Конфликтные ситуации в медицинском коллективе и способы их. Конфликтные ситуации и способы их разрешения в организации

16.10.2019

Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.В., Фрейдлин И.С. Руководство к лаборатор-ным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии, иммунологии. - М.: Медицина, 1993.

В зависимости от ситуации придерживаются выжидательно-консервативной или активной тактики ведения родов.

В состав индивидуальной медицинской аптечки (АИ) входят все средства кроме

Конфликтная ситуация – это ситуация, в которой участники (оппоненты) отстаивают свои несовпадающие с другими цели, интересы и объект конфликта. Конфликтные ситуации могут касаться самой личности врача – внутренние конфликты , или быть частью взаимодействия врача с окружающими: коллегами, пациентом, его родственниками – внешние конфликты . При этом любые конфликтные ситуации отражаются на внутреннем состоянии врача.

Норвежским доктором-кардиологом Margrethe Aase было проведено исследование, включавшее интервьюирование врачей-кардиологов и врачей общей практики. Исследование показало, что страхи, которые может испытывать врач-профессионал, в большей степени связаны с высоким чувством его ответственности за качественное выполнение своих обязанностей. Результаты исследования продемонстрировали также, что врач ощущает себя в большей степени уязвимым, когда он совершает ошибку или принимает решение в одиночку.

Наиболее ярким примером конфликта врача и пациента является жалоба. Претензии со стороны пациентов являются достаточно распространенным явлением и требуют особого анализа. Что может стать причиной конфликта? И каковы пути его решения?

Возможные причины конфликтов в медицинской практике

Возможные пути решения конфликтных ситуаций в медицинской практике

1. Недостаточно внимательное отношение к пациенту. 2. Отсутствие информированного согласия пациента на лечение. 3. Отсутствие коллегиальности в составлении плана лечения, отсутствие согласованности в действиях врачей разных специальностей. 4. Профессиональная некомпетентность врача. 5. Дефекты ведения медицинской документации. 6. Характерологические особенности врача и пациента. 7.Отсутствие ответственности пациента. Незнание им своих прав и обязанностей.

1. Воспитание врачей в традициях медицинской школы. 2. Информирование пациента о сущности врачебных действий. 3. Коллегиальное принятие плана лечения; обязательное документирование данных обследования (например, лабораторного), чтобы другой специалист – врач-клиницист – мог его понять. 4. Соблюдение стандартов оказания помощи. Постоянное повышение квалификации специалистов 5. Контроль за качеством ведения медицинской документации 6. Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента. 7. Внедрение автономной модели; соблюдение принципа информированного согласия.

Рассмотрим конкретные ситуации:

Ситуация 1. 20 июля 2007 г. врач скорой помощи на вызове обнаружил мужчину в состоянии алкогольного опьянения лежащим в подъезде дома. Осмотр не выявил показаний к госпитализации. Медики завели его в квартиру, привели в чувство. Ночью больной скончался. Как показало вскрытие – от закрытой ЧМТ. Родственники обвинили доктора – не доставил в приемное отделение.

Возможной причиной конфликта могла стать профессиональная некомпетентность врача. С другой стороны, постановка точного диагноза в условиях отсутствия специфических методов диагностики может быть затруднена. В связи с этим гипердиагностика могла послужить одним из вероятных вариантов действия врачей с целью сохранения жизни больному и защиты себя от необоснованных обвинений, поскольку травму пациент мог получить после отъезда врачей скорой помощи. Так, врачи могли доставить пациента в приемный покой стационара, где тяжелая травма при наличии таковой в период приезда бригады врачей скорой помощи могла быть диагностирована.

Ситуация 2. Скорая помощь доставила в больницу пострадавшего в ДТП 16-летнего мотоциклиста с размозженной стопой. Из-за тяжести травмы хирурги вынуждены были ее ампутировать. Через некоторое время родители юноши отправили в «высокие» инстанции сразу несколько жалоб: винили врачей в том, что их сын стал инвалидом – мол, не захотели возиться.

Здесь важно учесть, что пациент является несовершеннолетним, и согласие на медицинское вмешательство должно было быть по возможности испрошено у родителей или других законных представителей мальчика (ст. 27 закона «О здравоохранения»), решение должно было в обязательном порядке приниматься консилиумом врачей при консультации со специалистами в области реконструктивной медицины.

Ситуация 3. Пациентка обратилась в 18-ю городскую поликлинику к зубному врачу, чтобы удалить зуб. Предварительно купила в аптеке две ампулы обезболивающего препарата «Ультракаин». Но врач отказался их использовать, сказав, что обезболит своим препаратом. Было сделано два укола, но обезболивающего эффекта они не возымели. Зуб удаляли практически «по живому». Прав ли был врач в данной ситуации?

Врач в данной ситуации прав, и причиной конфликта могло стать незнание пациентом своих обязанностей, так как не допускается применение врачами-специалистами лекарственных препаратов, приобретенных гражданами самостоятельно (письмо Минздрава от 29.06.2005 г. №5/AH-1867). С другой стороны, врач должен при проведении лечения внимательно относиться к реакции пациента, по возможности контролировать ситуацию, интересоваться у пациента, как влияет то или иное лечение на его состояние.

В ряде случаев пациент может действовать не в соответствии с нормами этики и права, и тогда главная задача медицинской организации – дать понять такому пациенту-«экстремисту», что претензии его являются необоснованными, не находящимися в сфере правового регулирования и не подлежащими удовлетворению. Делать это следует исключительно в письменной форме, со ссылками на нормы права, существующую медицинскую практику и с подробным аргументированным обоснованием своей позиции, требуя от пациента письменного (!) обоснования его претензий и запросов. Объясняется это тем, что подобная конфликтная переписка, в конечном счете, готовится не для конфликтующих сторон, а для судебных органов, которым, при переходе конфликта в фазу судебного разбирательства, необходимо будет оценивать правоту каждой из сторон, основываясь на ее аргументации.

В некоторых случаях в основе появления конфликта может действительно лежать нарушение прав пациента. Согласно данным российских авторов, медиками различных должностей наиболее часто нарушаются следующие права пациента :

1) медрегистраторами, медицинскими сестрами – право пациента на уважительное и гуманное отношение, на непосредственное знакомство с медицинской документацией и получение по ней консультаций приглашенных специалистов;

2) врачами неотложной или скорой медицинской помощи – на выбор медицинского учреждения (при экстренной госпитализации), на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на уважительное и гуманное отношение;

3) лечащими врачами амбулаторно-поликлинической организации или стационара – на выбор медицинского учреждения (при направлении на консультацию, госпитализацию), на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на уважительное и гуманное отношение, на сохранение в тайне информации о пациенте, на получение информации о своих правах и обязанностях, на непосредственное знакомство с медицинской документацией, на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов.

Анализ причин, по которым медицинские работники нарушают права пациентов, показал, что они совпадают с причинами всех других встречающихся в жизни правонарушений (в том числе и нарушений прав врача).

Вариант 1-й (правонарушителю «закон не писан»). Медработник может просто не знать о существовании того или иного права пациента (это реже встречается у врачей, чаще у среднего и младшего персонала, почти никогда – у администраторов);

Вариант 2-й (правонарушителем «закон не читан»). Медработник слышал о существовании прав пациентов, но четко не представляет себе их содержания (этот вариант чаще встречается в среде врачей);

Вариант 3-й (правонарушителем «закон не понят»). Медработник знает, что есть то или иное право пациента, но не знает, надо или нет соблюдать его в конкретной ситуации;

Вариант 4-й (правонарушителем «закон понят, но не так»). Медработник знает о существовании конкретного права пациента, но не соблюдает его в силу своеобразия личного понимания данной юридической нормы или особенностей ее применения в конкретной ситуации. Вариант чаще встречается в среде администраторов здравоохранения.

В свою очередь пациента также необходимо воспитывать и учить для того, чтобы он оградил себя от конфликтных ситуаций. Большинство пациентов в силу своего психофизиологического состояния изначально относятся к «социально уязвимому контингенту», то есть к группе людей, чьи возможности защитить себя ограничены, а способности управлять собой и окружающими обстоятельствами снижены в силу заболевания. В этом отношении практически каждый из них подвержен риску попасть в конфликтную ситуацию, и потому нуждается в особом внимании и защите. Тем не менее, в условиях, когда есть время, силы и возможности действовать в направлении получения более качественной медицинской помощи, ряд людей проявляет особенности поведения, не обусловленные собственно состоянием здоровья, снижением уровнем интеллекта или ослаблением волевых характеристик. Скорее таковые можно отнести к проявлениям дефицита информированности, к результатам недостаточной медицинской и правовой культуры. Именно такие пациенты сегодня чаще других получают низкокачественную помощь или становятся лицами, чьи права ущемляются или нарушаются.

Если попытаться воспроизвести некий обобщенный образ «особо подверженного стать жертвой конфликта пациента», то такой человек, как правило:

– не знает своих прав и законных интересов;

– не знает чужих обязанностей, профессиональной и должностной иерархии в здравоохранении;

– не задает врачам вопросов о том, что происходит в его организме;

– считает, что при обращении за медицинской помощью он «обеспокоил» медработника своими проблемами;

– не задумываясь, готов платить там, где скажут;

– не читает своих медицинских документов (справки, медицинские карты);

– не собирает информацию о том, где лучше всего обследоваться и лечиться при его заболевании;

– ориентирован не на критический анализ происходящего, а на безропотное подчинение указаниям «людей в белых халатах».

Ближайшее знакомство с пациентами этой достаточно многочисленной группы показывает, что перечисленные особенности для большинства из них не являются устойчивыми личностными (и потому мало устранимыми) характеристиками. Проведение с такими людьми минимальной (по возможности индивидуальной) медицинской и правовой просветительской работы способно сделать их пациентами достаточно грамотными, соответственно, более социально защищенными. Чем более грамотный у пациента лечащий врач, тем меньше вероятность, что такой пациент станет жертвой правонарушения и конфликта.

Безусловно, проблема конфликтов в медицинской практике – это не только проблема некомпетентного врача и жертвы-пациента или злостного пациента и страдальца-врача; данная проблема является комплексной и требует решения на различных уровнях. Но, говоря о враче, необходимо помнить, что врач должен четко знать свои права и обязанности, выполнять свою работу профессионально и честно, достойно относиться к своим коллегам и у него при этом должен быть хороший коллектив для защиты.

Возможные причины конфликтов в медицинской практике

Возможные пути решения конфликтных ситуаций в медицинской практике

Рассмотрим конкретные ситуации:

– не знает своих прав и законных интересов;

– не знает чужих обязанностей, профессиональной и должностной иерархии в здравоохранении;

– не задает врачам вопросов о том, что происходит в его организме;

– считает, что при обращении за медицинской помощью он «обеспокоил» медработника своими проблемами;

– не задумываясь, готов платить там, где скажут;

– не читает своих медицинских документов (справки, медицинские карты);

– не собирает информацию о том, где лучше всего обследоваться и лечиться при его заболевании;

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13

Анализ состояния практической медицины свидетельствует о росте числа конфликтных ситуаций между медицинским учреждением и пациентом, между врачом и пациентом. Медицинский персонал лечебного учреждения находится в постоянном состоянии риска возникновения конфликтов, которые можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и конфликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

К объективным причинам врачебных ошибок относят:

* непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение;
* несовершенство медицинской техники и применяемых технологий;
* недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения.

