Лечение остеохондроза шейного отдела препараты массаж лфк ортопедические изделия физиотерапия. Подфасциальный слой передней области бедра Материально-техническое обеспечение занятия

Мышечная лакуна образована гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости над суставной впадиной (сзади) и подвздошногребешковой дугой (снутри). Подвздошногребешковая дуга (arcus iliopectineus — PNA; прежде называлась lig. Iliopectineum, или fascia iliopectinea) берет начало от пупартовой связки и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она идет косо спереди назад и снаружи внутрь и тесно сплетается с фасциальным футляром подвздошнопоясничной мышцы. Форма мышечной лакуны овальная. Внутренняя треть лакуны прикрывается наружным краем сосудистой лакуны.

Содержимым лакуны является подвздошнопоясничная мышца, проходящая в фасциальном футляре, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Длинный диаметр лакуны в среднем равен 8 — 9 см, а короткий диаметр — 3,5 — 4,5 см.

Сосудистая лакуна образована спереди пупартовой связкой, сзади — куперовой связкой, расположенной вдоль гребня лонной кости (lig. Pubicum Cooped; теперь обозначается термином lig. Pectineale), снаружи — подвздошногребешковой дугой, снутри — джимбернатовой связкой. Лакуна имеет треугольную форму, вершиной направлена кзади, к лобковой кости, а основанием — кпереди, к пупартовой связке. Лакуна содержит бедренные сосуды, ramus femoralis n. Genitofemoralis, клетчатку и лимфатический узел. Основание сосудистой лакуны имеет длину 7 — 8 см, высоту — 3 — 3,5 см.

Бедренный канал (canalis femoralis) находится под медиальным отделом пупартовой связки, кнутри от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала как такового не существует). Канал имеет форму трехгранной призмы. Внутреннее отверстие канала образовано спереди пупартовой связкой, снутри — джимбернатовой связкой, снаружи — футляром бедренной вены, сзади — куперовой связкой. Это отверстие затянуто поперечной фасцией живота, которая на этом участке прикрепляется к связкам, ограничивающим отверстие, и к футляру бедренной вены. У внутреннего края вены обычно располагается лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова. Наружным отверстием канала является овальная ямка. Она прикрыта решетчатой пластинкой, лимфатическими узлами, устьем большой подкожной вены с впадающими в нее венами.

Стенками канала являются: снаружи — футляр бедренной вены, спереди поверхностный листок широкой фасции бедра с верхним рогом ее серповидного края, сзади — глубокий листок широкой фасции. Внутренняя стенка образована слиянием обоих листков широкой фасции бедра с фасциальным футляром гребешковой мышцы. Длина канала очень незначительна (0,5 — 1 см). В тех случаях, когда верхний рог серповидного края фасции сливается с пупартовой связкой, передняя стенка канала отсутствует.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги - arcus iliopectineus (или lig. ilio"pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мы­шечную лакуну - lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну - lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена - изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость, изнутри - arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая, снаружи - arcus iliopectineus, изнутри - lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление - ко­сое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на гори­зонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепон­кой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ни­ми в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него - артерия, кнутри от артерии - вена.

N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в са­мом канале или по выходе из него делится на две ветви - переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

На границе живота и передней области бед­ра между паховой связкой и тазовой костью расположено пространство, разделённое под-вздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus) на мышечную и сосудистую лакуны (lacuna musculorum et lacuna vasorum) (рис. 3-14). Под-вздошно-гребенчатая дуга представляет собой уплотнение подвздошной фасции (fascia iliaca), выстилающей подвздошно-поясничную мыш­цу (т. iliopsoas). Подвздошно-гребенчатая дуга спереди прикрепляется к паховой связке (lig. inguinale), а медиально - к подвздошно-лобковому возвышению (eminentia iliopubica) лобковой кости.

Мышечная лакуна (lacuna musculorum) огра­ничена спереди паховой связкой, медиально - подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus), сзади - тазовой костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят под-вздошно-поясничная мышца (т. iliopsoas), бед­ренный нерв (п. femoralis) и латеральный кож­ный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis).

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограни­чена спереди паховой связкой, сзади - гре­бенчатой связкой (lig. pectineale), медиально - лакунарной связкой (lig. lacunare), латераль-но - подвздошно-гребенчатой дугой.

Гребенчатая связка (lig. pectineale) представ­ляет собой плотно сращенный с надкостни­цей соединительнотканный тяж, идущий по гребню лобковой кости от подвздошно-гре­бенчатой дуги к лобковому бугорку.

