Кровоизлияние в гипофиз симптомы. Общее описание апоплексии гипофиза – неотложного патологического состояния

Синдром Шихана является весьма редкой патологией, однако о ней необходимо знать каждой женщине, которая планирует беременность.

Под синдромом Шихана принято подразумевать целый ряд гормональных нарушений, которые были спровоцированы некорректной и недостаточной работой передних долей .

Заболевание нередко называют послеродовым инфарктом или некрозом гипофиза. Основной причиной возникновения этой патологии принято считать обширное кровотечение, которое открывается во время родов и может спровоцировать значительное понижение артериального давления.

При беременности женщина испытывает значительную нагрузку на весь организм – в этот период происходят существенные изменения в работе всех систем и органов, а также резкие колебания гормонального фона, к тому же, могут напомнить о себе многие затаившиеся хронические заболевания.

Значительному риску подвергается гипофиз. Из-за необходимости выработки гормонов в большем количестве, его размер на протяжении девяти месяцев беременности заметно увеличивается, хотя кровоснабжение остается практически неизменным.

Поэтому в конце этого периода ощущается значительный дефицит питательных веществ и любая кровопотеря в момент родов может спровоцировать внезапное кислородное голодание гипофиза ― в особо тяжелых случаях его передняя доля отмирает и, следовательно, дальнейшая выработка самых важных гормонов полностью прекращается.

К другим негативным последствиям СШ относятся нехватка пролактина и прекращение естественной выработки грудного молока.

Чтобы избежать подобных проблем, заблаговременно выяснить, какими являются основные причины, виды и методы лечения данной патологии.

Основной причиной синдрома Шихана является обильное кровотечение, которое может возникать во время родоразрешения либо в процессе проведения аборта. Но помимо этого, существует ряд других провоцирующих факторов, которые ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

К провоцирующих синдром Шихана следует отнести:

• сбои нормальной работы сердечно-сосудистой системы , вызванные специфической реакцией на лекарственные препараты или наличием каких-нибудь скрытых патологий;
• бактериально-токсический шок , спровоцированный продуктами жизнедеятельности бактерий и вирусов ― если его своевременно не вылечить, он может вызвать прогрессирующую недостаточность наиболее важных органов;
• гестоз, или токсикоз на поздних сроках беременности ― как правило, он сопровождается резким и чрезмерным повышением артериального давления, а также нарушением нормальной функции почек;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания , представляющий собой одну из редчайших и опаснейших патологий ― при отсутствии надлежащего лечения он может привести к обширным внутренним кровотечениям, а также закупорке основных кровеносных сосудов и нарушению нормальной свертываемости крови.

Сбои в работе организма при беременности могут спровоцировать СШ, поэтому каждому из них необходимо уделять должное внимание.

Виды

В современной медицинской практике синдром Шихана дифференцируется по двум основным критериям ― степени тяжести клинических проявлений патологии, а также по уровню дефицита гормонов.

В зависимости от нехватки тех или иных гормонов принято различать три вида синдрома Шихана:

• глобальный;
• частичный;
• комбинированный.

Для первого случая характерен дефицит адренокортикотропного и тиреотропного гормонов, а также гонадолиберинов.

Явным признаком частичного СШ является недостаточность адренокортикотропной, тиреотропной и гонадотропной функций. При комбинированной форме патологии наблюдается сочетание признаков, присущих как глобальному, так и частичному СШ.

В зависимости от степени тяжести проявлений, синдром Шихана может иметь три формы:

• легкую;
• среднюю;
• тяжелую.

Симптомы

Каждому из видов синдрома Шихана присущи различные симптомы, хотя существует и ряд общих проявлений, характерных для любой формы данной патологии.

Развитию такой патологии, как синдром Шихана, симптомы присущи следующие:

• агалактия ― явление, при котором не происходит выработка молока, а в грудных железах отсутствует набухание;
• ухудшение памяти;
• ощущение значительной ослабленности даже после длительного полноценного сна, сонливость и слишком быструю утомляемость;
• анемия;
• частичная потеря волос;
• появление заметной пигментации на кожных покровах;
• склонность к отечности, которая не имеет явных оснований;
• головная боль, носящая приступообразный характер;
• расстройство нормального менструального цикла;
• выраженная гипотония и склонность к внезапной потере сознания;
• хрупкость и ломкость ногтей, а также волосяного стержня.