Субъективные причины врачебных ошибок:

* отсутствие достаточного опыта врача;
* несовершенствование врачом своих знаний;
* ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если доктор всё сделал правильно с точки зрения медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьезным последствиям для врача и всего медицинского учреждения.

Чаще всего врачи в своей практике сталкиваются с межличностными конфликтами. Межличностный конфликт - конфликт между двумя, реже тремя или более личностями (где каждый -«сам за себя»). Межличностные конфликты бывают вертикальными, в которых субъекты конфликта стоят на различных ступеньках иерархической лестницы, следовательно, имеют различные права и полномочия, и горизонтальными - между равными по статусу оппонентами.

Внутриличностный конфликт возникает, когда перед человеком встает проблема выбора, который он не может сделать. Это борьба потребностей и социальных условий, желаний и ограничений, необходимости и возможностей, это спор между «хочу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу». При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжелого заболевания внутриличностный конфликт может выразиться в растущем несоответствии между потребностями и снизившимися возможностями. Если медсестре одновременно дают противоречивые поручения старшая медсестра, врач и заведующий отделением, это может вызвать эмоциональное напряжение. Каждый из нас сталкивается с дилеммами задержаться на работе, как того требует производственная необходимость, или спешить в институт, где требуется ваше присутствие? Устраиваться ли на работу, за которую много платят, но она не оставит времени на семью? Если «за» и «против» для вас равны и трудно сделать выбор, вы столкнулись с внутриличностным конфликтом. Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведет к нарастанию эмоционального напряжения, агрессии. При развитии аутоагрессии человек «уходит» в болезнь, либо, направляя агрессивность вовне, разряжается на окружающих (тогда внутриличностный конфликт перерастает в межличностный).

Если межличностный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют себе сторонников, и конфликт перерастает в межгрупповой или в конфликт между личностью и группой.

Конфликт между личностью и группой как следствие межличностного конфликта возникает, когда один из участников нашел поддержку своей позиции: это может быть конфликт между пациентом и медперсоналом или врачом и родственниками пациента и т.д. Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, когда личность не принимает групповые ценности, не придерживается норм поведения, принятых в группе, учреждении, не удовлетворяет социальным ожиданиям группы, то есть приходит «со своим уставом в чужой монастырь». Примерами могут служить молодой врач, совершающий одну из типичных ошибок при устройстве на новую работу, когда новый сотрудник переносит свои прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!», или пациент, который настаивает на изменении порядков, заведенных в больнице или поликлинике. При этом, к сожалению, конфликт возникает независимо от того, прав или нет «реформатор».

Причиной конфликта между личностью и группой может быть также конфликт между руководителем и подчиненными, когда первый занимает авторитарную позицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потребностями работников. Обычно сначала такой конфликт протекает в скрытой форме, прорываясь отдельными, локальными вспышками. Если руководство не заметит и не предпримет мер по прояснению и решению данной ситуации, конфликт может привести к катастрофическим последствиям.

Встречаются в медицинских учреждениях и межгрупповые конфликты. Это религиозные и национальные конфликты, а также конфликты между научными школами или сотрудниками различных отделений в больнице. Межгрупповой конфликт возникает между группами и между микрогруппами внутри одного коллектива, например, между различными формальными группами, между формальной и неформальной, между неформальными группами. Так, дневная смена медицинского персонала может обвинить ночную смену в том, что та плохо ухаживает за больными, или похожие претензии предъявляют друг другу небольшие группы внутри одного коллектива.

К особым случаям межгруппового конфликта относятся конфликты между двумя участниками, в которых претензии предъявляют не конкретному пациенту или врачу, а в его лице целой социальной или профессиональной группе («Вы, врачи, только денег хотите, а лечить не умеете», «В вашей больнице никогда порядка нет», «Вы, пациенты, сами за здоровьем не следите, а потом от врачей чуда требуете».) Сложность разрешения такого конфликта состоит в том, что один человек не в состоянии ответить за весь коллектив, а чтобы из обобщенных претензий вычленить конкретную проблему, требуется время, хорошие коммуникативные навыки и стрессоустойчивость.

Причины конфликтных ситуаций в медицинской практике могут быть самыми разнообразными. При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. Например, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельности. Например, для врача здоровье пациента является ценным и значимым, а пациента в данный момент больше волнует его работоспособность, то есть необходимость находиться на работе, выполнять профессиональные функции во вред собственному здоровью, и он ищет симптоматического лечения. Или для одного сотрудника больницы профессия врача - настоящее призвание, поэтому он увлеченно работает, постоянно совершенствует свое мастерство, стремится как можно более квалифицированно подойти к лечению пациентов, а другой врач не заинтересован в самореализации, поэтому неинициативен, хотя выполняет положенный объем работы. Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысловые аспекты бытия. Это совсем не означает, что разные ценностные установки неизбежно приводят к конфликтам. Люди могут успешно взаимодействовать и иметь хорошие взаимоотношения, несмотря на различие своих ценностных представлений. Конфликт возникает тогда, когда кто-либо начинает вторгаться в сферу ценностей другого лица, не признавая свободу личностного выбора. Обычно конфликты ценностей между врачом и пациентом решаются соблюдением биоэтических принципов.

При конфликте интересов возможны два варианта. Если интересы совпадают, а участники претендуют на какие-то ограниченные материальные факторы (место, время, помещение, денежное вознаграждение), то такой конфликт можно назвать ресурсным. Каждая сторона заинтересована в получении нужного ей ресурса (финансирования, нового оборудования) или более выгодной (по количеству или качеству) части ресурса. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов относятся все ситуации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо.

Другой вариант возникает, когда у коллег имеются интересы, противоречащие друг другу. В силу взаимодействия людей в данной ситуации они вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализации своих интересов. (Например, часть коллектива клиники согласна повышать свою квалификацию в нерабочее время, а некоторые врачи не желают жертвовать семейными и личными интересами.) Несовпадение интересов врача и пациента представляется невозможным, так как и тот и другой должны быть заинтересованы в выздоровлении пациента или облегчении его страданий, но это, к сожалению, идеальный вариант.

Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели (интересы), но иметь разные представления о способах их достижения. Конфликт средств достижения цели возникает, когда пациент, например, согласен с диагнозом, готов лечиться, но не согласен с планом лечения, разработанным врачом. Если сосредоточиться на том, в чем есть согласие, решить конфликт средств достижения цели намного легче. Иногда люди мирно сосуществуют, имея даже различные ценностные установки, но если способы реализации целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаимодействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с вами выполняет свои обязанности не так, как это делаете вы, но когда он пытается часть своей работы переложить на вас, возникает конфликтная ситуация.

Конфликты несоответствия, связанные с потенциалами участников взаимодействия и их соответствием предъявляемым к ним требованиям, могут принимать различные формы. Это возможно, когда кто-либо в силу некомпетентности или, например, физической неспособности не может вносить необходимый вклад в общее дело. Ситуации такого типа хорошо известны: один или несколько сотрудников, не справляясь со своими обязанностями, допускают ошибки, чем затрудняют работу всего коллектива. Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в интеллектуальном, физическом или других потенциалах разных участников взаимодействия. Ситуации подобного типа возникают в силу того, что общий результат деятельности складывается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо ухудшает общий результат, имидж клиники, либо даже становится помехой в каких-то действиях.

Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если это нарушение наносит урон нормальному взаимодействию или отношениям людей. Сюда относятся ситуации разногласий из-за невыполнения людьми обязательств перед другими, нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной группе, превышения кем-либо своих прав.

Подобные конфликты могут возникать и от стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или перераспределению власти или обязанностей: увеличению прав одних и уменьшению прав других, изменению правил в действующей системе и т.п.

конфликтов в медицине

Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач–пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий – конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.

Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях являются медицинские работники, пациенты, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности.

Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от:

материально-технической базы лечебного учреждения;

квалификации медицинского персонала;

качества и стоимости оказываемых услуг;

оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.

2.5. Стороны и предмет конфликта в медицине

Сторонами конфликта в медицине являются :

в межличностных: врач – пациент; врач – врач; врач – администратор;

в межгрупповых: администрация ЛПУ – пациент, врач – родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) – пациент (истец в суде).

Предметом конфликта в медицине выступают:

объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические);

субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.

Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике:

досудебный : разрешение конфликта на первичном уровне врач – пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом;

судебный : органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции - специализированными третейскими судами.

Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта:

а) разрешение конфликта на досудебном уровне;

б) исполнение решения суда.

Конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту.

Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.

Социально–экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию - пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.

Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:

сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал - пациент» на амбулаторно–поликлиническом приеме;

в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;

в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;

в фармации конфликт врача и фармацевта – это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта – это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;

из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта.

Тема 3

ТЕХНОЛОГИИ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТОВ.

3.1. Методы разрешения межличностных конфликтов

Одним из первых шагов в разрешении межличностных конфликтов является факт признания существующих между оппонентами противоречий. Когда наличие противоречий признают обе стороны, необходимо:

определить предмет спора;

очертить границы взаимных претензий;

выявить позиции сторон.

Все это открывает следующую стадию в развитии конфликта – стадию совместного поиска вариантов ее разрешения. Совместный поиск выхода из конфликтной ситуации предполагает соблюдение ряда условий:

Отделение реальных причин конфликта от инцидента (формального повода для начала столкновения);

Концентрация внимания на существующих проблемах, а не на личных эмоциях;

Действовать по принципу «здесь и сейчас» – т.е. решать проблемы, непосредственно ставшие причиной данного конфликта, не вспоминая другие спорные события и факты;

Создавать обстановку равного участия в поисках возможных вариантов урегулирования конфликта;

Говорить только за себя; уметь слышать и слушать другого;

Соблюдать уважительное отношение к личности оппонента – говорить о фактах и событиях, а не о качествах той или иной личности;

Создавать климат взаимного доверия и сотрудничества.

3.2. Психологическая профилактика конфликтов в коллективе

Многие организационные конфликты легче предупредить, чем разрешить. Поскольку центральными фигурами конфликтов в организации являются конкретные личности, то такая профилактика должна быть личностно-ориентированной. Остановимся на некоторых особо значимых организационно-управленческих условиях, способствующих снижению конфликтности личности.

Одной из основных стратегий предупреждения конфликтов в коллективах организаций мы считаем, прежде всего, снижение уровня конфликтности тех людей, которые склонны к их разжиганию. Работа по осуществлению данного подхода может идти по двум направлениям:

коррекция субъективных (внутренних) условий конфликтной личности в ходе индивидуальной работы;

создание организационно-управленческих условий, способствующих снижению проявлений конфликтности.

Остановимся на некоторых особо значимых организационно-управленческих условиях, способствующих снижению конфликтности личности.

1. Выверенная кадровая политика

В первую очередь следует назвать выверенную кадровую политику. Правильный подбор и расстановка кадров с учетом не только квалификационных «анкетных» показателей, но и психологических качеств персонала существенно уменьшают вероятность приема на работу конфликтных личностей и склонных вовлекаться в конфликты. Основой психологического сопровождения является психологическая диагностика персонала при приеме на работу и расстановке. В настоящее время психологическая диагностика осуществляется преимущественно с помощью тестирования.

