Гистология опухоли из клеток меркеля. Саркома Меркеля: лечение, диагностика, симптомы

14. Что такое рак клеток Меркеля?

Карцинома, или рак клеток Меркеля, является агрессивной злокачественной опухолью. Клетки Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются ответственными за функцию осязания. Этот рак был впервые описан Токером в 1972 г. Он также известен под названием трабекулярноклеточная карцинома, опухоль Токера и первичная нейроэндокринная карцинома кожи. Некоторые авторитетные ученые предпочитают термин «первичная нейроэндокринная карцинома кожи», поскольку еще не доказано, что опухоль обязана происхождением клеткам Меркеля.

15. Опишите клинические проявления рака клеток Меркеля.

У 50 % больных опухоль проявляется единичным эритематозным узлом примерно 2- 4 см в диаметре в области головы, шеи или лица. Могут быть поражены и другие участки, в т. ч. конечности и туловище. 16. Есть ли какая-либо возрастная предрасположенность к этой опухоли? Да. В большинстве случаев опухоль поражает пожилых людей старше 65 лет. Однако возраст заболевших колеблется от 7 до 97 лет.

17. Имеется ли расовая предрасположенность к этому раку?

Да. В большинстве случаев заболевают люди белой расы, но отмечены случаи опухоли у чернокожих людей и жителей Полинезии.

18. Можно ли спутать при микроскопии рак клеток Меркеля с другими опухолями?

Да. Эту опухоль, состоящую из недифференцировнных базалиоидных мелких клеток, можно спутать с метастазом овсяно-клеточного рака легкого, злокачественной лимфомой (лимфосаркомой), карциномой потовых желез, метастазами карциноидных опухолей и саркомой Юинга. В данном случае помогают исследования ультраструктуры, поскольку при этом обычно выявляются непроходимые для электронов ядрышки секреторных гранул.

19. Какие окраски существуют для распознавания рака клеток Меркеля?

Опухоль окрашивается позитивно на нейронспецифическую энолазу, хромогранин А, цитокератин низкого молекулярного веса, антиген эпителиальной мембраны и синаптофизин.

20. Как лечить рак клеток Меркеля?

Рекомендуется проводить широкое местное иссечение с захватом 2,5-3 см кожи по краям. Некоторые авторы полагают, что облучение столько же эффективно, как и хирургическое удаление. В любом случае местные рецидивы возникают у 26-44 % пациентов.

21. Метастазирует ли рак клеток Меркеля?

Да. У 50-75 % пациентов при развитии заболевания через некоторое время появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение включает удаление лимфатических узлов и облучение. Пациентам с диссеминированным заболеванием может проводиться химиотерапия.

22. Каков же прогноз в целом?

Общий показатель выживаемости составляет для 5-летнего периода 30-64 %.

Я несколько отдохнул от нашей акции по поиску меланомы, и поэтому могу написать про другую опухоль кожи. Собственно, послушать про нее доклад - была одна из двух целей моей поездки на конференцию в Питер, ибо опухоль эта - редкая штука, и за почти 10 лет работы с опухолями кожи я видел ее только один раз. И ту, в стадии уже рецидива. И на акции я ее искал, искал, но, разумеется, так и не нашел. Ну да и не особо надеялся.

Итак, карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля).

В США ежегодно регистрируется лишь около полутора тысяч случаев этого рака (против 60 - 70 тысяч меланом), а сколько их в России - сказать вообще затруднительно, ибо практически нет достоверной статистики. При этом, данная опухоль примечательна тем, что ведет себя не менее агрессивно, чем меланома, а правильно диагностируется при первичном обращении менее, чем в 1% случаев (sic!). Когда пациент обращается к врачу с такой опухолью, чаще всего ее принимают за какое-нибудь из доброкачественных образований, которые эта опухоль успешно симулирует. Такая печальная ситуация с ее диагностикой существует во всем мире.

Клетки Меркеля - это осязательные клетки. Они расположены в коже, слизистых, и основная их функция - обеспечение нам чувства осязания. Это нейроэндокринные клетки, то есть, они синтезируют нейромедиаторы и нейрогормоны, роль которых недостаточно изучена, и, не вдаваясь в подробности, можно лишь сказать, что они обеспечивают нашей коже тактильное взаимодействие с окружающим миром, формируя осязание и, возможно, субъективные ощущения от осязательного контакта с теми или иными объектами (ага, погладить кота или жабку - совсем разные по приятности чувства:). Количество этих рецепторов на разных участках тела различается - их больше на коже лица, губ, кончиках пальцев, и других участках тела, более ответственных за восприятие окружающей действительности.