При различных степенях патологии проявляются разные симптомы.

При легкой степени тяжести синдрома Шихана женщина слишком быстро утомляется и ощущает слабо выраженную головную боль.

Для синдрома Шихана характерно снижение артериального давления, однако это не представляет угрозы для здоровья в целом.

Количество вырабатываемого грудного молока также немного уменьшается.

Средняя степень заболевания характеризуется упадком сил, сильным снижением артериального давления, замедлением частоты сердечных сокращений, прекращением выработки материнского молока, хронической сонливостью, отечностью, частыми запорами, а также резким уменьшением массы тела без изменения обычного рациона питания.

Для тяжелых форм синдрома Шихана свойственно появление сильной отечности во всем теле, уменьшение половых органов и молочных желез в размерах, не поддающаяся лечению устойчивая анемия, ломкость ногтей, усиленное выпадение волос, а также изменение естественного окраса кожных покровов с приобретением бронзового оттенка.

Синдром Шихана: фото клинических проявлений

Представленные фотографии помогут подробнее ознакомиться с клиническими проявлениями такой патологии как синдром Шихана.

Анемия у женщины после родов

Пигментные пятна после беременности

Выпадение волос после родов

Диагностика и лечение

Диагностические процедуры, проводимые в целях определения синдрома Шихана, включают в себя три основных этапа:

1. доктор тщательно изучает и анализирует объективные жалобы пациентки;
2. составление акушерско-гинекологического анамнеза, где учитываются все виды терапии, которые были получены пациенткой раннее;
3. проведение лабораторных исследований уровня тропных гормонов, которые принимают участие в регулировке деятельности эндокринных желез. К таким гормонам относятся Т3, Т4, ТТГ, ФСГ, АКТГ, ЛГ, а также , и .

Важно иметь в виду, что чем раньше будет проведена диагностика и назначен терапевтический курс, тем больше шансов избежать неблагоприятных последствий в виде облысения, атрофии молочных и половых желез, а также резкой и стремительной потери массы тела. Для лечения синдрома Шихана, главным образом, применяется заместительная терапия ― то есть, восполнение недостающего количества гормонов внешним способом.

С целью восполнения недостающего количества гормонов применяются:

• гонадотропины и женские половые гормоны (в составе гормональных оральных контрацептивных средств ― Ярина, Логест, Линдинет, Норколут, Марвелон и некоторых других);
• глюкокортикоиды (преимущественно, в виде таких препаратов, как Гидрокортизон и Преднизолон);
• (L-тироксин).

Помимо этого назначают прием анаболитических стероидов ― в том случае, если пациента существенно потеряла вес. Наиболее эффективными являются такие препараты как Метандриол и Ретаболил.

Анемия практически всегда сопутствует синдрому Шихана, поэтому с целью ее устранения необходим курс лечения с применением препаратов железа в течение продолжительного периода. Дополнительно следует принимать лекарственные средства, направленные на повышение иммунитета и улучшение метаболизма.

Видео по теме

Лекция о синдроме Шихана от Khan Academy (на английском):

Синдром Шихана, возникающий после обильной кровопотери гинекологического характера является очень неприятной патологией. Однако своевременная заместительная терапия поможет восполнить дефицит важнейших гормонов и вернуть женщину к полноценной жизни.

Острое состояние, которое возникает вследствие резкого увеличения размеров опухоли гипофиза из-за ее разрыва, кровоизлияния или некроза. Заболевание сопровождается сильными головными болями, нарушением зрения, тошнотой, рвотой. Поражение гипофиза вызывает гипопитуитризм. Сдавление сосудов головного мозга приводит к развитию локальной ишемии. Диагностика основывается на проведении томографии головного мозга, определении уровня тропных гормонов. Лечение зависит от остроты и распространённости патологического процесса. При обширных поражениях проводят гормональную терапию и оперативное вмешательство с целью декомпрессии структур головного мозга.