С помощью психологической диагностики успешно и точно выявляются лица, предрасположенные к конфликтному поведению, их психологические внутренние условия, уровень конфликтности. Это позволит не только «отсеять» их при поступлении на работу, но в случае необходимости провести психологическую коррекцию, направленную на снижение их конфликтности. Психологическая диагностика поможет прогнозировать возможные формы поведения конфликтных личностей, определить способы эффективного взаимодействия и общения с ними.

Важным фактором снижения конфликтности личности является высокий авторитет руководителя. В психологическом плане авторитетная личность всегда воспринимается как имеющая неоспоримые преимущества, что способствует формированию вертикально направленных отношений. Это обусловливает необходимость заботы об авторитете. Высокий авторитет руководителя, сформированный на основе его личностно-профессиональных и нравственных качеств, является залогом стабильности отношений в коллективе.

Поднятию авторитета способствуют развитые умения конструктивно и справедливо разрешать конфликты. Такие умения формируются с опытом и специальной социально-психологической подготовкой руководителей, обучению их навыкам неконфликтного взаимодействия, технике бесконфликтного общения, развития у них умений конструктивно преодолевать возникающие противоречия.

Авторитетной личность становится только тогда, когда она обладает явными преимуществами, позволяющими достигать значимых, прежде всего социально-позитивных, результатов. Эти преимущества могут быть интеллектуальными, волевыми, характерологическими, связанными с профессиональными умениями или компетентностью. Главное, чтобы благодаря им достигались полезные результаты. Поэтому для любого руководителя очень важно иметь свою индивидуальную программу опережающего личностно-профессионального развития. Ее отсутствие, нежелание осуществлять рост своего профессионализма создают благоприятную почву для возникновения псевдоавторитета. Практика свидетельствует: в организациях, где руководитель обладает высоким авторитетом, конфликты возникают не часто, а конфликтные личности ведут себя весьма сдержанно.

Организация и управление

Проблема конфликтов в сестринских коллективах

М.Б. БЕРШАДСКАЯ, ст. преподаватель кафедры управления сестринским делом Российского университета дружбы народов, г. Москва,

О собенностью профессиональной среды медицинских работников является то, что практически каждая сфера их деятельности предполагает работу в команде, например в операционной бригаде, или постоянное взаимодействие с коллегами (со смежными, вспомогательными подразделениями, другими специалистами своего отделения), а также общение с пациентами и их родственниками. Несмотря на то что каждый участник процесса оказания медицинской помощи занят выполнением своих непосредственных трудовых обязанностей, так или иначе все сотрудники медицинской организации связаны друг с другом. Напряженность труда медицинских работников (высокая ответственность, физические и эмоциональные нагрузки, отсутствие четкого разграничения обязанностей, стандартов сестринской деятельности и т. д.) способствует возникновению противоречий, споров, столкновений, соперничеству, недопониманию между сотрудниками и приводит к конфликтам.

Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

С точки зрения психологии и управления персоналом конфликты в трудовом коллективе, в т. ч. и сестринском, могут возникать:

на социально-бытовой почве (например, кто-то регулярно не моет за собой чашку, не вытирает со стола, не вытирает ноги перед входом в отделение, занимает чужую вешалку и т. д.);
на политической почве (разногласия в политических взглядах);
на религиозной почве (разное отношение к вероисповеданию, рождению, жизни, смерти и, соответственно, к абортам, эвтаназии и т. д.);
на финансовой почве (разный уровень заработной платы сотрудников, необоснованное, по мнению зачинщика конфликта, снижение/повышение заработной платы, лишение премии, дискриминация в получении дополнительного заработка и др.);
на профессиональной почве (разногласия в применении методик оказания помощи, недоделки, погрешности в работе и др.).

Выделяют также смешанные конфликты, возникающие сразу по нескольким причинам.

Конфликтные ситуации в профессиональной среде являются большой неприятностью как для административно-управленческого звена, так и для самих сотрудников (за исключением специально спровоцированных), т. к. снижают качество труда и производительность, ухудшают психоэмоциональный климат в коллективе вплоть до полной остановки (блокировки) рабочего процесса; в конфликты могут быть втянуты третьи лица. Иногда бывает трудно предсказать, кто выйдет победителем в конфликтной ситуации, каков будет результат и цена победы, какие будут потери (экономические, кадровые и т. д.), поэтому конфликтов лучше избегать.

Трудовые конфликты могут возникать на разных уровнях. Горизонтальные конфликты возникают между сотрудниками, не находящимися в подчинении друг у друга (между медицинскими сестрами, санитарками, сменами, между сотрудниками одного уровня разных подразделений). Вертикальные конфликты возникают между сотрудниками, находящимися в подчинении друг у друга, и в зависимости от инициатора могут быть восходящими или нисходящими. Трудовые конфликты также в зависимости от инициаторов и активности сторон могут быть встречными, односторонними, многосторонними, двухуровневыми, многоуровневыми, смешанными и др. По исходу конфликты могут быть полностью или частично разрешенными, кажущимися разрешенными.

Пример

Приведем пример многоуровневого смешанного конфликта. В городскую клиническую больницу пришла новая заведующая отделением, которая сразу захотела поменять старшую медсестру, несмотря на то что сотрудники отделения были против кадровых перестановок. Все сотрудники положительно отзывались о действующей старшей медсестре. Однако буквально через полтора месяца новая заведующая переманила на свою сторону сестру-хозяйку, увеличив ей премиальные выплаты и пообещав за «дружбу» дополнительные преференции, и еще нескольких медсестер, за которыми тянулся шлейф серьезных погрешностей в работе, а у некоторых были и дисциплинарные взыскания. Также новая заведующая распространила в отделении ложную информацию о том, что старшая медсестра плохо отзывалась о коллегах. С этого момента в коллективе стали происходить постоянные конфликты между сотрудниками разных сторон и уровней. Большинство среднего и младшего медперсонала, не согласившись с действиями новой заведующей и ее новых «друзей», неоднократно просили главную медсестру прийти в отделение и уладить конфликт, письменно обращались к главному врачу больницы, неоднократно записывались к нему на прием, чтобы высказать свое мнение по поводу ситуации в отделении, но ни главная медсестра больницы, ни главный врач не нашли времени на решение этого конфликта. В результате сотрудники, не выдержав такого отношения, написали письма «во все инстанции» - в профсоюз, комиссию по труду, прокуратуру, депутатам Госдумы РФ, в департамент здравоохранения города - по нарушению этико-моральных, трудовых прав работников со стороны администрации больницы, включая главную медсестру и главного врача. Необходимо сказать, что в данном случае активную позицию по отстаиванию прав действующей старшей медсестры занимал именно персонал отделения, а не она сама, неоднократно писавшая заявления на увольнение по собственному желанию, но по требованию коллектива вынужденная отзывать их. Конфликт носил деструктивно-негативный характер.

Причинами конфликтов между главной медсестрой и старшими медсестрами могут быть:

проблемы с обеспечением расходными материалами (их количество, качество, распределение и др.);
обременение сотрудников материальной ответственностью, передача, учет, хранение материальных ценностей;
документооборот (разработка документов, ведение учетно-отчетной документации, нечеткость приказов и пр.);
контроль деятельности подчиненных (методы контроля);
нарушение коммуникаций (нечеткое, несвоевременное, выборочное доведение сведений, приказов и прочей информации до подчиненных);
нарушение этических норм профессионального и межличностного общения.

Также часты конфликты из-за боязни потерять и стремления удержать свое кресло (должность): как главная медсестра может ходатайствовать о снятии старшей медсестры с должности, так и старшие могут подсидеть, выбить кресло. В подобных конфликтах старшие медсестры нередко оказываются марионетками в чьих-то умелых руках или пешками на поле боя. Кто-то может быть заинтересован в смене главной медсестры из-за ее требовательности, несговорчивости, личностных особенностей, наличия другой кандидатуры на эту должность и начинает действовать через третьих лиц, достигая своих целей.

Основой причинно-следственных связей возникновения конфликтов в профессиональной среде могут быть расхождения, препятствия в достижении целей (первичных, вторичных, личных и др.), непринятие норм сложившихся отношений, устоев в коллективе (искажение понятий «субординация», «профессионализм», «уважение к старшим» и т. д.). Одной из причин конфликтов могут быть характерные, личностные особенности индивида (индивидов), например конфликтность личности, упрямство, невнимательность, высокая требовательность к себе и к окружающим, жажда власти/лидерства, амбициозность, дефекты воспитания и др.

Пример

Пример конфликтов из-за личностных особенностей индивида. Одна медицинская сестра, закончив факультет высшего сестринского образования, за период с 2002 по 2014 г. успела поменять 5 мест работ. Надо отметить, что везде она работала в должности главной медсестры или заместителя главного врача по среднему медицинскому персоналу, очень успешно проходила собеседование, этапы отбора, хорошо проявляла себя во время испытательного срока. Однако увольнялась, разругавшись со всем руководством и коллективом. Везде ее не устраивали главные врачи и их заместители, старшие медсестры отделений и т. д. Общение со средним и младшим медперсоналом она считала ниже своего достоинства. Во всех местах ее трудовая деятельность начиналась с критики существующего в медицинской организации порядка и желания все поменять в соответствии со своими представлениями и без учета мнения подчиненных.

Первопричиной конфликтов считаются конфликтогены (от лат. - рождающий конфликт) - слова, какие-либо действия или бездействие. Однако не всегда конфликтогены приводят к открытому конфликту, что вводит людей в заблуждение об их незначительности в межличностных отношениях. Среди конфликтогенов выделяют: стремление к превосходству, причем со стороны любого сотрудника, даже рядового («хоть ты и главная/старшая медсестра, а я все равно опытнее»), к агрессии (природная, ситуативная агрессия), эгоизм.

Пример

Можно не придать значения приветствию, не подождать коллегу, не помочь донести сумки, не придержать дверь - и это не приведет к негативным последствиям, что усыпит бдительность человека, проявившего невнимательность. Однако подобные мелочи, принявшие системный характер, вполне могут стать причиной крупной ссоры, в которой обидчику припомнят все. Или в одной ситуации можно помочь медсестре процедурной выполнить инъекции пациентам - и конфликт возникнет на почве того, что вы ей не доверяете, проверяете ее, вмешиваетесь в ее работу и т. д., а в другой ситуации вы будете заняты другими делами - и она обидится, что вы ей не помогли.