В 2008 году группа ученых из Университета Питсбурга выделила из клеток Меркеля полиомавирус , который обнаруживался в 80% образцов исследованных опухолей Меркеля и только в 8% контрольных биоптатов здоровых людей.

При исследовании архивных образцов опухолей Меркеля этот вирус был идентифицирован в 60-80% образцов, а антитела к этому полимавирусу обнаруживаются у 90% больных карциномой Меркеля.
И можно было бы считать вопрос о этиологии рака Меркеля закрытым, если бы не несколько но. У здоровых людей этот вирус тоже встречается часто, он широко распространен в популяции: антитела к вирусу определяются у 45% детей до 10 лет, и у более чем 80% людей, старше 60 лет. То есть, этот вирус играет роль в развитии карциномы Меркеля, и практически всегда она возникает в его присутствии, но не является единственным и обязательным условием для возникновения этого вида рака: в какой-то момент жизни инфицируется им 80% людей, а болеет карциномой лишь 0,000023 %.
Наиболее вероятно, что развитие заболевания на фоне инфицированности палиомовирусом Меркеля связано с состоянием иммунной системы.: показано, что иммунодефициты различной природы являются фактором риска развития карциномы Меркеля: у людей с ВИЧ, у онкогематологических пациентов и на фоне иммуносупрессии после трансплантации органов карцинома Меркеля возникает достоверно чаще. Да и у здоровых людей это заболевание возникает в 90% случаев у лиц старше 50 лет.

Заболевание чаще всего начинается с появления небольшого куполообразного узелка на коже, чаще всего красного, розового или синюшного цвета. Образование обычно ровненькое, симметричное, кожа на нем обычно гладкая, наощупь узелок плотный.

Этот узелок довольно быстро появляется и подрастает до 1-2 см, и никак не беспокоит пациента иначе, чем самим фактом своего появления. Локализован чаще всего на открытых участках тела, но не обязательно. На рисунке ниже представлена локализация почти двухсот карцином Меркеля, как видно, локализация на открытых участках - не обязательное условие:

На этом этапе пациент обычно обращается к врачу, но, как уже было написано выше, чаще всего опухоль принимают за доброкачественное образование, и лишь в 1% случаев она вызывает беспокойство у врача и выполняется биопсия.
На представленной ниже фотографии случаи, когда карцинома Меркеля была диагностирована неверно, что в результате привело к запущенным случаям:

А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.

Если опухоль удалить на этой стадии, то вероятность выжить довольно высока - пятилетняя выживаемость около 60-80%. Однако, карцинома Меркеля способна к метастазированию по лимфатическим путям уже довольно рано: иногда уже при размерах до 2 см и часто при размерах 2-5 см можно выявит метастазы в регионарных лимфоузлах. При наличии последних пятилетняя выживаемость сразу снижается до 40%.
При наличии отдаленных метастазов ситуация, разумеется, много хуже - 5-летний период переживают лишь 18% пациентов, а продолжительность жизни большей части больных менее 7 месяцев.

В лечении локальных стадий применяется хирургическое и лучевое лечение, а в лечении диссеминированных и неоперабельных форм - химиотерапия. Последняя в случае этого заболевания довольно эффективна на начальных этапах, и дает около 40% ответов, но ее эффект кратковременный. Связь развития опухоли с состоянием иммунной системы дает определенные надежды в изучение роди биологической терапии в лечении этой опухоли: в частности, исследуются препараты интерферонов, фактора некроза опухолей, аналогов соматостатина. Возможно, со временем эти исследования принесут свои плоды.

Пока же единственным действенным методом остается - как можно ранее обнаружить и хирургически иссечь (плюс-минус облучить) опухоль. Поскольку ранней диагностки в данном случае не существует как явления, то единственным методов остается иссекать все образования, подозрительные на карциному Меркеля.

Группа ученых из Вашингтонского Университета, проанализировав довольно большое количество случаев карциномы Меркеля, предложило считать подозрительными на данное заболевание случаи, отвечающими трем из пяти критериев аббревиатуры:

A (asimptomatic) - бессимптомное течение болезни (у 88% пациентов)
E (expanding rapidly) - быстрый рост (появление и рост опухоли в течение 3 мес.) (63%)
I (immune supression) - иммуносупрессия (8%)
O (old) - возраст старше 50 лет (90%)
U (UV-exposed site) - открытые участки кожи (81%).
Дополнительными критериями служат красный или розовый цвет опухоли (у 56% больных), сопутствующий хронический лимфолейкоз (у 4%).

