Специальные компоненты анестезии

В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает какой-либо из специфических компонентов: управление функциональной активностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутричерепными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутричерепной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следовательно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики. Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давлениями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы нарушает их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровенаполнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброспинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возможен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга. Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно направить усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоящее время используются следующие основные методы.

Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереброспинальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как компенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, являющийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиляцией, применением салуретиков или искусственной гипотонией.

Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внутричерепным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10--15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутричерепная гипертензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово для рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небольшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклинение и необратимое повреждение мозга.

При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осуществляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непосредственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее может способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гематоме.

Салуретики

Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20--40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез. Эффект препарата продолжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброспинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na + , K + и С1 - . При этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубокурарина и ганглиоблокирующих препаратов. Учитывая быстроту эффекта препарата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дренаж и гипервентиляция оказываются неэффективными. Следует учесть, что почти аналогичный, во всяком случае достаточный, эффект, обеспечивает медленное внутривенное введение 4--10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить больным с артериальной гипотонией и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.

Осмодиуретики

Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга используют осмотические диуретики -- мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство -- быстрое действие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно подогревая его до 22-- 25 °С Раствор вводят со скоростью 100--140 капель в минуту Уже через 15--30 мин наступает релаксация мозга. Аналогично (по дозам и темпу введения) применяют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение объема мозга достигается за счет дегидратации преимущественно межклеточных пространств и уменьшения объема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому необходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имеет большое значение при повторном длительном использовании осмодиуретиков, что не относится к рассматриваемой проблеме. Важное место в уменьшении внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции -- при Pa О2 около 4 кПа (30 мм рт ст) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем сосудистого русла при этом увеличивается (за исключением случаев применения натрия нитропруссида). Гипотермия уменьшает объем ткани мозга, но, разумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно. Таким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а соблюдение следующих принципов.

1) необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающего внутричерепное давление (после окончания действия препарата или метода давление может вновь повыситься и даже стать больше исходного);

2) любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противоположно направленный эффект других компонентов;

3) желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше достичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного метода;

4) любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно постоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего периода управления этим параметром,

5) следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, нарушенные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в первую очередь водно-электролитный обмен.

Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по поводу аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот метод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (менингиомы, ангиоэндотелиомы). Применяя управляемую гипотонию в нейроанестазиологии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровотока в аневризме или опухоли и предупредить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется отдавливанием мозга для обеспечения доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипотонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная ишемия). Можно считать доказанным, что снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст на 30--40 мин является безопасным [Маневич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое снижение артериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кровообращение, но под защитой гипотермии . В большинстве случаев при нейрохирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и продолжительности гипотонии. Артериальное давление снижают с помощью ганглиоблокирующих препаратов -- пентамина, арфонада и др. Пентамин вводят внутривенно в дозе 10-15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20--50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Арфонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоростью 60-- 80 капель в минуту. Через 2--4 мин после введения 20--30 мг достигается необходимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препарат со скоростью 40--60 кап/мин. С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляемой гипотонии все шире используют натрия нитропруссид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными авторами (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр.), показано, что являясь прямым вазодилататором, этот препарат надежно обеспечивает вазоплегию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток или не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серьезная специфическая опасность -- отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превышают допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% растворе, и практически артериальное давление изменяется (снижается или повышается) тотчас после изменения скорости введения препарата. Ряд факторов усиливает действие веществ, используемых для управляемой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное положение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положении сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, нейролептаналгезии и при использовании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного воздействия снижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают непосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только при вмешательствах по поводу артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтобы предупредить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериального давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной методике.

Делись добром;)

»» № 2 "99 (Лекция. Часть 1)

А.У. Лекманов, А.И. Салтанов

Современная концепция общей анестезии опирается главным образом на такие понятия, как адекватность и компонентность анестезии. Под адекватностью анестезии мы понимаем не только соответствие ее уровня характеру, выраженности и длительности операционной травмы, но и учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологии, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д. При этом адекватность анестезии обеспечивается с помощью управления различными компонентами анестезиологического пособия. Основные компоненты современной общей анестезии реализуют следующие эффекты: 1) торможение психического восприятия (гипноз, глубокая седация); 2) блокаду болевой (афферентной) импульсации (анальгезия); 3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4) выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия).

Для того чтобы поддержать адекватную анестезию и выполнить принцип многокомпонентности, в современной анестезиологии используются различные фармакологические средства, соответствующие тем или иным основным компонентам анестезии - гипнотики, анальгетики, мышечные релаксанты. Использование этих средств в анестезиологическом пособии предъявляет главное требование к препаратам - возможно близкая к 100% эффективность, так как отсутствие или недостаточность эффекта может привести к тяжелым осложнениям.