Причины возникновения конфликтов

В основе возникновения конфликта в профессиональной среде могут лежать:

организационно-правовые, административно-управленческие, социально-психологические причины/факторы : неопределенный правовой и низкий (незаслуженно заниженный и недооцененный) социальный статус работников; неразграниченные зоны ответственности; неравномерная нагрузка на персонал; отсутствие норм нагрузки и четких критериев/показателей деятельности; низкие возможности или полное отсутствие возможностей роста (в т. ч. личностного, карьерного); особенности взаимоотношений с административно-управленческим персоналом (руководители и подчиненные, руководители разного уровня и др.); отсутствие или непринятие сотрудниками системы ценностей организации (миссии, цели и др.); недостаточно хорошо организованная система оценки персонала, труда, качества, поощрений; несоответствие трудовой деятельности функциональным обязанностям (уровню подготовки); неблагоприятные условия труда; низкие профессиональные качества, некомпетентность руководителя и/или сотрудников; несоответствующие формы управления персоналом; отсутствие лидерских качеств у руководителя; наличие неформальных лидеров и др.;
нарушения в информационной логистике медицинской организации, коммуникативных связей : нечеткое, искаженное доведение информации (приказов, методических рекомендаций вышестоящих инстанций, внутренних распоряжений, локальных документов и др.), «сломанный телефон», блокирование информации, доведение информации не до тех и не до всех сотрудников, излишние, чрезмерные потоки информации и др.;
недостаточный уровень знаний : низкий уровень базовой подготовки специалистов, узкий кругозор и отсутствие стремления к его расширению, к познанию, повышению квалификации и др.;
поведенческие причины : низкий уровень культуры сотрудников и/или руководства, отсутствие четких норм организационного поведения, негативное отношение к коллегам, особенно низшего ранга, статуса, деструктивное поведение (наглость, грубость, ненависть, нетерпимость, нарушение правил и др.), девиантное (отклоняющееся от общепринятых норм) поведение отдельных сотрудников/групп и др.

По временным рамкам, интенсивности, фазам течения конфликты могут быть длительные, вялотекущие, кратковременные, быстротекущие, затяжные, активные, пассивные, взрывные, однократные. Также конфликты могут быть спонтанные, прогнозируемые, спровоцированные, с предвестниками, локальные, разлитые (широкомасштабные). В зависимости от этого у руководителя (у лица, заинтересованного в погашении конфликта) есть возможность прогнозировать, управлять конфликтной ситуацией, а у противоборствующих сторон есть возможность передохнуть, набраться сил и начать снова или остановиться (все зависит от участников и причины конфликта), способов урегулирования и разрешения.

Урегулирование и решение конфликта

С точки зрения психологии, административно-управленческой и организационной позиции принято различать урегулирование конфликта и его разрешение.

Разрешение конфликта направленно на устранение причины/источника возникновения конфликтной ситуации, достижение целей, полного взаимопонимания, удовлетворения интересов и потребностей конфликтующих сторон.

Понятие «урегулирование конфликта» - более широкое, означает принятие мер по достижению взаимовыгодных позиций конфликтующих сторон и включает предупреждение (в т. ч. выявление), предотвращение конфликтов, налаживание коммуникаций и др.

Сильный руководитель (лидер) может погасить конфликт своим волевым решением (распоряжением). В остальных случаях необходимо привлечение дополнительных сил и средств.

Конечно, лучше конфликты не допускать, предотвращать, предвидеть и т. д., но в профессиональной среде в условиях взаимодействия и подчинения это невозможно - разногласия все равно будут возникать. Тем не менее в большинстве случаев можно сократить количество вспышек, уменьшить интенсивность, негативное влияние, длительность, количество сторон (участников). Для этого конфликтами надо управлять и решать их в комплексе социально-психологическими, административно-управленческими, организационно-правовыми методами.

Итак, в организации между сотрудниками возник конфликт. Что делать?

На первом этапе руководителю (лидеру) необходимо:

установить наличие конфликта в организации и принять решение о своем вмешательстве в него;
выяснить и понять его явную (подлинную) и скрытую причину, фазу, стадию, уровень, масштаб;
выявить участников (стороны, зачинщика, заинтересованных лиц и втянутых, пассивных и активных) и т. д.;
четко определить цели участников конфликта, постараться понять истинные и скрытые цели, позицию сторон, отношение к конфликту;
определить круг лиц, с которыми надо работать с целью урегулирования конфликта;
определить, кто будет работать в заданном направлении (линейные, вышестоящие руководители, сам руководитель организации, эксперты в области спорного вопроса, сторонние наблюдатели, лидеры профсоюзной организации, внутренняя/внешняя комиссия по урегулированию спора и др.).

При решении вопроса, кому делегировать полномочия по урегулированию и решению конфликтной ситуации, важно понимать, сотрудники какого уровня втянуты в конфликт. Если младший и средний медперсонал, то разбор не должен подниматься выше уровня главной медсестры, если между старшими медсестрами и главной, то урегулирование может происходить на уровне уполномоченных заместителей главного врача, сам главный врач при этом не обязательно должен включаться в спор. Также важно, чтобы лица, привлеченные к решению конфликта в качестве арбитров, судей и пр., имели хорошие лидерские качества, авторитет у всех конфликтующих сторон, были специалистами в области спорного вопроса, соблюдали принципы нейтральности, независимости, конфиденциальности и др.

Для того чтобы погасить конфликт в коллективе, вышестоящему руководству не обязательно активно участвовать во всех процессах, но важно держать руку на пульсе, контролировать, направлять в нужное русло развитие ситуации. Также не требуется собирать весь коллектив организации/отделения в актовом зале для выяснения или доведения информации - иногда достаточно бывает одного распоряжения, доведенного до всех на утренних конференциях, беседы с «активистами». Но важно, чтобы был один сотрудник, ответственный за решение данного вопроса.

В зависимости от целей организации, своих личных целей и возможностей, а также от того, кто является участником конфликта, руководитель должен осознанно выбрать стиль поведения и стратегию решения/урегулирования разногласия: избегание, уклонение, откладывание, сдерживание, приспособление, соперничество, конкуренция, уступки, компромисс, переговоры, альтернатива, конфронтация, примирение, посредничество, переориентация, устранение причин и т. д.

Наиболее распространенные ошибки в практике по урегулированию конфликтных ситуаций:

отодвигание (непринятие) проблемы;
запаздывание в принятии необходимых мер;
попытка разрешить конфликт без выяснения его истинных причин, целей участников;
попытка решить конфликт каким-либо одним способом (например, с позиции силы, одним авторитарным решением или мягкими дипломатическими методами);
невмешательство в конфликт, надежда на его саморегулирование и саморазрешение;
шаблонное, однобокое применение схем, методов урегулирования конфликта;
отсутствие мер по реализации принятого решения.

Если ситуация позволяет и при отрицательном влиянии конфликта на рабочий процесс для его урегулирования можно потребовать с зачинщиков объяснительные. Это и самому процессу придаст большую значимость, и охладит пыл противоборствующих сторон. При значительном отрицательном влиянии на рабочий процесс конфликта можно объявлять выговор и применять прочие меры дисциплинарного воздействия.

Если в случае конфликта от участников сторон поступали официальные документы (рапорты, докладные и пр.), то решать его надо организационно-правовыми и административными методами. Отдельных (специальных) документов, регламентирующих работу с обращениями сотрудников к администрации организации, нет, в большинстве случаев администрация самостоятельно разрабатывает эти документы, например положения, регламенты работы с обращениями/жалобами сотрудников. За основу в данных документах берутся:

Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ (ред. от 24.11.2014) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», т. к. сотрудники (работники) являются гражданами РФ (или приравнены к ним) и в соответствии со ст. 1 данного закона порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан (в т. ч. иностранных граждан и лиц без гражданства) в установленном законом порядке;
Федеральный закон от 12.01.1996 № 10-ФЗ (ред. от 22.12.2014) «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» (ст. 11, ст. 14, 23).

Работа с обращениями сотрудников должна проходить по определенной схеме и с обязательным оформлением документов:

регистрация входящих документов (рапортов, объяснительных, актов об отказе написать объяснительные и пр.);
планирование и реализация мероприятий по урегулированию сложившейся ситуации (планерки, заседания, летучки и пр., в зависимости от масштабов конфликта и участников);
создание комиссии (рабочей группы) по решению сложившейся ситуации (в соответствии с приказом руководителя организации);
регистрация протоколов заседаний и решений рабочей группы, встреч с конфликтующими сторонами, письменное закрепление достигнутых договоренностей и др.;
принятие мер и создание условий для реализации принятых решений;
контроль на всех этапах (до полного урегулирования конфликтной ситуации).

Необходимо отметить, что нет четкого законодательного закрепления последовательности обращения «обиженных» сотрудников в инстанции. Если сотрудники не доверяют руководству, сотрудникам административно-управленческого аппарата, чувствуют препятствия на пути решения проблемы и пр., они могут миновать этап обращения к руководству и обращаться в любые другие инстанции на свое усмотрение, например в профсоюз (или другие профессиональные ассоциации работников), Министерство труда и социальной защиты (в инспекцию по труду, Роструд), прокуратуру, суд, различные юридические организации (адвокатское бюро, частные юристы и пр.). Работники могут написать обращения сразу/по очереди во все инстанции или только в одну. Это их право. Руководство организации не может предъявить претензии сотрудникам за то, что они пошли сразу «туда», а не «сюда», написали «то», а не «это», т. к. нет четких регламентов для трудящихся. Данные регламенты (алгоритмы действий сотрудников) могут быть прописаны в трудовом или коллективном договоре, дополнительных документах организации (например, в соглашении между работодателем и представителем работников в лице председателя профсоюзной организации, профессиональной ассоциации и пр.), оформленные в установленном порядке.

Таким образом, мы кратко рассмотрели причины возникновения, урегулирование и решение конфликтов с организационной и административно-управленческой точки зрения. Важно помнить, что большинство конфликтов, особенно спонтанных, «незапланированных», пущенных на самотек, носят деструктивный характер, что при неадекватном реагировании со стороны руководства приводит к негативным последствиям и выражается в стойком снижении качества выполняемой работы как индивидуума, так и группы и организации в целом, к ослаблению лидерских позиций администрации организации и самого руководителя, к нарушению морально-психологического климата в коллективе, изменению организационного поведения, переосмыслению ценностей. А это, в свою очередь, является пусковым фактором возникновения новых конфликтов.

21 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Практический опыт

Опыт внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования

О.В. Щукина, ст. медицинская сестра отделения эндоскопии ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», г. Москва

В прошлом номере мы рассказывали об использовании хирургического чек-листа в операционном блоке одной из коммерческих клиник . Теперь представляем вашему вниманию статью другого автора из этой же медицинской организации об опыте внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования. Данный документ, как и хирургический чек-лист, прежде всего повышает уровень безопасности пациента.

О тделение эндоскопии в ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» (далее - Центр) - это самостоятельно функционирующее подразделение, размещенное в нескольких специальных помещениях в изолированном крыле здания. Такая планировка позволяет сконцентрировать в одном месте и рационально использовать дорогостоящее оборудование, обеспечить инфекционную безопасность, снизить нагрузку на персонал.

Основные помещения отделения:

две смотровые, предназначенные для эндоскопических вмешательств;
помещения для персонала;
подсобные помещения (моечная, аппаратная).

Эндоскопическое отделение укомплектовано 6 ставками среднего медицинского персонала. Эти специалисты постоянно взаимодействуют с командой из отделения анестезиологии и стационара. Тесная совместная работа позволяет поддерживать принцип пациентоориентированности и минимизировать риски, связанные с эндоскопическими манипуляциями, как с анестезиологическим пособием, так и без него.

Разработка и внедрение карты ведения пациента в эндоскопическом отделении

При работе многопрофильной бригады медицинских сестер потребовалась оптимизация сестринской документации с целью обеспечения безопасности пациентов и преемственности между отделениями, минимизации времени на заполнение бумаг и увеличения времени на работу непосредственно с пациентом. Была разработана карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии (далее - Карта; см. приложение).

