Правила размораживания плазмы. Показания к переливанию плазмы, как ее получают

Плазму можно получить:
фракционированием дозы консервированной крови методом центрифугирования;
на сепараторах (автоматический аферез);
фильтрацией консервированной крови через специальные мембраны, задерживающие клеточные элементы;
путем спонтанного оседания клеточной массы крови под действием силы тяжести (малоэффективен и практически не используется).

Из одной стандартной дозы крови - 450-500 мл получают 200-250 мл плазмы. Различаются два вида плазмы: нативная и свежезамороженная.

Практически всю плазму получают из консервированной крови в пределах 6 ч после забора крови. Полученная плазма сразу же подвергается глубокому замораживанию при температуре -45 °С. При -30 °С СЗП может храниться до одного года. Такие условия позволяют сохранить с минимальными потерями факторы V и VIII, а также другие неустойчивые факторы свертывающей системы крови.

Нативная плазма , так же как и СЗП, содержит весь комплекс стабильных и лабильных факторов гемостаза, фибринолиза, системы комплемента и пропердина, разномолекулярные белковые комплексы, обеспечивающие онкотическое давление; антитела и другие факторы, составляющие иммунологическую часть крови.

Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может явиться причиной сенсибилизации больных, особенно в результате многократных трансфузий. В период или непосредственно после трансфузии СЗП у больных, сенсибилизированных к белковым комплексам плазмы, могут возникнуть осложнения в виде анафилактических трансфузионных реакций. Больные с дефицитом иммуноглобулина А в этом отношении должны находиться под особым наблюдением, поскольку входят в группу повышенного риска предрасположенности к анафилактическим реакциям.

В рамках анализа лабораторных показателей в трансфузии СЗП нет необходимости (стандарты американских патологов, 1994) при условии, что:
протромбиновое время превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 с) среднего нормального показателя;
активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ) превышено не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50-60 с);
выявляется менее 25 % активности фактора свертывания. При назначении СЗП необходимо помнить, что:
не определена эффективность СЗП у больных с тяжелым заболеванием печени при активном кровотечении;

Не определена роль трансфузии СЗП у больных, оперированных на печени, в послеоперационном периоде;
СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени;
в целях купирования кровотечения у больных с поражением печени необходимы большие объемы СЗП - не менее 5 доз;
СЗП малоэффективна при лечении иммунодефицитных состояний;

Одна доза СЗП для лечения взрослого больного во многих случаях малоэффективна;
СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований;
СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных границах у больных с дефицитом факторов XI, VII, V, протеина С, протеина S, антитромбина III (AT-III).

При лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомендуется плазмообмен с замещением СЗП.
Гиповолемия не требует трансфузий СЗП . Безопаснее, дешевле и доступнее в этих случаях инфузии коллоидных кровезаменителей в сочетании с кристаллоидами и (или) растворов альбумина. При отсутствии активного кровотечения больной не должен получать СЗП, если протромбиновое время не более чем на 3 с выше верхней границы нормы.

Число патологических состояний , при которых установлена эффективность трансфузий СЗП, весьма велико. СЗП обладает большой лечебной эффективностью при кровотечениях и кровоточивости, вызванных дефицитом комплекса свертывающих факторов, коагулопатиями.

В нашей стране в условиях недостаточного количества специфических концентрированных компонентов плазмы , соответствующих фармакологических препаратов трудно переоценить значение трансфузий СЗП как эффективного лечебного средства при ряде заболеваний. Особо следует отметить следующее обстоятельство - основная масса данных об эффективности СЗП была получена в тот период, когда на рынке отсутствовали факторы гемостаза в виде лекарственных препаратов. В настоящее время в большинстве из перечисленных случаев при наличии препаратов плазмы (белковых и специфических концентратов факторов свертывания) и кровезаменителей использование СЗП можно ограничить, а в ряде случаев предпочтительно обойтись без трансфузий плазмы.


Из перечисленных выше различных видов плазмы наиболее ценным и эффективным лечебным препаратом является свежезамороженная плазма (СЗП). Высокие лечебные свойства СЗП объясняются сохранностью в ней всех белковых факторов свертывания, в том числе и лабильных, в течение 12 мес хранения при температуре 30-40 °С.
При оттаивании СЗП рекомендуется использовать дополнительный (второй) пластикатный мешок для гарантирования защиты герметизации в водяной бане.
В оттаянной (при температуре воды 37-38 °С) плазме не должно быть мути, хлопьев фибрина, сгустков (при их наличии плазма для трансфузий непригодна). В трансфузионной практике должна использоваться донорская плазма совместимая по антигенам АВО и резус-фактору реципиента. Однако в экстренных случаях допустимо применение небольших объемов плазмы группы А(П) и В(П1) больным группы 0(1) и плазмы группы AB(IV) больным любой группы.
Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания во избежание потерь активности факторов свертывания. При трансфузиях СЗП могут возникать уртикарные или аллергические реакции, возможны, хотя и редко, реакции анафилактического типа. В связи с этим больным, сенсибилизированным к парентерально вводимому белку, не следует производить трансфузии плазмы. При обосновании показаний к применению трансфузий различных видов плазмы, в том числе СЗП, следует иметь в виду основное положение о том, что часть белковых факторов свертывания в плазме являются стабильными (фибриноген - фактор I, протромбин - фактор И, Кристмас - фактор IX, факторы XI, XII и XIII), а другая часть - лабильными (проакцелерин - фактор V, проконвертин - фактор VII, антигемофильный - фактор VIII).
Лабильные факторы V, VII и VIII быстро (12-24 ч) теряют свою активность в хранящейся цельной консервированной крови или в выделенной из нее плазме. В то же время в свежезамороженной плазме активность этих факторов сохраняется полностью в течение 12 и более месяцев. Активность стабильных факторов (I, II, IX, X, XI, XII, XIII) сохраняется более длительно в цельной крови, а также в нативной и в замороженной плазме. Это важное положение о сохранности факторов свертывания должно служить обоснованием для использования нативной или свежезамороженной плазмы при той или иной форме коагулопатии (см. главу XII).
ЛИТЕРАТУРА

