейкоза.

Радиоизотопные методы исследования . С помощью введения в кровоток плазмы или эритроцитов, меченых радиоактивным Fe 59 можно установить возникновение в селезенке очагов кроветворения при эритремии и т.п. заболеваниях.

Установить размеры селезенки и выявить в ней очаги поражения позволяет сканирование селезенки с помощью собственных эритроцитов, меченых 51 Cr или 198 Au.

Основные клинические синдромы в гематологии

I. Сидеропенический синдром:

· эпителиальный синдром

o сухость кожи

o изменение волос: тусклость, ломкость, иссечение, выпадение

o изменение ногтей: истончение, ломкость, койлонихии

o хейлоз (ангулярный стоматит, «заеды»)

o сидеропенический глоссит

o сидеропеническая дисфагия

· гипо- или анацидный гастрит

· склонность к кариесу

· повышенная утомляемость

· мышечная слабость (Eisenmangeladynamia, «бледная немощь»)

· задержка физического и нервно-психического развития

· головная боль

· гепатоспленомегалия

· извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния

· голубые склеры

· ночной энурез, недержание мочи

Б оль выполняет различные функции и имеет несколько форм, которые очень важно различать между собой:

1. (сопровождающий) симптом;

2. (основная) часть синдрома;

3. (хроническое) заболевание;

4. предшественник определенного заболевания/манифестация этого заболевания.

Боль является «другом и защитником» человека и не должна игнорироваться. Это означает, что лечение боли не должно начинаться без выяснения ее причины. Однако особенность боли заключается в том, что она может стать и самостоятельным заболеванием.

В этом случае речь идет о «болезни боли», «спирали боли» (это означает, что боль может нарастать самостоятельно). На рисунке 1 изображен «треугольник боли» - психофизический комплекс ощущения боли.

Рис. 1. "Треугольник боли"

Как вы заметили, мы начали с выделения двух полярных аспектов (составляющих) боли, а именно: боли как проводника к этиологически курабельному субстрату, и боли как комплекса психофизических условий. Между ними существует большое количество смешанных и переходных форм. Эти формы встречаются у большого количества пациентов, находящихся в стационарах, а так - же у большей части так называемых «проблемных пациентов». Они относятся к группе случаев, где боль имеет многофакторные, часто соматические и психические причины , которые не могут быть устранены в ходе лечения, что приводит к постоянному повторному возникновению боли. Это особенно относится к пациентам, страдающим от головных болей и от радикулопатий .

В этом случае патоморфологическим субстратом являются дегенеративные изменения позвонков. И, как известно, эти изменения не могут быть устранены в ходе терапии. Тем не менее каждый врач должен оказать помощь пациенту, принести ему облегчение, хотя для это может потребоваться значительное количество времени. В этой связи концепция «излечения» должна рассматриваться, как относительная. Вместе с тем, если нам удается достичь улучшения самочувствия пациента, это уже значительное достижение. В связи с этим было создано понятие «реабилитация боли».

При анализе причин боли, возникающей при дегенеративных изменениях позвонков, выделяются следующие компоненты:

1) механическое раздражение нервных корешков;

2) раздражение болевых рецепторов на суставных поверхностях;

3) болезненное мышечное напряжение, приводящее к нарушению осанки, раздражению и т.д. (это может быть непосредственно выявлено при пальпации в форме так называемого «миогелоза»);

4) эти компоненты сопровождаются сосудистыми симптомами в форме локального раздражения сосудов с нарушением метаболического транспорта;

5) дополнительный психический компонент.

Наш «треугольник боли» (рис. 1) является графическим изображением всего процесса в целом. Рисунок 2 дает еще более наглядное представление о боли в виде «порочного круга боли» или «спирали боли».

