Физиологический послеродовый период: изменения в организме родильницы. Нормальная и патологическая инволюция матки Ведение родов в головном предлежании

20.07.2019

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период . По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период .

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации , т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка . Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания . Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий . Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра) , замедленное обратное развитие матки (субинволюция) , нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

Страница 51 из 116

Глава XIII
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (PUERPERIUM)
Послеродовой период начинается тотчас же после выхождения последа из полости матки; родившую женщину называют родильницей. В течение этого периода происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата, и постепенно исчезают изменения, вызванные в организме женщины беременностью и родами.
Органы, увеличивающиеся с беременностью, постепенно уменьшаются; изменения в обмене веществ постепенно проходят. Следует отметить, что пока женщина кормит грудью ребенка, некоторые особенности в обмене, хотя и менее выраженные, чем во время беременности, все же продолжают оставаться до прекращения кормления.

ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Обратное развитие матки (инволюция). Полость матки после выхождения из нее последа представляет как бы большую раневую поверхность; шейка матки и влагалище часто оказываются размозженными, надорванными и представляют собой открытые ворота для инфекции.
Основное условие предупреждения или по меньшей мере значительного ограничения возможности развития послеродовых заболеваний - это правильно организованная акушерская помощь при условии строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики и рационального режима (см. главу VIII) как при ведении родов, так и в послеродовом периоде.
Матка после родов. После родов матка стоит своим дном на два пальца ниже пупка и по форме приближается к шару. Она мягковатой консистенции, безболезненна наощупь. Спустя несколько (10-12) часов начинаются сокращения мышц тазового дна и влагалища, что способствует поднятию матки, дно которой уже достигает уровня пупка.
Передняя стенка полости матки близко прилежит к задней; толщина стенок матки в это время равна 4 - 5 см; длина полости, измеренная зондом от дна до наружного зева,-около 15см. Шейка матки свисает во влагалище и представляет собой дряблый мешок; толщина ее стенок достигает 0,5 см; широко зияющий наружный зев имеет надрывы по краям; внутренний зев представляет плотное кольцо, пропускающее свободно 2 - 3 пальца. Тело матки по отношению к шейке резко перегнуто кпереди. В первый день после родов матка весит 1 кг.
В дальнейшем постепенно, день за днем, матка уменьшается в размерах - укорачивается и становится уже.
В 1-й день после родов, как указывалось выше, дно матки стоит на уровне пупка; на 2-й день оно остается на том же уровне; на 3-й день дно матки стоит на поперечный палец ниже пупка; на 4-й день - на 2 - 3 поперечных пальца ниже пупка; на 5-й день - на середине расстояния между пупком и лобком; на 6-й день опускается еще на 1 - 2 поперечных пальца; на 7 й день находится на 3 поперечных пальца выше лона; на 8-й день - на 2 поперечных пальца выше лона. К 10-12-му дню после родов дно матки постепенно скрывается за лоном, и матка опускается в малый таз.

При измерении в сантиметрах от лона до дна матки установлено, что в каждый следующий после родов день размеры матки в среднем уменьшаются примерно на 0, 5 - 1 см как в длину, так и в поперечнике.
Средние размеры матки (в сантиметрах)