Другие цели введения в работу отделения Карты:

улучшение качества оказания медицинской помощи;
сопровождение пациента многопрофильной бригадой среднего медицинского персонала;
профилактика факторов риска на этапах подготовки к манипуляции и наблюдения после ее выполнения;
повышение престижа должности медицинской сестры (она не просто является помощником врача, а «ведет» пациента, взаимодействуя со смежными подразделениями);
идентификация пациента и вида исследования;
обеспечение преемственности между отделениями.

К разработке данного документа была привлечена рабочая группа, в которую вошли старшие медицинские сестры отделений анестезиологии, реанимации, стационара и поликлиники.

После утверждения Карты наступил этап обучения персонала клиники ее правильному ведению, который включал:

лекционное занятие с презентацией документа и обоснованием его внедрения;
мини-тренинг с персоналом в малых группах, на котором отрабатывались этапность и правильность заполнения Карты.

Структура и содержание Карты

Карта заполняется медсестрами стационара, отделений эндоскопии и анестезиологии.

Информация, позволяющая идентифицировать пациента, вносится медсестрами из стационара и отделения эндоскопии.

Такие данные, как Ф. И. О. пациента, вид исследования и причины поступления в отделение, наличие аллергии и инфекций, дублируются. Эта информация способствует минимизации рисков, связанных с неправильной идентификацией пациента и назначенного ему обследования (лечения), до и после проведения эндоскопического вмешательства.

Информация об аллергии у пациента позволяет предупредить аллергические реакции на введение тех или иных лекарственных препаратов во время исследования и после.

Данные о наличии у пациента гемоконтактных инфекций (в Карте эта графа выделена красным цветом) важны для работы всей бригады медиков и дают им возможность подготовиться к возможным рискам внутрибольничного инфицирования.

Блок, заполняемый медсестрой стационара

В день исследования при переводе пациента в эндоскопическое отделение медицинская сестра стационара вносит в карту следующие данные: артериальное давление, пульс, температура тела, сатурация, уровень сахара в крови и т. д. Отклонения этих параметров от нормы могут свидетельствовать о наличии патологий, способных привести к остановке дыхания, нарушению сердечного ритма, ларингоспазму, в т. ч. и во время эндоскопического вмешательства.

Также медицинская сестра проверяет наличие наклейки с Ф. И. О. пациента, его согласия на исследование, идентификационного браслета, компрессионных чулок, протезов, линз, украшений, кислородного баллона, регистратора для холтеровского мониторирования, катетеров, зондов, дренажей и прочего, делая соответствующие пометки в Карте. Здесь же средний медицинский работник отражает информацию об инструктировании пациента перед вмешательством, о его способности к передвижению, о приеме им антикоагулянтов (их прием повышает риск кровотечения во время исследования, поэтому данные препараты должны быть отменены за 48 ч до исследования).

При прибытии пациента в стационар после эндоскопического вмешательства медицинская сестра стационара также вносит следующие данные:

артериальное давление;
пульс;
частота дыхания;
сатурация;
остаточная седация;
мобильность пациента;
наличие дренажей;
наличие ценных вещей и сопровождающих предметов.

Следует также отметить, что блоки Карты для заполнения медсестрой стационара заполняются только для стационарных пациентов - для пациентов амбулаторного приема первая страница Карты не заполняется.

Блоки, заполняемые медсестрой эндоскопического отделения и медсестрой-анестезистом

Для пациентов, пришедших с амбулаторного приема, а также из стационара (с целью профилактики риска неправильной идентификации) медицинская сестра отделения эндоскопии заполняет отдельный блок - «Карту эндоскопической медсестры».

Помимо этого блока, на второй странице Карты есть графа для заполнения медсестрой-анестезистом: «Жидкости и препараты, полученные при анестезии, количество».

Внедрение Карты в работу отделения эндоскопии позволило минимизировать риски до и после эндоскопических манипуляций, повысить скорость и качество обслуживания пациентов. За время внедрения данного документа со стороны пациентов не поступило ни одного нарекания.

Приложение

Карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии

Стр. 1 (заполняется только для пациентов стационара)

Стр. 2

1 Куренева Е.В. Опыт внедрения хирургического чек-листа в операционном блоке многопрофильной частной медицинской организации // Главная медицинская сестра. 2015. № 10. С. 49–54.

5 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Участие медицинских сестер в поддержке грудного вскармливания с использованием метода «СОНАТАЛ»

М.Л. ЛАЗАРЕВ, канд. психол. наук, зав. отделением пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России,

О.В. АЛЕКСЕЕВА, канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ФГАОУ РУДН,

Ф.Г. АХМЕРОВА, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ

Н акопленный научный и практический опыт позволил ВОЗ сформулировать 10 принципов грудного вскармливания, которые сегодня являются основополагающими для сопровождения грудного вскармливания во всех странах мира и в которых особое внимание уделяется созданию и внедрению современных организационных технологий, позволяющих не оставлять молодую маму наедине со своими вопросами. Эксперты ВОЗ акцентировали внимание медицинской общественности и родителей на необходимости обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, причем не только в раннем неонатальном периоде и во младенчестве, но и начиная с пренатального наблюдения (первый этап сопровождения грудного вскармливания) .

О методе «СОНАТАЛ»

Представленный в статье метод «СОНАТАЛ» (от лат. sonus - звук, natal - рожденный; музыка рождения) направлен на гармонизацию процессов морфофункционального и психоэмоционального созревания ребенка на пренатальном этапе развития, стимуляцию его двигательной активности, профилактику пренатальной гипоксии. Неотъемлемой частью метода является и обучение беременной навыкам общения с ребенком еще до его рождения, оптимизация состояния ее здоровья, подготовка к родам, что способствует формированию в т. ч. пренатальной и постнатальной доминанты лактации . Сам метод «СОНАТАЛ» и построенные на его основе программы по сопровождению развития ребенка на всех стадиях онтогенеза были названы «СОНАТАЛ-педагогикой».

Метод применяется уже более 30 лет (1983-2015 гг.; автор метода и всех песенных программ, применяемых в рамках метода, - М. Л. Лазарев). Его суть заключается в том, что беременная поет в течение дня специально написанные песни (песни, посвященные ритмам дня; звукодыхательные песенные упражнения; двигательные песни и т. д.), производя при этом ряд тактильных воздействий на переднюю брюшную стенку и выполняя особые движения, соответствующие пропеваемым образам (вращения, маятникообразные перемещения, вестибулярная гимнастика и т. д.). В результате возникает согласованный межфункциональный когнитивно-соматический тренинг ребенка на пренатальном этапе развития.

В приложении 1 представлено содержание занятий беременной в рамках метода «СОНАТАЛ» по неделям гестации.

С целью контроля за эффективностью занятий был разработан специальный (оригинальный) медико-психолого-педагогический СОНАТАЛ-тест (С-тест), включающий когнитивные и соматические показатели состояния будущей мамы и плода до, в процессе и по окончании занятий, которые были названы «СОНАТАЛ-школой».

Многолетний опыт работы в данной области и проведенные научные исследования, включающие наблюдения в разных городах России, позволяют говорить о том, что применение метода «СОНАТАЛ» и «СОНАТАЛ-педагогики» в целом оптимизирует работу сенсорных систем плода, стимулирует его двигательную активность, что отражается на снижении частоты патологических явлений во время беременности и влияет на ее донашиваемость, улучшает родовую деятельность женщины, повышает уровень психомоторного развития ребенка грудного и раннего возраста.

Опыт работы в г. Набережные Челны, где через метод «СОНАТАЛ», осуществляемый во всех детских поликлиниках города, с 1995 по 2015 г. «прошло» 39 000 детей (данные Управления здравоохранением г. Набережные Челны), позволяет говорить о том, что наиболее эффективным является применение метода «СОНАТАЛ» в виде непрерывной модели сопровождения развития ребенка: начиная с внутриутробного развития и до 7 лет жизни. Кроме того, в свете организационных технологий перспективна доступность метода для большинства родовспомогательных, детских медицинских и образовательных организаций современного города.

Изучение влияния метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения

В отделении пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» (ФГБУ НЦЗД) в 2009-2014 гг. изучалось влияние метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения.

Отделение пре- и перинатального здоровья детей в Научно-исследовательском институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» было создано в 2009 г. в рамках профилактической и социальной педиатрии по предложению члена-корреспондента РАН, доктора медицинских наук, профессора Л. С. Намазовой-Барановой. Основными задачами работы отделения являются: научное обоснование системы медико-психолого-педагогического сопровождения развития ребенка до и после рождения, разработка организационной модели данной системы и внедрение ее в практику.

ДИЗАЙН И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены три целевые группы: две группы исследования и одна группа контроля.

Группы исследования (группа «С») составляли дети, чьи мамы, будучи беременными, посещали СОНАТАЛ-школы в ФГБНУ НЦЗД и Городской детской поликлиники № 109 СЗАО г. Москвы (ГДП № 109).

Группа контроля (группа «К») была сформирована из детей детской поликлиники с использованием их медицинских карт, выбранных из картотеки методом случайных чисел. Некоторые вопросы уточнялись в ходе беседы и анкетирования (группа «СОНАТАЛ») или по телефону (группа контроля).

Критерии включения в группу исследования: мотивация к занятиям, физиологически протекающие беременность и роды, здоровье ребенка, посещение будущей мамой более 4 занятий в «СОНАТАЛ-школе», грудное вскармливание не менее 1 месяца.

Критерии исключения из группы исследования: отсутствие мотивации к занятиям, искусственное вскармливание, патологически протекавшие беременность (недоношенные, родившиеся с весом более 2000 г., были выделены в отдельную группу) и роды, психическая и грубая соматическая патология у мам, соматические и инфекционные заболевания у ребенка, влияющие на темпы развития ребенка, а также затрудняющие сосание, влияние значительных стрессовых факторов, неблагоприятные бытовые условия, переезды, маргинальный социальный статус семьи.

Введение таких строгих критериев отбора матерей в исследование позволило свести к минимуму влияние на результаты физиологических, социальных и психологических факторов, от которых значительно зависит продолжительность грудного вскармливания.

Включение в исследование недоношенных детей было продиктовано все более возрастающим интересом практического здравоохранения к поддержке и охране грудного вскармливания у этой категории детей . Поскольку исключительно грудное вскармливание рекомендуется только для детей, родившихся с массой более 2000 г. , ограничением для включения в исследование стал вес при рождении менее 2000 г. Соответственно, в группах не было глубоко недоношенных детей с присущими им тяжелыми заболеваниями.

В исследовании приняли участие 284 матери. Из них 168 женщин прошли основной цикл занятий по методике «СОНАТАЛ» во время беременности: 69 - в НЦЗД (группа «НЦЗД С»), 99 - в ГДП № 109 (группа «109 п С»). В группу сравнения вошло 116 матерей, дети которых наблюдались в ГДП № 109 (группа «109 п К»). Данные были получены на основе медицинских карт, и отбор проводился на основании тех же критериев, что и группы «С». Лактация у матерей доношенных и недоношенных детей оценивалась отдельно. Общее количество недоношенных детей в исследовании составило: 27 - в группах «НЦЗД С» и «109 п С» (12 - в НЦЗД; 15 - в ГДП № 109) и 20 - в группе «109 п К». Доношенными родилось: группы «НЦЗД С» и «109 п С» - 141 ребенок (57 - в НЦЗД; 84 - в ГДП № 109) и 96 детей из группы «109 п К».