Общие сведения

Апоплексия гипофиза - неотложное состояние в эндокринологии и неврологии , характеризующееся кровоизлиянием в полость турецкого седла и сдавлением структур параселлярной области. Заболевание встречается редко, однако всегда несет угрозу для жизни пациента. Развивается апоплексия в основном у больных с активно растущими опухолями гипофиза и новообразованиями больших или гигантских размеров. По данным исследований РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, частота возникновения данного патологического состояния при опухолях аденогипофиза составляет около 3%. Чаще встречаются кровоизлияния в новообразование, реже - ишемические инфаркты, некрозы.

Причины апоплексии гипофиза

Острое состояние возникает у больных с кортикотропными и соматотропными аденомами , глиомами , метастазами в ткань гипофиза. К апоплексии могут привести следующие факторы:

• Длительная антикоагулянтная терапия . Применение высоких доз кроверазжижающих препаратов при повышении АД может спровоцировать возникновение кровотечения из сосуда головного мозга.
• Опухоли гипофиза . Стремительный рост новообразований вызывает сдавливание близлежащих мозговых структур, нарушение трофики гипофиза.
• Лучевая терапия . Радиотерапия опухолей головного мозга вызывает нарушение целостности и питания сосудистой сети вплоть до образования трофических язв, кровотечений.
• Черепно-мозговые травмы . Ушибы, сотрясения головного мозга , переломы костей черепа приводят к механическому повреждению мозговых структур или новообразования.
• Проведение исследований гипофиза . Инвазивные методы оценки гипофизарной функции могут повлечь за собой нарушение целостности тканей новообразования и стать причиной кровотечения.
• Идиопатическое кровоизлияние . Известны случаи спонтанной апоплексии без предшествующих физических или химических воздействий.

Патогенез

Патогенез апоплексии связан с образованием и активным ростом опухоли гипофиза. Данное состояние сопровождается увеличением сосудистой сети, усилением локальной микроциркуляции. Физическое или химическое воздействие на опухоль провоцирует нарушение целостность капилляров и истечение крови в подпаутинное пространство. Активный рост новообразования вызывает сдавление мозгового вещества, черепных нервов, сосудов, питающих головной мозг. Это объясняет стремительное развитие неврологической симптоматики при апоплексии гипофиза. Сдавление нервов приводит к нарушению функции других систем (зрительной, дыхательной, сердечно-сосудистой). Чаще всего возникает поражение аденогипофиза, нейрогипофиз остается сохранным и функционирует нормально.

Симптомы апоплексии гипофиза

Клиника заболевания зависит от размеров новообразования, вида поражающего фактора, может варьировать от малозначимых симптомов до нарушения сознания и комы . Около 25% апоплексий гипофиза протекают без клинических проявлений. Массивное кровотечение в паренхиму мозга характеризуется стремительным нарастанием неврологической симптоматики. Возникает интенсивная головная боль в лобной или параорбитальной зоне, тошнота, рвота. При отсутствии лечения развивается отек головного мозга , помутнение сознания вплоть до комы. При быстром росте опухоли и дислокации мозговых структур снижается острота зрения вплоть до слепоты , возникает птоз , дефекты полей зрения. Сдавление внутренней сонной артерии приводит к возникновению ишемического инсульта , компрессия средней мозговой артерии - к нарушению работы обонятельных трактов, развитию аносмии.

Поражение гипофиза вызывает различные эндокринные нарушения. При небольших размерах опухоли, незначительном кровоизлиянии уровень тропных гормонов остается нормальным. Обширное кровотечение сопровождается дисфункцией передней доли гипофиза и развитием гипопитуитаризма . Данное состояние вызывает снижение секреции адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ), фоликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина. У 5-10 % пациентов с апоплексией гипофиза развивается несахарный диабет, сопровождающийся полиурией, полидипсией.

Осложнения

Обширные геморрагии, проникновение крови в спинномозговую жидкость вызывают развитие менингеальных симптомов, нарушение двигательной функции, развитие ступора, сопора, комы. При паренхиматозном кровоизлиянии в срединные структуры головного мозга возникают эпилептические припадки, потеря сознания, параличи. Поражение сердечно-сосудистого и дыхательного центра продолговатого мозга вызывает внезапную смерть. Генерализованное повреждение аденогипофиза приводит к дефициту всех тропных гормонов (пангипопитуитаризму) и гипофункции периферических эндокринных желёз. Наблюдаются резкое снижение веса, выраженная астенизация, признаки гипотиреоза и гипокортицизма, психоневрологические нарушения, гипофизарная кома.