Рис. 2. "Порочный круг боли". Формирование головной боли напряжения

План терапии
Лечение боли, каким бы эффективным оно не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Только в этом случае функция боли как «друга и защитника» может проявить свое положительное свойство. Поэтому важно предупредить хронизацию заболевания под действием длительного использования анальгетических средств и транквилизаторов, а также развитие «немого привыкания» с последующей ятрогенной головной болью и соматическими осложнениями.
Лечение боли, каким бы эффективным оно не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Только в этом случае функция боли как «друга и защитника» может проявить свое положительное свойство. Поэтому важно предупредить хронизацию заболевания под действием длительного использования анальгетических средств и транквилизаторов, а также развитие «немого привыкания» с последующей ятрогенной головной болью и соматическими осложнениями.

Если допустить предположение о том, что процесс боли имеет множественные детерминанты, для терапии боли может быть рекомендован следующий метод.

1. Обезболивающие препараты в высоких дозах для краткосрочной пульс-терапии, но не в качестве длительного лечения (из-за высокого риска развития привыкания, обычно в форме так называемого «немого привыкания», и побочных эффектов, которые могут долго не замечаться самим пациентом и врачом).

Дополнительно к обезболивающим средствам целесообразно назначение вазоактивных препаратов . Это становится еще более актуальным, если учесть, что большинство пациентов страдают от вазолабильной гипотензии, которая, как было доказано, вносит свой вклад в формирование головной боли. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы миотонолитические препараты .

2. Психотропные препараты могут оказывать дополнительное положительное воздействие на эмоциональное состояние пациентов. Сюда относятся нейролептики и/или антидепрессанты. Мы категорически предостерегаем от применения транквилизаторов у пациентов с хроническими болями, поскольку эта группа препаратов часто вызывает «немую зависимость» (Barolin, 1988).

3. Психотерапия может внести положительный психический вклад, а релаксация и гипноз могут непосредственно воздействовать на сосудистую и мышечную системы (никогда не забываете об этом!) (Barolin, 1987).

Кроме этого, имеется легкий психотропный эффект, выраженный в активации, мотивации и т.д.

4. Наконец, мы хотели бы упомянуть длительное медикаментозное лечение с этиологической точкой приложения (например сердечно-сосудистые средства). В этой связи наша инфузионная терапия может быть продолжена длительным приемом Актовегина в виде таблеток, покрытых оболочкой.

После краткого обзора терапевтического каталога акцент должен быть сделан на том, что различные варианты лечения не должны применяться просто в «клубке», а должны подбираться в соответствии с ключевыми симптомами в разумных комбинациях и последовательностях. Мы называем это полифармацией , направленной на ключевые симптомы (для более подробной информации см. Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. «Schmerzrehabilitation»; Barolin & Kross «Pharmakotherapie in der Neurologie».).

В этом комплексе терапии важное место занимает начальная инфузионная терапия препаратом, обсуждаемым ниже. При парентеральном введении больших доз препарата облегчение боли достигается за очень короткий промежуток времени. Это приводит к прерыванию «спирали боли» сразу на нескольких участках. Конечно, такой подход оправдан, если он используется либо как основной, либо в качестве дополнительного к основной программе лечения, содержащей все описанные выше компоненты. Поэтому прежде чем перейти непосредственно к обсуждению инфузионной терапии определенным препаратом, мы хотели бы подчеркнуть, что она применялась в качестве начального этапа комплексной терапии, а не как самостоятельный подход. Такое подготовительное лечение имеет и другие преимущества, поскольку за время его проведения можно получить более полную информацию и поставить более полный и точный диагноз (см. также Barolin, 1986).

В качестве начальной инфузионной терапии хорошо зарекомендовал себя готовый раствор Долпасс в комбинации с вазоактивными веществами.

Долпасс содержит анальгетик (метамизол), спазмолитик (орфенадрин), витамин В 6 , сорбитол и аспартат калия и магния. Принцип действия анальгетического и спазмолитического компонентов хорошо известен. Витамины группы В давно применяются в качестве адьювантов в терапии боли. Сорбитол обладает определенным противоотечным действием, а аспартат калия и магния улучшает метаболизм.

Достаточная эффективность таких инфузий хорошо известна, и существует обширная документация по их применению, в том числе и работа Saurugg & Hodkewitsch. Вазоактивные препараты используются давно, и здесь следует упомянуть наиболее успешный из них.