  1. Аграненко В.А. Препараты крови и кровезаменители. - М.: 1956. - 163 с.
  2. Аграненко В.А., Мелкикян Н.А. Криоконсервирование эритроцитной массы, восстановленной после длительных сроков хранения // Пробл. гематол. и перелив, крови. 1977. - №5. С. 45-50.
  3. Аграненко В.А., Голубева В.Л. Цитроглюкофосфат - эффективный консервирующий раствор для крови // Сов. мед. - 1979. - №9. - С. 19-22.
  4. Аграненко В.А. и др. Консервирование эритроконцентрата, обедненного лейкоцитами и тромбоцитами (методы получения и трансфузиологические преимущества) // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1980. - №9. - С. 15-19.
  1. Аграненко В.А., Лисовская И.Л., Компанией, A.U. Функциональная полноценность тромбоцитов в консервированной крови 1-7 дней хранения // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1981. - №2. - С. 36-41.
  2. Аграненко В.А. и др. К вопросу о функциональных свойствах гранулоцитов, полученных методом автоматического цитафереза // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1981. - №3. - С. 18-20.
  3. Аграненко В.А., Федорова Л.И. Замороженная кровь и ее клиническое применение. - М.: Медицина, 1983. - 120 с.
  4. Аграненко В.А., Маркова Н.А. и др. Восстановление полноценности консервированной крови после длительного хранения // Гематол. и трансфузиол. - 1983. - №10. - С. 53-54.
  5. Аграненко В.А., Федорова Л. И. Криоконсервирование эритроцитов // Криоконсервирование клеточных суспензий. - Киев: Наукова думка, 1983. - С. 79~97.
  6. Аграненко В.А., Ермалович С.В. Криоконсервирование лейкоцитов // Там же. - С. 98-106.
  7. Аграненко В.А., Компаниец А.М. Криоконсервирование тромбоцитов // Там же. - С. 107-116.
  8. Аграненко В.А. и др. Методы выделения концентратов тромбоцитов и лейкоцитов из лейкот- ромбоцитарного слоя консервированной крови // Гематол. и трансфузиол. - 1985. - №11. - С. 54-59.
  9. Аграненко В.А., Суворова И.А. и др. Новый консервирующий раствор для крови с аденином, никотинамидом и фосфатами // Гематол. и трансфузиол. - 1985. - №2. - С. 12-18.
  10. Аграненко В.А., Азовская С.А. и др. Лечебная эффективность трансфузий восстановленных ( «омоложенных») эритроцитов при анемических состояниях // Гематол. и трансфузиол. - 1986. - №10.-С. 3-7.
  11. Аграненко В.А. и др. Криоконсервирование гранулоцитов с раствором «лейкокриодмац» // Там же. - 1986. - №12. - С. 26-28.
  12. Аграненко В.А., Суханов Ю.С. Консервирование и криоконсервирование клеток крови - достижения и перспективы // Там же. - 1987. - №10. - С. 10-14.
  13. Аграненко В.А., Суворова И.А. и др. Морфофункциональная полноценность крови и концентрата эритроцитов, консервированных в полимерных контейнерах и стеклянных флаконах // Там же. - 1987. - №7. - С. 28-32.
  14. Аграненко В.А. и др. Выделение концентратов тромбоцитов из лейкотромбоцитарнош слоя донорской крови и их консервирование // Там же. - 1991. - №3. - С. 29-32.
  15. Алмазов В.А. и др. Физиология лейкоцитов человека. - Л.: Наука, 1979. - 232 с.
  16. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Крючков М.И. Получение тромбоцитной массы и ее применение в терапии лейкозов // Плазмаферез и гравитационная хирургия. - Ереван, 1991. - С. 94-98.
  17. Гаврилов О.К., Русанов В.М. Препараты крови и их клиническое применение // Справочник по переливанию крови и кровезаменителей. - М.: Медицина, 1982. - С. 76-92.
  18. Гаврилов О.К, Русанов В.М. Препараты крови // Руководство по общей и клинической трансфузиологии. - М.: Медицина, 1979. - С. 176-189.
  19. Городецкий В.М. Получение тромбоцитов от одного донора методом прерывистого тромбо- цитафереза и их применение при амегакариоцитарной тромбоцитопении: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1981. - 32 с.
  20. Городецкий В.М., Воробьев А.И. Получение лечебной дозы тромбоцитов от одного донора // Гравитационная хирургия крови. - М., 1983. - С. 153-154.
  21. Гроздов Д.М. Естественные кровезаменители // Переливание крови. - М.: Медицина, 1951. - С. 257-287.
  22. Гусейнов Ч.С. Физиология и патология тромбоцитов. - М.: Медицина, 1971. С. 126-156.
  23. Забелина Т. С. Колониеобразующая способность гемопоэтических клеток больных хроническим миелолейкозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л., 1979. - 128 с.
  24. Калинин Н.Н. Плазмацитаферез на фракционаторах крови (принципы и методы проведения, влияние на организм): Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1984. - 32 с.
  25. Карташевский Н.Г. и др. Клиническое значение микросгустков переливаемой крови // Хирургия. - 1974. - №12. - С. 56-60.
  26. Компаниец А.М. Консервирование концентратов тромбоцитов и их лечебная эффективность: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1992. - 42 с.
3-5515
  1. Леонтович В.А., Абезгауз Н.Н. Замораживание белых клеток периферической крови для их длительного хранения // Пробл. гематол. и перелив, крови. - 1966. - №9. - С. 24-30.
  2. Леонтович В.А., Абезгауз Н.Н., Трошина В.М. Метод замораживания гранулоцитов с димети- лацетамидом // Совр. пробл. криобиол. и криомед. - М., 1975. - С. 75-84.
  3. Пушкарь Н.С., Белоус А.М. Актуальные проблемы криобиологии. - Киев: Наукова думка, 1981. - 584 с.
  4. Сведенцов Е.П. Современные методы получения концентрата тромбоцитов для клинических целей // Трансфуз. мед. С.-Петербург. - 1995. - №5. - С. 27-28.
  5. Тибилова Н.Н., Аграненко В.А. и др. Влияние комнатной температуры на сохранность консервированной крови // Гематол. и трансфузиол. - 1988. - №5. - С. 21-25.
  6. Филатов А.Н. Заготовка и переливание плазмы и сыворотки крови // Руководство по переливанию крови и кровезаменителей. - Л.: Медицина, 1973. - С. 205-220.
  7. Goldman У, Lowenthal F. (ей.) Leucocytes: separation, collection and transfusion // Acad. Press., 1975. - 602 p.
  8. Chaplin Y. Editorial retrospective, frozen red cells // New Engl. J. Med. - 1984. - №311. - P. 1696-1698.
  9. Calhoun L. Blood product preparation and administration. Ch.13, p.305-333 // Petz L. et al. (ed.) / Clinical practice of Transfusion Medicine. - N.Y.: Churchill Leuingstone, 1996.
  10. Huestis Zgt;., Bove /., Bush Sh. (ed.) Practical Blood Transfusion // Little, Brown company, 1981. - 470 p.
  11. Mollison P., Engelfriet C, Contreras M. Blood transfusion in clinical medicine. - 9th. edition. - Oxford, 1993. - 1015 p.
  12. Rasz Z, Thek M. Buffy coat of platelet rich plasma. Comparison of two processing platelet techniques //Vox Sang. - 1984. - №47. - P. 108-113.
  13. Technical manual // Amer. Ass. of blood banks. - 10th edition. Arlington. - 1990. - 665 p.
  14. Valeri C. Blood banking and the use of frozen blood products // CRC Press, 1976. - 417 p.

