Хирургическое лечение рака толстой кишки. Операция при раке ободочной кишки

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Техника операции. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки. Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис 8). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке.

Рис 8. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.

При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов. Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо. Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Резекцию левой ободочной кривизны, нисходящей ободочной и начальной части сигмовидной кишки наиболее часто производят по поводу злокачественных опухолей.

Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки. При наличии опухоли, которая не сопровождается явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки. У ослабленных больных с явлениями кишечной непроходимости операцию лучше производить в два или три этапа.

Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

После выявления патологически измененного участка толстой кишки приступают к мобилизации. Для этого петли тонкой кишки отводят медиально и отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку. Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку. При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь диафрагмально-ободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну - книзу, стремясь между II и III пальцем захватить диафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее. Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки (рис 9).

Рис 9. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины. Выделение кишки. Рассечение диафрагмально-ободочной связки.

Далее приступают к перевязке брыжейки участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную брыжейку рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины.

На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвивным кетгутовым, а передние - скорняжным швом (рис. 10).

Рис 10. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец.

После этого снимают мягкие жомы, накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишок сшивают отдельными узловыми швами. Затем, проверив проходимость анастомоза, его погружают в брюшную полость.

РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Одномоментная резекция сигмовидной кишки

Разрез брюшной стенки чаще применяют нижний срединный или косо-поперечный, реже - левый пара- или трансректальный. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану и брюшную полость отгораживают салфетками. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают и приступают к наложению анастомоза. Наиболее целесообразно накладывать анастомоз конец в конец, который выполняется быстрее и дает лучшие исходы операции, чем другие виды анастомоза. При этом анастомоз можно наложить открытым или закрытым способом.

Наложение анастомоза открытым способом. Мобилизованную кишку с одной и другой стороны пережимают раздавливающими жомами в пределах здоровых тканей. Отступя от них на 2-2,5 см, накладывают мягкие жомы с надетыми на них резинками. Под раздавливающим жомом кишку пересекают и препарат удаляют. Проксимальный и дистальный концы кишки сближают и приступают к наложению анастомоза. Для этого выше жомов стенку кишки прошивают двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. После этого через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов, сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза. Концы нитей связывают и отсекают. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Узловыми кетгутовыми швами зашивают окно в мезосигме (рис 11).

Рис 11. Наложение первого ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза. Наложение непрерывного шва на передние губы анастомоза. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Наложение анастомоза закрытым способом. Мобилизацию участка сигмовидной кишки, подлежащего удалению, производят так же, как описано выше. На оба колена кишки в пределах неизмененной стенки накладывают по два жома и отгораживают салфетками брюшную полость. Между жомами кишку пересекают, препарат удаляют, а слизистую протирают марлевыми шариками и смазывают йод-алкоголем. Оба отрезка кишки сводят до соприкосновения и края их фиксируют швами-держалками, между которыми на заднюю стенку анастомоза накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов.

Затем жомы поворачивают на 180° вокруг своей оси, сближая передние стенки отрезков кишки, на которые, так же как и на заднюю стенку анастомоза, накладывают узловые серозно-мышечные швы. Оба жома удаляют и серозно-мышечную оболочку кишки по углам анастомоза сшивают дополнительными швами. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза, ушивают окно в брыжейке сигмовидной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

1. Карциноид выделяет:

А) гнетам ин

Б) 5-гидрокситриптамин л

В) альдостерон

Г) соляную кислоту

Д) серотонин

2. Дивертикулез обычно наблюдается:

А) в пищеводе

Б) в желудке

В) в 12-перстной кишке

Г) в подвздошной кишке

Д) в ободочной кишке

3. Чаще всего дивертикулез локализуется в кишке:

А) восходящей

Б) поперечноободочной

В) слепой

Г) сигмовидной

Д) прямой

4. Дивертикулез ободочной кишки может осложниться:

А) кровотечением

Б) псевдообструкцией кишки

В) дивертикулитом

Г) перитонитом

Д) всем перечисленным

5. Наиболее достоверным методом диагностики полипов ободочной кишки
является:

А) рентгеноскопическое исследование пероральным введением бария

Б) ирригоскопия

В) колоноскопия

Г) исследование кала на скрытую слизь

6. При болезни Гиршпрунга не имеет диагностического значения:

А) ирригоскопия

Б) исследование пассажа бария по толстой кишке

В) измерение тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки

Г) биопсия по Свенсону

Д) колоноскопия

7. Большую склонность к малигнизации имеют полипы толстой кишки:

А) ги пер пластические

Б) ворсинчатые

В) аденоматозные

Г) множественные аденоматозные

Д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях

8. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы:

Вздутие живота

Периодические боли в животе

Тошнота
а) 1,2,3 б) 1,3,4 в) 2,3,4,5 г) 1,2,4 д) все правильно

10. Какие из перечисленных обстоятельств оказывают влияние на характер оперативного вмешательства при раке ободочной кишки?