Диагностика

Вариабельность симптоматики и данных лабораторных анализов делают диагностику апоплексии гипофиза затруднительной. Обязательным является консультация эндокринолога , нейрохирурга , офтальмолога , невролога . При подозрении на апоплексию проводятся следующие обследования:

1. Лучевая диагностика. КТ головного мозга с контрастированием является основным методом диагностики, позволяющим определить участки геморрагии, некротические ткани, объемные образования любого размера. Магнитно-резонансная томография мозга или рентгенография черепа в боковой проекции выполняются при отсутствии возможности проведения КТ. Рентгенография позволяет обнаружить объемное образование в области гипофизарной ямки. МРТ выявляет некротизированные участки, опухоли небольшого размера.
2. Анализ гормонального фона . Производят забор крови для определения уровня кортизола, пролактина, гормонов щитовидной железы, гонадотропных и соматотропного гормонов.
3. Мониторинг общего состояния организма . Осуществляют с помощью ОАК, ОАМ, анализа ликвора, биохимического анализа крови с обязательным исследованием уровня мочевины, креатинина и электролитов (Na, К) в динамике.

Дифференциальная диагностика апоплексии гипофиза проводится с разрывом аневризмы сосудов мозга, иными внутричерепными новообразованиями, окклюзией сонной артерии . В этом случае дополнительно выполняется ангиография внутричерепных сосудов. При нарушении сознания заболевание дифференцируют с другими острыми состояниями: вирусным и бактериальным менингитом, менингоэнцефалитом , обширным инсультом . Для диагностики осуществляют забор спинномозговой жидкости для определения белка, крови, лейкоцитов, глюкозы.

Лечение апоплексии гипофиза

Тактика лечения зависит от тяжести патологического процесса, клиники заболевания. При эндокринной недостаточности проводят заместительную гормональную терапию до стабилизации состояния. При нарастании симптомов внутричерепной гипертензии , резком снижении зрения, угрозе развития отека головного мозга, потере сознания проводят хирургическую декомпрессию головного мозга .

Операцию выполняют в экстренном порядке транссфеноидальным или транскраниальным доступами. Во время вмешательства осуществляют забор материала на гистологическое исследование, ослабляют давление на жизненно важные структуры мозга, производят полное удаление опухоли, некротических масс и геморрагических сгустков. По окончании операции с целью профилактики внутричерепной гипертензии и отека мозга устанавливают вентрикулярный дренаж . В послеоперационном периоде проводят восстановление кислотно-щелочного, электролитного равновесия, корректируют эндокринные нарушения с помощью глюкокортикоидов, тироксина, половых гормонов. При необходимости продолжают проведение искусственной вентиляции легких .

Прогноз и профилактика

Прогноз в отношении апоплексии зависит от вида и объема поражения мозговых структур. При локальном кровоизлиянии с сохранением нормальной функции мозга, оказании экстренной специализированной помощи прогноз благоприятный. В большинстве случаев удается стабилизировать состояние, вернуть нормальный уровень гормонов, электролитов. Массивное кровоизлияние, быстрый рост опухоли со сдавлением структур головного мозга возникает редко, приводя к стремительному нарушению сознания, коме и смерти. Профилактика возникновения апоплексии гипофиза состоит в диспансерном наблюдении невролога и эндокринолога, ежегодном проведении компьютерной томографии новообразований головного мозга.

Видео: Ситуация: кровоизлияние в аденому гипофиза. Что возможно сделать?

Кровоизлияние в гипофиз (апоплексия гипофиза) является причиной редкого, но очень тяжелого синдрома, включающего резкую головную боль, нарушение зрения и функции черепных нервов, а также спутанность сознания.

