Коэффициент ультрафильтрации диализатора. Система управления ультрафильтрацией

23.06.2020

Процедура гемофильтрации часто применяется в лечении заболеваний мочевыделительной системы. Данный вид терапии поможет больному снизить интоксикацию организма, которая случается при ряде состояний и заболеваний.

Гемофильтрация

Под гемофильтрацией понимают методику очищения крови путем ее фильтрования через синтетические высокопроницаемые мембраны, при этом удаляемый фильтрат в крови замещается специальным раствором. Лечение осуществляется при помощи гемофильтра, соединенного с крупным сосудом, а также параллельного инфузионного введения необходимых растворов.

Как и , гемофильтрация относится к способам , но имеет существенные с ним различия.

Особенности гемофильтрации таковы:

Чистка крови проводится благодаря перемещению токсических веществ из плазмы через мембраны аналогично тому, как это осуществляется в почечных клубочках – за счет трансмембранного давления.
Процедура эффективна для удаления из крови как крупных, так и мелких молекул токсинов, в том числе – воспалительных элементов, микроглобулинов, ферментов, эндотоксинов бактерий.
Из-за выведения из крови большого объема воды и солей они обязательно должны замещаться соответствующими растворами.

Гемофильтрация – современный вид лечения, близкий по своему эффекту к естественной деятельности почек. Сейчас она широко применяется в отделениях интенсивной терапии, помогая спасти жизнь многим больным. Чтобы результаты от процедуры были высокими, объем фильтрации плазмы должен составлять до 80% от веса человека.

Что собой представляет гемофильтрация крови

Показания

Гемофильтрация – распространенный вид лечения острой почечной недостаточности, особенно, после проведенной операции на почках. Широко применяется процедура при разных вариантах полиорганной недостаточности, причем назначается в этом случае в непрерывном режиме.

Прочими показаниями к выполнению фильтрации крови являются:

Хроническая почечная недостаточность.
Острые отравления, прочие виды интоксикаций.
Выраженные явления гипергидратации.
Ацидоз.
Коматозные состояния.
Гиперкалиемия.
Отек легких.
Токсическое действие или передозировка лекарствами, алкоголем, наркотиками.
Тяжелая .
Поражение головного мозга.
Некоторые острые сердечные заболевания.

Несмотря на использование гемофильтрации при различных видах и формах заболеваний, в большинстве случаев эта процедура назначается именно больным с нефрологическими патологиями.

Противопоказания

Нельзя осуществлять данный вид лечения при:

Неподдающейся коррекции артериальной гипотонии;
Тяжелых кровотечениях.

Виды

Существует несколько разновидностей процедур, которые применяются в различных обстоятельствах:

Гемофильтрация как дополнение гемодиализа. Используется при хронической почечной недостаточности, в особенности у тех больных, которые страдают из-за повышения массы тела на фоне скопления жидкости. Процедура помогает удалить больше жидкости, чем при гемодиализе в качестве монотерапии.
Постоянная гемофильтрация (медленная постоянная ультрафильтрация). Рекомендуется больным с острой формой почечной недостаточности. Процесс регулируется при помощи винтового зажима, который наложен на трубку оттока. Отфильтрованные вещества собираются в мочеприемник. Метод помогает убирать большие объемы жидкости.
Поддерживающая гемофильтрация. Так же, как и первый метод, сочетается с гемодиализом, предназначается для удаления из крови азотистых шлаков. Предназначается для лечения острой почечной недостаточности.

Для лечения используются специальные аппараты – гемопроцессоры. Некоторые из них довольно просты в работе, другие снабжены сложной системой регуляции процесса. Есть современные аппараты, которые самостоятельно готовят высококачественные замещающие растворы, и весь процесс регулируется мощным компьютером. Сейчас выпускается ряд портативных моделей, позволяющих проводить гемодиализ и гемофильтрацию даже на дому.

