Керато конъюнктивальный ксероз. Ксерофтальмия

03.07.2020

Возникает ксероз глаз в результате длительного раздражения, травмы или ожога оболочки. Патология проявляется сильной сухостью, жжением и светобоязнью. При офтальмоскопии определяются участки с язвами и эрозиями роговицы, которые без необходимого лечения могут провоцировать образование большого количества рубцов и помутнение глаза. Это провоцирует потерю зрения и инвалидизацию пациента.

Заболевание вызвано недостаточной продукцией слезной жидкости.

Причины развития

Спровоцировать ксероз конъюнктивы и роговицы может воздействие на организм человека таких факторов:

недостаток витамина А в организме;
ожог;
травма;
трахома;
хирургическое удаление слезной железы;
аутоиммунные заболевания;
вегетативная дисфункция нервной системы;
хроническая лучевая болезнь;
раздражение;
гормональный дисбаланс;
длительно текущие воспаления;
черепно-мозговая травма;
воздействие бактериальной или вирусной инфекций;
плохая переносимость контактных линз;
возрастная нейроэндокринная инволюция;
изменения на переднем сегменте глаза;
курение и воздействие сигаретного дыма на глазное яблоко;
прием медикаментозных средств.

Патология является результатом плохой выработки слезной жидкости.

Ксероз представляет собой сильную сухость глаза и возникает в результате нарушения продукции слезной жидкости. Это обусловлено снижением стабильности прероговичной слезной пленки. Процесс возникает в результате нарушения объема, состава и продукции слезы, а также повреждающего действия различных факторов на глаз. Все это обусловливает избыточную сухость и нарушение питания органа.

Виды патологии

Ксерофтальмия имеет такие клинические формы:

Рецидивирующая микроэрозия, которая характеризуется периодами обострения и утихания проявлений и незначительными изменениями на глазном яблоке.
Рецидивирующая макроэрозия с выраженными нарушениями структуры роговицы.
Сухая, при которой патология распространяется также на конъюнктиву.
Нитчатая с выраженными разрастаниями соединительной ткани.

Основные симптомы

Нередко болезнь органов зрения проявляется у человека головной болью.

Ксерофтальмия вызывает развитие у пациента таких клинических проявлений болезни:

жжение глаз;
слезотечение;
светобоязнь;
головная боль;
головокружение;
нарушение общего состояния;
плохое самочувствие;
снижение чувствительности глаза к раздражителям;
тошнота;
покраснение слизистой;
ощущение инородного тела в глазу;
отечность;
неполное закрытие глазной щели.

С помощью офтальмоскопии определяется уменьшение прозрачности конъюнктивы, она становится сухой и на ней определяются матово-белые пятна, имеющие шероховатую поверхность. Хорошо определяется инъекция глаза, а на роговице определяются единичные эрозивные очаги. При длительном течении заболевания и отсутствии необходимого лечения пациент может потерять зрения в результате сильного рубцевания оболочек глаза.

Как проводится диагностика?

Проведение офтальмоскопии поможет обнаружить проблему.

Заподозрить ксероз можно по наличию у пациента, характерных для этой патологии симптомов. Для подтверждения диагноза необходимо провести офтальмоскопию, с помощью которой определяются участки с эрозиями и язвами роговицы и конъюнктивы. Также нужно сдать общий и биохимический анализ крови для выявления возможной сопутствующей патологии. Проводится ультразвук глазного яблока, а также измерение остроты зрения. При ношении контактных линз нужно определить слезный мениск, который представляет собой утолщение слезной пленки по краю нижнего века.

Ксероз конъюнктивы и роговицы ">

Ксероз конъюнктивы и роговицы.

Ксероз (ксерофтальмия) - это высыхание роговой оболочки и конъюнктивы глазного яблока с последующим размягчением ее и распадом (кератомаляция). Гипо- и авитаминозы А, далеко зашедшая стадия трахомы, дифтерийный конъюнктивит, ожоги глаз , несмыкание глазной щели различного происхождения. Присоединение вторичной инфекции усугубляет состояние роговой оболочки. Ксероз развивается вследствие резкого нарушения обмена веществ в роговой оболочке, а также в связи с гибелью слизистых желез конъюнктивы. Изменяется структура эпителия и стромы роговицы. Чаще возникает у детей.

