Жировой комок биша анатомия. Слои щечной области

1. Топография лицевого нерва: а) ход, б) ветви, в) глубина залегания, г) проекция на кожу.

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

1. Топография лицевого нерва .

Лицевой нерв (7-я пара черепно – мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Лицевой нерв выходит из полости черепа через внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) (задней черепной ямки основания черепа) с 8-ой ЧМН преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) и (a. labirinti).

а) Ход лицевого нерва

Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и на

1 см ниже образует задний ушной нерв.

б) Ветви лицевого нерва

Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю (pars temporalis) и

нижнюю ветви (pars cervicalis), от которых отходят пять групп ветвей.

Ветви лицевого нерва:

1. Височные ветви (rr. temporales);

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici);

3. Щечные ветви (rr. buccales);

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulan);

5. Шейная ветвь (r. colli).

Ветви идут радиарно от точки на 1 см книзу от слухового прохода.

г) Глубина залегания лицевого нерва

Нерв лежит относительно неглубоко

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

При воспалительных процессах в железе могут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреждения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.

1. Щечная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Ход лицевой артерии и вены. 3. Топография щечного жирового комка (Биша) и значение его в распространении воспалительного процесса на лице.

А) Границы щечной области лица (regio buccalis):

Сверху – нижним краем глазницы,

Сзади – передним краем жевательной мышцы,

Снизу – основанием нижней челюсти,

Спереди – носогубной складкой.

Б) Внешние ориентиры щечной области лица:

Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.

В) Слои и фасции щечной области лица:

1. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

2. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

3. Собственная фасция щечной боласи лица (Fascia buccalis) образут фасциальный футляр для жирового комка Биша, переходящей с переднего края m. masseter.

Г) Клетчаточные промежутки щечной области лица и распространение воспалительного процесса на лице:

Клетчаточное пространства жировой комка Биша (лучше развит у детей) связан с подапоневротической клетчаткой височной области головы. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонебный.

Подвисочный отросток жирового комка Биша продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую, а именно из камка Биша в височную область, в глубокую область лица.

Д) Сосуды и нервы щечной области лица

Источники кровоснабжения в основном наружная сонная артерия, ее ветви: лицевая артерия, ветви

верхнечелюстной артерии, ветви поверхностной височной артерии. Лицевая артерия дает крупные ветви:

артерии нижней и верхней губы (a. labialis inferior et superior), и конечную ветвь – угловую артерию (a.

angularis), анастомозирует с глазничной артерией (a. ophthalmica) через артерии носа (a. dorsalis nasi). Таким

образом, лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с

другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной

височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной

артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Наружная сонная артерия (artéria carótis extérna)

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии).

Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Венозный отток происходит в лицевую вену (v. facialis), которая распологается кзади от лицевой артерии источниками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены губ, носа, а также позадичелюстная вена (v. retromandibularis), расположенная в толще околоушной железы.

Лицевая вена, как и артерия, имеет широкая сеть анастомозов. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами – синусами твердой мозговой оболочки. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом.

Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом. Таким образом, в вены – синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус - тромбоз)

и воспалением оболочек головного мозга.

2. Ход лицевой артерии и вены.

1. С области шеи на лицо приходит лицевая артерия (a. facialis).

Лицевая артерия проецируется на кожу от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза (или от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза).

Комки Биша – что это такое? На лице малыша пухлые щечки смотрятся умилительно. Но ни на каждом взрослом лице они настолько же привлекательны.

Чтобы добиться четких очертаний лица, многие женщины соблюдают жесткие диеты, стремятся сбросить лишние килограммы, но форма щек от этого не изменяется. Почему они остаются округлыми? Виной всему – комки Биша.

Что такое комки Биша и откуда они берутся?

Комки Биша – это жировые отложения, в окружении капсульной оболочки. Они находятся в глубине дермы под лицевыми мышцами, в промежутке между нижней челюстью и скулами.

Первым их описал анатом Биша из Франции, по его фамилии они и получили название.

Всего таких комков на лице человека два, по одному на каждой щеке. Они состоят из трех долек, сконцентрированных вокруг протока околоушной железы, секретирующей слюну. Визуально они округляют нижнюю часть овала лица.

Нередко она сочетается с другими операциями в области лица, например, с внедрением скуловых протезов.

Выбор хирургической техники при иссечении комков Биша определяется личными особенностями каждого пациента.

В зависимости от желаемого эффекта, пластический хирург принимает решение, следует ли воспользоваться одной хирургической техникой или скомбинировать несколько методик.

Операция по удалению комков Биша может делаться двумя способами:

1. классическим методом;
2. посредством эндоскопической аппаратуры.