Возраст больного

Наличие сопутствующей патологии

Распространение ракового процесса

Данные рентгенологического и эндоскопического исследований

Наличие осложнений рака ободочной кишки
а) 1,2,5 6) 2,3,5 в) 2,3,4 г) 1,3,5 д) 1,4,5

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие
боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание
кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около месяца беспо­коят запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и следами темной
крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли
схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного
тяжелое, пульс 94 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезнен­ный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный
плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рент­генографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные
уровни жидкости, чаши Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз:

2. Больная 67 лет, в течении 6 месяцев отмечает слабость, снижение
аппетита, периодические боли в правой половине живота, больше в
подвздошной области, похудание, чередование частого стула и запоров.
В анализе крови - анемия. В кале обнаружена скрытая кровь. При ирриго­скопии - дефект наполнения 2x3 см, с неровными, бугристыми контурами слепой кишки.

Ваш диагноз?

3. У больного, 60 лет, на основании клинической картины болезни и анамнеза заподозрена опухоль толстой кишки. Больной подготовлен к ирригоскопии. При исследовании выявлено сужение восходящего отдела толстой кишки, через которое не удается ретроградно провести бариевую взвесь. Клинических и рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости нет. Тактика?

4. Больная, 60 лет, поступила с явлениями частичной кишечной непроходи­мости, которая была разрешена консервативными мероприятиями. При ирригоскопии выявлен участок циркулярного симметричного сужения в нисходящем отделе толстой кишки, имеющий четкие контуры, длиной около 10 см. Рельеф слизистой оболочки сохранен, складки выпрямлены, сближены, местами их непрерывность нарушается отдельными мелкими дефектами. Подвижность пораженного участка ограничена, стенка ригидная, нижний участок неизмененной кишки расширен, продвижение бариевой взвеси замедлено. О каком заболевании толстой кишки можно думать на основании R-логической картины?

5. У больного, 46 лет, появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и
крови, общую слабость, повышение температуры. При ректороманоскопии на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шерохо­ватая, видные эрозии и язвы; сливающиеся между собой. При рентгенологи­ческом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний. Ваш диагноз?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

1. 
   Опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
2. 
   Опухоль слепой кишки
3. 
   Дать барий перорально
4. 
   Функциональном расстройстве толстой кишки в виде стойкого спазма
5. 
   Неспецифический язвенный колит

СПИСОК ЛИТЕРАТУР

1. 
   Астопенко В.Г. Практическое руководство по хирургической болезни// М.: 1984. Том-2, с380.
2. 
   Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. М.: Мед. практика. 2002. 100с.
3. 
   Ерюхин И.А. и др. Кишечная хирургия. Руководство для врачей. М.: 1999. 143с.
4. 
   Каримов Ш.И. Хирургические болезни// М.: Ташкент, 1994. с420.
5. 
   Корепанов В.И. Новые методы операции на толстой кишке и в анальной области. М.: Москва, 1998. 70с.
6. 
   Кузин М.И. Хирургические болезни// М.: 1990, -С. 526-541
7. 
   Литтман И. Брюшная хирургия// Будапешт, 1970, с566.
8. 
   Логинов А.С. и др. Болезни кишечника// М.: -Руководства для врачей 2000, с624.
9. 
   Маскин С.С. и др. Однорядные швы хирургии ободочной и прямой кишки: IV Республиканская конф. с межд. участием по проктологии. Минск, 2001. С. 266-268.
10. 
    Михайлова Е.В. и др. Кишечные стомы: Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. науч. конф. Москва, 2000. С. 127-128.

Резекцию поперечной ободочной кишки производят при обширных повреждениях ее стенки, ранениях средней ободочной артерии, а также при злокачественных опухолях. Показанием к этой операции является также прорастание рака желудка в стенку кишки или ее брыжейку. Резекция поперечной ободочной кишки в таких случаях производится в комбинации с резекцией желудка по поводу рака.

Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки.

Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Наложение жомов и пересечение кишки следует производить несколько косо, удаляя большие участки кишки по ее свободному краю, чтобы диаметры просвета обоих концов были одинаковы. Во избежание натяжения оставшихся участков кишки при наложении анастомоза циркулярную резекцию не следует производить на протяжении более чем 20 см (А. В. Мельников). Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10×15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю…

Края кишки захватывают зажимами и слизистую ее протирают 3 % йодной настойкой. Затем края разреза кишки подшивают 5—6 швами к разрезу кожи промежности. На область промежности накладывают ватно-марлевую повязку. Катетер удаляют на 3—4-й день, а марлевые тампоны — на 7-й день после операции. Схема операции в законченном виде «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной…

Образование кожного футляра вокруг выведенного участка сигмовидной кишки. Ушивание кожной раны Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Илеотрансверзостомия. Трансверзосигмостомия Илеотрансверзостомия производится при неоперабильных злокачественных новообразованиях, множественных стенозах и язвах правого отдела толстой кишки. Анастомоз накладывается между конечным отделом подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой. Для неполного выключения правой половины толстой кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Если же необходимо полностью выключить пораженный отдел кишки, то накладывают анастомоз по типу конец…

Резекция кишечника.

Радикальное иссечение опухоли тослтой киш­ки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей для локального устранения опухоли. Иногда крайне ограниченная резекция может быть соответствующей у непригодных для опера­ции пациентов или при широко распространенной опухоли.

При классической резекции удаляются лимфати­ческие сосуды, лежащие вдоль питающих участок кишки артерий, что сопровождается ишемией тол­стой кишки, поэтому при правосторонней гемиколэктомии удаляются подвздошно-ободочная и пра­вая ободочная артерии, при удалении поперечно-ободочной кишки удаляется средняя ободочная арте­рия, а при левосторонней гемиколэктомии удаляется левая ободочная артерия. Однако резекция попереч­ной ободочной кишки не рекомендуется из-за того, что недостаточность анастомоза при ней непри­емлемо высока, а выбор между левосторонней гемиколэктомией и резекцией сигмовидной кишки неуместен, учитывая принцип радикального удале­ния опухоли вместе с питающей сосудистой ножкой. Таким образом, многие в настоящее время придерживаются мнения, что решение о типе опера­ции находится между правосторонней и левосторон­ней колэктомией с увеличением объема резекции в зависимости от локализации опухоли.

Стандартная правосторонняя гемиколэктомия включает пересечение подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий в месте их отхождения в верхней брыжеечной артерии. Краевую ар­терию или правую ветвь средней ободочной артерии также необходимо пересечь для полной сосудистой изоляции. При опухолях нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки общепринятая лево­сторонняя гемиколэктомия включает пересечение
нижней брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты.

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки

Основные споры возникают при опухолях в обла­сти левого селезеночного (левого) изгиба, при этом возможны два варианта. При первом опухоль рас­сматривается как левосторонняя, выполняют лево­стороннюю гемиколэктомию, пересекается нижняя брыжеечная артерия в месте ее отхождения, а также пересекаются левая ветвь средней ободочной арте­рии. Более консервативный подход к этой операции заключается в сохранении ствола нижней брыжееч­ной артерии, но это, по существу, является сегмен­тарной резекцией. Другой подход заключается в вы­полнении расширенной правосторонней гемиколэк- томии, пересекаются средняя ободочная артерия и нисходящая ветвь левой ободочной артерии.

Мнения экспертов о том, какой подход выбрать, разделяются, но левосторонняя гемиколэктомия не­избежно повлечет за собой необходимость формиро­вания анастомоза между правой частью ободочной кишки и прямой кишкой, что у некоторых пациен­тов может быть сложно выполнить без натяжения.

Кроме того, кровоснабжение ободочной кишки не­постоянно. В 6% случаев левая ободочная артерия отсутствует, кровоснабжение селезеночного изги­ба осуществляется из средней ободочной артерии. В 22% случаев средняя ободочная артерия отсут­ствует, а кровоснабжение селезеночного изгиба осу­ществляется из левой и правой ободочных артерий. Операция по поводу рака включает удаление опухоли вместе с дренирующими ее лимфатическими сосуда­ми, а поскольку лимфатические сосуды сопровожда­ют питающие артерии, то имеет смысл лигировать правую, среднюю и левую ободочные артерии, что сделает необходимой правостороннюю гемиколэктомию.

