РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Малярия, вызванная plasmodium falciparum (B50), Малярия, вызванная plasmodium malariae (B52), Малярия, вызванная plasmodium ovale (B53.0), Малярия, вызванная plasmodium vivax (B51)

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Малярия (malaria) - группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тропическая малярия

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax (B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ - глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПН - острая почечная недостаточность
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦВД - центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Классификация

Клиническая классификация

I. По этиологии:

Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия);

Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия);

Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия);

Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия);

Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).

II. По эпидемиологии:

Завозной - случай заражения за пределами данной территории (страны);

Вторичный от завозного - случай, источником которого послужил завозной случай;

Местный - случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;

Рецидивный - случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.

III. По механизму передачи инфекции:

Трансмиссивная (через укус комара);

Прививная (шизонтная) (через кровь).

IV. По клиническим проявлениям:

Трехдневная (vivax - малярия, ovale - малярия и тропическая малярия);

Четырехдневная: (malariae - малярия).

V. По выраженности клинических проявлении:
. клинически выраженная (типичная);

VI. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии :
. неосложненная;
. осложненная:

Церебральная форма (малярийная кома);

Инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);

Гемоглобинурийная лихорадка;

Острый отек легких

Нефротический синдром

Разрыв селезенки

ДВС-синдром

VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

Резистентная

Не резистентная

IX. По течению:

Первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);

Повторная;

Рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние - после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

Малярия + соматическое заболевание;

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи (моча на желчные пигменты);

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);

УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2);

Коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).

ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

Спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);

Измерение суточного диуреза;

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;

Физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы:

Характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;

Интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;

В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Анамнез:

Острое начало;

Течение заболевания:

В начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;

Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);

Указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);

Нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

Эпидемиологический анамнез:

Пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);

Переливание крови;

Пересадка органов (в эндемичных странах);

Доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;

Использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска - потребители инъекционных наркотиков);

Заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери;

. «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);

Работники международных аэропортов и морских портов;

Физикальное обследование
Во время приступа:

В период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;

В период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;

Выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.

После двух-трех приступов обнаруживается:

Бледность кожных покровов;

Желтуха (субиктеричность);

Увеличение селезенки;

Увеличение печени;

При тяжелом течении болезни:

Аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные - при отеке легких;

Умеренный метеоризм;

Жидкий стул;

Олигурия (при развитии ОПН)

Отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

Ранние рецидивы (эритроцитарные):

Развиваются через 2 недели - до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.

Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):

Развиваются через 2 и более месяцев;

Сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

Малярия у беременных:

Риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;

Частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;

Выраженная анемия, особенно при тропической малярии;

Резкое увеличение селезенки и печени;

Рождение детей с низким весом;

Заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);

Риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%);

Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

Малярия у детей:

Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;

Приступы болезни выражены мало или отсутствуют;

После озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;

Нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;

Мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;

Могут наблюдаться менингеальные явления;

Симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);

Нередко кишечная дисфункция;

Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых:

Более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);

Кратковременные тонические судороги;

Жидкий стул без патологических примесей;

Умеренная боль в животе, без определенной локализации;

Быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);

Лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х109 г/л;

Трудности дифференциальной диагностики;

Малярию следует предполагать в следующих случаях :

Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;

Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;

Лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;

Лихорадка неясного генеза;

Спленомегалия неясного генеза;

Анемия неясного генеза;

Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;

Острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

Определение тяжелой малярии :
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию :
клинические данные:

Нарушение сознания, кома

Прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи)

Анорексия

Генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов)

Одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)

Циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).

Желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций

Гемогобинурия

Спонтанные кровотечения

Отек легких (рентгенологически)

Лабораторные данные:

Гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л)

Метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л)

Тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%)

Гемоглобинурия

Гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Лабораторные исследования:
ОАК :

Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;

Увеличение содержания ретикулоцитов;

Тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);

Увеличение СОЭ;

Снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.

ОАМ:

Протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

Цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).

Биохимические анализы крови:

Повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);

Повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);

Повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);

Гипогликемия (интоксикация);

Повышение калия;

Снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз);

Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости : спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

Консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома);

Консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);

Консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии);

Консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН - при тропической малярии);

Консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);

Консультация акушера-гинеколога (беременные);

Консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 . Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Нозология\ критерии	Начало	Тип температурной кривой	Наличие периода апирексии между приступами	Патология со стороны внутренних органов и их сочетание	Гемограмма	Верификация диагноза
Малярия	Острое	интермитти- рующий	есть	Гепатомегалия спленомегалия	Анемия, лейкопения	Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови
Брюшной тиф	Постепенное, реже-острое	постоянный	нет	Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области	Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг	Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз
Бруцеллез острый	Острое	ремитти- рующий	нет	Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит	Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ	Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР
Лептоспироз	Острое	ремитти- рующий	нет	Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы	лейкоцитоз	Микроскопия в темном поле
Грипп	Острое	ремитти- рующий	нет	Трахеит Пневмония (вирусная)	лейкопения	РИФ, ИФА ПЦР
Лейшманиоз висцеральный	Постепенное, Реже-острое	Волнообраз- ный (ундулирую- щий)	нет	Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия	Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз	Микроскопия пунктата костного мозга
Сепсис острый	Острое	Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический	нет	Наличие трех и более очагов	Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия	Положитель- ная гемокультура

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование острых клинических проявлений;

Радикальное излечение;

Предупреждение заражения комаров.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим:

Полупостельный (малярия без осложнений);

Постельный (при развитии осложнений).

Диета (легкоусвояемая);

Диета №5

Диета №7 (при развитии нефротического синдрома).

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) :

. Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей :

Возраст больного	Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг
	0-3 мес.	4-11 мес.	1-2 года	3-4 года	5-7 лет	8-10 лет	11-13 лет	14лет
Вес больного (кг)	5-6	7-10	11-14	15-18	19-24	25-35	36-50	50
1-й день	0,5	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
2-й день	0,25	0,5	1	1	1,5	2,5	3	4
3-й день	0,25	0,25	0,5	1	1	1	2	2

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 17 дней (3+14).

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц :
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова - Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину: 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

. Купирование острых клинических проявлений

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) . артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:

Для взрослых:

1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:

Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов);

Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения - 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

Для детей:

Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней

Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Альтернативная терапия (при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:

Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг - 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.

Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.

Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Для детей:
. Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными .

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

Дезинтоксикационная терапия - парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;

При гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;

Оксигенотерапия;

При развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии - гемодиализ;

При тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;

При развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;

При гипертермии выше 38,5С: для детей - парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);

При развитии септицемии - антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в

При развитии ДВС- витамин К, СЗП

Пи судорожном синдроме - диазепам 10 мг/2 мл в\м

При развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром - по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг)

Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).

Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг - для взрослых)

Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг)

Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)

Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)

Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл

Раствор декстрозы 5% - 400,0;

Раствор декстрозы 40% - 20,0;

Раствор бикарбоната натрия 5%

Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл

Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г

Витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл

Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г;

Преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;

Фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.

Диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома - по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:

Спленэктомия.

Показания к операции:

Разрыв селезенки.

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики - воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда .

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

Установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

Меры по своевременному выявлению малярии :
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2);
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года;

Больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки :
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие клинических проявлении малярии;

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Информация

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна - АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы .

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства - простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) .

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) - антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.

Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции; макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек.

Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.

Условия хранения: при температуре 15-25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) - 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate - антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) - наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) - противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

Правила:

1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Приложение 4

Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам

Страна	Отмечена устойчивость к
	Хлорхину	Мефлохину
Ангола	+	-
Афганистан	+	-
Бангладеш	+	-
Бенин	+	-
Боливия	+	-
Ботсвана	+	-
Бразилия	+	-
Буркина-Фасо	+	-
Бурунди	+	-
Бутан	+	-
Джибути	+	-
Заир	+	-
Замбия	+	-
Зимбабве	+	-
Индия	+	-
Индонезия	+	-
Иран	+	-
Йемен	+	-
Камбоджа	+	+ (в западных провинциях)
Камерун	+	-
Кения	+	+
Китай	+	-
Колумбия	+	-
Коморские Острова	+	-
Кот-д*Ивуар	+	-
Лаос	+	-
Либерия	+	-
Мавритания	+	-
Мадагаскар	+	-
Малави	+	-
Малайзия	+	-
Мали	+	-
Мьянма (бывшая Бирма)	+	-
Мозамбик	+	-
Намибия	+	-
Непал	+	-
Нигер	+	-
Нигерия	+	-
Оман	+	-
Пакистан	+	-
Папуа-Новая Гвинея	+	-
Перу	+	-
Руанда	+	-
Сан - Томе и Принсипи	+	-
Саудовская Аравия	+	-
Свазиленд	+	-
Сенегал	+	-
Соломоновы острова	+	-
Сомали	+	-
Судан	+	-
Суринам	+	-
Сьерра- Леоне	+	-
Таджикистан	+	-
Таиланд	+	+ (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы)
Танзания	+	-
Того	+	-
Уганда	+	-
Филиппины	+	-
Французская Гвиана	+	-
Центрально- Африканская Республика	+	-
Чад	+	-
Шри- Ланка	+	-
Экваториальная Гвинея	+	-
Эритрея	+	-
Эфиопия	+	-
Южная Африка	+	-

Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.

Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.

Приложение 5.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.

В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.

1. Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС).

Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.

2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.

Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах

Варианты очагов	Препараты	Схемы приема	Типовые страны
Очаги тропической малярии без устойчивости к хлорохину	хлорохин*	300 мг основания (2 таблетки) еженедельно	Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка северо-западнее Панамского Канала
Очаги тропической малярии с устойчивостью к хлорохину	мефлохин*	250 мг основания еженедельно	Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др.
Очаги с мультире- зистентностью P.falciparum	доксициклин	100 мг (1 таблетка/капсула) ежедневно	пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой
Очаги трехдневной малярии	Хлорохин*		Турция, Ирак, Сирия, Азербайджан
Очаги трехдневной и лекарственно-чувствительной тропической малярии	Хлорохин*	300 мг основания (2 табл.) еженедельно	Мексика, Центральная Америка, Гаити, Доминиканская республика, Парагвай, Ар-гентина, Таджикистан

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В случае местной передачи малярии, подтвержденной эпидобследованием очага, в период эффективной заражаемости комаров необходимо проводить сезонную химиопрофилактику населения в очаге делагилом или тиндурином 1 раз в неделю. Если в большом населенном пункте случаи заболевания малярией локализованы на отдельном участке, химиопрофилактику можно проводить по микроочаговому принципу. Предварительное лечение лихорадящих однократной дозой этого препарата следует проводить в тех случаях, когда надо срочно ослабить клинические проявления или предупредить передачу малярии в очаге. Для предупреждения поздних проявлений трехдневной малярии после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидемического сезона тем же лицам следует провести межсезонную химиопрофилактику примахином в течение 14 дней. Химиопрофилактика проводится по семейным спискам, препарат принимают только в присутствии медицинского работника. Решение о проведении химиопрофилактики принимает Управление (территориальный отделУправления) Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.

