Желчевыводящие протоки. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

30.06.2020

– механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.

Общие сведения

Закупорка желчных протоков - опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи . Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь , поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии , женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.

Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики , однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.

Причины

Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита ; рубцов и стриктур протоков .

Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.

Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря . Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.

В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза . Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.

Симптомы

Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками - к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.

Осложнения

На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис , билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.

Диагностика

Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии , КТ желчевыводящих путей .

Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография , динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы . Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография . Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия .

В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.

Лечение закупорки желчных протоков

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга . После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.

После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди .

Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии - наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.

Закупорка желчных протоков – ухудшение или полное прекращение их проходимости из-за какого-либо механического препятствия на пути перемещения желчи из печени в желчный пузырь, а оттуда – в 12-перстную кишку. Патология составляет значительную часть заболеваний не только желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта в целом.

Это заболевание является неприятным, а в сложных случаях – опасным осложнением целого ряда болезней желудочно-кишечного тракта. Оно провоцирует развитие так называемой механической (ее еще называют подпеченочной) – состояния, которое приводит к пожелтению кожных покровов и слизистых оболочек из-за того, что желчь из-за преграды не может свободно выйти в 12-перстную кишку, и ее элементы (в том числе, пигменты) проникают в кровь.

Оглавление:

Причины

Закупорка желчных путей – общепринятый термин. В более широком, прикладном понимании непроходимость желчевыводящих путей, называемая закупоркой, может возникнуть в результате дух видов механического воздействия на них:

закупорки изнутри;
сдавливания снаружи.

Закупоривать желчевыводящие пути изнутри чаще всего могут:

Сдавливать желчевыводящие пути снаружи чаще всего могут:

спайки;
рубцы;
опухоли;
соседние отечные или смещенные ткани.

Наличие конкрементов (камней) в протоках – классическая причина закупорки желчных путей, которая уже которые годы находится в топе причин заболевания. При этом поражаются пути:

внутрипеченочные;
внепеченочные – общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки (последний еще называют холедохом).

Симптомы закупорки желчных протоков

Симптомы закупорки желчных протоков могут проявляться и нарастать постепенно, но встречается и острое начало заболевания. Нередко перед тем, как возникнут первые симптомы, присоединяется инфекция желчевыводящих путей.

Типичными жалобами пациента будут:

повышение температуры тела;
зуд кожи;
при прогрессирующей патологии – потеря веса.

Характеристики болей при закупорке желчевыводящих путей:

Пациент во время приступа таких болей в буквальном понимании мечется, стараясь принять положение, которое облегчило бы его состояние, а после приступа характеризует свое состояние, что во время него он готов «лезть на стенку».

Степень повышения температуры тела зависит от того:

насколько сильно желчь давит на стенки желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
насколько выражена присоединившаяся инфекция.

Подъем температуры тела может быть от 3,7,3 до 39 градусов по Цельсию.

В результате разрушения печеночных клеток все функции печени нарушаются, через довольно короткое время наступает острая печеночная недостаточность – тотальная неспособность печени выполнять все функции. Б ыстрее всего страдает дезинтоксикационная функция печени – способность к обезвреживанию ядовитых для организма веществ. Признаки, свидетельствующие об этом, следующие:

выраженная слабость;
резкое снижение работоспособности – физической и умственной;
повышенная утомляемость;
постепенное ухудшение функций со стороны абсолютно всех органов и систем – в первую очередь, головного мозга, сердца, легких, почек.

Наступление таких симптомов после возникновения симптомов закупорки желчных путей – плохой прогностический признак. Если до момента «выключения» дезинтоксикационной функции печени не провести экстренные лечебные мероприятия, это может привести к коме и летальному исходу.

Осложнения

Зачастую осложнения закупорки желчевыводящих путей возникают, если пациенту не провести своевременное хирургическое лечение. В основном закупорка может привести к таким осложнениям, как:

(распространение инфекции по всему организму);
билирубиновая энцефалопатия (поражение билирубином, количество которого повышено, тканей головного мозга);
(при полной закупорке) или (при частичной закупорке) печеночная недостаточность.

Диагностика

Жалобы при закупорке желчевыводящих путей довольно типичны и позволяют врачу с большой долей вероятности поставить диагноз. Подтверждению диагноза помогут данные физикального обследования больного – осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (вслушивание фонендоскопом) живота, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Данные осмотра следующие:

кожа, видимые слизистые оболочки и склеры становятся желтушными на цвет;
на коже видны расчесы (больной чешется из-за зуда);
моча – темная, цвета пива (из-за, того что почки выводят повышенное количество билирубина);
кал – бесцветный, так как из-за закупорки желчных протоков желчные кислоты отсутствуют в кишечнике.
Обратите внимание

Если закупорка – частичная, то обесцвеченные порции испражнений могут чередоваться с порциями кала обычного цвета.
при прогрессировании патологии отмечается исхудание пациента.