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Период наблюдения охватывал не менее 2 лет жизни ребенка. Использовалась медицинская документация (женской консультации и детской поликлиники в дальнейшем), проводился осмотр детей в динамике. Кроме того, применялись специально разработанные анкеты, включающие пункты для самооценки женщиной эффективности занятий в отношении лактации. Математическая обработка данных осуществлялась методами описательной статистики. Достоверность различий считали достаточной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

Основные и контрольные группы матерей как доношенных, так и недоношенных детей были сопоставимы по возрасту. Средний возраст матерей доношенных детей в группах «С» составил 29,1 ± 0,5 года - в НЦЗД и 28,2 ± 0,37 года - в ГДП № 109: в группе «К» - 28,3 ± 0,48 года. Средний возраст матерей недоношенных детей групп «С»: 28,2 ± 0,9 года - в НЦЗД и 27,9 ± 0,7 года - в ГДП № 109; в группе «К» - 28,0 ± 0,7. Не было различий и по уровню образования, бытовым условиям, спектру сопутствующих заболеваний, протеканию беременности и родов, характеру перинатальной и младенческой заболеваемости родившихся детей. Грудное вскармливание проходило без значимых затруднений, с рождения, с ранним прикладыванием к груди, по требованию. Важно, что все матери и групп «С», и группы «К» старались сохранить грудное вскармливание в течение как минимум первого года жизни ребенка и все они находились под регулярным медицинским наблюдением. Ослабление и прекращение лактации не было связано с заболеваниями матери и ребенка, психологическим настроем, эмоциональными стрессами, необходимостью выхода на работу/учебу. Прикорм у подавляющего большинства детей вводился согласно рекомендациям последних лет в интервале от 4 до 6 месяцев.

По результатам исследования было установлено, что применение метода «СОНАТАЛ» способствует улучшению у мам психоэмоционального состояния, удлиняет период лактации у матерей как доношенных, так и недоношенных детей. Общая продолжительность грудного вскармливания у доношенных детей групп «С» составила: в НЦЗД - 13,5 ± 0,4 месяца; в ГДП № 109 - 12,9 ± 0,46 месяца; в то время как у группы «К» - 5,55 ± 0,4 месяца (p < 0,0001 и p < 0,0001 с группой «К» соответственно). У матерей недоношенных детей наблюдалась аналогичная картина. В группах «С» грудное вскармливание сохранялось в среднем: в НЦЗД - до 14,6 ± 0,9 месяца, в ГДП № 109 - до 10,6 ± 0,7 месяца; а у группы «К» - только 8,3 ± 0,7 месяца (p < 0,05 и p < 0,05 при сравнении с группой «К» соответственно).

Наиболее важно кормление грудью в первый год жизни ребенка.

Анализ продолжительности лактации убедительно продемонстрировал эффективность применения метода «СОНАТАЛ». При этом характер динамики лактации в ходе первого года жизни существенно не различался у матерей доношенных и недоношенных детей. Как показало исследование, у значительной части матерей основной группы в первые (самые важные) 6 месяцев сохранялось грудное вскармливание, в то время как в контрольной группе к этому возрасту лактация исчезла у половины матерей. Во втором полугодии различия значительно увеличились, и к концу первого года грудное вскармливание сохранили только 20% матерей контрольной группы, в то время как занятия по методу «СОНАТАЛ» способствовали сохранению лактации более чем у 65% матерей. Обращает на себя внимание и благоприятное прохождение времени лактационных кризов в 3–4 и 7–8 месяцев жизни ребенка матерями доношенных детей. Аналогичная тенденция отмечена и у матерей недоношенных детей. В группах контроля многие матери доношенных и в большей степени недоношенных детей не смогли их преодолеть. Надо сказать, что при снижении лактации большинство мам обеих групп использовало стандартные медикаментозные и физиотерапевтические методы борьбы с гипогалатией, но существенно повлиять на продолжительность грудного вскармливания позволили только комплексные меры по сохранению лактации, предложенные в методе «СОНАТАЛ», воздействующие еще пренатально (первый, начальный, этап поддержки и охраны грудного вскармливания по определению ВОЗ).

Учитывая, согласно современным представлениям, что истинная гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин , более широкое использование метода «СОНАТАЛ» может внести определенный вклад в поддержку и охрану естественного вскармливания у российских матерей.

Таким образом, применение метода пренатальной онтосанации «СОНАТАЛ» позволяет продлить период лактации до 12 месяцев у большинства кормящих матерей (более чем у 65% женщин) в сравнении с группой контроля (не более 20%).

Содержание программы «СОНАТАЛ-лактация»

С учетом результатов, полученных как в данном фрагменте исследования, так и в многочисленных других фрагментах, выполненных независимыми авторами в различных городах страны , в рамках метода «СОНАТАЛ» была разработана специальная программа «СОНАТАЛ-лактация», направленная на медико-психолого-педагогическую поддержку грудного вскармливания до и после рождения, постнатальную адаптацию кормящей матери и воспитание ребенка первого года жизни.

Программа включает три цикла песен:

«Музыка общения» (оптимизация пренатальной коммуникации диады «мать - плод»).
«Музыка родов» (оптимизация родовой деятельности).
«Музыка кормления» (оптимизация грудного вскармливания диады «кормящая мать - грудной ребенок», воспитание первичных моделей поведения ребенка).

Философско-методологические основы программы предполагают формирование у мамы доминанты лактации, а у ребенка - мотивации к грудному вскармливанию. При этом процесс грудного питания превращается в процесс воспитания ребенка. Кормление встраивается в общую систему формирования личности ребенка грудного и раннего возраста, который осваивает языковые культурные программы, в прямом смысле «впитывая культуру с молоком матери».

Для реализации программы написана специальная музыка грудного вскармливания - «лактонатал», являющаяся началом формирования таких моделей поведения ребенка, как биоритмическая (питание, сон/бодрствование), социокоммуникативная, познавательная, двигательная, индивидуально-личностная (имя), художественно-игровая, гендерная, гигиеническая.

Реализация программы в условиях отделения недоношенных детей детской больницы

Программа разработана для использования ее в условиях как семьи, так и отделения недоношенных детей детской больницы, где предусмотрены три варианта применения в период новорожденности:

модуль № 1 «Ребенок в кювезе»;
модуль № 2 «Ребенок на искусственном вскармливании»;
модуль № 3 «Ребенок на естественном вскармливании».

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся в отделении недоношенных и новорожденных детей. Всего в нем предусмотрено 18 ставок медицинских сестер.

Из числа средних медицинских работников отделения недоношенных детей отбираются медицинские сестры, проявившие интерес к возможности работать по программе «СОНАТАЛ-лактация» (желательно, склонные к музицированию), - по одной медсестре в рабочую смену.

За каждой из них закрепляется роль «молочной медсестры», курирующей применение метода «СОНАТАЛ-лактация». Она должна иметь рабочий стаж в отделении на менее трех лет и пройти 5-часовой семинар по поддержке грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация», который проводит маммолог и психолог НЦЗД.

В обязанности «молочных медсестер», помимо проведения занятий по программе «СОНАТАЛ-лактация», входит оказание консультативной помощи матерям и их поддержка в вопросах грудного вскармливания, сбор и хранение грудного материнского молока.

Данное направление - поддержка грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация» - в настоящий момент еще не закреплено в приказах Минздрава России и проводится в рамках инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».

Для проведения занятий приобретается соответствующая программа , в которую входит комплект, состоящий из методических рекомендации и диска с песнями.

Для более эффективного использования программы приобретается небольшой синтезатор. На клавиши синтезатора наклеиваются цветные наклейки (технология описана в рекомендациях).

В отделении определяется специальная комната для проведения занятий. При наличии свободного помещения за этой комнатой может быть закреплено название «Кабинет грудного вскармливания».

Медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» знакомится с методическими рекомендациями, выучивает указанные в рекомендациях песни.

Алгоритм дальнейшей работы медицинской сестры по программе:

Раздача женщинам, находящимся в отделении вместе с ребенком, информационных материалов о занятиях и буклета «Музыка материнского молока» с СОНАТАЛ-тестом «Лактация». Медсестра принимает личное участие в составлении информационных материалов для мам с учетом специфики работы отделения. Инструкция для мамы предполагает выполнение ею нескольких последовательных шагов в освоении программы с учетом конкретных прилагаемых к рекомендациям песенных программ.
Составление расписания групповых и индивидуальных занятий.
Контроль за проведением тестирования. Предоставление лечащим врачам отделения данных тестирования.
Приглашение в отделение специалистов по вопросам грудного вскармливания.
Демонстрация видеофильма «СОНАТАЛ. Музыка рождения» и других видеопособий.
Ведение дневников лактации (приложение 2).
Проведение лактационного обхода и заполнение соответствующего листа (приложение 3).
Рекомендации пациентам по неонатальной адаптации (по согласованию с лечащими врачами).

Максимальное количество матерей, с которыми данная медсестра может проводить индивидуальную и групповую работу - 10 чел.

Группа для проведения занятий по программе состоит в среднем из 4–5 кормящих матерей. С учетом различных процедур и наличия графика их выполнения одновременно в отделении занятия могут проводиться не более чем с 1–2 группами (т. е. не более чем с 20 матерями в отделении). Группы формируются по желанию матерей.

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся два раза в неделю (понедельник, четверг). Начало сеанса для первой группы - 14:00, для второй - 14:30. Продолжительность каждого занятия - 20–25 мин.

Программа групповых занятий включает: пение; поочередную игру каждой мамы на синтезаторе, с использованием специальных карт (сенсорные карты), на которых написаны фрагменты мелодии песен, с использованием техники цветных нот. Для игры по таким картам не требуется знание нот, т. к. цвет нот на картах соответствует цвету клавиш на синтезаторе.

Помимо групповых занятий матерям предлагается проведение собственных индивидуальных занятий. Для этого им предоставляется краткая информации о методе и тексты песен, которые они разучивают на групповых занятиях.

Ежедневные индивидуальные занятия проводятся матерями по их собственному расписанию, после того как медицинская сестра - куратор метода проведет с ними индивидуальные беседы. Занятия проводится в режиме кормления ребенка с пением песен до, во время и после кормления (цикл песен «Музыка кормления»), в режиме биоритмов дня (цикл песен «Ритмы дня»).

Для реализации программы разработан ряд документов, которые ежедневно заполняет медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» (приложения 2–3).

Контроль качества оказываемой помощи в рамках программы осуществляет старшая медицинская сестра отделения, еженедельно анализируя результаты работы медицинской сестры - куратора метода «СОНАТАЛ».

