Столбняк эпидемиология. Столбняк – первые симптомы, лечение, профилактика

Содержание статьи

Столбняк (синонимы болезни: столбняк)-острая инфекционная болезнь из группы раневых инфекций, которая спричиияеться столбнячным клостридиями, характеризуется поражением центральной нервной системы, преимущественно вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг экзотоксин возбудителя, характеризуется постоянным тоническим напряжением скелетных мышц и периодическими генерализованными тонико-клоническими судорогами, которые могут привести к асфиксии.

Исторические данные столбняка

Клиника столбняка была известна за 2600 лет до н. е., в IV в. до н. е. ее описал Гиппократ, во II в. до н. е. - Гален. Количество случаев столбняка увеличивалась в период войн. В 1883 p. Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку при микроскопии мазков раневого выделение от больного столбняком. В 1884 p. A. Nicdaier впервые вызвал столбняк в эксперименте на лабораторных животных. Чистую культуру возбудителя получил в 1887 p. S. Kitasato. В 1890 p. Е. Behring разработал методику изготовления противостолбнячной антитоксической сыворотки, а в течение 1922-1926 pp. G. Ramon получил столбнячный анатоксин и проработал методику специфической профилактики болезни.

Этиология столбняка

Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - относится к роду Clostridium, семьи Bacillaceae. Это относительно крупная, тонкая палочка 4-8 мкм длиной, и 0,3-0,8 мкм шириной, образует споры, которые являются стойкими к воздействию физических и химических факторов внешней среды, десятками лет сохраняет жизнеспособность в почве. При 37 ° С, достаточной влажности и отсутствии кислорода споры прорастают, образуя вегетативные формы. Клостридия столбняка подвижная, имеет перитрихиально расположенные жгутики, хорошо, красится всеми анилиновыми красителями, грамположительная. Относится к облигатных анаэробов. Возбудитель имеет групповой соматический О-антиген и типоспецифический Базальное Н-антиген, по которому различают 10 серотипов. Токсинообразование - важная биологическая особенность вегетативной формы CI. tetani.
Столбнячный экзотоксин состоит из двух фракций:
1) тетаноспазмин со свойствами нейротоксина, что поражает двигательные клетки центральной нервной системы,
2) тетаногемолизину, который вызывает гемолиз эритроцитов. Столбнячный экзотоксин неустойчив, быстро инактивируется под воздействием нагрева, солнечных лучей, щелочной среды.
Он является одним из сильнейших бактериальных токсичных веществ, которая уступает по токсичности лишь ботулинического токсина.

Эпидемиология столбняка

. Источником возбудителя являются преимущественно травоядные животные и люди, в кишках которых он находится. Клостридии столбняка обнаруживают в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз и особенно овец. С фекалиями животных возбудитель попадает в почву.
Столбняк является раневой инфекцией. Болезнь развивается лишь при попадании возбудителя в организм парентеральным путем (иногда через пупочную ранку) при ранениях, операциях, инъекциях, пролежнях, абортах, родах, ожогах, обморожениях, электротравмах. Во всех случаях факторами передачи инфекции являются загрязненные спорами предметы, повлекших травмы, а также нестерильный инструмент при криминальных абортах и??помощи роженицам. Поражения стоп при ходьбе босиком (мелкие травмы) часто приводит к возникновению болезни, поэтому его называют болезнью босых ног (60-65% случаев). С пылью споры, а иногда и вегетативные формы попадают на одежду, обувь, кожу и даже при небольших повреждениях кожи и слизистых оболочек, это может приводить к заболеванию. В умеренных широтах выявляется увеличение заболеваемости столбняком в период сельскохозяйственных работ - апрель - октябрь.
Иммунитет у переболевших почти не развивается вследствие слабости антигенного раздражения, летальная доза токсина меньше иммуногенную.

Патогенез и патоморфология столбняка

Столбняк относится к нейроинфекций с поражением соответствующих структур центральной нервной системы (спинной и продолговатый мозг, сетчатый творение). Входными воротами инфекции является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки. Особенно опасны раны, в которых создаются анаэробные условия, - колотые, с некротизированными тканями подобное. Столбняк с невыясненными воротами инфекции относят к криптогенного, или скрытого. В условиях анаэробиоза из спор прорастают вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин распространяется в организме тремя путями: через кровеносную, лимфатическую систему и за ходом двигательных нервных волокон, достигает спинного и продолговатого мозга, сетчатого образования, где вызывает паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вставочные нейроны осуществляют корреляцию биотоков, возникающих в мотонейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов биотоки с мотонейронов некоординированные поступают на периферию к скелетных мышц, вызывая характерное столбняка постоянное тоническое напряжение их. Периодические судороги связаны с усиленной эфферентной, а также с афферентной импульсации, что обусловлено неспецифическими раздражителями - звуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными, термо-и бароимпульснимы. Поражаются дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Значительное повышение реактивности симпатической нервной системы приводит к артериальной гипертензии, тахикардии, аритмии. Судорожный синдром приводит разви ток метаболического ацидоза, гипертермии, нарушение функции дыхания (асфиксия) и кровообращения.
Патоморфологические изменения в организме возникают в основном вследствие повышенного функциональной нагрузки при судорог. В скелетных мышцах обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приводит к разрыву мышц с образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследствие судорог наблюдают компрессионные переломы грудных позвонков. Гистологические изменения в центральной нервной системе незначительны: отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спинного мозга отмечается острый отек групп клеток.

Клиника столбняка

По клинической классификации различают общий (генерализованный) и местный столбняк. Чаще болезнь протекает по генерализованным типом; местный столбняк, главный, или лицевой, столбняк Розе и другие формы наблюдаются редко.

Общий (генерализованный) столбняк

Инкубационный период длится 1-60 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение болезни и высокая летальность. Если инкубационный период длится более 7 дней, летальность уменьшается в 2 раза. Различают три периода болезни: начальный, судорожный, выздоровления.
В начальном периоде возможны тянущая боль, жжение в области раны, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность. Иногда выявляются симптомы Л о - рина - Эпштейна, имеющих важное значение для ранней диагностики столбняка: 1) судорожное сокращение мышц при массирование их проксимальнее раны, 2) сокращение жевательных мышц и закрывания полуоткрытого рта. Ударе шпателем или пальцем по внутренней или внешней поверхности щеки или по шпателя, положенному на нижние зубы (жевательный рефлекс).
Болезнь, как правило, начинается остро. Одним из ранних симптомов судорожного периода является тризм - тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, которое затрудняет открывание рта. Далее развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего лицо приобретает своеобразный вид улыбки вместе с плачем - сардоническая улыбка. При этом рот растянут, углы его опущены, лоб в морщинах, брови и крылья носа приподняты, оч-и прищуренные. Одновременно появляется затрудненное глотание вследствие судорожного сокращения мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, которая распространяется на другие группы мышц в нисходящем порядке - шея, спина, живот, конечности.
Тоническое сокращение преимущественно мышц-разгибателей предопределяет изогнутое положение больного с запрокинутой назад головой, опираясь только на пятки и затылок - опистотонус. В дальнейшем возможно напряжение мышц конечностей, живота, который с 3-4-го дня болезни становится твердым как доска. Тоническое напряжение распространяется преимущественно на крупные мышцы конечностей.
Мышцы стоп и кистей, пальцев конечностей могут быть свободными от напряжения.
Одновременно процесс захватывает межреберные мышцы и диафрагму. Тоническое напряжение их приводит к затрудненного этажного и частого дыхания. Вследствие тонического сокращения мышц промежности наблюдается затрудненное мочеиспускание и испражнения. Если преобладает тоническое сокращение мышц-сгибателей, возникает вынужденное положение тела с согнутым вперед туловищем - емпростотонус, а если сокращаются мышцы на одной стороне, - сгибание тела в одну сторону - плевростотонус.
К постоянным симптомам болезни относится интенсивная боль в мышцах вследствие их постоянного тонического напряжения и чрезмерного функционирования.
На фоне постоянного повышенного тонуса мышц появляются общие к л ОНИКО-тонические судороги, которые продолжаются от нескольких секунд до 1 мин и более с частотой от нескольких раз в течение суток в 3-5 раз за 1 мин. Во время судорог лицо больного отекает, покрывается каплями пота, имеет страдальческим выражение, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус становится настолько значительным, что больной дугообразно изгибается, становятся четкими контуры мышц шеи, туловища и верхних конечностей. Вследствие высокой возбудимости нервной системы судороги усиливаются при прикосновении, световых, звуковых и других раздражений. Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и может привести к асфиксии и смерти. Нарушения дыхания, кровообращения обуславливает возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает акт глотания, что вместе с тризмом приводит к голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушается, что усиливает его страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессонницей, при котором неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус, частые приступы клонико-тонических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузного потоотделения, гипертермии (до 41 - 42 ° С).
Изменения со стороны органов кровообращения характеризуются с 2-3-го дня болезни тахикардией на фоне громких тонов сердца. Пульс напряжен, артериальное давление повышено, появляются симптомы перегрузки правого отдела сердца. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя иногда может быть нейтрофильный лейкоцитоз.
Тяжесть течения болезни зависит от частоты и длительности судорог.
У больных легкую форму столбняка, которая наблюдается редко, симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней, тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительна, судорожный синдром отсутствует ибо проявляется редко и незначительно.
Среднетяжелые формы , кроме того, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами.
Если течение болезни тяжелое, полная клиническая картина развивается через 24-48 ч от возникновения ее первых признаков - выраженный тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, частые интенсивные судороги, выраженная потливость, тахикардия, высокая температура тела, постоянный повышенный тонус мышц между частыми приступами судорог.
У больных очень тяжелой формой все симптомы болезни развиваются в течение 12-24 ч, иногда с первых часов. На фоне высокой температуры тела, выраженной тахикардии и тахипноэ появляются очень часто (каждые 3-5 мин) судороги, сопровождающиеся общим цианозом и угрозой асфиксии. К этой форме относится главный столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк, который протекает с преимущественным поражением и резким спазмом мышц глотки, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть возможна от паралича дыхания или сердечной деятельности.
Очень тяжелым является течение гинекологического столбняка, который развивается после криминальных абортов, родов. Тяжесть этой формы обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой инфекции, что приводит к сепсису. Прогноз при этих формах почти всегда неблагоприятный.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, или Розе главный, который развивается при заражении через раневую поверхность головы, шеи, лица. Возникает парез или паралич лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения, часто напряжение мышц с тризмом и сардонической улыбкой на второй половине лица. Птоз и косоглазие имеют место при заражении во время травмы глаза. Возможны расстройства вкуса и обоняния. В ряде случаев наблюдается судорожное сокращение мышц глотки, как и при бешенстве, потому эта форма дали название tetanus hydrophobicus.
Продолжительность течения столбняка - 2-4 недели. Особенно опасно острый период болезни - до 10-12-го дня. Смерть нередко наступает в первые 4 дня болезни. После 15-го дня болезни можно говорить о начале периода выздоровления, течение которого очень медленный. Повышенный тонус мышц содержится около месяца, особенно в мышцах живота, спины, икроножных мышцах. Медленно проходит и тризм.
В зависимости от скорости развития симптомов различают молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую формы столбняка.
Молниеносная форма начинается болезненными общими клоникотоническими судорогами, которые возникают непрерывно, деятельность сердца быстро начинает ослабевать, пульс резко учащается. Приступы сопровождаются цианозом и во время одного из них больной погибает. Молниеносная форма столбняка заканчивается летально через 1-2 дня.
У больных острой формой столбняка судороги развиваются на 2-3-й день болезни. Сначала они нечастые, неинтенсивные, затем учащаются, становятся более продолжительными, процесс охватывает мышцы грудной клетки, глотки, диафрагму. Иногда наблюдается обратное развитие болезни.
Подострая форма столбняка наблюдается при длительном инкубационном периоде или когда больной после травмы получил противостолбнячную сыворотку. Характерно медленное нарастание симптомов.
Напряженность мышц умеренная, судороги редкие и слабые, потливость незначительна. В течение 12-20 дней от начала болезни наступает выздоровление.
Рецидивирующая форма. Иногда после почти полного выздоровления снова развиваются судороги, которые могут в некоторых случаях привести к асфиксии и смерти. Вообще рецидивы столбняка очень редкие, патогенез их невыясненным. Это может быть и новой активизацией инкапсулированного возбудителя.
Течение столбняка у новорожденных имеет некоторые особенности. Входными воротами инфекции являются чаще пупочная ранка, иногда мацерированная кожа или слизистая оболочка. Течение очень тяжелое, хотя основные симптомы столбняка (тризм, сардоническая улыбка) менее выражены, чем у взрослых. Повышенный тонус и тонические судороги у новорожденных часто проявляются в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка. Приступы тонических судорог основном заканчиваются остановкой дыхания (апноэ). Часто апноэ развивается без судорог и является как бы эквивалентом судорожного приступа.

Осложнения столбняка

К ранним относятся бронхит и пневмония ателектатичного, аспирационного и гипостатическая происхождения. Следствием тетаническое судорог могут быть разрывы мышц и сухожилий, чаще передней брюшной стенки, переломы костей, вывихи. Вследствие длительного напряжения мышц спины возможна компрессионная деформация позвоночника - тетанус-кифоз. Гипоксия, возникающая при судорог, вызывает спазм венечных сосудов, что может приводить к инфаркту миокарда, способствует развитию паралича сердечной мышцы. Иногда после выздоровления длительное время наблюдаются контрактуры мышц и суставов, параличи III, VI и VII пар черепных нервов.

Прогноз столбняка

При относительно малой заболеваемости летальность при правке достаточно высока (до ЗО-50% и более), особенно у новорожденных (до 80-100%). Профилактика столбняка при всех травмах, своевременное введение антитоксической сыворотки способствуют уменьшению летальности.

Диагноз столбняк

Опорными симптомами клинической диагностики столбняка в раннем периоде является тянущая боль в области раны, симптомы Лoрина-Эпштейна (сокращения мышц во время массирования их проксимально от раны и жевательный рефлекс). Из типичных симптомов разгара болезни наибольшее значение имеют тризм, сардоническая улыбка, значительные потливость и повышение рефлекторной возбудимости. Наличие при этом клонико-тонических судорог на фоне тонического напряжения мышц делает диагноз столбняка вероятным.
Если клиническая картина столбняка типичная, диагноз в большинстве случаев устанавливается безошибочно, но во время первичного осмотра болезнь не диагностируется в ЗО% больных. У 20% больных столбняком не распознается в первые 3-5 дней. Причины поздней диагностики преимущественно связаны с эпизодичностью болезни. Особого внимания заслуживает возникновения заболевания после ранений и травм.
Специфическая диагностика обычно не проводится. Для подтверждения диагноза иногда (редко) используют биологическую пробу, которая проводится на белых мышах как и реакция нейтрализации при ботулизме.

Дифференциальный диагноз столбняка

Сохранение у больных столбняком полного сознания позволяет сразу отбросить подозрение на определенные болезни, сопровождающиеся судорогами.
Дифференциальный диагноз проводится с менингитом, энцефалитом, бешенством, эпилепсией, спазмофилией, отравлением стрихнином, истерией, у новорожденных - с внутричерепной травмой. Затрудненное открывание рта наблюдается при общих заболеваниях глотки, нижней челюсти, околоушных желез, но при этом есть также другие симптомы соответствующей болезни. При отравлении стрихнином отсутствует тризм, судороги симметричны, начинаются с дистальных отделов конечностей, между судорожными приступами мышцы полностью расслабляются. Тонического напряжения мышц нет и при других болезнях, сопровождающихся судорогами. У больных эпилепсией, кроме этого, обнаруживают потерю сознания во время приступа, пена изо рта, самовольные дефекация и мочеиспускание. Спазмофилию отличает характерное положение рук (симптом руки акушера), симптомы Хвостека, Труссо, Люст, Эрба, ларингоспазм, отсутствие тризма, нормальная температура тела. При истерии «судороги» по типу тикоподибних и дрожащих движений, нет потливости, характерна связь болезни с психотравмирующей ситуацией, эффективные психотерапевтические мероприятия.

Лечение столбняка

Принципы лечения больных столбняком такие.
1. Создание условий по предотвращению воздействия внешних раздражителей (тишина, затемненные палаты и т.д.).
2. Хирургическая обработка раны с предыдущим обкалывание ее противостолбнячной сывороткой в дозе 10 000 AO за Безредка.
3. Нейтрализация свободно циркулирующего токсина. Вводится однократно противостолбнячная сыворотка с предыдущей десенсибилизацией за Безредка (1500-2000 АО / кг) внутримышечно, а при очень тяжелом течении и ранней госпитализации - внутривенно. Применяется и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин от иммунизированных доноров по 15-20 МЕ / кг, но не более 1500 МЕ. , 4. Введение прарцевого анатоксина по 0,5-1 мл внутримышечно каждые 3-5 дней 3-4 раза на курс.
5. Противосудорожных лечение, которое проводят в таких средне-терапевтических суточных дозах лекарственных средств: хлоралгидрат - 0,1 г / кг, фенобарбитал - 0,005 г / кг, аминазин - 3 мг / кг, сибазон (реланиум, седуксен) - 1-3 мг / кг. Назначают литическую смесь: аминазина 2,5% - 2 мл, димедрола 1% - 2 мл, промедола 2% - 1 мл, или омнопона 2% 1 мл, скополамина гидробромида 0,05% - 1,0 мл; по 0,1 мл / кг смеси на одно м введение. Частоту введения и дозировки (в том числе на один прием), приведенных препаратов определяют индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, частоты и длительности судорог, а также от эффективности препаратов. В тяжелых случаях применяют миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
6. Антибактериальная терапия - бензилпенициллин, тетрациклин, левомицетин в течение 7-15 дней в достаточно больших дозах.
7. Борьба с гипертремиею.
8. Симптоматическое лечение.
9. Обеспечение питания больных - жидкая, протертая пища, если нужно, - кормление через зонд.
10. Организация надзора и ухода за больным.

Профилактика столбняка

Профилактика предусматривает предотвращение травматизма и проведения иммунизации. Специфическую профилактику столбняка проводят как в плановом порядке, так и экстренно.Активная плановая иммунизация проводится вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), АДС, АП - детям, а также молодые средних и высших учебных заведений, работникам строительных предприятий и железной дороги, спортсменам, Грабаря. В местностях с высокой заболеваемостью вакцинация против столбняка является обязательным для всего населения.Плановая иммунизация АКДС проводится детям с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинацию делают через 1,5-2 года однократно в дозе 0,5 мл, а также АДП в 6, 11, 14-15 лет, а затем каждые 10 лет однократно в дозе 0,5 мл.Экстренную иммунизацию проводят при ранениях, особенно с загрязнением ран землей, при отморожениях, ожогах, электротравмах, операциях на желудке и кишечнике, родах дома и внебольничных абортах. Привитым вводят однократно 0,5 мл столбнячного анатоксина (АП). Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию: вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечно 3000 AO противостолбнячной сыворотки или 3 мл противостолбнячного донорского иммуноглобулина за Безредка. В дальнейшем применяют только анатоксин по общей схеме.

Рана может быть несущественной, и в 20% случаев вообще не удается выяснить наличие травмы в анамнезе.

Столбняк - острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится клинически. Лечение проводится иммуноглобулином и средствами интенсивной интенсивной терапии.

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру столбняк, как оценивается, вызывает более чем полмиллиона смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа - только примерные показатели. В США было зарегистрировано только 37 случаев в 2001 г. Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США у более чем половины пожилых пациентов наблюдаются неадекватные уровни антител, они составляют треть всех заболевших. Большая часть остальных случаев происходит среди неправильно привитых пациентов в возрасте 20-59 лет. Пациенты <20 лет составляют <10%. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами.

Патологическая анатомия. При вскрытии - отек легких, кровоизлияния, полнокровие и отек мозга. В мышцах - некроз, разрывы, гематомы.

Патогенез столбняка

Проявления столбняка вызваны экзотоксином (тетаноспазмин). Токсин может проникнуть в ЦНС по периферическим моторным нервам или гематогенно. Тетаноспазмин необратимо связывается с мембранами ганглиозида синапсов нерва.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Развивается ацидоз и гипоксия, усиливающие судорожный синдром и ухудшающие нарушение сердечной деятельности. Смерть наступает от асфиксии и паралича миокарда, дыхательных мышц или от осложнений. У выживших длительная реконвалесценция, может быть инвалидизация или полное выздоровление.

Причины столбняка

Возбудитель - Clostridium Tetani - анаэроб, образует споры, в присутствии кислорода вырабатывает экзотоксин. Токсин не стоек, разрушается при нагревании (вегетативная форма). Споровая форма очень устойчива в стоячих водоемах, а в почве сохраняется годами. Экзотоксин блокирует торможение в ЦНС.

Эпидемиология столбняка

Источники инфекции: травоядные животные и человек, с их фекалиями возбудители по-. падают в почву и годами там сохраняются.

Путь передачи - контактный. Заболевание чаще развивается при глубоких колотых ранах и повреждениях с некрозом тканей. Но заболевание может быть и при неглубоких ранах, ссадинах, при ожогах, обморожениях, при пролежнях, воспалениях. Новорожденные чаще инфицируются через пупочную рану. Иногда входные ворота установить не удается и развивается криптогенный столбняк. Больной человек не опасен. Передача возможна через загрязненный медицинский инструмент, шовный и перевязочный материал. Болеют чаще на селе.

Симптомы и признаки столбняка

Симптомы включают:

  • неподвижность челюсти (наиболее часто),
  • трудности при глотании,
  • беспокойство,
  • раздражительность,
  • неподвижность шеи, рук или ног, я головная боль,
  • тонические судороги.

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Может быть продромальный период: недомогание, скованность, познабливание, затруднение глотания. Характерно подострое или острое начало.

Первый признак - тризм (напряжение жевательных мышц). Трудно открыть или закрыть рот. Может быть опистотонус. Кожа бледная, влажная, цианотичная, дегидратация, общее истощение. При тяжелом течении - разрывы мышц, сухожилий, перелом костей, позвонков. Могут быть одышка, аритмия. Может быть аспирационная пневмония, ателектазы, пневмоторакс, эмфизема средостения, тахикардия, аритмия. Иногда прикус языка, щеки, нарушение стула, мочеиспускания. Беспокойство, раздражительность, бессонница. Может быть опистотонус, тетанические судороги до 1 минуты, иногда парез лицевого или глазодвигательного нерва.

Спазмы . Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями. Спазм сфинктера вызывает задержку мочеиспускания или запор. Дисфагия может мешать питанию. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. Судороги также влияют на дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Респираторная недостаточность - наиболее распространенная причина смерти. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а спазм глотки приводит к аспирации с последующей пневмонией, что способствует смерти от гипоксемии.

Вегетативная нервная система . Темпера тура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Локализованный столбняк . При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера - форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Неонатальный столбняк . Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания - во время первых 2 нед жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Инкубация спор может занять несколько недель, но большинство пациентов поступают в течение первых пятнадцати дней со следующими симптомами.

Боль и тугоподвижность челюсти.

Ригидность и невозможность приоткрыть рот: тризм или «блокада челюсти».

Генерализованная ригидность мимической мускулатуры, что ведет к появлению типичной для столбняка сардонической улыбки или выражению лица со сжатыми зубами.

Ригидность мышц всего тела приводит к переразгибанию головы и опистотонусу.

Рефлекторные судороги - болезненное спастическое сокращение мышц, возникающее в ответ на внешний стимул, например прикосновение или шум. Обычно их развитие приходится на 1-3 день после манифестации симптомов столбняка и несет в себе серьезную опасность, так как приводит к нарушению дыхания и даже кардиореспираторному коллапсу.

Дисфункция вегетативной нервной системы с вовлечением как симпатического (потоотделение, гипертензия, тахикардия, аритмия, лихорадка), так и парасимпатического (брадикардия, асистолия) отделов.

Осложнения ранние: разрыв мышц, сухожилий, перелом костей, вывихи в суставах, перелом нижней челюсти.

Оценка тяжести

Быстро прогрессирующие признаки и появление рефлекторных спазмов в начале заболевания значительно ухудшают прогноз.

Диагностика при столбняке

Наличие у пациента с судорогами раны в анамнезе требует исключение столбняка. Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но комбинация непораженного сенсорного аппарата, нормальной ЦСЖ и судорог предполагают столбняк.

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

С. tetani может иногда быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен.

Диагностика на основании:

  • паспортных данных (место жительства, профессия);
  • жалоб, анамнеза (головные боли, боли в мышцах, тризм, повышение температуры, последовательность развития симптомов - сверху вниз, за исключением стоп, кистей - они не вовлекаются в процесс);
  • эпидемиологического анамнеза за один месяц до заболевания (получены травмы, раны, ожоги, обморожения I-III степени, роды на дому и др.);
  • клиники (нарушения со стороны органов дыхания, ЦНС);
  • бактериологического исследования - взятие и посев ткани при первичной хирургической обработке (ПХО), посев отделяемого из ран, перевязочного, шовного, хирургического материала, почвы, пыли, воздуха, иногда берут выделения из влагалища и матки (для РНГА);
  • OAK, лейкоцитоз (если гнойные осложнения), повышение СОЭ, нейтрофилез.

Прогноз столбняка

Смертность от столбняка в мире составляет 50%, 15-60% среди непролеченных взрослых и 80-90% среди новорожденных, даже при условии лечения. Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов. Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

Лечение столбняка

  • Патогенетическое лечение, особенно в плане дыхания,
  • Санация раны.
  • Антитоксин столбнячный.
  • Бензодиазепины для спазм мышц.
  • Метронидазол или пенициллин.
  • Иногда препараты для купирования симпатикотонии.

В лечебный комплекс входят экстренная госпитализация, местная инфильтрация входных ворот инфекции антитоксином (тета-гам), а также обработка и дренаж раны, постоянное тщательное наблюдение, содержание пациента в затемненной комнате и достаточное поступление жидкости.

Медикаментозное лечение - приминение миорелаксантов, например, высоких доз бензодиазепинов или баклофена (возможен эндолюмбальный путь введения), а также противостолбнячной сыворотки. Для нейтрализации Clostridium tetani применяют человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (тетагам). Рекомендуется также антибактериальная терапия пенициллином G или метронидазолом.

Терапия требует поддержания соответствующей вентиляции (респираторной поддержки). Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение иммуноглобулина человека для успокоение; купирование судорожных приступов, гипертонии, водного баланса и исключение случайной инфекции; постоянный уход.

Общие принципы . Пациент должен содержаться в тихой комнате. Три принципа должны соблюдаться при всех терапевтических вмешательствах: предотвратить дальнейшую выработку токсина путем санации раны и назначения антибиотика; нейтрализовать токсин вне ЦНС иммуноглобулином человека против столбняка и столбнячным анатоксином, стараясь вводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина; и минимизировать действие токсина непосредственно в ЦНС.

Уход за раной . Поскольку загрязнения и некротические массы способствуют росту С. tetani важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

В лечении используется противостолбнячная сыворотка лошадиная и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит оттого, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами - нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят иммуноглобулин человека против столбняка 3 000 единиц IM один раз; этот большой объем может быть разделен и введен в разных местах. Доза может колебаться от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно. Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. Если должна использоваться сыворотка лошади, обычная доза - 50 000 единиц (IM или IV).

Для борьбы с судорогами, применяются препараты.

Бензодиазепины - стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания. Применяется панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосуди-стым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Он дается непрерывно, инфузионно; эффективные дозы варьируются между 20 и 2 000 мг/день. Сначала дается тестовая доза 50 мг; если ответ неадекватный, 75 мг можно дать на 24 ч позже, а 100 мг еще 24 ч после. Пациентам, которые не реагируют на 100 мг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки - потенциальные отрицательные воздействия.

Дантролен, уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Контроль вегетативной дисфункции . Морфин можно давать каждые 4-6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза - 20-180 мг. Р-блокада препаратами длительного действия, такими как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца - характерная особенность столбняка, и β-блокада может увеличить риск; однако эсмо-лол, (З-блокатор кратковременного воздействия успешно применяется. Использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают уровни сыворотки в диапазоне 4-8 мэк/л, обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пател-лярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки.

Пиридоксин понижает уровень смертности у новорожденных. Другие препараты, которые могут оказаться полезными, включают Na вальпроат (который блокирует GABA-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм GABA), АСЕ ингибиторы (которые блокируют ангиотензин II и уменьшают выброс артеренола из нервных окончаний), дексмедетомидин (мощный α 2 -адренергический агонист) и аденозин (который уменьшает предсинаптический выброс артеренола и противодействует инотропному воздействию катехоламинов). Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Антибиотики . Роль лечения антибиотиками незначительна по сравнению с санацией раны и патогенетической терапией, включают пенициллин G и метронидазол.

Поддерживающий уход . При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор - обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Оценивают тяжесть заболевания. При тяжелых приступах или дыхательной недостаточности требуется проведение ИВЛ. Пациента необходимо поместить в тихую темную комнату и осуществлять постоянное наблюдение за ним. Можно назначить диазепам, однако стоит опасаться угнетения дыхания.

Специфическое лечение: человеческий гипериммунный иммуноглобулин в дозе 3-10 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно назначают с целью нейтрализации циркулирующего токсина. Это не уменьшает выраженности симптомов, но предотвращает дальнейшее связывание токсина с рецепторами ЦНС. Для подавления С. tetani следует назначить пенициллин или тетрациклин.

Хирургическая обработка раны по общепринятым принципам: отделяемое из раны необходимо направить на бактериологическое исследование, однако микроорганизм обычно не выявляют.

Профилактические мероприятия у ранее иммунизированных пациентов: при любом ранении пациенту вводят одну дозу анатоксина, если он не был повторно иммунизирован в течение последних 10 лет. Если рана загрязнена и инфицирована или пациент никогда ранее не был иммунизирован, а также в том случае, если он не может отвечать или не в состоянии предоставить данные о том, проводилась иммунизация или нет, в дополнение к анатоксину вводят человеческий антитоксин (250 ЕД внутримышечно).

Профилактика столбняка

Серия из 4 основных иммунизаций против столбняка, сопровождаемая бустерами каждые 10 лет, с адсорбированным (для основной иммунизации) или жидким (для бустеров) анатоксином являются высокоэффективными мерами профилактики. Анатоксин столбняка существует как отдельный препарат (АС), а также комбинации с дифтерией: для взрослых (АДС-М), для детей (АДС) и в комбинации с дифтерией и коклюшем (АКДС). После первичной серии прививок рекомендуются ревакцинации. Взрослым надо поддерживать иммунитет регулярными бустерными прививками каждые 10 лет. Иммунизация, проведенная неиммунизированной или неправильно иммунизированной беременной женщине, обеспечивает пассивный иммунитет у плода и должна быть проведена в гестационном возрасте 5-6 мес с последующей бустерной прививкой в 8 мес.

После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; иммуноглобулин противостолбнячный может также быть использован. Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 5-ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 мес.

Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты.

12256 0

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая палочка CI. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.

Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя:
. раневой;
. послеожоговый;
. после отморожений;
. послеродовой или послеабортный;
. столбняк новорожденных;
. криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

II. По распространенности:
. общий (распространенный);
. местный (ограниченный).

III. По клиническому течению:
. острая форма;
. подострая форма;
. стертая форма.

Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестений, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности.

Общие признаки в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.

Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение глотания).

Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus).

На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.

По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).

I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромальный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.

II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.

III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.

IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорадка до 40-41 °С и выше.

Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.

Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
. наличие продромальных симптомов, тризма;
. напряжение мышц брюшного пресса;
. инкубационный период 7 сут и менее;
. продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;
. клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет и старше.

При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.

Лечение

Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

Противосудорожная терапия составляет основу лечения. Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог. Лекарственные средства не должны приводить к угнетению дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексенала или тиопентала натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).

Неэффективность противосудорожной терапии, развитие гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к продленной ИВЛ.

Мышечные релаксанты длительного действия применяют в соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 — 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно одномоментно.

Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME, затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.

В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают ее раствором перекиси водорода При обширном некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а пнем не ушивают.

Несмотря на активное лечение, включающее специфическую терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи, анкилозы суставов, токсический миокардит.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином: 0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.

Столбняк (лат. тетанус) - инфекционное заболевание с контактной передачей, характерное поражением нервной системы, тоническим напряжением скелетных мышц, генерализованными судорогами.

Этиология столбняка

Clostridium tetani, очень жизнеспособный анаэроб (грампозитивная, образующая споры палочка) встречается практически повсюду, предпочтительно в гниющем дереве, влажной почве, испражнениях животных (а также в кишечнике человека) или на поверхности растений. Споры могут сохраняются мно­гие месяцы.

Патогенез столбняка

Возбудитель Clostridium tetani продуцирует нейротоксины (тетаноспорин, тетанолизин), которые из первичной раны по аксонам распространяются ретроградно к мотонейронам в спинном мозге и Medulla (возможно также через кровь или лимфатические пути), устраняет блокаду клеток Renshaw — повышение двигательной активности, тетания мускулатуры при незначительном раздражении (например, шорохи, прикосновение).

Инфекционная цепь: каждая рана может являться входными воротами, особенно опасны раны с инородными телами, карманными, распространенными некрозами и размозжением тканей, а также ожоги. В течение многих лет находящиеся в организме инородные тела могут содержать споры, кото­рые после удаления инородного тела становятся активными.

Особые формы: столбняк пуповины (Tetanus neonatorum), Tetanus postabortion.

Эпидемиология столбняка

Частота заболевания: 15/1.000000 повреждений, на сегодняшний день вследствие иммунизации около 10-20 случаев заболевания в год, во всем мире еще довольно часто, в тропических странах 3-го мира около 1000000 случаев в год.

Симптомы столбняка

Классификация: по Evrich

  • степень 1: ригидность мускулатуры, тризм, опистотонус, жалобы при глотании
  • степень 2: значительная ригидность мускулатуры вплоть до дыхательной недостаточности, легкая склонность к судорогам
  • степень 3: сильная ригидность мускулатуры, дыхательная недостаточность, генерализованные судороги, лабильность сосудистой системы

Инкубационный период столбняка : 4-14 дней, в среднем 1 неделю (чем позже начало заболевания, тем луч­ше прогноз), возможен также поздний столбняк с инкубационным периодом до года.

Медикаменты: глюкокортикоиды (Prednison 1 mg/кг веса/день внутривенно) для уменьшения дей­ствия токсина на нервные клетки.

Терапия мышечного спазма за счет седирования: Phenobarbital + Diazepam (Valium), при тяжелой форме релаксация при помощи Succinylcholin и управляемое дыхание.

Общие мероприятия: лечение в интенсивном отделении, изоляция в затемненной, изолированной от посторонних звуков палате, профилактика тромбообразования, общая профилактика инфекции анти­биотиками широкого спектра действия, коррекция ацидоза, контроль вводимой и выводимой жидко­сти, высоко калорийное питание, интубация, релаксация и контролируемое искусственное дыхание, ги­потермия.

Прогноз при столбняке

Прогноз плохой, летальность при возникновении заболевания, несмотря на интенсивную терапию доходит до 50%. Всегда следует не забывать об иммунной профилактике, не зависимо от величины раны! Чем короче инкубационный период при столбняке, тем хуже прогноз. Пик летальности: 1-5 день после начала заболевания. В случае выздо­ровления очень длительный восстановительный период (месяцы). После перенесенного заболевания нет надежного иммунитета.

Осложнения столбняка

  • при судорогах — переломы позвонков или длинных трубчатых костей
  • аспирационная пневмония, смерть вследствие диспное, мерцание желудочков, асистолия
  • при иммунизации: уртикария, реакции, тошнота, температура, местная реакция (ги­перемия, ), моно-, полиневропатии — особенно при очень частой иммунизации (интервал в 10 лет достаточен, если нет ранений). При необходимости определение столбнячного антитоксина в крови для определения необходимости иммунизации
  • при случайных внутривенных введениях препарата в кровь — аллергические реакции вплоть до шока

Профилактика столбняка

Иммунизация против столбняка: активная основная иммунизация (полная защита на 10 лет) по­сле 3 разовой инъекции (внутримышечно в М. deltoideus, при антикоагулянтной терапии или геморра­гическом диатезе можно подкожно) 0,5 мл Tetanustoxoida = столбнячная вакцина (высокоочищенный, обработанный формальдегидом адсорбированный на гидроксиде алюминия столбнячный токсин). Сроки иммунизации: 1-й день, затем на 4-8 неделе и через 6-12 месяцев. У новорожденных: на­чиная с 3-го месяца, в общей сложности 3 прививки: 1-ая и 2-ая с интервалом в 4 недели и 3-ая на 2-ом году жизни + Diphtherie, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Тур В lnfanrix®-IPV+Hib. Ревакцинация: через каждые 10 лет жизни после основной иммунизации при помощи 1 х 0,5 мл Tetanustoxoid, или дифтерийно-столбнячной вакцины. Перед ревакцинацией возможно определение антистолбнячных антител — ревакцинация при необходимости. Все прививки не­обходимо вносить в международный прививочный паспорт.

При любом ранении всегда проверять наличие прививок (прививочный паспорт).

При сомнении всегда проводить активную и пассивную профилактику. Любую рану очень тщательно очищать (редуцирует число бактерий).

При ранениях у персон без иммунизации против столбняка активная и пассивная профилактика (одновременное введение Tetanustoxoid и столбнячного иммуноглобулина) 0,5 мл Tetanol и 250 IE Tetagam внутримышечно в контралатеральные поверхности тела (при невозможности достаточной хирур­гической обработки раны, запущенных ранах и распространенных ожогах 500 IE Tetagam инициально и при распространенных ожогах через 36 часов 250 IE Tetagam), затем с интервалом в 4-8 недель и 6-12 месяцев повторные аппликации Tetanol (для основной иммунизации) если вводились 500 IE Tetagam дополнительно через 3 месяца аппликация Tetanol.

При ранениях у персон с незаконченной иммунизацией от столбняка: если после 1-й прививки прошло меньше 2 недель — 250 IE Tetagam. Если больше 2 недель — активная и пассивная иммунизация; если после 2-й прививки меньше 2 недель — 250 IE Tetagam, если больше 2 недель — нет необходимости в срочной прививке, нормальная иммунизация с интервалом в 6-12 меся­цев после 2-й прививки с 0,5 мл Tetanol (нормальная основная иммунизация).

Если после последней прививки больше года — активная и пассивная профилактика (если ранение больше 24 часов назад), в остальных случаях только Tetanol (нормальная основная иммунизация). При ранении у персон с полной иммунизацией: последняя прививка меньше 5 лет назад: нет необходимости в иммунизации.

Если последняя прививка от столбняка больше 5 лет назад и глубокие, загрязненные раны: 0,5 мл Tetanol (= ревакцинация), при не очень загрязненных ранах, только после 10 лет. При ранении у персон с известным иммунным дефек­том или иммуно-суппрессивной терапией всегда с Tetanol+Tetagam.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Столбняк известен ещё со времён Гиппократа, который первым сделал подробное описание этого заболевания. В древности столбняк часто встречался в период войн у мужчин. А у женщин - после родов или абортов. В те времена природа столбняка ещё не была известна. То, что это заболевание вызывает бактерия, было обнаружено только в конце XIX века.

Столбняк пугает людей и в настоящее время. Ведь большинство людей знают, что он крайне опасен и очень часто приводит к мучительной смерти. Что это за болезнь? Какими симптомами она проявляется? Почему смерть является её частым исходом? Как можно обезопасить себя? Что делать, если заражение всё же произошло?

Возбудитель столбняка

Что такое столбняк? - это тяжёлое инфекционное заболевание, при котором поражается нервная система, и возникают множественные сильные судороги, нередко приводящие к смертельному исходу.

Возбудитель столбняка - палочка Clostridium tetani. Она относится к бактериям, обитающим в безвоздушной среде, кислород оказывает на неё губительное действие. Тем не менее этот микроорганизм очень устойчив благодаря способности образовывать споры. Споры - это устойчивые формы бактерии, которые могут существовать в неблагоприятных условиях окружающей среды. В виде спор Clostridium tetani легко переносит высушивание, заморозку и даже кипячение. А при попадании в благоприятные условия, например, глубокую рану, спора переходит в активное состояние.

Споры Clostridium tetani обнаруживаются в почве, домашней пыли, фекалиях многих животных, природных водоёмах.

Если эта спора так распространена в нашем окружении, то возникает вопрос, почему все люди не заразились столбняком? Дело в том, что этот микроб безопасен при проглатывании. Хоть он и не разрушается соляной кислотой и ферментами, но и не может всасываться через желудочно-кишечный тракт.

Как передаётся столбняк? Это раневая инфекция - возбудитель может проникнуть в организм через раны, ожоговые поверхности, участки обморожения. Clostridium tetani любит глубокие раны, так как в них возможно создание бескислородных условий.

Где распространено заболевание

Столбняк распространён по всему земному шару. Большая концентрация возбудителя в почве замечена в районах с влажным и тёплым климатом. Заболеваемость по всему миру составляет около 1 миллиона человек в год.

Умирают ли от столбняка? По уровню смертности болезнь находится на втором месте после бешенства среди всех инфекционных заболеваний. Летальность от него в зависимости от местности колеблется от 40 до 70%. Ежегодно от этого заболевания гибнет более 60 000 человек. В эту статистику не вошли невыраженные формы болезни и неучтенные случаи. В развитых странах, где ведена обязательная вакцинация против столбняка, смертность составляет 0,1–0,6 на 100 000 населения, а в развивающихся странах - до 60 на 100 000.

Среди детей 80% случаев заболевания приходится на новорождённых в основном это касается бедных стран (Африка, Латинская Америка, Азия). Среди взрослого населения 60% составляют пожилые люди. В сельской местности смертность выше, чем в городской из-за высокого травматизма.

Пути заражения

Как можно заразиться столбняком? Это зооантропонозное заболевание, то есть характерное и для животных, и для человека. Но один человек не может заразить другого. Заболеть столбняком можно, если имеется глубокая рана. Этому заболеванию подвержены:

  • дети в возрасте до 8–9 лет из-за высокого уровня травматизации (особенно мальчики);
  • новорождённые в результате нарушения правил асептики и антисептики при перерезке пуповины;
  • взрослые при глубоких ранах (особенно стоп, ладоней, лица).

Источник инфекции - человек и животное. Палочка Clostridium tetani является нормальным обитателем кишечника, не причиняет вреда хозяину, живёт, размножается и выделяется в виде спор в окружающую среду с фекалиями.

Можно заметить сезонность заболевания. Вспышки наблюдаются с апреля по октябрь, в период активных сельскохозяйственных работ. В 60% случаях заражение столбняком происходит при ранении стоп. Ходьба босиком, колотые раны от гвоздей, колючек растений, заноз часто приводят к развитию столбняка. Недаром его называют «болезнью босых ног».

Механизм зарождения и развития столбняка

Причина возникновения столбняка - попадание спор Clostridium tetani в рану. При отсутствии кислорода они превращаются в активные формы. Сама по себе бактерия невредна. Но она продуцирует сильнейший биологический яд - столбнячный токсин, уступающий по своему отравляющему действию только ботулиническому токсину.

Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, который воздействует на нервную систему, вызывая судороги, и тетаногемолизина, вызывающий гемолиз эритроцитов. Токсин по нервным волокнам и через кровь проникает в структуры головного и спинного мозга. Там он блокирует нервные клетки, отвечающие за торможение мышечных сокращений. Двигательные импульсы от мозга непрерывно поступают к мышцам и те сокращаются резко и не координировано.

Мышечные судороги длятся долго, в этом задействованы все мышцы тела:

  • конечностей;
  • позвоночника;
  • лица;
  • гортани;
  • сердца.

Столбнячный токсин нарушает циркуляцию биологически активных веществ в головном мозге, повреждает дыхательный центр и другие жизненно важные структуры. Гемолитические уходят на второй план по сравнению с неврологическими.

Первые признаки и симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка от момента попадания бактерии в рану до появления первых симптомов составляет 1–14 дней. Длительность его зависит от места ранения, глубины раны, количества попавшего микроба. В зависимости от близости раны к лицу, ладоням или ступням, от глубины проникновения инфекции и её количества зависит скорость развития болезни.

Первые признаки столбняка:

  • боль в области раны;
  • головная боль;

Симптомы столбняка у человека:

  • спазм жевательных мышц (трудно открыть рот);
  • судороги мышц лица (появляется «сардоническая» улыбка, губы растянуты, их уголки опущены, лоб сморщен);
  • судороги, охватывающие все мышцы тела в нисходящем направлении (человек выгибается дугой, становясь на пятки и затылок - опистотонус);
  • приступы судорог возникают в ответ на любой раздражающий фактор (свет, звук, шум).

Судорожные приступы длятся всего несколько секунд или минут, но за это время человек тратит огромное количество энергии, сильно изматывается и истощается. С прогрессированием болезни частота приступов увеличивается. Тяжёлым считается состояние, когда они посещают больного практически непрерывно один за другим.

Во время судорог человек не теряет сознание, он чувствует сильную боль во всём теле, страх, кричит, скрежещет зубами. Вне приступов его мучает бессонница.

Как ещё проявляется столбняк у человека

Затруднение отрывания рта и спазмы глотки приводят к обезвоживанию и голоданию. Одновременно со всей мускулатурой сокращаются и мышцы ануса, сфинктера мочевого пузыря, поэтому опорожнение затруднено. Температура тела повышается до 40 °C.

признак болезни - трудно открыть рот

Существуют более лёгкие местные формы столбняка, например, лицевой, когда наблюдается только сокращение мышц лица. Но они встречаются редко.

Клиника столбняка длится 2–4 недели. Выздоровление наступает через 1–2 месяца. Но человек ещё долго не может приступить к работе из-за скованности движений, компрессии позвонков, контрактур. Прогноз в половине случаев неблагоприятный. На возможность плохого исхода могут указывать судороги в области гортани, дыхательных мышц, температура выше 41,0 °C, урежение дыхания, нарастание пульса.

У новорождённых детей столбняк проявляется нарушением сосания и глотания, сокращением мышц лица, «сардонической» улыбкой. У недоношенных и маловесных детей тетанус (приступ судорог) может проявляться выгибанием в одну сторону. Течение болезни у новорождённых отличается особой тяжестью, они болеют только общими формами столбняка. В течение суток могут появляться более 30 приступов, различных по длительности.

Осложнения

У взрослых заболевание может осложняться:

  • разрывом мышц;
  • отрывом связок;
  • переломами костей в результате сильного мышечного сокращения;
  • бронхиты;
  • пневмонии;
  • сепсис.

Самыми частыми причинами смерти от столбняка являются:

  • удушье в результате длительного спазма голосовых связок или дыхательных мышц;
  • паралич сердца;
  • перелом позвоночника;
  • болевой шок.

У детей столбняк осложняется пневмонией, в более поздние сроки - расстройством пищеварения, анемию.

Диагностика заболевания

Диагностика столбняка основывается на клинике заболевания. Большое значение имеет анамнез. Выделение и опознавание микроорганизма проводится редко. Определяется содержание токсина в мышцах.

В начале болезни следует отличать столбняк от периостита, гингивита, абсцессов заглоточного пространства, воспаления нижнечелюстных суставов, когда больной не может раскрыть рот. При столбняке присутствует длительное напряжение жевательных мышц и их подёргивания.

В более поздние сроки следует дифференцировать столбняк с эпилептическими припадками, отравлением стрихнином, истерией у женщин.

У новорождённых столбняк надо отличать от последствий родовой травмы, менингита. В сомнительных случаях прибегают к спинномозговой пункции. У детей постарше следует дифференцировать столбняк с истерией и бешенством.

Лечение

Лечение столбняка должно проводиться только в условиях больницы. Основной целью является обезвреживание и скорейшее выведение токсина из организма.

В комплекс лечебных мероприятий входят:

Больного помещают в отдельную затемнённую комнату, минимизируют все возможные раздражители. Возбудитель устраняется путём хирургической обработки раны. Нейтрализация токсина проводится с помощью противостолбнячной лошадиной сыворотки. Её делают один раз внутримышечно в дозе:

  • - 100 000–150 000 МЕ;
  • новорождённым -20 000–40 000 МЕ;
  • детям более старшего возраста - 80 000–100 000 МЕ.

Кроме сыворотки, внутримышечно вводится противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 6 мл.

Противосудорожные препараты, миорелаксанты, нейролептики помогут облегчить судорожный синдром. При очень тяжёлых формах справиться с мышечными сокращениями могут только миорелаксанты.

Профилактика заболевания

Основными мерами предупреждения столбняка являются:

  • вакцинация;
  • профилактика травм.

Активная и пассивная профилактика столбняка осуществляется в плановом порядке или экстренно.

Планово прививают всех детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет по национальному прививочному календарю. Прививка, в зависимости от обстоятельств, может делаться изолированным столбнячным анатоксином или комбинированной вакциной ( , ). Детям анатоксин от столбняка в составе вакцины АКДС делается:

Когда делают прививки от столбняка взрослым? Взрослым прививки делаются каждые 5–10 лет по желанию либо лицам, находящимся в зоне риска по заболеваемости: землекопам, железнодорожникам, строителям и другим.

Вакцинация взрослых от столбняка, в случае если они ранее не были привиты, проводится двукратно, а затем ревакцинация делается каждые 10 лет.

Если человек переболел столбняком, то длительного иммунитета у него не формируется, и он может снова заразиться этой болезнью.

Какие прививки существуют для плановой иммунизации? И детям, и взрослым можно ставить прививки вакцинами АКДС, АКДС-М, АДС-М, «Пентаксим», «Тетракок», «Бубо-Кок», «Инфанрикс».

Экстренная профилактика против столбняка проводится в следующих случаях:

Экстренная профилактика заболевания проводится столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл. Если ребёнок или взрослый ранее привит не был, то вводится дополнительно противостолбнячная сыворотка в дозе 3 тысячи МЕ. Можно ввести 3 мл человеческого иммуноглобулина.

Прививка от столбняка во время беременности делается только в случае строгих показаний. Лучше сделать её заблаговременно во время планирования беременности.

Низкая заболеваемость в городах может создать впечатление малой распространённости и неактуальности болезни. Но это не так. Хоть сейчас и мирное время, но столбняк по-прежнему остаётся большой проблемой. Болезнь страшна тем, что, находясь в сознании, человек переживает огромные муки. Даже несмотря на современные препараты, техники и методы лечения смертность от столбняка остаётся очень высокой. Поэтому основной упор нужно делать на его профилактику. Если вакцинация против столбняка проводилась своевременно и полноценно, то это позволяет практически полностью исключить возникновение этого опасного заболевания.



Похожие статьи