Постоянная электрокардиостимуляция: показания, клинические аспекты, принципы интерпретации ЭКГ. ЭКС постоянная: режимы ЭКС Режимы работы экс

30.06.2020

1. Нарушение навязывания ритма. Основная причина - истощение батарейки, срок службы которой в пределах 7-10 лет. На ЭКГ отмечается снижение частоты стимуляции и колебание интервалов St – St и амплитуды спайков (рис. 5.4.1). Показана замена ЭКС.

Рис. 5.4.1. ЭКГ при нарушении навязывания ритма ЭКС (регистрируются разные интервалы стимуляции)

2. Блок импульса ЭКС на выходе (нарушение «захвата») или неэффективная стимуляция. На ЭКГ имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующих камер, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. При этом спайк может быть деформированным, низким по вольтажу, что говорит о неисправности электрода, низком заряде питания и субпороговой стимуляции, недостаточной для инициирования сокращения миокарда. Кроме этого причинами могут быть: смещение стимулирующего электрода, перфорация миокарда, увеличение порога стимуляции, повреждение электрода, неправильно заданные параметры ЭКС др.

Основные причины:

Макросмещение эндокардиального электрода : на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки без последующего возбуждения сердца. В случае смещения в другую камеру амплитуда спайков значительно уменьшается. Смещение может быть выявлено при сравнении рентгенограмм в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии. Показана замена эндокардиального электрода.

Микросмещение эндокардиального электрода : на ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков ЭКС регистрируется возбуждение сердца. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода и смещение головки электрода более чем на 3 мм при гиперкинезии. Показана замена эндокардиального электрода.

Высокий порог стимуляции : причинами могут быть антиаримические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайка кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС. Лечение: можно попытаться устранить причину – заменить антиаритмик, скоррегировать гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программирования или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (иридиевые, платиновые, углероданые) или выделяющие стероиды после имплантации.

Перелом эндокардиального электрода : различают полный перелом, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода. При неполном переломе на ЭКГ при изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются навязанные комплексы. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при ХМ. В случае полного перелома регистрируются измененные спайки без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома ставится при рентгенографии. Показана замена электрода.

Переворот корпуса ЭКС в ложе с закручиванием электрода – синдром «вертуна».

3. Нарушения детекции. Снижение чувствительности (гипосенсинг – undersensing): при возникновении собственной деполяризации соответствующей камеры кардиостимулятор не отключается и продолжает работать, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный) (рис.5.4.2 и 5.4.3). ЭКС «считает», что синусовой активности нет и продолжает работать с заданной частотой. В большинстве случаев электрические стимулы достигают миокард желудочков в фазе его рефрактерности. В обратном случае возникает стимуляционная аритмия. Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность ЭКС.

Рис. 5.4.2. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин, 3, 4 и 6 – синусовые (3- аберрантный). Несмотря на синусовый ритм с достаточной ЧСС работа ЭКС не ингибируется, наряду с синусовым ритмом регистрируются и навязанные комплексы (5 и 6).

Рис. 5.4.3. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первый комплекс навязанный с ЧСС 61 в мин, затем регистрируется синусовый ритм с ЧСС 67-77 в мин. Работа ЭКС в начале ингибируется, однако перед предпоследним комплексом QRS, несмотря на достаточную ЧСС регистрируется спайк и следующий за ним сливной комплекс QRS.

Для устранения этих нарушений бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверх чувствительность кардиостимулятора (повышение чувствительности, гиперсенсинг, oversensing): в ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк). Зубцы Т, Р (при VVI), миопотенциалы, помехи интерпретируются как зубцы R и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца Т с него начинается отсчет интервала VA. Это приводит к ингибированию работы кардиостимулятора т.е. развитию «пейсмекерной» паузы и развитию брадиаритмий (рис. 5.4.3 и 5.4.5) или запуску пейсмекерных тахиаритмий – экстрасистолии, круговой тахикардии.

Рис. 5.4.4. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью 2000 мс., обусловленная АВ-блокадой 2 степени с последующим синусовым комплексом (3 комплекс). В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк), так как зубец Р интерпретируется стимулятором как зубец R (повышена чувствительность) и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается.

Миопотенциалы, возникающие при движении рук, могут восприниматься как потенциалы от миокарда желудочков, ЭКС переходит в режим ингибиции и не продуцирует электрические стимулы, что может приводить к возникновению опасных длительных пауз и возникновению спонтанных комплексов. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм – неправильный. Этот феномен получил название миопотенциальное ингибирование.

Миопотенциалы могут восприниматься как спонтанные предсердные сокращения и может активироваться АВ проведение (миопотенциальное триггерирование).

Причины повышения чувствительности: неверное программирование, повреждение изоляции электрода (возникает «срабатывание» ЭКС в ответ на движение стенки сердца).

Рис.5.4.5. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий и АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена миопотенциальная чувствительность. На рис А) первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью более 2000 мс с последующим собственным комплексом (3 комплекс), 4 комплекс навязанный. На рис Б) первые 2 комплекса навязанные, 3 и 4 – узловые с ЧСС 32-35 в мин. Паузы возникли в период физической активности пациента и причиной возникновения их явилось миопотенциальное ингибирование вследствие повышенной миопотенциальной чувствительности ЭКС. В собственных комплексах отмечается нарушение реполяризации по сегменту ST (депрессия) и зубцу T (отрицательный) – постстимуляционный синдром.

При подозрении на миопотенциальную чувствительность ЭКС следует провести провокационные тесты с напряжением различных групп мышц (сгибание кистей с упором ладоней в стену или навстречу друг другу, заведение руки к противоположному плечу спереди или за спиной, подъем тяжести на вытянутой руке, напряжение мышц пресса лежа со сгибанием ног в коленях) при одновременной регистрации ЭКГ или ХМ. Методом коррекции миопотенциальной чувствительности является уменьшение чувствительности ЭКС методом перепрограммирования. Адекватность коррекции проверяется. Как правило, при повторном проведении тестов с вызывающими ранее миопотенциальное ингибирование или триггерирование манипуляциями указанных нарушений не отмечается.

Таблица 5.4.Основные признаки и причины дисфункции ЭКС

Проблема	Возможные причины
Снижение частоты ЭКС на 5-7 минут от заданной	Истощение литиевой батарейки
Спайки ЭКС, не сопро-вождаются зубцами Р или QRS, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности	Смещение электрода, поломка электрода, ослабление контакта, разряд батареи, повышение порога стимуляции, неправильно заданные параметры ЭКС
Навязанный ритм накладывается на собственный (стимуля-ционная аритмия) или наличие спайков во время собственного нормального ритма	Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора.
Пейсмекерная пауза (отсутствие спайков ЭКС)	Плохой контакт или разрыв проводов, идущих к электроду; повышенная чувствительность ЭКС (избыточное восприятие зубцов Т и Р, миопотенциалов)
Снижение амплитуды спайков ЭКС	Высокий порог стимуляции, поломка электрода, разряд батареи

В настоящее время все чаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза используется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на смену однокамерным ЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные стимуляторы, обеспечивающие необходимую частоту ритма. Последние модели ЭКС - это сложные устройства с широкими возможностями программирования их функций. При этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее возможности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования постоянных ЭКС.

Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-либо дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.

Во время СМ ЭКГ оценивались следующие параметры работы ЭКС:

Эффективность, т.е. соответствие спайков и признаков возбуждения камер сердца.
Отсутствие или наличие нарушений восприятия (детекции) каким-либо каналом (гипо- или гиперсенсинг).
Нарушения ритма, связанных с работой ЭКС.
Изменения запрограммированных параметров стимуляции.

СМ ЭКГ проводили на системе фирмы «Siemens». Обследовано 124 пациента в возрасте от 23 до 80 лет, из них 69 мужчин и 55 женщин. Показаниями к установке ЭКС были дисфункция синусового узла (СССУ, преходящий отказ синусового узла) с развитием синкопальных состояний, недостаточности кровообращения - у 48 больных; атриовентрикулярные блокады 2–3 степени врожденные или приобретенные (в том числе после операций радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) - у 58 больных, у 16 обследованных было сочетанное поражение синусового и АВ узла. Двум пациентам по поводу пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

У 63 обследованных была однокамерная стимуляция, при этом были имплантированы отечественные аппараты ЭКС-300, ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-511, ЭКС-532, ЭКС-3000. У 60 больных - двухкамерная стимуляция: аппараты «Sigma», «Kappa» фирмы Medtronic; «Pikos», «Axios», «Kairos», «Мetros», «Ergos» фирмы Biotronik, «Vita 2», «Selection» фирмы Vitatron и отечественный аппарат ЭКС-4000. У одного пациента был имплантирован бивентрикулярный ЭКС «InSync» фирмы Medtronic.

