Острая тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника Для тромбоза мезентериальных сосудов характерно

30.06.2020

14216 0

Острая тромбоэмболия брыжеечных сосудов является одним из самых тяжелых заболеваний брюшной полости. Оно возникает при замедлении кровотока в брыжеечных сосудах, в результате нарушения метаболизма в кишечной стенке.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов клинически проявляется выраженной картиной НК и в связи с этим освещается в разделе острой НК.

Случаи нарушения кровообращения кишечника и последующего омертвения его в результате острой закупорки мезентериалъных сосудов встречаются относительно редко. Они составляют 0,05-7,6 % всех острых хирургических заболеваний живота. Однако следует отметить, что с каждым годом их количество увеличивается, обусловленное увеличением количества больных пожилого и старческого возраста.

Острая непроходимость брыжеечных сосудов на почве тромбоэмболии в течение короткого времени приводит к омертвению кишечника. Болеют в основном лица пожилого и старческого возраста. Отдельные случаи тромбоэмболии мезентериалъных сосудов описаны также у детей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Из анамнеза выясняется, что они страдают теми или иными заболеваниями (эндокардит, облитерирующий атеросклероз, эндартериит, гипертоническая болезнь и т.п.) сердечно-сосудистой системы.

Причиной этого заболевания может стать сепсис, особенно его метастатическая форма, злокачественные опухоли, различного характера застой в портальной системе.

Литературные данные и наши наблюдения показывают, что даже в стационаре, находясь под длительным наблюдением врачей и после неоднократного осмотра хирургами, больных не всегда удается диагностировать, а если уж и диагностируются, то бывает уже поздно и невозможно предпринять радикальные меры.

Причиной тромбоэмболии брыжеечных сосудов часто становится маленький кусочек пристеночного тромба, оторвавшегося от пораженного сердца (эндокардит) или крупного сосуда, который обычно останавливается в местах разветвления сосудов и нарушает кровоток. Возникает спазм сосудов, который, в свою очередь, еще больше нарушает кровообращение и приводит к ишемии кишечника. Иногда достигающий больших размеров в тромботических массах эмбол очень трудно бывает выявить, даже на аутопсии.

Развитию этого заболевания способствуют анатомические особенности верхней брыжеечной артерии. В связи с этим тромбоэмболия этой артерии встречается в 10-15 раз чаше, чем в нижней брыжеечной артерии. Она часто носит сегментарный характер, в результате которого поражается не только ТК, но и половина ОК. Характерно затромбирование того сегмента, откуда начинается средняя ободочная артерия.

Как известно, верхняя брыжеечная артерия начинается из аорты под углом 45 о и продолжается параллельно ей. Кроме того, просвет верхней брыжеечной артерии шире, чем нижней брыжеечной артерии. Указанные особенности создают условия для относительно частого развития в верхней брыжеечной артерии тромбоэмболии и различного характера осложнений.

В артериальной системе нарушению кровотока и тромбообразованию способствуют нарушения венозного кровотока, особенно его застой. При закупорке верхней брыжеечной артерии развивается омертвение ТК, а в отдельных случаях и СК, восходящей и поперечной ОК. При закупорке нижней брыжеечной артерии развивается омертвение нисходящей и сигмовидной кишки. К способствующим этому заболеванию факторам относится также то, что в системе брыжеечных артерий слабо развито коллатеральное кровообращение.

В брыжеечных артериях тромбоэмболические изменения развиваются более часто, чем в венах. Дифференциальная диагностика между артериальными и венозными тромбоэмболиями очень трудна, несмотря на то, что в отдельных случаях это возможно осуществить.

При нарушениях кровотока в брыжеечных сосудах в кишках возникают как функциональные, так и морфологические изменения. Кишечные петли становятся бледными, наступает щеткообразные спастические сокращения кишечных петель, возникает венозный застой, кишечная стенка утолщается. За этим следует парез кишечника, происходит транссудация жидкой части крови.

В результате ишемии усиливаются сокращения. Начинается понос, через несколько часов спазм проходит, мышцы расслабляются, развивается парез кишечника.

После тромбоэмболии жизнеспособность кишки может сохраняться около 4-5 ч. В результате поражения тканей кишечника начинается экссудация жидкой части крови, а затем и форменных элементов как в сторону просвета кишки, так и в брюшную полость. Экссудат быстро подвергается инфекции и начинается тяжелая интоксикация. Кроме того, становясь постоянным раздражителем артериальных рецепторов, эмбол вызывает длительный спазм всех сосудов, в результате чего АД больного резко повышается.

Клиника и диагностика . Тромбоэмболия брыжеечных сосудов клинически протекает очень остро. Главный симптом — боль, которая в начальном периоде заболевания носит схваткообразный и интенсивный характер. Боли часто сопровождаются явлениями коллапса. Боли обычно локализуются в эпигастральной или околопупочной области, а иногда имеют неопределенную локализацию. Больные стремятся принимать различные позы, однако от этого боли не успокаиваются. Повторяющиеся рвоты часто бывают кровянистыми, состояние больного тяжелое, черты лица обостряются, лицо бледное, кожные покровы серо-землистого оттенка.

В первые часы заболевания живот остается мягким и при пальпации почти безболезненный. Пульс учащается, иногда становится нитевидным, а АД повышается (190/100-240-130 мм рт. ст.). Если АД при сильных болях в животе повышается на 60-80 мм и сохраняется, то есть основание думать о закупорке мезентериальной артерии.

Описанный впервые Н.И. Блиновым (1952) этот симптом очень потогномичен тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Следует отметить, что при других острых хирургических заболеваниях брюшной полости АД бывает нормальным или непосредственно после начала заболевания снижается. В отдельных случаях тромбоэмболия брыжеечных сосудов может начинаться выраженными предвестниками (короткие схваткообразные боли, диспепсические явления). Боли бывают столь интенсивными, что даже после назначения наркотических средств не проходят. В плане диффренциальной диагностики имеет значение назначение сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, после чего боли в какой-то степени стихают.