На этом все, берегите себя, при обнаружении тех или иных симптомов, описанных в постах - обращайтесь к дерматологам и онкологам.

В посте использовались материалы доклада В.Р. Хайрутдинова на Отечественной Школе Онкологов RUSSCO в Санкт-Петербурге (Практическая Онкология т.13.№2, 2012, с.107-114), M.Heath at all «Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features» (Journal of the American Academy of Dermatology. Volume 58, Issue 3 , Pages 375-381, March 2008), фотографии: Bachmann et al. (World Journal of Surgical Oncology, 2005) Gordon K. Klintworth, материалы сайта http://www.health-res.com.

Содержание статьи

Карцинома из клеток Меркеля (ККМ) - очень редкая и очень злокачественная опухоль кожи, которая образовывается из нейроэндокринных клеток Меркеля.

Эпидемиология карциномы из клеток Меркеля

Впервые ККМ была описана в 1972 г. Встречаемость заболевания составляет примерно 5 случаев в год на один миллион населения. Относительный риск высок у пожилых людей старше 70 лет, у светлокожих людей, у иммуноослабленных лиц. Карцинома из клеток Меркеля - наиболее злокачественная опухоль кожи. Пятилетняя выживаемость при ней хуже, чем при меланоме. Смертность в течение 3 лет после установления диагноза ККМ составляет около 33%, что более чем в два раза выше, чем при ЗМ. Встречаемость рецидивов после хирургической операции составляет около 50%, из которых 80% появляются в первые два года после операции. Пациенты с отдаленными метастазами ККМ живут в среднем 9 месяцев, более года живут только 11%.

Этиология карциномы из клеток Меркеля

В онкогенезе карциномы из клеток Меркеля известную роль могут играть папиллома-вирусы, чьи гены идентифицируются в клетках ККМ приблизительно в 80% случаев.

Клиника карциномы из клеток Меркеля

Папуло-нодозное образование цвета неизмененной кожи или ярко-фиолетового цвета, которое чаще всего локализуется на лице. Карцинома из клеток Меркеля в среднем обнаруживается в течение 5 месяцев после появления, когда в 37,4% случаев уже отмечается регионарный лимфаденит, а в 5,9% - отдаленные метастазы. ККМ чаще всего принимают за кисту (32%), немеланомную опухоль кожи (19%), липому (6%), лимфому (6%), правильный диагноз по клиническим данным устанавливают только в 1% случаев.

Диагностика карциномы из клеток Меркеля

Гистологическое и иммунопатологическое исследования.

Лечение карциномы из клеток Меркеля

На ранних стадиях - лечение хирургическое: опухоль удаляется с захватом 3 см здоровых тканей. Область регионарных лимфоузлов облучают. В лечении метастатической ККМ используется лучевая и химиотерапия (не стандартизирована). Принимая во внимание частоту рецидивов ККМ, а также для исключения метастазирования, в послеоперационном периоде каждые 6 недель проводится осмотр.

Карцинома Меркеля обычно сначала идентифицируется микробиологом, который исследует образец биопсии. Послеоперационная лучевая терапия обычно назначается дерматологом и проводится лучевым терапевтом под руководством радиолога. Из-за быстрого и, возможно, инвазивного характера пациенты обычно направляются к врачу, специализирующемуся на раке (онкологе), чтобы гарантировать, что болезнь не распространилась на другие части тела.

Клиническая постановка, лечение и прогноз

Карцинома Меркеля классифицируется на три клинических этапа. Стадия I определяется как заболевание, локализованное на коже. Стадия II характеризуется распространением заболевания на лимфатические узлы, которые находятся вблизи первичной опухоли кожи. Стадия III характеризуется системными метастазами. Лечение I стадии включает в себя широкое локальное иссечение и последующую лучевую терапию. Широкое локальное удаление — это процедура, при которой опухоль и небольшая область окружающей здоровой ткани удаляются хирургическим путем. Поскольку Карцинома Меркеля является настолько агрессивной, все пациенты считаются подверженными высокому риску рецидивов и метастазов. По этой причине все пациенты будут проходить лучевую терапию лимфатических узлов вблизи места первичной опухоли, которая была удалена. Метод, называемый лимфосцинтиграфией, используется для определения точного местоположения лимфатических узлов, которые, скорее всего, будут затронуты. Лечение II стадии такое же, как для I этапа с дополнительным удалением пораженных лимфатических узлов. Лечение III стадии обычно является химиотерапией. Но, поскольку количество известных случаев относительно невелико, нет общепринятого режима химиотерапии. Прогноз для пациентов, как правило, плохой. Средний промежуток времени от диагноза III стадии до смерти составляет восемь месяцев. Двухлетняя выживаемость для людей, затронутых раком, составляет примерно 50%. Факторы, которые улучшают продолжительность выживания пациента, включают расположение опухоли на конечностях, а не на лице; локализацию заболевания; и женский пол.

Альтернативные и дополнительные терапии

Натуропатические средства, которые, по мнению некоторых, полезны для профилактики рака кожи, включают регулярное очищение голодом, клизмой или травяными добавками. Витамины A, C и E, а также цинк, по мнению некоторых, являются важными дополнениями к диете с высоким содержанием клетчатки. Однако эти средства не доказали свою эффективность при лечении опухолей. Традиционные медицинские процедуры, которые преуспели, включают хирургию, лучевую терапию, химиотерапию и редкий успех при трансплантации стволовых клеток.

Чаще всего карциномы Меркеля проявляются у пожилых людей. И зачастую родственники отправляют их в дм престарелых, например вот этот http://pansionat-krasnodar.ru/ , в котором за ними осуществляется постоянный уход. Большим плюсом такого дома престарелых является то, что в нем всегда есть медицинский персонал!

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Белгородский государственный университет Институт последипломного медицинского образования Белгородское областное патологоанатомическое бюро Должиков А.А. РАК ИЗ КЛЕТОК МЕРКЕЛЯ (методическое пособие для врачей и слушателей элективного курса) Белгород, 2007

2 Предисловие Рак кожи из клеток Меркеля относится к разряду относительно редких новообразований и мало знаком патоморфологам, в том числе и из-за отсутствия до последнего времени его описания в отечественной литературе, в том числе и в большинстве привычных руководств по патоморфологической диагностике опухолей. Имеются лишь единичные журнальные публикации . В зарубежной литературе опубликованы сотни работ по проблеме диагностики и лечения рака из клеток Меркеля. В поисковой системе Стенфордского университета (содержится более 800 ссылок, в международной системе Medline (более полутора тысяч, тогда как в русскоязычной зоне Medline поиск по ключевым словам «рак из клеток Меркеля» не дает ни одной ссылки. Недостаточная информированность является одной из объективных причин диагностических ошибок. Поэтому задачей данного краткого пособия, составленного на основании имеющейся литературы и собственного казуистического опыта, является ознакомление врачейпатоморфологов с наиболее важными сведениями о клинико-морфологических особенностях карциномы из клеток Меркеля. История описания и эпидемиология Впервые рак из клеток Меркеля (РКМ) описан Toker C. в 1972 году как трабекулярный рак кожи, но автор связывал его развитие с потовыми железами. В 1978 году Tang C. и Toker С. на основании обнаружения в опухолевых клетках электронно-плотных гранул предположили в качестве источника опухоли клетки Меркеля. В последующем появилось много синонимов, отражающих его различные особенности: апудома кожи, нейроэндокринный рак кожи, первичный недифференцированный рак кожи, анапластический рак кожи, темноклеточный рак кожи. Наиболее распространенными являются термины «нейроэндокринный рак кожи» и «рак из клеток Меркеля», которые отражают гистогенез и основное свойство опухолевых клеток нейроэндокринную дифференцировку. Распространенность РКМ среди лиц белой расы существенно не отличается в различных странах. Ежегодно наблюдается прирост заболеваемости, что в определенной степени связано и с увеличением продолжительности жизни. В 1999 году в США встречаемость РКМ составляла 0,23 на населения . Последние данные национального ракового института США свидетельствуют о росте частоты РКМ . Если в 1986 году стандартизованный показатель (на населения) составлял 0,15, то к 2001 он достиг 0,44 (8% ежегодного прироста). По данным ракового регистра Финляндии к 2003 году зарегистрирован 141 случай на 5 миллионов населения, что составляет 0,2 случая на Среди темнокожих рас частота РКМ существенно ниже (только 6% всех зарегистрированных случаев). Чаще указывается на преобладание среди больных лиц мужского пола. РКМ является заболеванием преимущественно пожилых и стариков. Средний возраст составляет от 60 до 70 лет. В возрасте старше 65 лет РКМ встречается в 24 раза чаще, чем в возрасте меньше 65 лет, и только в 5% случаев РКМ развивается у пациентов моложе 50 лет. Кроме человека РКМ встречается и у животных, в частности описаны случаи у собак с типичными гистологическими, ультраструктурными и иммунофенотипическими признаками.