У всех обследованных больных при записи обычной ЭКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. При СМ ЭКГ эффективная стимуляция была у 119 пациентов (96%), эпизоды неэффективной стимуляции желудочков (рис. 1) - у 3 пациентов (2%) и эпизоды неэффективной стимуляции предсердий - у 3 пациентов (2%).Частота включений ЭКС у различных больных отличалась: от единичных до 100% навязанных комплексов. Однако даже СМ ЭКГ позволяет лишь констатировать факты нарушения стимуляции, но не указывает на их причины, которых может быть несколько: дислокация электрода, его поломка, истощение батареи, повышение порога стимуляции и др.

Нарушение восприятия биопотенциалов каким-либо каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обусловлено различными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода, его поломка, разряд батареи, избыточное восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Снижение чувствительности в каком-либо канале выявлены у 32 больных (25,6%), в том числе гипосенсинг Р-волны при однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волны при двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волны при двухкамерной стимуляции, гипосенсинг и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции. Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным наиболее распространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При этом очевидной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа). Повседневная физическая активность пациента с мониторированием ЭКГ позволяет диагностировать неадекватное программирование параметров и предопределяет более точный индивидуальный подбор показателей и полярности (моно- или биполярная) чувствительности приборов.

Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мышцы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) или детекцией миопотенциалов желудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода очередного желудочкового стимула и появление пауз в работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) причиной повышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были различные технические нарушения.

На основании вышеописанных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании параметров чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ оказывает давление в различных направлениях на руку врача. При этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования достигает 85% в сравнении с СМ ЭКГ. Это помогает более адекватно программировать параметры чувствительности каналов ЭКС и при необходимости, а также возможности, переводить детекцию в биполярный режим. Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане предотвращения гемодинамически значимых пауз и предупреждать возможные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мышц.

Говоря об избыточной детекции, следует также учитывать возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора. Базовый интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка. Данное нарушение чаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально возможный противоположный вариант избыточной чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с потенциальным развитием асистолии желудочков) ни разу не отмечен нами при фабричных установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и возможен лишь при неадекватном программировании данных параметров.

Аритмии могут быть спонтанными или связанными с работой ЭКС, последние принято называть пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную основным заболеванием, от той, что обусловлена стимуляцией, помогают следующие критерии: идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных; стабильность интервала сцепления; исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявлены пароксизмы «пейсмекерной» тахикардии (ПМТ) на фоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6). Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляции может не приводить к каким-либо нежелательным явлениям, а иногда препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может создать основу для развития круговой ПМТ.

«Пейсмекерная» аллоритмия была успешно корригирована уменьшением параметров энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то в большинстве случаев она легко предотвращается адекватным удлинением предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период невосприимчивости предсердного канала. Определение продолжительности ретроградного ВА проведение имеет особую актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования «пейсмекерной» тахикардии, что делает ее возникновение гемодинамически опасным.

Помимо частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные параметры: продолжительность АВ задержки, функция гистерезиса (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).

Оптимальная АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое и при физической нагрузке. При частотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка менялась в зависимости от частоты сердечных сокращений, но в пределах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка). Во многих современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматически укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.

Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные при СМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным параметрам (рис. 7).

При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки может меняться следующим образом: а) возникает режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.); б) возникает проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме «деления» (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).

Чтобы избежать трекинга быстрых предсердных ритмов, в современных аппаратах имеется функция автоматического переключения режима (mode switch). При ее включении, если частота предсердного ритма превысит запрограммированную, стимулятор автоматически перейдет в режим работы с отсутствием триггерного ответа на предсердную активность (VVI, VDI, DDI). Срабатывание данной функции при СМ ЭКГ была выявлена у 3 обследованных (2,4%), у 2 из них были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (рис. 10), у 1 - предсердная экстрасистолия и ускоренный предсердный ритм (рис. 11).

Во многих современных устройствах существует так называемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибирования желудочкового канала перекрестным сенсингом («ventricular safety pacing»). Когда предсердный электрод находится вблизи желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса. Для предотвращения этого было выделено специальное окно детекции вслед за желудочковым «слепым» периодом. Если активность детектируется в таком окне, то предполагается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС вместо подавления запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у одного пациента (аппарат фирмы «Vitatron») было выявлено включение функции превентивной желудочковой стимуляции (рис. 12).

Из нарушений спонтанного ритма можно отметить следующие: суправентрикулярная экстрасистолия – у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – 11 (8,9%) и постоянная форма СВТ – у 5 больных (4%). Желудочковая экстрасистолия различных степеней градации по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из них у 6 (4,8%), без ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).

ИКД имплантируются при желудочковых тахиаритмиях и представляют из себя двухкамерный ЭКС с антитахикардитическими функциями (электростимуляция и разряд). В зависимости от вида нарушения ритма автоматически меняется и метод их устранения (различные виды антитахикардитической стимуляции, разная мощность разрядов). При анализе суточной ЭКГ у 2 больных с ИКД (1,6%) у одного из них отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия, поэтому включений аппарата не было, у второго - пароксизмы ЖТ, купированные электростимуляцией (рис. 14).

Постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий регистрировалась у 16 (12,9%), пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий - у 12 больных (9,7%), из них у 4 был имплантирован однокамерный стимулятор и у 8 - двухкамерный. При фибрилляции предсердий ЭКГ-картина зависит от запрограммированной чувствительности ЭКС: если она превышает амплитуду самых высоких волн фибрилляции, то последние не детектируются и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базовой частотой, при этом ответа предсердий нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде.

Если чувствительность ЭКС больше самых низких, но меньше самых высоких волн фибрилляции, то, при отсутствии функции «mode switching», часть волн детектируется и возникает Р(f)-синхронизированная желудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волн не детектируется, и тогда неэффективные предсердные стимулы подаются с базовой частотой (рис. 15). Наконец, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для профилактики частой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.

У многих больных встречалась комбинация различных нарушений ритма. 19-ти больным (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, замены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ. Таким образом, СМ ЭКГ играет важную роль в выявлении различных нарушений работы ЭКС, а также сопутствующих спонтанных аритмий, помогая клиницистам своевременно их устранить, тем самым, улучшить качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Ботоногов С.В., Борисова И.М. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений кардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде. Вестник аритмологии. 2003, 32, с. 32-33.
Григоров С.С.. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.. Медицина, 1990.
Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Динамическое наблюдение взрослых пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами. Руководство для врачей. С-Пб., 2004.
Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-П., Фолиант, 1998, с.111-123.
Мюжика Ж., Егоров Д.Ф., Серж Барольд. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. С-Пб., Сильван, 1995.
Трешкур Е.В., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и др. Трудности интерпретации изменений ЭКГ, возникающих во время физической нагрузки у пациентов с электрокардиостимуляторами.Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.67–73.
Трешкур Т.В., Камшилова Е.А.. Гордеев О.Л. Электрокардиостимяция в клинической практике. С-П., Инкарт, 2002.
Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Программирование атрио-вентрикулярной задержки как прием электрокардиотерапии. Progress in Biomedical Research. 1998, февраль, том 3, с.48-55.

Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма, ЭКС, ИВР) – это специальный прибор, который с помощью электрических импульсов задает сердцу правильный ритм. Кардиостимулятор спасает пациента от внезапной смерти вследствие остановки сердца либо фибрилляции желудочков. Он поддерживает либо навязывает сердцу правильный ритм. Некоторые кардиостимуляторы способны также купировать аритмии сразу же при их возникновении.

Устанавливает и настраивает ЭКС квалифицированный аритмолог. Дальнейшим обслуживанием данного прибора тоже занимается этот врач. Вам нужно будет время от времени посещать его для проверки работы кардиостимулятора и, если понадобится, для перепрограммирования устройства.

Как устроен кардиостимулятор

Что такое кардиостимулятор, какие у него составляющие:

Генератор (источник) электрических импульсов, который располагают под кожей на правой либо левой части грудной клетки. Это миниатюрный прибор весом около 50 г, оснащенный собственным аккумулятором.
Электроды. Их проводят непосредственно к камерам сердца, на которые необходимо воздействовать. По ним электрический импульс проводится от источника до сердца. В зависимости от типа кардиостимулятора, электродов может быть от одного до трех.

Часть прибора, которую устанавливают под кожу, покрывают титановым покрытием, поэтому риск отторжения практически нулевой.

Показания и противопоказания к установке кардиостимулятора

Электрокардиостимулятор имплантируют больным с брадиаритмиями (аритмии с замедленным сердцебиением), внутрисердечными блокадами (нарушениями проведения импульса по сердцу) и тахиаритмиями (аритмиями с ускоренным сердцебиением).