Для тромбоэмболии брыжеечных сосудов характерно учащение дефекации, появление гнилостного запаха, кровянистый стул, накопление газов в кишечнике, тошнота, рвота (кровянистая) и т.п.

Степень выраженности этих явлений зависит от вида пораженного сосуда, степени его закупорки и реактивности организма.

При объективном исследовании больной бывает очень беспокойным, тяжелым, губы и конечности цианотичны. Пульс достигает 120—150 уд./мин и становится аритмичным.

Язык в первые дни заболевания бывает чистым, в последующем становится обложенным и суховатым. Живот вздут, нередко асимметричен. Стенка живота в начальном периоде участвует в акте дыхания, а затем перестает В первые часы заболевания живот бывает мягким и умеренно болезненным. В более позднем периоде болезненность живота продолжается, появляется эластичное напряжение брюшной стенки. Живот оставляет впечатление резинового мяча. Стенка живота не достигает выраженного напряжения. Часто бывает возможным пальпировать через брюшную стенку колбасовидно утолщенные, мягкой консистенции кишечные петли. В последующем в области паретических и заполненных жидким содержимым кишечных петель выявляется симптом зыбления. Перкуссия живота дает разного оттенка тимпический звук, на фоне которого местами отмечается притупление. При аускулътации отсутствуют перистальтические шумы кишечника. В брюшной полости часто выявляется свободная жидкость. В позднем периоде заболевания выявляется симптом Блюмберга—Щеткина.

При тромбоэмболии брыжеечных сосудов АД снижается тогда, когда начинается перитонит и явления эндогенной интоксикации. Из брыжеечных сосудов более часто тромбируются артерии [М.О. Стернин, 1957; К.Ю. Чупракова, 1968]. Тромбозы артериальных и венозных сосудов клинически особенно не отличаются. Для поражения вен характерны не столь сильные боли. В связи с этим больные обращаются к медицинской помощи относительно поздно, следовательно, оперируются в более тяжелом состоянии [В.А. Авдюнишев и др., 1970]. Кроме того, для тромбоза брыжеечных вен характерно более низкое АД. Часто тромбоз сочетается с закупоркой портальной вены. Последнее приводит к расширению вен передней брюшной стенки, увеличению селезенки, развитию асцита. И наконец, в отличие от артериальной непроходимости, которая сопровождает ревматический эндокардит, атеросклероз, гипертоническую болезнь или стенокардию, тромбозу брыжеечных вен часто предшествует цирроз или опухоль печени, тромбофлебит вен конечностей и острые воспалительные процессы брюшной полости.

Наши клинические наблюдения также показывают, что при остром нарушении кровообращения в брыжеечных сосудах АД в начале заболевания повышается и на высоких цифрах сохраняется от нескольких часов до 1-2 дней, а при углублении интоксикации — снижается.

Таким образом, при остром хирургическом заболевании высокое АД в начальном периоде следует считать симптомом, характерным для острого тромбоза брыжеечных сосудов. Это не наблюдается ни при острой НК, перфоративной ЯЖ и ДПК и ОП. Дифференциальной диагностике помогают также такие симптомы, как: повышение активности диастазы в крови и моче, стихание болей при перемене положения больного при перфорации полых органов, резкое напряжение брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины, начиная с момента прободения полых органов, усиление перистальтики кишечника, газовый дисбаланс при перкуссии и т.п.

Для тромбоэмболии брыжеечных сосудов характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и резко выраженный сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (после начала интоксикации) как результат начинающегося омертвения кишечника, тахикардия, сильные схваткообразные боли, жидкий, часто кровянистый, стул, умеренное вздутие живота, наличие симптома раздражения брюшины и коллаптоидное состояние. Не следует ожидать, чтобы все эти явления углублялись. При подозрении тромбоэмболии брыжеечных сосудов в первые часы заболевания необходимо выяснить, ангиоспазм это или нет (спазм проходит после приема атропина или нитроглицерина). Если после приема сосудорасширяющих средств боли не проходят, то не должно вызывать сомнения наличие эмболии брыжеечных сосудов. Диагноз уточняется контрастной ангиографией.

Таким образом, тромбоэмболия брыжеечных сосудов диагностируется на основании анамнестических данных: острое начало заболевания, своеобразный характер болей и наличие характерных местных симптомов. Дифференциальная диагностика этого заболевания ведется между ОП, перфоративной ЯЖ и ДПК, ОХ, холецистопанкреатитом и острой НК.

Лечение. Несмотря на достигнутые успехи летальность при тромбоэмболии брыжеечных сосудов продолжает оставаться очень высокой и составляет 85-90 % (К.Ю. Чупракова, 1968 и др.). Причины послеоперационной высокой летальности не только возрастные особенности (в большинстве случаев болеют лица старше 50 лет), сопутствующие заболевания и их неправильная диагностика, но и поздняя госпитализация. В результате поздней диагностики оперативное вмешательство предпринимается тогда, когда уже возникли тяжелые осложнения. В подобных случаях ограничиваются только резекцией больших участков кишечника или пробной лапаротомией. А иногда после своевременной диагностики назначается консервативное лечение, а операция производится как крайняя мера, когда утяжеляется состояние больного.

При деструктивных процессах, развивающихся в результате нарушения кровообращения кишечника, методом выбора является операция. Консервативное лечение может оказаться эффективным только в тех случаях, когда изменения в стенке кишечника бывают обратимыми. Происходящие у большинства больных глубокие изменения в стенке кишечника, а также послеоперационная высокая летальность свидетельствуют о необходимости оперативного вмешательства в раннем периоде. Однако часть специалистов считает, что резекция кишечника — паллиативное вмешательство, так как она не ликвидирует опасность закупорки других сосудов, дальнейшее распространение процесса и вовлечение в патологический процесс новых участков кишечника. Следует отметить и то, что во время оперативного вмешательства часто невозможно бывает уточнить границы поражения данного органа, следовательно, определить объем его резекции. Резекция кишечника, даже в первые часы заболевания, не всегда бывает эффективной. Иногда больные умирают от прогрессирования омертвения. При тотальном поражении кишечника результаты широкомасштабной резекции также сомнительны, несмотря на то, что в литературе отмечаются случаи благоприятного исхода.

