Стволовая ваготомия с пилоропластикой по финнею. Пилоропластика по финнею и ее модификации
В широкой хирургической практике операция Финнея именуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без основания называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее распространенным термином.
При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-серозными швами из синтетических нитей к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5-6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Переднюю губу формируют с помощью частых однорядных узловых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-
Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.
а - подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела желудка; б - формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в - формирование передней губы соустья однорядным швом.
дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разрезом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.
Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).
При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выраженным стенозом, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу бесполезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыполнимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере заживления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцатиперстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцатиперстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. На этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вертикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пересекается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция
Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.
а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.
сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).
Среди дренирующих операций, при выполнении которых пилорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.
Обеспечивают нормальную эвакуацию желудочного содержимого с пассажем его по двенадцатиперстной кишке. Выделяют три группы таких операций, имеющие значительные отличия: пилоропластику, гастродуоденостомию и гастроеюностомию.
Пилоропластика - операция по расширению отверстия между желудком и ДПК (двенадцатиперстной кишкой) в случае его патологического сужения - выполняется для обеспечения нормального прохождения пищи из желудка в тонкую кишку.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном вскрытии стенок желудка и ДПК на 2 см проксимальнее и дистальнее привратника и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
По передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки проводят продольный разрез через прободное отверстие. После этого отсекают язвенный инфильтрат двумя полуовальными разрезами. На этом этапе операции должен обеспечить широкое раскрытие выхода из желудка, следя за тем, чтобы длина продольного разреза по передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки после отсечения язвенного инфильтрата составляла не менее 6 см.
Продольный разрез передней стенки желудка и ДПК переводят в поперечный путем тракции за наложенные швы-держатели.
Для закрытия разреза накладывают первый ряд швов (непрерывный шов тонкой нитью кетгута через все слои), поверх которого выполняют второй ряд. Накладывают серозно-мышечные узловые швы без сильного натяжения тканей.
При пилоропластике по Финнею создают выход из желудка шире, чем при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу. После наложения серозно-мышечных швов между передними стенками привратниковой пещеры и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, который проводят через привратник, раскрывают просвет желудка и ДПК и формируют соустье. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру: нисходящую часть двенадцатиперстной кишки освобождают путем вскрытия париетальной брюшины по правому краю кишки. Узловыми серозно-мышечными швами совмещают большую кривизну привратниковой части желудка с внутренним краем ДПК. Переднюю стенку желудка и ДПК раскрывают непрерывным дугообразным разрезом, затем формируют анастомоз.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Холедохотомия это рассечение общего желчного протока (холедоха)....
- Язвенная болезнь желудка встречается в 5 раз реже дуоденальной язвы. Язвенная болезнь желудка в основном...
- Операцию пластики кардии диафрагмальным лоскутом при кардиоспазме предложил Б. В. Петровский....
- Классификация язвенной болезни. Вопрос о классификации язвенной болезни окончательно не решен. При разработке классификации язвенной...
- Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает при наличии факторов, способствующих дуоденальному и медиогастральному...
- Ушивание прободной язвы желудка Показания к ушиванию прободной язвы: прободные язвы при перитоните, высокая степень...
Существует несколько типов дренирующих операций. Хирург выбирает один из них.
Пилоропластика по Хейнике-Микуличу.
После тщательной изоляции операционного поля салфетками по краям передней полуокружности привратника вдали от язвенного инфильтрата хирург накладывает 2 шва-держалки (шелк №2). Операционная сестра подает хирургу пинцет и ножницы, которыми он иссекает язву с инфильтратом. Ассистент в это время удаляет дуоденальное и желудочное содержимое электроотсосом. Сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают кетгутовыми нитями №2.
Первый ассистент, растягивая разрез за наложенные швы-держалки, из продольного превращает его в поперечный. К этому времени операционная сестра готовит длинную кетгутовую нить (№2), заряженную в тонкую круглую иглу, и хирург накладывает непрерывный кетгутовый шов через все слои. Второй ряд швов серозно-мьплечные узловые швы из шелка №3.
Пилоропластика по Финнею.
Для мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру операционная сестра подает хирургу длинный пинцет и ножницы, а ассистенту - печеночное зеркало и салфетки для оттягивания кишки в медиальном направлении. Хирург длинными ножницами рассекает брюшину вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки. Узловыми серозно-мышечным швами (шелк №3) хирург соединяет большую кривизну желудка и внутренний край двенадцатиперстной кишки. Концы завязанных шелковых нитей срезают, за исключением крайних, которые используют как держалки. Хирург дугообразным разрезом на широком протяжении рассекает скальпелем переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, привратника и желудка, оставляя внутри дуги линию наложенных серозно-мышечных швов. Для наложения непрерывного шва операционная сестра подает длинную кетгутовую нить №2, заряженную в круглую кишечную иглу. Хирург накладывает непрерывный шов сначала на заднюю губу анастомоза, а затем переходит на переднюю. Формирование широкого гастродуоденоанастомоза заканчивают наложением серозно-мышечных узловатых шелковых швов (шелк №3), на переднюю губу анастомоза.
Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.
Так же как и при пилоропластике по Финнею, хирург мобилизует двенадцатиперстную кишку по Кохеру и накладывает ряд серозно-мышечных швов между этой кишкой и желудком (шелк №3). Крайние швы используют как держалки. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и желудка хирург по отдельности рассекает скальпелем, не объединяя эти разрезы в один, как это делают при пилоропластике по Финнею. Далее длинной нитью из кетгута № 2 накладывают непрерывный шов на обе стороны анастомоза, а затем - узловые шелковые швы (шелк № 3) на переднюю стенку.
В широкой хирургической практике операция Финнея именуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без основания называют ее гастродуоденостомией (KraftR.,FryW., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее распространенным термином.
При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-серозными швами из синтетических нитей к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5-6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Переднюю губу формируют с помощью частых однорядных узловых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-
Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.
а - подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела желудка; б - формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в - формирование передней губы соустья однорядным швом.
дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разрезом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.
Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).
При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выраженным стенозом, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу бесполезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыполнимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере заживления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцатиперстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцатиперстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. На этот случай мы усовершенствовали операцию L.Tretbar(1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вертикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пересекается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция
Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.
а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.
сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).
Среди дренирующих операций, при выполнении которых пилорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.