Показания к установке ЭКС:

Симптомы, при которых показана установка кардиостимулятора:

При брадиаритмиях: пульс ниже 40 ударов в минуту в дневное время, паузы в биении сердца дольше 3 секунд.
При тахиаритмиях: обмороки и предобморочные состояния на фоне приступов тахиаритмий, повышенный риск фибрилляции желудочков.

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Отсрочка операции возможна при:

острых воспалительных заболеваниях;
обострении язвенной болезни желудочно-кишечного тракта;
острой фазе психических заболеваний, при которых невозможен контакт пациента с врачами.

Никаких ограничений по возрасту нет: кардиостимулятор могут установить в любом возрасте.

Обследование перед установкой кардиостимулятора

Чтобы принять решение об имплантации электрокардиостимулятора, аритмологу понадобятся результаты следующих диагностических процедур:

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру.
Стресс-ЭКГ.
Рентген органов грудной полости.
ЭхоКГ (УЗИ сердца).
Допплерография брахиоцефальных артерий.
Коронарография (обследование коронарных артерий).
Эндокардиальное ЭФИ.

Разновидности кардиостимуляторов

По функциональности выделают:

Кардиостимуляторы – имеют только функцию задавания сердцу правильного ритма.
Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры – кроме навязывания сердцу правильного ритма могут также купировать аритмии, в том числе фибрилляцию желудочков.

Больным с брадиаритмиями устанавливают обычные электрокардиостимуляторы, а больным с тахиаритмиями и повышенным риском фибрилляции желудочков – электрокардиостимуляторы с функцией дефибрилляции и кардиоверсии.

В зависимости от зоны воздействия, выделяют однокамерные, двухкамерные и трехкамерные ЭКС. Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный (другое название такого кардиостимулятора – кардиоресинхронизирующее устройство) – к одному из предсердий и обоим желудочкам.

Нажмите на фото для увеличения

Операция по имплантации ЭКС

Проводят это хирургическое вмешательство под местной анестезией. Процесс имплантации занимает около часа.

Операция по установке кардиостимулятора проходит следующим образом:

Обезболивают участок грудной клетки с помощью местной анестезии.
Через вену проводят один или несколько электродов к нужным камерам сердца.
Проверяют параметры электродов наружным прибором.
Делают небольшой разрез на грудной клетке. Формируют в подкожной жировой клетчатке ложе для основной части прибора.
Устанавливают устройство, подключают к нему проведенные к сердцу электроды.
Зашивают разрез.

В большинстве случаев источник электрических импульсов располагают слева. Однако левшам либо при наличии обширных рубцов на левой части грудной клетки могут устанавливать его и справа.

Послеоперационный период

После того, как пройдет установка кардиостимулятора, вам дадут больничный на 3–4 недели. За исключением случаев, когда ЭКС был установлен после инфаркта (тогда больничный может длиться дольше).

Вид кардиостимулятора после имплантации

В стационаре под наблюдением врачей вы будете находиться 5–9 дней. В этот период возможны болевые ощущения в области имплантации устройства.

Среди других возможных осложнений в первую неделю после установки прибора возможны:

гематомы в области проведения операции;
кровотечения;
отечность в месте имплантации прибора;
инфицирование послеоперационной раны;
повреждение кровеносных сосудов;
пневмоторакс;
тромбоэмболия.

Риск возникновения осложнений составляет не более 5%.

Для снятия боли врач может выписать вам анальгетики. Также потребуется прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для профилактики тромбообразования. Для предотвращения или лечения инфицирования послеоперационной раны назначают антибиотики.

Дальнейшая реабилитация

На протяжении всего месяца, после того как вас уже выпишут из больницы, вам нужно будет раз в неделю посещать аритмолога для проверки, нормально ли работает прибор.

В течение 1,5–3 месяцев после имплантации ЭКС запрещена любая физическая нагрузка на руки, плечи и грудные мышцы, поднятие тяжестей. Также нельзя резко поднимать левую (или правую, если устройство установлено справа) руку вверх и резко отводить ее в сторону.

В течение 1–3 месяцев после установки прибора нельзя заниматься физкультурой. Возможна только лечебная гимнастика, назначенная врачом.

Осложнения в дальнейшей перспективе

В отдаленном времени после установки устройства могут возникнуть:

Отечность руки со стороны, где находится генератор импульсов.
Воспалительный процесс в сердце в месте прикрепления электрода.
Смещение прибора из ложа, в которое его установили.
Быстрая утомляемость при физических нагрузках (чаще развивается у пожилых людей).
Стимуляция электрическим импульсом диафрагмы или мышц груди (возможна при неправильной установке прибора, а также из-за его неисправностей).

Риск развития этих осложнений составляет 6–7%.

Жизнь с кардиостимулятором

Регулярно посещайте аритмолога для осмотра ЭКС и, при необходимости, его перенастройки. Если в вашем городе нет аритмолога, то вам придется ездить в ту клинику, где он есть, так как у обычных кардиологов нет специальных навыков и аппаратуры по диагностике и перепрограммированию кардиостимуляторов. Консультация аритмолога длится около 20 минут.

Также для людей с ЭКС действуют ограничения в повседневной жизни, а также в сферах физической активности, использования электроники, бытовой техники и инструментов, в прохождении медицинских процедур, а также в профессиональной деятельности.

Ограничения в повседневной жизни

Избегайте давления на область, где установлен генератор электрических импульсов.

Не допускайте ударов в грудную клетку и падений на нее. Это может привести как к поломке генератора импульсов, так и к смещению электродов, находящихся в сердце.

Не находитесь долго вблизи трансформаторных будок, электрических щитков, линий электропередач.

Не стойте долго возле «рамок» на входе магазинов и в аэропортах.

Физкультура и спорт с кардиостимулятором

Физическая активность и умеренные спортивные нагрузки разрешены людям с установленным ЭКС (за исключением первых 1,5–3 месяцев после операции).

Запрещены только виды спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора, экстремальные виды спорта, а также чрезмерные нагрузки на верхнюю часть тела.

Нельзя заниматься боксом, рукопашным боем и другими единоборствами, любыми видами борьбы, футболом, регби, баскетболом, хоккеем, прыжками с парашютом и т. д. Также нежелательно заниматься стрельбой.

В тренажерном зале запрещены упражнения на грудные мышцы с использованием отягощений.

Использование бытовой техники, электроники, инструментов

Не установлено каких-либо рисков при правильном использовании следующих приборов:

Холодильник.
Посудомоечная машина.
Электронные весы.
Ионизирующие воздушные фильтры, увлажнители воздуха, автоматические ароматизаторы.
Щипцы для завивки волос и утюжки для выпрямления.
Калькулятор.
Фонарик на батарейках, лазерная указка.
Принтер, факс, сканер, ксерокс.
Сканер штрих-кодов.

Пользование другими приборами тоже разрешено. Единственное правило – соблюдайте необходимое расстояние между устройством и кардиостимулятором.

Подробнее о расстоянии в таблице.

Запрещено пользоваться и находиться ближе, чем на расстоянии 2,5 м, от сварочного оборудования свыше 160 ампер.

Ограничения в профессиональной деятельности

грузчик;
электротехник;
электромонтажник;
сварщик.

Ограничений по работе с компьютером нет.

Если ЭКС был установлен в связи с тяжелой сердечной недостаточностью, возможно присвоение инвалидности 3–2 группы.

Запрещенные медицинские процедуры

Пациентам с установленным ЭКС нельзя проходить:

МРТ (однако есть некоторые модели стимуляторов, которые позволяют проходить МРТ – уточните это у врача, который устанавливал вам прибор);
Физиотерапевтические и косметологические процедуры с использованием электрического, магнитного и других видов излучения. Это электрофорез, диатермия, прогревания, магнитная терапия, чрескожная электростимуляция нервов и т. д. Полный перечень вы можете уточнить у врача.
УЗИ с направлением луча непосредственно на прибор.

Перед выполнением любых медицинских процедур или хирургических вмешательств сообщите врачу о том, что у вас установлен ЭКС.

Прогноз: срок службы, эффективность

Гарантийный срок службы электрокардиостимуляторов составляет от 3 до 5 лет, в зависимости от производителя. Срок службы, на который рассчитан аккумулятор прибора, – 8–10 лет. После разрядки батареи либо выхода прибора из строя потребуется замена кардиостимулятора.

Зачастую электроды, проведенные к сердцу, еще пребывают в хорошем состоянии. В таких случаях их не трогают, а заменяют только основную часть прибора – генератор электрических импульсов. Если устройство вышло из строя до истечения гарантийного срока, возможна бесплатная замена по гарантии, за исключением случаев, когда прибор сломался по вашей вине.