Поскольку жировые образования располагаются между кожей лица и слизистой оболочкой щеки, к ним могут быть следующие выходы:

1. Внутренний . Разрезается слизистая оболочка щеки на протяжении около двух сантиметров со стороны полости рта. При этом расслаиваются мышцы, врач подтягивает жировые комочки, отслаивает их от близлежащих тканей и иссекает заодно с оболочкой.
2. Внешний . Врач избавляет пациентку от жировых отложений через разрез на коже. Этот способ предпочтительнее в тех случаях, когда удалению комков Биша является дополнением к другому пластическому хирургическому вмешательству на лице.

Стоит отметить, что для удаления комков Биша может применяться не просто скальпель, а лазерный луч.

Такая процедура именуется бишектомией. Она менее травматическая, человек быстрее восстанавливается после операции, так как лазер моментально запаивает сосуды.

Сколько именно иссекать излишков жира – решает врач, исходя из желаний пациента и особенностей овала лица.

Как уже говорилось, иногда хирург не извлекает жир, а перемещает его в область скул, что придать им дополнительный объем. После проведения хирургической манипуляции на разрез накладывается косметический шов.

В результате эстетической манипуляции по удалению комков Биша пациент получает:

• уменьшение объема щек, заметное похудение нижней части лица;
• образование четкой линии выраженных скул;
• формирование четких контуров овала лица, ликвидацию его «опущения» и эффекта оплывших щек.

Для женщин зрелого возраста эффект такого хирургического вмешательства равнозначен результатам . Комки Биша ликвидируют только один раз, повторных операций не требуется.

фото до и после, Меган Фокс

Вопрос — ответ

Данные комочки приносят пользу новорожденным. Они провоцирую снижение трения мускульных волокон, когда малыш жует. Также они помогают в процессе сосания, что важно для грудничков. С возрастом они теряют такое назначение и становятся бесполезными.

Доктор может применять любой вид анестезии. Но многие склоняются к местному обезболиванию, так как операция не травматическая, проводится быстро.

Удаление комков Биша не сделает из круглого лица овальное. Часто у круглолицых девушек вообще не видно эффекта. Помимо этого, такая операция может привести к изменению выражения лица (не всегда в положительную сторону). Отсутствие комочков может ухудшить лицо, сделать его изнеможенным в старшем возрасте, спровоцировать асимметрию.

Как протекает восстановительный период?

После иссечения комков Биша пациент, после выхода из , уже в этот же день может отправляться домой.

Анна Авалиани

практикующий косметолог

Операция по вырезанию комков Биша имеет сомнительную эффективность, так как часто особой разницы на фото до и после нет. Думаю, что такое вмешательство может быть дополнением какой-то более сложной пластики. Помимо этого, советую обратить внимание на косметологические процедуры, которые помогут уменьшить эти комки. Это миостимуляция мускулатуры лица, мезотерапия, РФ-лифтинг. Также стоит пересмотреть свое питание, можно воспользоваться эндермологическим массажем.

Элисон Понтий

пластический хирург

Данные комочки добавляют припухлости лицу. Их ликвидация добавляет элегантности, становятся более выраженными скулы. Зачастую с желанием удалить комки Биша к нам приходят девушки в возрасте 20-25 лет. Женщинам после 40 эта операция является только дополнением к общей подтяжке лица. Дело в том, что с возрастом снижается тонус, поэтому становится опасно проводить такое вмешательство. В противном случае женщина будет выглядеть истощенно.

В хирургической косметологии все большую популярность приобретает удаление комков Биша. Эта эстетическая операция позволяет избавиться от чрезмерной округлости щек и придать овалу лица, особенно нижним его отделам, более выразительные и утонченные очертания.

Анатомия и функция комков Биша

Они состоят из трех долей и представляют собой скопления жировой ткани, заключенные в капсулы. Располагаясь вокруг протока околоушной слюнной железы, а также между поверхностными и жевательными мышцами лица от подглазничной области до нижней челюсти, они придают лицу определенный округлый контур, особенно в нижней трети.

Их функция заключается в уменьшении трения мышц во время еды в детском возрасте. Придавая тонус щекам, комки Биша облегчают акт сосания. Жировые комочки у детей также выполняют и функцию защиты мимической мускулатуры и нервов от травмирования. Постепенно в процессе взросления эти функции утрачивают свое значение. У взрослых данные жировые скопления сглаживают области лица под скуловыми костями, придают вид припухлости на щеках, увеличивают объем нижней части лица, а с возрастом - провисают, формируя носогубные складки и складки кожи в области нижней челюсти.