В течение длительного периода времени мы применяли различные препараты в комбинации с инфузиями Долпасса. Проблемы могут быть связаны со внезапным снижением артериального давления, сопровождающимся нарушениями чувствительности, или с чрезмерным расширением сосудов, проявляющимся ощущением «тяжести» в голове и звоном в ушах. В этом отношении очень удачным оказался препарат Актовегин , поскольку он не вызывает таких побочных эффектов (у одного пациента отмечалась аллергическая экзантема, которая скорее всего была связана с приемом пиразолона). Частота возникновения побочных эффектов при приеме Актовегина может быть оценена как минимальная.

Актовегин (гемодериват) содержит как вазоактивный компонент, который усиливает кровообращение, так и другие компоненты, активирующие клеточный метаболизм.

Впечатляющие клинические результаты были получены Gaspar в более чем 50 нейрохирургических случаях с повреждениями спинного мозга, а также в работе Letzel & Schlichtiger у более 1500 пожилых пациентов с органическим синдромом. В последней группе улучшения отмечались и в психологических тестах, и в стандартизированных шкалах оценки симптомов.

Перечисленные выше активные компоненты оправдали теоретические ожидания при их практическом применении. В нашей клинике инфузии Долпасса обычно комбинируются с инфузиями Актовегина. В первые дни терапии (5, максимум 10 дней) назначается 8-12 внутривенных инфузий (1 флакон по 250 мл 10% раствора Актовегина и 1 флакон по 250 мл Долпасса), обычно однократно утром. Иногда инфузии разделяются на две по 250 мл утром и вечером. Эти два способа терапии не показали значимых различий между собой. Мы придерживаемся этого режима назначения препаратов и изменяем его лишь при необходимости в отдельных случаях.

Небольшие инфузии дважды в день предпочтительнее у пожилых пациентов, у которых однократное массивное введение жидкости может вызвать циркуляторные нарушения. Однократные утренние инфузии обычно назначаются тем пациентам, у которых физиотерапевтические процедуры проводятся во второй половине дня.

В связи с возможными относительными противопоказаниями, а также опираясь на собственный опыт, считаем что Актовегин не следует применять при наличии возбуждения, которое может усилиться, и в комбинации с препаратами, которые могут вызвать возбуждение нервной системы. Это относится к клинической картине с сильным психическим возбуждением или беспокойством, автономной депрессией, а также к приему антипаркинсонических препаратов у пожилых пациентов.

Обсуждение общих результатов

Результаты приведены в таблице 1.

Возраст пациентов варьировал от 17 до 77 лет и в среднем составил 42 года. Результаты получены путем длительного опроса пациентов во время двух или трех ежедневных визитов.

В этой связи мы хотели бы добавить, что такая анальгетическая вазоактивная терапия способна оказать временное положительное воздействие и на боль, обусловленную поражением какого-либо органа (например, боли при карциноме). Но у таких пациентов эффект продолжается всего несколько часов. У пациентов с хронической болью без органического субстрата - что подробно было описано выше - часто эффект увеличивается по продолжительности, и в сочетании с дополнительным воздействием других лечебных мероприятий может длиться месяцы и иногда даже годы (это оптимальный результат, к которому стоит стремиться в смысле прерывания патологического круга боли).

Благодаря хорошему эффекту даже при тяжелых органических поражениях данная инфузионная терапия получила определенное применение в нашей клинике.

В случаях симуляции «полная неэффективность лечения» часто констатируется с самого начала и до конца терапии. Для заключения о симуляции необходим целый ряд других критериев, таких как полная функциональная способность с нефизиологическим паттерном настроения, выявление предрасполагающих факторов в психодинамической эксплорации, и т.д.

Важно отметить, что среди проблемных пациентов часто встречаются те, кто симулирует свое состояние с целью получения медицинских заключений. Эти пациенты используют частые обращения к врачу и регулярную неэффективность терапии для получения медицинского заключения о раннем выходе на пенсию. Так что следует иметь в виду, что в число пациентов, у которых терапия оказалась неэффективна, входит и такая группа лиц.