СЗП содержит все белки плазмы, в том числе все факторы свертывания. Переливание СЗП показа­но при изолированных дефицитах факторов свер­тывания, для устранения действия варфарина, а также при коагулопатии, обусловленной заболе­ваниями печени. У взрослых переливание одной дозы СЗП увеличивает концентрацию каждого фактора свертывания на 2-3 %. Начальная тера­певтическая доза составляет 10-15 мл/кг. СЗП также показана при массивном переливании крови в том случае, если кровотечение продолжается не­смотря на трансфузию тромбоцитов. СЗП перели­вают при дефиците антитромбина III и тромботи-ческой тромбоцитопенической пурпуре.

Переливание одной дозы СЗП сопряжено с та­ким же риском передачи инфекции, как и перелива­ние одной дозы цельной крови. Кроме того, некото­рые больные становятся сенсибилизированными к белкам плазмы. Совместимость по системе ABO обычно соблюдается, но не является строго обяза­тельной. Как и эритроцитарную массу, СЗП перед переливанием необходимо подогреть до 37 0 C.

Тромбоциты

Переливание тромбоцитов показано, если на фоне кровотечения обнаруживают тромбоцитопению или тромбоцитопатию. Кроме того, в связи с повышен­ным риском развития спонтанного кровотечения профилактическое переливание тромбоцитов пока­зано при тромбоцитопении < 10 000-20 000/мкл.

Тромбоцитопения < 50 000/мкл приводит к уве­личению интраоперационной кровопотери. У боль­ных с тромбоцитопенией перед операцией или иной инвазивной процедурой концентрацию тром­боцитов необходимо увеличить до 100 000/мкл. Одна стандартная доза тромбоцитарной массы по­вышает количество тромбоцитов на 5000-10 000/ мкл. Тромбоконцентрат, полученный методом тромбоцитафереза от одного донора, эквивалентен б стандартным дозам тромбоцитарной массы. Если больному переливали тромбоциты раньше, то при­рост их концентрации будет меньше ожидаемого. Тромбоцитопатии тоже увеличивают интраопера-ционную кровопотерю; их диагностическим кри­терием является сочетание нормальной концен­трации тромбоцитов с удлиненным временем


кровотечения. Тромбоцитопатия, сопряженная с повышенной кровоточивостью тканей, тоже яв­ляется показанием для переливания тромбоцитов. Совместимость по системе ABO желательна, но не обязательна. Тромбоциты жизнеспособны в тече­ние 1 -7 дней после переливания. Совместимость по системе ABO увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов. Присутстврге нескольких эритроци­тов в тромбоцитарной массе от резус-положитель­ного донора, перелитой резус-отрицательному реципиенту, может вызвать Rh-сенсибилизацию (т. е. выработку анти-В-антител). Более того, пере­ливание больших объемов тромбоцитарной массы, несовместимой по системе ABO, способно вызвать гемолитическую реакцию: каждая доза тромбоци­тарной массы содержит 70 мл плазмы, в которой на­ходятся анти-А- или анти-В-антитела. Назначение резус-отрицательному больному Rh-иммуноглобу-лина предотвращает сенсибилизацию к Rh-фактору при переливании тромбоцитов от резус-положи­тельного донора. Если у больного выработались ан­титела к антигенам системы HLA (это антигены лимфоцитов, случайно попавших в тромбоконцент-рат) или специфическим тромбоцитарным антиге­нам, то показан подбор тромбоцитов по системе HLA или от одного донора. Риск возникновения сенсибилизации снижается при переливании тром­боцитов, полученных методом тромбоцитофереза.