3 Этиология РКМ Основным фактором риска РКМ считается солнечное и ультрафиолетовое облучение. Доказательствами этому являются преимущественная локализация на облучаемых участках кожи, а также нередкая ассоциация РМК с другими кожными опухолями, связанными с лучевым воздействием (плоскоклеточный рак, базалиома). Однако нередкое развитие РКМ в менее облучаемых участках кожи свидетельствует и о наличии других факторов. В частности, показан крайне высокий риск у пациентов с псориазом при определенном лекарственном лечении, значение иммунодефицита и иммуносупрессии, воздействия мышьяка. Риск развития РКМ у пациентов с трансплантированной почкой составляет 0,13/1000 в год. В отличие от общей популяции, 49% больных с трансплантированной почкой, у которых развился РКМ были в возрасте меньше 50 лет. Соотношение частоты посттрансплантационных меланом к РКМ составляет 6:1, тогда как в общей популяции оно равно 65:1 . В литературе описана высокая частота других синхронных и метахронных опухолей у больных с РКМ. К ним относятся плоскоклеточный рак кожи, опухолевые заболевания системы крови, рак молочной железы, рак яичников, метастазы мелкоклеточных раков (овсяноклеточный рак легкого и др.), нейробластома. Клиническая картина РКМ В большинстве случаев РКМ проявляется в виде быстро растущих, безболезненных, куполообразно возвышающихся, изредка изъязвленных кожных узелков, имеющих красноватый или синеватый цвет. Чаще поражаются участки кожи, подвергающиеся солнечному облучению. Более 50% наблюдений составляет локализация в области головы и шеи, в области конечностей РКМ локализуется примерно в 40% случаев, в области туловища только в 10%. В области лица чаще поражаются веки. Кожа, покрывающая узелки, обычно гладкая, иногда могут наблюдаться изъязвления, угревидные изменения или телеангиоэктазии. При красном цвете опухоли и кровоточивости с изъязвлением она может быть клинически сходна с ангиосаркомой. Из-за склонности к раннему лимфогенному распространению может наблюдаться быстрое развитие дермальных узелков-сателлитов. По этой же причине частота поражения регионарных лимфоузлов к моменту постановки диагноза составляет 45 91%, отдаленных метастазов 18 52%, частота локальных рецидивов после иссечения опухоли составляет 27 60% и обычно наблюдаются в течение двух лет. В большинстве случаев отдаленные метастазы поражают печень, кости, легкие, головной мозг и отдаленные лимфатические узлы. Имеются сообщения о крупных (до 10 см) метастазах РКМ в почку при невыявленном первичном очаге . Вследствие долгого бессимптомного течения первичной опухоли, первыми проявлениями может быть регионарная лимфаденопатия. Однако может наблюдаться спонтанная регрессия первичной опухоли, и данные случаи расцениваются как прогностически благоприятные. Дифференциальная диагностика РКМ включает мелкоклеточные меланомы, базальноклеточный рак кожи, лимфомы, мелкокруглоклеточные опухоли, метастазы. Стадии и прогноз при РКМ Критериями, на основании которых строилось стадирование РКМ, были размер (до 2 см и больше), вовлечение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

4 Эти критерии вошли и в современную классификацию ВОЗ , в которой РКМ находится в группе нейральных опухолей вместе с примитивной нейроэктодермальной опухолью, саркомой Юинга, периневральной миксомой и зернистоклеточной опухолью. TNM классификация рака кожи из клеток Меркеля (ВОЗ, 2005) Т первичная опухоль Тх первичная опухоль не может быть оценена Т0 первичная опухоль не обнаружена Тis рак in situ Т1 опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 опухоль больше 2 см, но меньше 5 см Т3 опухоль больше 5 см в наибольшем измерении Т4 опухоль прорастает подкожные структуры (мышцы, кости, хрящи). (В случае множественных одновременных опухолей оценивается опухоль с наибольшим значением Т, а в скобках указывается число других очагов). N регионарные лимфатические узлы Nх регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 нет метастазов N1 есть метастазы М отдаленные метастазы Мх отдаленные метастазы не могут быть оценены М1 нет отдаленных метастазов М1 имеются отдаленные метастазы Таблица 1 Стадии рака кожи из клеток Меркеля Стадия Т N M 0 in situ 0 0 I II 2, III Любая 1 0 IV Любая Любая 1 Наиболее значимым из доказанных прогностических факторов является наличие вовлечения регионарных лимфоузлов. В наблюдениях Morrison W. H. медиана выживаемости больных при наличии регионарных метастазов составила 13 месяцев, при их отсутствии 40 месяцев. Другими факторами неблагоприятного прогноза считаются локализация в области нижних конечностей, размер больше 2 см, возраст старше 60 лет, отсутствие лучевой терапии, позитивные края в резецированном материале. К неблагоприятным патоморфологическим прогностическим признакам относятся: 1) более 10 митозов в поле зрения большого увеличения микроскопа; 2) мелкоклеточный состав опухоли; 3) наличие инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды; 4) экспрессия CD44. Гистогенез РКМ Первым об источнике развития РКМ было мнение о происхождении опухолевых элементов из дифференцированных клеток Меркеля.