Показания и противопоказания к удалению

Попытки соблюдать определенную диету не приводят к быстрому уменьшению объема телец Биша. Независимо от формы и размеров они не являются патологией. Показанием к их оперативному удалению является желание пациента улучшить форму лица с эстетической целью при:

1. Круглой форме лица, усиленной отложениями жировой ткани.
2. Наличии явно избыточных жировых отложений на лице.
3. Возрастных изменениях в виде опущения щек с формированием морщин и кожных складок.
4. Пластических операциях на лице - подтяжка кожи, липосакция подбородка, и введение скуловых имплантов. В этих случаях удаление жировых комков Биша выступает как дополнительный метод коррекции.

Иногда производится не удаление, а перемещение жировых телец под скуловые кости с целью создания дополнительного объема в этой области щек.

Противопоказаниями к проведению операции служат:

1. Острые респираторные инфекции.
2. Воспалительные процессы в области лица, шеи, полости рта.
3. Хронические системные заболевания и снижение иммунитета.
4. Сахарный диабет.
5. Нарушение процессов свертывания крови.
6. Хронические заболевания печени, психические заболевания и эпилепсия.
7. Возраст до 25 лет: жировая ткань до этого возраста может самостоятельно уменьшаться.
8. Значительное отклонение (около 25%) массы тела пациента от нормы в положительную или отрицательную сторону.
9. Планирование увеличения или снижения своего веса в ближайшее время. Операция в этом случае возможна только после его стабилизации.

Техника выполнения операции

Операция по удалению комков Биша проводится двумя способами – обычным методом или с использованием эндоскопического оборудования. А именно:

• внутренним доступом, при котором производится разрез слизистой оболочки длиной 1,5-2 см со стороны ротовой полости; после расслаивания мышц жировые тельца подтягиваются, отслаиваются от окружающих тканей и извлекаются вместе с их оболочкой;
• наружным доступом после разреза кожи; этот способ используется только в том случае, если удаление жировых образований производится как дополнительное при пластических операциях на лице.

При первом варианте на слизистую оболочку в месте разреза накладываются рассасывающиеся швы. Операция выполняется под местной анестезией в течение 25-30 минут. Пациентам с неустойчивой нервной системой, выраженной психоэмоциональной реакцией или по желанию проводится общий внутривенный наркоз.

Видео проведения операции по удалению жировых комков Биша

Во время самой операции осложнения связаны только с аллергической реакцией на местный анестетик или (при проведении общего обезболивания) с осложнениями, характерными для наркоза - угнетение дыхания, снижение артериального давления и нарушение функции сердца, рвота и аспирация слюны или рвотных масс. Осложнений, связанных с техническим исполнением самой операции, почти не бывает.

Заживление слизистой оболочки, благодаря ее хорошему кровоснабжению, происходит в течение 2-3 дней. Однако в течение 4-5 дней могут беспокоить болезненность, отечность в полости рта и щек, которые проходят на 4-12 день после операции.

В течение 3-х недель желательно:

• избегать общих нагрузок и нагрузок на жевательную и мимическую мускулатуру лица;
• употреблять жидкую пищу;
• отказаться от посещения сауны и длительного купания;
• спать на высокой подушке на спине.

Мнение хирургов об эффективности операции

Эффект удаления комков Биша выражается в уменьшении объема щек, уменьшении ширины лица в нижних его отделах, приобретении четкости овала, уменьшении глубины или полном исчезновении складок, восстановлении пропорциональности лица и омоложении внешнего вида. Результат операции сохраняется на всю жизнь.

Мнение же большинства хирургов по отношению к удалению жировых телец Биша более чем сдержанное. Они приписывают популярность операции ее новизне. Явный эффект наблюдается лишь у небольшого числа пациентов. В связи с тем, что комочки имеют очень незначительный объем, положительный результат операции у людей с относительно полным лицом вообще отсутствует.

Часть хирургов отзываются об операции скептически. Это объясняется кратковременностью эффекта при несоблюдении сбалансированного питания. Также возможно формирование асимметрии лица в области жевательной мускулатуры из-за неравномерного рубцевания на месте удаленной ткани.

Еще одна причина отрицательного отношения - это постепенное уменьшение подкожной жировой клетчатки лица у большинства людей после 35 лет. В результате этого лицо еще больше уменьшается в объеме, приобретает уставший старческий вид.

В связи с сомнениями в косметической эффективности операции по удалению комков Биша, многие хирурги-косметологи предлагают ее только в качестве дополнительного метода к пластическим операциям. А в качестве альтернативного варианта - лицевых мышц, снижение общего веса с помощью соблюдения рационального питания и выполнения физических нагрузок.