Гранулоциты

Гранулоциты, полученные путем лейкафереза, пере­ливают при резистентной бактериальной инфекции у больных с нейтропенией. Перелитые гранулоциты циркулируют в крови очень недолго, что требует ежедневной трансфузии 10-30 XlO 9 гранулоцитов. Облучение этих клеток снижает риск появления ре­акций "трансплантат против хозяина", степень по­вреждения легочного эндотелия и других осложне­ний, но способно нарушить функцию гранулоцитов. Появление филграстима (гранулоцитарный коло-ниестимулирующий фактор), а также сарграмости-ма (гранулоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор) практически свело на нет необходимость переливания гранулоцитов.

Показания и противопоказания к переливанию СЗП

Показаниями для назначения переливаний СЗП являются:

  1. ДВС-синдром, осложняющий течение шока различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простатите), синдром массивных трансфузий;
  2. острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
  3. болезни печени, сопровождающиеся уменьшением продукции плазменных факторов свертывания и соответственно их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
  4. передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и др.)
  5. при выполнении лечебного плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе;
  6. коагулопатиии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать СЗП с целью восполнения ОЦК (есть более безопасные и более экономичные средства) или для парентерального питания. С осторожностью следует назначать переливание СЗП больным с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром струйно или капельно – с учетом клинических показаний (при остром гипокоагуляционном ДВС-синдроме – преимущественно струйно). Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной таковой при переливании эритроцитов). Следует помнить, что решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций являются первые несколько минут после начала инфузии СЗП, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема.

Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При гипокоагуляционном ДВС-синдроме показано введение не менее 1000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и ЦВД. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины; в этом случае введение небольших количеств СЗП (300-400 мл) неэффективно.

При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.



При хроническом гиперкоагуляционном ДВС-синдроме, как правило, переливание СЗП сочетают с назначением гепарина (необходим коагулологичский контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой СЗП – не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчета 15 мл на 1 кг массы тела с последующим, через 4-8 ч, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в водяной бане при температуре +37 0 С. При этом в плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Номер журнала: август 2012

О.В.Возгомент
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Пермской ГМА им. акад. Е.А.Вагнера

Представлены результаты экспертной оценки качества медицинской помощи 3-м больным, у которых в процессе лечения возникли гемотрансфузионные осложнения на введение свежезамороженной плазмы, приведшие к неблагоприятному исходу. На основании клинического анализа сделан вывод об аллергической природе этих осложнений, показана возможность их развития по типу анафилактического шока или острого повреждения легких. Обсуждаются проблемы предупреждения и лечения подобных осложнений.
Ключевые слова: трансфузия, свежезамороженная плазма, осложнение, аллергия, диагностика, экспертиза, предупреждение, лечение.

Fresh frozen plasma as a cause of severe allergic complications, according to medicine care quality expert survey
O.V.Vozgoment
Anesthesiology and Reanimatology Department, E.A.Vagner Perm State Medicine Academy

The article presents the expert survey of 3 cases, in which hemotransfusion complication followed by unfavorable outcome after fresh frozen plasma injections have developed. Clinical analysis shows an allergic origin of these complications, as well as their developing in anaphylactic shock or acute lung lesion way. Problems of such complication prevention and treatment are discussed.
Keywords: transfusion, fresh frozen plasma, complication, allergy, diagnostics, expert survey, prevention, treatment.

Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) достаточно широко используются в клинической практике, особенно у критических больных. СЗП служит источником недостающих факторов свертывания, выбывших при кровопотере и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов при других патологических состояниях. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который характеризуется потреблением факторов свертывания, возникновением коагулопатии потребления и активации фибринолиза, клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость и геморрагический синдром . Таким образом, концептуально переливание СЗП показаны только для восполнения плазменных факторов свертывания, т.е. с целью коррекции нарушений гемостаза. Однако использование СЗП, как и других компонентов донорской крови, сопряжено с риском инфекционных осложнений, аллергических реакций, иммуносупрессии и др. , некоторые из них могут быть потенциально опасны для жизни. В данном сообщении приведены результаты экспертизы клинических случаев, связанных с развитием тяжелых аллергических реакций на вливание СЗП и эритромассы.
Клинический случай 1. Больная Б., 18 л., доставлена в гинекологическое отделение городской больницы бригадой скорой медицинской помощи 16.12. в
9 ч 31 мин с диагнозом: апоплексия яичника? маточное кровотечение. АД – 140/90 мм рт. ст. ЧСС –
120 уд/мин. Из анамнеза: с 13.12. беспокоят насморк и кашель. Тогда же появились обильные кровянистые выделения (последняя менструация в конце ноября). При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. ЧСС – 108 уд/мин, АД – 80/50 мм рт. ст. Установлен диагноз: Нарушение менструального цикла на фоне
ОРВИ? Постгеморрагическая анемия, тяжелая.
В OAK от 16.12: Эритроциты – 1,42¥1012/л, Нb –
51 г/л, Ht – 12%, L – 15¥109/л, п/я – 7%, с/я – 67%, лимфоциты – 29%, моноциты – 6%, СОЭ – 13 мм/ч, время свертывания – 6 мин 45 с.
Начата консервативная гемостатическая терапия, в/в введено 400,0 мл 5% раствора глюкозы. В связи с продолжающимся кровотечением 16.12. в 12 ч
30 мин произведено выскабливание полости матки под в/в кетаминовым наркозом. Введен окситоцин. Кровотечение остановилось. С заместительной целью в/в введено 250,0 мл рефортана и 400,0 мл желатиноля. В 13 ч: состояние средней тяжести, ЧСС – 106 уд/мин, АД – 110/60 мм рт. ст, выделений из половых путей нет. После определения группы крови (Rh-фактор – сомнительный) в 13 ч 20 мин начато переливание СЗП А(II) гр., Rh(+) – 200,0 мл. Биологическая проба – отрицательная. Rh-фактор у пациентки тоже оказался отрицательным. В 14 ч к концу переливания первого флакона СЗП у больной возникли затруднение дыхания, покашливание. При аускультации появились хрипы в легких. В 14 ч
35 мин осмотрена реаниматологом. Состояние – крайне тяжелое, сознание ясное. Резкий кашель, резкая бледность кожных покровов с желтушным оттенком. ЧСС – 120 уд/мин, АД – 110/80 мм рт.ст, ЧД – 24/мин. По всем полям – влажные хрипы.
В 15 ч больная переведена в реанимационное отделение. Предварительный диагноз: ТЭЛА? Воздушная эмболия? На рентгенограмме – отек легких. В 15 ч 30 мин начата гемотрансфузия 300,0 эр. массы А(II) гр., Rh(-). В 15 ч 55 мин произведена интубация трахеи, перевод на ИВЛ с положительным давлением на выдохе, ингаляция спирта. Состояние крайне тяжелое. Отек легких, который квалифицируется как некардиогенный, прогрессирует. По интубационной трубке выделяется пенистая с примесью крови мокрота. В 16.12: ЧСС – от 116 до 145 уд/мин, АД – 100/60–140/80 мм рт.ст., Sa02 – от 50 до 99%, ЦВД – 210–120 мм вод. ст. Диурез – 3400 мл. Диагноз. Геморрагический шок. Постгеморрагическая анемия. Отек легких. РДСВ?
Назначены инотропы, морфий, диуретики, антибиотики: цефазолин + гентамицин, глюкокортикоиды и (?!) массивная инфузионно-трансфузионная терапия. За 17 ч введено 1770 мл эр. массы, 1850 мл СЗП. Общее количество введенной жидкости составило 5340 мл.
17.12. в 6 ч: состояние крайне тяжелое. Находится на ИВЛ. Клиника отека легких нарастает. Из трахеи выделилось 1500 мл (!) жидкости. На R-грамме – отрицательная динамика. SaО2 – 56%. Сознание отсутствует. Объем инфузионной терапии сокращается до 1100,0 мл. Смена антибиотиков. Вместо гентамицина назначается абактал и метрагил. Продолжается введение инотропов, вазодилататоров, гормонов. Назначен контрикал. В течение 17.12. состояние крайне тяжелое. Без сознания. Аспирируется большое количество слизисто-вязкой мокроты. Единичные влажные хрипы. ЧСС – 96–124 уд/мин, АД – 90/60–140/80 мм рт. ст. ЦВД – 140–210 мм вод. ст. Sa02 – до 85%. Суточный диурез – 2850 мл. В OAK – резкий нейтрофильный сдвиг (п/я – 47%), лейкоцитоз – до 18,8¥109/л. На R-грамме (18.12.) – отек легких в стадии разрешения. Tемпература тела – 38–38,2°С. Начато зондовое питание. Положительная неврологическая симптоматика. Стабильная гемодинамика. Кожные покровы – розового цвета. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, гипернатриемия до 223 ммоль/л, гипокалиемия. В дальнейшем отмечается стабилизация состояния, сохраняется гипертермия. В OAK: Ht – 44–35%, лейкоцитоз – до 16,1¥109/л, нейтрофильный сдвиг – до мелоцитов, прогрессирует лимфопения – до 2%. В ОAM – умеренная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. В биохимическом анализе гипопротеинемия. К 24.12. – нормализация показателей натрия и калия. Больная консультируется терапевтом, пульмонологом, неврологом, окулистом.
21.12. больная в сознании, дыхание спонтанное через интубационную трубку. Экстубирована. 22.12. в связи с нарастанием дыхательной недостаточности вновь интубирована и переведена на ИВЛ. 23.12. вновь экстубирована. 24.12. вновь нарастание дыхательной недостаточности и вновь интубация и перевод на ИВЛ. Отмечается пастозность нижних конечностей, отеки стоп, больше справа. 28.12. в связи с анемией 3–4 ст. (OAK 27.12.: эр. – 3,6¥1012/л, Нb –
76 г/л, Ht – 29%) производится гемотрансфузия
640,0 мл одногруппной эритромассы без реакций и осложнений. 29.12. в большом количестве отделяется гнойная геморрагическая мокрота. Наложена трахеостома. В связи с диагностируемым ДВС-синдромом перелито 550,0 мл СЗП. Состояние крайне тяжелое. В легких большое количество сухих и влажных хрипов. Продолжается инфузионная терапия: за сутки в/в 2100,0 и 600,0 мл через зонд. Инотропная поддержка дофамином и адреналином. 30.12. на фоне ИВЛ произошла остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия неэффективны.
Заключительный диагноз. Основной: дисфункциональное маточное кровотечение.
Осложнение: тяжелая постгеморрагическая анемия. Гиповолемический и анемический шок. Респираторный дисстресс-синдром. Отек легких. Двусторонняя пневмония. ДВС-синдром. Сепсис. Полиорганная недостаточность. Сопутствующий: Хронический пиэлонефрит. П/а диагноз основной: Дисфункциональное маточное кровотечение на фоне склеро-кистозного изменения яичников. Осложнения: Геморрагический шок. Тяжелая постгеморрагическая анемия. Очаги повреждения в миокарде левого желудочка сердца и папиллярных мышцах митрального клапана с развитием мелких некрозов, миоцитолиза; тяжелой дистрофии кардиомиоцитов и мелких кровоизлияний. Мембраногенный отек легких 4 ст. Острый гнойно-обструктивный трахеобронхит, бронхиолит с развитием острой 2-сторонней очаговой гнойно-деструктивной бронхопневмонии. Сепсис. Септикопиемия. Метастатические абсцессы почек. ДВС-синдром. Кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, мoзгoвoe вещество надпочечников. Тромбоз правой подключичной вены в месте катетеризации ее. Геморрагические эрозии желудка. Отеки внутренних органов. Водянки серозных полостей (плевральных – по 1000 мл, брюшной – 1500 мл, перикарда – 100 мл). Отек головного мозга. Паренхиматозная дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов. Операции: 16.12.01- выскабливание, полости матки, 29.12 трахеостомия. Сопутствующий: 1. Диффузная фиброзно- кистозная болезнь молочных желез с преобладанием фиброза. 2. Холестероз желчного пузыря. 3. Атеросклероз восходящего отдела аорты, стадия липоидоза.
Комментарий. Совершенно очевидно, что причиной смерти в данном случае явились тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность. Но это конечная причина. Инициировать патологический процесс, конечно, вполне мог и геморрагический шок. Но серьезных расстройств кровообращения у пациентки при поступлении в гинекологическое отделение не отмечено. Уровень Нb и эритроцитов – не показатель шокового состояния, тем более, что кровопотеря происходила в течение трех суток и в анамнезе указано, что в течение трех последних лет у больной – гиперполименоррея. Кроме того, высокое ЦВД и полиурия, отмеченные у больной, не характерны для гиповолемического шока. Ухудшение состояния произошло на фоне вливания 200 мл СЗП. У больной возникла симптоматика, напоминающая аллергическую реакцию (кашель, затруднение дыхания, отек легких). Это мог быть анафилактический шок. По мнению
П.Марино наиболее распространенными анафилактогенами являются лекарственные препараты,
R-контрастные вещества и препараты плазмы и ее белков. Аллергические реакцию на белки плазмы доноров встречаются у 1–3% реципиентов. Причем у больных с дефицитом имунноглобулина А аллергические реакции могут возникать и без предварительной сенсибилизации . Но анафилактический шок – это прежде всего расстройство кровообращения. Ничего об этом не отмечено в записи врача гинеколога, кроме как о нарушениях в системе дыхания. В записи реаниматолога, сделанной через 35 мин, приводятся удовлетворительные показатели центральной гемодинамики и отмечается резко выраженная бледность кожных покровов, одышка, а также резкий кашель и влажные хрипы в легких, что укладывается в картину анафилактического шока по асфиктическому варианту, на возможность которого у 20% больных указывает А.С.Лопатин . Возможно, именно по такому варианту развивался патологический процесс у нашей больной. Разновидностью аллергической реакции может быть и острое повреждение легких, которое является довольно редким осложнением гемотрансфузии . Патогенез ОДН при этом связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с гранулоцитами реципиента. Комплексы попадают в легкие, высвобождающиеся медиаторы воспалительного каскада повреждают капиллярную стенку, развивается отек легких. Картина напоминает РДСВ.
К сожалению, посттрансфузионное осложнение не диагностировано. В диагнозе акцентируется роль геморрагического шока и больной проводится сверхэнергичная интенсивная терапия: респираторная поддержка, инотропы, периферические вазодилататоры, гормоны, диуретики, комбинированная антибактериальная терапия и избыточная инфузионно-транфузионная терапия. Об этом свидетельствуют показатели ЦВД, форсированный диурез, прогрессирующий отек легких. 1,5 л жидкости выделилось за 17 ч по интубационной трубке(!). Полиурия, несмотря на ограничение инфузии, сохранилась и на вторые сутки. Развилась тяжелая, опасная дисэлектролитемия (Na – до 240 ммоль/л). Ограничение инфузии и проведение комплексной терапии, в том числе и адекватной антибактериальной, привели к некоторой стабилизации состояния. Но 21.12. больная преждевременно переводится на спонтанное дыхание и 22.12. в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью вновь переводится на ИВЛ. Подобный прецедент происходит и 23–24.12. У больной отмечаются отеки. В крови гипопротеинемия. Однако объем гидратации не корригируется. Ежесуточно, начиная с 19.12. вводится, более трех литров жидкости, что явно превышает объем выделяемой жидкости. Она задерживается, усугубляя гемодилюцию и гипергидратацию. 28.12. в связи с анемией 3–4 ст., при в общем приемлемых для такого состояния показателях крови, проводится гемотрансфузия 640 мл эритромассы. Усугубляется дыхательная недостаточность. Накладывается трахеостома и вливается 550 мл СЗП. Вновь картина влажных легких и фатальный исход.
Таким образом, в данном случае мы имеем дело с тяжелым посттрансфузионным осложнением, возникшим после вливания СЗП на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и респираторно-вирусной инфекции, и не совсем адекватной, хотя и энергичной интенсивной терапии.