Среди наших пациентов у 7 была выявлена симуляция состояния. Трое из них оказались в группе с неэффективностью терапии, а четверо - в группе с отсроченным эффектом от терапии. Вот почему после исключения этих пациентов наши материалы содержат только относительно малый процент неудавшейся терапии: только у каждого двенадцатого пациента (или 8%).

Если учитывать симулировавших пациентов, число неудавшихся случаев терапии возрастает до каждого шестого пациента (или до 16%).

Влияние на головную боль

Диагностическая схема головной боли, основанная на симптомах, разделяет пациентов на две основные группы, а именно: на «пароксизмальную» и «непароксизмальную» головную боль. Такое деление является только первым этапом в многоступенчатой диагностике, включающей симптоматические и этиологические феномены. Таблица 2 не отражает детали этого процесса, но она показывает, что основные группы головной боли имеют много общих симптомов, а также и генетических сходств. Таким образом, такое разделение на группы кажется обоснованным. Обсуждение материала в статье приводится с учетом разделения на группы по этой схеме.

На вопрос о том, как реагировали на терапию больные с различными типами головной боли, можно ответить следующим образом (см. Barolin 1986):

1. Термин головная боль напряжения используется для головной боли, изображенной на рисунке 2. Она составляет самую большую группу - более половины всех случаев (в нашей группе и в общей выборке пациентов с головной болью). У таких пациентов результаты оказались самыми слабыми, то есть несколько более половины пациентов имели быстрый и достаточный ответ на лечение. Тем не менее среди пациентов с головной болью напряжения также встречаются симулирующие лица («искаженный результат»).

2. Мигренеподобная головная боль наблюдалась у 25% наших пациентов. Особенность заключается в том, что обсуждаемая здесь терапия не подходит и для промежуточного лечения, и для купирования приступов типичной мигрени с длительными межприступными промежутками. Подходящими типами мигрени являются:

а) невралгоидная мигрень (кластерная головная боль в англо-американской литературе);

б) длительная мигрень в хронических случаях с аккумуляцией атак и/или сопутствующей продолжительной головной болью. По нашей классификации часть этих случаев может быть объединена в группу «мигреноидной цефалии».

3. Самая маленькая оставшаяся часть пациентов имеет острую головную боль , развившуюся в некоторых случаях при синуситах или как следствие простуды, или после биопсии.

Во 2-й и 3-й группах случаев неэффективности терапии не отмечалось совсем. Около 75% этих пациентов имели быстрый и хороший эффект от лечения.

Общая оценка результатов

Смело можно сказать, что инфузионная терапия с анальгетическим и спазмолитическими компонентами и метаболическими стимуляторами (в том числе и с вазоактивным действием) является важным инструментом в нашей клинической практике. Актовегин, применявшийся в ее составе, доказал свою эффективность вследствие редких побочных эффектов и соответствия ожиданиям от его вспомогательного действия.

Заключение

В многогранной концепции диагностики и лечения боли вазоактивная парентеральная терапия с ее анальгетическим эффектом занимает важное место. С этой целью может с успехом использоваться комбинация Долпасса и Актовегина.

Тем не менее, это не подразумевает применение монотерапии. Пациенты с болью имеют очень сложное психофизическое состояние, и эффективная терапия с долговременным эффектом требует включения в терапевтическую концепцию всех аспектов боли.

По материалам Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)

Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.

Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата. При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме.

Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими препаратами.

Следует отметить, что в настоящее время в аптеках представлен широкий спектр различных лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии, как новых, так и известных много лет. Под разными торговыми наименованиями могут выпускаться препараты с одним и тем же действующим веществом. Разобраться в них неспециалисту достаточно сложно, но, несмотря на обилие лекарств, можно выделить основные их группы, в зависимости от механизма действия:

Диуретики являются препаратами выбора для лечения гипертонии, особенно, у пожилых. Самые распространенные - это тиазиды (индапамид 1,5 или 2, 5 мг в сутки, гипотиазид от 12,5 до 100 мг в сутки в один прием утром)

Ингибиторы АПФ используются уже много лет, хорошо изучены и эффективны. Это такие популярные препараты как эналаприл (торговые названия Энап, Рениприл, Ренитек), фозиноприл (Фозинап, Фозикард), периндоприл (Престариум, Перинева) и др.