В конъюнктиве появляются матово-белые пятна с сухой шероховатой поверхностью, далее конъюнктива приобретает серый цвет, напоминая кожу. Развитию ксероза роговицы предшествует прексероз в виде понижения ее чувствительности и нарушения блеска. В роговице появляются точечные помутнения, затем белые бляшки у лимба, напоминающие пену. Роговица мутнеет, теряет блеск, покрывается сухими бляшками. При присоединении вторичной инфекции может развиться язва роговицы. Больные ксерозом жалуются на жжение, ощущение инородного тела, ухудшение зрения. При прогрессировании процесса в нижней половине роговицы появляется интенсивное помутнение, над которым отслаивается эпителий, появляется желтовато-серая инфильтрация, приводящая к язвенному распаду. Нередко появляется гной внутри глаза, воспалительная же реакция со стороны глазного яблока практически отсутствует. Далее дно язвы приобретает желтую окраску из-за присоединения вторичной инфекции, язва углубляется и расширяется в размере. Некротизированные части отторгаются и, нередко, в течение 2-3 дней вся роговица расплавляется. Появляется перфорация и вслед за этим истечение содержимого глаза.

Прежде всего при появлении жалоб на сухость глаз, жжение, ощущение инородного тела необходимо обратиться к врачу. Неспециализированная помощь при имеющихся жалобах и отсутствии воспалительных явлений глаз может заключаться в инстилляции антибактериальных капель и растворов сульфаниламидов, с последующим закапыванием стерильного масла (вазелинового, оливкового, персикового, рыбьего жира). Больной должен быть направлен к офтальмологу для выяснения причины, вызвавшей ксероз. В случае возникновения ксероза на фоне незакрытия глазной щели, появившегося в ответ на черепно-мозговую травму или неврит , парез, паралич лицевого нерва, врач, наблюдающий за жизнью или состоянием больного, о последствиях высыхания роговой оболочки и конъюнктивы! и проводить профилактические мероприятия. Для этого нужно орошать роговую оболочку, закрывать глаз стерильными влажными салфетками, закапывать масляные растворы и т.п., таким больным необходимо обеспечить консультацию офтальмолога. Специализированная помощь после выяснения причины заболевания заключается в назначении диеты, богатой витамином А и каротином, витаминных препаратов внутрь. При нарушении всасываемости желудочно-кишечного тракта - ацетат витамина А вводят внутримышечно. Местно глаз орошается изотоническим раствором натрия хлорида или синтетическим заменителем слезы, закапывают 0,01% раствор цитраля, каротин, масляные капли. При лагофтальме (несмыкании глазной щели) показано сшивание век. В случае обращения больного за медицинской помощью в стадии кератомаляции немедленно производится внутримышечная инъекция 100000 МЕ масляного раствора витамина А. Дальнейшее лечение аналогично вышеизложенному с подключением терапии антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидными препаратами для профилактики присоединения вторичной инфекции.

Ксерофтальмией или ксерозом называю пересыхание слизистой оболочки глаза. Появление ксерофтальмии могут вызвать ряд причин.

Это обычно вызвано следующими причинами:

Продолжительным местным повреждающим воздействием.
Общими заболеваниями.

В первую группу факторов отнесены рубцовые изменения конъюнктивы, обусловленные:

Трахомой, ожогами, дифтерией, пемфигоидом и пр. Они начинаются в ви-де ограниченных небольших участков, постепенно вовлекая в патологический процесс все ткани конъюнктивы и роговицы.
Эктропионом и лагофтальмом, которые становятся причиной неполного прикрытия веками поверхности глазного яблока.

Патологические изменения при развитии ксерофтальмии главным образом возникают в эпителии, который постепенно начинает напоминать эпидермис кожи. Секреция слизи приостанавливается, возникают новые слои - грануляционный и роговой. По этой причине возникает компенсаторное усиление работы мейбомиевых желез, в связи с чем, сухая поверхность конъюнктивы полностью покрывается жирным секретом и слеза утрачивает способность увлажнять слизистую оболочку посредством смачивания. При развитии процесса, отмечается высокий рост палочки ксероза (непатогенной микрофлоры конъюнктивальной полости), хотя названный сапрофит с этим заболеванием причинной связи не имеет.

Необходимо отметить, что при ксерофтальмии, нарушений в работе слезного аппарата не происходит. Заболевания не возникает даже в следствие экстирпации (удаления) слезной железы, так как конъюнктива способна достаточно эффективно смачиваться собственным секретом. Но, когда секреторная функция самой конъюнктивы снижается, ксерофтальмия может наступить в том числе и при нормальной или даже высокой выработке слезной жидкости глаз.