Клинический случай 2. Пациентка Г., 24 лет, имела вторую беременность (первая 2 г. назад закончилась выкидышем на сроке 4 нед). Беременность, протекавшая на фоне анемии I степени, осложнилась фетоплацентарной недостаточностью. На 23–24-й нед перенесла пневмонию, лечилась в терапевтическом отделении, на 33–34-й неделе, 22.02. госпитализирована в отделение патологии беременности по поводу утяжелившейся фетоплацентарной недостаточности (до IV стадии), хронической внутриутробной гипоксии новорожденного до средней степени тяжести. Назначено соответствующее обследование и лечение. 05.03. женщина самовольно покинула отделение, вернулась 06.03. При осмотре в 13 ч 15 мин отмечена бледность кожных покровов, слабость. Беременная жаловалась на ухудшение самочувствия, головокружение, боли внизу живота. В результате обследования диагностирована антенатальная гибель плода за счет тотальной отслойки плаценты, геморрагический шок I ст. По экстренным показаниям проведена нижне-срединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову с последующей экстирпацией матки с трубами (матка Кувелера), дренированием брюшной полости. Во время операции с заместительной целью введено: инфукола – 500 мл, физ. раствора – 1200 мл и СЗП – 850 мл. 08.03. в связи с выраженной анемией (эр. – 2,5×1012/л, Нb – 68 г/л, Ht – 20%) произведена гемотрансфузия (эритромассы) в объеме 213,0; 213,0 и 213 мл. Согласно записям в медицинской документации перед гемотрансфузией определены группа крови и Rh фактор у больной, а также эритромассы в гемаконах, проведены пробы на групповую и Rh совместимость, биологическая проба и далее осуществлялось посттрансфузионное наблюдение с целью профилактики посттрансфузионных осложнений.
08.03. появились клинические признаки посттрансфузионного осложнения (желтушность склер, гемоглобинемия, гемоглобинурия). Заподозрена несовместимость по АВО. Назначена терапия для коррекции гомеостаза при переливании несовместимой крови – инфузионная терапия, в том числе гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл, стимуляция диуреза, глюкокортикоиды и др. 9.03. состояние квалифицировалось как средней тяжести. Оно резко ухудшилось на фоне проведения фракционного плазмафереза 9.03. в 22 ч. Замещение эксфузированной крови осуществлялось СЗП. После второго забора крови и введения СЗП появилось затруднение дыхания, акроцианоз, бради-, а затем тахикардия – до 160 уд/мин, артериальная гипертензия. Переведена на ИВЛ. В дальнейшем состояние оставалось тяжелым. Нарастали явления почечной и полиорганной недостаточности. 11.03. в связи с отрицательной динамикой показателей очищения для проведения гемодиализа решено больную транспортировать в областную больницу. Состояние больной расценивалось как условно-транспортабельное. Доставлена она была в приемное отделение в терминальном состоянии. Проводимые реанимационные мероприятия оказались неэффективными.
Диагноз клинический. Основной: поздний послеродовый период (5-е сутки после первых срочных оперативных родов). Тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная асфиксия плода. Матка Кувелера. Осложнение: геморрагический шок. Посттрансфузионное гемолитическое осложнение. Полиорганная недостаточность. Отек мозга. Кома. Операции и пособия: лапаротомия, н/срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Экстирпация матки с трубами. Дренирование брюшной полости (06.03.). Гемотрансфузия – 08.03. Плазмаферез. ИВЛ. КПВ – 08.03. Сердечко-легочная реанимация. Диагноз судебно-медицинский. Основной: трансфузия эритроцитарной массы (08.03–09.03.). Осложнение: острая почечная недостаточность: малокровие клубочков, некронефроз. Двусторонняя гипостатическая гнойная пневмония. Катаральный ларинготрахеобронхит. Фоновый: беременность II. Роды первые преждевременные оперативные (35–
36 нед). Фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Цервицит. Гипертоническая ангиопатия. Внегоспитальная пневмония слева в 8, 9, 10 сегментах слева и 5–8 справа средней степени тяжести. Преждевременная тотальная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок. Внутриутробная гибель плода. Матка Кувелера. Операция: лапаротомия, н/срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Экстирпация матки с трубами. Дренирование брюшной полости – 06.03. Гемотрансфузия – 08.03. Плазмаферез. ИВЛ. КПВ – 08.03. Сердечно-легочная реанимация – 11.03.
Комментарий. Таким образом, ведущим фактором танатогенеза можно считать гемолитическую посттрансфузионную реакцию, которая послужила триггером всех последующих осложнений, приведших к летальному исходу. Механизм же этой посттрансфузионной реакции не совсем ясен. Вряд ли это результат несовместимости крови по АВО или Rh-фактору, так как все необходимые пробы перед гемотрансфузией, согласно представленной документации, были выполнены. В то же время при контрольной проверке содержимого гемаконов врачом-лаборантом и зав. СПК выявлено, что эритромасса в одном из гемаконов была гемолизирована и группу крови и Rh-принадлежность определить невозможно. Так, что природа гемолиза у больной, вероятно, обусловлена введением гемолизированной крови. Если исключить недобросовестность при выполнении проб на совместимость крови, которые обязательно должны были бы выявить исходный гемолиз, то можно предположить, что гемолиз произошел после того, как были проведены все пробы на совместимость. Причиной гемолиза могло быть перегревание эритромассы перед гемотрансфузией. На возможность термического гемолиза указывают Ю.Л.Шевченко, В.Н.Шабалин и др. . Гемолиз, однако, не сопровождался тяжелыми системными нарушениями, диурез сохранялся. Резкое ухудшение состояния произошло на фоне проведения плазмафереза. Описанная при этом клиническая ситуация весьма напоминала анафилактическую реакцию, по-видимому, на белок трансфузируемой плазмы. Больная за 3 дня получила компоненты крови от 10 доноров, поэтому вероятность, в том числе, и перекрестной анафилаксии весьма велика. В дальнейшем состояние оставалось тяжелым, больная находилась на ИВЛ, сохранялась гипертермия, гипоксемия (SaO2 – 86%), клиника отека головного мозга, на R-грамме – интерстициальный отек легких, то есть синдром острого повреждения легких. Проводилась инфузионная терапия, инотропная поддержка, стимуляция диуреза, назначены антибактериальные препараты – клафоран и метрогил. Диурез у больной был достаточный, за 10.03. он составил 1440 мл. Вместе с тем показатели очищения повышались, что заставило принять решение о переводе больной в областную больницу, которое, к сожалению, оказалось роковым.
В данном случае следует отметить некорректную формулировку судебно-медицинского диагноза. Трансфузия эритроцитарной массы – это не патология. Вызывает сомнение и диагноз внебольничная пневмония у больной, которая в течение 5 сут находилась на стационарном лечении и в течение 2 сут находилась на ИВЛ.
Клинический случай 3. Пациентка У., 31 г., доставлена в акушерское отделение бригадой скорой медицинской помощи 10.05. в 20 ч 26 мин с диагнозом: Беременность 40–41 нед. Отягощенный акушерский анамнез. Предвестники родов. Хроническая ВУИ. Вегетососудистая дистония, компенсированная. Крупный плод. С целью профилактики гипоксии плода внутривенно введен актовегин. Для стимуляции родов вводился окситоцин. В 16 ч 25 мин родился доношенный мальчик по Апгар 5–6 баллов. Сразу после родов отмечался кратковременный озноб и головная боль, которые купировались самостоятельно. Кровопотеря составила 200 мл (АД – 120/80 мм рт. ст.,
ЧСС – 78 уд/мин, ЧДД – 18/мин). Диагноз: Роды
3 срочные гигантским плодом. ОАА. Маловодие. Хроническая ВУИ. Вегетососудистая дистония. ОРВИ. Обвитие пуповины вокруг шеи плода. 11.05. в
18 ч. 00 мин зафиксировано одномоментное кровотечение из родовых путей объемом 500 мл, кровь не сворачивается. Состояние родильницы удовлетворительное. АД –120/70–130/70 мм рт. ст. ЧСС – 88 уд/мин. ЧДД – 18/мин. Диурез по катетеру – 200 мл. (моча светлая). Проведено ручное обследование полости матки, удалены остатки плацентарной ткани. Матка сократилась, кровотечение умеренное продолжается. В/в струйно введено 400,0 мл физ. р-ра, затем 400,0 мл физ. р-ра +1,0 мл окситоцина, далее 200,0 мл физ. р-ра + 10,0 мл транексама и цефтриаксон. Для остановки кровотечения наложены зажимы на маточные сосуды. Учтенная кровопотеря составила 1500 мл. В 18 ч 40 мин начата трансфузия СЗП в количестве 1 л, после чего в 19 ч 00 мин кровотечение прекратилось. В 19 ч 40 мин был проведен контрольный анализ крови: эр. –3,07¥1012/л, Нb – 86 г/л, Нt – 28%, Тг. – 160¥109/л. В 20 ч 00 мин после переливания 150 мл эритромассы состояние пациентки резко ухудшилось, отмечены слабость, головная боль, покашливание, падение А/Д – до 70/30 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Диагноз: Ранний послеродовый период после третьих родов гигантским плодом. Раннее послеродовое кровотечение 1–2 класс. Ранняя гемотрансфузионная реакция на переливание СЗП. Гемотрансфузионный шок. Эмболия околоплодными водами? Альвеолярный отек легких. Ручное обследование полости матки, выделение остатков плацентарной ткани, дополнительной плаценты. В 20 ч 15 мин осмотрена дежурным реаниматологом. Больная в сознании, но заторможена. Жалобы на слабость, затруднение дыхания. Цианоз носогубного треугольника. Тахипноэ – до 30 в 1 мин, в легких хрипы с обеих сторон. АД – 90/50 мм рт. ст., тахикардия до 100 уд/мин. В/в введено дексаметазона – 16 мг, эуфиллина – 240 мг и 1,0 адреналина п/к. В 20 ч 40 мин родильница была переведена в ОРИТ, на фоне инсуффляции кислорода через носовой катетер, состояние пациентки продолжало ухудшаться: тахипноэ – до 40 уд/мин, SаО2 – 70%. В 21 ч 05 мин интубирована и переведена на ИВЛ. Через 1 ч 20 мин состояние пациентки с отрицательной динамикой: критическое снижение АД – до 40/0 мм рт. ст., прогрессирующая клиника отека легких (жесткое дыхание, влажные двухсторонние хрипы, обильная серозная мокрота), диурез после медикаментозной стимуляции составил 100 мл. 12.05. в 02 ч 10 мин была осмотрена реаниматологом службы санитарной авиации. Выставлен диагноз: Эмболия околоплодными водами? Шок. Полиорганная дисфункция. Далее в течение двух суток на фоне проводимой терапии состояние пациентки продолжало ухудшаться: констатированы кома, постоянная гипертермия (до 41,2°С), тахикардия (до 160–170 уд/мин), клиника острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), нарастала клиника полиорганной недостаточности.
В ОАК: нарастание лейкоцитоза – с 11¥109/л (11.05) до 40,9¥109/л (14.05), п/я сдвига – с 8 до 34%. 14.05.2011 в 06 ч 25 мин на фоне неустойчивой гемодинамики, ИВЛ зафиксирована остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия – без эффекта. Констатирована биологическая смерть.
Лечебные мероприятия включали ИВЛ в режиме SIMV, корригирующую инфузионную терапию, далее в режиме дегидратации, инотропную поддержку, антибактериальную, гормонотерапию, диуретики, морфий. Диагноз клинический заключительный. Основной: Роды 3 срочные, крупным плодом. Осложнение: Эмболия амниотической жидкостью. Ранняя гемотрансфузионная реакция на переливание свежезамороженно плазмы? Гемотрансфузионный шок? Начавшаяся асфиксия плода. Раннее послеродовое кровотечение, 2 класс. Синдром ДВС. Альвеолярный отек легкого. Полиорганная дисфункция. Сопутствующий: НЖО 2–3 ст. Хронические внутриутробные инфекции вне обострения.
Диагноз патологоанатомический. Основной: Раннее послеродовое кровотечение после 3 срочных родов крупным плодом. ДВС-синдром. Ручное обследование полости матки. Массаж матки на кулаке. Наложение зажимов на параметрий по Бакшееву, пережатие брюшного отдела аорты, переливание СЗП. Родоусиление окситоцином. Анафилактоидная реакция. Осложнение: Шок сочетанного генеза: шоковые легкие с развитием альвеолярного отека легких, тубулярный некроз в почках, центролобулярные некрозы гепатоцитов в печени, тяжелый отек головного мозга, мозговая кома. Полиорганная недостаточность. Сопутствующий: Интерстициальная фибромиома матки (субсерозные узлы в области дна, субмукозный в правом углу матки диаметром 3,5 см, интрамуральные на боковой стенке слева и справа в диаметре до 1 см).



Похожие статьи