В последние годы стали производить тромбоэмболэктомию. Влечении акцент ставится на методах восстановительной операции, которая исключает необходимость больших объемов часто неэффективной резекции. В более позднем периоде для восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии одновременно удаляется нежизнеспособная часть кишечника, однако этот метод не нашел широкое распространение в клинической практике. Это, по-видимому, обусловлено сложным синтопическим положением верхней брыжеечной артерии и недостаточной разработанностью оперативного метода. Очень важным вопросом является правильное определение затромбированного участка верхней брыжеечной артерии на операционном столе, так как от этого зависит объем и характер оперативного вмешательства.

Так как резекция кишечника до настоящего времени считается приемлемым методом лечения тромбоза брыжеечной артерии, при применении которого, однако, закупорка сосуда не ликвидируется и не предотвращается дальнейшее распространение тромба и прогрессирующее омертвение кишечника, то при остром тромбозе рекомендуется начинать операцию с тщательного исследования верхней брыжеечной артерии. При тромбозе основного ствола этой артерии считают показанной тромбоэмболэктомию. При тромбозе ветвей этой артерии показана резекция кишечника — в пределах четкой пульсации артерии. После операции назначают антикоагулянты, детоксикационные средства, сосудорасширяющие лекарства. При назначении антикоагулянтов прямого и непрямого действия необходимо уровни протромбина держать в пределах 40-50 %. Как специфическое лечение обязательно назначают фибринолизин, стрептазу, стрептокиназу, стрептодеказу (20 ООО ЕД) в сочетании с гепарином (5000 ЕД 4 раза в день). Даются также антигистаминные препараты и средства, улучшающие реологические и агрегационные свойства крови (салицилаты, альбумин, реополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан).

Таким образом, чем раньше начинается лечение и правильно выбирается метод лечения, тем лучше бывают результаты.

Исход этого заболевания часто бывает неблагоприятным. Летальность составляет 70-95%. Более обнадеживающим считается предотвращение его в тех случаях, когда имеются его предпосылки.

Острые наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Основные виды нарушений - эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, неокклюзионный. Различают три да течения болезни: 1) с последующей компенсацией кровотока; 2) с последующей субкомпенсацией кровотока; 3) с декомпенсацией кровотока. При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется инфаркт кишечника.

Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения происходят на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки и могут возникать на Лоне острых кишечных инфекций, шока, инфаркта миокарда и др. В части случаев наблюдается сочетание окклюзионных и неокклюзионных механизмов нарушений мезентериального кровообращения. Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлены видом нарушенного кровотока, калибром брыжеечного сосуда, уровнем окклюзии, развитием коллатеральных путей компенсации кровотока.

При локализации окклюзии в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается тромбоз всей тонкой и толстой кишки справа. Если закупорка расположена в среднем или нижнем сегменте артерии, то тромбоз охватывает подвздошную и слепую кишку. Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит чаще к поражению ободочной и сигмовидной кишки. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены сопровождается некрозом только тонкой кишки.

Клиническая картина болезни обусловлена стадией заболевания: I стадия (ишемия) - обратимая и характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями; во II стадии (инфаркт) присоединяются интоксикация и локальные изменения брюшной полости; в III стадии (перитонит) отмечаются выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления.

По мнению Г.Ф. Ланга (1957) и Е.И.Чазова (1966), у некоторых больных до начала заболевания появляются предвестники, напоминающие предынфарктное состояние. Характерны приступы острой боли в области живота, возникающей время от времени наподобие кризов. Последние развиваются вследствие выраженного спазма сосудов брюшной полости и образования в них мелких тромбов. Такая "абдоминальная ангина", или "брюшная жаба", - предвестник обширной окклюзии брыжеечных сосудов.

Клиническая картина тромбоза мезентериальных сосудов заивисит от калибра и локализации закупоренного сосуда. Заболевание часто начинается остро и протекает бурно, однако возможно и постепенное его развитие Характерна интенсивная боль в области живота, часто невыносимая. Боль иногда бывает схваткообразной, He чаще носит постоянный характер. Локализация боли часто неопределенная. Развитие артериального тромбоза мезентериальных сосудов происходит в течение 1 сут венозный тромбоз формируется более медленно - в течение 2-5 дней.

Довольно рано возникает рвота . В 1-е сутки в рвотных массах видна примесь желчи. Позднее рвота приобретает каловый запах. При тромбозе верхней брыжеечной артерии в рвотных массах имеется примесь крови. Однако рвота при тромбозе мезентериальных сосудов не бывает столь частой и обильной, как при пищевой токсикоинфекции; стул нередко становится жидким, что обусловлено бурной перистальтикой кишечника в начальном периоде болезни.

Во 2-м периоде болезни понос сменяется запором в результате глубоких деструктивных изменений в стенке кишечника. Нередко при тромбозе нижней брыжеечной артерии в кале имеется примесь крови, однако массивные кишечные кровотечения для тромбоза мезентериальных сосудов не характерны. Иногда могут наблюдаться тенезмы, что нередко симулирует острую дизентерию. Скопление крови в петлях кишечника может привести к появлению тестообразной припухлости между пупком и лобком (симптом Мондора).