Во вторую группу факторов ксерофтальмии отнесен дефицит в рационе жирорастворимого витамина. Патологический процесс, при этом имеет довольно лег-кую форму, сопровождается сумеречной слепотой и наблюдается обычно у детей, зачастую у мальчиков. Конъюнктива с развитием ксерофтальмии теряет свою прозрачность, становится сухой. На поверхности слизистой оболочки появляются небольшие треугольные, шероховатые пятна, с наружной, а также внутренней сторон роговицы. Пятна покрыты пенистым отделяемым, которое не смывается слезой (т.н. пятна Искерского-Бито). Эти пятна образуются из-за излишков секреторной жидкости мейбомиевых желез, которая при моргании взбивается в пену, а затем смешивается со спущенным эпителием роговицы и оседает на измененных участках сухой, шероховатой конъюнктивы. Подобные изменения у детей характерны для летних месяцев, причем не обязательно связаны с нерациональным питанием. Похожие легкие формы ксерофтальмии, сопровождающиеся ночной слепотой, также нередко выявляются у детей с умственной отсталостью и нередко сочетаются с кератомаляцией или некрозом роговицы.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов . Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента - гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

3
1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург
2 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург
3 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Медикаментозная терапия на сегодняшний день занимает ведущее место в лечении больных с синдромом «сухого глаза». Она направлена на восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости, купирование воспалительного процесса, гиперосмолярности слезной пленки, нормализацию местного иммунитета и др.
Во многом эти задачи решают слезозаменители различного состава. Действенным направлением лечения таких больных служит метаболическая терапия, возможности которой на сегодняшний день расширились в связи с разработкой препарата «искусственной слезы» Стиллавит®, содержащего 0,05% хондроитинсульфат натрия, 0,16% натрия гиалуронат и 1% декспантенол. Эффект препарата проявляется за счет его высоких увлажняющих, противовоспалительных свойств, а также стимуляции репаративных процессов в тканях глазной поверхности.
Ключевые слова: синдром «сухого глаза», ксероз глазной поверхности, препараты «искусственной слезы», Стиллавит.
Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В., Попов В.Ю. Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. –46.

Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В., Попов В.Ю. Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №1. С. 39-46

New possibilities of drug-based therapy in patients with corneoconjunctival xerosis

Brzhesky V.V. 1 , Kalinina I.V. 2 , Popov V.Yu. 1

1 Saint Petersburg State Medical Pediatric University, Russia
2 Mariinsky Hospital, St. Petersburg, Russia

Today drug-based therapy is the most convenient treatment in patients with dry eye syndrome (DES). It makes up tear deficiency in the conjunctival cavity, decreases inflammation, hyperosmolarity of the tear film and normalizes the local immunity.
The artificial tears can solve some of these problems. Metabolic therapy is effective in patients with DES. Eye drops Stillavit® contains 0.05% - sodium chondroitin sulfate, 0.16% - sodium hyaluronate and 1% - dexpanthenol, which provides comprehensive pharmacological effect, e.g. moisturizing (due to acid hyaluronic and chondroitin sulfate), stimulation of reparative processes in ocular surface tissue (due to all 3 components), and anti-inflammatory activity (due to chondroitin sulfate).
The paper addresses main directions of drug-based therapy in patients with DES (anti-inflammatory, immunomodulating, metabolic therapy and osmoprotection of ocular surface epithelium).
Keywords : dry eye syndrome, xerosis of the ocular surface, artificial tears, Stillavit.
For citation: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. New possibilities of drug-based therapy in patients with corneoconjunctival xerosis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 1. P. 39–46.