Определять высоту стояния дна матки следует всегда при опорожненном мочевом пузыре и при опорожненной прямой кишке. Наполненный мочевой пузырь приподнимает дно матки; так, например, каждые 100 мл мочи перемещают дно матки вверх примерно на 1 см, что может создать неправильное впечатление об ее обратном развитии. Эта деталь чрезвычайно существенна, и ее не следует забывать; акушерка должна позаботиться, чтобы родильницы к началу обхода обязательно помочились.
Величина и вес матки в течение всего послеродового периода продолжают уменьшаться, и к концу его, примерно к 5 - 6-й неделе, матка достигает 5, 5 - 6,5 см в длину, толщина ее стенок - около 1 см, вес 200 г; в дальнейшем, к концу второго месяца, если женщина кормит грудью, вес матки уменьшается до 50 г.
Формирование шейки матки. Дряблая сейчас же после родов свисающая мешком во влагалище шейка матки постепенно восстанавливается, «формируется». Сначала восстанавливается внутренний зев - тотчас после родов он проходим для кисти руки, через сутки он сокращается и оказывается проходимым только для двух-трех пальцев, через 3 дня - только для одного пальца, а к 10-му дню при нормальном течении послеродового периода внутренний зев закрыт.
Наружный зев формируется медленнее: к 10-му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3-й неделе после родов. Наружный зев, вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцовоизмененными краями.
Изменения в трубах после родов. Растянутые и смешенные кверху при беременности фаллопиевы трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение.
Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 - 8-й неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода кормления.
Уменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями в ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия и жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток.
Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки (дегенерация).
Поверхность полости матки чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы сплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4-й неделе после родов.
Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются; вход во влагалище остается приоткрытым, по краям его заметны свисающие сосочки - это остатки девственной плевы, так называемые миртовидные сосочки (carunculae myrtiformes) (рис. 3).
В стенках влагалища уменьшается кровенаполнение, исчезает синюшность слизистой оболочки; влагалище укорачивается. Надрывы и трещины слизистой оболочки постепенно заживают - в одних местах путем первичного натяжения, в других-образуется грануляционная ткань, и трещины заживают путем вторичного натяжения, в дальнейшем остаются небольшие соединительнотканные рубчики.
Влагалище после родов остается более широким, а стенки его становятся более гладкими.
Обширная сеть кровеносных сосудов беременной матки после родов резко уменьшается. Большая часть сосудов - капилляры и мелкие артерии - запустевает, стенки их, вследствие недостатка питания, перерождаются; просвет более крупных сосудов суживается.

Лохии

Заживление обширной раневой поверхности матки сопровождается отделением секрета, который в акушерстве носит название послеродовых очищений, или лохий.
Первые четыре дня после родов лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra); затем они постепенно бледнеют вследствие уменьшения в них количества крови и становятся серознокровянистыми (lochia serosa), а в дальнейшем к 10-12 дню становятся светлыми (lochia alba).

Под микроскопом в лохиях обнаруживаются форменные эле менты крови (эритроциты, лейкоциты), слизь, остатки оболочек плодного яйца и клетки отпадающей оболочки; со 2 - 3-го дня после родов в лохиях обнаруживаются различные бактерии, проникающие в матку из влагалища.
С 10-го дня после родов примесь крови обычно исчезает и лохии становятся жидкими, светлыми (lochia alba); количество лохий с каждым днем уменьшается, и к 5 - 6-й неделе после родов они совершенно перестают выделяться.
Запах лохий примерно такой же, как запах выделений при нормальной менструации. Если присоединяется гнилостная инфекция, запах лохий становится иногда зловонным, что бывает, например, при разложении задержавшихся в матке оболочек или части детского места.

ТЕМПЕРАТУРА И ПУЛЬС

Температура и пульс родильницам измеряют не менее двух раз в день - утром и вечером. Нормально температура не должна превышать 37°, а пульс должен быть хорошего наполнения, не превышая 72 - 80 ударов в минуту. Температуру и пульс акушерка заносит в температурную сетку, имеющуюся при истории родов. Температура и особенно пульс родильницы - два основных показателя характера течения послеродового периода. Частый пульс (90-100 ударов в минуту) даже при нормальной или субфебрильной температуре (37,3 - 37,6°) заставляет предполагать наличие послеродовой инфекции, и родильницу надо рассматривать как. больную. Понятно, при высокой температуре вопрос о послеродовой инфекции почти во всех случаях не подлежит сомнению (см. главу XXIX).

МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ

Мочеотделение после родов нередко бывает затруднено вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в результате длительного прижатия ее проходящей головкой. Затрудненное мочеиспускание может зависеть и от размозжения тканей, окружающих мочеиспускательный канал, и от глубоких трещин слизистой оболочки входа во влагалище; поверхность трещин раздражается мочой, что вызывает резкую болезненность В некоторых случаях задержка мочеиспускания объясняется не умением женщин мочиться лежа.
В случаях затрудненного мочеиспускания рекомендуется ввести под кожу 1 мл питуитрина; внутрь 3 раза в день дают уротропин по 0,5 г; грелка на область мочевого пузыря на полчаса- час через каждые 2 - 3 часа. Если мочеиспускание остается и дальше затрудненным, рекомендуется давать отвар медвежьего ушка (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 на 200,0) по столовой ложке через час.
Внутримышечно рекомендуется ввести 2 мл 25%| раствора сернокислой магнезии.
Неудержание мочи наблюдается иногда при парезах сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях назначением стрихнина в течение нескольких дней удается восстановить функцию сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, Т-гае Valerianae aethereae 20,0, по 15 капель 2 - 3 раза в день).
С катетеризацией мочевого пузыря не следует торопиться, так как при этом можно занести инфекцию; прибегать к ней следует лишь при длительной задержке мочеиспускания (6 - 8 часов), если указанные выше средства оказались безрезультатными. Катетер следует употреблять металлический; проводить катетеризацию необходимо, строго соблюдая асептику.

ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

В послеродовом периоде самостоятельная функция кишечника затруднена; при лежачем положении родильницы, особенно если не проводится послеродовая гимнастика, самостоятельный стул задерживается. Обычно на 3-й день после родов кишечник очищают или слабительным (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или ставят очистительную клизму.
Нередко после родов появляются геморроидальные узлы - «шишки». Обычно они мало беспокоят родильниц, уменьшаются без особого лечения и, в конце концов, исчезают. Если «шишки» достигают большой величины, отекают или ущемляются, они требуют лечения; хорошо действуют при этом лед на промежность (пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку), свечи с белладонной, легкая послабляющая диета. В редких случаях приходится прибегать по указанию врача к вправлению «шишек». Вправление производится бережно одним или двумя пальцами в стерильной перчатке, смазанной стерильным вазелином, в положении родильницы на боку с притянутыми к животу бедрами.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Брюшная стенка, растянутая во время беременности, после родов уменьшается; при этом сокращение брюшной стенки идет больше с боков, брюшная стенка как бы «утягивается» в поперечном направлении.
Мышечные слои брюшной стенки сокращаются быстрее и лучше, чем кожа живота, почему кожа оказывается иногда сложенной в складки, сморщенной. Особенно это заметно у женщин худощавых или, наоборот, с обильным отложением жира, со слабым тургором кожи. При дряблой и растянутой брюшной стенке в дальнейшем возможно опущение органов брюшной полости.
Рубцы беременности (striae gravidarum) после родов окончательно не исчезают,-они лишь уменьшаются и бледнеют, принимая вместо красноватого цвета - белый. Для предупреждения или по меньшей мере уменьшения подобных последствий родов рекомендуется носить бандаж или пользоваться широким эластичным бинтом, который охватывает одним ходом весь живот, плотно к нему прилегая.
Пигментация по средней линии живота ниже пупка остается, она лишь изменяет свой коричневый оттенок на более светлый.
Состояние органов дыхания. С опорожнением матки диафрагма принимает свое обычное положение, что сказывается на характере дыхания. Брюшной тип дыхания, который отмечается во время беременности и в первые дни после родов, постепенно становится смешанным, преимущественно грудным, обычным для женщины.
Основание грудной клетки в послеродовом периоде становится несколько уже, что сказывается и на расположении органов грудной полости.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ

Основной обмен в первые недели послеродового периода повышается в связи с процессами обратного развития, повышением деятельности молочных желез, усиленным питанием. Белковый обмен, изменившийся во второй половине беременности в сторону накопления азотистых веществ, спустя 2 - 3 недели после родов постепенно возвращается к норме.
Жировой обмен. Накопление в организме беременной липоидов имеет большое значение для функции молочных желез в послеродовом периоде. При лактации усиленно расходуются липоиды; у кормящих грудью родильниц содержание липоидов в крови приходит в норму быстрее, чем у некормящих.
Углеводный обмен. Содержание сахара в крови в послеродовом периоде сравнительно быстро возвращается к норме.
Минеральный обмен. Содержание кальция в крови родильницы несколько понижается; одновременно в связи с лактацией увеличивается потребление· кальция. Содержание в крови хлоридов, увеличивающееся во время беременности, в послеродовом периоде падает до нормы. Содержание солей фосфора в крови родильниц находится в пределах нормы.

