Не пугайтесь! При всей суровости названия «желтушка у новорожденных» - это отнюдь не болезнь, а всего лишь физиологический симптом неких процессов, которые происходят в организме малыша в то время, пока он адаптируется к новым условиям жизни. Что делать с «золотым» ребенком, как именно протекает физиологическая желтушка у младенцев, возможны ли негативные последствия этого явления и требует ли желтуха у новорожденных какого-либо лечения - будем разбираться.

Желтушка у новорожденных: почему мой ребенок пожелтел?

Ради вашего материнского спокойствия позволим себе повториться: тот факт, что ваш новорожденный малыш на второй-третий день жизни неожиданно стал апельсиновых оттенков, ни коем образом не должен вас нервировать и пугать. Желтушка у новорожденных - это не болезнь! Это всего лишь показатель (своего рода маркер) определенных физиологических процессов, которые происходят в организме ребенка по причине его «переезда» из материнской утробы на свет божий.

Для того, чтобы понять, как именно кожа новорожденного меняет цвет с романтически розового на истерически желтый, имеет смысл вспомнить некоторые параграфы школьного курса анатомии:

Механизм возникновения желтухи. В крови у человека есть особые красные кровяные клетки - эритроциты, задача которых разносить по всему организму кислород и углекислый газ. Ежедневно примерно 1% всех красных кровяных телец, которые носятся по нашему организму, погибает (срок жизни каждой красной кровяной клетки не более 120 дней). Разрушаясь, эти клетки высвобождают вещество, содержащееся внутри эритроцитов - билирубин - особый желтый пигмент, который активно участвует в обмене гемоглобина. Сам по себе билирубин - вещество довольно опасное и токсичное для внутренних органов, поэтому в норме, как только кровь приносит его в печень, его там тут же обезвреживают специальные печеночные ферменты. Медицинским языком процесс нейтрализации вредного желтого пигмента в печени именуется «конъюгация билирубина». Затем обезвреженный билирубин проходит через желчные протоки и выводится из организма прочь системой выделения.

Если же в этой цепи образования и выведения билирубина нарушается какое-либо звено, уровень этого вещества повышается, желтый пигмент проникает в кожные покровы, окрашивая лицо и тело в «осенние тона». И если бы мы говорили не о новорожденных, а о людях постарше - то желтуху нам следовало бы рассматривать именно как явный симптом серьезного заболевания (например, заболевания печени вроде гепатита, острого отравления, интоксикации, воспаления желчного пузыря, стагнации желчных протоков и т.п.).

Физиологическая желтушка у новорожденных - в пределах нормы

Но желтушка у новорожденных - это чаще всего физиологическая норма. Суть в том, что ребенок, едва родившись, имеет очень высокий уровень гемоглобина, который начинает резко снижаться в новых условиях жизни младенца. Кроме того, новорожденный малыш имеет еще не совсем сформированную «армию» печеночных ферментов. Иными словами, новоявленная кроха в первые дни жизни просто физически не способна справиться с высоким уровнем билирубина в своей крови. Именно поэтому малыш стремительно желтеет.

Минимум 60% абсолютно здоровых доношенных новорожденных малышей на второй-третий день жизни «окрашиваются» в желтый цвет. Это нормально и не грозит ребенку никакими бедами. В медицине даже существует термин - физиологическая желтуха новорожденных. Физиологическая - значит естественная, нормальная, без патологии.

Так что, даже если вы и попали в эти 60% - пугаться нет причин. А если случилось так, что ребенок родился недоношенным (а это значит, что дееспособных печеночных ферментов у него еще меньше, чем у здорового карапуза), то у вас еще больше шансов полюбоваться на него желтого - 80-90% всех малышей, родившихся раньше срока, переживают физиологическую желтушку новорожденных.

Компанию в группе риска по желтухе у новорожденных составляют малыши, чьи матери больны сахарным диабетом, а также близнецы (двойня, тройня и т.д.)

В норме у новорожденного малыша желтушка должна пройти за две-три недели. А что делать в тех случаях, если ребенок пожелтел естественным образом, а вот обратно розоветь, даже спустя три недели, как будто и не собирается?

Почему желтушка у младенца не проходит спустя 21 день?

Если «золотой» цвет кожи малыша за три недели так и не исчез (а значит процесс нейтрализации токсичного билирубина печеночными ферментами так и не наладился), необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, который с помощью анализов и тестов определит, на каком этапе цикла «существования» билирубина в организме малыша происходят сбои и почему. Причины могут быть, условно говоря, опасными. Например:

• 1 В следствии какой-либо заболевания ребенка разрушение эритроцитов его крови происходит интенсивно и постоянно (например, при гемолитической болезни, которая нередко развивается у детей, резус-фактор которых отличается от материнского). Соответственно, и уровень билирубина в крови постоянно повышен.
• 2 Работа печени так и не сформировалась должным образом (например, из-за наследственного гепатита). В этом случае желтуха справедливо называется печеночная.
• 3 В норме, после того, как билирубин нейтрализуется в печени, он попадает в желчный пузырь и через желчные протоки выводится из организма. Нередко желтуха у новорожденного не проходит из-за нарушения работы именно этого органа. Например, у крохи может быть непроходимость желчных путей - в этом случае желтуха называется механической.

Если причина желтухи у новорожденного кроется в одном из подобных серьезных заболеваний, то с помощью особых анализов и тестов медики это определят и назначат адекватное лечение, при котором лечить будут не сам симптом, а именно болезнь.

Физиологическая (то есть абсолютно нормальная, неопасная) желтушка у новорожденных тоже может длиться больше трех недель - у одних малышей печеночные ферменты быстро «осваивают свое назначение», у других - медленнее.

Желтуха у новорожденных может длиться свыше 21 дня и вовсе без причины. Ведь каждый малыш индивидуален и предсказать точные даты, когда он научиться ходить, когда - говорить, а когда - его печень научится перерабатывать билирубин, не в силах ни один детский «эскулап», будь он даже самый выдающийся гений от медицины.

Как заботливый и разумный родитель, вы должны понимать, что новорожденный ребенок (как и ребенок постарше) - сам по себе прекрасный индикатор своего физического состояния. Проще говоря, если ваш ребенок пожелтел и продолжает придерживаться этой солнечной тональности уже свыше трех недель, но при этом он не проявляет никаких признаков беспокойства - не плачет, ест с аппетитом, прибавляет в весе, регулярно наполняет свои подгузники и крепко спит, то никаких оснований для переживания по поводу затянувшейся желтушки у вас быть не должно.

Единственное, что необходимо предпринять - с помощью опытного и наблюдательного педиатра начать регулярно отслеживать уровень билирубина в крови вашего малыша.

Желтуха у новорожденных - последствия у всех

За те пару-тройку недель, пока уровень токсичного билирубина в крови у новорожденного был повышен и его кожа отливала «золотыми» оттенками, ничего плохого с ребенком произойти не могло. Билирубин хоть и токсичен, но его количества (даже при том, что он в этот период у малыша повышен) все же недостаточно, чтобы нанести младенцу ощутимый вред.

Но если желтуха затянулась и вышла за рамки 21 дня (а значит, уровень биллирубина в организме продолжает оставаться высоким), необходимо в обязательном порядке обратиться к педиатру и поставить билирубин малыша «на счетчик» - то есть его нужно постоянно измерять и контролировать. Если уровень билирубина держится выше нормы, но не стремится к увеличению - пугаться не стоит, под систематическим наблюдением разумного доктора никакими серьезными последствиями такая желтуха ребенку не грозит.

Реальными проблемами желтушка у новорожденных может грозить только в тех ситуациях, в которых уровень билирубина в крови повышается в 10 раз выше нормы и имеет поступательную тенденцию к росту. В таких случаях может быть нанесен урон центральной нервной системе малыша, его печени и т.п. Но если вы вовремя обратились к педиатру, такого развития события ни один ответственный врач попросту не допустит.

Критические показатели билирубина в крови составляют для доношенных и недоношенных соответственно: 324 мкмоль/л и 250 мкмоль/л. Вам, родителям, эти цифры знать ни к чему, главное - чтобы их помнил врач, наблюдающий состояние новорожденного.

Методы лечения желтушки у новорожденных

Говорить о лечении именно самой желтушки в контексте новорожденных не совсем правильно - поскольку это, как уже было сказано полсотни раз, не болезнь, а только симптом.

Если желтуха является симптомом (показателем или следствием) какого-то серьезного заболевания - то лечат, естественно, отнюдь не желтуху, а это самое заболевание. Но ни одна болезнь не лечится в одночасье и бывают ситуации, когда одновременно с терапией необходимо снизить и уровень билирубина в крови, который опасно «подползает» к критической отметке.

Еще лет 15-20 назад в ситуации, когда уровень билирубина становился угрожающе опасным и мог нанести непоправимый ущерб центральной нервной системе малыша, ребенку проводили заменное переливание крови.

Сегодня этот метод лечения желтушки у новорожденных тоже применяют, но лишь в крайних случаях. А в ситуациях менее тяжелых последние десятилетия практикуют другой эффективный метод борьбы с повышенным билирубином - яркую лампу!

Фототерапия от желтухи: да будет свет!

Это открытие ученые сделали случайно - в ходе медицинских исследований было обнаружено, что токсичный билирубин в коже человека начинает активно разрушаться под действием ярких световых лучей, превращаясь в не токсичный изомер. Так «родился» самый распространенный сегодня способ лечения желтушки у новорожденных - фототерапия.

Суть проста: если у малыша уровень билирубина повышен и не наблюдается положительной динамики, его - голенького, но с защитой на глазах - выкладывают под яркую лампу: иногда на несколько часов в день, иногда на несколько дней (круглосуточно с перерывали лишь на кормление, гигиену и массаж).

Метод фототерапии хорош, безопасен и очень распространен. Он вернул многим малышам их привычный цвет кожи, а их родителям - спокойствие в душе.

Желтуха естественного вскармливания: мама позолотила

Есть еще один вид, по счастью, совершенно безопасной желтухи, которую можно наблюдать у новорожденных и которая может длиться больше трех недель. Это так называемая желтуха естественного вскармливания. Как понятно из названия, она случается только с детьми, которые кормятся молоком матери.

Суть в следующем: в грудном молоке матери присутствует вещество, которое блокирует действие печеночных ферментов у ребенка.

Ни одному «здравоведу» пока еще так и не удалось выяснить, зачем природа придумала этот механизм. Тем не менее он работает и весьма активно - многие грудные карапузы в первые дни жизни заметно желтеют именно потому, что молоко их матерей «притормаживает» активность ферментов в печени ребенка.

Причем этот вид желтушки, как правило, плавно «принимает смену» у желтухи физиологической и может совершенно безопасно для малыша длиться куда дольше, чем 21 день.

Если вам страшно и вы во что бы то ни стало хотите точно убедиться, что у вашего «апельсинового» младенца именно безопасная желтуха грудного вскармливания, а не симптом какой-то опасной болезни - на 1-2 дня прекратите кормить грудью (дайте смесь). Если желтый цвет кожи заметно посветлеет - это она и есть, можете успокоиться и вернуть своему малышу его естественное питание.

Желтушка у новорожденных: Эпилог

Несмотря на то, что ребенок - целиком и полностью ваш, решать что с ним делать, если он пожелтел, должны не вы. А медработники. И смиритесь с этим.

Выяснить: опасная ли желтуха у вашего младенца (то есть является ли она симптомом серьезного заболевания?) или совершенно безвредная, лечить ее или набраться терпения и просто ждать, а если лечить, то каким способом - все эти вопросы в праве решить только детский врач. Ваша задача - предъявить ему вашего новорожденного для осмотра и анализов.

Потому что в случае с желтухой у новорожденных вероятность ошибиться очень велика: можно совершенно нормальное физиологическое состояние принять за симптом серьезной болезни, и наоборот. Неужели вы готовы гадать, если на кону - здоровье вашего любимого, «золотого» во всех смыслах слова, малыша?

Почти у 70% новорожденных на первой неделе жизни врачи родильных домов диагностируют желтуху. Но в 90% случаев она является физиологической и лишь в 10% – патологической. Попробуем разобраться, что такое желтуха, почему она появляется у только что увидевшего свет малыша, как врачи диагностируют и лечат желтуху новорожденных (неонатальную желтуху).

Желтуха – это не болезнь, это синдром (комплекс симптомов), который проявляется окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, кожных покровов и склер. Существует множество заболеваний (врожденных и приобретенных), в клинической картине которых имеет место желтушность кожи и слизистых.

Появляется она вследствие накопления желчного пигмента билирубина в крови (гипербилирубинемия), а затем и в тканях. Чем выше его уровень, тем интенсивней желтушное окрашивание. При этом зеленоватые и оливково-желтые оттенки слизистых и кожи говорят об увеличении концентрации прямого билирубина, а все оттенки от светло-лимонного до насыщенного шафранового – о возрастании количества непрямого билирубина.

Рекомендуем прочитать:

Появляется желтуха постепенно: первыми прокрашиваются склеры и твердое небо (его слизистая оболочка), затем желтеет кожа, начиная с головы и заканчивая конечными фалангами пальцев на ногах и руках. Считается, что у доношенных новорожденных заметить желтушность кожи можно, если уровень билирубина в крови составляет 85 мкмоль/л и более, а у недоношенных ребенка – 120 мкмоль/л и более, так как подкожно-жировой слой у них менее выражен. В таблице указаны нормы билирубина у новорожденных, в том числе и у недоношенных.

1. Все желтухи периода новорожденности делятся на две группы:

• физиологическая желтуха новорожденных . Она составляет примерно 9/10 от общего числа диагностированных у младенцев желтух.

Физиологическая желтуха – это временное состояние, обусловленное незрелостью и функциональным несовершенством ферментных систем печени новорожденного. У плода часть образующегося билирубина, проникая через плаценту в материнский кровоток, выводится печенью матери. У родившегося малыша такой возможности нет. А своя печень у него не может сразу справиться с возросшей нагрузкой, поэтому билирубин начинает накапливаться в крови.

Физиологическая желтуха появляется с 3 по 5 день жизни и сохраняется не дольше 10 дней у доношенных малышей и не дольше двух недель у недоношенных. Общее состояние ребенка не нарушается. Количество непрямого билирубина при физиологической желтухе не превышает 200–222 мкмоль/л.

• патологические желтухи . Они составляют 1/10 от общего количества неонатальных желтух. Патологическая желтуха, независимо от механизма ее возникновения, всегда является симптомом заболевания.

1. По результатам лабораторных исследований:

• желтухи с гипербилирубинемией за счет прямого билирубина;
• желтухи с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина.

1. По происхождению:

• врожденные;
• приобретенные.

1. По механизму повышения содержания в крови билирубина. Эту классификацию рассмотрим подробно, так как патологические желтухи, хоть и составляют лишь малую часть всех желтух у новорожденных, в большинстве своем являются признаком серьезного наследственного или приобретенного заболевания.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ

Рекомендуем прочитать:

Вспомним, что гипербилирубинемия – это увеличение по сравнению с нормой содержания в крови желчного пигмента билирубина. Метаболизм его в организме человека – это сложнейший процесс, состоящий из нескольких этапов (продукция билирубина, ряд биохимических превращений его и выведение из организма). Любой даже малейший сбой в работе этого биологического механизма приводит к повышению концентрации билирубина в сыворотке крови и к появлению желтухи. Далее мы разберем различные варианты таких «неполадок» в билирубиновом обмене и рассмотрим некоторые, возникающие из-за них заболевания.

Повышение продукции билирубина. Желтухи этого типа могут быть врожденными и приобретенными:

1. врожденные:

• патология мембраны (оболочки) эритроцитов .

Заболевание начинается постепенно, прогрессирует медленно. Желтуха появляется иногда уже в периоде новорожденности, увеличиваются печень и селезенка, позже развивается анемия;

• дефицит эритроцитарных ферментов .

У новорожденных заболевание проявляется чаще на второй день жизни: появляется желтуха, темнеет моча;

• дефекты структуры и синтеза гемоглобина и гема .

В период новорожденности заболевание проявляется крайне редко, дает о себе знать обычно ближе ко второму полугодию жизни.

1. приобретенные:

Дефекты захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Желтухи этого типа тоже могут быть врожденными и приобретенными:

1. врожденные:

• , которым девочки страдают в 2–4 раза реже мальчиков. Из-за дефекта клеточной мембраны гепатоцитов нарушаются процессы транспорта и связывания билирубина. Часто в роддоме появившаяся такая желтуха, которая не вызывает тревоги, расценивается, как физиологическая желтушка новорожденных. И только в школьном или даже в юношеском возрасте диагностируется заболевание;
• синдромы Криглера–Найяра (тип I и тип II). В первом случае, когда в печени полностью отсутствует фермент глюкуронилтрансфераза, ребенок желтеет в первые часы после рождения, в крови неуклонно растет уровень билирубина (до 700 мкмоль/л и более). Эффект от лечения отсутствует. В результате того, что непрямой билирубин откладывается в ядрах и нервных узлах головного мозга, развивается ядерная желтуха новорожденных, последствия которой – гибель ребенка на первом году жизни. Во втором случае активность этого фермента резко снижена (менее 10% от нормы), поэтому желтуха протекает не так тяжело. В первые дни жизни моча и кал светлые, но потом обретают нормальную окраску. Уровень билирубина у новорожденных обычно не превышает 380 мкмоль/л, реже развивается ядерная желтуха. На фоне постоянно проводимого лечения отмечается положительная динамика;
• синдром Люцея–Дрисколла , при котором в крови матери содержится вещество, снижающее активность фермента глюкуронилтрансферазы. Малыш желтеет в первые дни после рождения, концентрация билирубина может быть высокой, что грозит развитием ядерной желтухи новорожденных, последствия которой трагичны. Но при правильном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный;
• синдром Дабина–Джонса – наследственное заболевание, возникающее вследствие дефекта выведения билирубина из клеток печени. Желтуха обычно выражена умеренно, слегка увеличена печень. Но в роддоме диагноз этого заболевания ставится редко;
• симптоматические желтухи при врожденном , врожденной недостаточности ферментов, участвующих в обмене галактозы (галактоземия) или фруктозы (фруктоземия). При галактоземии стойкая желтуха появляется в первые сутки, увеличиваются печень и селезенка. Эти симптомы сочетаются с поносом, рвотой, отказом от еды. К концу периода новорожденности развивается печеночная недостаточность. Фруктоземия протекает более доброкачественно.

1. приобретенные:

• желтуха от избытка гормонов в молоке матери имеет место у 0,5–2% новорожденных. Развивается из-за особенностей состава грудного молока: высокие концентрации прегнандиола и свободных жирных кислот, наличие фермента бета-глюкуронидазы, высокая активность липопротеиновой липазы. Все это приводит к нарушению конъюгации и в большей степени экскреции билирубина. Появившаяся на третий день желтуха достигает максимума к 6–14 дню и напоминает физиологическую желтуху новорожденных, но сохраняется намного дольше, иногда до двух месяцев. Концентрация билирубина в крови обычно не превышает 200–240 мкмоль/л. Если малыша отлучить от груди и перевести на смеси на 2–3 дня, уровень билирубина заметно снижается. Как правило, возобновление грудного вскармливания на 4–6 день не вызывает усиления желтухи;
• желтуха при дефиците гормонов в крови. Она появляется у ¾ малышей, страдающих гипотиреозом. Из-за недостаточности гормонов, продуцируемых щитовидной железой, нарушается созревание фермента глюкуронилтрансферазы, от чего страдает метаболизм билирубина. Желтуха длительная, появляется на 2–3 день жизни и держится иногда до 16–20 недель. Сочетается с вялостью, сухостью и «мраморностью» кожи, грубым голосом, малоподвижностью, отеками. При назначении гормонотерапии уровень желчного пигмента в крови с максимум 200–220 мкмоль/л снижается до нормы билирубина у новорожденных;
• неонатальные гепатиты: инфекционные (при , листериозе и др.) и токсические (при сепсисе) гепатиты. Чаще протекают подостро, реже манифестируют остро. Малыш желтеет или сразу при рождении, или в течение первых 2–3 недель. Желтуха сохраняется от 2–3 недель до 2,5–3 месяцев. Моча становится темной, стул теряет окраску, увеличивается и уплотняется печень. Отмечаются вздутие живота, рвота, неврологические симптомы. Могут появиться кровоизлияния.

Механические или обструктивные желтухи:

1. врожденные причины:

• пороки развития желчных путей с полной их закупоркой или сужением просвета. Нарушается отток желчи, билирубин проникает в кровь, в желчевыводящих путях начинается воспаление. Желтуха определяется с первых дней жизни, кожа постепенно приобретает зеленоватый оттенок, обесцвечивается кал, темнеет моча. Печень плотная, увеличена в размерах, на животе видны расширенные вены. При атрезии внепеченочных желчных протоков для предотвращения развития цирроза печени ребенку в 1,5–2 месяца показано хирургическое лечение;
• и другие наследственные болезни, такие как гемохроматоз, болезнь Ниманна–Пика, синдром Цельвегера, болезнь Кароли и др. При муковисцидозе, к примеру, происходит закупорка желчных протоков густой слизью.

1. приобретенные причины:

• гипоплазия или атрезия желчных протоков вследствие перинатального гепатита;
• синдром сгущения желчи, когда протоки закупориваются слизистыми пробками. Чаще развивается как осложнение желтухи с повышенной продукцией билирубина;
• другие причины: киста общего желчного протока, сдавление его опухолью, камни в протоках и др.

ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ: ПОСЛЕДСТВИЯ

Опасность желтухи в первую очередь заключается в высокой токсичности непрямого билирубина. Это вещество при определенной концентрации билирубина в крови (400 мкмоль/л – у доношенных, от 150 до 170 мкмоль/л – у недоношенных) проникает в головной мозг и, накапливаясь в некоторых его узлах и ядрах, разрушает нервные клетки. Это ядерная желтуха, которая чаще всего выступает осложнением .

Первыми признаками ядерной желтухи у новорожденного являются:

• слабое сосание, и даже рвота;
• пониженный тонус мышц и частые зевания;
• слабые рефлексы и вялость.

Постепенно клиника нарастает: появляются остановки дыхания, неподвижность, отсутствие рефлексов сменяется спазмом мышц, выражена неврологическая симптоматика. После некоторого улучшения состояния малыша (в возрасте 3–4 недель) на 3–5 месяце жизни формируется тяжелая билирубиновая энцефалопатия: параличи, парезы, ухудшение слуха, задержка психомоторного развития и пр. Последствия ядерной желтухи могут стать причиной инвалидизации ребенка. По статистике из ста новорожденных с диагнозом ядерной желтухи два ребенка погибают.

Главная задача, стоящая перед врачами-неонатологами, – не допустить у ребенка с гипербилирубинемией развития ядерной желтухи. Без постоянного контроля уровня билирубина в крови сделать это очень сложно. Поэтому маме «желтенького» малыша не следует удивляться и тем более возмущаться, когда в палату не по одному разу в день приходят лаборанты и берут у ребенка кровь для исследований. Концентрация билирубина в крови – это еще и важнейший критерий выбора метода лечения желтухи.

Можно ли не лечить желтуху новорожденных? Можно только лишь в том случае, если уровень билирубина повышен совсем незначительно, и при этом не страдает общее самочувствие малыша, что в большинстве случаев бывает характерным для физиологической желтухи.

Но даже в этой ситуации ребенок постоянно наблюдается врачом роддома и участковым педиатром после выписки из роддома. А мама обязательно должна кормить малыша грудью, больше поить его водичкой и «ловить» солнечные дни для прогулок.

При желтухе новорожденных лечение врач подбирает индивидуально для каждого ребенка. Тактика зависит в первую очередь от выраженности гипербилирубинемии, от тяжести состояния малыша и от поставленного ему диагноза (ГБН, наследственное заболевание или др.).

Фототерапия

Первое, с чего начинают лечение желтухи, – это фототерапия. Фототерапия новорожденных – эффективный метод лечения, основанный на том, что в коже под действием света с длиной волны 440–460 нм токсическая форма непрямого билирубина превращается в нетоксические водорастворимые формы.

Чем меньше масса тела новорожденного, тем при меньшем содержании билирубина в крови начинают облучение. Так, малышам, весящим 2,5 кг и более, светолечение начинают при уровне билирубина 255–295 мкмоль/л, а детям с массой тела менее 1,5 кг – уже при 85–140 мкмоль/л.

Для проведения фототерапии новорожденных используют специальные лампы. Лампа для лечения желтухи может быть голубого, зеленого или синего цвета. Малыша обнаженным помещают в кувез, где он находится под лампой для лечения желтухи не мене 12 часов в сутки. При этом область половых желез и глаза защищают от воздействия лучей.

Длительность курса фототерапии определяется не часами или сутками, а результатами биохимического исследования крови. Как только концентрация билирубина в крови ребенка вернется к физиологической для его возраста норме, облучение отменяют.

Фототерапия не причиняет никакого вреда здоровью новорожденного. Но при условии, что проводится она в условиях медицинского учреждения, где врач определяет режим пребывания малыша под лампой, постоянно контролирует массу тела ребенка, отслеживает динамику гипербилирубинемии и других лабораторных показателей.

Когда же после выписки из роддома родители малыша занимаются самодеятельностью и, раздобыв лампу для фототерапии, начинают «лечить» желтуху сами, риск возникновения у ребенка перегревания и обезвоживания возрастает в разы! Будете рисковать? Или прекратите лениться и начнете ходить с малышом на процедуры в поликлинику?

Существуют строгие критерии планового и экстренного проведения ОЗПК:

• лабораторные – это уровень билирубина в пуповинной крови при рождении и его почасовой прирост на фоне фототерапии или без нее, концентрация гемоглобина и др;
• клинические – доказанная сенсибилизация у женщины и признаки тяжелой ГБН у ее малыша, появление у него симптомов интоксикации билирубином.

Компоненты крови для переливания врачи подбирают строго индивидуально для конкретного новорожденного и типа несовместимости крови матери и крови ребенка.

ОЗПК выполняют после проведения проб на совместимость через катетер, установленный в пупочную вену. Даже при идеально подобранном материале для операции и при соблюдении стерильности во время операции не исключены осложнения: нарушение работы сердца, воздушная эмболия, тромбоз, инфицирование, анафилактический шок и некоторые другие. Поэтому в течение трех часов после ОЗПК медперсонал не сводит глаз с ребенка.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия растворами глюкозы и натрия хлорида проводится для снятия интоксикации, ускорения связывания и выведения билирубина из организма ребенка. Если в крови у ребенка снижено содержание белка, применяют раствор альбумина.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на активацию процессов связывания билирубина в печени и на адсорбцию его в кишечнике.

Популярный лет 15 назад фенобарбитал, активирующий связывающую систему печени, сейчас не применяют в период новорожденности. Он начинает действовать только через 4–5 дней от начала приема, поэтому используется при затянувшихся желтухах. Вместо него назначают зиксорин.

Применяют карболен, агар-агар и холестирамин – адсорбенты, освобождающие от билирубина кишечник. Иногда дополняют их действие очистительными клизмами. Для стабилизации мембран клеток печени назначают АТФ и витамины, для поддержания жизнедеятельности гепатоцитов – рибоксин и эссенциале (гепатопротекторы). Для предотвращения развития геморрагического синдрома используют этамзилат, дицинон или адроксон.

Желчегонные препараты назначают и внутрь (магнезия, аллохол), и в форме электрофореза (магнезия) на правое подреберье.

Желтуха у новорождённых встречается у 50–60% малышей в первые дни жизни. Чаще всего развивается физиологическая желтушка, не вызывающая тяжёлых последствий. Желтизна кожи, связанная с повышенным билирубином в крови, проходит без врачебного вмешательства.

При выявлении признаков желтушки новорождённых родители и врачи должны внимательно следить за состоянием крохи, контролировать показатели крови. Опасность кроется в перерождении физиологической формы в патологическую. Врачи предупреждают: невнимание к проблеме вызывает опасные осложнения при высоком уровне билирубина.

Причины возникновения

Изменение оттенка кожи новорождённых провоцирует билирубин – продукт распада гемоглобина. У взрослых красящее вещество постоянно выводится из организма. Но у недавно родившихся малышей, особенно недоношенных, механизм слабо отрегулирован, показатели нередко превышают норму.

Причины медленного распада и выведения билирубина:

• сразу после рождения в крови содержится излишек эритроцитов. При их расщеплении образуется свободный билирубин;
• печень, которая у старших детей и взрослых связывает излишки вещества, в первые дни неспособна их переработать;
• вывод билирубина происходит через мочу и кал под действием полезных бактерий в кишечнике. Но правильная микрофлора появится чуть позже. На раннем этапе жизни полезных микроорганизмов слишком мало, чтобы справиться со свободным билирубином.

Физиологическая желтуха

Признаки:

• желтоватый оттенок появляется на лице, груди, шее. Ниже области пупка изменения не распространяются;
• симптоматика возникает не ранее, чем 36 часов после рождения крохи;
• наиболее ярко признаки желтухи проявляются на третьи – пятые сутки;
• несмотря на желтизну кожных покровов, ухудшение самочувствия нет: новорождённый активно кушает, температура, рефлексы в норме;
• при измерении показатели билирубина выше естественных границ, но не превышают значение 200 мкмоль/л;
• у недоношенных деток уровень билирубина стабилизируется через 3 недели, у доношенных малышей – через 2 недели после проявления ярких симптомов.

Патологическая форма

Виды желтух:

• конъюгационная желтуха. Наследственные патологии нарушают процесс утилизации продуктов распада эритроцитов;
• гемолитическая желтуха. Несовместимость по резус-фактору, группе крови матери и плода;
• механическая желтуха. Кисты, неправильное строение жёлчных протоков провоцируют проблемы с оттоком жёлчи;
• печёночная желтуха. Проблема возникает по причине токсического/инфекционного поражения печени.

Основные причины развития патологической желтухи:

• гепатит, недоразвитые жёлчные протоки, заражение крови;
• общая слабость организма;
• гемолитическая болезнь;
• нарушение выработки ферментов;
• плохой отток жёлчи.

Проблемы возникают под влиянием различных факторов:

• патологии в период внутриутробного развития;
• рождение раньше срока (недоношенность ребёнка);
• употребление будущей мамой большого количества медикаментов, превышение дозировки разрешённых лекарств;
• критическая масса тела новорождённого;
• кровоизлияния, кефалогематомы;
• тяжёлые роды с применением медикаментозного стимулирования, большого объема препаратов;
• искусственное вскармливание с первых дней жизни.

Симптомы желтухи у детей:

• патологическая форма развивается на первые сутки после рождения;
• кроме высокого уровня билирубина, нередко отмечена слабость, нарушение аппетита;
• суточный прирост уровня билирубина составляет от 85 мкмоль/л и более;
• малыш часто возбуждён или, наоборот, угнетён;
• врачи выявляют иммунологический конфликт у матери и новорождённого по резус-фактору или группе крови;
• моча приобретает тёмный цвет, каловые массы обесцвечиваются;
• желтизна проявляется ниже пупка, изменение оттенка также есть на ладонях и стопах;
• симптоматика заметна на протяжении трёх недель и дольше.

Молочный вид

Научное название – синдром Ариеса. Причина – грудное молоко. Парадокс, но продукт, без которого сложно обойтись новорождённому, иногда вызывает специфические проявления на коже.

Проблема появляется через 7 дней после рождения. При учащённом кормлении симптоматика исчезает спустя 14–20 дней.

Провоцирующие факторы:

• повышение в организме матери уровня некоторых гормонов;
• избыточное содержание в грудном молоке отдельных видов жирных кислот.

Сочетание этих факторов нарушает деятельность печени, тормозит превращение непрямого билирубина в прямой. Тяжёлые осложнения при молочной желтушке не возникают, специфического лечения нет.

Как определить форму желтушки

Родители нередко паникуют при выявлении признаков излишка билирубина. Важно понять, норма это или патология. Врачи проконтролируют показатели, возьмут анализ крови.

Для оценки степени патологии применяется шкала Крамера. Важен особый контроль состояния малыша, родившегося при отрицательном резус-факторе у женщины.

Врач берёт кровь для исследований:

• проверки уровня билирубина;
• определения группы крови;
• выявления резус-принадлежности;
• рекомендована прямая проба Кумбса.

Совет! Желтизна кожи появилась уже после выписки из роддома? Как можно скорее посетите педиатра, выясните причину, устраните (по возможности) провоцирующие факторы. Промедление при патологической желтухе нередко вызывает осложнения.

Возможные последствия

Физиологическое явление чаще всего неопасно для малыша. Проблема исчезает без специальной терапии, побочные эффекты не проявляются.

Естественная желтуха переходит в патологическую форму под воздействием определённых факторов:

• неправильный отток жёлчи;
• генетические патологии;
• поражение печени вирусом гепатита во время внутриутробного развития;
• развитие гемолитической формы патологии;
• разная с мамой группа крови плюс несовместимость резус-факторов.

Как и чем лечить у ребенка? Узнайте эффективные методы.

Способы лечения хронического синусита у детей описаны странице.

Патологическая форма опасна осложнениями. Отсутствие лечения вызывает проблемы с различными органами.

Чаще всего врачи диагностируют следующие осложнения:

• билирубиновая энцефалопатия;
• вялость, общая слабость;
• снижение количества альбумина;
• отравление токсинами головного мозга;
• поражение нервной системы, нарушение рефлекторных функций;
• ядерная желтуха, провоцирующая глухоту, судороги, задержку умственного развития;
• в тяжёлых случаях – непроизвольное подёргивание лицевых мышц, нарушение координации движений.

Последствия желтухи во многом зависят от своевременной диагностики и лечения заболевания. При выявлении проблемы на ранней стадии высока вероятность благоприятного течения, полного устранения неприятной симптоматики.

Методы и правила лечения

Родители не должны паниковать при появлении первых признаков желтушки у недавно родившегося ребёнка. В роддоме проще: врачи сразу примут меры, возьмут кровь, мочу на анализ. После выписки важно сразу обратиться к педиатру для своевременной терапии.

Терапия при резус-конфликте

Проблема возникает, если у папы резус положительный, а у мамы – отрицательный. При беременности антитела в организме женщины разрушают эритроциты у малыша, развивается гемолитическая болезнь. Уровень непрямого билирубина резко повышается, быстро развивается опасная патологическая желтушка.

Лечение желтухи проводится в роддоме, далее – на стационаре детской больницы:

• желчегонные препараты;
• витамины;
• гемосорбция – очищение крови;
• фототерапия (светолечение для разрушения излишков билирубина);
• капельницы глюкозы для питания ослабленного организма;
• при тяжести случая – переливание крови.

Важно! Своевременное лечение предупреждает развитие опасной ядерной желтухи, вызывающей токсическое отравление серого вещества головного мозга.

Что делать при физиологическом виде

При показателях билирубина ниже 200,0 мкмоль/л специальная терапия не требуется, постепенно симптоматика исчезнет. Превышение нормативов непрямого билирубина – сигнал к началу терапевтических мероприятий.

• внутривенное введение аскорбиновой кислоты;
• ежедневные капельницы с глюкозой;
• фототерапия в специальном аппарате с синим, дневным или белым светом. Обязательна защита гениталий (у мальчиков) и глаз от световых потоков;
• желчегонные препараты плюс (или вместо них) Фенобарбитал. Задача – перевести непрямой билирубин в прямой, скорее вывести из организма;
• врачи рекомендуют обильное питьё, ускоряющее процесс очищения организма.

Важен постоянный контроль уровня билирубина в крови. Не отказывайтесь от обследования и анализов, выполняйте предписания врача. Неправильное лечение естественной желтухи зачастую приводит к развитию более тяжёлой, патологической формы заболевания.

Лечение молочной формы недуга

• врачи предлагают мамочкам кормить новорождённого чаще, но порции грудного молока должны быть небольшими;
• более частые кормления спровоцируют увеличение числа опорожнений за день, большее количество «лишнего» билирубина уйдёт с калом;
• постепенно ситуация наладится, симптоматика исчезнет;
• врачи рекомендуют постоянно контролировать уровень билирубина, следить, когда показатели придут в норму;
• до полного исчезновения симптомов периодически показывайте кроху педиатру;
• при появлении слабости, беспокойства, бесцветного стула или тёмной мочи сразу обратитесь к врачу: возможно, развивается патологическая форма желтухи.

Предупредить проблемы с уровнем билирубина можно, если будущая мама соблюдает определённые правила:

• принимает только разрешённые лекарства в правильной дозировке;
• правильно питается, избегает блюд, тяжёлых для печени;
• не курит, не употребляет алкоголь;
• контролирует состояние здоровья.

При планировании беременности сдайте анализы на «печёночный комплекс», гепатит, резус-фактор, чтобы избежать осложнений в будущем. Исследования являются обязательными для будущих мам: не игнорируйте рекомендации гинеколога.

Полезные советы:

• патологическая желтушка часто развивается при отказе от грудного вскармливания, сознательном превращении ребёнка в «искусственника». Даже самая качественная молочная смесь не заменит мамино молоко;
• не игнорируйте потребности крохи, осознанно не прекращайте кормление грудью;
• при проблемах с количеством/качеством попытайтесь наладить выработку молока: вы укрепите иммунитет у малыша, предупредите развитие многих болезней;
• если вы переживаете, что грудь обвиснет, вы потеряете привлекательность, ещё раз подумайте о здоровье младенца;
• если предыдущие доводы вас не убедили, вспомните ещё об одном важном аспекте. При грудном вскармливании вы облегчите себе жизнь, сохраните большую сумму: детские смеси от известных производителей стоят недёшево.

При выявлении признаков желтушки у новорождённого не паникуйте, следуйте рекомендациям врача. От правильного поведения родителей во многом зависит, исчезнет ли физиологическое явление без осложнений или превратится в патологическую форму с тяжёлыми последствиями.

Видео. Доктор Комаровский о желтухе:

Желтуха новорожденных (неонатальная желтуха). Причины, виды, классификация, симптомы и признаки желтухи новорожденных

Спасибо

Что такое желтуха новорожденных?

Желтуха новорожденных – это синдром, который характеризуется желтушным окрашиванием кожи новорожденных детей. Как правило, когда говорится о желтухе новорожденных, понимается ее физиологическая форма. Физиологическая желтуха новорожденных – это состояние, при котором желтушное окрашивание обусловлено переходом фетального гемоглобина в обычный гемоглобин . Таким образом, данный феномен считается не патологией, а скорее транзиторным (проходящим ) состоянием.

Физиологическая желтуха появляется на второй – третий день жизни, максимально выражена на четвертый и проходит к восьмому дню. Если же желтуха у новорожденного ребенка появляется позже или раньше этих сроков, то речь идет о патологической желтухе новорожденных.

Синдром желтухи новорожденных

Желтуху принято рассматривать не самостоятельную патологию, а как синдром. Синдромом называется комплекс симптомов, которые характерны для той или иной болезни. Например, анемический синдром может быть проявлением кишечного кровотечения . Это означает, что снижение количества эритроцитов происходит не само по себе, а является следствием потери крови. Если говорить о синдроме патологической желтухи, то он является проявлением основного заболевания, чаще всего связанного с печенью . Так, желтуха наблюдается при гепатитах , врожденных заболеваниях печени.

Синдром желтухи новорожденных может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных или инфекциях . Таким образом, термин «синдром» говорит о том, что желтуха является лишь проявлением другого, основного заболевания.

Если говорить о физиологической желтухе, то ее принято рассматривать не как синдром или самостоятельное заболевание, а как период адаптации малыша к новым условиям среды.

Причины желтухи новорожденных

Основной причиной желтухи является повышенная концентрация билирубина в крови младенца. Билирубин – это желчный пигмент, который образуется из гемоглобина крови и других железосодержащих белков. В норме в крови и взрослого человека, и новорожденного содержится определенное количество билирубина. Если концентрация билирубина повышается, то кожа человека приобретает желтоватый оттенок. Чем выше концентрация гемоглобина, тем выраженнее желтушное окрашивание кожи.

Причины желтухи, в первую очередь, зависят от ее вида. Так, существует несколько разновидностей желтухи, для каждой, из которой характерны свои причины.

Виды желтухи новорожденных

Изначально желтуха новорожденных делится на два вида - патологическую и физиологическую. Физиологическая желтуха – это та, которая появляется на 2 – 3 день жизни малыша и полностью исчезает к 8 – 10 дню жизни. Данный вид желтухи отличается умеренным повышением концентрации билирубина и отсутствием других симптомов кроме изменения цвета кожи. Физиологическая желтуха не требует какого-либо специального лечения и рассматривается больше не как патология, а как состояние адаптации новорожденного ребенка к новым условиям среды.

Патологическая желтуха может появляться как на первый день жизни малыша, так и позже. Отличием данного вида желтухи является более высокая концентрация билирубина в крови и более длительное течение. Проявляется патологическая желтуха не только желтушностью кожных покровов, но и другими симптомами со стороны нервной системы и организма в целом.

Причины физиологической желтухи новорожденных

Ни в коем случае нельзя рассматривать физиологическую желтуху как патологическое состояние. Это всего лишь состояние адаптации новорожденного ребенка к новым условиям внешней среды. Обусловлено оно несколькими факторами.

Факторы, обуславливающие физиологическую желтуху новорожденных, следующие:

• переход фетального гемоглобина в обычный;
• незрелость ферментной системы печени у новорожденного малыша;
• адаптация к новым условиям среды.

Фетальный гемоглобин – это тот гемоглобин, который содержится в крови у плода во время его внутриутробного развития. Этот гемоглобин обладает повышенным сродством к кислороду. Таким образом, он обеспечивает адекватное снабжение кислородом всех органов и тканей. У плода на долю фетального гемоглобина приходится около 85 процентов, в то время как доля фетального гемоглобина у взрослого человека составляет менее 1 процента. К концу третьего триместра фетальный гемоглобин постепенно начинает замещаться обычным, «взрослым» гемоглобином. После появления ребенка на свет этот процесс усиливается. Однако в связи с незрелостью ферментативных систем распавшийся фетальный гемоглобин не успевает быстро вывестись из организма.

Необходимо понимать, что процесс распада эритроцитов и гемоглобина характерен не только для новорожденного периода. Так, у взрослого человека непрерывно происходит процесс разрушения эритроцитов (эритроциты живут около 120 дней ) с дальнейшим выходом в кровь гемоглобина, из которого образуется билирубин. Однако печень успевает быстро его утилизировать и вывести, в результате чего в крови остается примерно одна и та же концентрация билирубина (17 микромоль на литр ), а цвет кожи остается неизменным. У новорожденных же детей печень не успевает утилизировать весь билирубин, вследствие чего он задерживается в крови и концентрация его растет.

Повышенная концентрация билирубина придает коже ребенка желтушный цвет. Вскоре печень начинает функционировать в полную силу и принимает на себя билирубиновую нагрузку. Концентрация билирубина в крови при этом снижается, а кожные покровы ребенка принимают естественную окраску.

Причины патологической желтухи новорожденных

Патологическая желтуха – это желтуха, которая появляется позже или ранее установленных сроков и которая длится более 14 дней. Также патологическая желтуха отличается высоким уровнем билирубина в крови.

Критериями патологической желтухи новорожденных являются:

• концентрация билирубина более 220 микромоль на литр;
• ежечасно уровень билирубина повышается на 5 микромоль и более;
• суточный прирост билирубина более 80 – 90 микромоль;
• появление желтухи в первые сутки после рождения малыша;
• длительность желтухи превышает две недели.

Причин патологической желтухи великое множество, причем эти причины могут быть обусловлены как патологией матери, так и патологией малыша.

Причинами патологической желтухи являются:

• гемолитическая болезнь новорожденных;
• передозировка витамином К;
• диабетическая фетопатия (повреждение плода вследствие сахарного диабета матери );
• прием некоторых препаратов;
• наследственные патологии печени.

Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных – это патология, которая возникает при несовместимости группы крови по резус-фактору у матери и ребенка. Результатом этого является массивный распад (гемолиз ) эритроцитов. Как следствие этого, в крови новорожденного малыша резко повышается концентрация билирубина (из эритроцитов выходит гемоглобин, а из него образуется билирубин ). Билирубин окрашивает кожные покровы и видимые слизистые малыша в желтый цвет.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться в нескольких формах. Чаще всего встречается отечная (самая тяжелая ), анемическая и желтушная форма данной болезни. При гемолитической болезни новорожденных желтушность появляется на первые – вторые сутки после рождения малыша. Несмотря на то, что желтушная форма гемолитической болезни является легким вариантом ее проявления, она также может представлять угрозу для жизни малыша.

Передозировка витамином К
Витамин К (синтетическим аналогом которого является викасол ) назначается для профилактики и/или для лечения кровотечений в период родов . Также викасол назначается при наследственных коагулопатиях (нарушениях свертываемости крови ), гепатитах и других заболеваниях. Однако передозировка этим витамином может привести к массивному гемолизу (разрушению ) эритроцитов. Следствием этого является повышение уровня билирубина и окрашивание кожи в желтый цвет.

Диабетическая фетопатия
Диабетическая фетопатия – это патология, которая развивается у новорожденных детей, матери которых страдают сахарным диабетом. Необходимо отметить, что в связи с ростом числа заболеваемости сахарным диабетом в последнее время (только в России заболеваемость увеличилась на 20 процентов ), эта причина желтухи новорожденных очень актуальная. При данной патологии происходит задержка развития ферментной системы печени. Это приводит к тому, что печень не успевает справляться и утилизировать весь билирубин.

Прием некоторых препаратов
Прием беременной женщиной некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков или глюкокортикоидов ) также может обуславливать желтуху новорожденных. Большинство препаратов проникает через плацентарный барьер, таким образом, оказываясь внутри плода. С током крови они моментально проникают в печень, где тормозят ферментативные процессы. Если у здорового ребенка печень не успевает утилизировать билирубин в течение всего лишь нескольких дней (физиологическая желтуха длится до 14 дней ), то при рождении у таких детей выведение билирубина занимает еще больше времени. Желтуха длится до месяца и более.

Наследственные патологии печени
Наибольшую опасность для здоровья малыша представляют собой наследственные патологии печени. Для них характерны различные врожденные «поломки» на уровне ферментной системы печени, что делает невозможным утилизацию билирубина. Например, при синдроме Жильбера вследствие дефекта гена, отвечающего за обмен билирубина, нарушается внутрипеченочный транспорт билирубина и его связывание с глюкуроновой кислотой.

К наследственным патологиям печени, которые сопровождаются желтухой, относятся:

• Синдром Жильбера – хроническое заболевание, для которого характерно периодическая желтуха с умеренным повышением билирубина в крови. Прогноз заболевания благоприятный.
• Синдром Криглера-Найяра – наследственная патология печени, в основе которой лежит дефицит либо низкая активность глюкуронилтрансферазы . Это фермент , который участвует в обмене билирубина в клетках печени. Когда его нет, уровень билирубина повышается в 20 – 40 раз выше нормы. При данном синдроме желтуха появляется уже с первого дня и характеризуется она очень высокими концентрациями билирубина. Желтушное окрашивание кожи очень интенсивное. Синдром Криглера-Найяра отличается злокачественным течением, несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Симптомы и признаки желтухи новорожденных

Основным видимым признаком желтухи новорожденных является желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых (склер ). Интенсивность окрашивания зависит от концентрации билирубина в крови малыша. Цвет может варьировать от светло-лимонного до ярко-оранжевого цвета. Иногда кожные покровы ребенка могут приобретать даже зеленоватый оттенок. Физиологическая желтуха новорожденных не затрагивает ладоней и ступней малыша, а также редко окрашивает голени.

Основным и неотъемлемым лабораторным признаком желтухи является высокая концентрация билирубина в крови. В первые часы после рождения концентрация билирубина варьирует от 100 до 150 микромоль на литр. Максимально выражена желтуха на 3 – 4 сутки после рождения, когда уровень билирубина вырастает до 180 – 200 микромоль на литр. Начиная с 6-го дня, уровень билирубина начинает падать, и желтуха полностью исчезает к 8 – 10 дню. Дальнейшее развитие симптоматики желтухи новорожденных зависит от ее формы. Так, если физиологическая желтуха проявляется только окрашиванием кожных покровов, то ее патологическая форма проявляется рядом других признаков.

Признаки патологической желтухи

Как и при физиологической желтухе, основным видимым признаком патологической является желтушное окрашивание кожи. Однако в данном случае желтушность видна на ладонях и подошвенной поверхности стоп. Кроме желтушности кожных покровов патологическая желтуха проявляется поражением нервной системы малыша, изменением окраски мочи и другими симптомами.

Признаками патологической желтухи являются:

• поражение нервной системы;
• изменение окраски мочи;
• изменение окраски стула (чаще всего обесцвечивание его );
• вялость малыша или, наоборот, громкий беспокойный плач;
• увеличение печени и селезенки;
• беспокойный сон;
• отказ от еды.

Билирубин – это, в первую очередь, токсичный пигмент, который при определенной концентрации проникает в нервную систему. Поэтому основная опасность желтухи заключается в токсичном воздействии билирубина на головной мозг ребенка. В норме существует определенный барьер между нервной системой и веществами, циркулирующими в крови. Называется он гематоэнцефалическим барьером. Благодаря ему не все токсичные вещества сразу же проникают в мозг. При физиологической желтухе вследствие малой концентрации билирубина мозг ребенка остается нетронутым.

Однако при патологической желтухе или же при недоношенности плода билирубин проникает в нервную систему и поражает структуры мозга. Критическим уровнем билирубина у доношенных детей считается концентрация более 340 микромоль на литр. При этих показателях происходит повреждение ядер мозга (ядерная желтуха ). У недоношенных детей этот показатель равен 220 – 250 микромолям на литр. Объясняется это тем, что у недоношенных детей нервная система более уязвима, и гораздо меньшая концентрация билирубина способна ей навредить.

Другими симптомами патологической желтухи является изменение общего состояния малыша. Как правило, малыши становятся вялыми и апатичными, слабо сосут, а иногда и вовсе отказываются от еды.

Когда проходит желтуха у новорожденных?

Физиологическая желтуха у новорожденных полностью проходит к 8 – 10 дню. У недоношенных детей желтуха может затянуться до 3 недель, у глубоко недоношенных детей желтуха может сохраняться до 4 – 5 недель. Молочная желтуха длится от 3 до 6 недель, но может проходить и раньше, если отнять ребенка от груди.

Понос при желтухе новорожденных

Понос (частый стул ) не характерен для желтухи новорожденных. Расстройство стула может наблюдаться при желтухе у детей постарше, например, у грудных детей (детей до года ). Как правило, данный симптом является проявлением нарушенной функции печени. Это означает, что понос характерен для печеночной (синоним паренхиматозной ) желтухи. Иногда расстройство стула может наблюдаться у грудных детей , если причиной желтухи была инфекция. В данном случае имеет место не только повреждение печени, но и расстройство желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается поносом. Также понос может быть просто сопутствующим симптомом и не иметь никакого отношения к синдрому желтухи.

Классификация желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных может классифицироваться по основной причине, по длительности, по срокам проявления и по многим другим факторам. Как вариант физиологической желтухи, принято рассматривать желтуху у недоношенных детей. Отдельным вариантом желтухи новорожденных является молочная желтуха, синонимами которой являются «прегнановая желтуха» или «желтуха от материнского молока».

Основными видами желтухи являются:

• затяжная, затянувшаяся или пролонгированная желтуха;
• желтуха недоношенных детей;

• транзиторная желтуха;
• ядерная желтуха;
• геморрагическая желтуха;
• инфекционная желтуха;
• прегнановая желтуха или молочная желтуха;
• желтуха при несовместимости группы крови и резус-факторе.

Затяжная, затянувшаяся или пролонгированная желтуха

Затянувшаяся желтуха чаще всего рассматривается как вариант патологической желтухи. Как известно, физиологическая желтуха появляется на второй – третий день и полностью исчезает к 10 дню. В 5 – 10 процентах случаев этого не происходит, и желтуха сохраняется на 3 недели и более. Этот вид желтухи называется затяжным или пролонгированным.

Последствия затяжной желтухи зависят от концентрации билирубина и от причин, которые привели к ее развитию. Повышение уровня билирубина более 270 – 300 микромоль при затяжной желтухе считается опасным признаком, так как при данной концентрации отмечается повреждение нервной системы. Как и любая патологическая желтуха в целом, затяжная желтуха является не самостоятельным заболеванием, а скорее синдромом. Это значит, что затяжная желтуха является проявлением какой-то другой патологии, например, патологии печени. Так, очень часто затянувшаяся желтуха бывает следствием внутриутробных инфекций. Основным лечением затянувшейся желтухи является фототерапия.

Желтуха недоношенных детей

Преждевременные роды и как следствие недоношенность плода является одной из самых частых причин недоношенности. Причиной тому является незрелость ферментной системы печени, как и в целом организма малыша. Степень выраженность желтушности зависит не от массы тела новорожденного малыша, а от степени недоношенности, то есть от степени незрелости органов плода. У недоношенных детей (с разницей в 2 – 3 недели ) концентрация билирубина в крови равняется 90 – 105 микромоль на литр. У более глубоко недоношенных детей (с разницей в 4 недели ) уровень билирубина может достигать 170 – 200 микромоль на литр.

Транзиторная желтуха

Транзиторная или проходящая желтуха рассматривается как вариант физиологической желтухи. Желтуха транзиторного типа появляется на вторые сутки после рождения ребенка (как правило, через 30 – 36 часов ) и угасает на восьмой день. При транзиторной желтухе уровень билирубина не должен превышать 200 микромоль на литр, а его почасовый прирост должен быть в пределах 2 – 3 микромоль на литр. Как и физиологическая желтуха, транзиторная желтуха максимально выражена на 3 – 4 сутки после рождения. После 4 суток желтуха начинает регрессировать (стихать ) и полностью исчезает к 8 – 10 дню. Транзиторная желтуха не требует лечения и не сопровождается ухудшением здоровья ребенка.

Ядерная желтуха

Ядерная желтуха – это желтуха, которая сопровождается повреждением ядер коры головного мозга. Как уже было сказано, билирубин – это липофильное (жирорастворимое ) вещество, которое с легкостью проникает в нервную ткань. При умеренных концентрациях билирубина в крови нервная система остается под защитой. Когда же концентрация билирубина достигает критической отметки в 300 микромоль на литр, кора головного мозга малыша становится восприимчивой к токсическому действию билирубина.

Непрямой (то есть еще не связанный с глюкуроновой кислотой ) билирубин является ядом с преимущественно нейротоксичным действием. Это значит, что он обладает избирательным действием именно к клеткам нервной ткани. Проникая в нервную систему, билирубин поражает ядра коры головного мозга (жизненно-важных структур ) с развитием дальнейшей билирубиновой энцефалопатии . Ядерная желтуха наблюдается в случае синдрома Криглера-Найяра. Данный вид желтухи является экстренным состоянием, с частым летальным исходом. Именно поэтому лечение должно быть направлено на предупреждение ее развития. Когда появляется угроза развития ядерной желтухи, рекомендуется переливание крови и другие методы лечения.

Геморрагическая желтуха

Такого термина как "геморрагическая желтуха" не существует. Правильнее будет сказать "желтуха с геморрагическим синдромом". Это вид желтухи, который протекает с явлениями кровоточивости. Как правило, в клинической картине такой желтухи кроме кровотечения присутствуют такие признаки как увеличенная селезенка и печень, водянка (по-научному асцит ). Склонность к кровотечению объясняется дефицитом витамина К, который принимает участие в синтезе белков, участвующих в процессах коагуляции (свертывания крови ). Когда витамин К находится в организме в недостаточном количестве или полностью отсутствует, необходимые белки синтезируются в меньшем количестве, что и приводит к нарушению свертываемости крови.

Витамин К – это жирорастворимый витамин , который синтезируется в клетках печени. Поэтому дефицит этого витамина наблюдается при желтухе, причина которой кроется в самой печени. Это, так называемые, печеночные (или паренхиматозные ) и механические желтухи. Желтуха с геморрагическим синдромом часто наблюдается при атрезии (недоразвитии ) желчных путей. При этой врожденной патологии желтушное окрашивание кожи появляется уже на первый день после рождения. Желтуха очень быстро прогрессирует, посуточный прирост билирубина очень высокий. Неотъемлемым признаком такой желтухи является кожный зуд . Общее состояние детей резко ухудшается. Из-за зуда они становятся беспокойными, постоянно плачут, отказываются от еды. Вся симптоматика, которая развивается при атрезии желчных путей, связана с явлением холестаза (застоя желчи ). Застой желчи обуславливает увеличение печени и селезенки (гепатомегалию и спленомегалию ), кожный зуд, окрашивание кожи и слизистых в желто-зеленый цвет. Без хирургического лечения дети погибают в возрасте до одного года.

Инфекционная желтуха

Инфекционная желтуха – это вид желтухи, который был спровоцирован инфекционной патологией. Название «инфекционная» отражает не характер желтухи, а ее причину. Классификацией желтухи по этиологическому (причинному ) фактору чаще всего пользуются неонатологи (врачи, занимающиеся выхаживанием новорожденных детей ).

К видам желтухи по этиологическому фактору относятся:

• Желтухи, гемолитического происхождения – те, которые обусловлены повышенным распадом эритроцитов. К ним относятся желтуха при гемолитической болезни новорожденных, желтуха, обусловленная передозировкой витамина К.
• Желтуха, обусловленная нарушенным внутрипеченочным транспортом билирубина или же паренхиматозная желтуха. Это та желтуха, причина которой скрыта внутри печени. Чаще всего паренхиматозные желтухи у новорожденных обусловлены врожденными заболеваниями. Например, это синдром Жильбера или синдром Криглера-Найяра.
• Желтухи, механического происхождения – те, которые спровоцированы обструкцией (закупоркой ) желчных путей.
• Желтухи, смешанного происхождения – к ним относятся желтухи вследствие внутриутробных инфекций.

Как видно из списка инфекционные желтухи совмещают в себе одновременно несколько механизмов. Инфекционная желтуха у новорожденных может быть обусловлена внутриутробными инфекциями, в то время как у детей постарше инфекционная желтуха чаще всего бывает проявлением гепатита А. К внутриутробным инфекциям, способным вызвать желтуху у новорожденных относятся цитомегаловирус , токсоплазмоз , герпес .

Прегнановая (молочная ) желтуха

Прегнановая или молочная желтуха (также желтуха от материнского молока ) впервые была описана в 60-х годах прошлого столетия. Несмотря на то, что с тех пор прошло уже полвека, причина этой желтухи до сих пор точно не выяснена. Существует предположение, что избыток билирубина в сыворотке новорожденного ребенка является следствием повышенной концентрации прегнандиола в крови у женщин после родов. Это вещество (прегнандиол ) тормозит метаболизм билирубина, вследствие чего он дольше циркулирует в крови у ребенка и окрашивает его кожу в желтушный цвет. Ребенок получает прегнандиол с грудным молоком матери, куда он проникает из крови.

Прегнановая или молочная желтуха длится от 3 до 6 недель. Диагностировать ее очень легко. Рекомендуется отнять ребенка от груди на пару суток, на фоне чего желтуха быстро исчезает. Если вновь начать кормить, желтуха вновь появляется.

Желтуха у новорожденных при несовместимости группы крови и резус-фактора

Желтуха у новорожденного малыша также может возникнуть при несовместимости матери и плода по резус-фактору или по антигенам системы АВО (в народе по группе крови ). Как правило, чаще всего встречается первый вариант, реже – второй. Данная несовместимость приводит к интенсивному гемолизу (разрушению ) эритроцитов плода, отчего болезнь носит название – гемолитическая болезнь новорожденных. Частота данной патологии варьирует от 3 до 5 процентов, а летальность при ней составляет 3 процента.

Как уже было сказано выше, наиболее часто встречаемая форма – это желтуха при несовместимости по резус-фактору. Резус-фактор (или антиген D ) – это система антигенов (белков ), которые располагаются на внутренней оболочке эритроцитов. Условно различают два вида резус-фактора – положительный и отрицательный. Гемолитическая болезнь новорожденных развивается тогда, когда мать – резус-отрицательная, а плод – резус-положительный. Такая комбинация встречается в тех случаях, когда в брак вступают два человека с разными резус-факторами. В этом случае риск рождения ребенка с резус-положительной группой крови равняется 75 процентам, а с резус-отрицательной группой крови – 25. Конфликт между матерью и плодом возникнет только тогда, когда резус-факторы будут различными. В этом случае против эритроцитов ребенка в крови матери вырабатываются антитела (специфические белки ). В дальнейшем эти антитела через плаценту проникают в кровь плода и фиксируются на его эритроцитах. Вследствие этого эритроциты разрушаются, что приводит к выходу из него гемоглобина и образование из него билирубина. Массивное разрушение эритроцитов обуславливает значительное повышение концентрации билирубина в крови малыша.

В более редких случаях желтуха обусловлена несовместимостью по группе крови. Как известно у человека различают 4 группы крови - I, II, III, IV. Каждая из этих групп наследуется определенными генами, которые представлены антигенами системы АВО - I – OO, II AO, AA, III – BO, BB, IV – AB. Эти антигены содержаться не только на эритроцитах, но и во всех тканях и органах человека. В редких случаях между антигенами матери и плода возникают конфликт, который сопровождается выработкой антител к эритроцитам плода. После проникновения антител матери в организм ребенка развивается гемолиз – разрушение эритроцитов. Чаще всего данная картина наблюдается тогда, когда мама является представительницей первой группы крови, а ребенок – второй или третьей.

Классификация желтухи по механизму образования

По механизму образования различают три основных вида желтухи - конъюгационная (синонимы - печеночная или паренхиматозная ) желтуха, гемолитическая желтуха и
механическая желтуха.

Печеночная (конъюгационная, паренхиматозная ) желтуха

Печеночная желтуха – это вид желтухи, причина которой заключается в патологии печени. Синонимами печеночной желтухи являются термины – конъюгационная и паренхиматозная. Конъюгация – это процесс соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего билирубин становится менее вредным. Так, в организме человека циркулирует два вида билирубина – свободный и связанный. Свободный билирубин – этот тот, который находится в крови, после чего разрушились эритроциты. Свободный билирубин является очень токсичным и легко проникает в нервную систему. Именно этот вид билирубина поступает в печень, где он связывается с глюкуроновой кислотой, таким образом, обезвреживаясь. Связанный или же «обезвреженный» билирубин из печени далее поступает в желудочно-кишечный тракт. При печеночной желтухе нарушается именно процесс конъюгации, то есть связывание билирубина. Вторым синонимом печеночной желтухи является термин – паренхиматозная. Паренхима – это ткань печени, которая повреждается в данном случае. Этот термин наиболее точно отражает причинный фактор желтухи. Он объясняет, что причина заболевания кроется не выше и не ниже печени, а именно в ней.

Паренхиматозная желтуха развивается при гепатитах, циррозах , врожденных патологиях печени, атрезии (недоразвитии ) желчных путей.

Диагностика паренхиматозной желтухи
Цвет кожных покровов при паренхиматозной желтухе приобретает красноватый оттенок (шафрановый цвет ). Печень и селезенка часто увеличена, присутствует умеренно выраженный кожный зуд. Важными диагностическими признаками являются изменения окраски мочи и кала. При паренхиматозной желтухе моча приобретает темный цвет, а кал обесцвечивается. В анализах крови все печеночные ферменты увеличены, концентрация билирубина увеличена.

Гемолитическая желтуха

Гемолитическая желтуха развивается вследствие интенсивного гемолиза эритроцитов. Гемолиз – это процесс разрушения эритроцитов, после чего из них выходит гемоглобин, из которого образуется билирубин. В норме эритроциты живут около 120 дней, однако, при некоторых патологических состояниях срок их жизни значительно укорачивается. При разрушении эритроцитов в кровь высвобождается свободный, токсичный билирубин. Опасность гемолитической желтухи заключается в том, что свободный билирубин – это жирорастворимое вещество, которое с легкостью проникает в нервную систему. Там он необратимо поражает нейроны, приводя к развитию билирубиновой энцефалопатии (поражение мозга ).

Гемолитическая желтуха встречается при гемолитической болезни новорожденных, при передозировке витамином К, при употреблении ряда медикаментов. Отличительным признаком гемолитической желтухи является лимонный цвет кожных покровов. Ферменты печени находятся в пределах нормы, цвет стула не изменен, моча приобретает ярко-оранжевый цвет. При гемолитической желтухе сильно увеличивается селезенка, что является важным диагностическим критерием. Рост уровня билирубина происходит за счет свободного билирубина.

Механическая желтуха

Синонимом механической желтухи является термин "подпеченочная желтуха". Он также отражает этиологию (причины ) желтухи, указывая на то, что причина находится не в самой печени, а под ней. В данном случае желтуха является следствием механической закупорки желчных путей.

В норме после того как билирубин связался с глюкуроновой кислотой, он в составе желчи поступает в пищеварительную систему. В пищеварительной системе желчь принимает участие в усваивании жиров. При механической желтухе желчь, содержащая билирубин, не может проходить далее из печени в пищеварительную систему. Причиной тому является обструкция (закупорка ) на уровне желчных путей. Это может быть камень в желчном пузыре , сдавливание протока опухолью или кистой. Поскольку желчь не может далее найти выхода она начинает накапливаться в желчном пузыре. Заполнив пузырь, желчь начинает пропитывать его стенки и потихоньку проникает в кровь. Таким образом, в крови начинает повышаться уровень связанного билирубина. Вместе с билирубином в кровь проникают и желчные кислоты, которые очень сильно раздражают нервные окончания. Это становится причиной нестерпимого кожного зуда, который наблюдается при механической желтухе.

Подпеченочную желтуху также отличает зеленоватый оттенок кожи, полностью обесцвеченный стул и моча темного цвета.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Желтушность кожных покровов не является самостоятельным заболеванием, а только выступает в роли синдрома, характерного для некоторых патологических или физиологических состояний. Желтизна кожных покровов возникает по причине накопления в них желчного пигмента – билирубина. Чем выше его концентрация в крови, тем сильней проявляется желтуха.

У 70% новорожденных детей это состояние считается физиологической нормой, которая не требует пристального внимания и опасения.

Что такое желтуха новорожденных

Накопление билирубина в организме новорожденного ребёнка происходит по причине распада фетального гемоглобина, отвечающего за перенос молекул кислорода от матери к плоду. Результатом данного процесса становится пожелтение кожи новорожденного малыша.

С физиологической нормой пигмента у новорожденных детей можно ознакомиться в данной таблице.

В периоде новорожденности желтуха классифицируется на такие виды:

1. Физиологический тип желтухи. Процент встречаемости этого состояния у новорожденных составляет 90-95%. Функциональная незрелость детского организма обуславливает накопление пигмента-билирубина в крови и тканях. Для физиологического типа желтухи характерно появление с 3 по 5 день жизни новорожденного. Длительность такого состояния не превышает 10 дней. Самочувствие и общее состояние новорожденного остаётся неизменным. Увеличение показателей билирубина достигает 223 мкмоль/л.
2. Патологический тип желтухи. Данное состояние встречается очень редко и связано оно с заболеваниями гепатобилиарной системы.

Пожелтение кожных покровов провоцируется накоплением прямой и непрямой фракций билирубина.

Причины

Особого внимания в данном случае заслуживает патологический тип желтухи у новорожденных детей. Обмен билирубина в организме - это сложный процесс, течение которого зависит от функционального состояния печени.

Повышение концентрации данного пигмента бывает приобретённым и врождённым.

Врождённая форма патологической желтухи возникает по таким причинам:

• Патологические изменения в оболочке эритроцитов. Для этого состояния характерно постепенное пожелтение кожи ребёнка. Наблюдается увеличение размеров селезёнки и печени.
• Сбой в системе выработки гемоглобина. Характерной особенностью для этой формы патологической желтухи является то, что первые симптомы дают о себе знать к первому полугодию жизни малыша.
• Нехватка эритроцитарных ферментов. Развитие характерных симптомов наблюдается уже на 2 день с момента появления ребёнка на свет. Кожа младенца становиться желтой, а моча приобретает цвет тёмного пива.
• Патологии развития желчных путей. В данном случае речь идёт о полной или частичной закупорке их просвета. Нарушение оттока желчи провоцирует накопление билирубина в крови. Кожные покровы младенцев с данной патологией приобретают зеленоватый оттенок с первых дней жизни. Характерно увеличение размеров печени, а также выпирание вен передней брюшной стенки.
• Наследственные заболевания (муковисцидоз). При данном заболевании происходит механическая закупорка желчных протоков сгустками слизистого характера.

Приобретенная форма патологической желтухи у новорожденных вызвана такими причинами:

• Кровоизлияния в область внутренних органов, с последующим распадом эритроцитов из патологического очага. Результатом этого процесса является накопление билирубина.
• Гемолитическая болезнь у новорожденных детей. Причина этого состояния - резус-конфликт между кровью матери и плода.
• Иные причины. К таким причинам относиться повышение концентрации эритроцитов в крови, а также попадание порции крови в желудочно-кишечный тракт ребёнка во время родового процесса.

Симптомы

Основными симптомами этого состояния являются:

• Желтоватый или желтый цвет кожных покровов, слизистых оболочек и глазных склер;
• При физиологической желтухе кал и моча новорожденного не меняют свой цвет, а при патологической моча приобретает тёмный окрас;
• Физиологический тип желтухи не оказывает влияния на общее состояние и поведение младенца. При патологической желтухе ребёнок становится вялым, беспокойным, теряет аппетит;
• При физиологической желтухе не наблюдается изменение показателей концентрации гемоглобина в крови младенца. Если желтуха патологического типа, то у ребёнка наблюдается анемия.

Кроме того, при патологическом типе желтухи отмечается увеличение размеров селезёнки и печени, а также расширение вен передней брюшной стенки.

Лечение

Физиологичность данного состояния в период новорожденности вовсе не означает, что помощь медицинских специалистов не нужна. В зависимости от причины этого состояния, а также от тяжести процесса, ведётся подбор методов коррекции обмена билирубина в организме новорожденного.

Фототерапия

Этот метод является базовым для лечения физиологического типа желтухи. Воздействие на кожные покровы малыша лучей, длина которых составляет 440-460 нм, превращает токсичную фракцию билирубина в нетоксичные химические соединения. У младенцев с низкой массой тела эта методика применяется даже при незначительном повышении концентрации билирубина.

Фототерапия проводится посредством специальной лампы, излучающей синий или зелёный свет. Длительность пребывания ребёнка под такой лампой составляет 12-13 часов в сутки. Предварительно малышу надевают защиту на область глаз и половых органов. Проведение фототерапии в условиях медицинского учреждения является безопасной процедурой, не вызывающей осложнений. Самостоятельная практика фототерапии категорически запрещена.

Переливание крови

Для назначения этой процедуры существую специальные показания, к которым можно отнести стремительный рост показателей билирубина, снижение гемоглобина, отсутствие эффекта от фототерапии. Материал для переливания подбирается в индивидуальном порядке для каждого нуждающегося младенца.

Переливание выполняют после предварительного определения совместимости с донорской кровью. Эта методика имеет ряд осложнений, среди которых выделяют:

• анафилактический шок;
• воздушная эмболия:
• нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• попадание инфекции.

На протяжении 3-4 часов после процедуры новорожденный находится под пристальным контролем медицинского персонала.

Медикаментозная терапия

Целью терапии является нормализация связывания и выведения лишнего билирубина. С этой целью применяются желчегонные средства (Аллохол, Магния сульфат), а также такие препараты, как Холестирамин, Карболен и Агар-Агар. Дополнительно используются витаминные комплексы и АТФ.

Инфузионная терапия

С целью детоксикации организма ребёнка используется капельное введение раствора натрия хлорида и глюкозы.

Последствия желтухи

Физиологический тип желтушки новорожденных не влечёт за собой развитие осложнений. К осложнениям патологической желтухи можно отнести:

• токсическое поражение центральной нервной системы продуктами распада билирубина;
• нарушение двигательной функции;
• снижение концентрации белка-альбумина, в результате чего развиваются отёки;
• проникновение билирубина в структуры головного мозга может обернуться развитием судорог, полной или частичной потерей слуха, а также формированием умственной отсталости.