Данные пальпации живота:

в вне приступа отмечается болезненность;
во время приступа больной из-за выраженных болей не дает дотронуться до живота;
в далеко зашедших случаях при глубокой пальпации можно прощупать большой и напряженный желчный пузырь.

Данные перкуссии и аускультации неинформативны.

Для подтверждения диагноза закупорки желчных путей используют целый ряд методов инструментальной диагностики – это:

Из лабораторных применяют следующие методы диагностики:

– в нем обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов;
биохимические – в них обнаруживают повышение уровня прямого билирубина, а также щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы (расщепляет углеводы) и липазы (расщепляет липиды);
определение протромбинового времени – оно удлиняется, что означает ухудшение свертывающих способностей крови, в данном случае – из-за поражения печени, которое, в свою очередь, возникает из-за закупорки желчных путей;
– анализ кала под микроскопом. В кале выявляют значительное количество жиров и отсутствие желчных кислот;
исследование опухолевого под микроскопом – определяют природу опухоли.

Лечение закупорки желчных путей

Так как признаки даже несущественной закупорки желчных путей могут сигнализировать о развитии серьезных последствий, такого больного следует госпитализировать в отделение хирургии.

Методы лечения, которые применяется:

оперативные;
консервативные.

Консервативные методы лечения при закупорке желчных путей считаются вспомогательными – основополагающей является хирургическая тактика. Возможны случаи, когда блок желчных протоков миновал сам по себе (например, сгусток слизи или конкремент самостоятельно покинул проток), но это не означает излечение – рано или поздно закупорка повторится. Поэтому следует ликвидировать ее причину.

При тяжелом состоянии пациента проведение операции может быть опасным – но хирургическое лечение не отменяют, а переносят до улучшения и стабилизации состояния больного. В любом случае пациенту проводят консервативное лечение – это:

Так как требуется незамедлительное облегчение оттока желчи, применяют такие неинвазивные (неоперативные) методы, как:

экстракция (извлечение) камней из желчных путей через зонд и последующее дренирование через назобилиарный зонд (введенный через нос);
чрескожная пункция (прокол) желчного пузыря;
холецистостомия (наложение анастомоза между желчным пузырем и внешней средой);
холедохостомия (наложение анастомоза между главным желчным протоком и внешней средой);
чрескожное транспеченочное дренирование.

– вмешательства с помощью лапароскопа (зонда со встроенной оптикой);
лапаротомии – операции с вскрытием брюшной полости.

Во время эндоскопического метода могут проводить:

Эндоскопический метод менее травматичен – при нем все манипуляции проводят через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Его не применяют в осложненных случаях, когда следует перейти на открытый метод операции, во время которого оперирующий хирург получит больше свободы действий. Также на открытый метод операции переходят, если с помощью эндоскопа не получается достичь результата из-за технических причин. Во время открытого метода проводят те же манипуляции, что что и во время лапароскопического.

Профилактика

Для того чтобы предупредить закупорку желчных путей, следует предупреждать возникновение заболеваний печени и желчных путей – в первую очередь, желчнокаменной болезни. С этой целью необходимо:

здоровое полноценное питание;
соблюдение здорового образа жизни в целом, которое предупредит многие заболевания, провоцирующие возникновение барьеров на пути желчи – опухоли, рубцы, спайки, сужение и так далее.

Чтобы уберечься от возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, могут спровоцировать закупорку желчевыводящих путей, режим питания следует соблюдать не спорадически, время от времени, а всю жизнь. Его самые главные каноны это:

Если заболевания печени и желчевыводящих путей уже возникли – следует их своевременно диагностировать и лечить, так как они рано или поздно приведут к закупорке желчных путей.

Прогноз

Прогноз при закупорке желчных путей благоприятный, если пациенту своевременно поставили правильный диагноз и оказали помощь. Прогноз является затрудненным при:

раковом поражении холедоха – оно ухудшает течение болезни и осложняет лечение;
присоединении инфекции и развитии гнойных процессов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках;
поспешном хирургическом лечении при тяжелом состоянии больного, если не была проведена инфузионная терапия;
самолечении в домашних условиях с привлечением «проверенных» народных способов .

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Инна Лавренко

Время на чтение: 5 минут

А А

Протоки желчного пузыря, называемые желчными, представляют собой систему каналов, основное назначение которой – доставка вырабатываемой печенью желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Эти каналы обеспечивают поступление желчи в кишечник только в том случае, когда в него попадает пища. Иннервация этих протоков обеспечивается ветвями нервного сплетения, которое располагается в районе печени.

