Что такое почечная ножка. Топография почек Расположение почек в организме
Чтобы досконально разобраться, что же такое почечная ножка, необходимо понять структуры самого органа в разрезе и его расположение. Исходя из имеющихся данных и можно будет уяснить, как работает ножка мочевыделительного органа, и какие функции на неё ложатся.
Важно: стоит знать, что ножка почки - это часть мочевыделительного органа, при повреждении которого страдает весь организм человека. Каким именно образом, разбираемся ниже.
Расположение почек в организме
Почки - это парный орган выделительной системы, который заботится о выведении всех токсинов и продуктов метаболических процессов из организма. Мочевыделительные органы при нормальном функционировании в течение суток способны перекачивать и фильтровать около 200 литров крови (для информации в организме человека всего 3 литра крови). Такая колоссальная нагрузка проходит для почек нормально и безболезненно, если все элементы почечной ножки функционируют правильно и не имеют патологий.
Стоит знать, что мочевыделительные органы располагаются в забрюшинном пространстве организма. Точнее они локализуются по обе стороны от позвоночника в районе 11-12 позвонков грудного отдела и 2-3 позвонков поясничного отдела. При этом правая почка может (и в большинстве случаев так и есть) располагаться на 2-3 см ниже левой, поскольку над ней нависает достаточно объемная печень. Она-то и занимает анатомическое пространство.
Почки поддерживает связочный аппарат и жировая капсула. То есть, благодаря им мочевыделительные органы надежно закреплены в своём анатомическом ложе и остаются неподвижными даже при сильной тряске или занятиями спортом.
Ворота почек
Форма мочевыделительных органов напоминает боб. Причем вогнутый край каждой почки смотрит в сторону позвоночника. Это и есть верхний полюс правой почки и верхний полюс левого органа. Именно к ним подходят почечные ворота.
Почечными воротами именуют комплекс сосудов и лимфатических протоков, которые соединяют органы с общей кровеносной системой организма. Почечные ворота содержат в себе такие сосуды:
- Артерия;
- Почечная вена;
- Нервные волокна;
- Сосуды лимфатической системы.
Все вместе это называется ножка почки.
Стоит знать, что состав почечной ножки не может быть хаотичным, а имеет строго определенную последовательность расположения. Так, если смотреть на мочевыделительный орган и его анатомию, то расположение всех сосудов будет таким:
- Сверху - вена почки, по которой отработанная кровь уходит из органа;
- Ниже - артерия, по которой кровь, обогащенная кислородом, поступает в почку;
- И следом за ней ниже - почечная лоханка и мочеточники.
Это интересно: в медицинских кругах всю эту комбинацию сосудов именуют именем Валя, что позволяет не путаться в последовательности расположения сосудов. Так, В - вена, А - артерия, Л - лоханка.
Структура и строение ножки почки
Почечные ворота (ножка органа) оснащены достаточно сложной кровеносной системой. Так, Валя (вена, артерия и лоханка органа) локализуется в передней позиции, то есть максимально близко, если смотреть на строение почки спереди. Полая и гонадная вены правого мочевыделительного органа стыкуются вблизи ворот, но несколько ниже. При этом поясничная вена опутывает почку и подходит к полой сзади. И уже в нижней части вены полой происходит соединение обеих. При этом особенностью строения правых ворот органа является вена надпочечника, которая стыкуется с полой сбоку и сзади.
Важно: такая перевязка правого органа позволяет сохранить его жизнеспособность. В противном случае, если бы почечные ворота правой почки были схожи с левыми вратами, то печень передавливала бы всю кровеносную систему органа.
Стоит знать, что перевязка левой почки образует несколько иную схему. Здесь почечная и полая вены расположены рядом. В случае необходимости проведения операции на почечных сосудах хирург должен разбираться в строении всей ножки почки и сосудистых соединениях. Однако случается, что при резекции специалист наблюдает аномалии строения почечных ворот. В этом случае хирург действует спонтанно и выполняет определенный обход, образующий нормальное замыкание сосудов, при этом соблюдая принципы их соединения.