Электрокардиостимулятор очень эффективен для устранения брадиаритмий. Что касается тахиаритмий, то с приступами наджелудочковых тахикардий устройство справляется практически в 100% случаев, а с трепетанием предсердий, трепетанием или фибрилляцией желудочков – в 80–99% случаев.

мне за 2,5 года перепрограммировали экс 16 раз, но каждый раз у меня появляются какие-то проблемы. где можно обследоваться по этому поводу

Здравствуйте, Любовь. Проведение проверки работы установленного кардиостимулятора осуществляется в кардиологических центрах, отделениях грудной хирургии, устанавливающих искусственные водители ритма, областных или специализированных клиниках. Кабинеты для контроля могут быть организованы и компанией-производителем в центрах по технической поддержке. Ряд частных кардиологических клиник предоставляют такую услугу на платной основе, в том числе и на дому. Узнавайте.

Кардиостимулятор и экг

Теперь вкратце рассмотрим основную ЭКГ характеристику больных с кардиостимуляторами и последовательно изучим: а) стимуляторы: типы и интерпретационный код;

б) электрокардиология стимуляторов.

1. Кардиостимуляторы: типы и интерпретационный код. Стимулятор состоит из генератора (источника энергии или батареи), электронного контура и системы, соединяющей генератор с сердцем, и системы, доставляющей энергию (стимулирующий электрод).

В настоящее время в качестве источника чаще всего используются литиевые батареи. Электронный контур снабжает катетер энергией и меняет длительность и интенсивность импульса. Катетер соединен одним концом с генератором и другим концом с сердцем посредством электрода (однополюсного или двухполюсного), который соединяется трансвенозно с эндокардом.

Эндокардиальная стимуляция желудочков, реже предсердий, является наиболее часто используемым типом кардиостимуляции. Эндокардиальный доступ, часто применявшийся в период становления электростимуляции, теперь применяется только в исключительных случаях. Двухполюсная стимуляция создает небольшие спайки, которые иногда трудно распознавать, в то время как однополюсные электроды создают большие спайки, которые деформируют комплекс QRS и могут сместить изоэлектрическую линию, иногда напоминай комплекс QRS без стимуляции. Это может привести к серьезным ошибкам.

Во избежание ошибок проверяют, следует ли за предполагаемым комплексом QRS зубец Т.

Самым простым стимулятором является тот, что генерирует импульсы с фиксированной частотой и не подвержен влиянию деятельности сердца больного. Такие стимуляторы не могут распознать электрическую активность (считывающая функция) и они названы стимуляторами с фиксированной частотой, или асинхронными стимуляторами (VVO).

В этом случае, если имеет место спонтанная электрическая активность, возникает конкуренция между спонтанной и стимуляторной электрической активностью, которая приводит к дискомфорту в результате неравномерной частоты и некоторой опасности желудочковой фибрилляции, если импульс стимулятора совпадает с зубцом Т больного, хотя в новейших стимуляторах с низкой мощностью это вряд ли возможно.

Во избежание подобных эффектов были разработаны неконкурирующие кардиостимуляторы, которые считывают электрическую активность сердца с помощью электрода. Такая способность распознавать электрическую активность названа считывающей функцией стимулятора. Генератор импульсов сконструирован так, чтобы он какое-то время оставался невосприимчивым после считывания сигнала или импульса.

Существуют два способа, с помощью которых стимулятор может реагировать на кардиосигнал, который возникает за пределами рефрактерного периода:

а) кардиосигнал заставляет стимулятор изменить запуск нового контролирующего интервала. Стимулятор функционирует только в том случае, если пик разряда имеет большую длительность, чем спонтанный интервал R-R (стимулятор действует ингибирующим способом) (VVI) (желудочковая деманд-стимуляция);

б) кардиосигнал создает немедленное высвобождение импульса, который впоследствии приходится на рефрактерный период сердца: если отсутствует спонтанная активность, то с этого момента начинается программированное нарастание ритма. Как полагают, стимулятор функционирует тркггерным способом (VVI). Триггерный импульс не вызывает кардиореакции, потому что он приходится на абсолютный рефрактерный период, но он вызывает смещение комплекса QRS, известное как образование псевдосливных комплексов (комплекс смещенный, но не запущенный импульсом стимулятора).

Имеются стимуляторы, которые в течение некоторого времени после кардиосигнала триггируют стимулятор до того, как будет выпущен импульс (замедленное триггирование). Стимулятор обеспечивает стимуляцию предсердий и/или желудочков.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Типы кардиостимуляторов - Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

И РЕЖИМЫ СТИМУЛЯЦИИ

Для обозначения режима стимуляции и типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources). Код называется ICHD. Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца ; вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, А - atrium, D - dual, 0 - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры); третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (табл. 2).

С развитием более сложных систем стимуляции, введения программирования, использования ЭКС для лечения тахикардий трехбуквенный код был расширен до пятибуквенного; четвертая буква обозначает характер программирования (Р - простое программирование частоты и/или выходных параметров, М - множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О - отсутствие программируемости); пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию [В - Burst stimuli

(нанесение «пачки импульсов»), N - normal rate competition (конкурентная стимуляция), S - single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е - externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи) .

Таблица 2. Типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду

Стимулируемая камера сердца

Камера сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал

Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал

Стимуляция с фиксированной частотой, асинхронная стимуляция

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция с фиксированной частотой

Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р

Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R

Стимуляция желудочков, R-повторяющая

Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р

Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной я

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной R

Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной Р и R

Сокращения при обозначении камер сердца: V - желудочек, А - предсердие, D - желудочек и предсердие.

Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: 0 - сигнал от сердца не воспринимается аппаратом, I - стимуляция запрещается сигналом от сердца, Т -стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца (триггерный режим), D - сочетание запрещаемого и триггерного режимов.

Трехбуквенный код, однако, остается наиболее распространенным и общепризнанным, поэтому в дальнейшем мы будем им пользоваться.

В настоящее время известны следующие типы ЭКС и режимы стимуляции: А00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Рассмотрим основные принципы работы каждого из указанных ЭКС.

Стимулятор типа V00 (асинхронный) осуществляет стимуляцию желудочков в фиксированном режиме, т. е. независимо от спонтанного ритма больного (рис. 17).

а - навязанные комплексы (1, 2, 8, 9) чередуются с синусовыми (4, 5, б, 7). Стимулы 4, 5, б не вызвали деполяризации желудочков, поскольку попали в абсолютный рефрактерный период; б - асинхронная стимуляция при мерцании предсердий. Навязанные комплексы (8, 10) чередуются со спонтанными (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдосливными комплексами (1, 12).

Этот режим стимуляции впервые применил у человека в 1952 г. Р. М. Zoll; можно считать, что именно с этого времени началась эра кардиостимуляции.

Для функционирования такого ЭКС необходим только один электрод в желудочек. Посредством этого электрода осуществляется стимулирующая функция ЭКС. ЭКС генерирует импульсы с установленной фиксированной частотой, независимо от частоты спонтанного ритма сердца. Время между стимулами называется межимпульсным интервалом, а также автоматическим интервалом или интервалом стимуляции, выражается в милли-

секундах (мс) и обратно частоте стимуляции (рис. 18). Если на фоне такой стимуляции восстанавливается атриовентрикулярная проводимость, то появляется конкуренция собственного и аппаратного ритмов (рис. 19, а, б). Поскольку импульсы ЭКС генерируются с постоянным интервалом, то они могут попасть в любую фазу деполяризации спонтанного желудочкового комплекса. Если импульс попадет вне рефрактерного периода спонтанного комплекса ORS, то он в свою очередь также вызовет ответ, т. е. возникнет искусственно вызванное, навязанное сокращение; если импульс попадет в период рефрактерности, то он останется холостым. Конкуренция может быть не только при наличии спонтанного ритма (синусового или мерцательной аритмии), но и при возникновении экстрасистолии, а также при сочетании того и другого (рис. 20, а, б), Конкуренция искусственно вызванного и спонтанного ритмов создает условия для желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, при попадании стимулирующего импульса в уязвимый период сердечного цикла. Аритмии, связанные с кардиостимуляцией, рассматриваются в главе.

Асинхронные ЭКС могут использоваться с относительной безопасностью у больных с длительной атриовентрикулярной (АВ) блокадой, когда восстановление проводимости через АВ узел маловероятно . Тем не менее даже в такой ситуации восстановление АВ проводимости возможно и через длительное время. С. С. Соколов и соавт. (1985) показали, что в сроки до 1,5 лет восстановление синусового ритма наблюдается у 21% больных со стойкой АВ блокадой III степени. Мы наблюдали больных с восстановлением синусового ритма через 4-8 лет после первичной имплантации ЭКС.

ЭКС типа V00 еще широко применяются в СССР, но за рубежом их использование ограничивается только борьбой с миопотенциальным ингибированием ; полагают, что в недалеком будущем производство ЭКС подобного типа будет полностью прекращено .