1

Статья представляет собой обзор современной зарубежной литературы на тему использования жирового тела щеки в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. По имеющейся информации, существующие в настоящее время методы восстановления тканей могут иметь ряд недостатков (сложность выполнения или высокая частота возникновения осложнений). Как следствие, возникает необходимость в поиске новых методов, более простых и надежных. Жировое тело щеки часто используется для реконструкции дефектов мягких тканей полости рта, костных дефектов верхней челюсти и твердого неба. Многие зарубежные авторы считают, что применение жирового тела щеки дает хорошие отдаленные результаты. Однако в данный момент его применение в отечественной медицине ограниченно. Авторы исследований отмечают выгодное анатомическое расположение и богатую васкуляризацию жирового тела щеки, что объясняет высокую эффективность его применения и низкую частоту осложнений. Это объясняет высокий интерес зарубежных авторов к использованию жирового тела щеки для устранения дефектов тканей челюстно-лицевой области. В статье мы отразили различные методы использования жирового тела щеки для лечения патологических состояний в области стоматологии, а также кратко изложили описания этих методов.

комок биша

жировое тело щеки

методы использования

устранение дефектов

дефекты твердых и мягких тканей

1. Kevin Arce, DMD, MD Buccal Fat Pad in Maxillary Reconstruction // Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007, 15, p. 23–32.

2. Fares Kablan The use of buccal fat pad free graft in closure of soft-tissue defects and dehiscence in the hard palate // Annals of Maxillofacial Surgery 01 Jul 2016, 6 (2), p. 241-245.

3. Vishal Bansala, Avi Bansala, Apoorva Mowara, Sanjay Guptaba Ultrasonography for the volumetric analysis of the buccalfat pad as an interposition material for the management of ankylosis of the temporomandibular jointin adolescent patients // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015, 53, p. 820–825.

4. Dubin B., Jackson I.T., Halim A. et al. Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance // Plast Reconstr Surg. 1989, 83, р. 257–262.

5. Tharanon W., Stella J.P., Epker B.N. Applied surgical anatomy of the buccal fat pad // Oral and Maxillofac Surg Clin North Am 1990, 2, р. 377–86.

6. Jasmeet Singh, a Kavitha Prasad, Lalitha R.M., Ranganath K. Buccal pad of fat and its applications in oral and maxillofacial surgery: a review of published literature (February) 2004 to (July) 2009 // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010, 110, p. 698-705.

7. María Peñarrocha-Diago, Rocío Alonso-González, Amparo Aloy-Prósper, David Peñarrocha-Oltraуt еt al. Use of buccal fat pad to repair post-extraction peri-implant bone defects in the posterior maxilla. A preliminary prospective study // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2015, Nov 1, 20 (6), p. 699-706.

8. Smeets R., Henningsen A., Jung O. et al. Definition, etiology, prevention and treatment of peri‑implantitis – A review // Head. Face Med. 2014, 10, p. 34.

9. Fares Kablan. The use of Buccal fat pad free graft in regenerative treatment of peri‑implantitis: A new and predictable technique // Annals of Maxillofacial Surgery 2015, p. 179–184.

10. Singh V., Dhingra R., Sharma B. et al. Retrospective analysis of use ofbuccal fat pad as an interpositional graft in temporomandibular jointankylosis: preliminary study // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2011, 69, p. 2530–2536.

11. Saurav Panda, Massimo Del Fabbro, Anurag Satpathy, dr abhay Das Pedicled buccal fat pad graft for root coverage in severe gingival recession defect // Journal of Indian Society of Periodontology 2015, October, p. 1–4.

12. Zhang H.M., Yan Y.P., Qi K.M. et al. Anatomical structure of the buccal fat pad and its clinical adaptations // Plast. Reconstr. Surg. 2002, 109, p. 2509‑2518.

13. El Haddad S.A., Abd El Razzak M.Y., El Shall M. Use of pedicled buccal fat pad in root coverage of severe gingival recession defect // J. Periodontol. 2008, 79, p. 1271‑1279.

14. Карпищенко С.А., Яременко А.И., Гевлич Е.К. Миграция инородных тел в верхнечелюстном синусе // Российская оториноларингология. – 2014. – № 3 (70). – С. 54-56.

15. Яременко А.И., Матина В.Н., Суслов Д.Н., Лысенко А.В. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 10-5. – С. 834-837.

16. Gustavo Bravo Cordero, Simona Minzer Ferrer, Lara Fernández. Odontogenic Sinusitis, Oro-antral Fistula and Surgical Repair by Bichat’s Fat Pad: Literature Review // Acta Otorrinolaringol Esp. 2016, 67 (2), p. 107–113.

17. Baumann A., Russmueller G., Poeschl E. et al. Closure of Oroantral Communication with Bichat’s Buccal Fat Pad // J. Oral. Maxillofac Surg. 2009, 67, p. 1460-1466.