5 Клетки описаны в 1875 году Фридрихом Меркелем. В базальном слое эпидермиса он обнаружил крупные светлые клетки, которые имели синапсо-подобные контакты с расширенными нервными терминалями. Локализуются клетки Меркеля в непосредственно близости к базальному слою эпидермиса или в его толще. Кроме эпидермиса этих клеток много в эпителии мягкого неба. На основании морфологических и физиологических доказательств они считаются механорецепторами (осязательные диски Меркеля). Кроме этого, установлена их нейроэндокринная функция (клетки APUD системы), морфологическим свидетельством чему являются характерные электронноплотные гранулы. Имеется значительное сходство опухолевых клеток РКМ и клеток Меркеля по иммунофенотипическим и ультраструктурным характеристикам. Однако клетки Меркеля и опухолевые клетки отличаются локализацией преимущественно эпидермис и дерма, соответственно, в опухолевых элементах отсутствуют некоторые биологически активные вещества, свойственные клеткам Меркеля (вазоактивный интестинальный пептид, метэнкефалин). Поэтому более распространена промежуточная точка зрения, что РКМ развивается из незрелых полипотентных клеток кожи, которые приобретают нейроэндокринную дифференцировку в течение злокачественной трансформации. Эта концепция объясняет также сосуществование плоскоклеточного рака кожи и РКМ. Молекулярная биология РКМ На основании цитогенетических исследований обнаружен целый ряд хромосомных дефектов в клетках РКМ, однако точные пути нейроэндокринной дифференцировки не определены. Наибольшее значение имеет делеция в коротком плече хромосомы 1 (1р36), выявленная в 40% случаев. Эта же аберрация является характерной для меланомы и нейробластомы. Другой аномалией является потеря гетерозиготности в хромосоме 3р21, аналогично мелкоклеточному раку легкого. Выявлена мутация гена р53. Наряду с этим в половине случаев выявляется высокий уровень экспрессии bcl-2, ингибирующего апоптоз. Выявлен ряд других генетических аномалий, окончательное значение которых полностью пока не расшифровано. Патологическая анатомия РКМ РКМ поражает дерму и подлежащую клетчатку, редко (не более трети случаев) вовлекает покрывающий эпидермис. Опухоль состоит из мелких округлых или овальных однотипных клеток, имеющих везикулярные ядра с четкими контурами, мелкодисперсным хроматином и мелкими или неразличимыми ядрышками, скудную цитоплазму. Особенностью является большое количество митозов и частое обнаружение картин апоптоза опухолевых клеток (осколки пикноморфных ядер). Ряд авторов выделяют триаду признаков в мелко-круглоклеточных опухолях кожи, которые позволяют заподозрить РКМ: везикулярные ядра с мелкими ядрышками, высокая митотическая активность, выраженность картин апоптоза. Частыми изменениями являются наличие сосудистой инвазии (31 60%), некрозы опухоли (48 60%), периневральная инвазия (48%) . Патогистологические иллюстрации РКМ представлены в приложении. По гистологической картине выделяют мелкоклеточный, трабекулярный и промежуточный варианты. Однако данное подразделение не имеет клинического значения.