Клинические проявления кровоизлияния в гипофиз

Апоплексия гипофиза обычно проявляется острым кризом у больных с известной или ранее недиагностированной опухолью этого органа. Однако кровоизлияние возможно и в нормальный гипофиз во время или после родов, а также в результате травмы головы или на фоне антикоагулянтной терапии. У больного возникают резкая головная боль и нарушения зрения (часто битемпоральная гемианопсия вследствие сдавления перекреста зрительных нервов). При кровоизлиянии, распространяющемся в кавернозные синусы (где проходят II, III, IV и VI пары черепных нервов), возможны также одно- или двусторонние поражения глазодвигательных нервов. Часто появляются менингеальные симптомы с ригидностью затылочных мышц и нарушением сознания, что можно спутать с субарахноидальным кровоизлиянием и менингитом. Наконец, могут развиться симптомы острой вторичной надпочечниковой недостаточности с тошнотой, рвотой, падением артериального давления и коллапсом. В менее острых или хронических случаях (при небольшом кровоизлиянии с последующим его частичным рассасыванием) преобладают симптомы гипопитуитаризма.

Диагностика кровоизлияния в гипофиз

Апоплексия гипофиза лучше всего диагностируется с помощью МРТ черепа, при которой видно увеличение размеров нижнего мозгового придатка и признаки кровоизлияния в него. Результаты гормональных исследований представляют лишь академический интерес, поскольку глюкокортикоидную терапию необходимо начинать независимо от них. Однако после купирования острых симптомов оценка функций передней и задней долей гипофиза необходима, так как возможна постоянная гипофизарная недостаточность.

Видео: Шифры нашего тела. Неизвестные органы. Гипоталамус. Гипофиз. Эпифиз. Познавательный фильм

Лечение кровоизлияния в гипофиз

Лечение предполагает как заместительную гормональную терапию, так и нейрохирургическое вмешательство. Высокие дозы дексаметазона (4 мг дважды в сутки) компенсируют дефицит глюкокортикоидов и купируют отек мозга. Транссфеноидальная декомпрессия гипофиза часто приводит к быстрому восстановлению функций зрительных и глазодвигательных нервов и сознания. Однако необходимость в срочной операции возникает не всегда. После исчезновения острых симптомов необходимо проверять все гипофизарные функции.

Видео: Аденома гипофиза - болезнь, которая подкрадывается изнутри

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Добрый день, В феврале этого года начались не резкие, ноющие постоянные боли в области затылка и виска с левой стороны головы. Боли больше напоминали онемение, жжение (печет), холод, неприятные ощущения слева. При моей норме 90/60, давление на тот момент составляло 146-150/70 мм рт.ст. Это длилось несколько дней, после чего, давление нормализовалось. На сегодняшний день оно едва поднимается до 100 (83/58, 90/60). Причинам появления этих болей ничего не предшествовало, как по мне. Единственное, за две недели до появления болей я активно занималась спортом ежедневно, включая стойку на голове. Вообще, я не веду активный образ жизни, не занимаюсь физкультурой, а тут решила, что надо жить по-новому. Спустя неделю после спорта появилась головная боль. В начале марта было сделано МРТ с/без контрастом, установлено: кровотечение в гипофизе (7 мм переднезаднее * 6 мм краниокаудальное * 14 мм срединно-боковое кровотечение в передней доле гипофиза. Это кровотечение характеризуется высокой интенсивностью сигнала в Т1 и слабым сигналом в Т2 (с контрастом) внутриклеточного метгемоглобина, что предполагает подострую стадию кровоизлияния. Наблюдается небольшое увеличение гипофиза в супраселлярной цистерне без давления на зрительные нервы. Ножка гипофиза находится в центральной части (посередине). Вытеснение кавернозного синуса не наблюдается. Увеличение гипофизной массы не наблюдается. 18 марта 2016 была сделана комплексная проверка зрения. Заключение - низкая астигматическая рефракционная аномалия, причина которой - размытость зрения вдаль. (-0.5 оба глаза) Но это у меня наблюдается давно, еще до головных болей, много времени перед тел, компьютером. Боли продолжались, сначала они имели постоянный характер, спустя месяц, прекратились, после недельного перерыва начались снова. Причину появления и отступления болей я найти не могу. 12 мая 2016 было сделано повторное МРТ гипофиза и головного мозга, а также ангиография сосудов головного мозга. Заключение: МРТ картина кровоизлияния в в-во гипофиза. МРТ признаки вентрикулярной ассиметрии. Нельзя исключить наличие функционирующей фистулы с интракавернозной частью ВСА слева. Необходимо проведение церебральной ангиографии. Далее, было проведено КТ-ангиография сосудов головы с/без контрастом. ЭЭД: 7мзв. Заключение: на полученных КТ-граммах интракраниальных сегментов церебральных артерий данных за функционирующие мешотчатые аневризмы, артериовенозные мальфармации нет. Артерии проходимы, без стенозов. Гипоплазия Р1 сегмента правой заднемозговой артерии. Переднее полукольцо велизиевого круга неразобщено. Визуализируется передняя соединительная артерия и А1 сегменты передних мозговых артерий. Визуализируются обе задние соединительные артерии. Отмечается переходный тип задней трифуркации справа. Голова, по-прежнему, периодически болит, неделя через неделю. Хотелось бы услышать Ваше мнение по данной проблеме. Очень буду благодарна за Ваши рекомендации и комментарии!