Приложение 1

Медико-психолого-педагогическая модель метода «СОНАТАЛ»

Неделя гестации	Содержание занятий
1–4	Аудионатал - сеансы акустической вибрации. Во время этих сеансов беременная женщина исполняет простейшие песенно-звуковые упражнения, в которых имитирует звуки природы (пение птиц, голоса животных, звуки ветра и т. д.)
5–8	Акванатал - сеансы водного воздействия. Данный цикл проводится в воде (душ, ванна, бассейн) и включает специальные тематические песни о воде, движениях в воде, водных животных и т. д.
9–12	Аэронатал - сеансы аэровоздействия. Данные сеансы включают песенный цикл со звукодыхательными упражнениями («З» - комар, «Ж» - жук, «Б» - барабан и т. д.)
13–16	Хрононатал - биоритмические сеансы. Сюда входят песенные программы, соответствующие ритмам дня (колыбельные песни, утренние песни, прогулочные песни и т. д.)
17–22	Мионатал - двигательные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, связанные с основными двигательными качествами, со стадиями формирования движений, с видами движений и т. д.
23–28	Сенсонатал - сенсомоторные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, в которых есть уже элементы простейших пренатальных игр, предполагающих тактильно-двигательный ответ плода на внешнее воздействие («ладушки» и т. д.)
29–40	Эйдонатал - когнитивно-соматические (когносомные) сеансы. Данные сеансы включают песни, которые содержат элементы образовательных программ в сочетании с соответствующими образам движениями (например, песня «Антарктида», где мама во время пения о пингвинах имитирует их движения)
33–40	Эконатал - предродовые подготовительные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, в которых беременная женщина в виде специальных упражнений проигрывает различные этапы и состояния родовой деятельности (укрепление мышц живота - песня «Сиртаки», релаксация - песня «Не спеши», психологический настрой - песня «Я полностью готова» и т. д.)
37–40 неонатальный период	Лактонатал - формирование доминанты лактации. Данный цикл включает ряд песенных настроев, связанных с будущим грудным вскармливанием. Эти песни исполняют с периодичностью, соответствующей времени будущего кормления (каждые 3–3,5 ч)

Приложение 2

Дневник лактации

Приложение 3

Лист лактационного обхода

Список использованной литературы

1. Руководство по грудному вскармливанию. ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1993. 480 с.

2. Клинико-организационное руководство по грудному вскармливанию. Проект «Мать и дитя». Российско-американское межправительственное сотрудничество, 2003. 63 с.

3. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. ВОЗ, 2003. 34 с.

4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2009. 70 с.

5. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., Лукоянова О.Л., Бомбардирова Е. П. Внедрение принципов успешного грудного вскармливания в системе оказания медицинской помощи детям, родившимся раньше срока // Педиатрическая фармакология. 2014. № 11 (5). С. 71–76.

6. Лазарев М. Л. Мамалыш или рождение до рождения. М.: Олма Медиа групп, 2007. 842 с.

7. Лазарев М. Л. Метод пренатальной профилактики и оздоровления беременной женщины и плода «СОНАТАЛ». Методические рекомендации для врачей. Приняты на заседании ученого совета НЦЗД РАМН. Протокол № 4 от 25.04.2012.

8. Ахмерова Ф. Г. Состояние репродуктивного здоровья детей и подростков и пути его укрепления в условиях городской детской поликлиники. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 1999.

9. Кошаева Т. В. Влияние системы пренатального воспитания на состояние здоровья детей раннего возраста. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2001.

10. Маляренко Т. Н. Пролонгированное информационное воздействие как немедикаментозная технология оптимизации функций сердца и мозга. Автореферат докторской диссертации по медицине. Пятигорск, 2004.

11. Шихабутдинова Т. Н. Роль пренатального воспитания в снижении осложнений беременности, родов, перинатальных потерь. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2007.

12. Голубева Г. Н. Формирование активного двигательного режима ребенка до 6 лет средствами физического воспитания в основные периоды адаптации к условиям среды. Автореферат докторской диссертации по педагогике. Набережные Челны, 2008.

13. Садыков М. М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса. Автореферат докторской диссертации по медицине. М., 2008.

14. Коломинская А. Н. Совершенствование системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях (начиная с периода новорожденности). Автореферат кандидатской диссертации по медицине. М., 2010.

15. Толчинская Е. А. Динамика психического состояния беременных женщин в процессе музыкотерапии. Автореферат кандидатской диссертации по психологии. СПб., 2010.

16. Ресненко А. Найти и обезвредить (неонатальный скрининг). URL: http://www.7ya.ru/article/najti-i-obezvredit/ (дата обращения – 23.06.2015).

23 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований

Н астоящее руководство предназначено для обучения медицинских сестер, выполняющих процедуру взятия венозной крови с целью последующего лабораторного анализа. Изложенные материалы могут также представлять интерес для медицинских сотрудников, ответственных за практику инфекционной безопасности и обращение с медицинскими отходами, контроль качества, а также для администрации медицинских организаций. Материалы могут быть использованы для разработки системы контроля качества и стандартных операционных процедур (СОП).

Совет старших медицинских сестер ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы» подготовил методические рекомендации для медицинских сестер «Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований», которые можно использовать для ежедневной работы в отделении, а также при подготовке к аттестационному экзамену.

Правила подготовки пациентов к проведению лабораторных исследований

После оперативного вмешательства, в зависимости от его объема и характера, изменения различных показателей могут продолжаться от нескольких дней до трех недель. После вливания растворов взятие образца крови должно быть отсрочено не менее чем на 1 ч, а после инфузии жировой эмульсии - не менее чем на 8 ч.

Раздел подготовлен согласно национальному стандарту Российской Федерации «Обеспечение качества лабораторных исследований, часть 4 Правила ведения преаналитического этапа» ГОСТ Р 53079.4–2008.

Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного и диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности последствия лечебной или диагностической меры.

При плановом назначении лабораторного теста с использованием крови материал для его выполнения следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания и воздержания от приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7 и 9 часами утра), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20–30 мин), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца материала в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот), а также приняты во внимание колебания содержания ряда аналитов в течение суток.

Подготовка пациента к исследованиям должна включать:

устное инструктирование пациента и выдачу ему памятки об особенностях назначенного исследования (пример памятки см. в приложении 1);
соблюдение пациентом предписанного режима и правил сбора материала <…>.

Процедура взятия венозной крови

Всегда следуйте нормам по профилактике и контролю распространения инфекций (приложение 2), а также процедуре взятия венозной крови и правилам заполнения вакуумсодержащих пробирок (приложения 2, 3).

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

Подготовьте инструменты и оборудование, необходимые для проведения процедуры, и расположите в легкодоступном месте на подносе или передвижном столике.

Требуемые инструменты и оборудование включают:

кресло для венепункции;
подушка для выравнивания локтевого сгиба (при отсутствии специального кресла);
комплект систем для взятия образцов крови разных размеров (безопасные и/или прямые иглы, иглы-бабочки или шприцы);
комплект лабораторных пробирок для образцов крови, установленные в штативы в вертикальном положении;
одноразовые перчатки необходимого размера;
одноразовый или многоразовый жгут;
пузырь со льдом или хладоэлемент;
бактерицидный лейкопластырь;
согревающие принадлежности для усиления тока крови (теплую влажную салфетку или специальные гелевые мешки, нагретые до 40°С);
кожные антисептики для обработки рук;
антисептик для обработки поверхности кожи перед венепункцией;
стерильные марлевые или ватные тампоны;
герметичные контейнеры для транспортировки проб;
устойчивый к прокалыванию контейнер для острых отходов класса «Б»;
лабораторные бланки;
письменные принадлежности;
наклейки на лабораторные образцы;
памятка о проводимых манипуляциях.

УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ

Представьтесь пациенту и попросите сообщить его полное имя.
Удостоверьтесь в соответствии персональных данных пациента тому, что написано в лабораторном бланке.
Удостоверьтесь в отсутствии у пациента аллергии на какие-либо препараты или материалы, а также переносимость процедуры взятия проб крови.
Коротко проинформируйте пациента о том, как будет проходить процедура.
Убедитесь, что пациенту удобно (положение сидя или лежа на спине).

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК

Вымойте руки мылом и водой и вытрите насухо одноразовым полотенцем, протрите руки дезинфицирующим раствором по всей поверхности рук.
После гигиенической обработки рук наденьте одноразовые перчатки необходимого размера.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

Расположите руку пациента и проверьте локтевую ямку или предплечье.
Определите местоположение вены, которая является наиболее видимой и легкодоступной. Корректное определение вены для венепункции также влияет на выбор иглы соответствующего размера.

Срединная локтевая вена, как правило, является оптимальной для венепункции. Использование медиальной вены рекомендуется избегать в силу близко расположенных артерий и нервных окончаний. Также не рекомендуется проводить венепункцию в месте расхождения вен, т. к. это повышает риск гематомы.

Наложите одноразовый или многоразовый жгут на 5–7 см выше места венепункции и еще раз удостоверьтесь в оптимальном выборе вены. Жгут накладывается не более чем на 1 мин.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

С мягким нажатием протрите предполагаемое место прокола тампоном, пропитанным 70%-ным раствором изопропилового спирта. Рекомендуется движение от предполагаемого места прокола наружу, по спирали, в радиусе 2 см и более от центра.
Позвольте антисептику на коже самостоятельно высохнуть в течение 20–30 с.

Не следует касаться очищенной поверхности кожи, в частности нельзя использовать палец для направления острия иглы. В случае прикосновения к месту венепункции повторите процедуру дезинфекции поверхности кожи.

ВЕНЕПУНКЦИЯ

Зафиксируйте руку пациента и расположите свой большой палец ниже места венепункции.
Попросите пациента сжать руку в кулак для лучшей визуализации вен. Не следует просить пациента «работать кулаком».
Введите иглу (иглу-бабочку или иглу с присоединенным держателем) в вену под углом около 15°, продолжая движение кончика иглы вдоль вены.

ЗАПОЛНЕНИЕ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК ОБРАЗЦАМИ КРОВИ

Всегда используйте оригинальный совместимый комплект: игла (или игла-бабочка), держатель для пробирок и вакуумные пробирки.

Для иглы с держателем: удерживая одной рукой держатель с иглой, находящейся в вене, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
Для иглы-бабочки: закрепите «крылья» иглы-бабочки на руке пациента с помощью лейкопластыря для удержания иглы в вене. Удерживая одной рукой держатель, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
При поступлении крови в первую пробирку (или не более 1 мин), ослабьте жгут.
Заполните необходимое количество пробирок, соблюдая необходимую последовательность заполнения пробирок, количество перемешиваний (приложение 3). Установите заполненные пробирки вертикально в штативе.
Осторожно выньте иглу и слегка прижмите место прокола стерильным тампоном, а затем закрепите его с помощью лейкопластыря.

Попросите пациента не сгибать руку, т. к. это может привести к образованию гематомы.

Сообщите пациенту об окончании процедуры.

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Поместите использованные иглу (иглу с держателем или иглу-бабочку с держателем) в непрокалываемый контейнер для острых отходов класса «Б».
Проверьте маркировку и бланки на предмет точности данных.
Удалите использованные предметы в соответствующие емкости для отходов класса «Б».
Еще раз проведите гигиеническую обработку рук, как описано выше в разделе «Гигиеническая обработка рук».

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ КРОВИ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ

Перепроверьте ярлыки на пробирках и бланки перед их отправкой.
Упакуйте пробирки с образцами вертикально в герметичный контейнер.

ОЧИСТКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Наденьте перчатки и очистите рабочую поверхность дезинфицирующим раствором. Следуйте правилам дезинфекции, принятым в вашей организации.