Лакунарная связка (lig. lacunare) представля-

ет собой продолжение паховой связки и ла­теральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, которые после при­крепления к лобковому бугорку поворачи­вают назад и прикрепляются к гребенчатой связке над гребнем лобковой кости. Через сосудистую лакуну проходят бедрен­ные сосуды, причём вена лежит медиальнее артерии.

БЕДРЕННОЕ КОЛЬЦО

В медиальном углу сосудистой лакуны рас­положено бедренное кольцо (annulus femoralis).

Границы бедренного кольца - передняя, задняя и медиальная - совпадают с аналогич-

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 201

ными границами сосудистой лакуны и доста­точно прочны; латеральная граница образова­на бедренной веной (v. femoralis), податлива и может быть отодвинута кнаружи, что и проис­ходит при формировании бедренной грыжи. Расстояние между лакунарной связкой и бед­ренной веной у мужчин в среднем составляет 1,2 см, у женщин - 1,8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возник­новения бедренной грыжи, поэтому у женщин бедренные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Со стороны полости жи­вота бедренное кольцо покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название бедренной перегородки (septum femorale). В пределах бед­ренного кольца обычно располагается лимфа­тический узел. Запирательная ветвь (г. obturatorius) нижней надчревной артерии {a. epigastrica inferior) может спереди и меди­ально огибать бедренное кольцо. Такой вари­ант отхождения запирательной артерии назы­вается венцом смерти {corona mortis), так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемлённой бедренной грыже часто приводи­ло к повреждению этого сосуда и смертельно­му кровотечению.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ И БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

При прохождении грыжи через бедренное кольцо формируется бедренный канал. Бедрен­ный канал сверху ограничен бедренным коль­цом, его переднюю стенку образует широкая фасция {fascia lata) бедра, заднюю - гребен­чатая фасция {fascia pectinea), латеральную - бедренная вена (v. femoralis). Длина бедренно­го канала от 1 до 3 см. Снизу бедренный ка­нал прикрыт решётчатой фасцией {fascia cribrosa), закрывающей подкожную щель (hiatus saphenus), ограниченную снаружи утолщением широкой фасции - серповидным краем (margo falciformis), а сверху и снизу - его верхним и нижним рогами (соrnи superius et inferius). Чаще всего встречающаяся типичная бедренная гры­жа проходит через бедренное кольцо, бедрен­ный канал и через подкожную щель и выходит в жировые отложения бедра. Реже бедренная грыжа проходит через дефект лакунарной связ­ки или через мышечную лакуну. Ущемление бедренной грыжи обычно происходит в бед­ренном кольце. Для его устранения прибегают к рассечению лакунарной связки.

У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.

С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно‑поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.

С медиальной стороны под паховой связкой находится lacuna vasorum . Ее стенками являются: спереди – паховая связка; сзади – лобковая кость с подвздошно‑лонной связкой; снаружи – arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера‑Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.

Бедренный канал

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:

1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;

2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

В тазе и на нижней конечности между мышцами локализуется ряд каналов, ямок и борозд, через которые проходят сосуды и нервы.

В области таза различают forr. ischiadica majus et minus. Большое седалищное отверстие образовано большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, малое отверстие ограничено малой седалищной вырезкой, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. Через большое седалищное отверстие выходит из таза грушевидная мышца, не полностью заполняющая это отверстие. Поэтому выше и ниже мышцы имеются щели: forr. supra- et infrapiriforme. Через них из полости таза на его заднюю поверхность выходят артерии, вены и нервы для иннервации и кровоснабжения ягодичных мышц и кожи. Из малого таза проходит на бедро запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см. Его стенки ограничены запирательной бороздой лобковой кости, внутренней и наружной запирательными мышцами. Через канал на медиальную часть бедра проникают запирательный нерв и кровеносные сосуды, иннервирующие и снабжающие кровью медиальные мышцы таза.

В полости большого таза имеется подвздошная ямка, занимающая внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Ямка частично выполнена подвздошной мышцей, справа в ней в большей части случаев располагается слепая кишка с червеобразным отростком. Внизу полость большого таза сообщается с передней поверхностью бедра через широкое отверстие, ограниченное спереди паховой связкой, натянутой между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, а сзади - тазовой костью. Это отверстие разделено lig. iliopectineum на две части: lacuna musculorum - латерально и lacuna vasorum - медиально. Через lacuna vasorum проходят артерия, вена и лимфатические сосуды. В этом пространстве может формироваться бедренный канал.