Патологии почечной ножки
Тромбоз почечной артерии
Такая патология характеризуется тромбированием артерии мочевыделительного органа. В результате этого кровоснабжение почки серьезно нарушается. Если закупоренная тромбом артерия не была подвержена лечению или хирургическому вмешательству, со временем больная почка приходит в упадок, развивается её недостаточность, а затем и отмирание органа полностью. Если терапия не будет проведена вовремя или тромбозу будут подвержены обе почки, то это серьезная угроза для жизни пациента. В этом случае при острой и затем хронической почечной недостаточности, развивающейся на фоне тромбоза, показана трансплантация органов.
Причинами тромбоза почечной артерии являются:
- Проблемы со свертываемостью крови;
- Застой крови на фоне сердечной недостаточности;
- Нефротический синдром;
- Тромбоз полой нижней вены (восходящий), расположенной рядом с артерией;
- Мембранозная нефропатия;
- Злокачественные образования в почках;
- Инфаркт миокарда;
- Воспаление стенок сосудов - панантерит;
- Атеросклероз - наличие на стенках сосудов холестериновых бляшек.
Нефроптоз
Это еще одна патология почек, которая может нарушать работу почечной ножки. Нефроптозом называют опущение почки. То есть её смещение относительно своего нормального положения и позвоночника вниз. Такая патология приводит к растяжению сосудистой ножки органа, его перекрутам и пережимам. В результате кровоснабжение почки нарушается, что и приводит к почечной недостаточности.
Чаще всего нефроптоз диагностируют у женщин, поскольку именно они любят использовать новомодные диеты для похудения. А резкая потеря жировой прослойки и капсулы почки ведет к подвижности органа. В дальнейшем достаточно сделать резкое движение, претерпеть езду с тряской или заняться активными видами спорта, чтобы орган сдвинулся со своего места. Также причиной развития нефроптоза у женщин является беременность и роды. Растущая матка с плодом давят на связочный аппарат почек, понемногу смещая органы вниз или в стороны. В результате страдает и ножка органа.
Различают три степени нефроптоза:
- Легкая. Смещение почки вниз на 1-2 см.
- Средняя. Опущение органа на 1-2 позвонка.
- Тяжелая. Смещение почки на 2-3 позвонка.
Чтобы предотвратить дальнейшее развитие патологии, при легкой и средней степени нефроптоза больным показано усиленное питание, ношение корсета (который надевают утром в положении лежа и снимают вечером в том же положении) и занятия лечебной физкультурой, укрепляющей мышцы кора.
Если же у больного диагностируют тяжелую стадию нефроптоза, при которой опущенные почки находятся ниже 4-5 поясничных позвонков, то здесь показана операция. Хирург проводит фиксацию почки в её анатомическом ложе методом подтягивания связочного аппарата. Здесь же проводят и восстановительные операции на сосудистой системе органа, если при его провисании структура и функция ножки нарушились.
Закрытая и открытая травма почки
В этом случае ворота почки могут пострадать по таким причинам:
- Падение человека с большой высоты;
- Сильный тупой удар в область живота или поясницы;
- Ножевое или огнестрельное ранение;
- Спортивная травма.
Стоит понимать, что все травмы мочевыделительного органа классифицируют по степени тяжести на 5 стадий. При этом самой опасной считается 5 стадия, когда происходит отрыв почки от ножки. В этом случае больной находится в шоковом состоянии, поскольку переносит не только сильную боль, но и большую кровопотерю, у него развивается сепсис и перитонит. Такая травма требует срочного хирургического вмешательства. Если есть хоть малейший шанс, сосудистый хирург старается восстановить орган и сосудистую его систему. Если же шансов нет, то почку, которая уже не располагается в своем нормальном месте, удаляют.
Важно: чтобы избежать пробоем с почечными воротами и в дальнейшем не столкнуться с недостаточностью органа, необходимо вести здоровый образ жизни, правильно питаться и соблюдать питьевой режим. При наличии хронических заболеваний, которые могут спровоцировать проблемы с почками, следует регулярно проходить профилактические обследования.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника.
По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II (иногдаи III) поясничных позвонков.
Правая почка, как правило, лежит ниже левой.
· Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее - ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота - на уровне XII ребра.
· Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).
Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднююповерхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.
На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum re па lis.
Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, ворота - вперед и медиально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отстоят на 9-13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расходятся (дивергируют).