Иногда болевой синдром сопровождается развитием шока. Этому способствует перемещение значительной части крови в сосуды брюшной полости. Очень показательно поведение больных: они кричат от боли, просят оказать им помощь, не находят себе места. При осмотре отмечаются резкая бледность кожного покрова, цианоз. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии АД повышается на 60-80 мм рт.ст. (симптом Блинова), иногда определяется брадикардия. В стадии инфаркта отмечается уменьшение боли в области живота, поведение больных становится более спокойным. Рвота продолжается, стул жидкий лишь У половины больных, у остальных - запор.

Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, болезненность выражена неярко, мышечная защита отсутствует, симптом Щеткина отрицательный, однако на этом фоне происходит быстрое нарастание лейкоцитоза периферической крови (20,0-40,0*10 9 /л). Спустя несколько часов в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется локальная болезненность при пальпации живота. Развивается перитонит, имеющий ряд особенностей:

Более позднее возникновение мышечной защиты;
- более позднее появление симптома Щеткина;
- воспалительный процесс, как правило, начинается внизу;
- понос сменяется задержкой стула и газов из-за пареза кишечника.

Мезентериальный тромбоз кишечника принято считать патологией пожилых людей. Средний возраст пациентов - 70 лет. Зачастую жертвами становятся женщины. Учитывая возраст пациента, сложность вызывает не только диагностика, но и тактика лечения. Что нужно знать о болезни?

Кровоснабжение кишечника

Кишечник - это часть пищеварительной системы, функция которого заключается в:

переваривании пищи;
всасывании полезных и питательных веществ;
формировании иммунной системы;
выработке гормонов.

Согласно медицинской статистике ведущее место среди заболеваний ЖКТ отводится болезням кишечника. В том числе достаточно часто встречается тромбоз глубоких вен. Тонкую кишку обеспечивает кровью чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, а толстую - нижняя и верхняя брыжеечные артерии. При нарушении кровотока развивается ишемия.

Артерии и вены, проходящие через мезентерий, отвечают за кровообращение органов брюшной полости, в первую очередь – кишечника

Почему нарушается первичный артериальный кровоток?

Сосудистые заболевания вызваны нарушением артериального или венозного кровообращения. Если приток артериальной крови нарушен, то ткани перестают получать достаточно кислорода и полезных элементов. Это приводит к их гибели. Артериальная непроходимость может развиваться постепенно или остро.

Острое течение наиболее опасное. Острый мезентериальный тромбоз - опасная патология, с которой сталкивается хирург в своей практике. Он приводит к обширному омертвлению тканей.

Помимо этого, возникают неприятные симптомы:

боль;
мраморный оттенок кожи;
парестезия;
потеря чувствительности.

При хроническом течении диаметр артерии уменьшается постепенно. Поражению подвергаются различные сосуды: мезентериальные, сонные, почечные, венечные. Интенсивность симптомов зависит от степени нарушения кровотока.

Тромбоз мезентериальных сосудов может развиваться на фоне следующих нарушений и заболеваний:

синдром Рейно;
артериальная недостаточность;
закупорка сосудов инородными частицами;
закупорка сосудов кровяными сгустками;
облитерирующий атеросклероз или эндартериит.

Тромбоз мезентериальных сосудов – это закупорка сосудов мезентерия (брыжейки) тромбом

Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

Артериальную непроходимость могут вызвать такие патологии, как:

Атеросклеротический стеноз. При сужении просвета артерии закупориваются мезентериальные сосуды. Критическим показателем является сужение просвета на 2/3. При полном закрытии просвета развивается некроз тканей.
Опухоли. Увеличиваясь в размере, опухоль сдавливает артерию и тем самым нарушает процесс кровообращения.
Нарушение работы сердца. При частом и резком снижении кровяного давления развивается сердечная недостаточность.
Операции на аорте. В ходе операции хирург удаляет кровяной сгусток. Кровь быстро проходит по магистралям, минуя брыжеечные артерии. Это служит толчком в развитии множественных тромбозов с омертвлением и инфарктом кишки.

Несмотря на то что послужило причиной закупорки, результат патологического состояния всегда один - ишемия.

Формы ишемии

В медицине ишемию кишечника подразделяют на острую и хроническую. Для острой формы характерны три этапа развития:

Компенсированная. Эта стадия считается самой легкой. При своевременно начатом лечении кровоток полностью восстанавливается.
Субкомпенсированная. Кровоснабжение осуществляется через коллатеральный кровоток.
Абсолютная. Это тяжелая форма. Если вовремя не восстановить кровоток, то наступает гангрена кишки.

Хронической форме характерно постепенное сдавление брыжейки кишки. Протекает ишемия скрыто. Кровоток осуществляется через систему коллатералей.

Мезентериальный тромбоз, как и любой другой, напрямую связан с сердечно-сосудистыми и кровяными заболеваниями

Клинические проявления тромбоза сосудов кишечника

Кровяной сгусток может образоваться не только в брыжейки, но и в отделах прямой кишки. Симптоматика при тромбозе следующая:

резкая боль в животе, которая обостряется после приема пищи;
жидкий стул или запор;
тошнота;
рвота;
кровь в каловых массах;
метеоризм;
сухость во рту;
бледность кожи;
скачки АД;
головокружение.

При появлении этих признаков медлить нельзя. Рассчитывать на благоприятный исход можно только при своевременном обращении к врачу. Заниматься самолечением запрещено, это лишь усугубит ситуацию.

Развивается патология поэтапно:

Первая стадия. На этом этапе поврежденный орган еще подлежит восстановлению. В симптоматике преобладает приступообразная боль в области пупка, рвота желчью, диарея.
Вторая стадия. Патологические изменения приводят к отравлению организма. Жидкий стул сменяется запором. Стенки кишечника постепенно разрушаются. Боль усиливается. Унять болевой синдром не удается анальгетиками и наркотическими препаратами.
Третья стадия считается самой тяжелой. Из-за скопления каловых масс идет отравление организма токсинами. Появляется вздутие живота, тошнота и рвота. В пораженном сегменте кишечника развивается паралич. К симптомам добавляется низкое АД и высокая температура тела. Без лечения болезнь приводит к летальному исходу.