Препараты, применяемые для химиопрофилатики тропической малярии

Препараты или их сочетание*	Дозы	Схемы
для взрослых	для детей	До выезда в зону	После возвращения
1-4 г	5-8 л	9-12 л	13-14 л
Делагил (хлорохин)	300 мг/нед.	¼	½	¾	¾	За 2 недели	6 недель
Делагил (хлорохин) + прогуанил	300 мг/нед. +200 мг/нед.	¼ ¼	½ ¾	¾ ½	¾ 1 доза взрослого	1 раз в неделю	1 раз в неделю
Мефлохин	250 мг	¼	½	¾	¾	За 1 неделю однократно	4 недели 1 раз в нед
Доксициклин	100 мг/день	не рекомендуется	1 доза взрос.
* - в общей сложности период приема не должен превышать 4-6 мес., препараты противопоказаны детям до 1 года. Для беременных женщин: хлорохин + прогуанил – только в первые 3 мес., мефлохин – от 4 мес. Беременность желательна толко через 3 мес. после завершения профилактики мефлохином, через 1 неделю после доксициклина.

Схема проведения экстренной профилактики лихорадки Рифт-Валли

Наименование препаратов	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения в сутки	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Продолжительность курса, сутки
Виразол	в/в	1,0-1,5		1,0-1,5	3,0-6,0	3-4
Альфаферон	в/м	3 млн. МЕ		3 млн. МЕ	9-12 млн. МЕ	3 – 4
Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения	в/в	25-50 мл	1 (через 48-72 часа после первого применения)	25-50 мл	3-10 трансфузий	4-20
Аскорбиновой кислоты 5 % рр	в/в	2,0 мл		2,0 мл	10,0-14,0	5-7
Рутин	внутрь	0,002		0,006	0,03-0,042	5-7
Димедрол	в/м	0,001		0,001	0,005-0,007	5-7

В отношении других видов малярии назначение гематошизотропных препаратов, даже продленное на указанный период времени, не гарантирует от проявления инфекции в дальнейшем н, к частности, при трехдневной малярии, химиопрофилактика должна возобновляться в сроки возможного наступления отдаленных рецидивов - сезонная химиопрофилактика (противореиидивное лечение). Для заблаговременного предупреждения этих сезонных проявлений инфекции наиболее рационально назначать гистошизотропные препараты.

Разновидностью клинической химиопрофилактики является также применение гематошизотропных препаратов в сезон ожидаемых проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией среди населения тяжелых очагов этой формы малярии - предэпидемическая химиопрофилактика.

Общественная (эпидемиологическая) химиопрофилактика (use of drugs to prevent transmission) - назначение гамотрропных препаратов в период сезона передачи малярии в целях предотвращения возможности заражения комаров. Она проводится в отношении лиц, в крови которых имеются (или могут появиться) гамонты.

Общественная химиопрофилактика направлена на защиту от малярии не лица, принимающего препарат, а коллектива. В настоящее время проведение общественной химиопрофилактики каксамостоятсльногомероприятия резко сократилось. Эффект общественной химиопрофилактики достигается при проведении радикального лечения, если гамотропные препараты назначаются с самого начала лечения,

Личная и общественная химиопрофилактика могут проводиться в отношении отдельных лиц - индивидуально, или организованно в отношении определенных групп - массовая химиопрофилактика.

Применение лекарственной соли . В связи с трудностями регулярной раздачи противомалярийных препаратов населению на обширных территориях в некоторых странах (Бразилия, Западный Ириан, Камбоджа и ряд других) были проведены широкие опыты добавления препаратов (пириметамина, хлорохина и амодиахина) к пищевой соли; обычная пищевая соль из употребления населением изымалась.

Удлинение срока циркуляции в крови противомалярийных препаратов. Ввиду трудностей, возникающих в связи с необходимостью частого назначения препарата для личной химиопрофилактики и радикального излечения, ведутся поиски препаратов пролонгированного действия. Такое действие может быть достигнуто следующими путями: задержкой разрушения препарата, замедлением его выделения из организма или созданием депо, из которого происходит длительное всасывание препарата.

14. Средства для общей анестезии. Определение. Детерминанты глубины, скорости развития и выхода из наркоза. Требования к идеальному наркотическому средству.

15. Средства для ингаляционного наркоза.

16. Средства для неингаляционного наркоза.

17. Спирт этиловый. Острое и хроническое отравление. Лечение.

18. Седативно-гипнотические средства. Острое отравление и меры помощи.

19. Общие представления о проблеме боли и обезболивании. Средства, используемые при нейропатических болевых синдромах.

20. Наркотические анальгетики. Острое и хроническое отравление. Принципы и средства лечения.

21. Ненаркотические анальгетики и антипиретики.

22. Противоэпилептические средства.

23. Средства, эффективные при эпилептическом статусе и других судорожных синдромах.

24. Противопаркинсонические средства и средства для лечения спастичности.

32. Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма.

33. Отхаркивающие и муколитические средства.

34. Противокашлевые средства.

35. Средства, применяемые при отеке легких.

36. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (общая характеристика) Негликозидные кардиотонические средства.

37. Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи.

38. Противоаритмические средства.

39. Антиангинальные средства.

40. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

41. Антигипертензивные симпатоплегические и вазорелаксирующие средства.

I. Средства, влияющие на аппетит

II. Средства при снижении секреции желудка

I. Производные сульфонилмочевины

70. Противомикробные средства. Общая характеристика. Основные термины и понятия в области химиотерапии инфекций.

71. Антисептики и дезинфицирующие средства. Общая характеристика. Отличие их от химиотерапевтических средств.

72. Антисептики – соединения металлов, галогенсодержащие вещества. Окислители. Красители.

73. Антисептики алифатического, ароматического и нитрофуранового ряда. Детергенты. Кислоты и щелочи. Полигуанидины.

74. Основные принципы химиотерапии. Принципы классификации антибиотиков.

75. Пенициллины.

76. Цефалоспорины.

77. Карбапенемы и монобактамы

78. Макролиды и азалиды.

79. Тетрациклины и амфениколы.

80. Аминогликозиды.

81. Антибиотики группы линкозамидов. Фузидиевая кислота. Оксазолидиноны.

82. Антибиотики гликопептиды и полипептиды.

83. Побочное действие антибиотиков.

84. Комбинированная антибиотикотерапия. Рациональные комбинации.

85. Сульфаниламидные препараты.

86. Производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона, фторхинолона, нитроимидазола.

87. Противотуберкулезные средства.

88. Противоспирохетозные и противовирусные средства.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

90. Средства, применяемые при жиардиазе, трихомониазе, токсоплазмозе, лейшманиозе, пневмоцистозе.

91. Противомикозные средства.

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например, при кандидамикозе)

92. Антигельминтные средства.

93. Противобластомные средства.

94. Средства, применяемые при чесотке и педикулёзе.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

мишени действия противомалярийных средств.

а) эритроцитарные шизонты

б) тканевые шизонты:

1) преэритроцитарные (первичные тканевые) формы

2) параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы

в) половые формы плазмодиев (гамонты)

средства, влияющие на эритроцитарные шизонты.

Мефлохин, хлорохин (хингамин), хинин, пириметамин (хлоридин), фансидар (пириметамин + сульфадоксин), малоприм (пириметамин + да псон)

средства, влияющие на преэритроцитарные формы малярийного плазмодия.

Пириметамин, прогуанил (бигумаль)

средства, влияющие на половые формы малярийного плазмодия.

а) гамонтоцидные: примахин

б) гамонтостатические: пириметамин

Принцип использования противомалярийных средств для личной химиопрофилактики.

Средства, влияющие на преэритроцитарные и эритроцитарные формы плазмодиев.

Принцип использования противомалярийных средств для лечения малярии

Средства, влияющие на эритроцитарные формы плазмодиев.

Спектр противомалярийного действия мефлохина, хлорохина, хинина.

Мефлохин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. falciparum, Pl. vivax)

Хлорохин: гемантошизонтоцидное, гамонтотропное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum)

Хинин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum), гамонтоцидное (Pl. vivax, Pl.ovale, меньше на Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия пириметамина и прогуанила.

Пириметамин и прогуанил : гистошизотропное действие (Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия примахина.

Примахин : гистотропное действие (P.vivax и P.ovale) , гамонтотропное действие (все типы плазмодиев), гематотропное действие (Pl. vivax).

препараты для личной химиопрофилактики.

Хлорохин, мефлохин; хлорохин+прогуанил; хлорохин+примахин; пириметамин; доксициклин

препараты для лечения малярии.

Хлорохин.

Если: а) хлорохин резистентный Pl. falciparum б) возбудитель неизвестен или в) микст-малярия, применяются: мефлохин, хинин, хинил+доксициклин, пириметамин + сульфадоксин, пириметамин + дапсон.

препараты для профилактики рецидивов малярии (радикального лечения).

Примахин.

препараты для общественной химиопрофилактики.

Примахин.

средства, эффективные при любой локализации амеб.

Метронидазол, тинидазол (фасижин)

средства, эффективные при кишечной локализации амеб.

а) прямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете кишечника – хиниофон, дилоксанид, этофамид ;

б) непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и стенке кишечника – доксициклин

средства, действующие на тканевые формы амеб.

а) эффективные при локализации амеб в стенке кишечника и печени: эметина гидрохлорид

б) эффективные при локализации амеб в печени: хлорохин .

Механизм действия хиниофона.

Противомикробное и противопротозойное действие,обладает антиамебной активностью.

а) нарушает системы окислительного фосфорилирования амеб за счет галогенизации ферментов и образования хелатообразных комплексов с ними

б) связывается с Mg2+ и Fe, входящими в структуру некоторых ферментов амеб и вызывает их инактивацию

в) вызывает денатурацию протеинов возбудителя за счет их галогенизации

Фармакокинетические свойства хиниофона, обеспечивающие амебоцидное действие.

Всасывается из ЖКТ лишь на 10-15%, за счет чего создаются высокие концентрации вещества в просвете кишечника, обеспечивающие амебицидное действие хиниофона.

Фармакокинетические свойства дилоксанида фуроата.

Дилоксанида фуроат распадается в кишечнике и почти полностью (90%) всасывается и выводится с мочой в виде глюкуронидов. Оставшаяся не попавшая в кровь часть дилоксанида фуроата представляет собой активное антиамебное вещество, не подверженное действие кишечную флоры.

Побочные эффекты хиниофона.

а) аллергические реакции

б) диарея

в) неврит зрительного нерва

Побочные эффекты эметина гидрохлорида.

а) диспептические и диспепсические расстройства

б) кардиотоксичность: изменения ЭКГ, боли в сердце, тахикардия, аритмии, снижение сердечного выброса, гипотензия.

в) скелетные мышцы: боли, ригидность, слабость, возможно формирование абсцессов и некрозов

г) кожа: экзематозные, эритематозные или уртикарные сыпи

д) нефротоксичность

е) гепатотоксичность

Побочные эффекты дилоксанида фуроата.

а) диспептические расстройства: тошнота, метеоризм

б) кожные аллергические реакции: крапивница, зуд

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии Хингамин Примахин

Хлоридин Хинин Сульфаниламиды и сульфоны Мефлохин

2.Средства, применяемые при лечении амебиаза

Метронидазол Хингамин Эметина гидрохлорид Тетрациклины Хиниофон

3. Средства, применяемые при лечении лямблиоза

Метронидазол Фуразолидон Акрихин

4. Средства, применяемые при лечении трихомонадоза Метронидазол Тинидазол Трихомонацид Фуразолидон

5. Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза Хлоридин Сульфадимезин

6. Средства, применяемые при лечении балантидиаза Тетрациклины Мономицин Хиниофон

7. Средства, применяемые при лечении лейшманиозов Солюсурьмин Натрия стибоглюконат Метронидазол

По химическому строению противомалярийные средства подразделяют на следующие группы.