Примеры гемопроцессоров последнего поколения таковы:

Никкисо Аквариус. Это – автоматизированный аппарат для заместительной почечной терапии, применяемый в лечении взрослых и детей. Устройство снабжено сигналом тревоги, который извещает медперсонал обо всех возникающих нарушениях. Гемопроцессор на экране отображает основные показатели – скорость введения раствора, его объем, температуру и т.д.
Инфомед. Позволяет произвести все виды гемофильтрации, а также гемодиализа у детей и взрослых. Все процессы, производимые этим устройством, полностью автоматизированы.

Замещающие растворы для гемофильтрации крови по составу близки к безбелковой части плазмы. Всего существует около 14 видов растворов, разница между которыми состоит в количестве глюкозы, прочих веществ, а также в осмотическом давлении. Растворы помещают в стерильные контейнеры по 5 л объемом.
Видео обзор аппарата для гемофильтрации:

Механизм выполнения

Гемопроцессоры снабжены насосом для перфузии крови, наносом для отведения фильтрата, устройствами для вливания замещающих растворов. Есть в приборах и термостат для подогрева раствора, электронные весы для отмеривания его количества. Контролирует процесс микропроцессор – автоматическое устройство, которое следит за ходом фильтрации крови.

В конструкции аппарата обязательно должна быть предусмотрена защита от:

Дисбаланса жидкостей;
Утечки крови в фильтрат;
Попадания воздуха в кровь;
Введения перегретого раствора.

Аппарат для гемофильтрации

Механизм действия аппаратов основан на удалении циркулирующих в крови токсинов и метаболитов при помощи фильтра. Появляющийся фильтрат похож на обычную мочу, выделяемую почками здорового человека. Ток крови через фильтр обеспечивается за счет разницы осмотического давления крови и замещающего раствора. Количество вводимого раствора высчитывается исходя из индивидуальных показателей состояния организма.

Для гемофильтрации используется специальная кровать. Порядок проведения процедуры следующий. В центральную вену вводят двухпросветный катетер крупного диаметра, устанавливают поток крови примерно 120-150 миллилитров в минуту. В кровь вводятся препараты гепарина, но у больных с риском кровотечений этот метод нежелателен. Также очистка крови и замещение ее особыми растворами может осуществляться через наружный артериовенозный шунт или артериовенозную фистулу, в остальном порядок проведения гемофильтрации аналогичный. Длительность процедуры может составлять от суток до нескольких недель.

Механизм гемофильтрации

Диета

Многим пациентам с острой почечной недостаточностью показано парентеральное питание. Если больной может самостоятельно принимать пищу, рекомендуется богатая аминокислотами диета. На гемофильтрации человеку требуется повышенное количество белка, ведь азотный баланс сильно нарушается. Калорийность питания должна быть достаточной, зато количество соли в рационе строго контролируется и подсчитывается индивидуально.

Обязательно осуществляется строжайший контроль уровня кальция, фосфора и витаминов, и, при необходимости, корректируется при помощи препаратов.

Осложнения

Гемофильтрация в небольшой степени нарушает осмотический баланс, поэтому опасные для жизни осложнения со стороны сердца, сосудов, мозга встречаются редко. Возможны последствия из-за выполнения перфузии крови и введения гепарина – кровотечения, сбой системы гемостаза, изредка наблюдается тромбоэмболия.

Прочие возможные осложнения:

Гипергидратация, дегидратация;
Снижение калия в крови;
Гипогликемия;
Потеря аминокислот.

При нарушении технологии гемофильтрации изредка наблюдается инфицирование ВИЧ, гепатитами, возникновение лихорадочного состояния, у некоторых больных развивается длительная артериальная гипертензия. Для предотвращения осложнений больному дают сердечные препараты, Панангин, вводят глюкозу, аминокислоты, строго соблюдают правила асептики и собственно методики гемофильтрации.