Приступообразные или постоянные боли в животе, диарея, рвота с содержанием желчи

Диагностика мезотромбоза

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов состоит из:

сбора анамнеза;
общего и развернутого анализа крови;
рентгена;
лапароскопии;
лапаротомии;
ангиографии сосудов;
колоноскопии;
эндоскопии.

На основании полученных данных врач ставит диагноз и назначает соответствующее лечение.

Только радикальный метод, который нельзя отложить

Консервативное лечение проводится на стадии, когда болезнь не прогрессирует. Врачи назначают специальные инъекции и ингаляции для разжижения крови («Гепарин»). Обязательным является применение антикоагулянтов, тромболитиков и дезагрегантов.

Если пациент обратился слишком поздно, то единственный шанс на благоприятный исход - это хирургическое вмешательство. Такой радикальный способ проводится и в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Мезентериальный тромбоз кишечника лечат с помощью экстренного хирургического вмешательства

Для того чтобы восстановить кровоток возможна операция на брыжеечном сосуде - эндартерэктомия, резекция с протезированием поврежденного участка, создание нового анастомоза с брюшной аортой. Если восстановить жизнеспособность кишки не удается, то в ходе операции врач удаляет поврежденный участок ткани кишечника и сшивает между собой здоровые участки.

После хирургического вмешательства больному назначается медикаментозное лечение в качестве вспомогательной терапии.

исключить поднятие тяжестей и принятие ванн;
соблюдать диету;
проводить лечебную физкультуру;
соблюдать гигиену;
проходить своевременно осмотр у врача.

Тромбоз брыжеечных вен и смешанная форма нарушения кровотока

Острое нарушение кровотока развивается зачастую из-за закупорки венозных сосудов, которое захватывает целый участок брыжейки. Возникает это патологическое состояние по причине повышенной свертываемости крови и нарушения центральной и периферической гемодинамики.

При закупорке венозных сосудов отмечается:

Диарея. В каловых массах появляется слизь и алая кровь.
Болевые ощущения. Боль тупообразная, но после приема еды становится острой и локализуется ниже пупка.
Воспаление брюшины. Живот вздут, присутствует рвота и тошнота. Перистальтики нет. Помимо этого, у больного поднимается температура тела, дыхание становится прерывистым, сердцебиение замедляется. В тяжелых случаях возможен бред и спутанность сознания.

При закупорке вен прогноз для человека благоприятный, поскольку тотального поражения нет и кишечник продолжает обеспечиваться артериальной кровью.

В медицинской практике редко встречаются случаи, когда в одном участке кишки диагностируется закупорка венозного сосуда, а в другом - артериального.

13.10.2017

Сосуды, которые находятся в кишечнике и обеспечивают доставку кровеносных телец во все районы пищевода, называются мезентериальными. Тромбоз мезентериальных сосудов при остром течении заболевания приводит к , который заканчивается гибелью больного. При этом мезентериальный тромбоз кишечника диагностировать значительно труднее, в сравнении с . Первоначальные стадии развития патологии проходят практически без клинических проявлений.

Патология возникает в основном у людей старше 35 лет, пол на риск возникновения заболевания не играет роли. Инфаркт кишечника, к которому приводит тромбоз мезентериальных артерий, получает развитие при окклюзии верхних сосудов брыжейки. Ещё одной причиной развития инфаркта пищевода является окклюзия ствола. Ствол, в свою очередь, медицинские специалисты разделяют на 3 сектора, при поражении которых различается локализация повреждений пищевода.

Тромбоз брыжеечных сосудов 1 сектора характеризуется у большинства больных закупоркой тонкой кишки, в некоторых случаях страдает правый участок толстой.
При мезентериальном тромбозе 2 сектора полностью поражается подвздошная кишка, в некоторых случаях страдает слепая и тощая.
При тромбозе мезентериальных сосудов кишечника 3 участка кровоток компенсируется, и при инфаркте пищевода страдает только подвздошная кишка.

В зависимости от локализации кишечного тромбоза будут отличаться и методы лечения.

Почему возникает?

Мезентериальный тромбоз является следствием развития кишечника больного. В артериальных каналах образовываются бляшки, сужающие просвет сосудов. Тем самым ухудшается система кровообращение на этом участке.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии может привести к полной закупорке сосуда. Как итог – кишка терпит изменения деструктивного характера. Изначально начинают возникать язвы и некрозы в районе слизистой, после этого ткани кишечника начинают распадаться, появляется отверстия. Все содержимое пищевода проникает в брюшную полость больного. Итог всего вышеописанного процесса становится перитонит, который в некоторых случаях заканчивается летальным исходом больного.

Медицинские специалисты выделяют следующие причины возникновения тромбов в районе брыжеечной вены и других областей кишечника.

Распространенная причина развития тромбоза кишечника – атеросклероз.
Еще одним фактором, который увеличивается риск развития данной патологии – заболевания гипертонического характера.
Ряд патологий сердца значительно увеличивает риск развития тромбоза в области кишечника, среди них стоит выделить пороки сердца, инфаркт, кардиосклероз.
Новообразования злокачественного характера.
кишечника может развиться, как осложнение после хирургических методов лечения органов желудочно-кишечного тракта.
Различные травмы желудочно-кишечного тракта.
Заболевания печени и селезенки.

Если знать причины тромбообразования, удастся вовремя диагностировать заболевание и начать лечение на ранних стадиях патологии.

Клинические проявления

Очень важно иметь представление о том, что такое тромбоз кишечника и его признаки. Чаще патология характеризуется острым течением. Начальные стадии характеризуются отсутствием клинических проявлений, однако они характерны только для тромбоза артериальных каналов. В течение 30 – 60 дней у человека развиваются различные симптомы, чаще пациенты жалуются на болезненные ощущения в области желудочно-кишечного тракта, чувство вздутия. Иногда у больных болезненные ощущения в животе возникают после еды, человека может тошнить, рвать.