Кроме того, современная фармакология позволяет реализовать дополнительные важные свойства препаратов для общей анестезии. Их фармакокинетические свойства должны включать: линейность распределения, короткий период полувыведения препарата, независимый от функций организма клиренс, органонезависимая элиминация препарата, отсутствие кумуляции препарата в организме, неактивные метаболиты. При этом фармакокинетические параметры не должны зависеть от возраста, веса и пола пациента.

Можно также выделить желательные свойства для фармакодинамики новых анестетических агентов: до- зозависимая длительность эффекта, возможность введения в виде инфузии (что позволяет использовать современные препараты в режиме постоянного титрования), быстрое восстановление, отсутствие взаимодействия с другими препаратами.

В связи с этим в последнее время выдвинуто понятие так называемого "идеального" фармакологического препарата. Вероятно, невозможно создать препарат, удовлетворяющий всем фармакокинетическим и фармакодинамическим пожеланиям, однако такой подход подсказывает основные направления и тенденции развития фармакологии.

Педиатрам хорошо известны такие особенности детского организма, как снижение связывающей способности белков, увеличенный объем распределения, снижение доли жировой и мышечной массы, что существенно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику большинства средств для анестезии. В связи с этим начальные дозировки и интервалы между повторными введениями у детей часто значительно отличаются от таковых у взрослых пациентов. Следует также учитывать, что в детской анестезиологии абсолютное большинство оперативных вмешательств (включая самые "малые") и диагностических исследований проводится в условиях общей анестезией.

Средства ингаляционной анестезии

Ингаляционный (в англоязычной литературе - "летучий" (volatile) анестетик из испарителя наркозного аппарата в процессе вентиляции поступает в альвеолы, общая поверхность которых составляет более 90м 2 . Постепенно парциальное давление (напряжение) анестетика повышается, и из легких вместе с кровью он поступает во все ткани. При этом в таких органах, как мозг, печень, почки, сердце напряжение анестетика растет быстро, параллельно увеличению его напряжения в легких. В отличие от этого, в мышцах и особенно в жировой ткани напряжение анестетика растет очень медленно и значительно отстает от нарастания в легких.

Некоторую роль в развитии анестезии имеет метаболизм ингаляционного средства в организме. В таблице 1 приведены данные о физико-химических свойствах современных ингаляционных средств. Так как метаболическая трансформация или незначительна (20% у галотана) или очень низка (у других современных препаратов), имеется определенная взаимосвязь между величиной вдыхаемой концентрации и достижением этой концентрации в тканях организма. Прямо пропорциональная зависимость относится только к закиси азота, которая не метаболизирует. Для остальных анестетиков этот эффект проявляется только при очень высоких вдыхаемых концентрациях.

В механизме распределения и последующего поглощения различают 2 фазы. В первую легочную фазу напряжение ингаляционного анестетика постепенно возрастает от дыхательных путей к альвеолам и далее к легочным капиллярам. При прекращении подачи анестетика процесс идет в обратном направлении. Оптимальные показатели внешнего дыхания способствуют ускоренному насыщению организма, а их нарушения препятствуют ему. В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кровью и его перенос к тканям.

Между тем, глубина анестезии в основном зависят от его напряжения в мозге. В свою очередь оно связано с напряжением анестетика в крови. Напряжение анестетика в крови в определенной степени связано с такими физиологическими параметрами, как объем альвеолярной вентиляции (легочная фаза) и сердечный выброс пациента, так что снижение альвеолярной вентиляции или увеличение сердечного выброса удлиняет период индукции. Обратное изменение этих показателей, например, резкое снижение сердечного выброса при шоке сопровождается очень быстрым углублением анестезии, что может приводить к опасным последствиям в связи с передозировкой анестетика. При выходе из наркоза особое значение имеет низкий объем альвеолярной вентиляции, который приводит к значительному удлинению этого периода.

Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови - так называемый коэффициент растворимости Освальда. Как видно из представленных данных (табл.1), растворимость средств ингаляционной анестезии или низкая (дезфлюран, севофлюран, закись азота), или высокая (галотан, изофлюран, энфлюран). В отличие от них мало используемые сегодня диэтиловый эфир, метоксифлюран, хлороформ и трихлорэтилен имеют очень высокую растворимость.

Таблица 1 Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

Таблица 2 Характеристика ингаляционных средств

Характеристика	Галотан	Энфлюран	Изофлюран
Периферическое сосудистое сопротивление	уменьш.	=	уменьш.
Вазомоторная активность	уменьш.	+	уменьш.
Активность симпатич. нервной системы	уменьш.	уменьш.
Чувствительность к катехоламинам	2 увелич.	=	=
Уровень глюкозы в крови	увелич.	уменьш.
Депрессия миокарда	+	++	+
Диаметр бронхов	2 увелич.	увелич.
Внутричерепное давление	увелич.	увелич.	увелич.
Гепатотоксичность	+	+	-
Нефротоксичность		+
Анальгезия	-	+ (?)	+ (?)
Потенция недеполяризующего НМБ	увелич.	2 увелич.	2 увелич.