6 Мелкоклеточный вариант характеризуется диффузной инфильтрацией мелкими клетками с частым наличием артефактов сдавления. Гистологически он наиболее сходен с мелкоклеточным раком легкого. Трабекулярный вариант представлен оформленными лентовидными тяжами из мелких базофильных клеток, редко наблюдается изолированно. Промежуточный вариант наиболее частый (более 50% наблюдений) и характеризуется наличием крупных солидных узелков и диффузного компонента из базофильных клеток. Диагностика РКМ при обычном гистологическом исследовании может быть крайне сложной в связи со сходством с другими мелкоклеточными опухолями. Решающую роль играют иммуногистохимическое и/или электронномикроскопическое исследования. В РКМ наблюдается экспрессия большинства нейральных/нейроэндокринных маркеров (нейрон-специфическая энолаза, хромогранин А, синаптофизин, белок нейрофиламент), однако опухоль негативна на белок S-100. Экспрессия цитокератинов отличается высоко характерным признаком пятнистая парануклеарная реакция. Наиболее специфичным является цитокератин 20, наблюдается экспрессия и пан-цитокератина. Отсутствие цитокератина 7 помогает отличить РКМ от метастазов мелкоклеточного рака легкого, с которыми дифференциальная диагностика наиболее сложна. В 95% случаев в РКМ выявляется экспрессия CD117. Иммунофенотипическая дифференциальная диагностика представлена в таблице 2. Таблица 2 Некоторые иммунофенотипические критерии дифференциальной диагностики РКМ, мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) и мелкоклеточной меланомы СК 7 СК 20 TTF-1 NSE Vimentin HMB45 S-100 МКРЛ + - / РКМ Меланома / - + Примечание: TTF-1 тиреоидный транскрипционный фактор, NSE - нейронспецифическая энолаза. Дифференциальная диагностика с лимфомами проводится с использованием общего лейкоцитарного антигена (CD 45), мышечные маркеры помогают отличить РКМ от эмбриональной рабдомиосаркомы, CD 99 необходим для различения с внескелетной саркомой Юинга, хотя имеются сообщения об экспрессии данного маркера и в РКМ. В мелкоклеточных меланомах часто отсутствует экспрессия НМВ-45, однако сохраняется характерное сочетание позитивной реакции на S-100 и виментин, отсутствующих в РКМ. Поскольку РКМ гистогенетически и морфологически сходен с меланомой, интерес представляют имеющиеся в литературе некоторые сопоставления данных опухолей , которые приведены в таблице 3. Таблица 3 Сравнительные характеристики РКМ и меланомы (по с изменениями) Характеристики РКМ Меланома Гистогенез из нервного гребня Предполагается Доказан Возраст 95% старше 50 лет Любой Индукция солнечной радиацией Да Да Локализация Развитие после В-клеточных лимфом Наиболее часто - лицо Частота увеличивается На лице редко; у мужчин чаще на туловище, у женщин на конечностях Частота увеличивается

7 В заключение приведем определение РКМ, которое дано в классификации ВОЗ (2005). Рак из клеток Меркеля редкая злокачественная первичная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой. Опухолевые клетки обладают морфологическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными признаками клеток Меркеля, однако прямая гистогенетическая связь не доказана. Рак из клеток Меркеля это агрессивная опухоль, а ее точная морфологическая диагностика возможна только при использовании иммуногистохимических методов.

8 Приложение Рис. 1. Гистологическая структура РКМ (мелкоклеточный вариант): поля мелких базофильных клеток в дерме, эпидермис без изменений. Рис. 2. Деталь предыдущего препарата

9 Рис. 3. Клеточный состав РКМ: округлые клетки со скудной базофильной цитоплазмой, ядра с четкими контурами, пылевидным хроматином, слабо различимыми ядрышками Рис. 4. Экспрессия цитокератина 20 в виде парануклеарного пятна

10 Рис. 5. Деталь предыдущего препарата. Рис. 6. Экспрессия эпителиального мембранного антигена в виде диффузного окрашивания цитоплазмы

11 Рис. 7. Диффузная цитоплазматическая экспрессия хромогранина А Рис. 8. Промежуточный гистологический вариант: в левой части участок трабекулярного строения, в правой части микропрепарата мелкоклеточная структура

12 Рис. 9. Участок трабекулярной структуры Рис. 10. Скудная виментин-позитивная строма РКМ

13 Рис. 11. CD45 в единичных лимфоцитах (темные клетки в центре и левой части микропрепарата) в строме РКМ

14 Литература 1. Галил-Оглы Г.А., Паклина О.В., Сергеев Ю.В. и др. Рак из клеток Меркеля // Архив патологии С Allen P.J., Bowne W.B., Jaques D.P. et. al. Merkel cell carcinoma: Prognosos and Treatment of patients from a single institution // J. of Clin. Oncol V N10. p Atlas of Tumor Pathology/ Third Series. Fascicle 14: Tumors of the Lymph Nodes and Spleen / Armed Forces Institute of Pathology. Washington. Electronic Fascicle. Ver Bichakjian C. K., Lowe L., Lao C.D. et. al. Merkel cell carcinoma: Critical review with guidelines for multidisciplinary management // Cancer V.110. N 1 (July). p Koljionen V., Bohling T., Granhroth G. et al. Merkel cell carcinoma: a clinicopathological study of 34 patients // Eur. J. Surg. Oncol p Konno A., Nagata M., Nanko H. Immunohistochemical diagnosis of a Merkel cell tumor in a dog // Vet. Pathol Leech S.N., Kolar A.J.O., Barrett P.D. et. al. Merkel cell carcinoma can be distinguished from metastatic small cell carcinoma using antibodies to cytokeratin 20 and thyroid transcription factor 1 // J. Clin. Pathol p Miller R.W., Rabkin C.S. Merkel cell carcinoma and melanoma: Etiological similarities and differences // Cancer Epidemiol., Biomarkers and Prev V. 8. p Pectasides D., Pectasides M., Economopoulos T. Merkel cell cancer of the skin // Annals of Oncology p Pollheimer V.S., Bodo K., Pollheimer M. J. et al. Merkel cell carcinoma metastasizing to the kidney mimicking primary neuroendocrine renal cancer. Case report // APMIS Jun; 115 (6). p World Health Organization Classification of Tumors Pathology and Genetics of Tumors of the Skin / Edited by Weedon D., Le Boit P., Burg G., Sarasin A. Lyon, p. Сдано в набор Подписано в печать Формат 60х84 1/16. Объем 1,0 усл. печ. л. Гарнитура Times. Тираж 100 экз

2012 г. ББК Р569.60 Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург РАК ИЗ КЛЕТОК МЕРКЕЛЯ Трудности в тактике ведения больных РКМ обусловлены быстрым и агрессивным течением опухоли, сложной диагностикой

О.В. Пономарева О.В. Юрченко Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, Украина Ключевые слова: неходжкинские индолентные В-клеточные лимфомы,

УДК: 618.14 006.6 074 037 ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ А.Л. Чернышова, Л.А. Коломиец, Н.В. Бочкарева, Н.Г. Крицкая НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск 634050, г. Томск, пер.

«ЛЕКАРСТВА» ОТ СТАРЕНИЯ ВОЗМОЖНО ЛИ ИХ СОЗДАНИЕ? Выполнила работу Ноготкова Виктория Сыктывкарский Государственный Университет Институт Естественных наук 2013 2 Содержание Введение 3 Глава 1. Молекулярные

Материалы сайта www.mednet.ru ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ кафедра

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1, 2010 Обмен опытом УДК -06:616.153.96 Аутоиммунный гепатит с аномально высоким уровнем сывороточного альфа-фетопротеина (Клиническое наблюдение) А.О. Буеверов, Е.С. Долмагамбетова

ИНСТИТУТ ПРОБЛЕМ БЕЗОПАСНОГО РАЗВИТИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ Ответы Гуськовой А.К. на вопросы молодых ученых [Часть 1] 1 Оглавление ВЛИЯНИЕ РАДИАЦИИ НА ЗДОРОВЬЕ... 3 Вопрос 1: Всегда ли радиация опасна?...

Обзоры 11 УДК 616-006.448-06:616.71 Поражение костей при множественной миеломе Б.И. Гельцер, Н.Н. Жилкова, Н.Д. Ануфриева, Е.А. Кочеткова Владивостокский государственный медицинский университет (690950

WHO/CHS/RHR/99.15 ЮНЭЙДС/99.35R Для широкого распространения ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЗОР ВОЗ Обложка: Мер Ни Мерэн Всемирная организация здравоохранения, 1999 г. Объединенная Программа Организации Объединенных

Интервью было подготовлено для издательского дома «Собеседник» Злокачественные новообразования: генетический аспект. На вопросы отвечает доктор медицинских наук Людмила ЛЮБЧЕНКО, заведующая лабораторией

Изменение фенотипа лимфоцитов при неиммунодефицитных патологиях Пичугина Л.В. ЗАО БиоХимМак Иммунокомпетентные клетки реагируют на протекающие в организме процессы (воспаление, колебания гормонального

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ Научное приложение D к Докладу НКДАР ООН 2008 года Генеральной Ассамблее ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ

Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Республиканская клиническая инфекционная больница Иркутское областное отделение Российского Красного Креста Детский