Сочетанная черепно мозговая травма. Глава vi сочетанные повреждения костей лицевого скелета
Ключевые слова
тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма / факторы риска / прогноз исходов. / severe concomitant head injury / risk factors / outcomes prognosis.Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.
Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов
An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made. Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%.
Текст научной работы на тему «Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности диагностики и лечения»
M.N. KHANOVA, Е.N. MAJIDOVA
Tashkent Pediatric Medical Institute
CHARACTERISTIC SIGNS OF NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF THE DISEASE PARKINSON
Resume: This article is based on data from a survey of 58 patients with Parkinson"s disease. In this group of patients were analyzed, non-motorized manifestations of the disease. It was found that anxiety and depression, fatigue, suprasegmental autonomic disorders, sleep disorders naturally recorded in patients suffering from Parkinson"s disease. Intensity of these syndromes depends on the stage of Parkinson"s disease and its progression.
Keywords: non-motor symptoms of Parkinson"s disease, cognitive disorders, domotornye symptoms of Parkinson"s disease, movement disorders.
УДК 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089
И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан
ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ.
Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, факторы риска, прогноз исходов.
Актуальность. Летальность при СЧМТ достигает до 35%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100%. Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизации у пострадавших с СЧМТ . Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 2363% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) .
В данном исследовании объем внутричерепного очага повреждения мозга являлся достоверным фактором риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ. Отмечено, что у пострадавших с малыми объемами гематом (до 50см3) летальность была минимальной - 30,3%. При объеме очага повреждения от 50 до 90 см3 количество неблагоприятных исходов составило 41%. Наибольшая летальность отмечена у пострадавших с объемом гематом свыше 90 см3 - 67,7%.
С ростом величины смещения срединных структур по данным КТ увеличивалось количество неблагоприятных исходов у пострадавших с СЧМТ. Так, при латеральной дислокации от 0 до 5 мм летальность составила 36,8%, от 6 до 10 мм - 48,1%, от 11 до 15 мм - 54,3%, от 16 до 20 мм -75%. Все больные с величиной латеральной дислокации более 20 мм умерли.
У пострадавших с СЧМТ выявлена статистически значимая взаимосвязь между исходом лечения и степенью деформации базальных цистерн. При отсутствии аксиальной дислокации летальность составила 23,2%, при легкой степени компрессии базальных цистерн - 42,3%, при выраженной степени - 54,4%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при отсутствии визуализации цистерн основания мозга (грубой степени аксиальной дислокации - 76,4%.
Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%). Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имелась обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалось количество неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% - 65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК-2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы - 78%.
Отмечено, что у пострадавших с СЧМТ в случае развития отека и набухания вещества мозга во время оперативного вмешательства отмечается увеличение количества летальных исходов . По нашим данным, наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интраоперационного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии -увеличивалась в два раза - до 77,8%.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 67
(41,5%) больных. Наиболее частыми осложнениями были пневмония - у 19 (33,5%) больных, менингит - у 5 (8,8%) и трофические расстройства (пролежни) - у 3 (4,4%). Выводы. Ведущими причинами летального исхода являются отек, дислокация мозга и пневмония. Внутричерепными факторами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных
реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК-2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК, наличие отека мозга во время операции. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Король А.П., Мичурин В.Ф., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга / / Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31.
2 Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.
3 Потапов А.А, Лихтерман Л.Б, Зельман В.Л., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.
4 Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.
5 Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б, Лебедев В.В. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М., 1989. - 76 с.
6 Broos P.L., D"Hoore A, Vanderschot P. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - Р. 126-130.
7 Bulloek R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2012. - 286 р.
8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / / Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - Р.15-18.
9 Fernandez V., Erli H.J., Kugler J.O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat / / Unfallchirurg. -2011. - Bd. 104. - Р. 938-947.
10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - Р. 673-678.
11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - Р. 340-341.
12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. «Local tailoring» des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - Р.288-292.
И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ
И.К. Ахунбаев атындагы Цыргызмемлекетт!кмедицина академиясы, нейрохирургия кафедрасы.
Б1шкек цаласы, Кыргызстан
АУЫР ДЭРЕЖЕЛ1 Б1РЛЕСКЕН БАС-МИ ЖАРАЬДТЫ: ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Туйш: Б1рлескен бас-ми жаракаты (ББМЖ) б1рлескен жаракаттардыц 43-68% курайды жэне ауыр бас-ми жаракатымен (БМЖ) 2363% наукастарда байкалады.
Ауыр ББМЖ 136 наукаста хирургиялык ем акырына клинико-аспаптык зерттеу кезшде алынган ретроспектива талдау нэтижелершщ эсер ету1 бершген.
ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне артериальды гипотония кер1шстер1 бар, отадан кешнп кезецде аскынулар дамуы. Бас суйек ¡штк кауш факторлары: сопор мен комара дешнп сергектш децгешнщ тежелуь ауру ттркен,щрпшке патологиялык кимылмен жауап немесе диффузды булшык ет гипотониясы, ортацгы ми немесе кешр децгешнде дислокациялык синдром даму кезещ. ББСЖ зардап шеккендерде отадан кешнп летальдтк 46,8% курады. Туйщ^ свздер: ауыр бас-ми жаракаты, кауш факторлары, акырыныц болжамы.
I. T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV
Kyrgyz State Medical Academy n.a. I. K Akhunbaev, Dpt. of Neurosurgery. Bishkek, Kyrgyzstan
SEVERE COMBINED SKULL BRAIN INJURY: PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT
Resume: An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made.
Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%. Keywords: severe concomitant head injury, risk factors, outcomes prognosis.
УДК 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185
К. Б. ЫРЫСОВ, А.Т. ШАМШИЕВ
Кыргызская Государственная медицинская академия, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА РЕТРОСИГМОВИДНЫМ ДОСТУПОМ
Представлен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с невриномами VIII нерва. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением неврином VIII нерва. Путём применения субокципитального ретросигмовидного доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Послеоперационные осложнения включали гематомы в 2,2% ^учаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2% и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным ретросигмовидным доступом. Ключевые слова: Невринома VIII нерва, каудальные краниальные нервы, лицевой нерв, субокципитальный доступ, осложнения.
Введение. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Главной целью лечения невриномами VIII нерва является полнота резекции и сохранение лицевого нерва . Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности. Цель данной работы: Анализ послеоперационных исходов и осложнений в хирургии неврином VIII нерва. Пациенты и методы. В течении последних 10 лет субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах неврином VIII нерва в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях неврином VIII нерва, даётся клинический анализ полученных данных. Нами было удалено 125 неврином VIII нерва у 120 пациентов, используя субокципитальный ретросигмовидный доступ. 10 больных имели нейрофиброматоз-2 (НФ-2) и поэтому во время операции у этих пациентов были удалены 10 билатеральных опухолей. 110 больных не имели нейрофиброматоза (НФ-2) и оперированы только унилатерально. Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием и функциональную рентгенографию шейных позвонков. Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.
Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под
физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев.
Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1, 2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.
Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек. Результаты. Частота операций. 7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.
Радикальность операций. В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях, так как на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом НФ-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путем обнажения
Оглавление темы "Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Травма шеи. Повреждения шеи. Травма грудной клетки. Повреждения груди.":1. Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
2. Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Помощь при черепно-мозговой травме.
3. Лечение при черепно-мозговой травме. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Терапия при сотрясении головного мозга (СГМ).
4. Лечение при ушибе головного мозга. Консервативнее лечение при ушибе мозга средней и тяжелой степени тяжести.
5. Коррекция гипертермии при ушибе головного мозга. Борьба с гипоксией при черепно-мозговой травме. Тактика борьбы с гипоксией при травме головы.
6. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт).
7. Травма шеи. Повреждения шеи. Повреждения сосудов шеи. Неотложная помощь при травмах шеи. Первая помощь при травме шеи.
8. Травма грудной клетки. Повреждения груди. Пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Открытый пневмоторакс.
9. Закрытый пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.
10. Гемоторакс. Классификация гемоторакса. Диагностика повреждений легкого. Пункция плевральной полости. Показания к пункции плевральной полости.
Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)
Открытая ЧМТ (ОЧМТ ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.
Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).
Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)
ЧМТ является сочетанной (СЧМТ ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.
В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).
При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.
СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.
Примечание . В диагностике сочетанной травмы , помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).
11643 0
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.
При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.
Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)
Ведущая в сочетании травма |
Кол-во больных % | |||
Черепно-мозговая | ||||
Осложненная позвоночно-спинномозговая | ||||
Опорно-двигат. аппарата | ||||
Равно тяжелая двух и более полостей | ||||
Политравма без ведущего повреждения | ||||
Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению.
У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.
При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последующим массивным кровотечением) с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровотечение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, повреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.
Наибольшее количество сочетанных повреждений (70—80%) возникает при транспортном травматизме, 10—15% — вследствие кататравмы падения с высоты.
ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ
Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам и со своими особенностями. Так, у пациентов, степень тяжести изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность составляла 6%. Если же при этом имелось повреждение другого органа тоже степени тяжести 4, то летальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при наличии множественных или сочетанных тяжелых повреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления с момента происшествия (см. табл. 25—2).Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления
Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксикация и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.
Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация головного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричерепных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внимание (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (наружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои особенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).
Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как правило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрального или периферического генеза или их комбинации, особенно при сочетании ЧМТ и травмы груди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе оказывает значимый положительный эффект на исходы сочетанных повреждений.
КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ
Для ориентировки во всем многообразии сочетанных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лечения, исходов, анализа летальности, оценки изменения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по возможности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она должна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исключением высокоинформативных методов исследования, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классификации (а их в настоящее время более 50) подвергаются критике или за их громоздкость, или за схематичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения региона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротивление.Классификация должна учитывать и множественность повреждений, и разную степень их тяжести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию предпринимались неоднократно. Наиболее распространенными являются классификации AIS (сокращенная шкала повреждений), ISS.
Как отмечалось выше, по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ. Тем более удивительно, что в большинстве классификаций сочетанных травм в разделе ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что может привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирургом или неврологом.
До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались большинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с повреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными повреждениями. Однако классификация не предусматривает определения тяжести повреждения в цифровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседневного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распространению являются классификации AIS и ISS. По существу, эти классификации родственны и отличаются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую травму от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Очевидно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем внимание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весьма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.
Таблица 25—3
Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS
Вид повреждения |
Баллы в шкалах |
|
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени | ||
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций | ||
3. Ушиб сердца | ||
4. Сквозное ранение сердца | ||
5. Ушиб легкого | ||
6. Разрыв легкого | ||
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом | ||
8. Множественный перелом ребер | ||
9. Разрыв диафрагмы | ||
10. Разрыв печени | ||
11. Разрыв селезенки | ||
12. Проникающие ранения кишечника | ||
13. Проникающее ранение желудка | ||
14. Ушиб почки | ||
15. Разрыв почки | ||
16. Разрыв мочевого пузыря | ||
17. Разрыв уретры | ||
18. Разрыв влагалища | ||
19. Разрыв прямой кишки | ||
20. Переломы плечевой кости | ||
21. Травматическая ампутация плеча | ||
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый | ||
23. Травматическая ампутация предплечья | ||
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й | ||
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый) | ||
26. Травматическая ампутация бедра | ||
27. Переломы голепи)откр. и закр.) | ||
28. Травматическая ампутация голени | ||
29. Травматическая ампутация стопы | ||
30. Переломы костей стопы | ||
31. Переломы переднего полукольца таза | ||
32. Переломы заднего полукольца таза | ||
33. Множественные переломы костей таза | ||
34. Вывихи в крупных суставах | ||
35. Обширные скальпированные раны | ||
36. Разрыв трахеи или главных бронхов | ||
37. Разрыв аорты | ||
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета | ||
39. Переломы лопатки | ||
40. Переломы ключицы | ||
41. Переломы грудины | ||
42. Перелом надколенника |
Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.
Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. Поэтому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травматологам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохирурга же определение тяжести ЧМТ по данной таблице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу исчисления, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более привычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, например 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тяжести.
Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреждения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения области по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими баллами. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения груди выставляется 3.
Для практического врача имеет значение определение ведущего патофизиологического нарушения у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависимости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).
Таблица 25—4
Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм
Ведущая травма |
Ведущие патофизиологические нарушения |
Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений |
|
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7 |
Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический |
Травма груди Кровотечение вплевральные полости |
Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII) |
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIII степени |
Острая дыхат. недостаточность Ш степени |
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа |
Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита |
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления |
Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность |
Травма 2-хи более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей |
Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения |
Травма без ведущего поврежд. |
Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения |
Показания к проведению жизнеспасающих операций (внутреннее и наружное кровотечение, пневмоторакс, разрыв внутренних полых органов живота) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих противников. Мы стоим на точке зрения целесообразности и необходимости ранних операций при такой патологии(см. ниже).
Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавливать показания к операции на конечностях в зависимости от общего состояния больного с сочетанной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кости, наличие и степень шока.
По тяжести травмы конечностей больных разделяли на 2 группы: А и Б.
Группа А. Больные, переломы конечностей у которых осложнены шоком. Сюда же относятся больные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреждения мягких тканей.
Группа Б. Пострадавшие со всеми видами переломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.
Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистический материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных противопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную формулу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шкалой.
Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перелома конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.
По шкале Глазго сумма баллов может варьировать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечностях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.
Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 баллам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким образом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При наличии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновременно с операцией остеосинтеза, или последовательно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.
Наиболее распространенная шкала ISS для определения степени тяжести сочетанной или множественной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадавшего по шкале 1SS является перевернутой по отношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому состоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS пришлось отказаться. Вместо нее мы ввели более простые и практически значимые величины. Так, перелом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.
И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произведена после выведения из шока.
При множественном переломе конечностей вторая строка может иметь несколько чисел (например 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый перелом голени (или плеча), шока нет. Можно оперировать бедро и голень.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Правильную организацию работы догоспитального этапа трудно переоценить.Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во многом зависит именно от действий врача скорой помощи (длительность стационарного (в том числе и
В реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, болевые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его инфаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе осложнения часто невозможно компенсировать в больнице даже при самых интенсивных мероприятиях.
Полнота и тщательность обследования больного и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.
Перед врачом скорой помощи на вызове к пострадавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:
1. Выявление и немедленное устранение нарушений жизненноважных функций.
2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.
3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.
4. Определение места госпитализации.
5. При массовом поражении установление очередности эвакуации и выбор равноценных стационаров с тем, чтобы не допустить перегруза (одновременного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больничная помощь не сможет быть оказана достаточно
Быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.
Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе ни в коем случае не должно увеличивать время доставки пострадавшего в стационар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по нашим данным, 95% порстрадавшим в условиях большого города добольничную помощь оказывают врачи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при дорожно-транспортных происшествиях врачебная помощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на междугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе составляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадавших, тогда как на дорогах — 17%.
Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ далеко не всегда развиваются при тяжелых, необратимых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, может развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфиксии, что может привести к необратимым изменениям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нарушения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутричерепное давление, возникают ишемическис нарушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти процессы способствуют возникновению или нарастанию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешанные формы нарушения дыхания приводят к увеличению патологии мозга, а патология мозга увеличивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.
Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быстрой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.
В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.
Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладывают на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего имеются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спину нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).
Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины скорой помощи, вспомогательное дыхание через маску проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетаемый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимости бронхиол, ателектазу альвеол или долей легких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.
Умеренное количество содержимого рта и носоглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электрическим). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.
Наиболее полно санировать трахею можно через интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может привести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной санации воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу специализированной машины скорой помощи (реанимационной, токсикологической). Тем более недопустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия является операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполнения. Наложить трахеостому в движущемся транспорте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чревато массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскрытием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным врачом и в лечебном учреждении, перед транспортировкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспортировке больного необходимо сопровождающему персоналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Использование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны санировать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).
Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэффективны. Кроме того, они недопустимы при переломах ребер, ранении легких или паренхиматозных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоцировать кровотечение из паренхиматозных органов.
Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.
ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки
1. Больные с грубыми витальными нарушениями и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.
2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетяжелой травмой конечностей или нетяжелой травмой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.
3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприятий, независимо от имеющихся внечерепных повреждений, переводят в нейрохирургическое отделение (по принципу ведущей ЧМТ травмы).
4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми другими повреждениями переводят на лечение в профильное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.
Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы
Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в первые 3 часа после травмы погибают от шока и кровотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, количество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной значимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.Последствия травмы брюшной или грудной полости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугубляет и видоизменяет клиническую картину повреждений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.
Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислокация мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постгеморрагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти могут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продолжающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструментальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).
На 3-й сутки, когда явления шока уже ликвидированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилактики и лечения наиболее грозных осложнений.
Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ.
Современная хирургическая концепция при сочетанной травме базируется на принципе взаимоотягощения патофизиологических механизмов возникающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.
Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выполненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры соответствуют мировым стандартам, и обосновывают необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления больного в стационар).
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Все диагностические мероприятия (осмотр, инструментальные и лабораторные) производят одновременно и параллельно с реанимационными. Первостепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими диагностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алкогольного опьянения, дезориентировка, извращение тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.Ответы больного не должны расцениваться врачом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительности. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жаловаться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. Поэтому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардинальных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высоты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реанимационное отделение. При этом врач обязан ощупать каждую доступную для пальпации кость, отдельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.
Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас достаточно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, нарушения чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особенно при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекватное восприятие пострадавшим болевых импульсов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у больных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находятся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследования.
С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, соматических органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят дополнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгенограммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).
Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у пострадавших с сочетанной травмой, весьма эффективным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).
Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определяют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опьянения.
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Клиническая картина повреждения органов брюшной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении паренхиматозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсутствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выявление болезненных зон при пальпации, мышечного напряжения передней брюшной стенки, выявление симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому бледности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют поставить диагноз внутреннего кровотечения без особых затруднений.
Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкуссии живота, сухой язык).
Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой степени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной полости, что сводит ошибки в диагностике повреждений органов живота к минимуму.
Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (переломами) позвоночника гораздо сложнее. У таких больных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсутствии повреждений органов брюшной полости.
> Для шокогенной травмы типичны артериальная гипотензия, тахикардия.
> Для ЧМТ, напротив - артериальная гипертензия и брадикардия.
> Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко наблюдается развитие синдрома «мнимого благополучия».
У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, развитием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности. Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале Глазго. Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода ТБ. Это заставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:
Признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в сочетании с асимметрией лица, симптом «очков»);
Множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы верхней челюсти;
Обширные (более 30 см 2) подапоневротические гематомы;
Общирные скальпированные раны волосистой части головы;
Носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреждения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной области.
Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящим в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме.
Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже - неуправляемая гипотензия вследствие непосредственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от показателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавших с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотного содержимого, приподняв на 30° головную часть носилок.
Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тяжести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон до 250 мг или дексаметазон 12-16 мг). Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное - заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием.
При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спинальный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Периферический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко снижается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматического шока.
При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транспортировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспортируется в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клинической картиной перелома позвоночника является предупреждение повреждения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Целесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночника вакуумных матрацев.
16012 0
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6—7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие повреждения достаточно часты, что обусловлено анатомической близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреждений является автодорожная травма (59%). Наиболее тяжелыми и частыми являются лобно-лицевые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.Под лобно-лицевой травмой подразумевают повреждения, сопровождающиеся переломами лобной кости, костей передней черепной ямки, решетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челюсти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирующей силы. Абсолютное большинство лобно-лицевых повреждений возникает также при приложении силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решетчатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3—0,5% — по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в области гаймаровьгх пазух, носа могут возникать обширные повреждения крыши глазницы как на стороне ранения, так и на противоположной.
При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзофтальмом и часто снижением зрения или даже атрофией глаза. Трещины решетчатой кости могут возникать и при взрывных ранениях, вследствие резкого перепада атмосферного давления в зоне взрыва.
Клиническая картина черепно - лицевых ранений имеет ряд особенностей.
Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возникает обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления неврологической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).
Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться трудно останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни задняя тампонада носа не в состоянии такое кровотечение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству — проводить эмболию ветвей наружной сонной артерии, снабжающих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и такой способ в отдельных случаях может быть не эффективным.
Мы в 1996 г. наблюдали больного, который в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной стороны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.
Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадавших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных возникает макро- или микроликворея. Развитие ликвореи свидетельствует о том, что имеющееся повреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникновения гнойного менингита.
В настоящее время при применении антибиотиков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., уменьшилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% менингиты развиваются однократно, а у 76,8% — многократно. Излечение менингита не свидетельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем дольше существует ликворея, тем чаще возникают повторные менингиты. Особенности течения и лечения ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.
По степени нарастания риска ликвореи переломы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отростками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25—11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.
Рис. 25— 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяснение в тексте.
При переломе типа Фор-2 линия перелома проходит через основание носа, пересекает медиальную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у основания крыловидных отростков.
При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фрагмента верхней челюсти вместе со скуловыми костями. За движением этого фрагмента движутся и глазные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.
Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгенологическое обследование их в первые дни невозможно.
Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10—15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические исследования (по показаниям контактные снимки черепа, снимки в косых проекциях, томографию передней черепной ямки и пр.)
Лечение
Первая помощь заключается в ликвидации или профилактике расстройств дыхания, остановке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и верхней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения пострадавшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяжелом состоянии больного в первые 1—3 дня фиксацию верхней челюсти осуществляют шинами-ложками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металлических конструкций.
Если же больной был оперирован, или операция на мозговом черепе не исключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют краниомаксиллярным способом. Для этого в лобно-височной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5— 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной проволоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот пострадавшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют проведенную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.
Лобно-лицевые повреждения могут сопровождаться повреждением зрительного нерва. По данным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют сотые доли процента. При повреждении зрительного нерва нарушение зрения наступает обычно немедленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивается окончательно.
Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавшего в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным поведением, невозможностью контакта с больным.
В силу указанных обстоятельств диагностика поражения зрительного нерва запаздывает до того момента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по декомпрессии зрительного нерва бывает уже запоздалым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 —2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.
Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добиться улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зрительных нервов более чем у 100 больных оперированных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зрительных нервов. Чего-либо определенного о,эффективности этой методики сказать не можем.
При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возможно возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающего повреждения черепа.
Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и носоглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профилактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюсти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).
Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях травмой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма затрудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или астеноапатическим изменениям личности.
Для исключения острой травматической внутричерепной гематомы, больной с сочетанной черепно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
Общие положения
При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хирургического вмешатальства определяются витальными нарушениями (кровотечение, разрыв полого органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же больших трубчатых костей (бедро, голень), как правило, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются.К моменту поступления в больницу кровотечение в месте перелома обычно останавливается самопроизвольно. Выведение таких пострадавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломанных костях конечностей можно отложить на длительное время (2—3—4 недели). Однако для исходов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) оперативные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловлено это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дислокации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента травмы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).
Для профилактики и лечения ЧМТ, трофических нарушений, сердечно-сосудистой недостаточности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, развиваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспирации, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительного процесса остается даже при своевременной и полной санации трахеобронхиального дерева.
Мощным фактором в профилактике и лечении трофических расстройств, сердечно-сосудистой недостаточности (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечебная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количество пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.
Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, вибромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «распорками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, резко ограничивают свободу пострадавшего в постели, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилактических мероприятий и обычного гигиенического ухода.
Это отражается и на развитие пневмоний.
Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобильность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечностей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как следствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к переходу закрытого перелома в открытый, нсосложненного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отломками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздействует на другое, осложняя его течение.
Выбор способа фиксации переломов конечностей
Перед врачом стоит проблема рациональной фиксации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с определением сроков, объема и показаний к оперативному лечению (фиксации) переломов.Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его локализация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ — ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций пострадавшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нарушаться при двигательном беспокойстве пострадавшего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).
Рациональной является интрамедуллярная фиксация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригированного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому первичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной травмой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализующихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных больных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.
В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким больным лучше применять «хирургическую иммобилизацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппаратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25— 12).
Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стержней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стержни соединяют металлической трубкой. Менее желателен компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову.
Рис. 25—12. Стержневой аппарат наружной фиксации при многооскольчатом переломе бедра.
При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекватного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешевляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособности.
Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыхания или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез должен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у таких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.
Различают остеосинтез первичный, раннеотсроченный и позднеотсроченный.
К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.
К раннеотсроченному — остеосинтез, осуществляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период формирования фиброзно-костной мозоли.
К позднеотсроченному — остеосинтез, выполненный позже 3 недель с момента травмы.
Технически выполнение первичного остеосинтеза менее травматично чем ранне или поздноотсроченного. С образованием и формированием фиброзно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что связано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и операция требует гемотрансфузии.
Проведение остеосинтеза в первые-вторые сутки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененными иммунологическом фоне, белковом и минеральном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмонии и пр.).
Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза — 3—7 сутки после травмы, т.к. именно в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.
В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимого в другие среды организма — кровь, мокроту, мочу и пр.)
В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макрофагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрессовые состояния, системные нарушения гомеостаза, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактериологические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нарушения микробиоцетоза, что связывают с снижением сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гнойных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.
Нами были подвергнуты анализу 450 историй болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно — 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном — 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.
Инвалидность при травме конечностей при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составила 8,6%, при позднеотсроченном — 11%, при консервативном лечении — 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА
Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Однако пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состояния, трудностями диагностики и выработки хирургической тактики.Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5—6% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при травме позвоночника отмечается в 25% случаев, занимая первое место среди других сочетаний.
Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, падения с большой высоты, природные и промышленные катастрофы, сопровождающиеся разрушениями и завалами.
Краниовертебральная травма может быть обусловлена не только раздельным прямым воздействием механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего агента только к голове.
При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шейного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломевывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подобные повреждения имеют место и при ударе головой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.
При падении больших тяжестей на голову, находящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяжелой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного позвонка. При прямых ударах по теменной области появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, завалы обычно влекут за собой множественные повреждения: наряду с травмой головы и позвоночника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.
Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.
Классификация
В основу классификации краниовсртсбральной травмы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и характер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести черепно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.Классификация черепно-мозговой травмы общеизвестна, классификация позвоночно-спинномозговой травмы также общепринята.
В зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых краниовертебральной травмы выделяют четыре группы повреждений.
Первая группа.
Тяжелая черепно-мозговая травма (сдавление, ушибы головного мозга средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение) и тяжелая позвоночно-спинномозговая травма (ушибы, сдавление спинного мозга и его корешков с переломом, ввтвихом, переломо-вывихом позвонков или без костных повреждений; нестабильные множественнв1е повреждения позвоночника и позвонков).
Вторая группа.
Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника (стабильные компрессионные перелом в тел позвонков, переломы поперечных, остистых отростков, дужек без повреждения спинного мозга и его корешков.
Третья группа.
Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения позвоночника и спинного мозга.
Четвертая группа.
Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника.
Понятие «нетяжелые» повреждения весьма относительно, ибо при сочетанной травме даже незначительное дополнительное повреждение может явиться причиной развития шоковых реакций и общего тяжелого состояния больных.
Переломы двух и более позвонков одной топографической области обозначаются как «множественные повреждения позвонков», а одновременные переломы тела, дуги, отростков позвонка — как «множественные переломы позвонка»
Повреждения позвоночника (с нарушением или без нарушения проводимости спинного мозга) являются множественными, если они локализуются в двух или более отделах позвоночного столба (шейном и грудном, грудном и поясничном и т.д.).
Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм, или имеется угол между нижними замьткательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 1Г. К нестабильным повреждениям грудных или поясничных позвонков относятся такие, при которых повреждаются передние и задние опорные структуры.
Симптоматика и диагностика
В оценке степени тяжести травмы головного и спинного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обусловлено рядом обстоятельств.Во-первых, часто невозможно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения.
Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом первичной черепно-мозговой травмы, но и повреждений шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной волны спинномозговой жидкости.
Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертебро-базилярную систему. Характер травматизации позвоночной артерии может быть различным в зависимости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического сплетения, ушиб стенки артерии с последующим формированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвонкового диска и др..
В-третьих, чрезвычайно трудно дифференцировать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинного мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других функций.
Спинальные парезы препятствуют проявлению двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симптомы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболочек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение травмированных участков позвоночника. Даже такой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени ответственности церебрального и спинального слагаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологическом и рентгенологическом исследованиях.
При краниовертебральных повреждениях симптомов, позволяющих с несомненностью идентифицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цилиспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного отдела спинного мозга и т.д.
По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших корковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгенограммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.
Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, пояснице, положение оси позвоночника. Ступенчатость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную болезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования.
Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном состоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга.
Неврологическое исследование наряду с оценкой церебральных функций направлено на выявление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера.
Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугубляются травматическим шоком (у 16—25% больных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушениями его усугубляют спинальный шок, раннее развитие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов.
Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней.
Более или менее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафрагмы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотательных и др.) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциации мышечного тонуса, когда он имеет экстрапирамидную окраску в верхних конечностях, а в нижних на фоне парапареза резко снижен.
Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спинальный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.
После выхода пострадавшито из коматозного состояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширяются. Иногда выявляется корешковый болевой синдром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, однако в отличие от спинального поражения она менее продолжительна (обычно не более 2—3 сут).
При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следует указать еще на одно, хотя и непостоянное, отличие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых.
При краниовертебральных повреждениях люмбальная пункция помогает не только выявлять уровень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференцировать церебральное и спинальное слагаемые сочетанной травмы.
В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах обычно свидетельствует о переломе позвоночника со смещением и сдавлением спинного мозга. При отсутствии изменений ликворного давления в момент проведения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагностировать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника. При низком исходном давлении и отсутствии его колебаний как при пробе Квеккенштедта, так и Стуккея очевидна блокада субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника.
При частичном нарушении проходимости субарахноидального пространства спинного мозга данные ликворологических исследований более вариабельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства могут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга.
В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут стимулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга.
Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяжести помогают дополнительные инструментальные методы диагностики.
Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и характера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом
Лечение
В оказании помощи больным с краниовертебральной травмой можно выделить 3 главных этапа:1) борьба с угрожающими нарушениями вегетативных функций;
2) лечение локальных повреждений и профилактика осложнений;
3) реабилитация.
Это подразделение весьма условно, так как во многих случаях удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов, ликвидация компрессии спинного мозга на первом этапе направлены одновременно на стабилизацию витальных функций, лечение локальных повреждений и являются необходимыми условиями для последующей реабилитации.
На первом этапе основной задачей является нормализация дыхания и гемодинамики.
Тяжелая ЧМТ всегда сопровождается нарушением функции внешнего дыхания вследствие обтурации верхних дыхательных путей слизью, кровью, желудочным содержимым, западения корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.
При сопутствующей травме шейного отдела спинного мозга нарушения дыхания усугубляются выключением из акта дыхания межреберных мышц.
При обтурации верхних дыхательных путей (ВДП) производится санация полости рта и носоглотки. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод, голову поворачивают на бок. Эти мероприятия должны осуществляться быстро и по времени не превышать 30—40 сек. Далее проводят оксигенацию увлажненным кислородом. С целью профилактики регургитации и рвоты поднимают головной конец на 10—15° и устанавливают желудочный зонд.
При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадекватном дыхании под наркозом выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии. Ранняя трахеостомия показана при сопутствующей травме шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области и невозможности проведения интубации трахеи и неэффективной санации дыхательных путей. В этой ситуации показана коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ.
Однако, следует помнить, что проведение высокочастотной ИВЛ возможно и при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в 1 мин) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.
Показания к. искусственной вентиляции легких при краниовертебральной травме
1. Кома (по Шкале Комы Глазго — 8 баллов и менее).
2. Апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или свыше 35 в минуту)
3. Патологические типы дыхания (Кусмауля, Биота, Чейн-Стокса)
4. Прогрессирующее ухудшение неврологического статуса.
5. Единичные или множественные эпилептические припадки.
6. Гипоксимия и/или гиперкапния (рО2 45 мм рт. ст.)
Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осуществляется с помощью недеполяризующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчетных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предварительного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен.
ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушнокислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выраженной гипервентиляции (рСО2
Не менее важным компонентом в интенсивной терапии краниовертебральной травмы наряду с обеспечением адекватного газообмена, является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики.
Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. Необходимо контролировать систолическое артериальное давление в пределах 100—140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, особенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией. При более высоких цифрах АД, что нередко наблюдается при ЧМТ, существует опасность нарастания вазогенного отека мозга.
Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) указывает на грубейшие нарушения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока инфузия проводится в 2—3 сосуда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400—800 мл в сочетании с глюко-кортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов — 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недостаточны для подъема и стабилизации АД на необходимом уровне, проводится инотропная поддержка — предпочтение отдается допмину (3—8 мкг/ кг в мин).
В случаях шока травма головного и спинного мозга не является противопоказанием для переливания крови в необходимых количествах.
Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5—1 мл), кокарбоксилазы 50—100 мг, рибоксина (200—400 мг), назначаются витамины группы В, С.
Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50—60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек головного и спинного мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддерживать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов.
Целесообразно придерживаться принципа умеренной гемодилюции: НВ— 100—120 г/л, НТ —30—35%.
Проводится терапия отека головного и спинного мозга.
Для выбора адекватной лечебной тактики следует разграничивать внутри- и внечерепные причины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ишемия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым: гипокапния, гиперкапния, гипонат-риемия, неадекватная седация и вентиляция
Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.
1. Головной конец постели больного приподнимается на 10—15°, что способствует увеличению венозного дренажа.
2. Осмотерапия и диуретики. Маннитол — препарат выбора при лечении неконтролируемой внутричерепной гипертензии. Обеспечивает переход
Воды из ткани мозга в венозное русло. Применение маннитола возможно только до верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Больные должны находиться в состоянии нормоволемии.
3. Коматозным больным проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО2=30—33 мм рт. ст). Необходима хорошая синхронизация
Больных с аппаратом ИВЛ. Могут быть использованы для этой цели миорелаксанты длительного действия или гипнотики.
4. Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными, применяется лечебный наркоз оксибутиратом натрия.
5. Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга используется краниоцеребральная гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипотермию (t°=30—ЗГС).
После стабилизации витальных функций решаются вопросы лечения локальных повреждений.
Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет считается применение метилпреднизолона, который способствует восстановлению 20% утерянных двигательных функций у больных с параличами и 75% утерянных моторных функций у больных с парезами.
Мстилпреднизолон в виде водорастворимой лекарственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в течение первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последующих 23 часов.
Препарат эффективен только в первые 8 часов после травмы. Solumedrol рекомендуют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и образования язв. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.
При нетяжелой черепно-мозговой травме, ясном сознании, отсутствии рвоты может быть применен любой из методов лечения повреждений позвоночника уже непосредственно при госпитализации пострадавшего: скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры, наложение торакокраниальной гипсовой повязки, наконец, одномоментное или форсированное вправление вывихов или операция на позвоночнике передним, задним, боковым доступом.
Наибольшие тактические затруднения возникают при тяжелой черепно-мозговой травме, переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника. Такие методы как скелетное вытяжение, одномоментное вправление при вывихах, наложение торакокраниальной гипсовой повязки в первые часы и дни после травмы не приемлемы из-за часто имеющегося двигательного возбуждения, рвоты, а также потому, что необходимо прежде всего решить вопрос о клинической форме черепно-мозгового слагаемого травмы, исключить компрессию мозга.
Для этого больной должен быть мобильным, обеспечены условия для беспрепятственной динамической компьютерной томографии, ангиографии и т.д. В этих случаях осуществляется временная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца или ортезом. Решается вопрос об операции по поводу сдавления мозга.
При небольших очагах размозжения, внутримоз-говых и оболочечных гематомах, не влекущих за собой выраженной дислокации срединных структур, предпочтение отдается консервативным методам интенсивной терапии с динамическим клиническим и КТ-наблюдением. В других случаях незамедлительно осуществляется трепанация черепа и удаление компримируюшего субстрата, независимо от степени тяжести позвоночно-спинномозгового слагаемого травмы.
При общей установке — необходимость устранения сдавления спинного мозга в первые часы после травмы — первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавших, поэтому у больных I группы часто вынужденно приходится откладывать оперативное вмешательство на более поздние сроки (7—21 сут) или использовать другие, менее агрессивные, методы лечения.
Противопоказаниями к неотложным декомпрессивным операциям на позвоночнике являются:
1. Травматический шок или неустойчивая компенсация гемодинамики на фоне противошоковой терапии или после нее.
2. Выраженная дыхательная недостаточность.
3. Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга сопровождающееся нарушением сознания, до оглушения глубокой степени, сопора и комы, расстройствами витальных функций (операция на позвоночнике откладывается на 7—21 сут).
4. Ранние воспалительные осложнения со стороны легких, вещества и оболочек головного мозга.
Конечно, наиболее эффективны операции при сдавлении спинного мозга в первые часы после травмы, но от них не следует отказываться и в более поздние периоды: после декомпрессии улучшается трофика, функция тазовых органов, появляются условия для восстановления чувствительности и движений в конечностях.
Методы лечения переломов позвоночника избираются в зависимости от общего состояния пострадавшего, степени тяжести черепно-мозговой травмы, локализации и характера травмы позвоночника и спинного мозга.
При переломах поперечных, остистых отростков, дуг, компрессии тел позвонков на грудном и поясничном уровне менее 1/3 без повреждения спинного мозга достаточно обеспечения покоя на жесткой постели с последующим назначением комплекса гимнастики с целью укрепления мышц спины. При стабильных повреждениях в шейном отделе накладывается воротник типа Шанца или вытяжение с фиксирующими грузами (2—4 кг), или гипсовая торококраниальная повязка.
При ушибе спинного мозга основное внимание обращается на предупреждение и лечение воспалительных осложнений со стороны легких, моче-выводящих путей, трофических нарушений.
Сдавление спинного мозга при сопутствующем его ушибе или без него требует устранения компрессии как можно быстрее — желательно в первые часы после травмы. Как отмечалось, тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок могут являться серьезным препятствием этого.
Метод устранения сдавления спинного мозга стабилизации позвоночника избирается строго индивидуально, с учетом патологической ситуации позвоночно-спинномозгового слагаемого и степени тяжести черепно-мозговой травмы.
Следует учитывать, что сдавление спинного мозга элементами заднего полукольца позвонка встречается лишь у 5—7% пострадавших, в остальных случаях имеет место переднее сдавление спинного мозга.
При сдавлении спинного мозга сломанными суставными отростками и дугами производится ламинэктомия не менее чем двух дуг — поврежденного и, чаще всего, вышележащего.
Кроме этого, ламинэктомию производят при обол очечных гематомах или восходящем отеке шейного отдела спинного мозга. Она обязательно должна быть дополнена вскрытием ТМО рассечением не менее 2 зубовидных связок с обеих сторон, восстановлением ликвороциркуляции и гипотермией спинного мозга в течение 40—60 мин, заканчиваться пластикой ТМО и фиксацией позвоночника: на шейном и верхне-грудном уровнях — с помощью проволоки и быстротвердеющей пластмассы, на нижнегрудном и поясничном уровнях — с помощью транспедикулярной фиксации.
В первые 7 дней после травмы нижне-грудных или поясничных позвонков с помощью транспе-дикулярных конструкций возможно устранение переднего сдавления спинного мозга клином Урбана, одним из условий для выполнения этой манипуляции должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. не должно быть внедрения осколков тела в позвоночный канал.
Переднее расположение компримирующих субстратов устраняется на шейном и нижне-поясничном уровнях только переднебоковыми доступами — на шейном уровне — парафарингеальным, на поясничном — забрюшинным доступом (рис. 25—13). При переднем сдавлении спинного мозга на уровне грудных позвонков (ThIII-ThX) декомпрессия производится боковым трансплевральным доступом через соответствующее межреберье при сохранении задних структур позвонка, и боковыми пара-вертебральными экстра- или трансплевральным доступами — при повреждении и передних, и задних структур.
На уровне грудо-поясничного перехода (ThXI-LII) передняя декомпрессия конуса-эпиконуса производится чресготеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно — чрездиафрагмальным доступами при повреждениях только тела позвонка, и боковым паравертебральным — при повреждении тела и задних структур позвонка. Производится вскрытие ТМО с последующей ее пластикой, восстановление ликвороциркуляции, гипотермия спинного мозга, операция заканчивается передним спонди-лодезом.
Во избежании образования псевдартроза передний спондилодез укрепляется металлоконструкциями: на шейном уровне — типа Orion, Caspar и др.; на грудном и поясничном уровнях — типа Z-plate, Ventro-Fix или транспедикулярными фиксаторами.
При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производиться последовательно задним и переднебоковым доступами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, при сочетанной ЧМТ определяющим в выработке тактики лечения является ведущее по тяжести повреждение.К ведению пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть привлечены различные специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохирурги, неврологи и др.). Отсюда вытекает непреложное правило для врача скорой помощи: больной с сочетанными повреждениями должен быть госпитализирован в многопрофильную больницу. При этом даже некоторые временные потери на транспортировку больного предпочтительнее, чем быстрая госпитализация пострадавшего в ближайшую больницу, где невозможно оказать ему помощь в полном объеме.
В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Н.В. Лебедев, В.А. Соколов