Производные хинолина

4-замещенные хинолины Хингамин (хлорохин) Хинин Мефлохин 8-аминохинолины Примахин

Производные пиримидин Хлоридин (пириметамин)

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека. В связи с этим различают:

1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы). Знание направленности действия противомалярийных средств имеет боль­шое значение для их эффективного применения при лечении и профилактике

Для лечения амёбиаза.

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол

Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон

Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины

Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид

Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени Хингамин См. химические структуры.

Аминохинол является производным хинолина. Эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев переносится хорошо. Может вызывать диспепсиче­ские нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.

Метронидазол является произ­водным нитроимидазола. Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий.

К группе нитроимидазолов, помимо метронидазола, относится также тинидазол. Он обладает высокой эффективностью при трихомонадозе, амебиазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов.

При трихомонадозе эффективны также нитазол и фуразолидон.

При токсоплазмозе - хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине бере­менности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этом случае с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды.

При токсоплазмозе применяют также пентамидин.

Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина, тетрациклинов, хиниофона.

При лечении висцерального лейшманиоза применяют препарат пятивалентной сурьмы - солюсурьмин.

Из препаратов пятивалентной сурьмы при лейшманиозе применяют также натрия стибоглюконат. Следует учитывать развитие устойчивости лейшманий к препаратам сурьмы.

Хлорохин, мефлохин, примахин, пириметамин, хинин, метронидазол, тинидазол, хиниофон, доксициклин.

ХИНГАМИН (Chingaminum). 4-(1-Метил-4-диэтиламинобутиламино)-7-хлорхинолина дифосфат.

Синонимы: Делагил, Резохин, Хлорохин, Aralen, Arechin, Artrichin, Atrochin, Avlochlor, Bemephate, Chlorochin, Chloroquine diphosphate, Chloroquini diphosphas, Delagil, Gontochin, Imagon, Iroquine, Klonokin, Malarex, Nivachine, Nivaquine, Quinachlor, Resochin, Roquine, Sanoquin, Tanakan, Tresochin, Trochin и др.

Хингамин быстро вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Действует также гамонтоцидно. Препарат хорошо и быстро всасывается и медленно выделяется из организма.

Применяют для лечения острых проявлений всех видов малярии и химиопрофилактики.

Спектр действия хингамина не ограничивается влиянием на малярийный плазмодий. Он оказывает тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Препарат широко применяют при лечении коллагенозов (диффузные заболевания соединительной ткани): системной красной волчанки, склеродермии и особенно ревматоидного артрита, при котором он рассматривается как один из базисных препаратов.

Препарат обладает антиаритмической активностью; у больных с экстрасистолией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии способствует восстановлению синусового ритма. По характеру действия относится к антиаритмикам I группы.

При лечении малярии назначают хингамин внутрь (после еды).

Обычно препарат принимают внутрь, однако при злокачественном течении малярии, лечение начинают с внутримышечного введения.

Внутривенно вводят только в особо тяжелых случаях. Вводят в вену медленно.

После улучшения состояния больного прекращают инъекции и переходят на прием препарата внутрь.

Детям делают внутримышечные инъекции лишь при крайней необходимости.

Для профилактики назначают хингамин внутрь 2 раза в неделю, в течение сезона передачи малярии; детям в соответствии с возрастом в дозах, в которых препарат назначают во 2-й и 3-й дни лечения малярии (см. таблицу).

При лечении ревматоидного артрита дают по 0, 25 г (1 таблетка) 1 раз в день после ужина, за 2 - 3 ч до сна. Лечение длительное. Лечебный эффект наступает после 3 - 6 нед, а иногда 3 - 6 мес приема препарата: постепенно утихают боли, уменьшается скованность, улучшается подвижность суставов, уменьшаются экссудативные явления. Наряду с улучшением клинической картины, снижается СОЭ, наблюдается тенденция к нормализации белкового состава крови, уменьшается содержание С-реактивного белка и др. Эффект более выражен при заболеваниях легкой и средней тяжести с преобладанием экссудативных явлений и в меньшей степени - в тяжелых случаях при преобладании пролиферативных явлений. Для ускорения и усиления терапевтического эффекта рекомендуется комбинировать хингамин с глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полагают, что в основе терапевтического действия хингамина при ревматоидном артрите лежит иммуносупрессивное действие, преимущественное влияние на метаболизм иммунокомпетентных клеток, а также на метаболизм соединительной ткани. По сравнению с другими базисными препаратами (D-пеницилламин, препараты золота и др.) хингамин считается менее эффективным.

Имеются также данные об эффективности хингамина при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезни Боровского, гломерулонефрите и амилоидозе почек, красном плоском лишае.

При красной волчанке, хингамин более эффективен при подостром течении с преобладанием кожно-суставного синдрома. При остром течении системной красной волчанки препарат обычно менее эффективен; в этих случаях следует осторожно применять хингамин в комплексе с гормональной терапией в период стихания острых проявлений болезни.

При подостром течении красной волчанки, хингамин назначают в первые 10 дней по 0, 25 г 2 раза в день (после обеда и ужина), а затем по 0, 25 г 1 раз в день (после ужина); всего на курс лечения принимают 70 - 1ОО таблеток (17, 5 - 25, 0 г). При остром течении системной красной волчанки хингамин комбинируют с гормональными препаратами. Весной, с целью уменьшения явлений фотосенсибилизации, хингамин можно назначать профилактически.

Имеются данные о лечении внутрикожными инъекциями 5 % раствора хингамина (делагила) дискоидной красной волчанки, келоидных рубцов, псориаза.

Местное лечение хингамином (делагилом) в виде электрофореза в области суставов, применяют у больных ревматоидным артритом.

В качестве антиаритмического средства иногда назначают хингамин (делагил) внутрь.

Кратковременное применение хингамина внутрь в терапевтических дозах, обычно переносится без выраженных побочных явлений. При длительном приеме возможно появление дерматита (часто в виде красновато-фиолетовых папул, напоминающих красный лишай и расположенных на разгибательной поверхности конечностей и туловище).

При появлении дерматита, дозу уменьшают или отменяют препарат. Могут возникнуть головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации. Обычно эти явления проходят самостоятельно.

Могут также наблюдаться уменьшение аппетита, боли в животе (в связи с раздражением слизистой оболочки желудка); у некоторых больных - временное снижение массы тела. Возможны умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице.

Большие дозы хингамина могут вызывать поражение печени, дистрофические изменения миокарда, поседение волос, ретинопатию.

При лечении хингамином необходимо проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени и периодически осуществлять офтальмологическое обследование.

При назначении хингамина в комбинации с другими препаратами (салицилатами, кортикостероидами и др.), следует учитывать возможность усиления явлений поражения кожных покровов (дерматит).

При медленном парентеральном введении растворов хингамина осложнений не наблюдается, а быстрое внутривенное введение может вызвать коллапс.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушения функции печени, болезнь кроветворных органов.

Пресоцил (Presocyl). Комбинированные таблетки, содержащие по 0, 04 г (40 мг) хлорохина фосфата (делагила), 0, 75 мг преднизолона и 0, 2 г кислоты ацетилсалициловой.

Применяют при полиартритах, ревматическом миозите, воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Принимают по 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день.

Возможные побочные явления и провопоказания см. Хингамин, Преднизолон, Кислота ацетилсалициловая.

ПРИМАХИН (Primachinum). 8- (4-Амино-1-метил-бутиламино) -6-метоксихинолин.

Выпускается в виде дифосфата.

Синонимы: Avlon, Neo-Quipenyl, Primaquine diphosphate, Primaquini diphosphas.

Оказывает антипротозойное действие на половые формы, шизонты и параэритроцитарные формы всех видов плазмоидов малярии.

Применяют для профилактики отдаленных рецидивов при трех- и четырехдневной и тропической малярии. Кроме того, назначают для личной химиопрофилактики в комбинации с хингамином (хлорохин), а также для общественной химиопрофилактики.

Принимают внутрь.

Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны боли в животе, диспепсические явления, боли в области сердца; общая слабость, цианоз (метгемоглобинемия). Эти явления проходят после отмены препарата. Детям следует назначать препарат только при тщательном наблюдении. У лиц с недостаточностью в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может возникнуть острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (см. Хиноцид). В тяжелых случаях картина напоминает гемоглобинурийную лихорадку.

При назначении примахина больным с симптомами анемии и при подозрении, на аномалию эритроцитов необходимо проявлять большую осторожность и регулярно исследовать кровь и мочу; при первых признаках изменения цвета мочи, резком уменьшении содержания гемаглобина или количества лейкоцитов препарат немедленно отменяют.

Среди населения некоторых районов Средиземноморья, Закавказья и Африки (особенно часто) встречаются лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поэтому в этих районах примахин следует назначать с особой осторожностью, не превышая суточной дозы 0, 015 г из расчета на основание (0, 027 г дифосфата) для взрослого; в процессе лечения необходимо тщательное наблюдение за больным.

Не следует принимать примахин одновременно с акрихином (примахин задерживается в крови, и поэтому повышается его токсичность) и в ближайшие сроки после приема акрихина (ввиду медленного выделения акрихина из организма), а также вместе с препаратами, которые могут оказывать гемолитическое действие и угнетать миелоидные элементы костного мозга (сульфаниламиды и др.).

Примахин противопоказан лицам с острыми инфекционными заболеваниями (кроме малярии), в период обострения ревматизма и других болезней, для которых характерна тенденция к гранулоцитопении, при заболеваниях крови и кроветворных органов, болезнях почек, стенокардии. Нельзя применять примахин одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.

ХЛОРИДИН (Chloridinum). 2, 4-Диамино-5-пара-хлорфенил-6-этил-пиримидин. Синонимы: Дараприм, Пириметамин, Тиндурин, Daraclor, Darapran, Daraprim, Malocide, Pyrimethamine, Tindurin.

Препарат оказывает антипротозойное действие, эффективен в отношении плазмодиев малярии, токсоплазм и лейшманий.

При лейшманиозе хлоридин повреждает промастиготы (жгутиковые стадии лейшманий), что приводит к нарушению развития лейшманиоза в организме москита.

Хлорилин хорошо всасывается, длительно циркулирует в крови (в течение 1 нед после однократного приема); выделяется в основном почками.

Принимают хлоридин внутрь одновременно с сульфаниламидами или (и) хингамином, при этом, эффективность хлоридина значительно повышается.

Детям дают в меньших дозах в соответствии с возрастом.

При острых формах малярии принимают препарат в течение 2 - 4 сут. Для профилактики малярии и лейшманиоза назначают за 3 - 5 дней до наступления опасности заражения и продолжают давать по 1 разу в неделю в течение всего периода возможного заражения и еще в течение 4 - 6 нед.

При остром и хроническом токсоплазмозе принимают хлоридин циклами по 5 дней с перерывом между ними 7 - 1О дней. Курс лечения 2 - 3 цикла. При необходимости курсы (всего 3) повторяют с промежутком 1 - 2 мес.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза, назначают хлоридин женщинам с острым и подострым токсоплазмозом, начиная с 16-й недели беременности, но не ранее II триместра. Курс лечения - 2 цикла с интервалом 10 дней. В зависимости от сроков беременности проводят до 3 курсов с перерывом между ними 1 мес.