В случае прокола, пореза, контакта с кровью через поврежденную кожу и пр. немедленно обратитесь за помощью и заполните отчет о происшествии, инициируя постконтактную профилактику (ПКП), принятую в вашей организации.

Процедура взятия венозной крови у детей

При выборе образца исследуемой крови (венозной или капиллярной) и соответствующей методики руководствуйтесь практикой, принятой в вашей организации.

иглы-бабочки для венепункции размером 23–25 G (0,6–0,5 мм) с коротким катетером (15–20 см);
безопасные иглы или иглы-бабочки для минимизации риска случайного укола медперсоналом или ребенком;
специальные вакуумные пробирки с низким содержанием вакуума для получения малого объема образца (2–4 мл).

Для детей младше 2 мес. в качестве антисептика нельзя использовать хлоргексидин.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ УДЕРЖАНИЯ РЕБЕНКА В НЕОБХОДИМОЙ ПОЗИЦИИ

В зависимости от возраста ребенка местом венепункции могут являться: срединная локтевая вена, латеральная подкожная вена руки, дорсальные вены рук и ног, большая подкожная вена ноги, боковые вены волосистой части головы.
С помощью дополнительного опытного медперсонала и/или проинструктированных родителей необходимо оптимально расположить руку или голову ребенка.

Обращение с отходами

В целях обеспечения безопасности медицинского персонала при сборе, уничтожении и транспортировке медицинских отходов необходимо:

осуществлять сбор медицинских отходов, в т. ч. компонентов одноразовых вакуумных систем для взятия крови, в средствах защиты (резиновые перчатки, санитарная одежда и пр.);
перевозить и хранить содержимое непрокалываемых контейнеров для острых отходов в защищенном месте до их окончательного удаления с территории медицинской организации.

При сборе, временном хранении и транспортировании медицинских отходов запрещается:

разбирать составные части систем для взятия крови после их использования;
собирать колющие и острые отходы в пластиковые мешки и подобные прокалываемые емкости;
заполнять непрокалываемые контейнеры для острых отходов более чем на три четверти;
пересыпать собранные детали одноразовых вакуумных систем для взятия крови из одной тары в другую;
размещать емкости для сбора деталей одноразовых вакуумных систем для взятия крови вблизи электронагревательных приборов.

Контроль качества

<…> Качество выполнения преаналитического этапа необходимо оценивать с позиций пациента, врача-клинициста и лаборатории.

С позиции пациента критериями качества преаналитического этапа являются своевременное информирование пациента об особенностях подготовки к взятию анализов, времени взятия проб крови, а также оснащенность процедурного кабинета, комфортность положения при взятии проб крови, качество проведения процедуры венепункции медицинской сестрой, использование безопасных одноразовых приспособлений для взятия крови, минимально необходимое количество взятой крови на анализы, быстрое выполнение процедуры взятия крови, доброжелательное отношение медицинской сестры при проведении процедуры.

С позиции медицинской сестры критериями качества преаналитического этапа служит наличие рекомендаций и других нормативных документов о правилах и технике взятия крови для лабораторных исследований у разных групп пациентов (в зависимости от возраста, вида исследования и пр.), возможность регулярно повышать свою квалификацию, а также наличие необходимого инструментария для эффективного и безопасного выполнения процедур и манипуляций.

Одним из критериев качества преаналитического этапа для специалистов лаборатории является получение проб крови с правильно оформленной документацией, без признаков гемолиза, липемии, коагуляции (в пробирках с антикоагулянтом), в кратчайшие сроки после взятия.

Поэтому все процессы, процедуры и используемые материалы преаналитического этапа должны быть изложены в виде стандартов (инструкций), например, в Руководстве по качеству преаналитического этапа, которое должно быть доступно специалистам лаборатории, специалистам медицинских организаций, для которых лаборатория выполняет исследования, и контролирующим органам.

Руководство по качеству преаналитического этапа должно включать:

информацию о процедурах подготовки пациентов к исследованиям - инструкции для медицинской сестры по подготовке пациента к исследованиям, а также памятки пациенту по подготовке к исследованиям;
инструкции для медицинской сестры по идентификации пациента и маркировке проб;
описание процесса взятия проб крови, в т. ч. перечисление расходных материалов (вакуумной системы и ее компонентов);
инструкции для медицинской сестры по взятию проб крови на различные виды исследований;
инструкции для медицинской сестры по проведению венепункции;
инструкции по подготовке проб к транспортировке;
инструкции по центрифугированию проб для разных видов лабораторных исследований;
инструкции по доставке проб крови в лабораторию.

В структурном подразделении медицинской организации должен быть ответственный за выполнение процессов и процедур преаналитического этапа.

Профилактика и контроль распространения инфекций

Многие медицинские работники находятся в группе риска инфицирования более чем тридцатью потенциально опасными патогенами, в т. ч. ВИЧ, вирусом гепатита В, C, D, в результате случайного укола использованной иглой. Согласно существующим данным Роспотребнадзора, уровень распространения только лишь гепатита В и С среди медицинских работников в 3 раза выше, чем в среднем по стране. При этом среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами после выполнения инъекций или взятия крови. Почти в 95% медицинских организаций Российской Федерации практикуются манипуляции по «ручной» разборке шприцев и сбору игл, что представляет наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией. Именно поэтому ВОЗ рассматривает укол иглой как один из самых серьезных факторов, представляющих опасность для здоровья медицинских работников.

Вакуумные системы для взятия крови во всем мире обеспечивают безопасность медицинского персонала наряду со средствами коллективной и индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки).

Также важным аспектом безопасности медицинского персонала является использование специальных инженерных решений для обеспечения защиты от случайных уколов иглами. К ним относятся иглы со специальным защитным колпачком, закрывающим ее сразу после выхода из вены и предохраняющим от случайного укола.

Еще одно приспособление для безопасного взятия крови - иглы-бабочки, оснащенные защитным механизмом, при активации которого игла уходит в пластиковый корпус и предупреждает риск возникновения случайного укола.

Переход на использование игл с защитными механизмами способствует снижению потерь рабочего времени в случае травм иглами и сокращению расходов медицинской организации на замену персонала. Ниже приводится перечень основных процедур для профилактики и контроля распространения инфекций:

Необходимая процедура	Примечания
Вымойте руки мылом с водой или обработайте их дезинфицирующим раствором на спиртовой основе в течение не менее 30 секунд	-
Используйте одну пару нестерильных перчаток на каждую процедуру/пациента	Нельзя использовать одну и ту же пару перчаток для более чем одного пациента. Нельзя мыть перчатки для повторного использования
Используйте одноразовый инструмент для сбора образцов крови	Нельзя использовать шприц, иглу или скарификатор для более чем одного пациента
Продезинфицируйте кожу в месте венепункции	Нельзя дотрагиваться до места проведения венепункции после его дезинфекции
Сразу выбросьте использованный инструмент (иглу или шприц) в контейнер для острых отходов	Нельзя оставлять незащищенную иглу или шприц вне контейнера для острых отходов
Запечатайте контейнер для острых отходов крышкой	Нельзя переполнять контейнер для острых отходов более чем на 2/3 его объема
При инциденте или травме иглой или острым предметом получите помощь и начните постконтактную профилактику (ПКП) как можно скорее, следуя установленному протоколу	Нельзя откладывать ПКП более чем на 72 ч после контакта с потенциально зараженным материалом

Приложение 1

Как правильно подготовить себя для взятия крови на анализы

(памятка для пациентов)

Воздержаться от тяжелых физических нагрузок за 24 ч до взятия крови.
Не принимать пищу, алкогольные напитки за 12 ч до взятия крови (с 19:00 до 07:00).
Не курить за 1 ч до взятия крови.
Находиться не менее 10–15 мин в покое до взятия крови.
Сообщить медицинскому работнику, производящему взятие крови, о возможном введении инсулина, приеме лекарств и пр.
Взятие крови осуществляется с 07:00 до 10:00.

Приложение 2

Процедура взятия венозной крови c помощью вакуумной системы

Идентифицируйте пациента:
поздоровайтесь;
представьтесь;
проверьте данные пациента (Ф. И. О., цифровой идентификатор);
узнайте о переносимости процедуры.
Наложите жгут на расстоянии 7–10 см выше места предполагаемой пункции. Продезинфицируйте его и дайте высохнуть.
Проверьте целостность наклейки на игле. Если наклейка повреждена, не используйте иглу. Если наклейка не повреждена, снимите белый защитный колпачок.
Вкрутите иглу в держатель. Откиньте фиолетовый защитный колпачок иглы до упора. Снимите защитный колпачок с иглы.
Проведите процедуру взятия крови в обычном порядке. Рука пациента должна быть слегка наклонена вниз.
Вставьте пробирку в держатель. Положите ваш указательный и средний пальцы на выступы в нижней части держателя, насадите пробирку на иглу держателя до упора, пока не проткнете крышку пробирки.
Ослабьте жгут, как только кровь начнет поступать в пробирку. Жгут нежелательно накладывать более чем на одну минуту до выполнения процедуры венепункции.
Перемешайте все пробирки минимум 5–6 раз, кроме пробирки с цитратом (3–4 раза) для обеспечения корректного смешивания образца крови с реагентами. Не встряхивайте! Небрежное перемешивание может стать причиной гемолиза.
Накройте место пункции стерильной марлевой салфеткой и извлеките иглу. Придерживайте место пункции в течение нескольких минут для предотвращения образования гематомы на месте прокола.
Активируйте защитный механизм - накиньте фиолетовый колпачок на иглу до характерного щелчка. Поместите иглу вместе с держателем в контейнер для утилизации игл.

Приложение 3

Последовательность взятия венозной крови в вакуумсодержащие пробирки и число помешиваний биоматериала в зависимости от типа пробирки

Цвет крышки пробирки	Область применения пробирки	Число перемешиваний
Синяя/фиолетовая	Для гемокультивирования (сначала аэробные, затем анаэробные)	8–10 раз
Голубая	Для определения параметров коагуляции по образцу цитратной плазмы	3–4 раза
Черная	Для измерения скорости оседания эритроцитов (СОЭ)	8–10 раз
Красная	Для исследования сыворотки в биохимии	5–6 раз
Желтая	Для исследования сыворотки в биохимии (с разделительным гелем)	5–6 раз
Оранжевая	Для исследования сыворотки в биохимии (ускоренное получение сыворотки с тромбином и разделительным гелем)	5–6 раз
Зеленая	Для исследования плазмы в биохимии	8–10 раз
Светло-зеленая	Для исследования плазмы в биохимии (с разделительным гелем)	8–10 раз
Сиреневая	Для исследования цельной крови в гематологии	8–10 раз
Розовая	Для определения группы крови	8–10 раз
Серая	Для исследования глюкозы	8–10 раз
Темно-синяя	Для исследования микроэлементов, токсикологических анализов	8–10 раз

1 Рекомендации разработаны коллективом авторов во главе с Т. В. Амплеевой, главным внештатным специалистом по сестринскому делу департамента здравоохранения г. Москвы, главной медицинской сестрой ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы». Публикуется в сокращении и с редакционными изменениями. - Примеч. ред.

Электронный журнал для руководителя среднего медицинского персонала