По этим причинам я предпочитаю расширенную правостороннюю гемиколэктомию с анастомозом между сигмовидной кишкой и мобилизированной, хорошо васкуляризированной подвздошной киш­кой. Однако следует заострить внимание на том, что идеальная операция диктуется индивидуальной анатомией, наиболее важный критерий - отсутствие натяжения и хорошее кровоснабжение, о чем сви­детельствуют оживленное кровотечение и хороший цвет обрезанных концов кишки.

Программа « » выявила высо­кую частоту местного рецидива и плохую выживае­
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявле­ний, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях

При наличии местного прорастания опухоли все еще остается возможность для достижения радикаль­ной резекции, если хирург подготовит к резекции прилежащие вовлеченные органы, как, например, мочеточник, двенадцатиперстную кишку, желудок, селезенку, тонкую кишку, мочевой пузырь и мат­ку. Кроме того, около 5% женщин будут иметь макроскопические метастазы в яичники, еще 2% - микроскопические. По этой причине некоторые хирурги выполняют рутинную оофорэктомию у всех женщин с колоректальным ра­ком.

У пациентов с истинно неоперабельной опухолью ободочной кишки подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз может быть подходящим при правосто­ронней опухоли, тогда как для опухолей дистальной части ободочной кишки может быть предпочтитель­нее колостома. При множественных опухолях тол­стой кишки следует рассмотреть субтотальную или тотальную колэктомию.

Оперативная техника при раке толстой кишки

Правосторонняя гемиколэктомия

Срединный разрез предпочтительнее при любых ре­зекциях ободочной кишки, поскольку при этом не происходит повреждения мышц и достигается доступ ко всем частям брюшной полости и полости таза. Для правосторонней гемиколэктомии лучше, чтобы две трети разреза были выше пупка для лучшей мо­билизации печеночного изгиба.

Если хирург стоит слева от пациента, правую часть ободочной кишки оттягивают по направлению к сред­ней линии и рассекают брюшину в правом латераль­ном канале. Разрез продолжается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость малого сальника, а большой саль­ник рассекается ниже желудочно-сальниковой арка­ды до точки, где намечается пересечение поперечно-ободочной кишки. Правая часть ободочной кишки затем отводится до средней линии, и ткани в плоско­сти между брыжейкой поперечно-ободочной киш­ки и задней стенкой брюшной полости тщательно рассекаются с помощью диатермокоагулятора или ножниц, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Если это вы­полнено, мочеточник и сосуды половых органов сле­дует отвести в сторону, не повредив их.

Затем остается пересечь соответствующие сосуды ободочной кишки, как описано выше, их выделению может способствовать просвечивание брыжейки. Как только это выполнено, стенку кишки выделяют и в местах пересечения кишки накладывают по одному раздавливающему зажиму. Мягкие кишечные зажи­мы могут быть наложены проксимальнее раздавлива­ющего на тонкую кишку и дистальнее на ободочную, кишку пересекают по раздавливающим зажимам, оставляя их на резецируемой кишке.

Левосторонняя гемиколэктомия

При всех левосторонних резекциях ободочной кишки рекомендуется укладывать пациента в поло­жении Ллойда-Дэвиса, поскольку положение асси­стента между ног пациента выгодно, а также позво­ляет оперирующему хирургу получить превосходный доступ к селезеночному изгибу. (В госпитале святого Марка даже при операциях на правой части толстой кишки пациентов укладывают в положение для литотомии Тренделенбурга, не только для расстановки хирурга, ассистентов и операционной медсестры во­круг операционного стола, но также потому, что при правосторонних опухолях или болезни Крона мо­жет быть обнаружено вовлечение прямой кишки.) Применяют длинный разрез по сред­ней линии, начинающийся выше пупка и продол­жающийся до лобкового сочленения. Оперирующий хирург встает с левой стороны от пациента и один ассистент отводит сигмовидную кишку медиально, пока другой оттягивает книзу левую часть передней брюшной стенки.

Брюшина латеральнее сигмовидной и нисходящей ободочной кишки рассекается вблизи «белой линии» слияния с помощью диатермокоагулятора или скаль­пелем. Затем становится возможным увидеть область между брыжейкой и структурами забрюшинного пространства, для лучшей визуализации следует со­четать тракцию кишки в медиальном направлении, осуществляемую ассистентом, и давление на забрюшинное пространство корнцангом или зажимом, осуществляемое оперирующим хирургом.