18. Egyedi P. Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral and/or oro-nasal communications // J. Maxillofac Surg. 1977, 5, p. 241-244.

19. Emad T. Daif, BDS, MSc, PhD Long-Term Effectiveness of the Pedicled Buccal Fat Pad in the Closure of a Large Oroantral Fistula // J. Oral. Maxillofac Surg. 2016, 74, p. 1718-1722.

20. Cosimo Galletti, Giovanni Cammaroto, Francesco Galletti et al. Dental implants after the use of bichat’s buccal fat pad for the sealing of oro-antral communications. A case report and literature review // J. Clin. Exp. Dent. 2016, 8 (5), p. 645-659.

Актуальность

Многие существующие пластические и реконструктивные операции имеют ряд недостатков: сложность в выполнении, непредсказуемость результата, большое количество осложнений, в том числе отсроченных по времени, нарушение приживления трансплантатов, некрозы тканей и инфекционные процессы, что диктует необходимость поиска новых методов восстановления дефектов челюстно-лицевой области.

Легкость доступа к жировому телу щеки вызвала интерес к его применению для закрытия дефектов, возникающих после резекции опухоли, или ороантральных свищей. В настоящее время жировое тело щеки на ножке используется для восстановления первичной расщелины неба, закрытия костных дефектов верхней челюсти у онкологических больных, реконструкции глазницы, устранения расщелины губы, реконструкции височно-нижнечелюстного сустава при его анкилозе, инфекции голосовых связок и при других патологиях .

Цель

Анализ имеющейся литературы по использованию жирового тела щеки в челюстно-лицевой и нейрохирургии для устранения различных дефектов мягких и твердых тканей.

Материалы и методы

Была изучена имеющаяся литература по жировому телу щеки, имеющаяся информация о его строении и методам использования в челюстно-лицевой хирургии. Компьютеризированный литературный поиск был проведен с использованием сервисов Medline, J-Gate, ClinicalKey и поисковой системы Google в статьях, опубликованных в период с февраля 2004 года по июль 2017 года о жировом комке щеки и его применении.

Результаты

Жировое тело щеки находится в жевательном пространстве между щечной и жевательной мышцами, окруженное фасциальным футляром, рассечение которого приводит к грыже жирового тела. Оно состоит из основного тела и 4 отростков (щечный, крыловидный, крыловидно-небный и височный). Кровоснабжение жирового тела осуществляется из верхнечелюстной и поверхностной височной артерий, а также из нескольких ветвей лицевой артерии. Объем жирового тела составляет 10 мл, его толщина - 6 мм, приблизительный вес равен 9,3 г .

В изученной литературе описаны различные способы использования жирового тела щеки (ЖТЩ) для устранения различных дефектов твердых и мягких тканей. Согласно изученным данным, жировой комок щеки успешно применяется в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Из существующих методов применения нас наиболее заинтересовали нижеперечисленные.

Устранение дефектов после резекции верхней челюсти

Одним из способов применения ЖТЩ является устранение дефектов после резекции верхней челюсти, которые приводят к постхирургическим и функциональным нарушениям: нарушение речи, сложность при приеме пищи и нарушения глотания, а также косметическая деформация. Тип дефекта после резекции челюсти определяет выбор способа рациональной реконструкции. Существуют различные мнения относительно использования протезов или естественных лоскутов, обеспечивают ли они оптимальную реабилитацию после резекции челюсти. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации дефекта, необходимости лучевой терапии, компетентности домашнего ухода, состояния периодонта существующего зубного ряда, сохранности костной ткани альвеолярного отростка и возможности использовать остеоинтегрированные имплантаты. Также оказывают влияние предпочтения пациента, его ожидание эстетического восстановления и доступность помощи микрососудистого хирурга.

Протезирование верхней челюсти и изготовление обтураторов имеет различные преимущества, помимо сокращения инвазивной хирургии. Протез замещает отсутствующие части зубного ряда, поддерживает лицевые структуры и небные контуры, обеспечивающие функцию речи и глотания, а также облегчает наблюдение за пациентами и позволяет контролировать течение послеоперационного периода. Верхнечелюстные протезы также позволяют нормализовать дренаж слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Неудовлетворенность пациентов обычно вызвана нестабильностью протеза, носо-ротовой регургитацией и нарушением речи.

Жировое тело щеки может использоваться в один этап для эффективной реконструкции некоторых дефектов верхней челюсти. Лучше всего оно подходит для закрытия дефектов среднего размера (до 4 см в диаметре), поскольку объем лоскута ограничен. Большие дефекты часто имеют риск частичного рецидива из-за натяжения лоскута, которым необходимо их покрыть. Если объем жирового тела неадекватен относительно размеров дефекта, возможно использование местных лоскутов или региональных миофасциальных лоскутов. Однако имеются и недостатки: происходит уменьшение глубины преддверия полости рта, вследствие чего возникают затруднения в протезировании.