Медицинские специалисты объясняют симптоматику сужением артериальных каналов, которое объясняется либо атеросклерозом, либо тромбозом кишечника.

Мезотромбоз характеризуется быстрым развитием, которое проходит в период от 2 до 5 дней. На начальной стадии патологии пациенты отмечали повышенную температуру и незначительные болезненные ощущения, которые возникают в разных областях живота.

Главный признак тромбоза пищевода, по мнению медицинских специалистов, сильные болезненные ощущения. Ишемическая стадия развития патологии характеризуется именно сильными болями кишечника, что означает необходимость обратиться к медицинскому специалисту за консультацией. Одним из неприятных свойств тромбоза является невозможность снять болезненные ощущения обезболивающими препаратами, не оказывают эффекта даже лекарственные средства. Спазмолитические препараты способны лишь незначительно уменьшить боли в животе.

Медицинские специалисты выделили ряд клинических признаков тромбофлебита.

У большого количества больных отмечалось бледность и синюшность кожного покрова.
Медленный сердечный ритм.
Люди, страдающие от тромбоза кишечника, жаловались на повышенное артериальное давление.

При обострении клинических проявлений заболевания брюшная полость остается мягкой, сухости во рту нет. Анализ кровеносных телец при обострении патологии показывает повышенную концентрацию лейкоцитов. Болезненные ощущения концентрируются в области брыжейки, иногда по всей области желудочно-кишечного тракта.

Со временем человека, страдающего от тромбоза кишечника, начинает тошнить, начинает рвота. Большое количество пациентов жалуются на жидкий стул с примесью кровеносных телец. У другой части больных отмечались запоры.

Через 5 – 13 часов после обострения заболевание переходит в стадию инфаркта, которое длится около суток. В данный промежуток времени болезненные ощущения уменьшаются, объясняется это отмиранием рецепторов. Пациенты становятся спокойнее, но из-за интоксикации организма их поведение сложно назвать адекватным. Сердечный ритм увеличивается, давление нормализуется, концентрация лейкоцитов приходит в норму. Болезненные ощущения локализуются в области поврежденных органов.

Через 17 – 36 часов с момента обострения патологии, тромбоз кишечника переходит в следующую стадию – перитонита. Воспаления в области желудочно-кишечного тракта сопровождается усилением болезненных ощущений в процессе пальпации, возникает кашель. Общее самочувствие больного ухудшается, медицинские специалисты объясняют это обезвоживанием и интоксикацией организма. У человека нарушается баланс электролитов, боли распространяются по всему животу. Для данной стадии характерны такие клинические проявления, как сухость во рту, серый оттенок кожных покровов, пульс принимает нитевидных характер. Уровень лейкоцитов находится в очень высокой отметке, также отмечается пониженное артериальное давление.

Если игнорировать клинические проявления тромбоза и вовремя не начать борьбу с патологией, смерть больного наступит в течение 48 часов. Причиной летального исхода служит перитонит и интоксикация организма. При венозном характере заболевания срок на оказание первой помощи значительно больше, около 5 – 7 дней.

Терапия

Помочь человеку, страдающему от тромбоза кишечника, можно только незамедлительной операцией. Прием лекарственных препаратов спазмолитического действия усложняет процесс диагностики заболевания.

Медицинские специалисты проводят фибринолитическую терапию, если пациент попал к ним в первые 6 часов после обострения патологии. Методика лечения индивидуальна и зависит от характера и стадии заболевания. Если некротические изменения пищевода отсутствуют, перед врачом стоит задачи восстановить кровообращение, тем самым избавиться от риска ишемического поражения участка желудочно-кишечного тракта.

Чтобы восстановить кровообращение, медицинский специалист либо выдавливает тромб руками, либо создает шунт между уровнями стеноза, игнорируя участок с тромбом. В последующем пациенту доктора назначают Гепарин в больших дозировках, который необходим для разжижения кровеносных телец.

Прогноз

Патология наблюдается значительно чаще, в сравнении с официально зарегистрированными её случаями. Объясняется это тем, что заболевание протекает на фоне обострений других патологий желудочно-кишечного тракта, среди них особенно выделяются аппендицит, холецистит. Время для диагностирования заболевания мало, по этой причине мезентериальный тромбоз медицинскими специалистами обнаруживается не всегда.

Если пациент во время обострения тромбоза кишечника находился в больнице, шанс на выживание довольно велик – более 97%. Однако если хирургическое лечение было проведено позднее, чем через 12 часов после обострения заболевания – шансы на благоприятный исход малы. Девять из десяти таких пациентов погибали после операции.

Благоприятный прогноз на полное выздоровление, при использовании консервативных методов лечения при хроническом течении заболевания, сохраняется только на первоначальных стадиях.

При своевременном обращении к медицинским специалистам удается воспрепятствовать прободению стенки кишки и спасти жизнь больному.

Тромбоз сосудов кишечника – болезнь не молодых людей, ею страдают лица среднего и пожилого возраста. Это объясняется тем, что атеросклеротические изменения сосудистых стенок развиваются и прогрессируют в процессе жизни. Инфаркт кишечника, острая артериальная или венозная недостаточность – патологические состояния, имеющие различную этиологию и механизм развития, однако ведущие к острым расстройствам кровоснабжения кишечного тракта. Два основных вида расстройства кровоснабжения (артериальное и венозное ) могут образовать смешанную форму , что происходит в особо запущенных случаях.

Нарушение кровоснабжения кишечника

Схема абдоминального кровоснабжения

При мезентериальном тромбозе приблизительно в 90% случаев поражению подвержена верхняя брыжеечная артерия, кровоснабжающая большую часть кишечника (всю тонкую кишку, слепую, восходящую ободочную, на 2/3 поперечно-ободочную и печеночный угол), поэтому и нарушения здесь самые тяжелые. На долю поражений нижней брыжеечной артерии, обеспечивающей кровью 1/3 поперечной ободочной кишки (левую), нисходящую ободочную и сигмовидную, приходится около 10%.

Острая мезентериальная артериальная недостаточность (ОМАН) может иметь органическое происхождение , влекущее перекрытие магистральных сосудов, или носить функциональный характер , при котором изменений просвета не наблюдается.

В случаях органических поражений просвет мезентериальных сосудов перекрывается первично и причиной этому являются травмы и . Вторичное перекрытие происходит в результате , который, в свою очередь, стал следствием длительных прогрессирующих изменений в сосудистой стенке или вне ее.

Наиболее тяжелыми формами нарушения кровоснабжения кишечного тракта являются эмболии и травмы мезентериальных сосудов , что объясняется отсутствием ранее подготовленного развитого коллатерального кровотока, а, следовательно, и отсутствием компенсации нарушенного магистрального тока крови.

Причины первичного нарушения артериального кровотока

Причины эмболии непосредственно связаны с заболеваниями сердца:

, при котором наблюдается выраженное снижение сократительной способности левого желудочка. Эмбол (кровяной сгусток) в данном случае образуется в результате повышенной свертываемости крови из-за нарушения скорости кровотока. Кровяной сгусток в мезентериальные артерии приходит из аорты, но иной раз может формироваться и в самом мезентериальном сосуде, правда, очень редко.

Травмы брыжеечных артерий способны привести к их полному разрыву (удар в живот), следствием которого становится отслаивание интимы, а она, в свою очередь, может полностью или критически перекрыть просвет.

Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

Причинами вторичной мезентериальной недостаточности являются следующие патологические состояния:

Стенозы атеросклеротического происхождения (наиболее часто) в устье (место отхождения) артерий, ведь крупный сосуд от аорты отходит под острым углом, создавая условия для возникновения турбулентных токов крови. При резком снижении кровотока, что случается при сужении артерии более чем на 2/3 (считается критическим показателем), возможен тромбоз мезентериальных сосудов. Подобные события происходят при разрыве или повреждении атеросклеротической бляшки с полной обтурацией (закрытием) просвета сосуда. Это неизбежно повлечет за собой некроз тканей , которые данный сосуд обеспечивает кровью, поэтому мезентериальных артерий берет на себя наибольший процент случаев сосудистых тромбозов кишечника;
Опухоли, рудименты ножки диафрагмы и волокна чревного сплетения, которые приводят к сдавлению артерии;
Падение сердечной деятельности с выраженным снижением артериального давления;
Оперативные (с целью реконструкции) вмешательства на аорте, поводом которого стала ее закупорка – синдром обкрадывания. При удалении кровь с большой скоростью начинает устремляться в нижние конечности, частично минуя брыжеечные артерии и одновременно «засасывая» из них кровь в аорту. В условиях мезентериальной непроходимости развиваются множественные тромбозы с некрозом кишки или инфаркт кишечника с последующей перфорацией, при этом магистральные стволы брыжеечной артерии могут и не тромбироваться.

Этиологические факторы острого мезентериального тромбоза кишечника, вернее, его артерий, могут быть различными, однако механизм развития патологических изменений всегда один – ишемия кишечника .

Формы ишемии кишечника

Клиника ишемии кишечника различается 3 степенями тяжести, которые находятся в прямой зависимости от диаметра поражения магистральных артерий и коллатерального кровотока:

Декомпенсированная ишемия – самая тяжелая форма поражения артериальных сосудов, при которой быстро могут наступить необратимые явления, если время для восстановления кровотока будет упущено. Она характеризуется абсолютной ишемией (декомпенсация расстройства обеспечения кишечника кровью) и проходит в 2 фазы. Промежуток времени до 2-х часов считается фазой обратимых изменений . Фаза длительностью в 4-6 часов далеко не всегда обратима, прогноз в одночасье может стать неблагоприятным, так как по истечении этого времени неизбежно наступает или ее части и тогда восстановленный кровоток уже не решает проблему;
Субкомпенсированное нарушение кровоснабжения кишечника обеспечивает коллатеральный кровоток и в этом случае симптомы тромбоза кишечника (его сосудов) напоминают хроническую форму мезентериальной артериальной недостаточности;
Компенсированная форма представляет собой хроническую ишемию кишечника, когда коллатерали полностью берут на себя заботу о магистральном кровотоке.

Клинические проявления тромбоза сосудов кишечника

Симптомы тромбоза кишечника зависят от высоты перекрытия брыжеечной артерии и от формы ишемии:

Внезапно возникающая довольно интенсивная боль наиболее свойственна для субкомпенсированной формы ишемии, хотя при декомпенсации нарушения кровоснабжения она возникает также, но вскоре ослабевает, ввиду отмирания нервных окончаний (на участке поражения кишки и в самой брыжейке), которые перестают сигнализировать о неблагополучии в организме (мнимое улучшение);
Интоксикация , обусловленная гангреной кишки, особенно характерна для декомпенсированной ишемии и проявляется нитевидным пульсом, неустойчивым артериальным давлением, значительным и рвотой;
Явления перитонита (выраженное напряжение брюшной стенки напоминающее прободную язву желудка) наиболее характерны для тромбоза тонкого кишечника (верхней брыжеечной артерии) в случае развития гангрены и перфорации кишки, что зачастую случается на фоне декомпенсированной и субкомпенсированной ишемии;
Исчезновение перистальтики кишечника (при некрозе кишки) присуще декомпенсированной ишемии, тогда как при субкомпенсированной она, наоборот, имеет высокую активность и четкость;
Расстройство пассажа (частый жидкий стул) и кишечная колика сопровождают компенсированную форму, с примесью крови – субкомпенсированную ишемию. Ввиду прекращения перистальтики при декомпенсированном расстройстве кровоснабжения, для оценки стула необходима клизма (примесь крови в кале).

Следует заметить, что до развития тромбоза артерий кишечника возможно установление диагноза острой мезентериальной артериальной недостаточности. На «готовящийся» тромбоз мезентериальных сосудов могут указать следующие признаки:

Боль в животе, которая усиливается после приема пищи или длительной ходьбы;
Неустойчивый стул (запоры, поносы, их чередование);
Потеря веса (может косвенно указывать на начавшийся стенозирующий процесс в устье брыжеечной артерии).

Эмболия верхней мезентериальной артерии, наоборот, характеризуется отсутствием данного симптомокомплекса.

Диагностика мезотромбоза

При правильном диагностическом подходе предусмотрено не только определение самого расстройства кровоснабжения кишечника, но и причины, вызвавшие его. В связи с этим сбор анамнеза, расспрос больного о течении заболевания играет важную роль. Уточнение времени появления болей, их интенсивность, характер стула могут существенно помочь врачу в выборе хирургического лечения , так как другой альтернативы в случае мезотромбоза все равно нет.

Диагностика ОМАН предусматривает проведение селективной , которая позволяет установить уровень и характер перекрытия артерии, что также будет важно для оказания неотложной помощи, естественно, в виде оперативного вмешательства.

Лапароскопический метод по-прежнему остается решающим при любом виде острой хирургической патологии, где мезотромбоз исключением не является. Скорее, наоборот, при декомпенсированном нарушении кровоснабжения у хирурга в распоряжении имеется всего-то 2 часа, поэтому понятно, что растягивать с диагностикой не приходится. С помощью лапароскопии есть возможность в течение короткого времени уточнить характер поражения кишечного тракта.

Только радикальный метод, который нельзя отложить

Консервативное лечение тромбоза кишечника, то есть, брыжеечных артерий, которые обеспечивают его кровью, неприемлемо , однако мезинтериальная недостаточность может начать развиваться внезапно, что всегда усугубляется тотальным спазмом кровеносных сосудов , который сопровождает заболевание.

При активном введении спазмолитиков можно не только облегчить страдания больного, но и перевести более выраженную степень ишемии в менее тяжелую. Однако прогрессирование мезотромбоза ведет к перекрытию важных коллатералей , что значительно утяжеляет состояние больного, ввиду того, что они перестают компенсировать кровоснабжение. Если исходить из этой позиции, то нарушение обеспечения кровью кишечника в каждом конкретном случае может иметь свои «сюрпризы», которые очень существенно влияют на исход хирургического вмешательства.

Неотложная помощь в виде оперативного лечения мезентериального тромбоза является единственным способом спасения человеческой жизни, однако общий комплекс мероприятий предусматривает интенсивную предоперационную подготовку , которая корригирует нарушения центральной гемодинамики.

Операция при тромбозе кишечника состоит из обязательных компонентов:

Осмотр кишечника и пальпация брыжеечных сосудов, начиная от устья;
Определение пульсации в мезентериальных артериях на границах пораженной кишки, где в случаях сомнения считается целесообразным рассечение брыжейки (установление артериального кровотечения).

Собственно ликвидация ОМАН может предусматривать следующие способы проведения операции:

Полное восстановление кровотока при отсутствии некроза кишки;
Улучшение обеспечения кровью участка субкомпенсации в случае изменения кишки;
Резекцию измененной кишки.

С целью улучшения или восстановления кровоснабжения применяют реконструкцию магистральных артерий или эмболэктомию , которая считается достаточно эффективным методом. В этом случае хирург может «выдоить» эмбол собственными пальцами.

Реконструктивная операция в виде непосредственного вмешательства в зоне стеноза и тромбоза или создания шунта между брыжеечной артерией и аортой ниже уровня стеноза и тромбоза (менее травматична) выполняется в случае закупорки просвета артерии тромбом и проводится по экстренным показаниям . Гангренозно измененная кишка отсекается от здоровых тканей и удаляется, однако в данном случае важное значение придается восстановлению кровотока, ибо, ограничиваясь только резекцией, врач всегда рискует потерять больного (подобная ситуация дает до 80% смертельных случаев).

Помимо этого, в послеоперационном периоде, кроме комплекса общепринятых мер, больным назначают (гепарин). Однако если кровоток не восстановлен, то создается необходимость применения высоких доз гепарина. Это чревато такими последствиями, как несостоятельность швов анастомоза, возникающая из-за того, что резко падает уровень фибрина, задачей которого является склеивание брюшины.

Видео: мезентериальная ишемия – диагноз, пояснения и операция

Тромбоз брыжеечных вен и смешанная форма острого нарушения кровоснабжения

Причиной острой мезентериальной венозной недостаточности (ОМВН) чаще всего является тромбоз венозных сосудов, захватывающий целый сегмент брыжейки кишки. Это, как правило, обусловлено чрезмерным повышением свертывания крови и нарушением периферической и центральной гемодинамики.

Клиника венозного тромбоза кишечника имеет следующие признаки:

Выраженный болевой синдром, локализующийся в определенном месте живота;
Частый жидкий стул с примесью крови или кровяной слизи;
Явления перитонита, появляющиеся по мере развития некротических изменений кишки.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины и лапароскопического исследования.

Лечение заключается в удалении пораженной кишки в пределах здоровых тканей.

Прогноз тромбоза вен, в отличие от нарушения артериального кровоснабжения, благоприятный. Петли кишечника, продолжая обеспечиваться артериальной кровью, тотально поражаются очень редко.

Смешанная форма , при которой одновременно в одном сегменте кишки имеет место тромбоз артериального сосуда, а в другом – венозного, в чистом виде считается крайне редким явлением, которое обычно обнаруживается во время оперативного вмешательства.

Видео: презентация о клиническом случае мезотромбоза

Видео: телепрограмма о мезотромбозе и инфаркте кишечника

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .