Кишечная недостаточность. Острая кишечная непроходимость: причины, симптомы и лечение Причины возникновения кишечной недостаточности


Одной из проблем в лечении пациентов после хирургического вмешательства на органах брюшной полости является профилактика и восстановление нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Своевременная эвакуация продуктов метаболизма, токсических веществ, остатков непереваренной пищи и др. способствует сохранению постоянства внутренней среды, предотвращает развитие эндотоксикоза и септических осложнений. К сожалению, задержка отхождения газов и стула на несколько суток являются признанной «нормой» течения послеоперационного периода.

Причинами развития кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде могут быть:
- высокая травматичность хирургического вмешательства;
- продолжительная ишемия и гипоксия стенок желудка и кишечника;
- развитие тормозящего кишечник рефлекса, реализующегося через вегетативную нервную систему, в условиях длительно сохраняющейся после операции мощной рефлексогенной зоны;
- негативное влияние на моторику некоторых медикаментов (наркотических аналгетиков), медиаторов, гормонов, как местного так и общего действия, электролитов (гипокалиемия), эндотоксинов и др. биологически активных веществ.

Не имеет никаких оснований и является глубоким заблуждением мнение многих хирургов и реаниматологов, что ранняя стимуляция кишечника противопоказана у пациентов после операций на желудке и кишечнике. Нарушения микроциркуляции и атония кишечника и является причиной кишечной недостаточности на фоне энтерита. Помимо развития стрессовых язв и транслокации это приводит и к несостоятельности анастомозов - ишемизированный, отечный и «валяющийся» - раздутый кишечник не способен к заживлению! Достаточно глупо связывать перистальтику с несостоятельностью анастамоза - амплитуда перистальтических волн редко превышает 0,5см, но в сознании некоторых врачей эта амплитуда такова, что разрывает анастомоз, т.е. составляет не менее 10-20см. Необходимо знать патофизиологические механизмы и реально представлять, что при отсутствии перистальтики - пассажа содержимого, начинается застой - заполнение кишечника гниющей и газообразующей жидкостью, которая раздувает кишечник и «рвет» анастомозы. Именно поэтому необходима ранняя стимуляция моторной функции кишечника - с первых часов после операции.

Современные способы профилактики и лечения послеоперационной кишечной недостаточности:
1. Блокада рефлексогенных зон, ноцицептивной импульсации. Методом выбора является эпидуральная аналгезия (блокада). Продленная эпидуральная блокада наиболее полно выключает поступление патологической импульсации с зоны выполненной операции, выключает негативное влияние симпатической иннервации и не влияет на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.
2. Применение ненаркотических аналгетиков в сочетании с спазмолитиками (Но-шпы (дротаверина гидрохлорид) или папаверина) направлено на ликвидацию высокого тонического состояния гладких мышц кишечной трубки. Доказано, что введение в течение 2 суток после операции 2% раствора Но-шпы по 2,0 мл каждые 6 часов ведет к снятию спазма толстой кишки, быстрому восстановлению перистальтики, что может быть альтернативой эпидуральному блоку.
3. Метоклопрамид (церукал, реглан) расслабляет преимущественно дистальные отделы желудка, способствует его опорожнению путем центральной блокады допаминовых рецепторов. Вводят по 2 мл 0,5% раствора каждые 8 часов в первые 2 суток с целью восстановления эвакуации из желудка.
4. Парентеральное введение медикаментов антихолинэстеразного (прозерин, неостигмин) или холиномиметического действия (ацеклидин, убретид, калимин) в небольших дозах в первые 2 суток с целью восстановления моторики тонкого кишечника. Введение больших доз холиномиметиков приведет к усилению перистальтики только тонкой кишки и повышению тонуса/спазма толстой, к истощению энергетических запасов ЖКТ и прогрессированию пареза кишечника.
5. Мероприятия по терапии и профилактике гипоксии: нормализация функции внешнего дыхания, устранение ишемии, анемии - вплоть до продленной ИВЛ, баротерапии.
6. Коррекция водно-электролитного обмена (калий плазмы поддерживать на верхней границе нормы). Учитывая задержку воды и накопление ее в зоне хирургического вмешательства суточный объем инфузионной терапии в первые 48 часов назначают из расчета не более 40 мл/кг массы пациента. Необходим четкий контроль водного баланса с учетом всех потерь - его необходимо поддерживать на нулевом уровне.
7. Коррекция гипопротеинемии альбумином. Рутинное применение синтетических коллоидов противопоказано, т.к. они способны накапливаться в интерстиции и поддерживать отек кишечника.
8. Постоянное дренирование верхних и нижних отделов ЖКТ.
9. Раннее энтеральное или зондовое питание. При нахождении зонда в желудке или тонкой кишке можно начинать введение изотонических растворов через 6-8-12 часов после плановых операций (восстановление всасывающей функции тонкой кишки обычно совпадает с появлением перистальтических шумов).
10. Эффективным методом профилактики послеоперационного пареза кишечника является энтеросорбция. Энтеросорбция (ЭС) - метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.

Это сложная патология, при которой происходит абсолютное нарушение продвижения содержимого по кишечнику. Это не может не вызывать у больного невыносимых болей, вздутия живота и газообразования. Лечение должно быть максимально своевременным, для чего больному не удается избежать госпитализации с последующим проведением инфузионной терапии, а порой и хирургического вмешательства.

По масштабу распространенности кишечную непроходимость оценивают как частичную или полную. Кроме того, выделяют непроходимость в тонкой кишке (обычно и в двенадцатиперстной кишке в том числе) и в толстой кишке. И та, и другая могут быть полной и частичной.

Острая кишечная непроходимость обычно содержит в своей основе вполне выраженные этиологические факторы. Чаще всего причины возникновения острой кишечной непроходимости кроются в наличии спаек, грыжи или новообразований в брюшной полости. Среди менее распространенных, но всё же встречающихся причин:

  • дивертикулит;
  • обтурация инородным предметом (в том числе желчными камнями);
  • завороты кишки;
  • явление инвагинации (когда одна кишка внедрена в другую);
  • копростаз или закупорка грыжи каловыми массами (развивается медленно и представляет собой то же наличие грыжи).

Что происходит при острой кишечной непроходимости? Выше места обтурации скапливается содержимое кишечника - это не только жидкость и пища, но и пищеварительные секреты, газы. Из-за их скопления происходит растяжение отрезка кишечника сверху и спадение снизу участка обтурации. Это отражается на секреторных и абсорбционных функциях слизистой оболочки кишечника, сама стенка отекает. Растяжение кишечника разрастается все более, из-за чего нарушается перистальтика и секреция кишечника. Все это в совокупности рискует спровоцировать дегидратацию и странгуляционную обструкцию, то есть обезвоживание и нарушение кровообращения. В процессе механической обструкции не задействован сосудистый компонент, но когда развивается странгуляционная (а это каждый четвертый случай тонкокишечной непроходимости), кровообращение нарушается вплоть до развития за 6 часов инфаркта и гангрены в поврежденном участке. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко, за исключением заворота.

Симптомы тонкокишечной непроходимости не заставляют себя долго ждать и развиваются вскоре от начала заболевания. Прежде всего, внимание привлекают боли спастического характера. Локализируются они в области пупка и в эпигастрии. Живот вздувается. Может развиться диарея. Больной ощущает приступы тошноты и рвоты. Характерной оказывается гиперактивная, высокочастотная перистальтика, периоды которой совпадают со спастическими приступами.

При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены.

В конечном итоге может развиться и шок, и олигурия, что оценивается как неблагоприятный симптом, поскольку имеет место либо странгуляция, либо запущенная обтурационная непроходимость.

Симптомы толстокишечной непроходимости не столь выражены, более постепенны. Вместо диареи развивается запор, постепенно вздувается живот. Может быть рвота, но редко и спустя несколько часов после появления других симптомов. Болевой синдром также сопровождается спазмами, но локализируется внизу. При физикальном обследовании вздутый живот покажет урчание, а болезненность при пальпации будет отсутствовать.

Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов при толстокишечной непроходимости минимален.

Как лечить острая кишечная недостаточность?

Пациенты при подозрении на кишечную обтурационную непроходимость должны быть подвержены немедленной госпитализации. Лечение острой кишечной непроходимости должно проводиться одновременно с диагностикой.

Хоть лечение острой кишечной недостаточности и входит в компетенцию хирурга и в преобладающем числе случаев требует хирургического вмешательства, консервативная терапия также уместна.

Метаболическая терапия назначается при тонко- и толстокишечной обтурационной непроходимости. Она предполагает:

  • проведение назогастральной аспирации,
  • внутривенное переливание жидкостей (0,9% физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема),
  • катетеризацию мочевого пузыря для контроля диуреза.

Переливание электролитов обычно происходит под контролем лабораторных показателей, хоть повторная рвота и провоцирует снижение Nа и К. При подозрениях на ишемию кишечника или инфаркт назначаются антибиотики.

Консервативная терапия оказывается эффективной в 85% случаев тонкокишечной непроходимости. В то же время такое же число толстокишечной непроходимости требует хирургического вмешательства:

  • При обтурации двенадцатиперстной кишки выполняется резекция или паллиативная гастроеюностомия. Последней отдают предпочтение при лечении пациентов детского возраста, а также взрослых, у которых зона поражения не может быть иссечена.
  • При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии. Эту операцию будет предложено отложить на несколько часов для восполнения водно-электролитного баланса и диуреза, если у больного отмечается дегидратация и олигурия.
  • Если причина обтурации кроется в образовании желчных камней, назначается холецистэктомия.
  • Обходные анастомозы или одномоментная резекция с наложением первичного анастомоза, хирургическое или эндоскопическое стентирование могут кратковременно улучшить течение заболевания при злокачественных новообразованиях, обтурирующих кишечник. Однако такое происхождение непроходимости не характеризуется благоприятным прогнозом.
  • Если причина кишечной непроходимости заключается в копростазе, то возможно удастся устранить ее проведением клизм и пальцевым исследованием. Однако формирование одно- или многокомпонентных каловых камней (в том числе с барием или антацидами), вызывающих полную обтурацию обычно в сигмовидной кишке, потребует лапаротомии.
  • При завороте слепой кишки с последующим развитием острой непроходимости требуется резекция вовлеченного участка. Затем формируется анастомоз или слепая кишка фиксируется в ее нормальном положении с цекостомией у ослабленных пациентов.
  • При завороте сигмовидной кишки с помощью эндоскопа или длинной ректальной трубки часто можно вызвать декомпрессию петли, а резекцию и анастомоз назначают в отсроченном периоде, спустя несколько дней. Резекции избежать не удастся, поскольку высоковероятно наступление рецидива.

После любых хирургических вмешательств значение имеет профилактика рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек.

Альтернативой хирургическому вмешательству может быть простая интубация кишечника длинной кишечной трубкой. Это так называемая назогастральная интубация, которая применяется пациентам с признаками ранней послеоперационной обтурации или рецидивом обтурации из-за спаечного процесса. Ее в целом считают достаточно эффективной и уместной, в частности и при отсутствии абдоминальных симптомов.

С какими заболеваниями может быть связано

Острая кишечная непроходимость не случается спонтанно, а обычно имеет в своей основе другие, первичные по отношению к ней, заболевания пищеварительного тракта. Часто эти причины обуславливают обтурацию в отдельных отсеках пищеварительного тракта:

  • в толстой кишке
    • новообразования около селезенки или в сигмовидной кишке;
    • заворот сигмовидной кишки;
    • заворот слепой кишки;
    • копростаз;
  • в двенадцатиперстной кишке
    • рак двенадцатиперстной кишки;
    • рак головки поджелудочной железы;
    • атрезия пищевода;
  • в тонкой и подвздошной кишке
    • дивертикул Меккеля;
    • аскаридная инвазия;
    • заворот или мальротация кишечника;
    • грыжи, спайки пищевода;
    • обтурация инородным телом;
    • мекониевая непроходимость.

Осложнением кишечной непроходимости становятся нарушения кровообращения в поврежденном участке кишечника, что в отдельных случаях может спровоцировать инфаркт и гангрену здесь. Возможны и перфоративные процессы. Они наиболее вероятны в ишемизированном участке кишки или при сильнейшем ее растяжении (более 13 см в диаметре). Кроме того, на участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.

Лечение острой кишечной недостаточности в домашних условиях

Лечение острой кишечной непроходимости в домашних условиях не проводится. Пациент с подозрениями на данную патологию госпитализируется, после чего проводятся и диагностические, и терапевтические процедуры. С высокой долей вероятности не удастся избежать хирургического вмешательства.

Какими препаратами лечить острая кишечная недостаточность?

Медикаментозное лечение острой кишечной непроходимости уступает по своей эффективности хирургическому вмешательству. Однако в до- или послеоперационном этапе могут быть уместны антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения, например, цефотетан по 2 г внутривенно). Также в рамках метаболической терапии назначаются растворы электролитов. Любые фармацевтические препараты назначает лечащий врач, определяет дозировку и длительность курса в зависимости от особенностей конкретного заболевания.

Лечение острой кишечной недостаточности народными методами

Применение народных средств для лечения острой кишечной непроходимости настоятельно не рекомендуется проводить, поскольку патология эта развивается стремительно, а лечится преимущественно хирургическим путем. Эксперименты со средствами народной медицины могут отнять драгоценное время и лишь усугубить симптоматику. Положительный эффект они не окажут.

Лечение острой кишечной недостаточности во время беременности

Развития острой кишечной непроходимости в период беременности необходимо старательно избегать, для чего женщина должна следить за состоянием своей пищеварительной системы, рационом питания, своевременным устранением располагающих к болезни факторов. Если же заболевания избежать не удалось, то лечение проводится в соответствии с общей стратегией. Не рекомендуется медлить в проведением хирургического вмешательства, особое внимание следует уделить восстановлению водно-электролитного режима, применению фармацевтических средств. Все это находится в компетенции лечащего врача, осведомленного о положении пациентки.

К каким докторам обращаться, если у Вас острая кишечная недостаточность

Диагностика острой кишечной непроходимости проводится обычно после госпитализации. При подтверждении диагноза в срочном порядке назначается терапия острого состояния.

Для диагностики необходимо:

  • рентгенография в положении на спине и в вертикальном положении визуализирует
    • ряд раздутых петель тонкой кишки при тонкокишечной непроходимости или при непроходимости правого фланга толстой кишки;
    • горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента или при паралитической кишечной непроходимости;
    • при толстокишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции;
    • при завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота;
    • при завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания;
  • диагностическая лапаротомия - позволяет окончательно диагностировать странгуляцию;
  • колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, однако процедура редко эффективна при завороте слепой кишки;
  • полное последовательное клинико-лабораторное обследование - общий анализ крови и биохимический анализ, в т.ч. уровни лактата.

Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.

Кишечная недостаточность — это неспо­собность обеспечивать адекватный пищевой и водно-электролитный баланс без вспомогательной терапии. Это состояние возникает в результате утраты части функционирующего кишечника, так что уровень вса­сывания питательных веществ, воды и электролитов становится недостаточным.

Патофизиологические изменения впервые были описаны в эксперименте Сэном в 1888 г., в - Флинтом в 1912 г. и Хаммондом в 1935 г.. Большая часть слу­чаев кишечной недостаточности имеет преходящий характер без существенной кишечной патологии и обычно поддается лечению в районных стационарах общего профиля. Эти случаи обычно непродолжи­тельны (менее 3 нед), не требуют сложного лечения и часто возникают вторично при послеоперационном парезе кишечника. Однако иногда имеет место утра­та части функционирующего кишечника, что при­водит к продолжительной кишечной недостаточно­сти, длящейся от нескольких месяцев до нескольких лет, а некоторые пациенты пожизненно нуждаются в парентеральном питании. Таким пациентам необ­ходимо комплексное лечение. Это длительный и до­рогостоящий процесс как в финансовом отношении, так и в плане усилий медиков. Медицинский уход за такими пациентами можно улучшить путем при­влечения многопрофильных подразделений, ориен­тированных на лечение кишечной недостаточности. В этих подразделениях должны быть специалисты по обеспечению нутритивной поддержки, которые помогут пациентам наладить надлежащий уход в до­машних условиях.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Достоверно неизвестно, как много людей страдает кишечной недостаточностью, но учет нуждающихся в парентеральном питании на дому показывает, что таких пациентов около 2 на 1 000 000. Однако бо­лее поздние европейские исследования, учитывающие нуждающихся в парентеральном питании на дому, приводят данные о более высокой заболеваемости - 3 человека на 1 000 000, а в большинстве исследо­ваний - 4 человека на 1 000 000. Обе эти цифры, очевидно, недооценивают истинную частоту кишеч­ной недостаточности различной степени, поскольку 50-70% больных, первоначально находившихся на полном парэнтеральном питании, впоследствии отходят от него (особенно дети), а у некоторых пациентов в процессе лечения потреб­ность в полном парэнтеральном питании не возникает.

Примерно половина пациентов, получающих па­рентеральное питание на дому, подходит для вы­полнения пересадки тонкого кишечника. По оцен­кам, в Швейцарии и Финляндии ежегодно в пересадке кишечника нуждаются 0,5-1,5 человека на 1 000 000. В больнице Святого Марка получают под­держку 85 пациентов из примерно 300 по всей стране, нуждающихся в парентеральном питании на дому.

ЭТИОЛОГИЯ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В блоке 17-1 приведены причины, лежащие в основе хронической кишечной недостаточности. Для детей и взрослых эти причины различны.

Блок 17-1. Причины кишечной недостаточности

Взрослые

  • Тромбоз мезентериальных сосудов
  • Заворот тонкой кишки
  • Травма
  • Десмоидная опухоль брыжейки
  • Псевдообструкция
  • Лучевой энтерит
  • Синдром короткой кишки

Сниженная всасывающая способность кишечника

Воспалительные заболевания тонкого кишечника, приводящие к утрате функции энтероцитов, могут стать причиной уменьшения всасывающей способ­ности тонкой кишки. Причинами такой патологии бывают спру, склеродермия, глютеновая энтеропатия и лучевой энтерит.

Сниженная функциональная способность

Нарушение моторики тонкого кишечника может приводить к снижению его функции. Такое состоя­ние может возникать остро, как послеоперационный парез кишечника, или иметь хронический характер, как при псевдообструкции, висцеральной миопатии или автономной (вегетативной) нейропатии.

Здесь не приведена детальная лечеб­ная тактика при сниженной всасывающей способно­сти и сниженной функциональной активности ки­шечника, однако принципы нутритивной поддержки при этих состояниях точно такие же.

ТРИ СТАДИИ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

На основании следующих признаков выделяют три стадии кишечной недостаточности.

Первая стадия: фаза гиперсекреции

Эта стадия может продолжаться 1-2 мес и харак­теризуется обильным жидким стулом и/или увели­ченным объемом отделяемого из свища или стомы, что приводит к потере жидкости и электролитов. Увеличению объема отделяемого способствует и по­вышенная секреция желудка, а в совокупности эти факторы приводят к истощению. Лечение основано на возмещении водно-электролитных потерь. Для введения питательных веществ, как правило, требу­ется полное парентеральное питание.

Вторая стадия: фаза адаптации

Эта фаза длится от 3 до 12 мес. В течение этого времени происходит адаптация кишечника. Степень компенсации зависит от возраста пациента, патоло­гии, ставшей причиной кишечной недостаточности, от уровня и протяженности резецированного участ­ка. Контролируя водно-электролитный баланс, па­циенту постепенно добавляют энтеральное питание, причем пациент нуждается в различных комбинаци­ях энтерального питания, инфузионной терапии и парентерального питания.

Третья стадия: фаза стабилизации

Чтобы адаптация кишечника достигла максималь­ной степени, может потребоваться 1-2 года, причем продолжительность и варианты нутритивной под­держки в течение этого времени могут значительно различаться. Основная цель лечения - обеспечение пациенту образа жизни, максимально приближенно­го к нормальному, что позволит поддерживать ста­бильное состояние в домашних условиях.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для проведения инфузионной и нутритивной под­держки пациентов с кишечной недостаточностью не­обходимо понимать патофизиологию функциониро­вания тонкой кишки.

Вода и электролиты

Каждый день в двенадцатиперстную кишку из желудка, поджелудочной железы и желчных прото­ков попадает около 6 л жидкости. Кроме того, сам тонкий кишечник секретирует ежедневно еще около литра. Из этого объема около 6 л всасывается проксимальнее илеоцекального клапана и еще 800 мл в ободочной кишке, т.е. в каловых массах остается лишь около 200 мл воды. Абсорбция натрия в тонком кишечнике зависит от активного механизма всасыва­ния глюкозы и некоторых аминокислот. Всасывание воды происходит пассивно по градиенту концентра­ции натрия. Тощая кишка свободно проницаема для воды, так что содержимое в ее просвете остается изо­тоническим. Выход натрия в просвет кишки происходит при его низкой концентрации в просвете, а вот всасывание натрия, а следовательно, воды происходит, лишь когда его концентра­ция превышает 100 ммоль/л.

В норме натрий всасывается в подвздошной и обо­дочной кишке. При резекции подвздош­ной и ободочной кишки отсутствие всасывающей способности приводит к разведению содержимого в просвете кишечника и потере натрия в концентра­ции около 100 ммоль/л. При высоких свищах или еюностоме имеет место потеря жидкости, иногда до­стигающая 3-4 л, и потеря натрия до 300-400 ммоль в сутки. При увеличении потребления жидкости с низким содержанием натрия все больше натрия выходит в просвет тощей кишки, пассивно забирая следом воду, что сопровождается увеличени­ем потерь натрия и воды. Прием пищи также приво­дит к увеличению потери натрия и воды. И наобо­рот, прием жидкости с высоким содержанием натрия (>90 ммоль/л) и глюкозы запускает всасывание на­трия и воды в тонком кишечнике. Приемле­мая концентрация натрия в принимаемой жидкости ограничена из-за вкусовых свойств.

Ободочная кишка обладает значительной всасы­вающей способностью, достигающей 6-7 л воды, более 700 ммоль натрия и 40 ммоль калия в сутки даже против чрезмерного электрохимического гради­ента. Формирование анастомоза оставшейся ча­сти тонкой кишки с ободочной кишкой значительно снижает потери натрия и воды.

Всасывание калия обычно остается адекватным, если длина оставшейся части тонкого кишечника не менее 60 см, в противном случае требуется еже­дневное внутривенное введение 60-100 ммоль калия. Магний обычно всасывается в дистальной части то­щей и в подвздошной кишке. Резекция этого участка приводит к выраженной потере магния и его дефи­циту. Дефицит магния способствует развитию дефи­цита кальция, поскольку при гипомагниемии нару­шается высвобождение паратиреоидного гормона.

Нутриенты

Углеводы, белки и водорастворимые витамины

Большая часть углеводов, белков и водораствори­мых витаминов всасывается на протяжении первых 200 см тощей кишки. Всасывание азота мало зави­сит от уменьшения всасывающей поверхности; при назначении пептидной диеты не выявлено преиму­ществ по сравнению с белковой диетой. У паци­ентов с синдромом короткой кишки редко отмечают дефицит водорастворимых витаминов, хотя сообща­ют о дефиците тиамина.

Жиры, соли желчных кислот и жирорастворимые витамины

Жиры и жирорастворимые витамины (А, Е и К) всасываются на всем протяжении тонкого кишечни­ка. Таким образом, утрата подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания. Соли желчных кислот также реабсорбируются в подвздошной киш­ке и их дефицит вносит вклад в уменьшение всасы­вания жиров. Однако добавление к пище солей жир­ных кислот, например колестирамина, не приводит к улучшению и даже может усиливать стеаторею за счет связывания с липидами пищи и дефицит жирорастворимых витаминов.

Учитывая многофакторную природу метаболиче­ских заболеваний костной ткани, поддерживающую терапию витамином В 2 и кальцием часто назначают эмпирически. Сообщается о дефиците витаминов А и Е, однако в большинстве случаев достаточно помнить о видимых и неврологических проявлениях дефицита и периодически контролировать концентрацию этих витаминов в сыворотке крови. Если пациент нуж­дается в полном парэнтеральном питании, в течение всего времени необходимо проводить заместительную терапию витамином К. Поскольку у большинства пациентов резекции под­вергается терминальный отдел подвздошной кишки, они также нуждаются в заместительной терапии ви­тамином В 12 . Поддержание нужных концентраций микроэлементов, как правило, несложно, и их со­держание у пациентов, длительно находящихся на полном парентеральном питании, обычно в пределах нормы.

Резекция кишечника приводит не только к сни­жению всасывающей способности, но и к быстрому транзиту пищевых масс. Уменьшение времени вса­сывания также усугубляет нехватку нутриентов.

Реанимация

Как было указано выше, кишечная недостаточность обычно развивается у пациентов в результате внезап­но возникшей катастрофы в брюшной полости, и природа этой патологии такова, что она приводит па­циентов к состоянию тяжелого водно-электролитного дефицита. Ввиду вышесказанного большое значение имеет срочная водно-электролитная заместительная терапия. Как правило, этот этап проводят сразу же при поступлении пациента в стационар, до направ­ления к специалисту центра кишечной недостаточ­ности.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  • Пациенты с кишечной недостаточностью проходят три стадии: фазу гиперсекреции, характеризую­щуюся диареей/обильным отделяемым из стомы и водно-электролитными нарушениями; фазу адапта­ции, в течение которой происходит адаптация ки­шечника к новым условиям; и фазу стабилизации, цель которой - достижение как можно более нор­мального образа жизни, что требует поддержания стабильного состояния пациента вне стационара.
  • Четкое понимание нормальной физиологии функ­ционирования кишечника с учетом движения жид­кости, питательных веществ и электролитов жиз­ненно важно для понимания патофизиологии ки­шечной недостаточности.
  • Принципы лечения кишечной недостаточности мож­но свести к следующим: реанимация, восстановление (реституция), реконструкция и реабилитация.
  • Ключевые компоненты восстановления состояния пациента могут быть сформулированы аббревиату­рой SNAPP (sepsis, nutrition, anatomy, protection of skin and planned surgery), что означает борьба с сеп­сисом, питание, установление анатомических пред­посылок восстановления, защита кожи, плановое оперативное лечение.
  • Фундаментальный принцип лечения пациентов с ки­шечной недостаточностью - многопрофильный под­ход, включающий участие гастроэнтерологической, хирургической службы и подготовленных медицин­ских сестер. При необходимости следует рассмотреть вопрос о направлении пациента в специализирован­ный центр лечения кишечной недостаточности.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Острой кишечной непроходимостью называется нарушение передвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Данная патология бывает вызвана механическими, динамическими или функциональными причинами. Таким образом, кишечную непроходимость разделяют на механическую и динамическую.

Причины возникновения острой кишечной непроходимости

К основным механическим факторам, вызывающим кишечную непроходимость, относят:

  • Ущемление грыжи.
  • Образование спаек после операции на брюшной полости и перекрытие ими просвета. Инвагинация стенки кишечной (втягивание одного участка кишки в другой, что перекрывает его просвет).
  • Наличие опухоли на рядом расположенном органе или рак кишки.
  • Узлообразование и заворот кишки.
  • Обструкция кишечного просвета каловыми или желчными камнями, инородными телами или клубком глистов.

Динамическая непроходимость кишечника может развиться сразу после проведения хирургической операции на брюшной полости, при отравлении (например, свинцом) или перитоните (воспаление брюшины).

Развитию кишечной непроходимости могут способствовать воспалительные заболевания органов брюшной полости, перенесенные операции на этой области, травмы живота (открытые и закрытые), аномально длинная кишка сигмовидная, болезнь дивертикулярная толстого кишечника, грыжи передней стенки брюшной полости.

Симптомы острой кишечной недостаточности

Острая кишечная непроходимость развивается постепенно. Обычно заболеванию предшествуют симптомы нарушения работы кишечника: периодическое вздутие, урчание, боли в животе; чередование поносов с запорами.

Симптомы данного заболевания бывают разнообразны и главным образом зависят от степени непроходимости кишечника. Препятствие может находиться в верхних и нижних отделах толстой или тонкой кишки.

К основным симптомам острой кишечной непроходимости относятся: боль, усиленная перистальтика, запор, рвота, напряжение и вздутие живота, шок.

С самого начала заболевания боль резко выражена. Она обычно локализуется вокруг пупка или в эпигастрии (под ложечкой), реже возникает в нижних отделах живота. Боль носит характер спазмов.

Одним из самых постоянных симптомов этого заболевания является рвота. Чем выше расположена обструкция кишечника, тем сильнее будет рвота. При непроходимости толстой кишки рвота может отсутствовать, однако обязательно будет тошнота.

Довольно поздним симптомом (через 12-24 часа после начала развития заболевания) является отсутствие стула.

При развитии острой кишечной недостаточности усиленная перистальтика кишечника бывает слышна на расстоянии: урчание, плеск, бурление в животе.

Лечение острой кишечной недостаточности

Всем больным, независимо от причины вызвавшей заболевание, показан покой и голод.

С целью опорожнения желудка и прекращения рвоты в желудок через нос проводят назогастральный зонд. Затем проводят внутривенное введение лекарственных препаратов и растворов противорвотных, обезболивающих, спазмолитических.

При ущемлении грыжи проводят экстренное хирургическое вмешательство. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также показана операция.

Кишечная недостаточностьВыполнила:
Квашнина Раиса Антоновна,
студентка 604 группы
лечебного факультета

Определение

Кишечная недостаточность – это
неспособность
обеспечивать
адекватный
пищевой
и
водноэлектролитный
баланс
без
вспомогательной
терапии.
Это
состояние возникает в результате
утраты части функционирующего
кишечника,
так
что
уровень
всасывания питательных веществ,
воды и электролитов становится
недостаточным.

Эпидемиология

Достоверно неизвестно, как много людей
страдает кишечной недостаточностью, но
учет
нуждающихся
в
парентеральном
питании на дому показывает, что таких
пациентов около 3-4 на 1 000 000 человек.
Примерно половина пациентов, получающих
парентеральное питание на дому, подходит
для
выполнения
пересадки
тонкого
кишечника.

Этиология

Причины
кишечной
недостаточности
взрослых:
Тромбоз мезентериальных сосудов
Болезнь Крона
Заворот тонкой кишки
Травма
Десмоидная опухоль брыжейки
Псевдообструкция
Лучевой энтерит
Синдром короткой кишки
у

Этиология

Причины кишечной недостаточности у
детей:
Заворот тонкой кишки
Некротизирующий энтероколит
Врожденная атрезия
Гастрошизис
Болезнь Гиршпрунга
Псевдообструкция

Сниженная всасывающая способность кишечника

Воспалительные заболевания тонкого
кишечника, приводящие к утрате
функции энтероцитов, могут стать
причиной уменьшения всасывающей
способности тонкой кишки. Причинами
такой
патологии
бывают
спру,
склеродермия, амилоидоз, глютеновая
энтеропатия и лучевой энтерит

Сниженная функциональная способность

Нарушение
моторики
тонкого
кишечника
может
приводить
к
снижению
его
функции.
Такое
состояние может возникать остро, как
послеоперационный парез кишечника,
или иметь хронический характер, как
при псевдообструкции, висцеральной
миопатии
или
автономной
(вегетативной) нейропатии.

Стадии кишечной недостаточности

Первая стадия: фаза гиперсекреции
Вторая стадия: фаза адаптации
Третья стадия: фаза стабилизации

Фаза гиперсекреции

Эта стадия может продолжаться 1-2 мес и
характеризуется обильным жидким стулом и/или
увеличенным объемом отделяемого из свища
или стомы, что приводит к потере жидкости и
электролитов. Увеличению объема отделяемого
способствует и повышенная секреция желудка, а
в совокупности эти факторы приводят к
истощению.
Лечение основано на возмещении водноэлектролитных
потерь.
Для
введения
питательных веществ, как правило, требуется
полное парентеральное питание.

Фаза адаптации

Эта фаза длится от 3 до 12 мес.В течение этого
времени происходит адаптация кишечника.
Степень компенсации зависит от возраста
пациента,
патологии,
ставшей
причиной
кишечной недостаточности, от уровня и
протяженности резецированного участка.
Контролируя
водно-электролитный
баланс,
пациенту постепенно добавляют энтеральное
питание,
причем
пациент
нуждается
в
различных комбинациях энтерального питания,
инфузионной терапии и парентерального
питания.

Фаза стабилизации

Чтобы
адаптация
кишечника
достигла
максимальной степени, может потребоваться
1-2 года, причем продолжительность и
варианты нутритивной поддержки в течение
этого
времени
могут
значительно
различаться.
Основная цель лечения - обеспечение
пациенту
образа
жизни,
максимально
приближенного к нормальному, что позволит
поддерживать стабильное состояние в
домашних условиях.

Вода и электролиты

Каждый день в двенадцатиперстную кишку из
желудка, поджелудочной железы и желчных
протоков попадает около 6 л жидкости.
Кроме того, сам тонкий кишечник секретирует
ежедневно еще около литра. Из этого объема
около 6 л всасывается проксимальнее
илеоцекального клапана и еще 800 мл в
ободочной кишке, т.е. в каловых массах
остается лишь около 200 мл воды.

Абсорбция натрия в тонком кишечнике
зависит от активного механизма всасывания
глюкозы и некоторых аминокислот.
Всасывание воды происходит пассивно по
градиенту концентрации натрия. Тощая
кишка свободно проницаема для воды, так
что содержимое в ее просвете остается изотоническим. Выход натрия в просвет кишки
происходит при его низкой концентрации в
просвете, а вот всасывание натрия, а
следовательно, воды происходит, лишь
когда его концентрация превышает 100
ммоль/л.

В норме натрий всасывается в подвздошной
и ободочной кишке. При резекции подвздошной
и
ободочной
кишки
отсутствие
всасывающей способности приводит к
разведению
содержимого
в
просвете
кишечника и потере натрия в концентрации
около 100 ммоль/л. При высоких свищах или
еюностоме имеет место потеря жидкости,
иногда достигающая 3-4 л, и потеря натрия
до 300-400 ммоль в сутки.

Похожие статьи