Ультрафильтрация - метод коррекции водного гомеостаза при избытке воды в организме путем удаления из крови безбелковой жидкости через естественные или искусственные мембраны, играющие роль ультрафильтра. Чаще всего в качестве ультрафильтра используют брюшину, искусственные диализную и гемофильтрационную мембраны. Источником образования ультрафильтрата служит в основном внеклеточная жидкость, поступающая в кровяное русло под действием онкотического давления плазменных протеинов. В отличие от диуретиков, ультрафильтрация позволяет проводить дозированную дегидратацию при незначительном влиянии на электролитный состав и кислотно-щелочное состояние крови. При одномоментном удалении большого количества жидкости (несколько литров) развивается тенденция к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, повышению гематокрита и вязкости крови, ускоренному приросту азотемии.

Ультрафильтрация жидкости в крови достигается путем создания по обе стороны фильтрационной мембраны разницы давлений: осмотического или гидростатического. Соответственно различают осмотическую и гидростатическую У.

Осмотическую У. осуществляют обычно при перитонеальном диализе. Для получения эффекты необходимо, чтобы осмотическое давление диализирующего раствора было выше, чем осмотическое давление крови. В качестве осмотически активного вещества используют в основном глюкозу, добавляя ее к 1 л изотонического раствора солей в количестве 15, 25 или 42,5 г/л, что при введении раствора в брюшную полость позволяет получить соответственно 200, 400 или 800 мл ультрафильтрата. Спустя 4-6 ч , когда исчезнет разница между осмотическим давлением крови и раствора, всю жидкость из брюшной полости удаляют. Подбирая для диализа растворы с определенной концентрацией глюкозы, регулируют содержание воды в организме больного.

Гидростатическая У. проводится обычно с помощью диализатора, на мембране которого создается положительная разница между давлением крови и гидростатическим давлением диализирующего раствора. От величины этой разницы, называемой трансмембранным давлением, а также от коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. Коэффициент проницаемости выражается количеством ультрафильтрата (в мл ), проходящего через мембрану за 1 ч на каждый мм рт. ст . трансмембранного давления. По величине этого коэффициента все выпускаемые диализаторы бывают малой (2-3 мл/мм рт. ст . в 1 ч ), средней (4-6 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) и большой (8-12 мл/мм рт. ст . в 1 ч ) проницаемости. Устройство аппаратов позволяет устанавливать необходимый режим У. по избираемому трансмембранному давлению. Вычитая из последнего давление крови, измеряемое прямым методом в венозной пузырьковой камере, определяют величину давления раствора с наружной стороны мембраны, необходимую для получения требуемой скорости ультрафильтрации. Давление раствора в аппарате регулируется вручную или автоматически по заданному трансмембранному давлению. Существуют аппараты, в которых управление и контроль за У. осуществляются на принципе волюмометрии или электромагнитной флоуметрии. Предельное значение трансмембранного давления не должно достигать величины разрушающего давления (примерно 600 мм рт. ст .).

Ультрафильтрация со скоростью от 5 до 35 мл/мин устраняет довольно значительную задержку жидкости в течение нескольких часов. При некоторых вариантах метода, например с помощью постоянной спонтанной (за счет кровяного давления) артериовенозной У., в течение 1 сут. можно при необходимости удалить из организма 15-20 л жидкости, полностью ликвидируя отеки.

Противопоказаниями к применению метода являются гиповолемия, артериальная , гиперкалиемия, метаболический ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, надпочечниковая недостаточность.

Ультрафильтрацию проводят только в условиях стационара. Процедуру выполняют в положении больного на функциональной кровати. Перед началом процедуры больному вводят гепарин в дозе 15-30 ЕД на 1 кг массы тела для предупреждения свертывания крови в момент заполнения ею диализатора; в процессе ультрафильтрации осуществляют постоянную инфузию гепарина со скоростью 10-15 ЕД на 1 кг массы тела в час. На протяжении всей процедуры контролируют режим ультрафильтрации; при необходимости с помощью специальных устройств регулируют ее скорость и поддерживают баланс жидкости у больного. Эффективность процедуры оценивают по количеству удаленной жидкости, уменьшению массы тела пациента, обратному развитию симптомов гипергидратации. Особое внимание обращают на динамику наполнения яремных вен, частоту пульса и дыхания, периферических отеков, асцита, гидроторакса, гидроперикарда, размеров печени, влажных хрипов в легких, изменение цвета крови в экстракорпоральной системе. Для объективной характеристики эффективности лечения в ряде случаев проводят повторную рентгенографию органов грудной клетки, отмечают динамику центрального венозного давления, объемов циркулирующей плазмы и внеклеточной жидкости. После У. почти всегда наблюдается олигурия.

Осложнениями в процессе проведения У. могут быть гиповолемия, судороги в мышцах ног и рук, спастические боли в животе и груди, осиплость голоса, рвота. В случае выраженной гиповолемии может развиться коллапс с потерей сознания, генерализованными судорогами и остановкой дыхания. Следует иметь в виду, что тяжелый коллапс редко бывает результатом ошибки при проведении У., скорее он может быть проявлением внезапно начавшихся внутреннего кровотечения, тампонады сердца, инфаркта миокарда, бактериального а, надпочечниковой недостаточности. Угроза коллапса возрастает при проведении У. у больных, получающих b -адреноблокаторы и гипотензивные средства. Лечение возникающих осложнений проводят незамедлительно. Мышечные судороги,возникшие до достижения требуемого результата У., купируют, не прерывая процедуры, вливаниями 60-80 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора кальция глюконата, 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида. Первая помощь при артериальной гипотензии состоит в том, чтобы своевременно опустить головной конец кровати ниже горизонтального уровня, уменьшить скорость или прекратить ультрафильтрацию, замедлить артериовенозную перфузию крови. Затем, исходя из ситуации, проводят инфузию 500 мл 5% раствора глюкозы, приготовленного на полиионной основе (ее проще выполнить через артериальную линию системы диализа с помощью насоса); при необходимости вводят 200 мл 20% раствора альбумина, 30-60 мг преднизолона, возвращают кровь из аппарата.

Во время гемодиализа вода под воздействием градиента гидростатического давления внутри диализатора переходит из крови в диализат. Скорость ультрафильтрации зависит от давления на мембране диализатора (трансмембранное давление), рассчитываемого как давление со стороны крови минус давление со стороны диализата. Давление крови в диализаторе зависит от скорости насоса крови и изменяется в ходе процедуры в небольших пределах. Таким образом, управлять ультрафильтрацией в большей степени можно путем изменения давления диализной жидкости.

Принципиально различают две системы управления ультрафильтрацией, условно называемые, по давлению и по объему. Далее приведено краткое описание работы каждой из систем:

В системе управления УФ по давлению с одним насосом дроссель ограничивает поток диализной жидкости. При увеличении скорости насоса разряжения давление в диализаторе будет уменьшаться.

В системе управления УФ по давлению с двумя насосами разряжение в диализаторе создается за счет повышенной, относительно насоса наддува скорости насоса разряжения.

В системе управления УФ по объему основным элементом является дуплексный насос Его особенность в том, что он одновременно подает и забирает из диализатора одинаковое количество жидкости. В данном случае разряжение задается насосом ультрафильтрации.

К основному недостатку систем с управлением ультрафильтрацией по давлению следует отнести ограничение на коэффициент ультрафильтрации (KUF) используемых диализаторов, что объясняется погрешностью измерения трансмембранного давления.

Коэффициент ультрафильтрации - это количество жидкости проходящей через мембрану за 1 час в расчете на 1 мм рт.ст. градиента трансмембранного давления

Например, при использовании диализатора с KUF 60 мл/ч/мм рт.ст. и точностью измерения ТМР +/-3 мм рт.ст. погрешность ультрафильтрационной системы будет +/- 180 мл/ч. Максимальная величина KUF зависит от конкретного устройства гидравлической системы.

Например, HD-secura, использующая два датчика давления до и после диализатора и имеющая специальный режим работы с высокопроницаемыми мембранами, может работать с диализаторами с KUF до 60 мл/ч/мм рт.ст. включительно.

Недостатками системы управления ультрафильтрацией по объему являются: во-первых, прерывистый поток диализной жидкости и следовательно уменьшение эффективности процедуры, во-вторых, чувствительность к проникновению воздуха внутрь замкнутого контура, что требует специальной системы деаэрации.

Система контроля ультрафильтрации

В первых моделях гемодиализных аппаратов измерение удаляемой из пациента жидкости в процессе диализа не производилось; контроль осуществлялся только по установленному ТМР, скорость удаления жидкости определялась приблизительно как произведение ТМР на KUF. Существенная погрешность такого рода вычислений была вызвана: 1.несоответствием определенного in vitro значения KUF реальному; 2. уменьшением KUF в ходе диализа; 3. неточностью определения ТМР.

Современная гемодиализная аппаратура автоматически определяет скорость удаления жидкости и выдает соответствующую информацию на табло, что позволяет проводить гемодиализ с программированным изменением ультрафильтрации.

О возможности проведения диализа с изменяемой на протяжении терапии скоростью УФ в случае профилирования натрия уже говорилось. Второй вариант терапии заключается в варьировании скорости УФ при стабильной (140 - 142 ммоль/л) концентрации натрия в диализирующем растворе. Наиболее популярной является методика при которой скорость УФ в первый час диализа ступенчато увеличивается до максимума, который поддерживается в течение первой половины диализной терапии, а затем постепенно уменьшается (до нуля) в конце процедуры. Естественно, что предлагаемые схемы терапии являются в некоторой степени условными и подлежат индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае.

В случае системы управления УФ по объему способ контроля ультрафильтрата подсказан самой конструкцией гидравлической части: подсчет скорости работы насоса УФ.

В случае системы управления ультрафильтрацией по давлению возможны, как минимум, два варианта контроля удаленной жидкости. Первый, когда на основании измерения входного и выходного потоков диализата делается вывод о количестве ультрафильтрата поступившего из крови, и второй вариант, когда о скорости удаления жидкости судят по заполнению специальной электродной камеры.

Погрешность работы системы измерения УФ должна быть не хуже 50 - 60 мл/ч. При меньшем значении она становится неразличима на фоне неточности определения «сухого» веса пациента, пищи во время диализа и введенного физиологического раствора.

В качестве дополнительного усовершенствования системы контроля УФ следует упомянуть о возможности предотвращения обратной фильтрации.

Считается, что диализная жидкость не должна быть полностью стерильна, потому что мембрана диализатора является достаточно эффективным барьером для бактерий и их эндотоксинов. Однако, при возникновении определенных условий наличие бактериальных продуктов может сыграть негативную роль.

Если диализ осуществляется при низкой скорости ультрафильтрации, то на определенном участке диализатора может наблюдаться изменение направления давления, а значит и обратная фильтрация проникновение диализной жидкости в кровь.

Наиболее подвержена обратной фильтрации та часть диализатора, где диализная жидкость подается, а кровь покидает диализатор. Если обратная фильтрация и возникает, то прежде всего в этом месте. Поскольку выходное давление крови измеряется на всех аппаратах, то разумный способ контроля обратной фильтрации - установка датчика входного давления диализата. Такие датчики, например, установлены в HD-secura и DW1000. Машина выдает тревогу когда входное давление диализата приближается к выходному давлению крови, тем самым предупреждая о появлении обратной фильтрации.

Если при использовании стандартной мембраны в условиях обратной фильтрации вероятность проникновения бактерий и эндотоксинов мала (хотя такие случаи и отмечаются), то при работе в тех же условиях с высокопроницаемой мембраной, размеры пор которой относительно велики, вероятность проникновения бактериальных продуктов в кровь увеличивается, что может привести к нежелательным побочным эффектам.

Другой способ предотвращения возможных последствий проникновения бактериальных продуктов в кровь - это установка специальных фильтров диализной жидкости для удаления бактерий и эндотоксинов, а также проведение гемодиализа с использованием стерильного диализного раствора.

У больных с сердечной недостаточностью У. эффективно снижает центральный объем и центральное венозное давление крови, восстанавливая работоспособность сердца и устраняя расстройства вентиляции и газообмена. У больных с уремией сочетание гемодиализа с большой У., которую обычно совмещают с заместительной инфузией жидкости, повышает качество очищения крови (прежде всего от веществ средней молекулярной массы) и ускоряет обратное развитие многих опасных симптомов уремии.

Показанием к неотложному применению У. являются отек легких любой этиологии, а также отек мозга, развивающийся в связи с острой водной нагрузкой. Наряду с другими методами, У. применяется в комплексном лечении больных с анасаркой, с отеками в связи с застойной сердечной недостаточностью (особенно при наличии резистентности к диуретикам и гликозидам) или нефротическим синдромом без почечной недостаточности, при задержке жидкости в организме после операции с искусственным кровообращением и гемодилюцией. Кроме того, У. является составной частью программного лечения гемодиализом больных с почечной недостаточностью, у которых жидкость задерживается в связи с олигурией. Последовательное применение У. и гемодиализа у таких больных целесообразно лишь в случаях, когда совместное их проведение создает угрозу развития коллапса .

Противопоказаниями к применению метода являются гиповолемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, надпочечниковая недостаточность.

Осложнениями в процессе проведения У. могут быть гиповолемия, судороги в мышцах ног и рук, спастические боли в животе и груди, осиплость голоса, рвота. В случае выраженной гиповолемии может развиться коллапс с потерей сознания, генерализованными судорогами и остановкой дыхания. Следует иметь в виду, что тяжелый коллапс редко бывает результатом ошибки при проведении У., скорее он может быть проявлением внезапно начавшихся внутреннего кровотечения, тампонады сердца, инфаркта миокарда, бактериального шока, надпочечниковой недостаточности. Угроза коллапса возрастает при проведении У. у больных, получающих b -адреноблокаторы и гипотензивные средства. Лечение возникающих осложнений проводят незамедлительно. Мышечные судороги,возникшие до достижения требуемого результата У., купируют, не прерывая процедуры, вливаниями 60-80 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора кальция глюконата, 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида. Первая помощь при артериальной гипотензии состоит в том, чтобы своевременно опустить головной конец кровати ниже горизонтального уровня, уменьшить скорость или прекратить ультрафильтрацию, замедлить артериовенозную перфузию крови. Затем, исходя из ситуации, проводят инфузию 500 мл 5% раствора глюкозы, приготовленного на полиионной основе (ее проще выполнить через артериальную линию системы диализа с помощью насоса); при необходимости вводят 200 мл 20% раствора альбумина, 30-60 мг преднизолона, возвращают кровь из аппарата.

Больная С, 52 лет , поступила в РАМН 10 марта 1989 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Ревматический митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Кардиомегалия. Мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения ИБ стадии (классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Страшеско).