В более ранний срок беременности давать хлоридин нельзя (во избежание токсического действия на плод), а в более поздний следует давать также с осторожностью.

Сульфаниламидные препараты (см. Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин, Сульфален) назначают одновременно с хлоридином.

При приеме хлоридина могут наблюдаться побочные явления: головная боль, головокружение, боль в области сердца, диспепсические явления, стоматит, ретинопатия, алопеция.

В связи с тем, что хлоридин является антагонистом фолиевой кислоты, его длительное применение может вызывать побочные явления, связанные с нарушением усвоения и обмена этого витамина. К таким проявлениям относятся мегалобластическая анемия, реже - лейкопения, а также тератогенное действие,

Противопоказания: заболевания кроветворных органов и почек. В процессе лечения хлоридином, делают анализы крови и мочи.

Нельзя назначать хлоридин женщинам в I триместре беременности и детям в первые 2 мес жизни.

ХИНИН (Chininum).

Хинин оказывает разностороннее влияние на организм человека. Он угнетает терморегулирующие центры и снижает температуру тела при лихорадочных заболеваниях; понижает возбудимость сердечной мышцы, удлиняет рефрактерный период и несколько уменьшает ее сократительную способность; возбуждает мускулатуру матки и усиливает ее сокращения, сокращает селезенку.

Хинин угнетает ЦНС; в больших дозах вызывает состояние оглушения, звон в ушах, головную боль, головокружение; может вызвать нарушение зрения.

В медицинской практике, применяют следующие соли хинина.

Хинина гидрохлорид (Chinini hydrochloridum; синонимы: Chininum hydrochloricum, Quinini hydrochloridum).

Бесцветные блестящие иголочки или белый мелкокристаллический порошок, очень горький на вкус. Растворим в воде (легче в горячей).

Хинина дигидрохлорид (Chinini dihydrochloridum).

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок. Очень горький на вкус. Очень легко растворим в воде.

Хинина сульфат (Chinini sulfas, синонимы: Chininum sulfuricum, Quinini sulfas).

Бесцветные блестящие шелковистые, игольчатые кристаллы или белый мелкокристаллический порошок, горький на вкус. Мало растворим в воде.

Гидрохлорид и сульфат хинина назначают в таблетках, порошках, капсулах; дигидрохлорид - в виде инъекций.

При малярии, хинина сульфат или гидрохлорид взрослые принимают внутрь.

При злокачественном течении малярии хинина дигидрохлорид вводят глубоко в подкожную жировую клетчатку (но не в мышцы). При крайне тяжелом течении делают первую инъекцию внутривенно. Внутривенно вводят очень медленно. Раствор предварительно подогревают до + 35 С. Вслед за введением в вену, вводят 0, 5 г (1 мл 50 % - раствора) хинина дигидрохлорида в подкожную жировую клетчатку. Остальное количество хинина (1 г) вводят подкожно спустя 6 - 8 ч.

Перед внутривенным введением необходимо удостовериться, что раньше больной хорошо переносил хинин. При наличии идиосинкразии к хинину внутривенное введение может вызвать внезапную смерть.

При явлениях сосудистой слабости (частый малый пульс, запавшие вены), одновременно вводят под кожу изотонический раствор натрия хлорида и тонизирующие средства: камфору, кофеин, эфедрин, норадреналин, коразол и др.

В последующие дни цикла лечение проводят инъекциями хинина также в дозе 2 г в сутки. По возвращении сознания и при отсутствии поноса хинин назначают внутрь.

Хинин часто вызывает побочные явления: шум в ушах, головокружение, рвоту, сердцебиение, дрожание рук, бессонницу. При идиосинкразии к хинину, уже малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, маточные кровотечения, гемоглобинурийную лихорадку.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, указания на дефицит фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, гемоглобинурийная лихорадка, заболевания среднего и внутреннего уха. Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности и поздние месяцы беременности. При назначении хинина беременным во избежание выкидыша, суточная доза не должна превышать 1 г, причем эту дозу следует делить на 4 - 5 приемов.

Для возбуждения и усиления родовой деятельности, соли хинина (чаще гидрохлорид) ранее назначали обычно в сочетании с другими родостимулирующими средствами (эстрогены, окситоцин, кальция хлорид и др.). При гипотонии матки в раннем послеродовом периоде иногда вводят внутривенно 1 - 3 мл 50 % раствора хинина дигидрохлорида в 20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

В настоящее время, в связи с появлением новых эффективных средств (см. Средства, стимулирующие мускулатуру матки), хинин в акушерской практике не применяют.

В связи со способностью понижать возбудимость сердечной мышцы и удлинять рефрактерный период, хинин ранее использовали для лечения и предупреждения экстрасистолий, обычно в сочетании с препаратами наперстянки. Для предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии, назначали длительно (по 7 - 10 дней в месяц) по 0, 1 г хинина гидрохлорида внутрь 2 - 3 раза в день. При приступах пароксизмальной тахикардии иногда прибегали к внутривенному введению раствора хинина дигидрохлорида: вводили медленно 1 - 2 мл 50 % или 2 - 4 мл 25 % раствора.

В настоящее время относительно широкое применение в качестве антиаритмического средства имеет изомер хинина хинидина сульфат (см.).

ТИНИДАЗОЛ (Tinidazole). 1 - (2- Этилсульфонилэтил) -2- метил- 5 - нитроимидазол.

Синонимы: Тиниб, Тридазол, Фасижин, Ametin, Fasigyn, Glongyn, Pletil, Tiniba, Tinidex, Tinogin, Tores, Tricanix, Tricolam, Triconidazol, Tridazol, Trinigyn и др.

По структуре и действию близок к метронидазолу. Применяют при трихомонозе у женщин и мужчин, а также при лямблиозе и амебной дизентерии.

Для лечения трихомоноза мужчины и женщины принимают таблетки тинидазола внутрь.

При лямблиозе назначают в дозе 2 г (4 таблетки) однократно через 40 - 5О мин после завтрака или по 0, 3 г в сутки в течение 7 дней, причем при упорном течении заболевания проводят 6 - 7 курсов; при амебной дизентерии - по 1, 5 г (3 таблетки) 1 раз в день в течение 3 дней.

Противопоказания такие же, как для метронидазола.

ХИНИОФОН (Chiniofonum).

Смесь 7-йод-8-окси-5-хинолинсульфокислоты с гидрокарбонатом натрия (3: 1).

Синонимы: Ятрен, Amoebosan, Anayodin, Avlochin, Chinosulfan, Iochinolum, Loretin, Myxiodine, Quiniofonum, Quinoxyl, Rexiode, Tryen, Yatrenum и дp.

Для парентерального введения препарат растворяют асептически в свежепрокипяченной и охлажденной до + 80 С стерильной воде для инъекций.

Широкого применения в настоящее время препарат не имеет. Иногда его назначают внутрь и парентерально при амебной дизентерии и язвенных колитах, наружно - в виде растворов (0, 5 - 3 %), мазей (5 - 10 %) и присыпок (10 %) для лечения гнойных ран, язв, ожогов, а также в гинекологической и урологической практике.

При амебной дизентерии хиниофон дают взрослым по О, 5 г 3 раза в день. Курс лечения 8 - 10 дней (или 2 цикла по 5 дней с перерывом 5 дней). Курс лечения может быть повторен после 10-дневного перерыва.

Хиниофон можно применять также в виде клизм.

При острых явлениях кишечной инфекции хиниофон можно применять иногда вместе с эметином.

Определение:

Малярия -протозойное антропонозное заболевание с преимущественно трансмиссивной передачей возбудителей через укус комара рода Анофелес, характеризующееся лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, склонностью к рецидивам.

Клиническая классификация:

I. По этиологии:

1. Трехдневная
2. Четырехдневная
3. Тропическая
4. Овале - малярия
5. Смешанные формы.

II. По выраженности клинических проявлений:

III. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

IV. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии:

1. Осложненная (малярийная кома - церебральная, алгидная малярия, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность и др.).
2. Неосложненная.

V. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

1. Резистентная
2. Нерезистентная.

VI.По возникновению заболевания:

1. Первичные проявления.
2. Рецидивы.

VII. По сочетанности с другими заболеваниями:

Критерии постановки диагноза.

Эпидемиологический анамнез:

• указание на пребывание в эндемичных очагах малярии, в странах с жарким климатом в течение последних трёх лет до заболевания;
• указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);
• гемотрансфузии в течение трёх и менее месяцев до начала болезни.

Клинические проявления:

Характерно острое начало заболевания с внезапного появления озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40°С, сменяющееся ощущением жара с последующим профузным потоотделением. Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений. В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Объективные данные:

Во время приступа:

• гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа.

После двух-трех приступов обнаруживается:

• бледность кожных покровов или желтуха;
• гепатоспленомегалия.

Особенности течения различных форм малярии.

Тропическая малярия:

• инкубационный период - 7-10 дней;
• начало заболевания с продромального периода в течение 1-2 дней:
• часто первый симптом это диарея;
• лихорадка постоянная или ремиттируюшая, периоды апирексии
• не выражены (t° не снижается до нормы);
• характерны нерегулярность и пролонгированность пароксизмов (сутки);
• селезёнка увеличивается к 10-му дню болезни и достигает больших размеров;
• возможно поражение почек;
• поздних рецидивов не бывает, часты осложнения (малярийная кома. ОПН, отёк легких).
• гемоглобинурийная лихорадка, алгид, гипогликемия, острый гемолиз;
• летальность при поздней диагностике и неадекватной терапии высокая.

Малярия у маленьких детей:

• малярийные пароксизмы не выражены;
• частые приступы рвоты:
• учащенный стул без патологических примесей;
• судороги даже при умеренно повышенной температуре;
• медленное увеличение печени и селезенки (раньше при трехдневной, чем при тропической);
• быстро развивается анемия;
• наиболее тяжело болеют дети от 6 месяцев до 4-5 лет.

Малярия у беременных:

• опасность тяжелого течения;
• выраженная анемия, особенно при тропической малярии;
• резкое увеличение селезенки и печени;
• опасность развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода.

Встречается в ендемичных зонах после неоднократно перенесенной клинически выраженной формы заболевания.

Лабораторные критерии.

Обнаружение малярийных плазмодиев при микроскопическом исследовании препаратов крови (тонкий мазок, толстая капля), или подтверждается при молекулярной диагностике с применением полимеразной цепной реакции.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. На 1 уровне:

• общий анализ крови (снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо -и пойкилоцитоз, увеличение содержания ретикулоцитов. тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличение СОЭ).

На 2-3 уровне:

• исследование препаратов крови - толстые капли и тонкий мазок (не менее 100 полей зрения в толстой капле);
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

По показаниям: мочевина, креатинин; электролиты (калий); анализ крови на сахар; билирубин и его фракции; гемостазограмма. Инструментальные: УЗИ печени, селезенки.

Классификация случая

Стандартное определение -случай протозойного антропонозного заболевания, проявляющегося лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, или бессимптомного носительства, с наличием малярийных плазмодиев в препарате крови.

• Подозрительный случай - больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию и анемию.
• Подтвержденный случай:

Больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию, анемию и лабораторным подтверждением наличие плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

При отсутствии симптомов, но лабораторно -обнаружение плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

Медицинский работник, выявивший больного малярией или подозрительного на неё, подает экстренное извещение (ф. 58/у). Регистрации в системе учета подлежат только лабораторно подтверждённые случаи.

Показания к госпитализации

Лечение малярии

Лечение назначается немедленно по установлению лабораторного диагноза.

В случае задержки лабораторного результата (более3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы. В данном случае при отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается.

Лечение трехдневной малярии

Купирующее лечение больных трехдневной малярией проводится гематошизотропным препаратом-хлорохин дифосфат (делагилом) (в 1 табл. 150 мг или 300 мг основания) по стандартной схеме.

Курс лечения взрослых состоит из приёма 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела в течение трех дней:

1-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

2-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

3-й день - 5 мг/кг в один прием.

(всего 10+10+5=25 мг.).

Дозы хлорохина (делагил) для лечения малярии у детей

		Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг.
Возраст	0-3 мес.	4-11 мес.	1-2 г.	3-4 г.	5-7 л.	8-10 л	11-13 л	14 л
Масса		7-10	11-14	15-18	19-24	25-35	36-50	50 и
тела								более
больного
(кг.)
1-й день	0,5т	0,5т			1,5 т	2,5т
2-й день	0,25т	0,5т			1,5 т	2,5т
3-й день	0,25т	0,25т	0,5т

Такое лечение не гарантирует радикального излечения трехдневной малярии, т. к. гемотошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в гепатоцитах, по-этому курс купирующего лечения хлорохином должен дополняться радикальным лечением.

Для радикального лечения используют гистошизотропный препарат примахин 0,25 мг⁄кг⁄сутки основания взрослым в течение 14 дней без перерыва одновременно с купирующим лечением хлорохином. Сокращение курса примахина менее 14 дней приводит к рецидивам малярии. Препарат должен раздавать медицинский персонал непосредственно по принципу «в рот больному».

Продолжительность полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 14 дней. Исследование препаратов крови проводят трижды -до начала приёма хлорохина, на 4-ый день лечения и перед выпиской из стационара.

Примахин противопоказан:

• беременным и кормящим грудью женщинам;
• детям до 4-х лет;
• лицам с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного гемолиза.

Лечение трехдневной малярии у беременных:

Лечение тропической малярии

Основной стратегией ВОЗ в лечении тропической малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной (см. ежегодное приложение ВОЗ)

• Неосложненная

1. Артеметер в сочетании с лумефантрином (Artemether - 20 mg Lumefantrine - 120 mg)- Riamet

Схема лечения неосложненной тропической малярии

Вес в кг	Возраст в годах	Число таблеток Riamet и часы приема
		0 час	8-ой час	24-й час	36-й час	48-й час	60-й час
5-14	Менее 3 лет
15-24
25-34	9-14
35 и более	Более 14

Комбинация Artemether и Lumefantrine беременным противопоказана.

2. Мефлокин (Lariam, Meflaquine) 25mg основния/kg в два приема дозы - 15mg/kg плюс 10 mg/kg с интервалом через 6-24часов между приемами. Беременным первые триместра, с психическими расстройствами и эпилепсией противопоказано.

3. Хинин в сочетании с доксициклином: Хинин (дигирохлорид или сульфат) 10 мг⁄кг + доксициклин 100 мг в сутки в течение 7 дней одновременно или последовательно (через рот).

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Детям до 8 лет доксициклин не назначают. Детям до 8 лет назначают хинин в дозе 10 мг⁄кг. в сутки в течении 7 дней. Детям старше 8 лет назначают хинин 10 мг⁄кг + доксициклин 2 мг⁄кг в сутки в течении 7 дней

4.Комбинация артесуната и сульфадоксина+пириметамина (фансидара)

При комбинированном лечении дозы артесуната составляют 4 мг/кг один раз в день в течение трех дней с одной дозой сульфадоксина— пириметамина (через рот)

Возраст	Доза в мг (число таблеток)
	Артесуната (50 мг)			сульфадоксина— пириметамина (500/25)
	1-ый день	2-ой день	3-ий день	1-ый день	2-ой день	3-ий день
5-11 мес.	25 (1/2т)	25 (1/2т)	25(1/2т)	250/12,5 (1/2 т.)
1-6 лет	50 (1т)	50 (1т)	50(1т)	500/25 (1 т)
7-13 лет	100(2т)	100(2т)	100(2т)	1000/50 (2т)
Более 13 лет	200 (4т)	200 (4т)	200 (4т)	1500/75 (3т)

Осложненная

1. Этиотропное лечение

а) Лечение проводится парентеральным введением хинина дигидрохлорида 30 % - 2 мл (600 мг), из расчета:

• ударная доза хинина - 20 мг соли/кг, растворенной в 10 мл/кг изотонического раствора в течение четырех часов каждые 8-12 часов капельно, медленно внутривенно;
• затем по 10 мг/кг в течение четырех часов каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет принимать самостоятельно таблетки хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней.

в) Артесунат первый прием 2,4 мг на 1 кг/ в/в, или вм после первой дозы, повторяется через 12-24 часов (три раза), затем 1 раз в день в течении 6 дней.

с) Артеметр первая доза 3,2 мг на кг/ в/м, 2,6 мг кг в течении 6 дней. Для назначения препаратов артемизинина беременность является противопоказанием.

2. Ведение больного и симптоматическое лечение при осложнениях:

а) при церебральной малярии - учет объема введенной и выделенной жидкости; измерение температуры тела больного каждые 4-6 часов, частоты дыхания, кровяного давления. Для предупреждения судорог в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг; при возникновении судорог - диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м;

б) при анемии - гематокрит ниже 20 % -переливание эритроцитарной массы крови, при нормальной функции почек - вместе с 20 мг фуросемида;

в) при почечной недостаточности - осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови;

г) при гипогликемии - глюкозы 50% - 50 мл в/в, в последующем, если необходимо, 5% или 10% глюкозы в/в; для детей - 1,0 мл/кг;

д) при отеке легких - полусидящее положение; оксигенации (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в, при отсутствии эффекта - увеличить дозу прогрессивно до 200 мг; при отеке легких вследствие избыточной гидратации - прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид от 40 до 200 мг в/в;

е) при гиперпирексии у детей - повторное измерение температуры в прямой кишке, при ее повышении более 39о С активное охлаждение тела влажным полотенцем и вентилятором, парацетамол 15 мг/кг (свечи, носожелудочным зондом);

Лечение прививной (шизонтной) малярии

Контроль эффективности лечения

При трехдневной малярии исследование препаратов крови проводить на 4-й день лечения, т.е. по завершению купирующего лечения и перед выпиской, т.е. по завершению радикального лечения.

При тропической малярии показана ежедневная микроскопия препарата крови в периоде лечения. Если после проведенного лечения ещё обнаруживают гаметоциты, следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), чтобы на нём не заразились малярийные комары в сезоне передачи малярии.

Условия выписки

Реконвалесцентов трехдневной и тропической малярии выписывают после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения и отрицательного результата исследования препарата крови перед выпиской.

Лица, не получавшие радикальное лечение примахином (беременные, дети до 4-х лет и т.д.), подвергаются противорецидивному лечению после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях.

Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Доступные антималярийные препараты

Препарат	Англ. название	Профилак тика	Лече ние	Примечания
Артеметер-люмефантрин	Artemether-lumefantrine			коммерческое название Коартем
Артезунат- амодиахин	Artesunate-amodiaquine
Атовакуон- прогуанил	Atovaquone-proguanil			коммерческое название Маларон
Хинин	Quinine
				после появления
Хлорохин	Chloroquine			резистентности использование
				ограничено
Котрифазид	Cotrifazid
Доксициклин	Doxycycline
Мефлохин	Mefloquine			коммерческое название Лариам
Прогуанил	Proguanil
Примахин	Primaquine
Сульфадоксин-пириметамин	Sulfadoxine-pyrimethamine

Схема дозировки для лечения хлорохином (ВОЗ)

		Количество таблеток
Вес (кг)	Возраст (лет)	Таблетки, 100 мг				Таблетки, 150 мг
		День 1	День 2	День 3	День 1		День 2	День 3
	< 4 мес						0.25	0.25
7-10	4-11 мес
11-14
15-18
19-24
25-35	8-10
36-50	11-13

Лечение неосложненной малярии

Хлорохин-
чувствительный
P.vivax и P.	Взрослая доза	Детская доза	Примечания
falciparum
(ввезенный)
	600 мг основы	10 мг основы
Хлорохин (внутрь)(Aralen®)	(1000 мг фосфатной соли), затем 300 мг (500 мг) 6 часов спустя,	(макс 600 мг основы) внутрь, затем 5 мг/кг 6 часов спустя,	Смотри Таблицу1
	и 300 мг основы,2 дня	и 5 мг/кг основы, 2 дня
Хлорохин-устойчивый P.vivax	Взрослая доза	Детская доза
Мефлохин (внутрь) (Lariam®)	1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя), 1 день	< 45	НЕЛЬЗЯ применять пилотам и водителям общественного транспорта

		кг
Хинина сульфат +доксициклин (внутрь)	650 мг каждые 8 часов (3-7 дней + доксициклин 100 мг/день, 7 дней	25 мг/кг/день в 3 приема, 3-7 дней + доксициклин 2 мг/кг/день до 100 мг, 7 дней	Доксициклин: ПРОТИВОПОКАЗАН у детей младше 8лет и во время беременности
Профилактика P. vivax рецидива	Взрослая доза	Детская доза
			ПРОТИВОПОКАЗАН
	15 мг основы		беременным и
Примахин (внутрь)	(26.3 мг фосфатной соли) ежедневно (14 дней)	0.3 мг основы (0.5 мг соли) на кг/день, 14 дней	кормящим грудью женщинам и лицам с дефицитом Г6ФДХлорохин-устойчивый P. falciparum (ввезенный)
Хлорохин-
устойчивый P. falciparum	Взрослая доза	Детская доза
(ввезенный)
Хинина сульфат (внутрь)	650 мг каждые 8 часов, 7 дней	10 мг/кг каждые 8 часов, 7 дней	Очень горький, цинконизм (тошнота, дисфория, шум в ушах)
* Тетрациклин	250 мг каждые	НЕЛЬЗЯ назначать детям и
(внутрь)	6 часов, 7 дней	беременным
* Доксициклин (внутрь)	100 мг/день, 7 дней	НЕЛЬЗЯ назначать детям младше 8 лет	ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: может понизить эффективность противозачаточных таблеток
* Пириметамин 25 мг / Сульфадоксин 500 мг (в одной таблетке) внутрь /	2-3 таблетки однократно, на 2 день	6 нед-1 год -1/4 таб на 2 день 1-3 года - ? таб на 2 день 4-8 лет -1 таб на 2 день	ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: если у больного аллергия на серосодержащие препараты

		9-14 лет - 2
		таб на 2 день
Мефлохин (внутрь)	1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя) , 1 день	25 мг/кг (в 2 приема: 15 мг/кг + 10 мг/кг 6 часов спустя); < 45 кг	Тошнота, рвота, дисфория, слабость, ночные кошмары
		11-20 кг: 1таб
Маларон (Атовахон 250мг+ Прогванил 100мг) внутрь	4 таблетки, в один прием, 3 дня	3дня 21-30 кг: 2 таб в один прием,3дня 31-40 кг: 3	Дорогостоящий
		таб в один
		прием,3дня
		< 15кг: по 1
Риамет (Артеметер 20мг+Лумефантрин 120мг)	По 4 таблетки, два раза в день, 3 дня	таб два раза, 3 дня 15-25кг: по 2 таб два раза, 3 дня 25-35 > кг: по	Эффективен в отношении полирезистентного P.falciparum
		3 таб два раза
		3 дня

* Назначаются вместе с хинином

Лечение тяжелой хлорохин резистентной малярии falciparum(противомалярийные препараты)

Внутривенные

Взрослая дозировка

Детская дозировка

(ВВ) инъекции

20мг соли/кг (доза насыщения),

20мг соли/кг (доза растворенной в 10 мл/кг насыщения),растворенной в изотонической жидкости, ВВ

10 мл/кгизотонической капельно в течение 4 часов, жидкости,

ВВ капельно в Хинин (ВВ)

затем, через 8 часов после течение 2 часов,затем через начала дозы насыщения, 10 мг 12 часов после начала дозы соли/кг в течение 4 часов насыщения, 10 мг соли/кг в каждые 8 часов до тех пор, пока течение 2 часов каждые 12 больной сможет глотать часов до тех пор, пока

	Необходимо завершить 7-	больной сможет глотать
	дневный курс таблеток хинина	Необходимо завершить 7-
	(10мг соли/кг каждые 8-12	дневный курс таблеток
	часов)	хинина (10мг соли/кг каждые
		8-12 часов)
Артезунат (ВВ)	2.4 мг/кг (доза насыщения) ВВ в первый день с последующими 1.2 мг/кг ежедневно в течении как минимум 3 дней до тех пор, пока больной сможет глотать
Внутримышечн
ые ВМ
инъекции (если	Взрослая дозировка	Детская дозировка
ВВ
недоступны)
Хинин (ВМ)	20мг соли/кг, растворенной с расчетом 60-100 мг/мл, ВМ, затем, через 8 часов после начала дозы насыщения, 10 мг соли/кг каждые 8 часов до тех пор, пока больной сможет	То же, что и у взрослых (в соответствии с весом)
	глотать
Артеметер (ВМ)	3.2 мг/кг (доза насыщения), ВМ в первый день, затем 1.6 мг/кг ежедневно, по крайней мере 3 дня, пока больной сможет глотать	То же, что и у взрослых (в соответствии с весом) Рекомендуется использовать 1 мл туберкулиновые шприцы ввиду малого объема
Ректальные
свечи (ВВ/ВМ	Взрослая дозировка	Детская дозировка
недоступны)
	40 мг/кг (доза насыщения),
Свечи с	ректально, затем 20 мг/кг через	То же, что и у взрослых (в
артемизинином		соответствии с весом)
	пероральное лечение
Свечи с артезунатом	200 мг ректально на 0, 4, 8, 12, 24, 36, 48 и 60 часы, далее пероральное лечение

Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией

Эпидемиологический надзор - это процесс систематического сбора и анализа эпидемиологических данных с целью планирования и проведения противоэпидемических мероприятий по предупреждению, обнаружению, пресечению распространения инфекции, а также оценки их эффективности, для охраны здоровья населения и среды обитания.

Цель эпидемиологического надзора: поддержание благополучия на оздоровленных территориях и предупреждение восстановления местной трансмиссии и распространения от завозных случаев малярии.

I. Основные задачи учреждений здравоохранения.

1. Совершенствование системы эпиднадзора за малярией

II. Основные функции эпидемиологического надзора:

III. Система эпидемиологического надзора за малярией включает:

2. Экологический, энтомологический, эпидемиологический и социально-демографический мониторинг ситуации по малярии:

• анализ метеорологических данных (температура и влажность воздуха);
• анализ социально-демографической ситуации (миграция населения, хозяйственная деятельность);
• определение уровня маляриогенности территории и районирование по риску заражения малярией;
• энтомологические наблюдения за переносчиком и местами их выплода.

3. Организация и проведение противомалярийных мероприятий:

• гидротехнические мероприятия и предупредительный санитарный
• надзор при строительстве и эксплуатации ирригационных сооружений;
• экологически безопасные меры борьбы с переносчиком
• (ларвицидные мероприятия, гамбузирование мест выплода малярийных комаров);
• обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых;
• санитарное просвещение населения;
• профилактика прививной малярии.

1. 4. Подготовку медицинских кадров по диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике малярии.
2. 5. Оценку эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.
3. 6. Межведомственную и межсекторную интеграцию и координацию проведения противомалярийных мероприятий.

1. Сбор и анализ информации о заболеваемости малярией.

• Активное выявление.

Раннее выявление больных малярией осуществляется медработниками при подворных или поквартирных обходах на основе журнала с семейными списками жителей и датами посещений. У всех подозрительных на малярию лиц проводится термометрия и взятие препарата крови (толстая капля и тонкий мазок). В журнале делается отметка о посещении в строке против каждого опрошенного лица и отметка о взятии крови у подозрительных на малярию.

1. 2.Лабораторная диагностика малярии

Основным методом диагностики малярии является исследование толстой капли и тонкого мазка крови окрашенных по Романовскому-Гимзе. Техника приготовления препаратов.

Кровь для исследования на малярию берут из пальца на чистое обезжиренное стекло с помощью одноразового стерильного скарификатора. На одно стекло помещают 2 толстые капли, на другое -тонкий мазок (в порядке исключения можно приготовить на одном стекле толстую каплю и тонкий мазок). После высыхания простым карандашом на краю мазка проставляют индекс медицинского учреждения (индекс медицинского учреждения присваивае Референс лаборатория), взявшего кровь и порядковый номер препарата, соответствующий его порядковому номеру в журнале взятия крови. На препараты крови заполняют направления в лабораторию. Препараты крови, взятые от больных с лихорадкой, немедленно отправляют в лабораторию с пометкой «срочно» на направлении. Если подозрительный на малярию житель в сезоне передачи малярии получил однократную дозу хлорохина в качестве предварительного лечения до получения ответа из лаборатории, это отмечается в направлении в госпиталь.

1.3. Обеспечение качества лабораторной диагностики малярии -

проводят контроль за полнотой и своевременным лабораторным обследованием на малярию больных на всех этапах оказания медицинской помощи в ЛПУ, за своевременном исследованием и сообщением результатов. Задержка сроков исследования недопустима.

Просмотренные препараты крови хранят в первичных лабораториях в течение 3-х месяцев в специальном ящике или в коробке. Положительные препараты (с возбудителями малярии) ЛПУ для подтверждения направляют в этрапские, велаятские лаборатории СЭС далее в ОПЦ. Внешний контроль качества лабораторной диагностики.

Компоненты внешнего контроля:

• подтверждение всех положительных препаратов;
• контроль не менее 10% отрицательных препаратов 1 раз в месяц в сезоне передачи, а вне сезона 1 раз в 3 месяца (сроки направления и номера препарата для проверки сообщает контрольная лаборатория).

1.5. Регистрация, оповещение, учет и отчет по малярии, поток информации.

1.5.1. Регистрация Случаи малярии

В результате эпидемиологического обследования определяется эпидемиологическая категория случая:

• прививной -случай, когда заражение осуществлено кровью; остальные четыре категории -случаи заражения через комара:
• завозной -случай заражения за пределами данной территории (страны);

• рецидивный -случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне; остальные две категории -случаи недавнего заражения:
• вторичный от завозного -случай, источником которого послужил завозной случай;
• местный -случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи.

1.5.2. Оповещение

1.1.5.3. Учет

Учет заболеваемости малярией на уровне этрапской (городской) СЭС осуществляется на основании экстренных извещений (ф.058/у), поступивших из лечебно-профилактических учреждений. Учетные формы-журнал инфекционных больных, карта эпидемиологического обследования больного и очага, журнал проведения подворных обходов, журнал регистрации температурящих больных, журнал взятия и исследования проб в лаборатории.

2.1.5.4. Отчет

Отчетные формы по заболеваемости малярии, отчет по проведению массовой химиопрофилактики и другие предоставляются с этрапского (городского) уровня на велаятский, далее в ОПЦ и ГСЭС, согласно учетно-отчетных форм.

1.5.5. Обратная информация

Схема потока информации по малярии прилагается.

1.6. Надзор и мониторинг очагов малярии

Первичное звено

Существуют следующие типы очагов малярии:

1. Псевдоочаги -населенные пункты, в которых передача невозможна из-за недостатка тепла или из-за отсутствия переносчика. Остальные шесть категорий (2-7) - это очаги:
2. Оздоровленный очаг -населенный пункт, в котором передача возможна, но отсутствует в течение по крайней мере двух эпидсезонов, не считая текущего (могут быть приняты и более длительные сроки). Случаи отсутствуют. Остальные пять категорий (3-7) -это населенные пункты, где есть случаи. Из их числа новые очаги (3 и 4) возникают из оздоровленных:
3. Новый потенциальный очаг -населенный пункт, где в течение сезона эффективной заражаемости комаров появляются завозные или прививные случаи, но доказательств, что происходит передача, нет.
4. Новый активный очаг -очаг, где происходит передача после длительного перерыва, что доказывается наличием вторичных от завозных случаев, а также местных. В противоположность новым очагам, остаточные (5 и 6) возникли раньше, чем в течение настоящего эпидсезона.
5. Остаточный активный очаг -очаг, где передача происходит или происходила в прошлом эпидсезоне.
6. Остаточный неактивный очаг -очаг, где передача прекратилась, есть только рецидивные случаи. Если мероприятия недостаточны, то очаг может перейти в состояние более или менее близкое к тому, что имело место до начала мероприятий. СЭС проводит постоянный мониторинг очагов, поддерживает базу данных по очагам - картотеку очагов, где отражена их динамика, и периодически готовит отчеты по их состоянию.

Переходы очага из одного состояния в другое показаны на рисунке.

1.7. Анализ заболеваемости малярией и ситуации.

Показателями работы лечебно-профилактических учреждений являются сроки от начала заболевания до обращения больного за медицинской помощью, сроки от обращения до постановки диагноза, до взятия препаратов крови, до направления на исследование, до просмотра препарата в лаборатории, до направления экстренного сообщения и до госпитализации больного.

Дата начала заболевания дает возможность рассчитать примерную дату заражения. Для этого от даты начала заболевания отнимают возможную продолжительность инкубационного периода: 7 -дней для тропической, 10 -дней для трехдневной, 14 -дней для овале-малярии и 25 - дней для четырехдневной малярии. С учетом суммы тепла за время, предшествовавшее возможной дате заражения, можно подсчитать, сколько времени потребовалось для развития возбудителей в организме комара и получить позднюю возможную дату заражения комара, который укусил больного. Зная дату, можно определить, был ли этот случай укуса причиной заражения данного больного.

Для оценки степени укоренения трехдневной малярии и определения объема противомалярийных мероприятий на обслуживаемой территории необходим дифференцированный учет местных и вторичных от завозных случаев заболеваний. Чтобы оценить возможную роль больного, как источника новых случаев малярии, к дате начала заболевания прибавляют время, необходимое для завершения спорогонии в комаре и минимальное время инкубации в человеке для данного вида возбудителя.

При анализе карт эпидемиологического обследования больных тропической малярией следует обращать внимание на предыдущий прием препаратов для химиопрофилактики, соблюдение их дозировок и режим применения.

Заболеваемость малярией (отношение числа случаев, выявленных за период времени, к числу данного населения) взрослых рассчитывают на 100 тысяч населения, а детей на 1000. Анализ заболеваемости проводят по календарным годам, но для трехдневной малярии удобнее использовать «эпидемиологический» год - период от начала проявлений заражения данного сезона до начала первичных проявлений заражений следующего сезона передачи. При этом различают период малярийного сезона (месяцы с наибольшим числом заболеваний) и межсезонный период (остальные месяцы). Первичное проявление летом данного года и рецидив весной (без лечения примахином) следующего года у одного больного учитывают как 1 случай.

2. Эколого-эпидемиологический анализ условий, влияющих на распространение малярии.

Для эффективного планирования и рационального проведения противомалярийных мероприятий необходим мониторинг ситуации: эпидемиологический, энтомологический, экологический, социально-демографический.

2.1. Энтомологический надзор.

Энтомологические обследования проводятся в очагах малярии (в жилых и хозяйственных помещениях), а также во всех анофелогенных водоёмах. Данные вносят в карту эпидемиологического обследования очага и в паспорта водоёмов.

Сборы преимагинальных фаз развития комаров необходимы для установления мест выплода и сезонных изменений их площади, сезонного хода численности личинок, оценки эффективности комароистребительных мероприятий.

Контрольных водоемов должно быть несколько с учетом их вероятного заселения разными видами Anopheles. Контрольные водоёмы не должны заселяться личинкоядными рыбами и быть обработаны ларвицидными препаратами - это необходимо для регистрации ненарушенного воздействиями человека сезонного хода численности переносчиков и адекватной оценки эффективности противо-личиночных мероприятий в водоёмах сходных типов.

Параллельно с выявлением личинок переносчиков энтомолог должен следить за температурным режимом контрольных водоёмов разных типов. Наблюдения проводятся один раз в декаду в течение всего периода активности переносчиков. Результаты вносят в паспорт водоёма.

Наблюдения за ходом численности взрослых комаров слагаются из двух составляющих: учет численности имаго комаров на днёвках и учет численности имаго, нападающих на прокормителя.

Одним из основных показателей для оценки сезонного хода численности эндофильных переносчиков малярии является регулярный учет окрыленных комаров в контрольных помещениях - днёвках. Наблюдение за сезонным ходом численности комаров следует проводить путем их учета в хлевах и жилых помещениях не реже 1 раза в декаду. Для выбора контрольных днёвок предварительно обследуют помещения в усадьбе (хлева, погреба, жилые комнаты и др.) на наличие в них комаров и выбирают наиболее благоприятные для обследования. В каждом поселке следует выбирать не менее 10-ти контрольных усадеб.

Сборы комаров проводят эксгаустером обязательно с использованием электрического фонарика. Наиболее точным методом является полный вылов всех комаров в помещении, что приемлемо лишь при невысокой численности комаров, а при высокой численности нужно обработать помещение 0,2-0,3% раствором пиретрина в керосине с помощью ручного опрыскивателя, предварительно застелив пол белой тканью, с тем, чтобы было легче подсчитать число упавших комаров. При отсутствии эксгаустера отлов комаров можно проводить обычной пробиркой. Выловленных комаров удобнее всего помещать в садок, куда кладут этикетку с указанием номера контрольной днёвки, её типа, даты, времени учета и фамилии сборщика. Численность комаров представляют средним числом на 1 м2, либо на помещение.

Экзофильные комары выбирают в качестве днёвок растительность, дупла деревьев, канавы, ямы, пещеры и прочие подходящие убежища. В зависимости от погоды или смены местных условий комары могут менять днёвки. Поэтому при учетах численности следует выбирать участок, куда входят все возможные типы днёвок. После установления днёвок при каждом учете численности необходимо обследовать один и тот же участок не реже одного раза в 7-10 дней. Основным условием достоверности полученных результатов являются регулярные отловы на одних и тех же участках, одними и теми же сборщиками. Время обследования - утром и первая половина дня - должно быть точно фиксировано, при обследовании следует отлавливать эксгаустером всех комаров Anopheles и помещать их в садок. При окончании отлова производят пересчет числа выловленных комаров на 1 человек/час отлова.

Кроме того, при сборе экзофильных комаров можно использовать «макросадок» (сетку типа мельничного газа, укрепленную на каркасе в форме параллелепипеда). Этим «макросадком» помощники накрывают учетчика, который собирает всех комаров, вылетевших из травы и одновременно со сбором выпугивает из растительности и добирает оставшихся. Так как площадь основания «макросадка» известна или может быть определена, число выловленных комаров можно представлять в виде числа экземпляров на 1 м2. Если в течение декады в поселке проведено 2 и более выловов, то из них выводят среднее число в декаду. В процессе наблюдений необходимо вести графики сезонного хода численности комаров для каждого вида.

Для сбора комаров, нападающих на человека, необходимы эксгаустер, электрический фонарь и контейнер для выловленных комаров. Сборщик в сидящем положении обнажает голени ног и, периодически освещая их фонариком, собирает нападающих комаров (т.е. отлов на себе). Обязательно следить, чтобы во время лова поблизости не было посторонних людей или животных, которые отвлекают комаров.

Показателем численности служит число комаров, собранных одним сборщиком за 1 час во время суточного пика нападения. Привлекательность разных людей для комаров неодинакова, поэтому лучше использовать группу сборщиков. Нельзя проводить учеты во время сильного ветра или дождя - это исказит результаты исследования. В качестве приманки можно пользоваться животными (корова), обычно привлекающими больше комаров, но в этом случае трудно оценить опасность переносчика для человека.

2.2. Районирование (стратификация) территории в зависимости от маляриогенноого потенциала.

Основной задачей районирования в период элиминации малярии является комплексная оценка маляриогенного потенциала территории и её «уязвимости», и „восприимчивости”, картографирование результатов, оценка ситуации, прогноз и рациональное планирование профилактических мероприятий.

Процесс районирования включает:

• анализ данных метеорологических станций (среднесуточные температуры и влажность);
• изучение ареалов переносчиков малярии;
• анализ численности видов по многолетним данным; -определение периода эффективной заражаемости малярийных комаров;
• оценка структуры сезона передачи;
• определение маляриогенного потенциала территории.

Основными профилактическими мероприятиями являются: сокращение мест выплода и снижение численности переносчика, защита населения от укусов насекомых.

3. Организация, планирование и проведение противомалярийных мероприятий.

Годовой план должен содержать 4 основных раздела: -организационно-методические мероприятия; -профилактические мероприятия; -совершенствование знаний и подготовка медицинских кадров; -санитарное просвещение населения.

Для каждого мероприятия должны быть четко установлены сроки выполнения, исполнители (ответственные лица). Последняя вертикальная колонка содержит отметку о выполнении данного мероприятия. Объем мероприятий следует расширять в течение эпидемического сезона при притоке людей на строительные или сельскохозяйственные работы, а также в населенных пунктах, имеющих общие места выплода комаров. Длительность инкубационного периода трехдневной малярии требует планировать противомалярийные мероприятия в очаге на следующие 2 года после регистрации последнего больного малярией. А.

Профилактические мероприятия.

1) Гидротехнические мероприятия направлены на предупреждение, сокращение или ликвидацию мест выплода малярийных комаров и снижения маляриогенного потенциала. Предупредительный санитарный надзор специалисты санэпидслужбы осуществляют при проектировании и строительстве гидротехнических сооружений и эксплуатации потенциально опасных анофелогенных водоемов.

Одним из обязательных условий при строительстве водохранилищ является детальная и своевременная разработка прогноза изменения маляриогенной обстановки в зоне их влияния. В пределах водохранилищ главную опасность как места выплода комаров представляют мелководья, заросшие водной растительностью. Уменьшение площади мелководий достигают путём выбора отметок подпорного горизонта, а также путём углубления, засыпки, обвалования и др. Тщательная очистка ложа водохранилищ от кустарника и леса снижает возможность зарастания его растительностью и уменьшает выплод комаров.

При строительстве и эксплуатации оросительных систем необходимо соблюдать санитарные требования, которые включают ремонт стенок каналов или валиков, регулярную чистку каналов, своевременный сброс в водоприёмники излишков воды, ликвидацию временных или постоянных заболоченностей, возникающих вдоль каналов, сооружение специальных шлюзов, способствующих правильному распределению воды. Мелкие гидротехнические мероприятия осуществляют хозяйственные организации на основании комплексного плана и по предписаниям санэпидслужбы в порядке текущего санитарного надзора, а также жители очагов на приусадебных участках.

К контролю за выполнением профилактических мероприятий следует привлекать население, религиозные и общественные организации, учреждения по охране природы. Необходимо проводить гигиеническое обучение населения для защиты от укусов насекомых.

2) Биологические методы основаны на применении в борьбе с преимагинальными стадиями развития малярийных комаров агентов биологического происхождения (биологические инсектициды на основе энтомопатогенных бактерий) и хищников (в первую очередь, рыб-ларвифагов, например, гамбузии).

Большинство биологических инсектицидов (бактокулицид, ларвиоль, бактицид), применяемых в борьбе с личинками комаров Anopheles, производится на основе бактерии Bacillus thuringiensis israelensis (Bti), гибель личинок наступает после поглощения частиц препарата, содержащего токсины.

К положительным свойствам бактериальных инсектицидов относится их избирательное действие на личинок комаров и безопасность для нецелевой фауны водоёмов. Недостатком является непродолжительное остаточное действие, вследствие чего кратность обработок водоёмов составляет 1 раз в 10-15 дней. Нормы расхода препаратов зависят от концентрации в них активно действующего вещества (бактериального токсина) и препаративной формы.

Применение рыб-ларвифагов (т.е. рыб, поедающих личинок комаров) является достаточно эффективным и сравнительно недорогим методом регуляции численности Anopheles. Наиболее широко применяющимся ларвифагом является Gambusia affinis. Заселение постоянных водоёмов гамбузией проводится, как правило, только единожды, далее рыбы размножаются сами и для повышения их эффективности необходима только очистка водоёмов от излишнего зарастания растительностью, в первую очередь, нитчатыми водорослями.

3) Обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых.

Репеллентные препараты наносят на кожу, ими обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси. В качестве действующих веществ в репеллентных препаратах используют диэтилтолуамид (ДЭТА), препарат 3535 (этил-3N-бутилацетамидопропионат), оксамат, акреп, эфирные масла (лавандовое, гераниевое, гвоздичное и др.).

Для нанесения на кожу используют репелленты в виде кремов, гелей, эмульсий, аэрозолей. Продолжительность защитного действия репеллентов, нанесенных на кожу, составляет несколько часов (1-5), в зависимости от характера деятельности, т.к. препарат смывается потом, стирается, частично всасывается через кожу. Для обработки кожи лица репеллент наносят на ладонь, которой затем слегка смазывают лицо, избегая попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки носа и рта. Срок защитного действия репеллентов, нанесенных из аэрозольных баллонов на кожу, составляет 2-4 часа. Для обработки одежды, сеток, занавесей, отдельных участков палаток и др. используют 30% водные эмульсии репеллентов.

Для защиты спящих людей используют пологи, изготовленные из ткани, марли. В настоящее время производят пологи длительного действия, пропитанные синтетическими пиретроидами. Край полога должен быть завернут под матрас. Чтобы предотвратить залёт комаров в туристические палатки, целесообразно провести выборочную обработку отдельных участков палатки (около входа, окон) репеллентами.

Защитить помещение от залёта комаров можно с помощью засетчивания окон, вентиляционных отверстий, тамбуров, дверей. Для этого используют сетку с размером ячеек 0,8 мм, её края закрепляют рейками. Возможно применение сетчатых, тюлевых занавесок, пропитанных репеллентами.

Для уничтожения комаров в помещениях жители могут использовать инсектицидно-репеллентные шнуры, спирали, содержащие аллетрин. Гибель насекомых в помещениях после начала тления спирали начинается через 20-30 минут. Шнуры и спирали рекомендуется использовать в хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе (навесы, веранды и др.).

При использовании электрофумигаторов (пластинки или жидкость) испарение рассчитано на 6-8 часов их работы, комплект жидкости в электрофумигаторах хватает на 40 суток при ежедневном использовании от 1-го до 6-ти часов.

4) Профилактика прививной малярии. Основные требования: -жители активных очагов не могут быть донорами; -территориальные СЭС представляют списки активных очагов малярии 1 раз в год в пункты переливания крови; -по жизненным показаниям переливание крови и пересадку органов проводят от доноров жителей очагов с назначением реципиенту хлорохина (курсовая доза 25 мг/кг веса).

5) Химиопрофилактика малярии

Индивидуальная химиопрофилактика

Индивидуальная химиопрофилактика служит для персональной защиты лиц, выезжающих в страны эндемичные по малярии (рабочие, учащиеся, туристы, бизнесмены, дипломатические делегации работники транспорта и др.)

Организации, командирующие сотрудников в страны тропического пояса, или туристические агентства, организующие путешествия в эти страны, обязаны информировать выезжающих о необходимости соблюдения мер профилактики тропических болезней, в том числе и малярии. Выезжающим необходимо перед поездкой проконсультироваться с врачом в кабинете по борьбе с тропическими болезнями при ОПЦ и приобрести противомалярийный препарат, рекомендованный для индивидуальной химиопрофилактики в данной местности (табл. №2).,

Организация и проведение сезонной химиопрофилактики и межсезонного профилактического лечения населения. Массовая сезонная химиопрофилактика хлорохином проводится в активном очаге в сезоне передачи малярии по эпидемическим показаниям (табл. №2). Межсезонное профилактическое лечение населения примахином проводится после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидсезона для предупреждения поздних проявлений 3-х дневной малярии. Форма для анализа выполнения межсезонного профилактического лечения населения указана в таблице №3, которая заполняется специалистами лечебно-профилактического учреждения и передается в ОПЦ, журнал учета проведения - в таблице №4.

В карте эпидемиологического обследования очага малярии следует указать тип очага и классифицировать случай малярии.

Мероприятия, проводимые в очагах разной категории:

в) остаточный активный очаг - проводить комплекс противомалярийных мероприятий, указанного в пункте б), плюс сезонной химиопрофилактики населения и весной следующего года - профилактического лечения примахином тех же жителей очага.

г) неактивный очаг - остаётся под наблюдением, осуществляются профилактические мероприятия.

д) оздоровленный очаг - продолжают проводить санитарно-просветительную работу среди населения и энтомологическое наблюдение за переносчиком. При случае вспышки взять из плана по ЧС (Штабы, ежедневный сбор информации, анализ и разработка экстренных мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения инфекции).

В. Санитарное просвещение населения.

В его задачи входит:

1. Приобретение населением представления о начальных, наиболее ранних и характерных признаках заболевания, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.
2. Создание у населения определенных навыков, способствующих предупреждению возникновения случаев заболевания. Население должно способствовать проведению мероприятий в случае возникновения и распространения малярии.

В ходе выполнения противомалярийных мероприятий в эндемичных районах обязательно еженедельное проведение рабочих совещаний, ежемесячное проведение конференций, ежегодное проведение семинаров, поскольку важны обмен опытом, информацией, совершенствование знаний персонала.

4. Подготовка национальных кадров.

Подготовка кадров по вопросам борьбы и профилактики малярии осуществляется планово в учреждениях медицинского пред и пост-дипломного образования. Формы подготовки могут включать длительные (1-2 месяца) курсы и циклы специализации и усовершенствования, тематические семинары (1-5 дней), научно-практические конференции.

5. Оценка эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.

Оценка эффективности выявления больных малярией.

Индекс исследования крови является одним из основных показателей, характеризующих работу по выявлению больных. Этот показатель вычисляют делением числа обследованных лиц за определенный период на численность населения и выражают в процентах. Охват населения обследованием должен соответствовать возможностям лабораторной службы, так как при перегрузке лабораторий качество исследований снижается. В маляриогенных местностях достаточным является обследование 3% населения в месяц в течение малярийного сезона.

Для оценки работы ЛПУ по выявлению источников инфекции необходимо определить охват населения во времени и пространстве (по месяцам и населенным пунктам), кратность по возрастам (0-11 месяцев, 1¬4 года, 5-9 лет,10-14 лет,15-19 лет, 20-59 лет, 60 и старше). Оптимальный срок от заболевания до обращения - 1 неделя, от обращения до установления диагноза 1-3дня.

Оценка клинической и лабораторной диагностики малярии.

Оценка эффективности химиопрофилактики населения.

В активных очагах малярии оценивают эффективность сезонной и межсезонной химиопрофилактики, анализируя отчетные формы, заполненные врачами. При оценке учитываются полнота охвата населения, соблюдение сроков приема и возрастных дозировок препаратов Обычно о высокой эффективности сезонной и межсезонной химиопрофилактики свидетельствует быстрые темпы снижения заболеваемости и оздоровление очага за 2 эпидемических года.

Оценка эффективности мер борьбы с переносчиками малярии.

Эффективность этих мероприятий оценивается по численности комаров. Для этого сравнивают численность комаров в обработанном населенном пункте с численностью в предыдущем году. Если обработку провести стойкими инсектицидами, то эффект от обработки заметен сразу и зависит от охвата помещений обработками. При 80-100% охвате и эффективном инсектициде комары исчезают уже через сутки. Единичные особи, залетающие из водоемов, еще могут попадаться в течение 2 недель (выплод из личинок). В дальнейшем комары будут отсутствовать до окончания действия инсектицида. При охвате обработками 50-60% помещений, комары исчезают постепенно и полного исчезновения можно ожидать лишь через 20-30 дней. При охвате 30-40% комары исчезают лишь к концу второго месяца.

6. Межведомственная и межсекторная координация проведения противомалярийных мероприятий.

Проблема борьбы с малярией является многоотраслевой и требует координации министерства здравоохранения с министерствами других ведомств: сельского, водного хозяйства внутренних дел, экономики и развития, финансов, а также местными государственными и общественными организациями. Интеграция достигается, как с помощью непосредственных контактов ключевых заинтересованных лиц разных ведомств, так и решений коллегий, МКК, государственных администраций, или совместных решений разных ведомств.

Таблица №1 Схема личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по тропической малярии страны

Территории	Препарат	Дозировка	Схема приема для взрослых
с наличием
или
отсутствием
резистентно
сти к п/м
препаратам
Без	Chloroquine	5 mg	До отъезда	Во время	После
устойчивост	tabl. 0.250	основания/kg		пребывания	возвраще
и к	(150 mg	массы тела		в стране	ния
хлорохину	base)	1 раз в неделю
		или	1 неделю до отъезда	300 mg основания	однократ
		10 mg основания/kg массы тела, 6	1 день до	однократно в неделю	но в неделю, 4 недели
		дней в неделе (воскресенье перерыв)	отъезда	100 mg основания в день - 6	после возвраще ния
				дней в
				неделе
Без устойчивост	Proguanil 0.200+	200 mg в день +			4 недели
и к хлорохину	Chloroquine 0.100	100 mg в день	1 день до отъезда	1 табл. в день	после возвраще
	(или комбиниров	1 табл. в день	1 табл.		ния 1 табл. в
	ан)				день

	Mefloquine*				4 недели
устойчивост	(Lariam)	5 mg/kg м.т. 1 раз	1-3 дня до	1 табл. в	после
ью	tabl. 0.250	в неделю	отъезда	неделю	возвраще
К хлорохину			по 1 табл. в		ния
и фансидару			день		1 табл. в
					неделю
	Doxycycline	1.5 mg/kg.м. т. в	1 день до	1 табл. в	4 недели
полирезисте	**	день	отъезда	день	после
нтностью	(Vibramycin	1 табл. 100 mg в	1 табл.		возвраще
	)	день			ния
мефлохину,	tabl. 0.100				1 табл. в
фансидару,					день
хинину)
С полирезисте нтностью (к мефлохину, фансидару, хинину)	Atovaquone *** 250 mg -Proguanil 100 mg Комбинира нные таблeтки (Malarone)	11-20 кг - Atovaquone -62.5 mg Proguanil - 25 mg (1 детская табл.) 21-30 кг -(2 детская табл.) 31-40 кг -(3 детская табл.) более 40 кг - 1	1 день до отъезда 1 табл.	1 табл. в день Продолжите льность: до 3 месяцев	7 дней после возвраще ния 1 табл. в день
		взрослая табл.

Примечание *-не назначают беременным в 1 триместре, детям менее 5 кг веса, лицам принимающим ß-блокаторы. Вызывает нарушение координации. **- не назначают детям младше 8 лет, беременным, женщинам во время лактации. Вызывает фотосенсибилизацию. ***-не назначают беременным, детям менее 11 кг веса.

Таблица №2

Тип мероприятия	Препараты и схемы приёма	Показания
Массовая (сезонная) химиопрофилактика	Хлорохин 300мг 1 раз в неделю	В очагах трехдневной малярии в течение сезона передачи человеку
		Населению остаточных
Массовое	Примахин 15 мг	или новых активных очагов
профилактическое	основания в	трёхдневной малярии для
лечение населения	день	предупреждения рецидивов
(межсезонное)	14 дней (взрослому)	и первичных проявлений после длительной инкубации.

Таблица№3

Анализ выполнения межсезонного профилактического лечения населения Примахином.

Дни			Не подлежат профилактическому лечению
				в том числе
раздачи	Да	Число		Дети	Беременные	Кормя	Другие
препа-	ты	насел	Всего	до	в первые	щие	противо-
рата		ения			и последние	матери	показани
				года	3 месяца

Продолжение таблицы

Подле-жат профи-лактическ ому лече-нию Вс ег о 9 10 Не охвачено в том числе Врем ен-но отсут с-твую -щие С ослож -нения -ми Отказ а-вшиес я от препа ра-та Все го охв а-чен о % охвата к общему числу населе-ния % охвата к числу подлежа-щих про-филакти-ческому лечению 11 12 13 14 15 16

Таблица№4

Журнал учета проведения химиопрофилактики примахином.

ФИО

возраст

адрес

Дни приёма примахина

Итого дней приёма препарата

Отметки о нарушении схемы приёма препарата

Отказы

отсутсвия

примечания

Примечание:

“Клинический протокол лечения малярии” и “Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией” утверждены учебно-методическим советом Национального Института Здравоохранения МЗ РА 11 декабря 2009 г.