Бедренный канал . В норме бедренный канал не существует; только в случае выхождения внутренних органов или большого сальника из брюшной полости в regio subinguinalis возникает бедренный канал, имеющий внутреннее и наружное отверстия, с постоянной топографией. Следовательно, в курсе нормальной анатомии обращается внимание только на путь, по которому внутренние органы могут проникать из брюшной полости на переднюю поверхность бедра.

Место, где внутренние органы со стороны брюшной полости проникают в канал, называется бедренным кольцом (anulus femoralis); его ограничивают спереди lig. inguinale, сзади - f. pectinea, латерально - бедренная вена, медиально - lig. lacunare (рис. 203), представляющая связку, натянутую между паховой связкой и лобковой костью. Бедренный канал имеет длину 2-2,5 см и располагается между паховой связкой, бедренной веной и фасцией, покрывающей гребенчатую мышцу (рис. 204). Наружным отверстием бедренного канала становится hiatus saphenus (см. ниже), которое ограничивает margo falciformis с двумя ножками: cornu superius et inferius. Через hiatus saphenus проходит v. saphena magna.

203. Внутренняя поверхность передней стенки живота и таза (по В. П. Воробьеву).
1 - m. transversus abdominis; 2 - f. transversa; 3 - f. iliaca; 4 - m. iliacus; 4 - m. fliacus; 5 - m. psoas major; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - m. obturatorius internus; 9 - lig. lacunare; 10 - anulus femoralis; 11-lig. interfoveolare; 12 - ductus deferens, проходящий через паховый канал; 13 - m. rectus abodominis.

204. Правая паховая область. Месторасположение бедренного канала.
1 - lig. inguinale: 2 - lig. iliopectineum; 3 - a. femoralis; 4 - v. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - funiculus spermaticus; 8 - m. iliopsoas; 10 - n. femoralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) продолжается на переднюю поверхность бедра, где переходит в подвздошно-гребенчатую борозду (sulcus iliopectineus), которая продолжается в переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior). Первая - подвздошно-гребенчатая борозда - ограничена m. pectineus и m. iliopsoas, вторая - m. adductor longus et magnus и m. vastus medialis. В нижней трети бедра передняя бедренная борозда переходит в приводящий канал (canalis adductorius) длиной 6-7 см, сообщающий переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Верхнее отверстие канала ограничивают: спереди - утолщенная фасциальная пластинка (lamina vastoadductoria), натянутая между m. adductor longus и m. vastus medialis, латерально - m. vastus medialis, медиально - m. adductor magnus. Нижнее отверстие приводящего канала (hiatus tendineus) ограничено сухожильным кольцом в нижней части m. adductor magnus. Через канал проходит в подколенную ямку бедренная артерия, а из ямки на бедро - подколенная вена. Через верхнее отверстие вместе с сосудами входит n. saphenus, который в канале отклоняется вперед и покидает его через узкую щель, открывающуюся около медиального мыщелка. Следовательно, canalis adductorius имеет верхнее и два нижних отверстия. Если убрать f. lata и f. subinguinalis, то будет виден бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху lig. inguinale, латерально- m. sartorius, медиально - m. adductor longus.

На задней поверхности области колена имеется глубокая подколенная ямка, заполненная большим комком жировой ткани. Подколенная ямка сверху ограничена m. biceps femoris и m. semimembranosus, внизу - двумя головками икроножной мышцы. Подколенная ямка внизу сообщается с голеноподколенным каналом (canalis cruropopliteus). Передняя стенка канала ограничена подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой, от которой начинается m. soleus. Канал проходит между m. tibialis posterior и m. soleus, имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие открывается в подколенную ямку, а нижнее - находится на уровне начала сухожилия m. soleus. Через канал проходят сосуды и нервы для задних, латеральных и передних мышц голени.

Вдоль средней трети малоберцовой кости проходит canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади mm. flexor hallucis longus и tibialis posterior, а спереди - малоберцовой костью. Этот канал сообщается с canalis cruropopliteus и в нем проходит a. peronea. В верхней трети голени имеется canalis musculoperoneus superior, через который проходит n. peroneus superficialis. Он находится между малоберцовой костью и m. peroneus longus.

На подошвенной стороне стопы медиальная борозда (sulcus plantaris medialis) ограничена m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis; латеральная борозда проходит между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis.

В каждой борозде располагаются подошвенная артерия, вена и нерв.