Чем выше растворимость анестетика в крови, тем больше времени требуется для достижения равновесия. Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию. Этого не требуется для низкорастворимых анестетиков.

Высокая растворимость анестетика связана с выраженной инерцией его действия на мозг, так что изменение вдыхаемой его концентрации сопровождается отсроченным по времени сдвигом напряжения анестетика в мозге, в отличие от низкорастворимых препаратов, изменение концентрации которых сопровождается практически мгновенным сдвигом напряжения в мозге. Следовательно, использование низкорастворимых анестетиков позволяет анестезиологу легче контролировать и быстро изменять глубину анестезии. Соответственно, при выходе из наркоза этот процесс происходит быстрее при применении малорастворимых анестетиков.

Анестетическую потенцию ингаляционного анестетика принято оценивать величиной минимальной альвеолярной концентрации (МАК), т.е. той минимальной выдыхаемой концентрацией анестетика, которая у 50% пациентов полностью угнетает двигательный ответ на стандартный болевой стимул. В современной анестезиологии, в основном, используют галогенсодержащие анестетики, которые по силе их анестетического потенциала могут быть ранжированы в соответствии с МАК (табл.1) по убывающей: галотан, изофлюран, энфлюран/севофлюран и дезфлюран. С помощью закиси азота достичь МАК невозможно, поэтому она используется лишь как компонент анестезии.

В педиатрической анестезиологии чаще используют нереверсивный контур, который имеет целый ряд недостатков по сравнению с реверсивным, в частности, потеря больным тепла, загрязнение атмосферы операционной, большой расход наркозных газов. В последние годы в связи с появлением нового поколения наркозно-дыхательной техники и мониторинга все более широко начинает использоваться метод реверсивного контура по системе низко-поточной анестезии (low flow anaesthesia). Общий газоток при этом составляет величину менее 1 л/мин.

В таблице 2 представлены данные о влиянии галогеновых анестетиков, используемых сегодня в России на некоторые параметры гомеостаза. Отметим такие общие для них качества, как кардиодепрессивный эффект, увеличение потенции недеполяризующих мышечных релаксантов и повышение внутричерепного давления. Нельзя забывать и о таком потенциально опасном, хотя и достаточно редком качестве галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, как провоцирование злокачественной гипертермии. У детей она развивается чаще (1 случай на 15000-50000), чем у взрослых (1 случай на 50000-100000 больных). К опасным симптомам злокачественной гипертермии относится появление ригидности скелетной мускулатуры параллельно с прогрессирующим увеличением температуры тела после вдыхания летучих анестетиков.

Наконец, очень существенным недостатком ингаляционных анестетиков является их доказанное отрицательное воздействие на персонал операционных, особенно врачей анестезиологов и сестер-анеcтезисток.

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано прежде всего с широким применением масочных анестезий у детей. Наиболее популярным анестетиком в России является галотан (фторотан), который обычно применяется в сочетании с закисью азота. Значительно реже, к сожалению, - энфлюран и изофлюран. Новые ингаляционные анестетики дезфлюран и севофлюран в России пока не используются.

Надо отметить, что анестетическая потенция ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста (считается, что МАК снижается с увеличением возраста). У детей, особенно грудных, МАК ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30%-ное увеличение концентрации анестетика, по сравнению со взрослыми пациентами. Причины этого до настоящего времени остаются неясными.

Особенностями детского возраста также являются более быстрое потребление и распределение летучих анестетиков у детей в сравнении со взрослыми. Это может быть связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика у детей вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеет значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходит быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем, возможно и очень быстрое развитие кардиодепрес-сивного эффекта, особенно, у новорожденных.

Галотан (Фторотан, Наркотан, Флюотан) - самый распространенный на сегодняшний день анестетик в России. Представляет себой прозрачную жидкость с сладковатым запахом ("запах гнилых яблок"), хранится в темных флаконах. Его пары не воспламеняются и не взрываются.

Галотан у детей вызывает постепенную потерю сознания (в течение 1-2 минут), не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. При дальнейшей его экспозиции и увеличении вдыхаемой концентрации до 2,4-4 об% через 3-4 мин от начала ингаляции наступает полная потеря сознания. Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками. Галотан обладает отчетливым бронхолитичесим действием, что, возможно, связано с бета-адренергической стимуляцией, влиянием на цАМФ и, следовательно, с расслаблением гладких мышц бронхиол. В связи с этим он может быть особенно полезен у детей с бронхиальной астмой. Вместе с тем, галотан воздействует на дыхание – снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания, вызывает задержку углекислоты. Дети, за исключением новорожденных, менее чувствительны к угнетающему действию препарата на дыхание.

Галотан отличается от других галогенсодержащих анестетиков тем, что он резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, поэтому их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано. Также он обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда), особенно в высоких концентрациях, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток и не может быть рекомендован у детей с повышенным внутричерепным давлением.

Метаболизм галотана происходит в печени, в результате чего образуются трифлюороацетилэтаноламид, хлоробромдифлюороэтилен и трифлюороацетиловая кислота. Эти метаболиты в течение трех недель в среднем выводятся из организма. Известно, что галотан может вызвать развитие так называемого галотанового гепатита, хотя тестов, позволяющих идентифицировать возникший гепатит именно как галотановый пока не существует. Его частота у взрослых больных составляет около 1:30 000. У детей сообщения о развитии галотанового гепатита чрезвычайно редки. Тем не менее, использование галотана не может быть рекомендовано у детей с патологией печени.

Энфлюран (Этран) - так как его растворимость кровь/газ немного ниже, чем у галотана, индукция и выход из анестезии происходят чуть быстрее. Он обладает анальгетическими свойствами. Депрессивное действие на дыхание выражено. Кардиодепрессивный эффект Этрана выражен даже больше, чем у галотана, однако он в 3 раза менее его повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам и поэтому может быть использован у детей, получающих эпинефрин (адреналин). Тахикардия при экспозиции Этрана обусловлена рефлексами с барорецепторов. Этран увеличивает мозговой кроваток и внутричерепное давление, влияние на действие недеполяризующих миорелаксантов выше, чем у галотана

Данные о гепатотоксичности Этрана мало отличаются от таковых при галотане. Имеются сообщения о нефротоксическом действии метаболитов Этрана у взрослых больных вследствие увеличения концентрации неорганических флуоридных ионов при длительной экспозиции препарата, поэтому он не рекомендован для продолжительной анестезии у детей с нарушением функции почек.

При концентрации Этрана более 2,5% на ЭЭГ обнаруживаются спайки эпилептиформной активности, которые увеличиваются при гипокапнии и уменьшаются при гиперкапнии, хотя клинически при низких концентрациях (0,5-1,5%) обнаружена антиэпилептиформная активность. В связи с этим у детей с эпилепсией высокие концентрации Этрана должны использоваться с осторожностью.

Изофлюран - еще менее растворим, чем этран; метаболизирует около 0,2% препарата, поэтому анестезия изофлюраном более управляема, а индукция и восстановление быстрее, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана и этрана изофлюран не оказывает существенного влияния на миокард, только при применении в высоких дозах может наблюдаться кардиодепрессия. Изофлюран снижает артериальное давление вследствие вазодилятации и слегка увеличивает частоту сердечных сокращений вследствие рефлекса барорецепторов в ответ на вазодилятацию. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан и этран, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлюрана следует отнести увеличение при индукции продуктивной секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20%) случаи ларингоспазма у детей. Поэтому есть рекомендации о проведении индукции у детей с помощью галотана с последующим переходом на изофлюран.

Дезфлюран и севофлюран - ингаляционные анестетики последнего поколения.

Метаболизм дезфлюрана минимален, потенция не высока (МАК - 6-7,2%) при очень низком соотношении кровь/газ. Использование его у детей показало, что при индукции он практически у 100% детей дает возбуждение, часты случаи ларингоспазма. Операция протекает при ингаляции дезфлюрана очень гладко в условиях исключительно стабильной гемодинамики. Препарат очень быстро элиминируется, так что восстановление занимает около 9 мин (при анестезии галотаном - 19 мин).

Севофлюран практически не раздражает верхние дыхательные пути и приятен для ингаляции. Время индукции значимо короче, чем при использовании энфлюрана и в 1,5-2 раза, чем галотана. Элиминируется севофлюран быстрее галотана, но медленнее дезфлюрана. Севофлюран слегка снижает системное артериальное давление и практически не влияет на частоту сердечных сокращений. Влияние севофлюрана, как и дезфлюрана, на мозговой кроваток и внутричерепное давление аналогично изофлюрану. Вместе с тем, плазменная концентрация флуоридных ионов заметно увеличивается после севофлюрановой анестезии, в связи с чем возможен нефротоксический эффект. Другим отрицательным качеством препарата является то, что он не стабилен в присутствии натронной извести, что затрудняет применение реверсивного контура.

Таким образом, на сегодняшний день, говоря об "идеальном" средстве для ингаляционной анестезии у детей, можно сказать, что к таковому наиболее близок севофлюран для индукции анестезии и дезфлюран для ее поддержания и восстановления.

Закись азота - бесцветный газ тяжелее воздуха с характерным запахом и сладковатым вкусом, не взрывоопасен, хотя поддерживает горение. Поставляется в жидком виде в баллонах, так что 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. В организме не метаболизирует. Обладает неплохими анальгетическими свойствами, но очень слабый анестетик, поэтому используется как компонент ингаляционной анестезии или вместе с внутривенными препаратами. Используется в концентрациях не более 3:1 по отношению к кислороду (более высокие концентрации чреваты развитием гипоксемии). Кардиальная и респираторная депрессия, влияние на церебральный кроваток минимальны. К недостаткам закиси азота можно отнести необходимость снижения вдыхаемой фракции кислорода (FiO2). Кроме того, она во много раз более растворима, чем азот, который является главным комнпонентом состава воздуха в закрытых пространствах организма. Поэтому при индукции закись азота может вызвать очень быстрое вытеснение азота, и в связи с этим вызвать выраженное растяжение кишечника, резкое увеличение врожденной легочной эмфиземы или нарастание пневмоторакса. Поэтому при индукции сначала производят денитрогенизаацию с помощью ингаляции 100% кислорода через маску в течение 4-5 мин, а уже затем начинают ингаляцию закиси азота. Напротив, в конце анестезии после прекращения ингаляции закиси азота она продолжает в соответствии с законами диффузии определенное время поступать из крови в легкие. В связи с этим нельзя сразу переходить на дыхание атмосферным воздухом, а в течение 4-5 минут давать больному кислород.

Кроме того, длительная экспозиция закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза. Было установлено, что даже следовые концентрации закиси азота окисляют витамин В12, нехватка которого уменьшает активность метионинсинтетазы, необходимой для синтеза ДНК. Служба здравоохранения США и большинства стран Европы ввели пороговые значения допустимой концентрации закиси азота в воздухе помещений (25-100 ppm), превышение которых вредны для здоровья персонала.

Кислород - является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем, на сегодняшний день хорошо известно, что гипероксигенация может вести к патологическим эффектам. В ЦНС она ведет к нарушению терморегуляции и психических функций, судорожному синдрому. В легких гипероксия вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и разрушение сурфактанта. Особенно опасно применение 100% кислорода у недоношенных новорожденных, у которых в связи с этим возникает ретролентальная фиброплазия, приводящая к слепоте. Считается, что у таких детей это связано с резкой вазоконстрикцией сосудов незрелой сетчатки при высокой концентрации кислорода. Лишь после 44 недель гестации гипероксия не ведет к спазму сосудов сетчатки. Поэтому у таких детей противопоказано назначение высоких концентраций кислорода! При необходимости должен проводиться мониторинг с подачей кислорода в концентрациях, сопровождающихся напряжением кислорода артериальной крови (РаО2) не более 80-85 мм ртутного столба. У более старших детей при серьезной опасности гипоксии надо по возможности избегать 100% концентрации кислорода, хотя в крайних случаях можно прибегать к его ингаляции не более суток. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40% может быть использована в течение нескольких суток.

Под компонентами общей анестезии следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием. Этих общих компонентов семь. Первым из них является выключение сознания, которое достигается с помощью того или иного наркотического средства. Следует подчеркнуть, что для выключения сознания достаточно бывает использовать поверхностный наркоз. Чаще для этой цели используют наименее безвредную закись азота или сочетание закиси азота с кислородом и 0,5-1% фторотана по объему. Поверхностный наркоз, выключающий сознание, одновременно частично (в зависимости от вида общего анестетика) воздействует на два следующих компонента - анальгезию н ией-ровегетативное торможение. Других задач на общий анестетик современная анестезиология не возлагает, так как глубокий наркоз сам по себе является своеобразной формой агрессии, вызывает выраженные изменения жизненно важных органов и систем.

Второй компонент - анальгезия , как было указано выше, частично достигается общим анестетиком. Однако следует подчеркнуть, что здесь речь может идти только о подавлении психоэмоционального компонента боли при сохранении нейровегетатнвиых и нейроэндокринных реакций на болевые раздражения. Для устранения этих реакций современная анестезиология использует специфические сильные анальгетики предпочтительно короткого действия. Если бы операции не сопровождались выраженными патофизиологическими нарушениями, то идеальным средством для устранения болн было бы местное обезболивание. Последнее н в настоящее время применяется довольно широко при небольших амбулаторных операциях. Различные виды местного обезболивания (проводниковая, перндуральная анестезия) используются как аиальгетнческнй компонент обшей анестезин во многих лечебных учреждениях.

Нейровегетатнвное торможение - третий компонент современной анестезии. Как видно из названия, речь здесь идет о предупреждении избыточных реакций вегетативной нервной системы, т. е. о их торможении, угнетении, но не блокаде. Первые два компонента анестезии в определенной степени уменьшают нейровегетативные реакции, и при небольших по объему оперативных вмешательствах этого может оказаться достаточно. Однако при травматичных операциях необходимо применение специальных нейролептических средств (дроперидол), которые, вызывая нейровегетативное торможение, способствуют сохранению компенсаторных механизмов организма и более гладкому послеоперационному периоду.

Четвертый компонент - мышечная релаксация и обездвиживание - позволяет создать необходимые условия для проведения операции. При мононаркозе необходимое расслабление мышц достигалось путем значительного его углубления, что уже само по себе неприемлемо для современной анестезии. В связи с этим для достижения мноплегин стали применять специальные препараты - мышечные релаксанты, которые временно расслабляют поперечнополосатую мускулатуру и позволяют тем самым не увеличивать концентрации общего анестетика в крови глубже поверхностного уровня. Однако применение мышечных релаксантов, как правило, требует наличия пятого компонента - поддержания адекватного газообмена с помощью искусственной вентиляции легких, поскольку действию мышечных релаксантов подвергается н дыхательная мускулатура. Поддержание адекватного газообмена - один из основных компонентов современной анестезии. Собственно, именно отсутствие этого компонента длительное время мешало развитию грудной хирургии, ибо в условиях хирургического пневмоторакса об адекватности газообмена не могло быть и речи. Быстро развивающаяся гипоксия и гнперкапния сводили на нет результаты блестяще проведенных операций. Эта, казалось бы. неразрешимая проблема, перестала существовать с началом эры применения мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких.

При небольших операциях , не требующих полного мышечного расслабления и существенно не отражающихся на функции внешнего дыхания, вместо искусственной вентиляции легких можно пользоваться методом вспомогательной вентиляции. Как явствует из названия, этот метод применяется при сохраненном самостоятельном дыхании больного. Во время вспомогательной вентиляции легких анестезиолог синхронно с самостоятельным вдохом больного вводит в легкие дополнительный объем газонаркотической смеси либо вручную, либо (при наличии в наркозном аппарате блока для вспомогательной вентиляции легких с отключающейся системой) автоматически.

Поддержание адекватного кровообращения - шестой по счету, но одни из первых по значимости компонент современной анестезии. Во время операции наибольшим изменениям подвергается объем циркулирующей крови (ОЦК), в меньшей степени страдают насосная функция сердца и сосудистый тонус. Следует подчеркнуть, что уменьшение ОЦК может быть связано не только, а подчас и не столько с кровопотерей из операционной раны, сколько с депонированием крови в различных органах, тканях и сосудистых венозных коллекторах. Степень депонирования может порой достигать таких больших величии, что у больного во время операции без видимых признаков наружного кровотечения развивается типичная картина геморрагического шока.

Отсюда очевидно, что анестезиолог для оценки ОЦК должен руководствоваться не столько измерением наружной кровопотери, сколько специальными методами определения ОЦК или (в случае их отсутствия) данными клиники. Сегодня об этом хорошо знают все анестезиологи, которые при любой операции даже средней сложности производят своевременное восполнение дефицита ОЦК, а точнее стараются не допустить существенного уменьшения ОЦК. Это достигается путем предварительного (еще до кровопотери!) введения крови и кровезаменителей либо с помощью специальных методов, направленных на уменьшение кровоточивости тканей (искусственная гипотония, постуральная ишемия). Именно благодаря такому подходу операционный шок. который чаше всего был связан с резким уменьшением OЦK, т. с. по сути дела являлся геморрагическим шоком, начинает исчезать везде, где есть современная анестезиологическая служба.

Важное значение для адекватного кровоснабжения большого массива периферических тканей (главным образом мышц) имеет состояние мелких артериальных и венозных сосудов, т. с. сосудов, обеспечивающих так называемую адекватную мнкроинркуляцию. Как было указано выше, нарушению мнкроциркуляции способствуют избыточные адренергические реакции, сопровождающие любую травматичную операцию. Обеспечивая нейровегетативное и нейроэндокринное торможение специальными средствами, указанными выше, анестезиолог предупреждает тем самым нарушения мнкроциркуляции и способствует адекватному периферическому кровоснабжению.

Труднее поддастся управлению сердечный выброс. Для регуляции сердечного выброса современная анестезиология располагает комплексом кардиотонических средств, усиливающих сократительную способность миокарда. Применяются также методы механического и электрического воздействия (контпульсация, электрическая стимуляция сердца), а в ряде случаев и переход на искусственное кровообращение. С введением в клиническую практику мембранных оксигенаторов анестезиологи получили возможность проводить длительное искусственное кровообращение и тем самым управлять сердечным выбросом не только в процессе самой операции, но и в течение 2-3 нед.

Общая анестезия, или же общий наркоз – это один из сложнейших типов обезболивания. Общее обезболивание подразумевает отключение сознания больного. Другие виды анестезии не предусматривают одновременного глубокого сна, отключения памяти и расслабления мышц всего тела. Рассмотрим подробнее, что такое общая анестезия, какие ее преимущества и недостатки и имеет ли она осложнения.

Что являет собой наркоз

• Наркоз при операциях – это искусственно вызванный глубокий сон. Во время него наступают такие явления:
• Глубокое торможение деятельности центральной нервной системы;
• Полная потеря сознания и памяти;
• Отключение или значительное снижение рефлексов;
• Полное отсутствие болевой чувствительности.

Наркоз применяется для замедления общих реакций организма на хирургическую операцию.

Под наркозом понимают именно общую анестезию. Если необходимо обезболить какой-либо участок тела, то говорят о местном обезболивании. Итак, главнейшее отличие общего наркоза от местного обезболивания является именно отключение сознания.

Что такое компоненты общего обезболивания

Компоненты анестезии – это мероприятия, которые способствуют предупреждению или ослаблению некоторых патологических изменений. Всего бывает 7 таких компонентов:

1. Полное отключение сознания. Для этого применяют средства для наркоза. Часто это может обеспечить поверхностный ингаляционный наркоз.
2. Анальгезия, то есть отключение болевой чувствительности.
3. Нейровегетативное торможение. Здесь речь идет о подавлении избыточных ответных реакций вегетативной нервной системы. При травматичных вмешательствах применяются специальные нейролептические средства для наркоза.
4. Мышечное расслабление. Современный наркоз – это прежде всего применение многих препаратов, способствующих достижению наиболее оптимальной степени релаксации мышц.
5. Поддержание необходимого газообмена. Для анестезиолога важно не допустить гипоксии и учащения дыхания.
6. Поддержание кровообращения – самый значимый компонент современной анестезии. Ведь при хирургической операции в большей степени страдает объем циркулирующей крови, в меньшей – функция сердца и тонус сосудов.
7. Управление обменом веществ – седьмой компонент общего наркоза. Он является наиболее трудноуправляемым.

Как видим, компоненты общей анестезии – очень важные составляющие эффективного обезболивания.

Методы обезболивания

Выделяют такие методы анестезии:

• Ингаляционный наркоз – анестезирующее вещество вводится путем вдыхания через маску. Раньше таким путем проводили эфирный наркоз, сейчас применяют другие наркотические газы;
• Внутривенный – вещество вводится внутривенно, через катетер;
• Комбинированный.

В зависимости от состояния дыхательных путей и способности больного нормально дышать решается вопрос о способе ингаляционного наркоза. Специальные приспособления не используют, если пациент может дышать сам или операция длится не более получаса. А если дыхание больного неадекватно, то используют интубационные трубки. В таких случаях анестезирующее вещество вводится и внутривенно. Такая многокомпонентная анестезия является наиболее эффективной.

Итак, методы анестезии предполагают различные способы введения наркотизирующего вещества. В современной хирургии применяется в основном многокомпонентная общая анестезия.

Какие вещества вводятся для наркоза

Общее обезболивание делают с помощью специальных препаратов. В основе их действия лежит угнетение безусловных рефлексов, сознания, чувствительности и сохранение функций дыхательного и сосудодвигательного центра. Средства для наркоза делят на ингаляционные и неингаляционные. Например, последние вещества вводят при выскабливании полости матки.

Ингаляционные средства для наркоза – это фторотан, закись азота, изофлуран, севоран, десфлюран, ксенон.

Эти средства для наркоза имеют большие преимущества, и прежде всего в том, что они позволяют контролировать глубину наркоза. А вот недостатки их применения – это, в частности, наличие стадии возбуждения и токсическое действие на сердечно-сосудистую систему, в зависимости от препарата в большей или меньшей степени.

Ингаляционные средства для наркоза вводятся в организм при помощи наркозной маски, а также интубационной трубки. Для точной дозировки препарата применяется специальная аппаратура. Требования к ингаляционным препаратам такие:

• высокая активность;
• большое соотношение между концентрацией, необходимой для хирургического наркоза и концентрацией, вызывающей паралич жизненно важных центров головного мозга;
• достаточная анальгезирующая способность;
• отсутствие ядовитого влияния на почки и печень;
• длительный срок хранения;
• отсутствие раздражения дыхательных путей.

Каждое их средств для ингаляционного наркоза имеет свои достоинства или изъяны. А в общем ни один из широко применяемых препаратов для наркоза не соответствует полностью всех необходимым требованиям. Так, выраженную стадию возбуждения имеет, в частности, эфирный наркоз. Кроме того, он вызывает ухудшение тканевого кровообращения, тошноту, рвоту, отрицательно влияет на сердце. Сейчас не используется.

Современная общая анестезия проводится с помощью лучших средств – Изофлюран, Севофлюран, Десфлюран. Они практически полностью лишены противопоказаний.

Неингаляционные средства для наркоза используют для внутривенного введения, реже – для внутримышечного и ректального. Сейчас в основном используют барбитураты и представители других фармакологических групп. Разница в их применении в том, что они не дают стадии возбуждения. Однако нельзя однозначно сказать, какой наркоз лучше – это зависит от каждой конкретной ситуации. Так что анестезиолог применяет разные виды анестезии в зависимости от типа операции, состояния больного и проч.

Осложнения наркоза

Осложнения общей анестезии могут быть опасными для жизни. Главнейшая опасность любого наркоза – это удушье (асфиксия). Она всегда связана с избытком углекислого газа и с недостаточным поступлением в организм кислорода. Асфиксия также возникает при закупорке трахеи рвотными массами. Что приводит к гипоксии (кислородная недостаточность). К другим осложнениям относят:

• Нарушение проходимости дыхательных путей;
• Ларинго- и бронхоспазм;
• Сердечная недостаточность;
• Операционный шок.

Неингаляционный наркоз также вызывает осложнения. Так, например, если делают анестезию при помощи Кетамина, пациент, находящийся под наркозом, во время пробуждения может ощущать галлюцинации, психоз. Тиопентал часто вызывает аллергию.

Противопоказания к общей анестезии

Противопоказания к наркозу должны всегда учитываться при проведении любой операции. Отметим, что противопоказания для наркоза – относительные. Это означает, что если пациенту показана экстренная операция, то она должна проводиться под наркозом. Относительные противопоказания для наркоза такие:

• Гормонозависимые операции;
• Сердечно-сосудистые патологии;
• Бронхиальная астма;
• Состояние после астмы;
• Алкогольное опьянение.

Во всяком случае врач всегда учитывает противопоказания для анестезии, чтобы операция под наркозом имела как можно меньше осложнений.

Неингаляционный наркоз также имеет некоторые противопоказания. Так, пациентам с бронхиальной астмой противопоказан тиопентал. Анестезию кетамином не делают пациентам с ишемической болезнью сердца и психическими растройствами.

Наркоз при лапароскопии

При лапароскопии показан наркоз. Особенность наркоза при лапароскопии – это необходимость адекватной вентиляции легких и хорошая мышечная релаксация.

Во время наркоза при лапароскопии могут применяться ингаляционные и неингаляционные методы анестезии. А методика наркоза при лапароскопии та же, что и при других вмешательствах.

Наркоз при этом виде вмешательства применяют для успешного проведения диагностики и лечения.

Эффективное обезболивание при лапароскопии под наркозом делают при:

• Удалении аппендикса;
• Удалении желчного пузыря;
• Удалении кист яичников и др.операций

Наркоз рассчитывается в зависимости от времени лапароскопии. Особенность лапароскопии в том, что хирург проводит несколько проколов в брюшной стенке, через которые вводится видекамера и различные манипуляционные инструменты. Продолжительность лапароскопии – от 20 минут до нескольких часов. Осложнения после такой операции крайне редки.

Особенности анестезии в гинекологии

В гинекологии при аборте или выскабливании матки необходима общая анестезия. В зависимости от операции многокомпонентная общая анестезия может быть ингаляционной или внутривенной.

Так, под внутривенной анестезией проводят выскабливание полости матки, аборт. Местная анестезия применяется для инфильтрации тканей вокруг шейки матки. Местный анестетик хорошо блокирует болевые ощущения в области матки.

Некоторые заболевания матки требуют глубокого обезболивания. В таких случаях общая анестезия ничем не отличается от той, что применяется при других операциях. Например, миомах тела матки, при удалении матки с придатками.

Время пребывания пациента под общим наркозом зависит от патологии матки и колеблется от пяти минут до нескольких часов. Осложнения наркоза случаются крайне редко.

Осложнения после после гинекологических операций (экстирпации матки, выскабливании, аборте, миомэктомии), различных видах абдоминальной хирургии (лапароскопические или открытые операции) развиваются в зависимости от общего состояния организма и реакции его на анестезию.

Итак, наркоз – это не просто глубокий сон. Это особое состояние организма, вызванное действием медикаментов. При нем полностью отключается сознание, исчезает болевая чувствительность. Наркоз – это прерогатива анестезиолога, так как только он может обеспечить нормальное протекание этого сложного процесса с сохранением жизненноважных функций организма на должном уровне.