Статья посвящена новым возможностям медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом

На протяжении ряда лет синдром «сухого глаза» (ССГ) не теряет своей значимости в структуре офтальмологической патологии. С одной стороны, это связано с широкой распространенностью рассматриваемого заболевания, с другой – с тяжестью клинического течения и исходов некоторых его клинических форм. В частности, по данным ряда исследователей, ССГ в последние годы наблюдается у 4–8% подростков, 12–22% лиц старше 40 лет, 30–34% – старше 65 лет .
При этом клинические проявления ССГ, заключающиеся в развитии так называемого роговично-конъюнктивального ксероза (РКК), нередко сопровождаются необратимыми морфологическими изменениями конъюнктивы и, главным образом, роговицы. При этом, как показывает практика, их можно встретить в широком диапазоне: от минимальных дистрофических изменений эпителия до глубокого деструктивного процесса: прогрессирующей язвы роговицы или даже кератомаляции .
Как известно, центральным звеном патогенеза ССГ является нарушение стабильности прероговичной слезной пленки (ПСП) с повышением ее испаряемости и увеличением осмолярности. Это сопровождается дегидратацией клеток эпителия глазной поверхности (вследствие перехода влаги из них в гипертоническую слезную пленку), развитием воспалительной реакции роговицы и конъюнктивы. В совокупности эти состояния утяжеляют друг друга, приводя к метаболическим нарушениям в эпителии глазной поверхности, клинически проявляющимся его дегенеративными изменениями. В результате этих процессов стабильность слезной пленки нарушается, ее испаряемость и осмолярность еще более увеличиваются, и порочный круг замыкается.
Соответственно, и лечение таких больных должно предусматривать комплекс мероприятий, направленных на купирование патогенных факторов – звеньев этого порочного круга (рис. 1). Оно включает слезозаместительную, метаболическую, противовоспалительную (при необходимости – иммуносупрессивную) терапию, коррекцию осмолярности слезной пленки и/или клеток эпителия роговицы и конъюнктивы и другие, в т. ч. хирургические лечебные мероприятия.

Безусловно, лечение больных рассматриваемой категории традиционно начинают с медикаментозной терапии, основу которой уже на протяжении многих лет составляет применение препаратов «искусственной слезы». Они призваны восполнить дефицит влаги в конъюнктивальной полости и повысить стабильность ПСП. Кроме того, они «разбавляют» влагу конъюнктивальной полости, снижая ее осмолярность и, соответственно, препятствуют дегидратации эпителия глазной поверхности.
В таблице 1 представлены препараты, зарегистрированные в настоящее время в России. Они отличаются главным образом вязкостью и вариантом химического состава, в конечном итоге определяющим их клинический эффект.

Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их замещающим действием преимущественно на муциновый и водянистый слои ПСП. Входящие в их состав гидрофильные полимеры искусственного происхождения (производные метилцеллюлозы, полиакриловой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.), а также природные мукополисахариды, дисахарид трегалоза и многие другие смешиваются с остатками нативной слезы и стабилизируют ПСП .
«Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза, подобно любым другим глазным каплям, с периодичностью 3–4 р./сут. В дальнейшем частоту инстилляций препарата пациент регулирует сам, ориентируясь на возобновление субъективного дискомфорта после предшествующего закапывания.
Рассматриваемые препараты делят на 3 группы: низкой и высокой вязкости, а также глазные гели (табл. 1).
Гелевые препараты обычно инстиллируют реже, чем слезозаместители низкой вязкости. Как показывает практика, в большинстве случаев больным с РКК целесообразно комбинировать глазные гели с препаратами низкой вязкости. При этом в качестве базового препарата пациентам с ксерозом средней и тяжелой степени закапывают гелевый препарат («искусственные слезы» низкой вязкости лишь дополняют терапию), а с ССГ легкой и, напротив, крайне тяжелой степени – слезозаменители низкой вязкости. Гелевый препарат таким пациентам назначают однократно, на ночь. Последней «точкой» в выборе препарата «искусственной слезы» все же является его индивидуальная переносимость конкретным больным.
Многие из перечисленных в таблице 1 препаратов «искусственной слезы» наряду с возможностью стабилизировать слезную пленку обладают и дополнительными свойствами, позволяющими им обеспечивать реализацию некоторых из указанных выше направлений комплексного лечения больных с ССГ.
В частности, целый ряд слезозаменителей, помимо рассмотренных выше качеств, обладает также свойствами стимулировать метаболические процессы в тканях роговицы и конъюнктивы. Подобные препараты содержат вещества, стимулирующие репаративную регенерацию роговицы.
В частности, такими дополнительными ингредиентами слезозаменителей, стимулирующими метаболические процессы, служат декспантенол, гепарин натрия, витамин В12 (цианокобаламин), витамин А, митохондриально-адресованный антиоксидант SkQ1 и др. .
Не менее значимой метаболической активностью обладают также и некоторые полимерные основы препаратов «искусственной слезы», сочетающие функции стабилизации ПСП и стимуляции метаболических процессов в эпителии глазной поверхности.
Среди рассматриваемых полимерных основ слезозаменителей подобным эффектом обладают природные мукополисахариды: гиалуроновая кислота (ГК) (в диапазоне 0,1–0,3%), гидроксипропил гуар, хондроитинсульфат (0,05%), трегалоза (3%) и полисахарид семян тамаринда (TS-полисахарид) .
Из числа «искусственных слез», основанных на природных полисахаридах, наиболее широкое распространение получили препараты ГК. Как известно, наряду с высокой метаболической активностью (стимуляция миграции клеток эпителия роговицы и репаративных возможностей стромы роговицы и бульбарной конъюнктивы, антиоксидантные свойства и др. ), ГК присущ ряд характеристик, определяющих ее увлажняющие свойства. Главными из них являются концентрация ГК в водном растворе слезозаменителя и ее молекулярная масса, прямо пропорциональная длине молекулярной цепи полисахарида. И концентрация, и молекулярная масса определяют реологические свойства таких растворов .
Молекулы ГК закручиваются в водном растворе с образованием пространственной структуры «клубка». При концентрации ≥1 мг/мл (≥0,1%) эти молекулы начинают контактировать между собой, а при более высоких концентрациях их «клубки» взаимно проникают друг в друга и формируют гибкую трехмерную молекулярную сеть – так называемую «молекулярную губку», связывающую воду .
Результатами ряда исследований было установлено, что терапевтической эффективностью при РКК обладают растворы ГК с концентрацией 0,1–0,3% . При этом нижний предел вязкости определяется минимальным фармакологическим эффектом препарата, а верхний – индивидуальной чувствительностью к нему пациента с ССГ, поскольку при дальнейшем увеличении концентрации ГК ухудшается переносимость таких растворов из-за значительного увеличения их вязкости .
Другим природным полимерным соединением является хондроитинсульфат. С этим гликозаминогликаном связан целый ряд клинических эффектов, основными из которых являются противовоспалительное действие и стимуляция репаративной регенерации. В частности, хондроитинсульфат способен связываться с поврежденными коллагеновыми структурами роговицы, уменьшать хемоаттрактацию цитокинов и других медиаторов воспаления в очаге повреждения. Ему также свойственно модулировать репаративные процессы без избыточного рубцевания, за счет связывания протофибрилл в фибриллы и организации фибрилл в волокна коллагена. И, наконец, хондроитинсульфат стимулирует выработку собственных гликозаминогликанов роговицы, которые регулируют процессы заживления и предотвращают излишнее рубцевание и помутнение роговицы .
В составе одного препарата «искусственной слезы» Стиллавит® удалось объединить 0,05% хондроитинсульфат натрия, 0,16% натрия гиалуронат и 1% декспантенол, обеспечив таким образом комплексный фармакологический эффект. Последний проявляется выраженным увлажняющим действием препарата (эффект гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата), стимуляцией репаративных процессов в тканях глазной поверхности (все три компонента препарата), а также противовоспалительным эффектом (хондроитинсульфат).
Показанием к назначению препарата Стиллавит® служит наличие у больного ССГ, сопровождающегося ксеротическими изменениями эпителия глазной поверхности. Однако с учетом того, что Стиллавит® является препаратом «искусственной слезы» низкой вязкости, область его применения может быть закономерно расширена.
Безусловно, терапия больных с ССГ не ограничивается применением слезозаменителей рассмотренной направленности. Ее дополняют метаболические средства(декспантенол, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, гликозаминогликаны сульфатированные, ретинола пальмитат (витамин А) или др.).
Наряду с метаболической терапией все большее клиническое распространение получают лечебные мероприятия, направленные на предотвращение и купирование воспалительного процесса, сопутствующего ССГ (рис. 1).
В частности, пациентам, у которых ССГ связан с повышенной испаряемостью и гиперосмолярностью слезной пленки, показаны слезозаменители, содержащие осмопротекторы: левокарнитин и эритритол либо глицерин. Осмопротекторы, проникая внутрь клеток эпителия глазной поверхности, повышают их осмолярность, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту .
Важным направлением лечения больных с ССГ является противовоспалительная терапия. Традиционно она базируется на инстилляциях глюкокортикостероидных препаратов. Вместе с тем в лечении больных с РКК их эффект неоднозначен.
С одной стороны, рассматриваемые препараты являются наиболее действенными противовоспалительными средствами, к тому же обладающими антипролиферативным эффектом, препятствующим избыточному рубцеванию тканей глазной поверхности и конъюнктивизации роговицы . С другой стороны, их длительное применение зачастую сопровождается истончением ксеротически измененной роговицы, прогрессированием язвенного процесса с развитием соответствующих осложнений.
С учетом этих обстоятельств назначать официнальные препараты глюкокортикостероидов пациентам с ксерозом роговицы, сопровождающимся клиническими признаками воспаления, следует лишь при ее полной эпителизации. Необходим строгий контроль за толщиной роговицы в ходе лечения. В прочих ситуациях (за исключением случаев обширной деэпителизации роговицы или ее изъязвления) целесообразно ограничиться инстилляциями в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона низкой концентрации (0,01%). Причем переносимость этого препарата существенно улучшается при использовании в качестве растворителя лекарственного вещества 6% раствора поливинилпирролидона . Обладая достаточно выраженным противовоспалительным эффектом, препарат имеет свойства «искусственной слезы» (6% поливинилпирролидон), оказывая комплексный терапевтический эффект.
Инстилляции в конъюнктивальную полость глюкокортикостероидных препаратов противопоказаны больным с выраженными деструктивными изменениями роговицы ксеротической природы, в т. ч. обширными эрозиями, язвами и др. В таких случаях на первый план выходят нестероидные противовоспалительные средства. Из них в указанных целях применяется 0,09% бромфенак. Его достаточно закапывать 1 р./сут .
Системное применение тетрациклина (доксициклина, миноциклина) служит дополнением к местной противовоспалительной терапии. В последние годы установлено, что наряду с сомнительным антибактериальным эффектом рассматриваемые антибиотики обладают достаточно ощутимым противовоспалительным действием. В частности, известно, что эти препараты способны ингибировать активность и синтез матричных металлопротеаз, синтез оксида азота и интерлейкина-1, а также фактора некроза опухоли альфа в различных тканях, в т. ч. в эпителии глазной поверхности . Тетрациклин назначают внутрь в таблетках в дозе 50–100 мг/сут, доксициклин – от 40 до 200 мг/сут в течение 2–3 мес., миноциклин – по 100 мг/сут в течение 3 мес. .
И все же, с учетом необходимости профилактики у больных рассматриваемой категории вторичной инфекции, достаточно своевременным явилось назначение инстилляций в конъюнктивальную полость 1% азитромицина, наряду с выраженной антибактериальной активностью также обладающего доказанным противовоспалительным эффектом .
Весьма действенным направлением лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым течением РКК служит иммуносупрессивная терапия. Основу данного терапевтического направления сегодня составляют систематические инстилляции в конъюнктивальную полость 0,05% циклоспорина. Зарегистрированный в нашей стране офтальмологический раствор 0,05% циклоспорина инстиллируют в конъюнктивальную полость больного глаза с частотой 2 р./сут в течение 6 мес. . Надо отметить, что инстилляции этого препарата не лишены и побочных эффектов, заключающихся главным образом в его раздражающем действии.
Это обстоятельство явилось стимулом для модификации препаратов циклоспорина в целях улучшения их переносимости, но без снижения эффективности. В частности, разработана катионная эмульсия циклоспорина с улучшенной переносимостью препарата и увеличенной продолжительностью его пребывания в конъюнктивальной полости, что позволило, с одной стороны, повысить дозу циклоспорина в глазных каплях и обойтись однократным его закапыванием в течение дня, с другой.
В ряде случаев прогрессирования язвы роговицы у больных с крайне тяжелой формой РКК проводимую терапию целесообразно дополнить 4–6-кратными инстилляциями в конъюнктивальную полость противоферментных препаратов: апротинина или его аналогов . Основные направления терапевтических мероприятий, осуществляемых пациентам с различными особенностями клинического течения РКК, представлены в таблице 2.
Существенно меньшее практическое применение получили стимуляторы продукции компонентов ПСП (табл. 3). К их числу относится применяемый в нашей стране пентоксифиллин, оказывающий сосудорасширяющее действие, улучшающий микроциркуляцию, реологические свойства крови и снабжение тканей кислородом.

По предложению А.И. Еременко и С.В. Янченко (2010) пентоксифиллин вводят как парабульбарно, в дозе 0,5 мл 2% раствора (10 мг), так и лимфотропно (в смеси с анестетиком), курсами по 8 инъекций . О возможности стимуляции слезопродукции с помощью системного введения пентоксифиллина (внутрь по 100 мг 3 р./сут в течение 1,5–2 мес.) также сообщают Е.Э. Луцевич и соавт. (2005) , Э.А. Матевосова (2009) и др.
Важным аспектом лечения больных с синдромальными формами РКК является терапия системного заболевания, ассоциированного с ССГ, которую назначает и контролирует специалист соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.).
В целом медикаментозное лечение заболеваний роговицы ксеротической этиологии представляет собой непростую задачу. Вместе с тем рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», в состав которых входят метаболически активные ингредиенты, противовоспалительных, иммуносупрессивных и других препаратов создают оптимальные условия как для профилактики указанных заболеваний, так и для их своевременного лечения. Эти обстоятельства стимулируют к активному назначению больным с ССГ рассмотренных выше препаратов, зарегистрированных в нашей стране, и дальнейшей разработке отечественных препаратов соответствующей направленности.

Литература

1. Tsubota K., Kawashima M., Inaba T. et al. The antiaging approach for the treatment of dry eye // Cornea. 2012. Vol. 31 (1). P. 3–8.
2. Versura P., Profazio V., Giannaccare G. et al. Discomfort symptoms reduction and ocular surface parameters recovery with Artelac Rebalance treatment in mild–moderate dry eye // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23 (4). P. 488–495.
3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Изд-е 2-е., перераб. и доп. СПб.: Левша, 2003 .
4. Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом // Медицинский совет. 2015. № 11. C. 120–125 .
5. Brzheskiy V.V., Efimova E.L., Vorontsova T.N. et al. Results of a multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical study of the efficacy and safety of visomitin eye drops in patients with dry eye syndrome // Advances in Therapy. 2015. Vol. 32 (12). P. 1263–1279.
6. Skulachev M.V., Antonenko Y.N., Anisimov V.N. et al. Mitochondrial-targeted plastoquinone derivatives. Effect on senescenceandacuteage-related pathologies // Curr. Drug Targets. 2011. Vol. 12. P. 800–826.
7. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system // Molec. Vis. 2012. Vol. 18. P. 317–329.
8. Müller-Lierheim W.G.K. Trünenersatzlösungen. Neues über Hyaluronsäure // Aktuelle Kontaktologie. 2015. Vol. 11 (24). P. 17–19.
9. Ridder W.H., Karsolia A. New drugs for the treatment of dry eye disease // Clinical Optometry. 2015. Vol. 7. P. 91–102.
10. Hamano T., Horimoto K., Lee M., Komemushi S. Sodium hyaluronate eye drops enhance tear film stability // Jap. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 40 (1). P. 62–65.
11. Тахчиди Е.Х., Горбунова К.С. Применение сульфатированных гликозаминогликанов в офтальмологии // Вестник ОГУ. 2012. № 148 (12). С. 201–204 .
12. Guillon M., Maissa C., Ho S. Evaluation of the effects on conjunctival tissues of Optive eye drops over one month usage // Contact Lens Ant. Eye. 2010. Vol. 33 (2). P. 93–99.
13. De Paiva C.S., Corrales R.M., Villarreal A.L. et al. Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylprednisolone and doxycycline // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. P. 2847–2856.
14. Fujishima H., Fuseya M., Ogata M., Murat D. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution for treatment of dry eye disease // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4 (1). P. 9–13.
15. Li D.Q., Luo L., Chen Z. et al. JNK and ERK MAP kinases mediate induction of IL-1beta, TNF-alpha and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 82. P. 588–596.
16. Aronowicz J.D., Shine W.E., Oral D. et al. Short term oral minocycline treatment of meibomianitis // Brit. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. P. 856–860.
17. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study // Cornea. 2013. Vol. 32 (1). P. 44–53.
18. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye disease // Arch. Ophthalmol. 2008. Vol. 126 (8). P. 1046–1050.
19. Журова С.Г., Бржеский̆ В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической̆ этиологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2010. № 11 (2). С. 49–52 .
20. Rocha E.M., Сotrim A.P., Marques D.L. et al. Secretagogues, mucolytics and anticollagenolytics for dry eye diseases treatment // Ocular surface disorders / Ed by: J.M. Benitez-del-Castillo, M.A. Lemp. London etc.: JP Medical LTD, 2013. P. 263–266.
21. Еременко А.И., Янченко С.В. Оптимизация терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза» // Офтальмологические ведомости. 2010. № 3 (2). C. 73–80 .
22. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А. и др. Возможности стимуляции слезопродукции // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. М. 2005. С. 201–204 .
23. Матевосова Э.А. Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009 .

Название: Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение).
Авторы: Бржеский В.В., Сомов Е.Е.

В последние годы все большее внимание офтальмологов привлекает проблема диагностики и лечения ксероза роговицы и конъюнктивы, относящегося к так называемому синдрому «сухого глаза». Однако этой широко рассматриваемой за рубежом проблеме в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания. В то же время она остается весьма актуальной, что связано с большой распространенностью рассматриваемого синдрома (по нашим сведениям, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов — старше 50 лет), а также с недостаточной осведомленностью практических врачей о методах диагностики и лечения этой патологии органа зрения. Достаточно сказать, что подавляющему большинству из обследованных нами 840 больных с синдромом «сухого глаза» (за исключением тех, у кого имелись выраженные признаки ксероза тканей глаза) при осмотре в поликлинике не был выставлен правильный диагноз. Это отчасти связано еще и с тем, что врачи упомянутого медицинского звена практически не располагают современными диагностическими средствами, многие из которых производятся пока только за рубежом. К тому же они плохо осведомлены о многообразии клинических проявлений этого заболевания и поэтому, естественно, допускают диагностические ошибки.

Учитывая приведенные выше обстоятельства, нами был выполнен ряд исследований, посвященных разработке оптимальных методик по оценке состояния слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с соответствующей симптоматикой. Как показала практика, они оказались удобными для использования в поликлинических и клинических условиях и потому, на наш взгляд, заслуживают внимания заинтересованных врачей.

В последние годы основным средством лечения больных с синдромом «сухого глаза» служит назначение им в виде капель препаратов типа «искусственная слеза». Широко используясь за рубежом, они, однако, долгое время отсутствовали в аптечной сети нашей страны. Это обстоятельство побудило нас провести совместно с проф. В.В.Волковым и А.Ф Хладких специальную работу по разработке рецептуры отечественного аналога упомянутых импортных средств. Она завершилась созданием эффективно увлажняющих глаз капель «Лакривит», основу которых составляет сравнительно недорогой отечественный препарат гемодез. Обычно его используют в целях дезинтоксикационной терапии в виде внутривенных инфузий. Теперь, когда медицинский рынок обогатился и импортными препаратами, выпускаемыми различными фирмами, возник информационный вакуум относительно их терапевтической ценности, который должен быть устранен предлагаемой читателю книгой. В ней будут представлены также сведения о некоторых других современных средствах лечения больных, страдающих синдромом «сухого глаза». В целом она призвана восполнить существующий в отечественной литературе пробел в рассматриваемой области знаний, а также помочь врачам овладеть конкретными практическими навыками.

Первое издание нашей книги (2002 г.) вышло ограниченным тиражом и поэтому оказалось мало доступным для многих практикующих врачей. К тому же за последний год появились новые важные сведения по многим теоретическим и практическим аспектам проблемы синдрома «сухого глаза». Все они и нашли отражение в новом варианте предлагаемой читателю книги.

Работа посвящена актуальной, но все еще недостаточно полно освещенной в отечественной литературе проблеме, касающейся заболеваний глаз, протекающих в виде роговично-конъюнктивального ксероза. В ней приведены современные сведения об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях рассматриваемой патологии, представлена также разработанная авторами его классификация. Детально описаны наиболее доступные для практикующих врачей способы исследования слезопродукции и стабильности слезной пленки, лежащие в основе диагностики синдрома «сухого глаза». Дается также подробная характеристика всех известных на сегодняшний день методов лечения больных, страдающих роговично-конъюнктивальным ксерозом, с изложением рациональной тактики, учитывающей этиологию и клиническую форму заболевания. Приведены прописи наиболее употребительных в России лекарственных средств по их целевому назначению.

Книга рассчитана на офтальмологов, врачей, проходящих обучение в интернатуре, клинической ординатуре и аспирантуре на кафедрах офтальмологии медицинских ВУЗ’ов, а также на врачей-ревматологов, стоматологов и эндокринологов.

Формат : PDF.
Страниц: 120 стр.
Год издания: 2003г.
Размер архива: 9,47 Мб.

Скачать книгу : бесплатно.