Этот прием будет гарантировать, что мочеточник и сосуды внутренних половых органов отведены в сто­рону. Следует внимательно определить гипогастральный нерв и отсепарировать его от брыжейки, иначе он может быть поврежден при подготовке прямой кишки для формирования анастомоза. Затем следует мобилизовать селезеночный изгиб, а это лучше все­го выполняется путем отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и продолжая лате­рально по направлению к изгибу. Однако если опу­холь располагается в области селезеночного изгиба, рекомендуется рассечь желудочно-толстокишечную связку и взять биопсию сальника. При любом спо­собе есть риск разрыва селезенки при тракции за ее перитонеальные сращения, и, несмотря на крайнюю осторожность, иногда может понадобиться . При маленьких разрывах, однако, эффектив­на аппликация гемостатического препарата, напри­мер оксицеллюлозы.

Как только левая часть ободочной кишки мобили­зована, идентифицируют место отхождения нижней брыжеечной артерии путем рассечения брюшины над аортой вблизи нисходящей части двенадцати­перстной кишки, лигируют и пересекают. Для до­стижения полной мобильности необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию чуть ниже нижней границы поджелудочной железы. Затем пересекают ободочную кишку, как описано для правосторонней гемиколэктомии, в подходящих местах поперечно-ободочной кишки и ректосигмоидного соединения.

Бесконтактная техника при раке

Приводят аргументы, что раннее лигирование со­судов до мобилизации опухоли (иногда даже под­крепленное применением проксимальных и дис- тальных окклюзирующих перевязей вокруг кишки) предотвращает эмболизацию опухолевыми клетками и улучшает выживаемость.

Методика была популяризирована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) из Кливленда, но недавнее рандомизиро­ванное контролируемое клиническое иссле­дование, проведенное в Нидерландах, дока­зало отсутствие преимуществ по выживаемо­сти.

Анастомоз

Для анастомозов после резекции рака ободочной кишки лучше применять ручной шов, не­смотря на признание того, что аппаратный шов мо­жет обеспечивать превосходные результаты.

Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев

Этот метод, первоначально описанный Мэтьюсоном и соавт. (Matheson et al.), подразумевает применение однорядного узлового шва плетеной по­лиамидной нитью 3/0. Для мобильных анастомозов (обычно подвздошно-ободочных) первый этап - обеспечение равного диаметра концов анастомозируемых петель кишечника. Этого достигают, делая разрез по противобрыжеечному краю тонкой кишки, хотя некоторые хирурги предпочитают использовать методику анастомоза «конец-в-бок». Одна сторона анастомоза образуется с серозной стороны кишки между брыжеечным и противобрыжеечным краями, размещая швы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глубину, гарантируя, что мышечный и подслизистый слои, но не слизистая, будут прошиты. До тех пор, пока не будут наложены все швы, их оставляют незавязанными, затем каждый узел затя­гивают руками, обеспечивая достаточное натяжение, но избегая перетягивания. Наполовину законченный анастомоз затем возвращают в брюшную полость, а процесс повторяют. Мезентериальный дефект не ушивают. При колоректальном или подвздошно-ободочном анастомозе задний ряд швов накла­дывают первым, удерживая каждый специальным шовным зажимом или накладывая на каждый шов отдельный сосудистый зажим. Если используются артериальные зажимы, их следует нанизать на удер- живатель зажимов, чтобы избежать перепутывания. И снова швы затягивают вручную после прошивания всех швов, узлы должны затягиваться на просветной стороне анастомоза, после того как проксимальный конец кишки будет спущен вниз вдоль швов к верх­ней части прямой кишки. Усики узлов за­тем срезают так, чтобы они прикрылись обрезанным краем непрошитой слизистой. По завершении фор­мирования анастомоза по задней стороне выполняют переднюю его часть подобным образом, но затяги­вая узлы на внепросветной стороне. Формирование этого типа анастомоза существенно облегчается при использовании изогнутого иглодержателя «Хини», устанавливая иглу вогнутой стороной от выпуклой стороны браншей иглодержателя.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата

После правосторонней гемиколэктомии наибо­лее широко применяемый аппаратный анастомоз - «функциональный анастомоз конец-в-конец». При этом концы ободочной и подвздошной кишок сши­вают степлером (сшивающим аппаратом) в момент удаления опухоли, а также делают два маленьких энтеротомических отверстия, позволяющих вставить в концы кишок линейный режуще-сшивающий ап­парат. Затем выполняют анастомоз путем смыкания рабочих поверхностей степлера, осторожно, что­бы в бранши не попала брыжейка, и по­сле проверки линии шва на предмет кровотечения оставшийся дефект ушивают с помощью линейно­го степлера. После левосторонней гемиколэктомии истинный анастомоз «конец-в-конец» может быть сформирован с помощью циркулярного степлера для формирования анастомоза, введенного через задний проход, хотя у некоторых мужчин интакт- ная прямая кишка может быть труднопроходима.

Результаты различных методик формирования ана­стомоза

Узловой серозно-мышечный анастомоз рекомен­дуют из-за его удобства при любом анастомозе с уча­стием ободочной кишки, кроме того, при наложении такого анастомоза, по данным крупных исследова­ний, наблюдаются наилучшие результаты (частота несостоятельности 0,5-3%) .

Аппаратный шов сравнивали с ручным в не­скольких рандомизированных исследованиях. Хотя результаты варьировали, соз­дается впечатление, что разницы (по частоте несостоятельности) между этими методами нет.

В одном исследовании были получены убедитель­ные данные, что рецидивы опухоли возникают реже в группе аппаратного шва, но при этом не было сде­лано разделения между резекциями прямой и обо­дочной кишки.

Брюшной полости

После того как анастомоз сформирован, многие хирурги оставляют в брюшной полости как для минимизации последствий подтекания анасто­моза, так и для предотвращения скопления жидко­сти, которая может инфицироваться.

Нет данных, подтверждающих эту практику, а в трех рандомизированных исследованиях показано отсутствие преимущества, сопрово­ждающего дренирование при толстокишеч­ном или колоректальном анастомозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Показания: наличие патологического процесса в сред­них отделах поперечной ободочной кишки: рак, полипы с малигнизацией и др. (рис. 18 - границы резекции, схема).

Рис. 18. Резекция попе­речной ободочной киш­ки (схема).

а - границы резекции и на­ложение асцендодесцендоанастомоза конец в конец при метастазах в регионарные лимфатические узлы:

б - границы резекции и на­ложение трансверзотрансверзоанастомола конец в коней при отсутствии метастазов:

1 - средняя ободочная арте­рия; 2 - правая ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная

Рис. 19. Резекция попе­речной ободочной киш­ки. Этапы операции а - пересечение большого сальника ножницами по бессосудистой зоне (при обширной резекции сальник уда­ляют вместе с кишкой); 6 - пересечение желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; в - рассечение бры­жейки поперечной ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. Пункти­ром намечены границы пере­сечения кишки.

Операция: срединная лапаротомия с ревизией брюш­ной полости.

При решении вопроса о резекции поперечной ободоч­ной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипу­ляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов (рис. 19, а). Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку (рис. 19,6).

Для лучшей подвижности и более свободного анастомозирования концов поперечной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают справа печеночно-ободочную связку, а слева - диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.

Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.

Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно дву­мя шелковыми лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают (рис. 19, в). При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марле­вой полоской выше и ниже опухоли с целью профилакти­ки гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.

При доброкачественных процессах в поперечной обо­дочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободоч­ную артерию, а пересечь и перевязать только ее ветви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.

При раке средней трети поперечной ободочной кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (I-IIA стадия) считается допустимой резекция кишки с опухолью до правого и левого изгибов с их ос­тавлением. Среднюю ободочную артерию при этом не перевязывают, а перевязывают только ее ветви [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухоли [Де­мин В. Н„ 19641. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюш­ную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки наклады­вают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишечные зажимы, а на остаю­щиеся концы кишки - мягкие зажимы, между ними киш­ку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода.

Проходимость ободочной кишки восстанавливают на­ложением анастомоза конец в конец двухрядными узло­выми шелковыми швами по обычной методике (рис. 20). При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного наложения анасто­моза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рас­сечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева - диафрагмально-ободочной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов киш­ки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную кишку, после чего наложить трансверзосигмоидный анастомоз.

После наложения анастомоза зашивают образовавшее­ся окно в брыжейке узловыми шелковыми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки.

Рис. 20. Наложение анастомоза конец в конец. Этапы операции.

а - наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов); б-наложение узловых швов через все слои задней стенки анастомоза (внутренний ряд швов); в-наложение вво­рачивающих узловых швов на переднюю стенку анастомоза (внутренний ряд швов); г-наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов). Сшивание краев брыжей­ки поперечной ободочной кишки.

Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подши­вают узловыми шелковыми швами к краям желудочно-ободочной связки.

Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточ­ной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.