Послеродовой (пуэрперальный) период- заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.

Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

Оценка общего объема кровопотери;

Выведение мочи.

Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.

1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких

2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.

3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.

4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.

5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.

6. Уточняют физиологические отправления.

При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Количество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ.

Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходимо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами.

Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.

Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).

Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специальную накладку. При гипогалактии рекомендуются:

Частое кормление грудью;

Достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;

Внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);

Метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);

Апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);

Кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);

УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж.

При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:

Окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида);

Эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);

Эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);

Хинина (по 0,1 г 3 раза в день);

Настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день).

Возможно назначение диодинамика на низ живота.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Параметр
1. Проверил положение родильницы (удобная расслабленная поза, положение лежа)			+		-
2. Обработал руки раствором антисептика 3. Надел перчатки на руки			+		-
+		-
4. Расположил кисть руки на молочной железе (кисть расположил параллельно поверхности молочной железы, пальцы, начиная с II по V располагаются вместе, а I палец отведён)			+	+/-	-

5. Пропальпировал область ареолы подушечками и фалангами пальцев по часовой стрелке			+	+/-	-
6. Пропальпировал периферические отделы молочной железы (последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем – от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту, таким образом, совершая движение по окружности)			+	+/-	-

7. Оценил отделяемое из соска (I и II пальцы кисти расположил на наружных границах ареолы и умеренно сблизил, совершая давление)			+		-
8. Приступил к проведению осмотра противоположной молочной железы.			+		-

+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка

ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА)

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
9. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища).			+		-
10. Встал справа от беременной, лицом к ней.			+		-
11. Выполнил I прием: ладони обеих рук расположил на дне матки, охватывая его, чтобы пальцы рук встречались осторожно.			+		-
12. Развел руки и, осторожно пальпируя, определил часть плода, которая расположена в дне матки.			+	+/-	-
13. Выполнил II прием: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка.			+		-
14. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки			+	+/-	-
15. Выполнил III прием: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки.			+		-
16. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода.			+		-
17. Выполнил IV прием: встал сбоку (справа или слева) от беременной, повернулся лицом к ее ногам.			+		-
18. Положил ладони обеих рук на боковые поверхности нижнего сегмента матки справа и слева так, чтобы концы пальцев доходили до симфиза.			+	+/-	-
19. Продвинул кончики вытянутых пальцев вглубь в направлении полости малого таза между предлежащей частью плода и входом в малый таз и определил отношение предлежащей части ко входу в малый таз.			+	+/-	-
Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕЛЬВИОМЕТРИИ

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
20. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе)			+		-
21. Встал справа от беременной, лицом к ней			+	+/-	-
22. Взял ветви тазомера в руки, большие и указательные пальцы удерживают пуговки			+	+/-	-
23. Шкала тазомера с делениями обращена кверху			+		-
24. Измерил distantia spinarum: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал передневерхние ости гребней повздошных костей и прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
25. Измерил distantia cristarum: передвинул пуговки тазомера с остей по внешнему краю гребней повздошных костей до тех пор, пока на шкале не определилось наибольшее расстояние между гребнями. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
26. Измерил distantia trochanterica: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал наиболее выступающие точки больших вертелов бедренных костей. Прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-
27. Попросил пациентку лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытянуть			+	+/-	-
28. Измерил conjugate externa: указательным или средним пальцем правой руки пропальпировал середину верхненаружнего края симфиза и установил на нем пуговку тазомера.			+	+/-	-
29. Указательным или средним пальцем левой руки пропальпировал надкресцовую ямку и прижал к ней вторую пуговку тазомера. Озвучил результаты измерения.			+	+/-	-

Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведение родов в головном предлежании

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
30. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)).		+	+/-	-
31. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
32. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором.		+	+/-	-
33. Встал справа от роженицы, приступил к оказанию пособия при прорезывании головки.		+		-
34. Положил ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев расположил на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели.		+	+/-	-
35. Сдержал разгибание головки легким давлением, предупредил быстрое ее продвижение по родовому каналу.		+		-
36. Положил ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы.		+		-
37. Развел пальцами мягкие ткани промежности, низводя их книзу, уменьшая при этом напряжение промежности.		+		-
38. Придавил ладонью правой руки ткани промежности к прорезывающейся головке, поддерживая их.		+		-
39. Определил, что головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение.		+		-
40. Предложил роженице во время потуги глубоко и часто дышать открытым ртом (озвучил).		+	-	-
41. Осуществил выведение головки вне потуги. Снял правой рукой соскальзывающими движениями ткани промежности с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднял головку кпереди, разгибая ее.		+	+/-	-

Параметр	Оценка правильности выполнения
42. Расположил ладони обеих рук на височно-щечных областях головки, осуществил тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подошла под лонное сочленение.			+	+/-	-
43. Приподнял головку левой рукой вверх, правой рукой снял ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его.			+	+/-	-
44. Ввел указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, туловище приподнял кпереди, соответственно проводной оси таза. Извлек ребенка.			+	+/-	-
Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки
+	нет ошибок	+/-	0,5 ошибки	-	одна ошибка
0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.»
ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Специальность ___________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
45. Проверил положение пациентки на гинекологическом кресле (удобная расслабленная поза, руки на груди) в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах)		+		-
46. Обработал руки дезинфицирующим раствором		+	+/-	-
47. Надел перчатки		+	+/-	-
48. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором		+		-
49. Выбрал инструментарий для осмотра (ложкообразные зеркала Симпса)		+	+/-	-
50. Ввел первое зеркало (большие половые губы развел I и II пальцами левой руки, ложкообразное зеркало Симпса ввел боком, далее - разворачивая по задней стенке влагалища до влагалищного свода)		+	+/-	-
51. Ввел второе зеркало или подъемник (по зеркалу до переднего влагалищного свода, приподнял, обнажая шейку матки)		+	+/-	-
52. Осмотрел шейку матки (величина, форма, положение и состояние шейки матки, форма и состояние наружного зева, наличие патологических процессов (полипы и др.), характер выделений из цервикального канала)		+	+/-	-
53. Осмотрел стенки влагалища при постепенном извлечении зеркал (цвет слизистой оболочки влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов)		+	+/-	-

ИТОГО ОШИБОК:

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чисто-ягодичном предлежании

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
1. Проверил положение роженицы на родовом столе в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах		+	+/-	-
2. Обработал руки дезинфицирующим раствором		+	+/-	-
3. Надел перчатки		+		-
4. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором		+		-
5. Встал справа от роженицы		+		-
6. После прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза расположил руки на тазовом конце плода таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца - на поверхности крестца		+	+/-	-
7. Перемещал руки по туловищу плода вверх поочередно, прижимая ножки по мере рождения тазового конца плода, так, чтобы они находились на промежности роженицы		+	+/-	-
8. Опустил туловище вниз для образования точки фиксации (между нижним краем лонного сочленения и верхней частью плечевой кости переднего плечика) к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток		+	+/-	-
9. Приподнял туловище плода вверх для рождения заднего плечика		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
10. Проверил положение роженицы (находится на гинекологическом кресле или жесткой кушетке, в положении больной на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)		+		-
11. Обработал руки		+		-
12. Надел стерильные перчатки		+		-
13. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
14. Осмотрел наружные половые органы (оценил тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности).		+	+/-	-
15. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, затем ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V- прижал к ладони, упираясь в промежность		+	+/-	-
16. Одну руку расположил во влагалище, вторую руку - на передней брюшной стенке		+	+/-	-
17. Оценил, (озвучил) состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур, образований)		+	+/-	-
18. Оценил, (озвучил) состояние шейки матки: а) сохранена (длина, консистенция, расположение, проходимость цервикального канала); б) сглажена		+	+/-	-
19. Оценил, (озвучил) степень раскрытия маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные)		+	+/-	-
20. Оценил, (озвучил) состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки)		+		-
21. Оценил, (озвучил) характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей м/таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли		+	+/-	-
22. Оценил, (озвучил) состояние костного таза, измерил диагональную конъюгату		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
23. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом и поясничной областью, ноги сведены вместе и вытянуты).		+		-
24. Взял сантиметровую ленту.		+		-
25. Встал справа от беременной, лицом к ней.		+	+/-	-
26. Пропальпировал указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижал к нему нулевую отметку.		+	+/-	-
27. Развернул левой рукой сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота.		+		-
28. Отыскал ребром ладони левой руки дно матки (осторожно нажимая на живот, двигаясь от симфиза к мечевидному отростку).		+	+/-	-
29. По ребру ладони определил цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком (озвучил).		+	+/-	-
30. Взять сантиметровую ленту в левую руку, попросил беременную приподнять таз, упершись стопами ног в кушетку.		+		-
31. Подал левой рукой, а правой рукой перехватил начало сантиметровой ленты под беременной, протянул определенное количество ленты, разместив ее посередине поясничной области.		+	+/-	-
32. Положить начало ленты на живот на уровне пупка, что бы части ленты перекрестились.		+	+/-	-
33. Определил величину окружности живота (озвучил).		+	+/-	-
34. Вычислил предполагаемую массу плода путем умножения числового значения окружности живота на числовое значение высоты стояния дна матки (озвучил).		+	+/-	-

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
35. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, таз роженицы на краю кровати. Головной конец кровати опущен (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)).		+	+/-	-
36. Врач анестезиолог дает роженице в/в наркоз.		+		-
37. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором.		+		-
38. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором.		+	+/-	-
39. Положил стерильную пеленку на живот роженицы.		+		-
40. Встал у ножного конца родового стола перед роженицей (между ногами женщины), приступил к проведению операции.		+		-
41. Развел большим и указательным пальцами левой руки половые губы роженицы.		+		-
42. Сложил правую руку в виде конуса, захватил материнской остаток пуповины и перемещаясь по пуповине, ввел руку во влагалище, повернув ее тыльную стороной к крестцу. Одновременно перенес левую руку на дно матки, осторожно фиксируя дно матки.		+	+/-	-
43. Достигнул правой рукой места прикрепления пуповины к плаценте и отыскал край плаценты.		+		-
44. Ввел правую руку ввести между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность руки была повернута к плаценте, а тыльная - к стенке матки и пилообразными движениями постепенно отделил всю плаценту.		+	+/-	-
45. Отделил послед и свел его до нижнего сегмента матки, не вытягивая руки из полости матки. Левой (внешней) рукой вытянул послед за пуповину.		+	+/-	-
46. Провел ревизию полости матки и массаж матки, вытянул правую руку из родовых путей.		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
52. Надел стерильные перчатки.			+		-
53. Положил послед (плацента вместе с оболочками плода) на лоток материнской поверхностью вверх.
54. Разорвал плодные оболочки руками, чтобы материнская поверхность стала доступной для исследования.			+		-
55. Протер промокательными движениями с помощью ватных шариков материнскую поверхность от кровяных сгустков. 56. Осмотрел плацентарную ткань одну дольку за другой на наличие всех долек плаценты и отсутствие их дефектов. 57. Осмотрел края плаценты.			+		-
+		-
+		-
58. Расправил оболочки, восстанавливая яйцевую камеру, обратил внимание на количество оболочек, наличие между оболочками оборванных сосудов, отходящих от плаценты.			+	+/-	-
59. Осмотрел оболочки, выяснил отношение плаценты к месту разрыва оболочек.			+	+/-	-
60. Оценил цвет последа.			+		-
61. Осмотрел место прикрепления пуповины (центральное, боковое, краевое, оболочечное).			+	+/-	-
62. Выяснить наличие узлов (истинные, ложные), длину пуповины (короткая, нормальная, длинная).			+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
63. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища).			+		-
64. Встал справа от беременной, лицом к ней.			+		-
65. Выполнил II прием Леопольда: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка.			+		-
66. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки			+	+/-	-
67. Выполнил III прием Леопольда: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки.			+		-
68. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода.			+		-
69. Зафиксировал результат (озвучил).			+		-
70. Взял в правую руку стетоскоп, в левую секундомер/часы.			+		-
71. Поставил стетоскоп более широким отверстием перпендикулярно передней брюшной стенки в месте вероятного выслушивания тонов плода. 72. Плотно прижал к другому концу стетоскопа ушную раковину, и передвигая статоскоп, нашел место наиболее четкого выслушивания сердечных тонов плода.			+	+/-	-
+	+/-	-
73. Определил ясность и ритмичность сердечных тонов плода, и использую секундомер/часы.			+		-
74. Подсчитал частоту сердечных сокращений в течение 1 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________

Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________

Параметр	Оценка правильности выполнения
75. Проверил положение пациентки (пациентка находится на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении на спине с раздвинутыми ногам, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки)).		+	+/-	-
76. Обработал руки, одел стерильные перчатки		+	+/-	-
77. Осмотр наружных половых органов (озвучил).		+		-
78. Раздвинул I и II пальцами левой руки половые губы, осмотрел преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений.		+	+/-	-
79. Проведение влагалищного исследования (озвучил).		+		-
80. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V - прижал к ладони, упираясь в промежность.		+	+/-	-
81. Определил состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, объем, растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, подвижность).		+	+/-	-
82. Проведение бимануального исследования (озвучил).		+		-
83. Расположил слегка согнутые пальцы кисти левой руки на передней брюшной стенке. Пропальпировал матку, определяя ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.		+	+/-	-
84. Переместил наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища, пропальпировал придатки матки, тазовую брюшину, параметральную клетчатку.		+	+/-	-

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

Дата __________________ Check – card

Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________

Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________

В переводе с латыни Involutio обозначает свертывание, регрессивные изменения. Они происходят в женском организме в двух периодах – послеродовом и климактерическом. Инволюция – это не заболевание и не патология. Этим понятием обозначают физиологический процесс обратного развития в клеточных элементах, тканях и органах.

Послеродовая инволюция

В женском организме обратные изменения считаются нормальными и естественными, предопределенными природой. Все фазы этого процесса проходят по своему графику.

С рождением ребенка половая система женщины снова перестраивается. Не продуцируются гормоны беременности, до своего дородового состояния постепенно начинают восстанавливаться репродуктивные пути. Считается, что этот период в норме проходит за три месяца.

Матка

Матке необходимо примерно около двух месяцев для того, чтобы она полностью восстановилась в своих прежних размерах.

В первые дни после родов стенки органа утолщены, от периферических сокращений она уменьшилась в размерах, но еще имеет шарообразную, сплющенную форму, и ее можно определить пальпаторно, выше лобкового симфиза примерно на 12–14 см. Ведь ее вес еще около 1 кг с примерным объемом 500 мл. Небеременная матка весит всего 70 г и вмещает 5 мл. Возвращению ее к дородовым размерам способствует лизис (растворение) протеинов, причем количество мышечных клеток остается прежним, и они просто уменьшаются в размерах. Кровеносные стенки и лимфатические сосуды сжимаются, а некоторые из них полностью облитерируют (закрываются). Дополнительные нервные, мышечные и соединительно-тканные клетки проходят белковое и жировое перерождение, распадаются. Как влияет инволюция матки на вес органа:

Конец первой недели: минус 550–600 гг.
Вторая неделя: минус 300 г.
Третья неделя: минус 150–200 гг.