Сартаны (или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) по механизму действия сходны с ингибиторами АПФ:

лозартан (Лазап, Лориста),

валсартан (Валз),

ирбесартан (Апровель),

эпросартан (Теветен).

Новый препарат из этой группы - азилсартан - выпускается под торговым названием Эдарби, используется в клинической практике в России с 2011 года, отличается высокой эффективностью и хорошо переносится.

Бета-блокаторы. В настоящее время используются высокоселективные препараты с минимальными побочными эффектами:

бисопролол (Конкор, Нипертен),

метопролол (Эгилок, Беталок),

небиволол (Небилет, считается наиболее селективным из современных бета-блокаторов) и др.

Антагонисты кальция по механизму действия подразделяются на 2 основные группы, что имеет важное практическое значение: дигидропиридиновые (амлодипин, фелодипин, нифедипин, нитрендипин и др.), недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).

Другие препараты для лечения артериальной гипертонии: моксонидин (торговое название Физиотенз, Тензотран), антиагреганты (например, Кардиомагнил) используются при отсутствии противопоказаний, статины при наличии атеросклероза - также при отсутствии противопоказаний.

При недостаточном эффекте, может потребоваться добавление второго или третьего лекарственного препарата. Рациональные комбинации:

диуретик+бета-блокатор,

диуретик+иАПВ (или сартан),

диуретик+антагонист кальция,

Дигидропиридиновый антагонист кальция+бета-блокатор,

Антагонист кальция + иАПВ (или сартан).

Начинать лечение рекомендуется с низкой дозы препарата, для того чтобы избежать развития неблагоприятных побочных эффектов и резкого снижения АД. Если при приеме низкой дозы данного препарата АД снизилось, но еще недостаточно, то при условии хорошей переносимости целесообразно увеличить дозировку этого препарата. Обычно для проявления максимальной эффективности лекарства требуется около 3–4 недель. Таким образом, прежде чем увеличивать дозу препарата, следует некоторое время подождать. Перед увеличением дозы необходимо проконсультироваться с врачом.

Если вы плохо переносите лекарство или не отмечаете от него особого эффекта, то необходимо обратиться к врачу. В таких ситуациях препарат либо отменяют и заменяют на другой, либо к первому препарату добавляют второй.

Очень важно понимать, что подбор гипотензивной терапии – процесс постепенный, длительный и непростой. Необходимо настроиться на него и тесно сотрудничать со своим лечащим врачом. В данном случае лучше не торопиться, чтобы обеспечить плавное снижение АД, избегая резких перепадов. Не всегда сразу удается подобрать нужный вам препарат в нужной дозе. Для этого требуется время и наблюдение за вами. Индивидуальные реакции у разных гипертоников на один и тот же препарат весьма разнообразны и порой непредсказуемы. Прежде чем вы добьетесь успеха в снижении АД, врач может менять дозы, препараты и их количество. Наберитесь терпения, соблюдайте все рекомендации, этим вы поможете врачу и себе эффективнее справиться с АГ.

На сегодняшний день для снижения АД существуют такие лекарства, которые содержат в своем составе сразу два препарата. Поэтому, если врач вам назначил два препарата, то их можно принимать как по отдельности, так и некоторые из них в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. Если вам удобнее принимать одну таблетку вместо двух, то посоветуйтесь с врачом, можно ли перейти на такую форму лекарства.

Желательно применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта. Кроме того, однократный режим приема лекарств гораздо легче соблюдать, чем двух- или трехкратный.

Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток. Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда) наблюдается в утренние часы – «утренний подъем АД». В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе мозговых и сердечных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать препараты таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений, и в первую очередь инсультов.

После достижения целевого уровня АД желательно продолжать регулярное наблюдение у врача и проходить ежегодное обследование.

Лечение АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства пожизненно, так как его отмена сопровождается повышением АД. Однако при стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у некоторых пациентов возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Такое решение должно исходить только от врача. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача. Следует помнить, что артериальная гипертония, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, чревата грозными осложнениями. Поэтому важно поддерживать постоянный прием лекарств и регулярный контроль АД. Необходимо следить за тем, какое количество препарата у вас осталось, чтобы вовремя покупать лекарство и избежать пропусков в его приеме.

Активная часть

Ответы на вопросы.

Перерыв

Информационная часть

Основные группы современных лекарств, снижающих артериальное давление, механизмы их действия и побочные эффекты. Выяснить заранее у слушателей, какие они принимают препараты, и акцентировать внимание именно на их описании.

В настоящее время для терапии АГ рекомендовано пять классов антигипертензивных препаратов: мочегонные (диуретики), бета–адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина. Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД в течение суток при однократном приеме и защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией, ни один из них не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.

При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.

Диуретики

Диуретики выводят ионы натрия из стенки мелких сосудов – артериол, уменьшают ее отечность, оказывают сосудорасширяющее действие и снижают нагрузку на сердце.

Для лечения ГБ наиболее широко используются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид). Некоторые соединения имеют такое же место приложения действия на уровне почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазидоподобными диуретиками (индапамид).

Тиазидные диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен (повышение уровня глюкозы и холестерина). Однако использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. Тиазидные диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты, поэтому они противопоказаны при подагре.

Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. При недостаточной антигипертензивной эффективности дозу препарата повышают до 25 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы не рекомендуется, поскольку оно не приводит к существенному приросту антигипертензивного эффекта, но сопровождается значительным увеличением частоты побочных эффектов. Индапамид SR (таблетка ретард 1,5 мг) равноэффективен по антигипертензивному действию с гидрохлортиазидом (25 мг/сут). Диуретики следует принимать однократно утром до еды.

В низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных эффектов. При назначении диуретиков рекомендуется ежегодный контроль содержания калия в сыворотке крови.

Бета-адреноблокаторы

Представителями этой группы являются такие препараты, как метопролол, бисопролол, бетаксолол, карведилол, небиволол.

Основным механизмом антигипертензивного действия бета–адреноблокаторов является снижение выработки в организме норадреналина – гормона стресса, что приводит к уменьшению сердечной нагрузки, урежению частоты сердечных сокращений, при их использовании сердце лучше расслабляется и с меньшей силой выталкивает кровь в аорту.

Бета–адреноблокаторы могут у предрасположенных лиц вызывать спазм мелких бронхов и сосудов и приводить к обострению хронического бронхита и перемежающей хромоты (боли в икроножных мышцах при ходьбе). Их нельзя резко отменять, так как это может быть чревато резким повышением АД. У мужчин высокие дозы бета–адреноблокаторов могут вызвать снижение потенции. Бета–адреноблокаторы противопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту), бронхиальной астме.

При лечении бета–адреноблокаторами необходимо контролировать АД и частоту сердечных сокращений, которая через 2 часа после приема очередной дозы не должна быть меньше 50–55 ударов в минуту.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция разделяют на две большие подгруппы.

Первая подгруппа – пульс-урежающие антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), действуют преимущественно в сердце. Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце, снижают уровень гормонов стресса (адреналина и норадреналина) в крови, а также обладают антиаритмическим действием. Антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту).

Вторая подгруппа – увеличивающие частоту пульса антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), действуют преимущественно в сосудах. У этих препаратов преобладает способность вызывать расширение периферических артерий.

Основными общими побочными эффектами антагонистов кальция являются отеки на ногах, головокружение, прилив крови к лицу и ощущение жара, головная боль, тошнота, запоры.

Контроль за лечением.О действии верапамила и дилтиазема судят по уровню АД и ЧСС (возможно урежение). При лечении препаратами из группы нифедипина следят за возможным учащением ЧСС и появлением отеков на ногах.