Апоплексия предполагает наличие симптоматики. Клиническая манифестация обусловлена истечением крови или попаданием некротических масс в субарахноидальное пространство или быстрым увеличением объема расположенных над турецким седлом тканей со сдавлением определенных структур головного мозга. Симптомы могут напоминать клинику опухоли гипофиза.

Причины апоплексии у пациентов с аденомой гипофиза

• Спонтанное кровотечение (без явной причины, наблюдают чаще всего).
• Аникоагулянтная терапия.
• Лучевая терапия.
• Лекарства (например, бромокриптин или эстрогены).
• Проведение исследования функции гипофиза.

Симптомы апоплексии гипофиза

• Головную боль наблюдают в 95% случаев (внезапное начало; различная интенсивность).
• Нарушение зрения наблюдают в 70% случаев (обычно двусторонняя гемианопсия).
• Парез зрительного нерва (40%) с развитием диплопии; односторонний или двусторонний.
• Тошнота/рвота.
• Менингизм (часто).
• Гемипарез, в редких случаях судороги.
• Лихорадка, аносмия, ликворея из носа, дисфункция гипоталамуса (нарушение симпатической ауторегуляции и контроля АД, дыхания и сердечного ритма).
• Нарушение сознания, сонливость, делирий или кома.
• Симптомы предшествовавшей опухоли гипофиза.
• Острый гипопитуитаризм.
• Может быть трудно на основании клинических данных отличить апоплексию гипофиза от субарахноидального кровоизлияния, бактериального менингита, инфаркта срединных структур мозга (окклюзия базилярной артерии) или тромбоза кавернозного синуса. Клинике апоплексии гипофиза может за несколько дней предшествовать транзиторная неврологическая симптоматика.
• Клиническое течение различно. Головная боль и незначительные нарушения зрения возникают медленно и могут наблюдаться в течение нескольких недель. Фульминантная форма апоплексии проявляется слепотой, нестабильностью гемодинамики, комой и приводит к смерти. Иногда формируются остаточные эндокринные нарушения (пангипопитуитаризм).

Лабораторно-инструментальные методы исследования

• Мочевина и креатинин - Может возникать гипо- или гипернатриемия.
• Эндокринологические исследования - Следует взять пробу крови для определения кортизола, гормонов щитовидной железы, пролактина, соматотропного гормона, гонадотропного гормона.
• Компьютерная томография - Исследование гипофиза на фоне проведения внутривенного контрастирования позволяет обнаружить опухоль (или кровоизлияние) в течение 24-48 ч.
• Магнитно-резонансная томография - Может быть информативна при подостром течении.

Лечение апоплексии гипофиза

Стабилизируют состояние пациента (дыхательные пути, дыхание, кровообращение).

При подозрении на апоплексию гипофиза после взятия образца крови для исследования содержания гормонов следует назначить гидрокортизон в дозе 100 мг внутривенно.

Контролируют показатели мочевины и электролитов, а также темп диуреза для раннего выявления несахарного диабета.

Может потребоваться проведение декомпрессионной трепанации черепа (приглашают на консультацию нейрохирурга). Абсолютными показаниями для нейрохирургического вмешательства являются ступор и нарушение зрения. Пациенты с сохраненным сознанием и зрением обычно неплохо восстанавливаются без оперативного вмешательства.

После стабилизации жизненно важных функций организма необходимо оценить функцию гипофиза и начать проведение специфической терапии. Нормальное значение тиреотропного гормона может быть неадекватно низкому уровню Т4 у пациентов с заболеванием гипофиза, такое патологическое эутиреоидное состояние характерно для многих тяжелобольных пациентов.