Движение желчи по этим каналам обеспечивается за счет следующих факторов:

секреторного давления самой печени;
моторной функции желчного пузыря;
за счет сокращений мышц стенок протоков;
за счет напряжения/расслабления расположенных в них сфинктеров.

Желчь играет в нашем организме весьма важную роль. Она обеспечивает расщепление тяжелых жиров и выведение из организма токсинов, стимулирует секрецию поджелудочной железы, а также оказывает антибактериальное действие на кишечную микрофлору, препятствуя размножению попадающих с пищей болезнетворных бактерий.

Поскольку желчь, круглосуточно вырабатываемая печенью, является достаточно агрессивной средой, для её промежуточного хранения при отсутствии в ЖКТ пищи необходим резервуар, роль которого и выполняет желчный пузырь. В нем желчь накапливается, доходит до нужной концентрации, и только при попадании в кишечник пищевого комка доставляется в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки.

В систему желчевыводящих каналов входят не только пузырные, но и печеночные протоки. Вообще все каналы в этой системе делятся на внепеченочные и внутрипеченочные.

К внепеченочным относятся:

левый печеночный проток;
правый печеночный проток;
общий печеночный проток (образуется слиянием левого и правого);
пузырный проток, идущий от желчного пузыря;
общий желчный проток, именуемый холедох, который образуется слиянием общего печеночного и пузырного желчевыводящего канала.

Желчные протоки снабжены так называемыми сфинктерами Одди, которые не позволяют желчи проходить в кишечник, если в нем нет пищевого комка. При поступлении сигнала о начале пищеварительного процесса эти сфинктеры расслабляются, и за счет сокращения мышечный стенок пузыря и протоков желчь проталкивается в кишку для участия в процессе расщепления пищи.

Патологии системы желчевыводящих путей

Наиболее распространенными заболеваниями этих каналов являются:

желчнокаменная болезнь. При этой патологии вследствие возникновения застоя желчи в полости пузыря её компоненты (холестерин, билирубин, соли кальция) выпадают в осадок и кристаллизуются, образуя так называемый билиарный сладж. Мельчайшие кристаллики этой взвеси со временем слипаются между собой, образуя так называемые желчные камни. Эти конкременты, в зависимости от своей основы, делятся на холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные (состоящие из обоих перечисленных веществ и кальция).

Находясь в полости пузыря, эти камни больного не беспокоят, однако в случае их миграции в желчные протоки они полностью или частично перекрывают их просвет, что сопровождается сильными болями, тошнотой, переходящей во рвоту, и прочими негативными симптомами. Диагностика этого заболевания на ранних стадиях затруднительна, поскольку желчные конкременты формируются годами и долгое время никак себя не проявляют.

Нередко камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно, при проведении УЗИ брюшной полости по совсем другому поводу. Если камни небольшие, то, несмотря на болезненность процесса, они могут выходить естественным путем, однако конкременты, чей диаметр сравним с просветом протока, могут полностью его закупорить, что чаще всего приводит к хирургическому вмешательству;

Такие патологии еще делят на первичные и вторичные. Первичная дискинезия является самостоятельным заболеванием, а вторичная возникает в результате течения сопутствующих патологий внутренних органов. Клиническая картина этой болезни характеризуется ощущением тяжести и болевым синдромом в области правого подреберья, интенсивность которого увеличивается после приема жирной пищи, при увеличении физических нагрузок и в стрессовых ситуациях. Дискинезия также может сопровождаться тошнотой, переходящей в не приносящую облегчения рвоту;

Для этого заболевания также характерны боли в правом подреберье, повышение температуры тела, пузырь увеличивается в размерах, возникает тошнота и рвота, наблюдается общая слабость и ухудшение самочувствия. Интенсивность болей возрастает после употребления алкоголя, жирны, жареных или острых блюд;

рак желчных протоков (холангиокарцинома). Эта злокачественная патология может поражать как внутрипеченочные, так и дистальные желчевыводящие протоки, а также может возникнуть в районе печеночных ворот. В основном развитие этой раковой болезни связано с запущенным течением ряда хронических заболеваний, таких, как киста желчных путей, наличие в желчных протоках конкрементов, холангит и тому подобные болезни.

Симптомы холангиокарциномы могут быть различными – механическая желтуха, кожный зуд, лихорадка, тошнота и рвота и так далее. Как правило, если локализация поражения ограничена размерами самих протоков, то производится их удаление. Однако, если метастазы распространились на печень – удаляют не только протоки, но и пораженную часть этого органа.

Способы диагностики патологий желчевыводящих путей

Для диагностики патологий желчного пузыря и системы желчных протоков применяются различные методики инструментальной диагностики, а именно:

итраоперационная холангиоскопия (применяется в основном для выявления признаков холедохотомии);
УЗИ – ультразвуковая диагностика (используется в основном для выявления наличия в желчевыводящих протоках конкрементов, с определением мест их локализации и размеров; кроме того, этот метод диагностики позволяет оценить состояние стенок желчных протоков);
дуоденальное зондирование – применяется не только в качестве диагностического способа, но и в лечебных целях; суть этого исследования заключается в парентеральном введении раздражителей, которые стимулируют , одновременно расслабляя сфинктеры желчных протоков; кроме того, движение зонда по ЖКТ провоцирует желчевыделение, и анализы проб желчи (в том числе – бактериологические) позволяют определить наличие той или иной патологии; также эта методика используется для изучения моторики желчевыводящих протоков и позволяет обнаружить место их закупоривания желчными конкрементами;
если с постановкой диагноза возникают сложности, для его уточнения используют магнитно-резонансную холангиографию и компьютерную томографию.

Способы лечения патологий желчных каналов

Для консервативной терапии воспалительных процессов в системе желчевыводящих путей применяются лекарственные препараты противовоспалительного действия, а также в качестве дополнительной терапии – рецепты народной медицины. Если воспаление имеет инфекционную природу – применяются лекарственные средства антибактериальной группы. Для купирования болевого синдрома используются спазмолитические препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру.

При возникновении застоя желчи используются традиционные и народные средства, обладающие желчегонным эффектом. Однако применение этих средств на фоне желчнокаменной болезни не рекомендуется, поскольку стимуляция желчеоттока может спровоцировать миграцию конкрементов в протоки, что чревато их закупоркой.

В случае полной закупорки желчного протока, из-за опасности желчного перитонита вследствие перфорации стенок протоков, используются методы хирургического вмешательства – холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При наличии свищей, через которые желчь из протока попадает в брюшную полость, используется операция холедохостомия – наложение наружного свища на холедох с применением различных систем дренажа.

Для расширения забитых желчевыводящих путей используются методики эндоскопического стентирования. Они подразумевают введение в просвет протока специальных пластиковых или сетчатых трубчатых протезов, расширяющих просвет. В некоторых случаях используется эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

Особенности питания при патологиях желчного пузыря и его протоков

Лечение любых заболеваний билиарной системы, в которую входят печень, желчный пузырь и система желчных каналов, подразумевает соблюдение особого режима и рациона питания, называемого диетой №5.

Её основные принципы:

дробность питания (прием пищи через равные промежутки времени малыми порциями по пять-шесть раз в день);
обильное питье (не менее полутора-двух литров жидкости в сутки);
еда должна быть теплой, поскольку и горячее, и холодное негативно сказывается на пищеварении;
отказ от жареных блюд; для приготовления пищи можно использовать отваривание, запекание и готовку на пару.

Из рациона следует убрать жареные, жирные, острые, маринованные и копченые продукты, а также соленья, приправы, специи, грибы, бобовые культуры, овощи с высоким содержанием эфирных масел (лук, чеснок, щавель, редис и т.п.). Также под запрет попадают сладости, сдоба, торты, пирожные, мороженое, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуется употребление диетического мяса (телятина, курица, кролик, индейка), нежирной рыбы (судак, щука), творога, нежирной кисломолочной продукции, овощных супов и крупяных каш на основе гречки, овсянки или риса, а также свежих и вареных овощей и сладких спелых ягод и фруктов. Сладости можно заменить медом, сухофруктами или фруктовой пастилой. Хлеб можно употреблять вчерашний или в виде сухариков и галет.

При появлении первых симптомов патологии желчного пузыря или желчных путей – немедленно обратитесь к врачу! Своевременная диагностика и вовремя начатое лечение – залог быстрого и безболезненного выздоровления. И не занимайтесь самолечением! Без знания точного диагноза можно значительно усугубить ситуацию и осложнить последующую терапию.

Guy de Chauliac (1300-13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8-12 см и диаметром до 4-5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.

Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
1. Дно желчного пузыря - это та часть, которая проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется. когда желчный пузырь раздут. Дно проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения девятого реберного хряща с наружным краем правой прямой мышцы живота, однако встречаются многочисленные отклонения.

2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка - это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной.

Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана - это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана.

Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15-20 мм, образуя острый угол, открытый вверх.

Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4-6 см, иногда она может достигать 10-12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2-2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол.

Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток.

Хирургическая анатомия печеночного протока

Желчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2-4 см, хотя и длина в 8 см - не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6-8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков.

У пациентов, подвергшихся холецистэктомии , а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон.

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12-15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2-7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь - грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского-Ашоффа - ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части - печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки - дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.