· Позади почки, за fascia retrorenalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и снутри - поясничная мышца.
· За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.
· Сверху и несколько кпереди и медиально отверхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
· Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот).
· Перечисленные отделы указанных органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
· К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка - у наружного края, дно желудка - у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы - у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки - у наружного края нижнего полюса.
· С медиальной стороны обеих почек, со стороны их ворот, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Здесь же спереди от позвоночника лежат слева брюшная аорта, справа - нижняя полаявена.
Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия – Th XII – LII.
· Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой.
· Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.
Проекции ворот почек:
· спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой;
· сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.
Синтопия –
· сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе;
· со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка;
· передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника;
· к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.
В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.
Расположение элементов ножки в воротах почки:
· кзади – лоханка и мочеточник,
· выше и кпереди – почечная артерия,
· ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).
Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки.
Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.
Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позади лоханочную.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 относительно самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий - 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви.
Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anteriorisinferioris, и нижнего сегмента, a. segmentiinferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris и rr. ureterici.
Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.
Надпочечники :
Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия: Th XI-XII.
Синтопия:
· снизу – почка;
· сзади – поясничная часть диафрагмы;
· спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник);
· изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю - нижняя полая вена.
Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами, медиальный край левого надпочечника соприкасается с чревным сплетением и брюшной аортой.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.
Почка
Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюса почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края,
Переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине во-гнутого края находятся ворота почки.
Голотопия: подреберные области,собственно надчревнаяобласть.
Скелетотопия: ThXII – LII.Верхний конец левой почкидостигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси по-чек в норме образуют угол, открытый книзу.
^ Проекции ворот почек: спереди–на месте пересечениякрая прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позво-ночник с XII ребром.
Синтопия: сзади почка прилежит к поясничной части диа-фрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.
В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви по-чечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная арте-рия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
^ Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ло-же, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положе-нии помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеноч-но-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).
Кровоснабжение осуществляется почечной артерией.Недоходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю над-почечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавоч-ные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю
Ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цон-дека), проекция которой находится на 0,5-1 см кзади от выпук-лого края почки. На основании интраорганной топографии ар-терий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.
Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
^ Иннервация почек осуществляется из почечного нервногосплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток осуществляется посредством поверхностнойи глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в об-ласти ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводя-щим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю по-лую вену, далее – в грудной проток.
^ Надпочечники Голотопия: подреберные области,собственно надчревная
Область.
Скелетотопия: Тh XI-XII.
Синтопия: снизу–почка;сзади–поясничная часть диа-фрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – ниж-няя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочеч-ник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды рас-положены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками:верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диа-фрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, от-ходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредст-венно в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется из почечного сплетения,атакже небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и,далее – в грудной проток.
^ Мочеточники Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку–по
наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекаютподвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно-половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника рас-полагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей обо-дочной кишки.
В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каж-дый мочеточник имеет три сужения:
место перехода лоханки в мочеточник; место пересечения пограничной линии и подвздошных со-
Судов; над местом прободения стенки мочевого пузыря.
Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от по-чечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточ-никовой клетчатке.
Венозный отток происходит по системам почечной и внут-ренней подвздошной вен.
Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лим-фоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрока-вальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.
^ Брюшная часть аорты начинается от аортального отвер-стия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (би-фуркация аорты).
Синтопия: спереди–поджелудочная железа,восходящаячасть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки тонкой
Кишки; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоуз-лы.
Ветви брюшной части аорты
Париетальные ветви :
правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
поясничные артерии (4 пары);
срединная крестцовая артерия.
Висцеральные ветви :
чревный ствол;
верхняя и нижняя брыжеечные артерии;
средние надпочечниковые артерии;
почечные артерии;
яичковые (яичниковые) артерии.
Нижняя полая вена начинается на передней поверх-ности LIV-LV справа в результате слияния двух общих под-вздошных вен.
Синтопия: слева прилегает к аорте;сзади–к поясничноймышце, к правой ножке диафрагмы, правым поясничным и по-чечной артериям. На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой ки-шок вместе с верхними брыжеечными сосудами. В нижних от-делах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены распо-ложены правые почка, надпочечник и мочеточник.