ЭКС VVI - кардиостимулятор, запрещаемый волной R (рис. 21). Иначе ЭКС данного типа называют «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной». Так же, как и для ЭКС V00, для его работы необходима имплантация в желудочек одного электрода, но, кроме стимулирующей, он выполняет и детекторную роль.

Рис. 20. Варианты конкуренции ритмов.

а - мониторная запись, отведение Vj. Частая желудочковая экстр асистолия при асинхронной стимуляции. Экстрасистолический комплекс расположен между двумя навязанными; б - конкуренция ритмов, связанная с восстановлением синусового ритма и наличием желудочковых экстрасистол.

Рис. 21. Функционирование ЭКС в режиме VVI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.

ЭКС типа WI имеет два режима работы: собственный и фиксированный.

При отсутствии собственных сердечных сокращений ЭКС генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного Периода стимулятора аппарат воспринимает ее и генерирование стимулирующего импульса блокируется (рис. 22). Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции. Иными словами, если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса; если такая ситуация будет сохраняться долго, то ЭКС станет работать постоянно с присущей ему базовой частотой. Этот режим работы называется собственным (рис. 23). Поясняя принцип работы ЭКС, мы специально не говорим, что «стимулятор начинает генерировать импульсы тогда, когда собственная частота сердечных сокращений ниже частоты стимуляции», хотя такое объяснение нередко встречается в литературе.

Рис. 23. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Чередование спонтанных комплексов (трепетание предсердий с различным коэффициентом проведения) с навязанными. Частота стимуляции 73 имп/мин (интервал стимуляции 848 мс). Интервал между спонтанными сокращениями менее 848 мс.

Это не совсем правильно, так как частота собственных сокращений может быть и меньше, но отдельные сокращения, попадающие в упомянутый выше интервал, будут восприниматься ЭКС и блокировать нанесение стимулирующего импульса (рис. 24).

В ЭКС типа VVI выделяют следующие интервалы: автоматический, выскакивающий и интервал асинхронной стимуляции.

Автоматический интервал, или интервал стимуляции: интервал между двумя последовательными навязанными комплексами.

Выскакивающий интервал стимуляции: интервал между спонтанным (синусовым или экстрасистолическим) и последующим навязанным комплексами.

В большинстве ЭКС типа VVI выскакивающий интервал стимуляции соответствует автоматическому интервалу.

Однако в практической деятельности при анализе ЭКГ выскакивающий интервал стимуляции может оказаться несколько больше автоматического (рис. 25). Это связано с тем, что очень трудно по конфигурации комплекса QRS определить момент, когда амплитуда зубца R будет достаточной для восприятия сенсорным механизмом ЭКС [Е1- Sherif N. et al., 1980]. Поскольку отсчет производится от начала или вершины комплекса QRS, то возможно расхождение в определении истинного значения автоматического интервала.

Верхняя кривая - ЭКГ во II стандартном отведении; нижняя кривая - чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов (ч/п). Частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс), частота синусового ритма 60 в 1 мин (интервал Р - Р 1000 мс).

Автоматический интервал 920 мс. Выскакивающий интервал, измеренный от начала комплекса QRS после первой и третьей экстрасистолы, составляет 960 мс, после второй экстрасистолы - 920 мс.

Рис. 26. Изменение величины выскакивающего интервала при введении значения гистерезиса.

а- исходная ЭКГ (значение гистерезиса не введено). Автоматический и выскакивающий интервалы равны; б - введено значение гистерезиса величиной 375 мс. Выскакивающий интервал увеличился до 1255 мс (880-т375).

В последние годы у нас и за рубежом выпускают программируемые ЭКС, в частности по значению гистерезиса. Гистерезис применительно к стимуляции означает разницу между частотой. при которой ЭКС начинает генерировать импульсы, и частотой, с которой эта стимуляция происходит. Как мы уже упоминали выше, в большинстве случаев автоматический и выскакивающий интервалы стимуляции равны. Если в ЭКС введен гистерезис, то он и составит разницу между выскакивающим и автоматическим интервалом. Другими словами, в случае положительного гистерезиса выскакивающий интервал стимуляции будет больше автоматического (рис. 26, а, б) . Значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить более выгодный гемодинамически синусовый ритм (рис. 27). Распознавание гистерезиса очень важно во избежание ошибочной диагностики нарушения в системе стимуляции. В СССР выпускают аппараты ЭКС-500, имеющие значение гистерезиса. Для упрощения анализа ЭКГ в табл. 3 приведено соответствие частоты начала стимуляции и частоты, с которой эта стимуляция осуществляется, при различных значениях гистерезиса.

Интервал асинхронной стимуляции: это автоматический интервал, который регистрируется при переходе ЭКС в фиксированный режим под воздействием магнитных полей. Перевод аппарата в фиксированный режим работы осуществляется при поднесении внешнего магнита к месту имплантации ЭКС.

Таблица 3. Изменение частоты стимуляции при введении гистерезиса

Истинная частота стимуляции при различной величине гистерезиса

При этом интервал асинхронной стимуляции может стать короче автоматического, что приводит к увеличению частоты стимуляции. Подобное изменение частоты стимуляции при наложении магнита называется магнитным тестом. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от модели ЭКС. Так, например, у ЭКС-222 частота стимуляции изменяется ненамного, и эту разницу можно выявить только с помощью специальной аппаратуры контроля. У ЭКС-500 и Siemens - Elema-668 (фирмы Siemens - Elema) частота стимуляции увеличивается до 100 имп/мин (рис. 28, а, б). У аппарата «Spectrax-5985» [фирмы Medtronic) частота изменяется только в первых трех комплексах, увеличиваясь до 100 имп/мин, остальные комплексы следуют с частотой, равной базовой (рис. 29, а, б).

Рис. 28. Перевод ЭКС-500 в фиксированный режим. При наложении магнита (стрелка) аппарат функционирует в фиксированном режиме стимуляции с частотой 100 имп/мин.

а -исходный ритм синусовый; б - исходный ритм навязанный.

Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания, в связи с чем данный тест используется для определенения энергетического состояния источника питания. В процессе эксплуатации ЭКС частота стимуляции при выполнении магнитного теста уменьшается (рис. 31). Уменьшение частоты генерируемых импульсов ниже критической величины, указанной в паспорте, свидетельствует об угрожающем истощении источника питания и даже при эффективной стимуляции требует замены ЭКС.

Рис. 29. Перевод в фиксированный режим ЭКС Spectrax-5985.

а - исходный ритм синусовый. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс после спонтанного. Первые три навязанных комплекса следуют с частотой 100 имп/мин. Последующие импульсы ЭКС регистрируются с частотой базового ритма стимуляции 69 имп/мин, попадая в рефрактерный период желудочков, они не вызывают их деполяризации. Интервал асинхронной стимуляции 600 мс регистрируется только дважды, так как отсчет начат от синусового комплекса; б - исходный ритм навязан ЭКС. Базовая частота стимуляции 70 имп/мин. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс. Последующие три комплекса следуют с частотой 100 имп/мин, после чего вновь осуществляется стимуляция с частотой 70 имп/мин.

В некоторых типах ЭКС, работающих в режиме VVI, при наложении магнита на область ЭКС или снятии его происходит увеличение автоматического интервала за счет ингибирования ЭКС (рис. 32) . Данный факт объясняют изменением разницы электромеханических потенциалов между внутрисердечным электродом и заземляющей пластиной. Каждый раз, когда магнитоуправляемая контактная цепь открывается или закрывается в ответ на воздействие магнитом, эта разница потенциалов меняется, ЭКС воспринимает ее и ингибируется . Считается, что подоб-

Стрелками обозначен момент приложения и удаления магнита. Учащение ритма до 100 имп/мин регистрируется только в двух комплексах (а не в трех, как следовало бы ожидать). Начиная с шестого комплекса ЭКС функционирует в R-запрещаемом режиме, о чем свидетельствует отсутствие стимула при возникновений желудочковой экстрасистолы.

Стрелки - момент наложения и удаления магнита. При наложении магнита частота стимуляции увеличивается только до 89 имп/мин (исходная частота при проведении магнитного теста 100 имп/мин). Данный результат свидетельствует об истощении источника питания, но не о необходимости замены ЭКС, так как реимплантация показана при урежении частоты стимуляции до 85 имп/мин.

Такая картина встречается только в тех ЭКС, магнитоуправляемая контактная цепь которых соединена с сенсорной цепью; в моделях, где эти цепи изолированы, наложение или удаление магнита не приводит к появлению пауз.

Каждый ЭКС типа VVI имеет рефрактерный период, т. е. время, в течение которого он не воспринимает никаких сигналов. ЭКС остается рефрактерным к внутрисердечным потенциалам не только после каждого навязанного, но и после каждого «отловленного» спонтанного комплекса.

Учащение стимуляции до 90 имп/мин происходит через паузу, величина которой может изменяться.

а - длительность паузы 108 мс; б - длительность паузы 156 мс.

Как правило, рефрактерный период в различных моделях ЭКС колеблется от 200 до 500 мс. Спонтанный желудочковый комплекс, возникающий в интервале, соответствующем величине рефрактерного периода, не будет выделяться аппаратом, и следующий навязанный комплекс появится спустя заданный автоматический интервал. Аппарат воспринимает только те комплексы, в которых амплитуда внутрисердечного потенциала не менее 2-2,5 мВ. Если амплитуда волны R менее указанной величины (часто это бывает, когда на ЭКГ регистрируется низкоамплитудный желудочковый комплекс), данный комплекс не будет воспринят ЭКС и следующий импульс появится через заданный автоматический интервал.

Стимуляция в режиме VVI является основным видом лечения при синдроме слабости синусового узла (СССУ) и нарушениях АВ проводимости.

Стимулятор VVT - это R-повторяющий ЭКС; стимулятор, синхронизированный с волной (рис. 33).

ЭКС этого типа, так же как и ЭКС типа VVI, имеет и сенсорный, и стимулирующий механизмы. И сенсорная, и стимулирующая функции осуществляются посредством одного электрода, имплантируемого в желудочек.

ЭКС типа VVT имеет такие же интервалы, как и ЭКС типа VVI. Точно так же, как и R-запрещаемый ЭКС, R-повторяющий ЭКС воспринимает активность сердца, но не блокирует генерирование стимулирующего импульса, а, наоборот, стимулирующий импульс появляется в ответ на «отловленный» внутрисердечный желудочковый потенциал . Стимулы, как правило, попадают в начальную часть комплекса QRS, но они не могут вызвать деполяризации желудочков, поскольку желудочки в это время находятся в состоянии абсолютной рефрактерности (рис. 34). Если в период автоматического интервала спонтанная деполяризация желудочков не произойдет, то следующий комплекс будет навязанным от ЭКС (рис. 35). Если частота спонтанного ритма близка к базовой частоте, то могут возникнуть сливные сокращения (рис. 36). Иногда стимулирующий импульс может возникнуть не в начале комплекса QRS, а чуть позже, в случаях расщепления желудочкового комплекса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Аппарат имеет рефрактерный период, в течение которого он не воспринимает ни один сигнал, поэтому в ответ на потенциалы, зарегистрированные в этом интервале, генерирования импульсов не происходит. Особенность работы данного типа ЭКС заключается в том, что возникновение импульса в ответ на спонтанный комплекс происходит только до определенной частоты, величина которой зависит от рефрактерного периода. Например, при рефрактерном периоде 400 мс эта частота будет соответствовать 150 имп/мин.

Комплексы 2, 3, 7 навязаны от ЭКС, так как в автоматическом интервале, равном 880 мс, спонтанных сокращений не возникло. Остальные комплексы спонтанные, в начале каждого из них регистрируется стимулирующий импульс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - комплексы спонтанные; 5 и 8 -искусственно вызванные; 6 - сливной. Расстояние между сливным и предшествующим навязанным равно 860 мс, т. е. близко к величине автоматического интервала, равной 880 мс.

Спонтанные сокращения желудочков следуют с частотой от 83 до 120 в 1 мин. В начале каждого комплекса QRS видны стимулы ЭКС.

Рассмотренный выше вариант R - повторяющегося ЭКС относится к аппаратам первых поколений. В них величина интервала стимуляции слагается из величины рефрактерного периода ЭКС и интервала, в котором осуществлялось нанесение синхронизированного импульса,

Рис. 37. Функционирование ЭКС типа VVT первых и последних поколений (схема). Объяснение в тексте.

так называемого периода синхронизации (рис. 37, а). Очередной навязанный желудочковый комплекс всегда возникал с фиксированным интервалом, равным интервалу стимуляции. В современных зарубежных ЭКС данного типа интервал стимуляции состоит из трех интервалов: рефрактерного периода, периода ингибирования, т. е. периода, в котором происходит ингибирование ЭКС воспринимаемым сигналом, и периода синхронизации (рис. 37,6). Период ингибирования всегда короче периода синхронизации и вместе они составляют так называемый интервал готовности . Очередной навязанный комплекс необязательно возникнет через время, соответствующее значению автоматического интервала. Если желудочковый сигнал воспринимается в период ингибирования, то ЭКС не будет выдавать синхронно стимулирующий импульс; наоборот, он разрядится и начнется новый цикл, но во время этого цикла периода ингибирования не будет и после рефрактерного периода начнется период синхронизации (рис. 37, в), поэтому возникший межимпульсный интервал будет больше, чем интервал стимуляции. Например, частота стимуляции установлена на 60 имп/мин. Соответственно интервал стимуляции равен 1000 мс. Допустим, что рефрактерный период составляет 332 мс, период ингибирования занимает 145 мс из всего интервала готовности. Значит, период синхронизации составляет остальные 523 мс. При возникновении какого- либо сигнала в периоде ингибирования через 143 мс после рефрактерного периода ЭКС воспримет его, в результате произойдет ингибирование желудочковой цепи и цикл начнется сначала: рефрактерный период 332 мс и период синхронизации 523 мс. Если никакого сигнала в этом цикле не получено, то в конце его произойдет нанесение на желудочек стимулирующего импульса. В итоге получается, что расстояние между двумя последующими стимулирующими импульсами равняется 1330 мс (рис. 37,г).

Кардиостимулятор на ЭКГ

Работа кардиостимулятора существенно меняет картину электрокардиограммы (ЭКГ). При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чем-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и инфаркт миокарда. С другой стороны, так как современные стимуляторы работают «по требованию», отсутствие признаков работы стимулятора на электрокардиограмме ещё не означает его поломку. Хотя нередки случаи, когда средний медицинский персонал, а иногда и врачи при этом без должных оснований заявляют пациенту «у Вас не работает стимулятор», что сильно нервирует больного. Помимо этого, длительное наличие правожелудочковой стимуляции меняет и форму собственных комплексов ЭКГ, иногда имитируя ишемические изменения. Этот феномен носит название «синдром Шатерье» (правильнее - Чаттерджи по фамилии известного кардиолога Kanu Chatterjee).

Рис. 77. Искусственный водитель сердечного ритма, ЧСС = 75 в 1 мин. Зубец Р не определяется, каждому желудочковому комплексу предшествует импульс кардиостимулятора. Желудочковые комплексы во всех отведениях деформированы по типу блокады левой ножки п. Гиса, т.е. возбуждение навязывается через верхушку правого желудочка.

Таким образом: интерпретация ЭКГ при наличии кардиостимулятора затруднена и требует специальной подготовки; при подозрении на острую патологию сердца (ишемию, инфаркт) их наличие/отсутствие следует подтверждать другими методами (чаще - лабораторным). Критерием правильной/неправильной работы стимулятора чаще является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором и в ряде случаев суточное ЭКГ-мониторирование.

Кардиостимулятор и экг

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, домм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая то ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы видим спайки ЭКС, после которых возникает небольшая волна похожая на зубец Р, после некоторой задержки, которая одинакова во всех комплексах, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом - через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме - сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану. Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса - они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого сталапри этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается). Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии). То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм. Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Здесь мы видим работу двухкамерного ЭКС, то есть ЭКС управляет сначала стимулирует предсердия через один электрод, потом имитирует задержку в АВ узле и затем дает стимул для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути мы видим тут объединенную картинку из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Мы нигде не видим зубцов Р, следовательно это либо синдром слабости синусового узла либо ФП брадиформа. Кроме того если возникла необходимость устанавливать двухкамерный ЭКС, значит есть проблема с АВ проводимость, то есть была еще и полная АВ блокада. Но это только догадки.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Расскажите об ЭКС с Р-инициацией.Спасибо

Что вы имеете ввиду?

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

3. Учитывая что ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

Таким образом можно говорить о том, что скорее всего у пациента однокамерный ЭКС и в данном случае, ЭКС стимулирует возбуждение только предсердия, после чего импульс идет своим нормальным ходом — через АВ узел к желудочкм. На этой ЭКГ нет деформации QRS (так как желудочки возбуждаются в обычном режиме — сверху вниз), поэтому её расшифровка мало чем отличается от любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану. Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого стала 115 — 95 при этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается). Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 60 в мин, двухкамерная стимуляция»

Плановая электрофизиологическая проверка кардиостимулятора осуществляется сравнительно редко - раз в 8-12 месяцев. В связи с этим фактическим патронажем пациентов с имплантированным ЭКС занимаемся мы - врачи кардиологи. Очевидна необходимость корректной интерпретации ЭКГ на фоне кардиостимуляции. Однако анализ ЭКГ при артифициальной стимуляции нередко вызывает затруднения даже у опытных клиницистов. Ошибки в подобной ситуации приводят к ложноположительным или ложноотрицательным клиническим умозаключениям, что может повлечь за собой неоправданные госпитализации или, наоборот, отсрочить необходимое врачебное вмешательство.

Изучение анналов ЭКГ больного с ЭКС невозможно без правильной трактовки ассоциированной с кардиостимуляцией терминологии и аббревиатуры.

Режим стимуляции (Mode) - отражает базовые характеристики кардиостимулятора. Представлен в виде последовательности заглавных английских букв; как правило 3-4-х, например: например DDDR . Что под ними скрывается?

Первая буква означает, какая камера стимулируется (то есть, где находится стимулирующий электрод): в предсердии (А - atrium) , в желудочке (V - ventricle) или в обеих камерах (D - dual).

Вторая буква означает, информация об электрической активности какой камеры сердца передается в кардиостимулятор (функция детекции / распознавания / восприятия). Другими словами, какая камера детектируется стимулятором: предсердие (А - atrium) , желудочек (V - ventricle) или обе камеры (D - dual).

Третья буква означает, разновидность реакции кардиостимулятора на полученную информацию от детектирующего электрода: I - inhibited (запрещение), T - triggered (стимуляция), D - dual (двойной ответ), возможны сочетания запрещающей и стимулирующей реакции.

Четвертая буква, если есть, обозначает наличие функции частотной стимуляции сердца (R - Rate modulation ) - способность кардиостимулятора выдавать импульсацию не с фиксированной частотой, а согласно потребностям организма ("разгонять" частоту сердечных сокращений).

Пятая буква, если есть, обозначает наличие функции кардиовертера-дефибриллятора: P (Pase - антитахикардитическая стимуляция), S (shock - дефибрилляция, шок) или D (P+S).

Если говорить о самом распространенном режиме кардиоc тимуляции DDDR , то анализируя данную аббревиатуру, мы можем сказать следующее: "В обеих камерах сердца находится стимулирующий электрод (D - dual , обе) - то есть стимулируются и предсердия и желудочки; детектируется (воспринимается) информация об электрической активности обеих (D - dual) камер сердца; в зависимости от полученной информации от детектирующих электродов, кардиостимулятор может запретить себе выдавать стимуляцию (и продолжить следить за электрической активностью сердца) или осуществить стимуляцию (D - dual , оба ответа); кардиостимулятор имеет функцию частотной адаптации (R )". Ниже представленная ЭКГ дает понять принцип работы ЭКС в режиме DDD :

Рассмотрим еще один режим стимуляции, широко используемый при брадисистолической фибрилляции предсердий - VVI . Анализируя данную аббревиатуру, мы можем сказать следующее: "Стимулирующий электрод находится в желудочке (V - ventricle ); воспринимающий электрод находится в желудочке (V - ventricle ); если стимулятор улавливает собственное сокращение желудочков, он не выдает импульс (I - inhibited , запрещение), отдавая тем самым приоритет спонтанной (естественной) электрической активности желудочков".

Таким образом, кардиостимулятор может быть однокамерным (электрод в одной камере, например VVI ) или двухкамерным (в обеих камерах по электроду, например DDDR ). В зависимости от режима программирования каждый электрод выполняет или стимуляцию, или детекцию, или и то, и другое.

Иногда, несмотря на наличие двухкамерного ЭКС, ЭКГ описывают буквально - по фактическим параметрам стимуляции. Например, больному имплантирован ЭКС в режиме DDDR , а на момент исследования имеет место стимуляции VDDR (Р-синхронизированная стимуляция желудочков). Другой пример: при развитии фибрилляции предсердий происходит смена режима стимуляции (switch mode ) с DDDR на DDIR .

Base Rate, Lower Rate, Basic Rate) - частота, с которой осуществляется стимуляция сердца при отсутствии собственных сокращений. Как правило, программируется на значение 55 или 60 ударов в минуту.

Несмотря на то, что эндокардиальная стимуляция из области верхушки правого желудочка далека от оптимальной с точки зрения распространения возбуждения и геометрии сокращения камер сердца, она не имеет альтернативы. Причина проста: выраженная трабекулярность в области верхушки правого желудочка обеспечивает максимально надежную фиксацию электрода.

Конфигурация навязанных комплексов QRS на стандартной ЭКГ у разных больных может различаться. Принципиально выделяют 4 типа конфигурации навязанных желудочковых комплексов:

NT! Объединяет их одно: во всех случаях наблюдается отклонение электрической оси влево.Для верхушечной стимуляции это обязательный признак!

Необычной выглядит конфигурация комплексов по типу блокады ПНПГ. В самом деле, правожелудочковая стимуляция предполагает первоначальное возбуждение правого желудочка, поэтому казалось бы очевидным, что форма к омплексов QRS должна быть как при блокаде ЛНПГ. Появление высокоамплитудных зубцов R в правых грудных отведениях может иметь несколько причин:

Исходное (до кардиостимуляции) нарушение проводимости по типу блокады ПНПГ;

Расположение грудных электродов на межреберье выше (в третьем межреберье);

Ретроградное распространение импульса в ПНПГ, что приводит к ее рефрактерности и первоначальному распространению возбуждения в левый желудочек;

В верхушке правого желудочка есть такие сегменты, возбуждение которых приводит к первоначальной активации левого желудочка ("функционально левосторонние сегменты правой части МЖП").

Отличные от выше представленных типов конфигурации навязанные комплексы QRS (а именно: отклонение электрической оси вправо и/или появление в динамике зубцов q в I и aVL ) могут оказаться признаком дислокации электрода.

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с ЭКС осуществляется путем анализа начальной части навязанного желудочкового комплекса, конечной части желудочкового комплекса и собственных желудочковых комплексов.

1. Анализ начальной части желудочкового комплекса.

При инфаркте миокарда передне-перегородочной локализации могут выявляться следующие признаки:

Появление зубцов q в отведениях I, aVL, V5-V6 ;

Появление зазубренности зубца R или S в грудных отведениях.

При инфаркте миокарда нижней локализации могут выявляться следующие признаки:

Появление комплексов типа qR в отведениях II, III, aVF ;

Появление зазубренности комплексов QRS в отведениях II, III, aVF .

NT! Каждый из выше перечисленных ЭКГ-признаков не является специфичным для крупноочагового инфаркта миокарда на фоне ЭКС; диагностическую ценность имеет появление их в динамике (!) в сочетании с клинической картиной ангинозных болей. Следует помнить, данные признаки могут отсутствовать при инфаркте миокарда, обладая, таким образом, ограниченной чувствительностью.

Несколько важных положений:

Изменения сегмента S-T при крупноочаговом инфаркте на фоне ЭКС имеют такой же характер как и в обычных сокращениях - то есть наблюдается элевация;

В случае разнонаправленного направления эндокардиального и эпикардиального векторов элевация S-T может быть минимальной;

В отличии от обычных сокращений элевация S-T в навязанных комплексах сохраняется значительный меньший период времени, что соответственно затрудняет диагностику;

В норме в навязанных сокращениях в отведениях V1-V4 может наблюдаться элевация сегмента S-T с выпуклостью вниз (как и при обычной блокаде ЛНПГ), поэтому при переднем инфаркте анализируется не только факт подъема S-T , но и его характер (подъем с выпуклостью вверх)

При нижней локализации инфаркта миокарда прямых признаков довольно часто не бывает; в таком случае вспомогательным признаком может являться наличие узких высокоамплитудных зубцов T в отведениях V2-V4 ;

Признаки хронической аневризмы ЛЖ передне-верхушечной локализации в навязанных комплексах "мимикрируют" под острый инфаркт миокарда.

3. Анализ собственных желудочковых комплексов.

При наличии на ЭКГ у больного с ЭКС собственных желудочковых сокращений диагностика крупноочагового инфаркта миокарда не вызывает затруднений, так как визуализируется его основной критерий - элевация сегмента S-T .

Возможные трудности диагностики:

Спонтанные желудочковые комплексы в виде блокады ЛНПГ;

Отсутствие собственных желудочковых комплексов у стимуляторозависимых больных;

Диагностика мелкоочагового и субэндокардиального инфаркта миокарда зачастую невозможна из-за феномена Шатерье, впрочем отрицательные коронарные зубцы Т отличаются по форме от тех, которые формируются при упомянутом феномене.

NT! При локализации инфаркта миокарда вблизи контакта с правожелудочковым электродом может повыситься порог стимуляции, что приведет к гипосенсингу. Таким образом, в совокупности с клиническими симптомами и другими электрокардиографическими признаками остро возникший гипосенсинг иногда служит косвенным признаком некроза миокарда.

2. Нарушения в работе электронной схемы ЭКС.

Возможные проявления данных нарушений:

Изменения интервалов стимуляции за счет гипосенсинга и/или гиперсенсинга;

Спонтанная вариабельность АВ-задержки, выходящая за пределы программированных параметров;

Отсутствие стимуляции;

- "взбесившийся" кардиостимулятор (runaway pacemaker ) - спонтанный "разогрев" стимуляции до высокой частоты - 130-140 в мин. и выше.

NT! В отличии от истощения источника питания при нарушении работы электронной схемы ЭКС ЭКГ-проявления носят интермиттирующий характер, что можно уловить при Холтеровском мониторировании ЭКГ.

Под данным нарушением в системе стимуляции понимают перелом электрода - полный или неполный.

Характерные признаки:

Внезапное изменение амплитуды (или полярности) стимула в сочетании с эпизодами неэффективной стимуляции;

Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами;

Связь появления выше перечисленных признаков с изменением положения тела;

Отсутствие импульсов.

4. Дислокация (смещение) электрода.

В связи с усовершенствованием системы фиксации электрода к эндокарду данное осложнение в последние годы встречается редко; чаще смещается предсердный электрод.

а) электрод остается в левом предсердие;

Возможные ЭКГ-проявления:

Сохранение стимуляции при нарушении чувствительности по типу гипосенсинга;

б) электрод смещается в полую вену;

Возможные ЭКГ-проявления:

Неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.

а) электрод дислоцируется в область выносящего тракта правого желудочка;

Возможные ЭКГ-проявления:

Изменение конфигурации навязанных комплексов, вплоть до изменение направления вектора;

Интермиттирующая стимуляция.

б) электрод, перфорируя МЖП, смещается в левый желудочек;

Возможные ЭКГ-проявления:

Частично или полностью неэффективная стимуляция;

Изменение морфологии навязанных комплексов (появление комплексов по типу блокады ПНПГ).

в) электрод смещается в полую вену;

Возможные ЭКГ-проявления:

- неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.

NT! При нарушении контакта электрода с аппаратом ЭКС развивается коррозия контактируемых поверхностей. ЭКГ-проявления могут быть такими же как при дислокации электрода.

. Повышение порога стимуляции.

Причины:

Дислокация электрода;

Неполный перелом электрода (нарушение изоляции);

Разрастание соединительной ткани в месте контакта электрода с эндокардом;

Прием антиаритмических средств (прежде всего класса I );

Электролитный дисбаланс - выраженная гиперкалиемия.

Возможные ЭКГ-проявления:

Неэффективная или интермиттирующая стимуляция.

6. Нарушения чувствительности к сердечным сигналам.

- Гиперчувствительность (гиперсенсинг) - чрезмерная чувствительность кардиостимулятора к внутрисердечным или внесердечным сигналам. При гиперчувствительности к внутренним сигналам стимулятор реагирует на то, на что не должен реагировать согласно запрограммированным параметрам. Например, предсердный электрод, начинает периодически воспринимать (детектировать) сокращение желудочков. Электрокардиографически гиперсенсинг проявляется сердечными паузами, клинически - эпизодами головокружений, полуобмороками.

- Гипочувствительность (гипосенсинг) - пониженная чувствительность кардиостимулятора к внутрисердечным сигналам. При гипосенсинге стимулятор не воспринимает сигналы той амплитуды, которые он должен воспринимать согласно запрограммированным параметрам. В результате стимулятор выдает собственный стимул - возникает конкуренция между основным ритмом (недетектированным) и навязанным. Гипосенсинг может быть постоянным - тогда в сердце существует 2 конкурирующих источника возбуждения: собственный и искусственный (кардиостимулятор), или спорадическим, когда время от времени стимулятор не воспринимает собственные сердечные сокращения и преждевременно выдает свои стимулы. Электрокардиографически гипосенсинг проявляется преждевременными "навязанными" сердечными сокращениями, клинически - эпизодами перебоев в работе сердца, сердцебиением, головокружением.

- миопотенциальное ингибирование ;

- воздействие электромагнитного поля (простейший пример: проведение МРТ или поднесение к ЭКС обычного магнита);

- электрокоагуляция при оперативных вмешательствах .

Вероятность возникновения нарушений в работе ЭКС по указанным причинам значительно выше при монополярной конфигурации электрода. В абсолютном большинстве случаев восприятие экстракардиальных сигналов влечет за собой нарушения в работе ЭКС по типу гиперсенсинга - то есть к сердечным паузам. Воздействие электромагнитного поля может приводить к асинхронной стимуляции. При электрокоагуляции возможен гипосенсинг. Примеры:

С клинических позиций к нарушениям ритма, вызванных артифициальной стимуляцией, следует относить только те, которые могут привести каким-то осложнениям или уже их вызвали. Выделяют 3 таких аритмических феномена:

Ретроградная активация предсердий;

Пейсмекерная тахикардия;

Пейсмекерная экстрасистолия.

После искусственного желудочкового сокращения приводит к предсердной систоле при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Если общий процентаж желудочковой стимуляции невысок, то вероятнее всего ретроградное проведение на предсердия никак не скажется на гемодинамике и неопределенно долго будет оставаться бессимптомным феноменом. Напротив, наличие ретроградного возбуждение предсердий у стимуляторозависимых больных рано или поздно приведет к нарушению внутрисердечной гемодинамики за счет постоянно существующего асинхронизма систолы желудочков и предсердий. Клинически это манифестирует симптомами сердечной недостаточности (синдром кардиостимулятора) и/или церебральной симптоматикой (чаще у пожилых). У некоторых больных ретроградная активация предсердий приводит к появлению эхо-комплексов за счет сопутствующей диссоциации АВ-узла. В таком случае могут иметь место аритмические жалобы.

Пейсмекерная тахикардия появляется тогда, когда ранняя ретроградная активация предсердий происходит после окончания постжелудочкового рефрактерного периода предсердий. Соответственно предсердная активность детектируется и через время AV -задержки появляется желудочковый стимул. После желудочкового сокращения предсердия могут вновь активироваться ретроградно и т.д.

Пейсмекерной экстрасистолией считается желудочковая эктопия, возникающая исключительно после артифициального желудочкового сокращения. По ЭКГ-конфигурации она похожа (хотя не всегда) на стимуляционный желудочковый комплекс. Утверждать со 100% уверенностью о пейсмекерном происхождении экстрасистолии возможно только при исчезновении эктопии после отключения ЭКС; понятно, что у стимуляторозависимых больных выполнить подобный маневр нельзя. Клинический подход к пейсмекерной экстрасистолии не отличается от такового при обычной экстрасистолии.

Как правило, развитие пейсмекерного синдрома можно предвидеть. С известной долей условности его можно разделить на случаи, возникающие по вине врача и случаи, когда он является неизбежным осложнением ЭКС .

Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач имеет отношение:

Установка высоких значений базовой частоты стимуляции, например, 60 в мин.;

Программация длинной AV -задержки;

Неоправданное назначение пульсурежающих препаратов (дигиталиса, бета-блокаторов), подавляющих собственный сердечный автоматизм.

Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач не имеет отношение:

Нарушение чувствительности ЭКС, приводящее к неэффективной стимуляции;

Стимуляция в режиме VVI на фоне фибрилляции предсердий у стимуляторозависимых больных;

Отсутствие функции частотной адаптации (встречается в устаревших моделях ЭКС).

Приведу пример ведения больной с синдромом кардиостимулятора из собственной практики. Больная 64 лет обратилась с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, отеки ног. Из анамнеза: много лет постоянная форма фибрилляции предсердий; год назад имплантирован ЭКС в режиме VVI (с базовой частотой стимуляции 60 в мин.) по поводу брадиаритмических синкопов; получает терапию по поводу ХСН (включая дигоксин и малые дозы бисопролола). При проведении суточного Холтера около 85% желудочковых сокращений - артифициальные, максимальная ЧСС на собственном ритме - 80-95 в мин. (субмаксимальная ЧСС не достигнута). Таким образом, собственная сердечная активность оказалась практически полностью подавленной.

Больной была снижена базовая частота стимуляции до 55 в мин., отменен дигоксин и бисопролол. При контрольном суточном Холтере, проведенном через 2 месяца: навязанных желудочковых сокращений в сего ~ 30%, остальные - собственные; максимальная ЧСС на собственном ритме 120-130 в мин. (субмаксимальная ЧСС достигнута). Главное, значительно улучшилось самочувствие больной: повысилась толерантность к физической нагрузке, уменьшились слабость и отеки ног.

На данном примере мы видим, как неоптимальная программация базовой частоты стимуляции ЭКС и ошибочное назначение пульсурежающих препаратов привели к развитию синдрома кардиостимулятора.