К седьмым-десятым суткам мелкие повреждения на шейке, влагалище, промежности эпителизируются. К концу второй недели орган уже располагается только в малом тазу, и к шестой она возвращается к своим обычным размерам, приобретая цилиндрическую форму. Перешеек шейки уже закрыт.

Лохии

Послеродовые выделения говорят о том, что заживление внутренних стенок матки проходит нормально. Лохии (раневой секрет) состоят из оставшихся частичек плодных оболочек, кровяных сгустков имеют нейтральную или слабощелочную реакцию со специфическим преловатым запахом. Если в первые 2–3 суток они обильно кровянистые, то со временем приобретают кровянисто-серозный характер из-за большого количества в их составе лейкоцитов. К концу первой недели они становятся более серозными и прозрачно-водянистыми, а к шестой полностью прекращаются. Инволюция матки завершается. С восьмой недели женщине уже разрешено вести половую жизнь.

Субинволюция

Под действием ряда неблагоприятных факторов обратные изменения не происходят или задерживаются. Противоположный процесс, при котором матка не способна сокращаться до естественных размеров, – субинволюцию, диагностируют к концу первой недели после родоразрешения. Различают два вида этой патологии:

Субинволюция инфекционного характера. Причина – воспалительные процессы на фоне хронических болезней (пиелонефрит, анемия) или в результате инфекции, развившейся из-за оставшихся в полости матки частичек плаценты или плодной оболочки.
Истинная субинволюция происходит от чрезмерного механического перерастяжения стенок органа.

Она может быть вызвана целым рядом неблагоприятных факторов:

Тяжелым течением беременности.
Многоплодием.
Многоводием.
Крупным плодом.
Аномалиями родовой деятельности.
Кесаревым сечением.
Угнетенной иммунной системой.

Замедлить обратный процесс преобразования могут бактериальные или вирусные инфекции, механические повреждения внутренних половых органов. На скорость инволюции матки после родов также могут повлиять возраст (старше 30 лет), общее состояние организма, сопутствующие хронические заболевания. Основные тревожные признаки субинволюции:

Обильные бурые выделения с примесью крови, появление неприятного запаха
Повышение температуры.
Учащенное сердцебиение, слабость.
Нет схваткообразной болезненности внизу живота во время кормления.

Если женщина выписана из родильного дома, с такими симптомами она должна как можно скорее обратиться к врачу.

После осмотра и ультразвукового исследования специалист определяет вид патологии и назначает терапию:

Когда причиной стал воспалительный процесс, показаны антибиотики и препараты, улучшающие маточное кровообращение. Если необходимо, проводится вакуумная аспирация сгустков крови из полости органа.
При истинной субинволюции назначаются специальные препараты, которые стимулируют мышечный тонус матки.

Обычно курс лечения длится от 10 до 14 дней. Если женщина вовремя обратилась за медицинской помощью, прогноз на выздоровление благоприятный.

В большинстве случаев субинволюцию женщина провоцирует сама. Чтобы ее избежать после родов и кесаревого сечения, нужно как можно больше ходить, переворачиваться на живот и уделять внимание грудному вскармливанию. С хорошей и налаженной лактацией шанс наступить субинволюции ничтожно мал.

Климактерическая инволюция

На фоне возрастного дефицита гормонов матка, как самый уязвимый и чувствительный орган, видоизменяется первой. В периоде пременопаузы сначала она увеличивается в размере, но теряет свою плотность. Миометрий начинает перерождаться, замещаясь соединительной тканью. Так постепенно матка утрачивает сократительную способность. Атрофические процессы в миометрии уменьшают орган в объеме примерно вполовину. Шейка матки становится короткой, просвет шеечного канала затягивается или полностью зарастает.

С угасанием миометрия снижается функция слизистых желез и количество влагалищной слизи начинает уменьшаться. Скачок таких изменений наблюдается у женщин в первые два года постменопаузы. К этому времени инволюция матки приостанавливается, и через 12–15 лет после менопаузы орган уменьшается до размеров миндалины. Женская половая сфера атрофируется и полностью угасает.