Притоки нижней полой вены
Висцеральные притоки:
яичковые (яичниковые) вены (правые);
почечные вены;
правая средняя надпочечниковая вена;
печеночные вены.
Париетальные притоки:
срединная крестцовая вена;
поясничные вены;
нижние диафрагмальные вены.
Поясничные лимфатические узлы собирают лимфу отзадней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов. Они располагаются в забрюшинном пространстве по ходу
Брюшной аорты и нижней полой вены. Выносящие сосуды по-ясничных лимфатических узлов дают начало правому и левому поясничным стволам, при слиянии которых формируется груд-ной проток (в начальной части протока имеется расширение – млечная цистерна, в которую впадают кишечные стволы).
^ Вегетативные нервные сплетения
Чревное (солнечное) сплетение. Верхнее брыжеечное сплетение. Нижнее брыжеечное сплетение. Почечное сплетение.
Брюшное аортальное сплетение. Верхнее подчревное сплетение.
формировании этих сплетений участвуют большие и малые внутренностные нервы из симпатического ствола, а также ветви блуждающих, тазовых и внутренностных крестцо-вых нервов. Все указанные сплетения располагаются на перед-небоковой стенке аорты и тесно связаны между собой, поэтому разделение их на отдельные части является условным. Они иннервируют органы брюшной полости, забрюшинного про-странства и таза.
^ Поясничное соматическое нервное сплетение сформи-
ровано передними ветвями спинномозговых нервов Th XII-LIV сегментов спинного мозга.
Ветви:
Подвздошно - подчревный нерв выходит из-под латерально-
го края большой поясничной мышцы, проходит между внутрен-ней косой и поперечной мышцами, иннервируя их и кожу ниж-ней части брюшной стенки.
Подвздошно - паховый нерв повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верх-ней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена
передней части мошонки или передней части больших поло-вых губ.
^ Латеральный кожный нерв бедра появляется из-под лате-
рального края поясничной мышцы, проходит под паховой связ-кой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.
^ Бедренный нерв появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мы-шечную лакуну. Обеспечивает двигательную иннервацию пе-редней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию пе-реднемедиальной поверхности бедра.
Бедренно - половой нерв прободает большую поясничную мышцу и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь обеспечивает чувстви-тельную иннервацию переднемедиальной поверхности бедра.
^ Запирательный нерв появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, выходит на бедро через запира-тельный канал и обеспечивает двигательную иннервацию ме-диальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхнемедиальной поверхности бедра.
^ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
Чрезбрюшинные доступы:
срединная лапаротомия;
параректальная лапаротомия.
Недостатки: имеют ограниченное применение,таккак в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).
Внебрюшинные доступы:
продольные (разрез Симона ) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
поперечные (разрез Пеана ) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;
косые:
^ Разрез Бергмана - Израэля начинают несколько вы-
ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии.
^ Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован-
ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-
чечникам, являются высокотравматичными.
Пиелотомия –операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-
ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю , заднюю и нижнюю пиелотомию .
Нефростомия –наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.
Нефротомия –операция рассечения почки.
Показания: камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).
Виды:
Большая (полная ) нефротомия :
секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;
продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);
поперечный разрез.
Малая (частичная ) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.
На рану почки после ее рассечения накладываются узловые
П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек.
^ Резекция почки –операция,заключающаяся в удалениичасти почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах.
Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.
Нефрэктомия –удаление почки.
Показания: опухоли,обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз.
^ Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!
Положение больного –на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.
Техника:
поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-
ность выделения: задняя поверхность,нижний полюс,пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);
обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-
нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);
Наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения);
пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.
Нефропексия –операция,направленная на фиксацию поч-
ки при ее опущении 3-4 степени.
Методы нефропексии:
методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;
методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки;
методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;
методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-
Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.
^ Паранефральная блокада –введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений.
Показания: почечная и печеночная колики,холецистит,дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
^ Положение больного –на здоровом боку на валике. Техника: Вкол иглы производят в вершине угла,образо-
ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в
Околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора но-вокаина.
Осложнения:
повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;
повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-
щей ободочной кишок.
^ Пересадка почки
Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью , хотя гемодиализ и пе-ритонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относит-ся к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по по-воду почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.
Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопро-вождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Боль-шинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересажен-ными почками жизни на хроническом диализе.
^ Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мо-чевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для от-тока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.
^ Подбор донора. С точки зрения реципиента,в целом пред-почтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся род-ными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжи-вают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.
^ Подбор трупных донорских почек. В настоящее времяпочки могут сохраняться путем гипотермической перфузии бо-лее 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, посколь-
Ку при этом они могут транспортироваться на дальние расстоя-ния.
^ Оперативная техника при пересадке почек стала стан-
дартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация поч-ки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный дос-туп и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами , мочеточником и мочевым пузырем .
Моча обычно появляется после завершения наложения со-судистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсут-ствия каких-либо серьезных технических недостатков.
Осложнения. Недостаточность функции почки лучше все-го оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пере-
садки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать ; 2) начать функционировать с запозданием ; 3) перестать функ - ционировать через некоторое время ; 4) постепенно утрачи - вать свою функцию .
Рядом исследований показано, что вторая и третья пере-садки почки оказываются менее успешными, чем первая. Осо-бенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре по-сле пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенси-билизировать пациента к ряду более слабых антигенов гисто-совместимости, которые не были определены при антигенном подборе.
^ Шов мочеточника –выполняется после его вскрытия примочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов.
Требования:
нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения);
слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);
Швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения);
Шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-
ция дефекта).
^ Особенности поясничной области и забрюшинного про-странства у новорожденных и детей
Для новорожденных и детей раннего возраста характерна тонкость слоев поясничной области. Забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность ор-ганов, расположенных в одноименном пространстве. Наиболее выражен первый слой забрюшинной клетчатки. Второй слой (жировая капсула почки) у новорожденных едва намечается, и начинает развиваться только с 3-6-летнего возраста. Слабее все-го выражен третий слой клетчатки (околокишечный), у малень-ких детей он практически отсутствует.
У детей раннего возраста лимфатические сосуды забрю-шинной клетчатки непосредственно связаны с лимфатическими сосудами и узлами нижних конечностей. Поэтому забрюшин-ные флегмоны часто возникают как следствие гнойных процес-сов в области нижних конечностей.
Почки у детей раннего возраста имеют относительно большие размеры и дольчатое строение, располагаются ниже из-за слабого развития фиксирующего аппарата (приобретают по-ложение как у взрослых к 8-10 годам жизни), продольные оси идут почти параллельно позвоночнику. Почечные сосуды имеют относительно большую длину, чем у взрослого. Почечная вена имеет меньший просвет, чем почечная артерия.
У новорожденных обе почки сверху и спереди прикрыты на большом протяжении относительно крупными надпочечниками. К нижнему полюсу правой почки нередко прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, а к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы. У новорожден-ных почечные лоханки обычно располагаются интраренально, а у детей младшего возраста встречается уже экстраренальное по-ложение.
Надпочечники новорожденного имеют вес около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого. Каждый надпочечник окружен капсулой, которая у новорож-денного тонкая и рыхлая. Артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход. С ростом ребенка они удлиняются, их ход становится извилистым. У детей ранних
Возрастных групп артерии надпочечников более многочисленны (4-5), чем у взрослых.
Мочеточники у детей раннего возраста характеризуются относительно большей шириной просвета и более извитым хо-дом.
^ Пороки развития почек
Аномалии количества – аплазия (одиосторонняя, двусто-ронняя), удвоение (полное, неполное), добавочная почка.
Аномалии величины – гипоплазия.
Аномалии расположения – дистопия почки (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная, ретрокавальная, рет-роилеальная).
Аномалии взаимоотношения (сращения) – симметричные
(подковообразные почки), асимметричные и S-образные почки.
Аномалии структуры – рудиментарная, карликовая почка; кистозные заболевания почек – мультикистоз, поликистоз, простые кисты (солитарные, мультилокулярные).
Пороки развития мочеточников
Аномалии количества – аплазия, удвоение, утроение и т. д., как полное, так и частичное.
Аномалии положения – ретрокавальный, ретроилеальный мочеточник, эктопия устья мочеточника.
Аномалии структуры – гипоплазия, нейромышечная дис-плазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронеф-роз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле.
Лекция № 10
^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА
Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.
Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.
Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:
^ Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.
^ Подбрюшинная полость таза – отдел полости малого таза,
заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-
Ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.
^ Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.
^ Ход брюшины
полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.
^ Фасция таза
Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.
Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-
Вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).
Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Голотопия: брюшная полость
Скелетотопия: от XII грудного до I, II поясничных позвонков.
Синтопия: Правая почка соприкасается с надпочечником; далее книзу прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к правому изгибу кишки; вдоль медиального края спускается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Близ верхнего конца левой почки часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети - к поджелудочной железе, латеральный край прилежит к селезенке. Нижний конец левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально - с левым изгибом кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме.
Дерматотопия: правая и левая боковые области
Покрытие брюшиной- экстраперитонеально
Аномалии и варианты развития почек .
Солитарные кисты почек, гипоплазия почки, губчатая почка, поликистоз почек
По расположению смещенной почки у детей выделяют три ее степени.
1) Высокая. Сюда относят такие почки, которые расположены в грудной полости..
2) Низкая. Эта разновидность патологии в свою очередь также имеет три формы:
· Поясничная;
· Подвздошная;
· тазовая форма.
Почка слагается из полости, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество и мозговое вещество
Корковое вещество занимает периферический слой органа. Мозговое вещество слагается из почечных пирамид. Верхушки соединяются по две или более в сосочки. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями. Корковое вещество проникает между пирамидами, это почечные столбы.
Почка представляет собой сложный экскреторный орган. Слепые концы их в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек лежит в глубокой чашеобразной капсуле; промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Клубочек вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце. От почечного тельца отходит извитой каналец. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца впадает в собирательную трубочку. Они постепенно сливаются друг с другом и открываются на вершине сосочка.
Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки - нефрон . В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: фильтрация и реабсорбция.
Кровеносная система почки .
Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр. У ворот почки делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, для нижнего и для центральной части. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами. У основания пирамид они образуют дуги, от которых отходят в толщу коркового вещества междольковые артерии. От каждой отходит приносящий сосуд, который распадается на клубок извитых капилляров, охваченный капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки почечной веной.
Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, затем в междольковую вену, сопровождающие одноименные артерии. Из крупных притоков почечной вены складывается ствол почечной вены.
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.
Гол: расп.в бр.полости,в поясн.области,в ЗБП, Скелетотопия: пр.почка лежит ниже левой, XII ребро пересекает пр.почку на гран.2\3 и 3\3, левую почку-прибл-но посередине. Пр.почка распол.на протяж. T12-L3, левая-на протяж.-Th11-L2. Синтопия: к верх.полюсу левой почки прилеж.надпоч.,её перед.пов-ть соприкас.с желудк.,поджел.жел.,левым изгибом обод.кишки и нач.частью нисх.обод.кишки,ниже-с петлями тощей кишки,к лат.краю прилеж.селезёнка. к верх.полюсу пр.почки прилеж.надпоч.перед.пов-ть соприкас.с печенью,прав.изгибом обод.кишки, вдоль медиального края-нисх.часть 12пк. Техника нефрэктомии: р-з 15-20см начин. от уровня 12 ребра или несколько выше и продолжают косо вниз по направлению к пупку.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции проникают в позадибрюшинную жир.клетч. Тупо разделяют позадипочечную фасцию и, раздвинув паранефральную жировую клетчатку, обнажают заднюю поверхность почки. Производят выделение почки из окружающих тканей, после чего почку выводят в рану, отклоняя ее кпереди.Выделяют из жировой клетчатки мочеточник, располагающийся в нижнем отделе почечной ножки. На мочеточник накладывают два кровоостанавливающих зажима, между которыми его пересекают. Оба конца рассеченного мочеточника перевязывают шелковыми лигатурами. Подтягивая осторожно почку кпереди, тупым путем выделяют почечную артерию и вену, на кот.наклад. прочную шелковую лигатуру. На сосуд.ножку почки накладывают два зажима, между которыми рассекают сосуды.После этого артерию и вену перевязывают толстыми шелковыми лигатурами возможно дальше от ворот почки. Культю сосудов дистальнее от ранее наложенных лигатур прошивают и перевязывают. Почку удаляют.Сшивают узлов.кетгут. швами передний и задний отделы околопочеч.клетч., чтобы не оставалось полости на месте удаленной почки. В рану вводят дренажную трубку. Затем кетгутом сшивают края рассеченных мышц и подкожную клетчатку. Накладывают шелковые швы на кожу.Паранефр.блокада.Пок-я: облитер.эндартериит в нач.ст.,динам.кишеч.непрох-ть,поч.и печён.колика,шок после тяж.травм нижн.кон-й,перитонит,панкреатит. Техн.: вкол иглы в угол,образ.XII ребром и нар.краем выпрямителя туловища,перпенд-но к поверхн.тела.непрерывно нагнетая 0,25%р-р новокаина,иглу продвигают на такую глубину,чтобы было ощущ.прон-е в своб.клетч.пр-во.при поп-и иглы в околопоч.клетч. из неё прекр.обр.вытек-е жидкости.В околопоч.кл.-инъекция 60-80мл 0,25% новокаина. Осл-е: поп-е иглы в обод.кишку и в сосуды(поч.арт.,НПВ)
113. ТА мочеточников .
ureter ; - парный орган, обеспечивающий проведение
мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Располагается в брюшной полости и в полости малого таза.
Скелетотопия : мочеточник расположен на уровне L 2 – S 4 ;
Синтопия :
1) брюшная полость:
В воротах почки мочеточник располагаетсяпозади почечныхсосудов, затем он опускается по большойпоясничной мышце, перегибается через вход в малый таз,пересекая приэтом спереди подвздошные сосуды (справа a . et v . iliacae internae , слева a . et v . iliacae communes );
2)полость малого таза:
Мочеточникиопускаются по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря;
У мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящими протоками;
Женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шеики матки.
Части мочеточника:
- брюшная часть;
Тазовая часть;
Внутристеночная часть
Сужения мочеточника
Почечное – в начале мочеточника(выход из лоханки)
Тазовое – в месте перехода в малый таз
Внутристеночное – в pars intramuralis
Разрез по Пирогову - от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4
см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы
живота до наружного края прямой мышцы. Брюшину отодвигают кнутри и кверху.
Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
114. ТА мочевого пузыря: взаимоотношение с брюшиной, кровоснабжение, иннервация. Техника пункции, эпицистостомии, показания, возможные осложнения. Различают верхушку, тело, дно и шейку МП. От верхушки к пупку тянется lig. umbilicale medianum (облитер. урахус). На дне – мочеточниковые отверстия и вн. отверстие мочеисп. канала (треугольник Льето). Брюшина : сверху и частично с боков; plica vesic . transv . при наполн. пузыре сдв. Кверху-мезоперитонеально.при пустом-экстроперитонеально. Синтопия : с боков – бок. клетч. простр. таза, спереди – предпузырное и предбрюш. пространства, сзади – excav. rectovesic. (у мужчин) и Дуглас II у женщин. Кровоснабж .: a. vesic. superior (из пупочной) и a. vesic. inf. (из вн. подвздошной), отток – plexus vesicalis -> vv. vesic. sup. et inf. -> вн. подвзд. вена. Иннеовация: вегетативную иннервацию МП осущ. нижнее надчревное и мочепузырное сплетение (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis)
Пункция : Пок-я:задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. При наполненном пузыре, игла по сред. линии на 2 см выше симфиза, сдвинув кожу. Sectio alta: полный пузырь (промытый), разрез Кейа (10-12 см, по белой линии), промеж. м/у прямыми и пирамид. мышцами тупо разделяют, рассекают попер. фасцию и тупфером отодвиг. клетчатку с попер. складкой кверху. Наклад. 2 держалки и м/у ними рассекают МП. Следует остерегаться отслоения слизистой! Выпускают физраствор, проводят процедуру, в верхн. трети разреза оставляют дренажную трубку, рану МП ушивают двухрядными узл. швами.Цистостомия- наложение мочевого свища.Во вскрытый МП вводят спец катетер Пеццера или дренаж трубку-1,5см.разрез стенки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами выше и ниже трубки,Дренаж выходит наружу через верх край раны. Возможны образо флегмон предпузырного про-ва.
| " |