Наиболее оптимальный доступ к комку Биша найден в дистальной части верхнего свода преддверия, за бугром верхней челюсти. После рассечения надкостницы и отслаивания жевательной мышцы жировое тело щеки выводится в зону дефекта. После подведения лоскута в область дефекта он фиксируется к слизистой оболочке щеки или неба рассасывающимися швами. При этом хронические свищи и сообщения должны быть предварительно иссечены. На время заживления может использоваться хирургическая шина, которая крепится к оставшемуся зубному ряду или небу .

Дефекты твердого нёба

Существуют различные хирургические техники для восстановления твердого неба, одной из которых является применение жирового тела щеки. Нарушение целостности твердого неба может возникнуть вследствие врожденных или приобретенных причин.

В литературе описывается результативность данной хирургической техники для восстановления целостности мягких тканей после удаления плеоморфной аденомы, устранения одонтогенного поражения и восстановления после операции на верхней челюсти. У всех пациентов дефекты нёба были закрыты с использованием жирового тела щеки и впоследствии проводились длительные наблюдения (6-24 месяца).

В результате такой операции процесс восстановления проходил без осложнений и с минимальной болезненностью, и в течение 3 месяцев после вмешательства лоскут был полностью эпителизирован. По итогам исследования был сделан вывод о том, что использование жирового тела щеки для восстановления мягких тканей и твёрдого неба - это отличная техника устранения дефектов в полости рта, имеющая минимум осложнений и удобная в выполнении .

Дефекты кости вокруг имплантатов

Жировое тело щеки также может применяться и при имплантации в боковых отделах верхней челюсти: имеются данные о проведении исследования об эффективности закрытия дефектов тканей после одномоментной имплантации. Параметрами оценки были постоперационные боли и отек, осложнения, связанные с хирургией жирового тела щеки, выживаемость имплантатов и убыль кости после 12 месяцев протетической нагрузки.

После удаления зубов производится инициальный разрез на небной стороне альвеолярного гребня. Делают один или два разреза и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и проводят кюретаж лунки для удаления остатков мягких тканей. Затем устанавливаются имплантаты по стандартному протоколу при условии возможности создать достаточную первичную стабильность. Дефект заполняется аутогенным костным трансплантатом, собранным во время установки импланта; если его недостаточно, используется синтетическая кость. После этого выводят жировое тело щеки в полость рта, вытягивают и покрывают область имплантации. Для иммобилизации его подшивают к слизистой оболочке простым нерассасывающимся швом.

В результате исследования было выяснено, что использование жирового тела щеки для устранения дефекта тканей при одномоментной имплантации способствует успеху операции, приживлению имплантата и минимальной убыли костной ткани при его протетической нагрузке .

Лечение периимплантитов

Периимплантит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий кость и мягкие ткани вокруг остеоинтегрированных имплантатов. Существующие методы лечения подразумевают использование устройств для механической обработки, местных антисептиков и антибактериальных препаратов. Концепция применения аутогенного жира как свободного трансплантата задокументирована в пластической хирургии. Его клиническое применение и характеристики широко известны в этой области медицины, поскольку он широко применяется в течение длительного периода времени. Основной механизм заживления такого транспалантата - фиброз .

Свободный жировой трансплантат отделяется от жирового тела щеки стандартным способом: через небольшой разрез в свободной слизистой оболочке в области второго и третьего моляров верхней челюсти. На реципиентном участке производится очистка поверхностей имплантата от инфекционных агентов и грануляционной ткани при помощи лазера (длина волны 2940 нм), также очищается и обеззараживается поверхность кости и проводится орошение физиологическим раствором участка операции. Затем используют заменитель кости, который покрывается свободным жировым трансплантатом, закрепленным 4 швами: два со стороны щеки и два с небной или язычной стороны. Исходный лоскут участка-реципиента укладывается поверх жирового трансплантата (также его можно оставить частично открытым).

Во всех случаях пришли к положительному результату после выполнения данной оперативной техники: снизились такие симптомы периимплантита, как нагноение, боль и кровотечение. Преимуществом использования жирового тела щеки является восстановление пораженных тканей вокруг имплантата. Кроме того, было выяснено, что полученная ткань сильно связана с корональной частью имплантата, а в гистологическом образце обнаружен зрелый фиброз .

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является серьезной патологией, которая приводит не только к функциональным, но и эстетическим, психологическим и физическим нарушениям. Лечение анкилоза остается проблемой для челюстно-лицевой хирургии, поскольку необходимо восстановить функцию открывания рта и устранить асимметрию лица. Выделяется множество причин данного заболевания. Суставные диски играют большую роль в предотвращении адгезии поверхностей мыщелка и суставной ямки, но их повреждение или смещение делает ее более вероятной.

Основные задачи лечения анкилоза: восстановление диапазона движений нижней челюсти, предотвращение рецидива, восстановление внешнего вида пациента и удовлетворительного потенциала роста и функциональной окклюзии пациента.

Для минимизации рисков рецидива используется метод перемещения материалов. Идея заключается в уменьшении «мертвого пространства» и создании барьера из мягких тканей между двумя необработанными поверхностями, чтобы уменьшить вероятность их срастания. Для этой цели используются различные материалы (височный миофасциальный лоскут, широкая фасция, кожный трансплантат и жировое тело щеки), а также аллопластические материалы (золотая фольга, танталовая фольга, Silastic® и proplast/Teflon®), и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Rattan первым описал технику использования жирового тела на ножке при лечении анкилоза ВНЧС. В число его достоинств входит анатомическая близость лоскута и низкая заболеваемость реципиентного участка. После проведения остеотомии жировым лоскутом покрывают поверхности кости.

Жировое тело щеки на ножке удовлетворяет всем требованиям к трансплантату: минимальные косметические деформации при его взятии, возможность противостоять жевательному давлению, низкий риск инфицирования, облитерация «мертвого пространства» и отсутствие возникновения очагов гетеротопической кальцификации.

Зазор при артропластике производится минимальный (около 6-7 мм). После операции наблюдалось значительное улучшение в открывании рта (с 4.9 до 32.5 мм) и движениях челюсти; на КТ, проведенной через 6 месяцев, не было обнаружено очагов кальцификации. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что жировое тело щеки является отличным материалом для транспозиции при лечении анкилоза ВНЧС .

Устранение рецессии десны

Рецессии десны представляют собой апикальное смещение свободной части маргинальной десны от эмалево-цементной границы, приводящее к оголению поверхности корня. Чаще всего они возникают на щечных поверхностях в результате сильного давления щетки при чистке зубов и могут затрагивать другие поверхности при неудовлетворительной гигиене полости рта. Однако заболевание полиэтиологично, в его развитии принимают участие такие факторы, как анатомическое строение, психологические факторы и другие, вызывающие патологии пародонта (например, курение).

Для лечения рецессий используются различные хирургические техники, применяются свободные мягкотканные трансплантаты, трансплантаты на ножке, управляемая регенерация тканей, с различной клинической эффективностью. Целью всех этих процедур является восстановление края десны у эмалево-цементной границы.

Операция по устранению рецессии с использованием жирового тела щеки проводится под местной анестезией. Производится горизонтальный разрез длиной 2 см выше второго моляра, и жировое тело щеки выводится в полость рта. После разреза по десневой борозде отслаивается толстый лоскут в реципиентном участке; подготавливаются корни зубов и дефекты фуркации. Затем лоскут протягивается вдоль корней зубов верхней челюсти максимально далеко, до области премоляров, после чего адаптируется к корням и фиксируется рассасываемыми викриловыми швами. Васкуляризованный лоскут был продвинут, закреплен и иммобилизован на щечной поверхности первых моляров и премоляров с помощью прерывистых шелковых швов, обеспечивающих отсутствие натяжения.

После операции в течение первой недели цвет лоскута изменился до красновато-розового. Через 4 недели происходит усадка жирового тела и возникают отдельные очаги эпителизации на его поверхности. В конце 6-го месяца наблюдалось усиление прикрепления с увеличением ширины десны.

Трансплантат на ножке обеспечивает предсказуемый клинический результат благодаря его кровоснабжению и высокой приживаемости. Использование жирового тела щеки на ножке в качестве субэпителиального трансплантата является легкой, хорошо переносимой методикой, вызывающей минимальное количество осложнений. Благодаря этому можно рассматривать его как надежный способ покрытия корней для устранения тяжелых дефектов на верхней челюсти, которые не могут быть восстановлены другими традиционными процедурами .

Устранение ороантральных сообщений

Ороантральное соустье (ОАС) представляет собой патологическое сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Данное сообщение возникает обычно после удаления премоляров и моляров на верхней челюсти из-за анатомической связи верхушек их корней и дна пазухи. К тому же оно может возникать после удаления верхнечелюстных кист, доброкачественных и злокачественных опухолей, вследствие травм и инфекционных заболеваний.

Наличие ороантрального сообщения является предпосылкой для развития хронического верхнечелюстного синусита. В последние годы возросла до 41-77% частота перфоративных форм хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Этому способствуют анатомические особенности строения черепа, такие как большой объем верхнечелюстной пазухи и узкий альвеолярный отросток верхней челюсти. Установлено, что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов ВЧП наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяца - картина продуктивного воспаления. На фоне развития воспаления возникают дегенеративные изменения слизистой оболочки синуса в виде подушкообразного утолщения, кист, полипов или субатрофии и склерозирования. Эти изменения зависят от длительности нахождения инородного тела в синусе, свойств материала, его рН и химического состава . По данным Г.А. Побережникова и соавт. (2013), длительно существующие воспалительные процессы в синусах могут приводить к возникновению тяжелых гиперпластических процессов вплоть до развития опухолей и генерализации инфекционного процесса .

Устранение ороантральных сообщений (ОАС) важно для предотвращения попадания пищи и слюны в полость верхнечелюстной пазухи, что может стать причиной хронического воспалительного процесса. Обычно не эпителизированные дефекты диаметром менее 3 мм заживают самостоятельно; дефекты большего диаметра требуют хирургического лечения .

Существует большое разнообразие методов хирургического лечения ОАС. При выборе оптимальной хирургической техники учитывается множество параметров: размер дефекта, его локализация, отношение к соседним зубам, высота альвеолярного отростка, длительность существования ОАС, наличие инфекции в пазухе и общее состояние здоровья пациента. Многие использующиеся в настоящее время методы имеют побочные эффекты, которые могут препятствовать дальнейшему лечению и протезированию: так, применение слизисто-надкостничного лоскута с преддверия рта приводит к снижению глубины преддверия.

Техника использования жирового тела щеки для устранения дефектов в полости рта получила распространение в последние годы. Под местной анестезией производится круговой разрез вокруг ОАС, отступив от края 2 мм, полностью иссекается эпителиальная выстилка и ткани с воспалительными изменениями. Производятся два расходящихся разреза с каждой стороны от ОАС, направленных в сторону преддверия полости рта. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут откидывается, чтобы обнажить латеральную поверхность верхней челюсти. Производится доступ к жировому телу щеки, которое затем выводят в полость рта и аккуратно закрывают костный дефект, после чего ЖТЩ пришивают к слизистой оболочке без натяжения. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают в изначальное положение и сшивают с жировым телом щеки так, чтобы большая его часть находилась в полости рта.

Длительное время использование жирового тела щеки для закрытия ОАС считалось рискованной процедурой из-за возможного травмирования крыловидно-челюстного пространства. После того как Egyedi сообщил об опыте использования комка Биша для закрытия дефектов в полости рта, жировое тело щеки (на ножке) стало широко использоваться для закрытия ОАС . По данным исследований, операция с использованием жирового тела щеки является эффективным, надежным и долговечным способом закрытия таких сообщений .

Выводы

За рубежом жировое тело щеки широко используется в челюстно-лицевой хирургии для устранения дефектов мягких тканей лица и полости рта. Существуют многочисленные литературные данные, описывающие преимущества использования жирового тела щеки для устранения дефектов мягких и твердых тканей: выгодное анатомическое расположение, хорошее кровоснабжение и практически полное отсутствие иннервации, что облегчает задачу хирурга и приводит к более благоприятным результатам операций. Поэтому целесообразно искать различные методы его применения для закрытия различных дефектов в челюстно-лицевой области.

Жировое тело щеки имеет ряд преимуществ по сравнению с другими лоскутами: оно близко расположено к дефектам челюстно-лицевой области, имеет хорошее кровоснабжение, и его использование не создает значительных технических сложностей. Одностороннее смещение жирового тела щеки практически не приводит к асимметрии лица, что облегчает задачу хирурга. Кроме того, хорошее кровоснабжение комка Биша позволяет проводить сопутствующую мобилизацию других лоскутов на ножке для восстановления крупных дефектов без покрытия кожным или слизистым трансплантатом, поскольку быстро происходит эпителизация лоскута. Также это снижает риск развития осложнений, таких как некрозы и отторжение трансплантата.

Таким образом, обзор современной литературы по данному вопросу показал широкие возможности применения жирового тела щеки для разрешения различных задач в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с высокой вероятностью успеха.

Библиографическая ссылка

Яременко А.И., Лебедев Д.В., Катина М.В. АКТУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИРОВОГО ТЕЛА ЩЕКИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И СОСТОЯНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=27569 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно -- круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней -- малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок . Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).

Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, -- ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто - нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

Отростки жирового тела щеки : височный, глазничный и крыловидно - небный -- проникают в соответствующие области. Нередко крыловидно - небный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри - черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).