Ревматический митральный порок сердца выявлен в 1979 г. С 1986 г. постоянная форма мерцания предсердий. Летом 1988 г. появились и постепенно прогрессировали признаки недостаточности кровообращения по обоим кругам. Значительное ухудшение состояния с начала 1989 г. Стала беспокоить одышка в покое, появились значительные отеки ног, гепатомегалия.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Отеки голеней с трофическими нарушениями кожи. Частота дыхания в покое 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослаблено в задненижних отделах. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст., ЧСС 86, ритм неправильный. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень плотноэластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 12 см. Рентгенологически в малом круге кровообращения выраженные признаки артериалъно-капиллярного застоя, жидкость в правой плевральной полости с затеканием ее по междолевым щелям; сердце значительно увеличено в объеме (397 % от нормы). На ЭКГ мерцание предсердий, признаки гипертрофии обеих желудочков сердца, преимущественно правого. По данным эхокардиографии, размер полостейлевого желудочка систолический 3,9 см, диастолический - 5,3 см; левого предсердия - 7,6 см, правого желудочка - 2,4 см. При радиоизотопном исследовании системы кровообращения - ОЦК 78,8 мл/кг, сердечный индекс - 2,32 лДминхм2), ударный индекс - 20,3 мл/м2. Биохимические показатели крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит в пределах нормы.

Учитывая неэффективность консервативной терапии (сердечные гликозиды, салуретики, периферические вазодилататоры в течение 10 суток, инфузия малых доз допамина в течение 2 суток) больной проведено 2 сеанса изолированной ультрафильтрации. Катетеризированы правая бедренная и правая внутренняя яремная вены. Удалено 2500 и 3000 мл ультрафильтрата за процедуру. Состояние больной улучшилось: уменьшились одышка, гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см), асцит (свободной жидкости в брюшной полости не определяется), исчезли отеки на ногах, возрос диурез без применения мочегонных препаратов с 400-500 до 1200-1500 мл в сутки. При исследовании центральной гемодинамики отмечено снижение ЦВД с 23 до 11 мм рт. ст., повышение СИ с 2,8 до 4,2 л/(мин/хм2). В дальнейшем больная еще дважды госпитализировались в наше отделение в связи с декомпенсацией кровообращения, преимущественно по большому кругу. Проводились повторные сеансы ИУФ: в мае 1989 г. - три, удалено суммарно 9500 мл ультрафильтрата; в октябре 1989 г. - один, удалено 3200 мл ультрафильтрата. Отмечалось значительное улучшение состояния больной, восстановление чувствительности к проводимому ранее лекарственному лечению. Существенных побочных эффектов от проведенных сеансов ИУФ не отмечали.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ИУФ при лечении застойной сердечной недостаточности, что подтверждают и другие исследователи.

Главным положительным эффектом ИУФ наряду с уменьшением генерализованных отеков является повышение сердечного выброса у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Как показали наши исследования, ИУФ не для всех категорий больных с сердечной недостаточностью является эффективным и безопасным методом лечения.

В случаях терминальной стадии сердечной недостаточности применение ИУФ ведет к дисбалансу между значительно возрастающим потреблением кислорода и возможностью кардиореспираторной системы по увеличению доставки кислорода тканям и дальнейшему ухудшению состояния больных.

Нами были проведены исследования по изучению влияния препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/ кг в минуту на параметры центральной гемодинамики у больных с застойной сердечной недостаточностью в процессе проведения ИУФ.

Перед назначением добутамина у исследуемых больных имел место синдром низкого сердечного выброса, обусловленный миокардиальнои недостаточностью, высокой пред- и постнагрузкой желудочков сердца. Инфузия препарата добутамин в дозах от 3 до 5 мкг/кг в минуту приводила к достоверному увеличению производительности сердца как за счет увеличения инотропизма миокарда, так и за счет снижения (оптимизации) давлений пред- и постнагрузки желудочков сердца при их первоначально высоких значениях. У больных снижались ЦВД и ОПСС в среднем на 14-18 % и на 25-28 % повышались СВ, СИ, УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ. Инотропная поддержка миокарда добутамином позволяла нам применять ИУФ у больных с критическим снижением ударного выброса, как вследствие нарушения сократительной функции миокарда, так и объемной перегрузки полостей сердца.

Применение добутамина позволило добиться значимого прироста УИ при снижении давлений наполнения желудочков сердца, что расширило показания к проведению ИУФ у наиболее тяжелых больных, обеспечило гемодинамическую стабильность процедуры и ее клиническую эффективность.

Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице .