Повреждение желудка. Травмы живота Диагностика язвенной болезни

Что такое ушиб живота и чем чреват этот вид телесного повреждения? Каждого волнует вопрос о том, стоит ли обращаться за неотложной медицинской помощью или же есть соответствующая терапия? Такие простые ответы помогли бы многим пациентам избежать опасных осложнений. Поэтому следует запомнить важное правило: ушиб живота — серьезная травма, после которой необходимо показаться врачу.

Разновидности и диагностика

Повреждение брюшной полости бывает двух видов: открытое и закрытое. Открытая рана отличается тем, что при ее нанесении нарушается целостность кожных покровов. Самая распространенная причина возникновения открытого повреждения — огнестрельные и ножевые ранения.

Причины получения закрытой тупой травмы брюшной полости самые разнообразные:

• падение;
• перенапряжение мышц;
• удары.

Открытая и закрытая травмы живота часто предполагает наличие таких повреждений, при которых ушиб брюшной стенки повлечет за собой увечье внутренних органов (кишечника, селезенки, печени, почек).

Итак, главный симптом открытой травмы живота — нарушение целостности кожных покровов брюшной области. Симптомы закрытой травмы многочисленны:

1. Резкая и сильная боль в брюшной полости.
2. Снижение артериального давления и учащение пульса.
3. Частое мочеиспускание.
4. Рост шокового индекса.
5. Рвота и диарея.
6. Гематома, ссадины или синяки.

Всегда указывают на поврежденный орган. Например, припухлость, гематомы, ссадины, болезненный процесс дефекации могут свидетельствовать об ушибе брюшной стенки. Если произошел разрыв мышц живота, появится непроходимость кишечника, а для разрыва кишечника более всего характерны: рвота, состояние шока и внутрибрюшное кровотечение.

Повреждения печени проявляется как головокружение, потеря сознания, падение АД, а при повреждениях селезенки у пациента диагностируют кровотечения и боли, которые распространяются вплоть до левого плеча. Если повреждены почки, моча приобретает розоватый цвет (макрогематурия), повышается температура тела, отмечаются боли в пояснице. Травма мочевого пузыря — это частые ложные позывы к мочеиспусканию и макрогематурия.

Оказание первой помощи

Не только открытый ушиб живота, но и закрытое тупое повреждение является достаточным основанием для обращения в медицинское учреждение. Пациент и его близкие не могут правильно диагностировать возможное поражение и назначить необходимое лечение. Все, что связано с ушибами живота, относится к области экстренной хирургии, а травмы живота часто являются поводом для операбельного вмешательства. При незначительном ушибе до приезда медиков можно оказать доврачебную помощь. Неквалифицированная первая помощь допускается только в случае закрытого тупого повреждения.

Пострадавшему человеку следует провести комплекс мероприятий для облегчения симптомов. Аккуратно, без резких движений, уложить пострадавшего на ровную горизонтальную поверхность. Во время укладывания поддерживать его: при ушибе брюшной полости пострадавший может потерять сознание, испытывать головокружение. Важно не допустить дополнительных травм и падений помимо тех, которые были получены при основном повреждении.

Затем необходимо приложить холод к поврежденной полости, так как это поможет снять напряжение и острые болевые ощущения. Для этого наполняют грелку холодной водой и прикладывают к области живота. Вместо грелки можно использовать пузырь со льдом, куски холодной тканевой материи. Прикладывание холода происходит в течение 10-20 минут. Спустя это время следует сделать пятиминутный перерыв, после чего процедуру с перерывом нужно повторить снова. Длительность первой помощи не должна превышать 2-2,5 часов.

Если принятие этих мер не дает пациенту облегчения, полученное повреждение смогут устранить только медики. Бледность пострадавшего, потеря сознания, кровотечение, усиление болей — это симптомы, с которыми обычно справляются специалисты неотложной скорой помощи. После удара или ушиба категорически противопоказано употреблять воду, пищу или обезболивающие средства.

Лечение и возможные осложнения

Лечение при травмах назначается лечащим врачом, иногда это делает хирург. Чтобы правильно поставить диагноз, лучше всего пройти ультразвуковое и рентгенологическое исследование, компьютерную томографию или лапароскопию. Возможно, после полученных повреждений больному понадобится операбельное вмешательство. При менее серьезных травмах пациенту будет назначен постельный режим, терапия холодом, физиотерапия для лечения гематом, синяков и ссадин.

Стоит помнить, что многим повреждениям брюшной полости часто сопутствуют осложнения. Самое распространенное из них — грыжа, образующаяся вследствие разрыва мышц. Внутреннее кровотечение является самым опасным последствием ушиба. Оно всегда является прямой угрозой жизни пациента.

Еще одно распространенное посттравматическое осложнение называется перитонитом. Это специфическое воспаление, связанное с повреждением брюшной полости. Перитонит может быть чреват заражением крови больного и летальным исходом.

При любой травме, полученной в область брюшной полости, лучше всего обратиться к доктору. Даже если была оказана квалифицированная доврачебная помощь, после такого рода травм следует пройди ультразвуковое исследование. Пациент не может знать наверняка, какие патологические процессы происходят у него в животе после травм и ушибов. Только своевременная диагностика способна уберечь жизнь и здоровье больного от возможных осложнений.

Травмы живота, на долю которых приходится до 4% от всего количества травм, полученных в мирное время, относятся к категории тяжелейших повреждений, зачастую сопряженных с реальной угрозой для жизни пострадавшего человека.

В статистике летальных исходов от полученных травм они занимают третье место (лидирующие позиции в ней принадлежат черепно-мозговым и торакальным – с повреждением грудной клетки – травмам). Уровень летальности при травмировании живота колеблется в пределах 25-70%.

В мирное время структуру травматических повреждений живота формируют случаи криминальных травм, падений с высоты, природных катаклизмов и дорожно-транспортных происшествий.

Определение и причины

Травма живота, на языке медиков именуемая абдоминальной, характеризуется всевозможными нарушениями функционального состояния или анатомической целостности тканей и внутренних органов, локализованных в брюшной полости, забрюшинном пространстве и области малого таза, возникающими в результате внешнего воздействия.

Абдоминальные травмы в первую очередь подразделяют на открытые и закрытые. В общей массе повреждений живота 85% приходится на долю закрытых травм и лишь 15% – на долю открытых.

Виновниками возникновения открытых травм обычно становятся:

• всевозможные ранения: в первую очередь огнестрельные и ножевые;
• падения на острые поверхности или предметы.

Закрытые травмы живота становятся следствием:

• несчастных случаев на рабочем месте;
• автомобильных аварий;
• падений с любой высоты;
• падений на тупые твердые предметы;
• случайного или намеренного проглатывания предметов с острыми углами и агрессивных химических субстанций (щелочей и кислот);
• ятрогенных факторов (рисков, возникающих в результате терапевтического воздействия на организм пациента).

В большинстве случаев абдоминальные травмы характеризуются:

• множественностью и тяжестью повреждений;
• высоким уровнем летальности;
• большим (до 85%) количеством послеоперационных осложнений.

Тяжесть полученных повреждений при открытых и закрытых абдоминальных травмах может быть разной; при этом травмы закрытого типа доставляют медикам больше проблем.

Поскольку рана и связанное с ней внешнее кровотечение в этом случае отсутствуют, а пострадавший человек зачастую находится либо в состоянии травматического шока, либо в крайне тяжелом состоянии, первичная диагностика бывает затруднена.

Человек, у которого подозревается наличие абдоминальной травмы, подлежит срочной госпитализации.

После немедленного обследования предпринимают ряд терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или купирование внутреннего кровотечения и устранение риска развития перитонита (воспаления брюшины). От слаженности и правильности действий медицинского персонала на этом этапе зависит жизнь пострадавшего. Дальнейшее лечение таких больных обычно бывает хирургическим.

Классификация

Многообразие абдоминальных травм столь велико, что ни одна из существующих классификаций не способна его вместить. В практике отечественных травматологов наиболее востребована классификация, предложенная В. С. Савельевым.

В зависимости от характера повреждающего агента абдоминальные травмы бывают:

• механическими;
• химическими;
• термическими;
• лучевыми;
• комбинированными (сочетающими последствия двух и более видов повреждающих факторов).

Симптомы и признаки

Разделение механических травм живота на открытые и закрытые подчеркивает принципиальное отличие этих повреждений. Отличия касаются:

• механизма получения;
• методов диагностики и лечения;
• тяжести состояния;
• конечного исхода.

Именно поэтому симптоматика открытых и закрытых абдоминальных травм всегда рассматривается отдельно.

Открытые травмы живота

Открытые травмы (ранения) могут быть нанесены оружием (холодным и огнестрельным) и осколками боевых или вторичных снарядов.

• Для нанесения резаных ран , имеющих четкую линейную форму, значительную протяженность и ровные края, может быть применено холодное оружие (чаще всего нож или кинжал). Поскольку в результате нанесения резаных ран рассекается множество кровеносных сосудов, у пострадавшего человека может возникнуть сильное наружное кровотечение. При получении обширной раны иногда наблюдается эвентрация – повреждение передней брюшной стенки, вследствие возникновения которого происходит разгерметизация брюшной полости, сопровождающаяся выпадением внутренних органов.
• Для нанесения колотых ран , характеризующихся наличием узкого раневого канала, может быть использован узкий стилет, шило, тонкий нож, столовая вилка, штык или ножницы. Кровоточивость колотых ран может быть незначительной, хотя из-за большой глубины проникновения возможно значительное повреждение внутренних органов. Главная опасность таких травм состоит в том, что пострадавший человек при виде незначительной и почти не кровоточащей ранки может не сразу обратиться за врачебной помощью.
• Большие рубленые раны , имеющие неровные края, сопровождающиеся обширным рассечением мягких тканей и сильным кровотечением, возникают при воздействии топора.
• Рваные раны , характеризующиеся наличием множественных повреждений с разрывами и раздавливанием тканей, возникают в результате неосторожного обращения с механизмами (при несчастном случае на производстве) или вследствие нападения агрессивно настроенных животных. Характерным признаком рваных ран является очень сильное загрязнение тканей.
• Огнестрельные ранения живота причислены к категории крайне серьезных повреждений потому, что при их возникновении образуется не только раневой канал, но и серьезная (с радиусом поражения, в три десятка раз превышающим габариты дробинки или пули) контузия мягких тканей. В результате контузии происходит сжатие, растяжение, расслаивание или разрыв пораженных органов и тканей. В некоторых случаях (при расположении входных отверстий в области поясницы или в боку) огнестрельные травмы живота могут носить неявный характер.
• Виновниками возникновения рвано-ушибленных ран могут стать вторичные снаряды (в их роли могут выступить обломки металлических деталей или осколки стекла). Этот вид абдоминальных травм может стать следствием автомобильных аварий, техногенных катастроф или несчастных случаев на производственных предприятиях.

Закрытые (тупые) травмы живота

В международной классификации болезней последней версии (МКБ-10) тупые травмы живота отнесены к XIX классу, объединяющему травмы, отравления и целый ряд других последствий, обусловленных воздействием внешних причин.

Под соответствующими кодами в нем можно отыскать травмы:

• органов брюшной полости (S36);
• селезенки (S36.0);
• печени или желчного пузыря (S36.1);
• поджелудочной железы (S36.2);
• желудка (S36.3);
• тонкого кишечника (S36.4);
• ободочной кишки (S36.5);
• прямой кишки (S36.6);
• нескольких внутрибрюшных органов (S36.7);
• других внутрибрюшных органов (S36.8).

Поскольку закрытые абдоминальные травмы часто сопровождаются повреждением внутренних органов, рассмотрим характерные признаки поражения каждого из них.

• При ушибах передней брюшной стенки возникает боль, локальные отеки поврежденной зоны, появляются ссадины; возможно развитие кровоизлияний. При опорожнении кишечника, во время кашля, чихания, резком изменении положения тела болевые ощущения усиливаются.
• При разрыве мышц и фасций брюшной стенки возникает сходная симптоматика, однако боли при этом отличаются большей интенсивностью. Организм пострадавшего может отреагировать на сильную боль развитием кишечной непроходимости, обусловленной рефлекторным парезом кишечника (так называют состояние, характеризующееся постепенным снижением тонуса кишечных стенок с последующим развитием паралича кишечной мускулатуры).
• Абдоминальные травмы с разрывом тонкой кишки , характеризующиеся наличием усиливающихся болей, происходят в результате прямого удара в живот. Пострадавший ощущает напряжение мышц передней стенки живота; у него учащается пульс и может развиться рвота. При таких повреждениях нередки случаи развития травматического шока.
• Тупые травмы живота с разрывом толстой кишки имеют сходный механизм возникновения и практически аналогичную симптоматику (как в случаях с разрывами тонкой кишки), однако – в связи с нередко возникающими внутрибрюшными кровотечениями – шоковые состояния при них наблюдаются гораздо чаще.
• Закрытые абдоминальные травмы довольно часто сопровождаются всевозможными повреждениями печени (от подкапсульных трещин до полного отрыва ее отдельных фрагментов). В связи с большим количеством кровеносных сосудов, пронизывающих этот орган, любое травмирование печени сопряжено с развитием сильного внутреннего кровотечения. Состояние человека, получившего такую травму, является крайне тяжелым и нередко сопровождается потерей сознания. Пострадавшие, находящиеся в сознании, жалуются на сильную боль в зоне правого подреберья, иррадиирующую в область правой ключицы. Дыхание и пульс пострадавших учащаются, кожные покровы бледнеют, а артериальное давление понижается. У многих из них присутствует выраженная симптоматика травматического шока.
• Тупые травмы живота с повреждением селезенки составляют примерно третью часть от общего количества абдоминальных травм, сопровождающихся травмированием внутренних органов. Разрывы селезенки могут быть как первичными (в этом случае симптоматика поражения проявляется с первых минут получения травмы), так и вторичными (появление тревожных признаков наблюдается по прошествии нескольких суток или недель). Возникновение вторичных разрывов селезенки характерно для детей. Если величина разрывов незначительна, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения. Значительное повреждение селезенки приводит к развитию гемоперитонеума – сильного внутрибрюшного кровотечения, приводящего к скоплению крови между листками брюшины. Клинические проявления гемоперитонеума совпадают с картиной геморрагического шока: пострадавший, находящийся в полуобморочном состоянии, бледен, обливается холодным потом и жалуется на резкую боль в животе (в области левого подреберья с иррадиацией в левое плечо), сильное головокружение и потемнение в глазах. У него отмечается тахикардия и артериальная гипотензия. Чтобы снизить боль, пострадавший может лечь на левый бок, согнув и подтянув ноги к животу.
• При закрытой абдоминальной травме может произойти внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это происходит, если в момент получения травмы мочевой пузырь пострадавшего был наполнен. Если разрыв мочевого пузыря был внебрюшинным, у пациента возникает сильная боль, отек промежности и ложные позывы к мочеиспусканию. Иногда выделяется незначительное количество мочи с примесью крови. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря пострадавший ощущает боли в нижней части живота и частые ложные позывы к мочеиспусканию. Моча, попавшая в брюшную полость, провоцирует развитие перитонита. Живот пациента при этом остается мягким; при пальпации пострадавший ощущает умеренную болезненность; кишечная перистальтика ослабляется.
• Травмирование поджелудочной железы происходит при получении очень тяжелых абдоминальных травм, сопряженных с повреждением сразу нескольких внутренних органов. Поджелудочная железа может получить сотрясение или ушиб; иногда травма приводит к ее разрыву. Пострадавший, находящийся в тяжелом состоянии, испытывает резкую боль в подложечной области; его живот вздувается, мышцы передней брюшной стенки находятся в напряженном состоянии, артериальное давление падает, а пульс учащается.
• Тупые травмы живота редко заканчиваются повреждением почек , располагающихся в области забрюшинного пространства и со всех сторон защищенных другими тканями и органами. При получении сотрясений и ушибов почек пострадавший начинает жаловаться на боли в области поясницы; в его моче появляется кровь, повышается температура тела. Самые тяжелые травмы живота могут сопровождаться разрывами или размозжением почек и травмированием других внутренних органов. В таких случаях у пострадавших, испытывающих сильнейшую боль, нередко развивается шоковое состояние, наблюдается развитие тахикардии и артериальной гипотензии.

Диагностика

При наличии подозрений на абдоминальную травму пострадавшего следует срочно доставить в медицинское учреждение для немедленного выполнения диагностических процедур и осуществления лечения.

Первоочередной задачей медицинского персонала является оценка степени тяжести и характера полученных повреждений, а также выявление кровотечения, способного представлять угрозу для жизни пострадавшего. В ходе физикального осмотра врачи собирают информацию о наличии жалоб и составляют анамнез.

• У пострадавших, поступивших в стационар в порядке экстренной госпитализации, обязательно берут на анализ (общий и биохимический) кровь и мочу (общий), устанавливают группу крови и резус-фактор.
• В обязательном порядке выполняют электрокардиограмму.
• С помощью процедуры рентгенографии органов брюшной полости можно установить наличие разрывов полых органов, местоположение дробинок и пуль (в случае получения огнестрельного ранения), а также подтвердить или опровергнуть предположение о наличии сопутствующих повреждений грудной клетки и тазовых костей.
• Более достоверную информацию может дать процедура ультразвукового исследования, позволяющая обнаружить любые внутрибрюшные кровотечения и повреждения внутренних органов, в скором времени чреватые возникновением таких кровотечений.
• Для детального изучения состояния и структуры внутренних органов применяется процедура , позволяющая отследить наличие даже незначительных повреждений и кровотечений.
• При наличии подозрений на разрыв мочевого пузыря применяют методику катетеризации, состоящую во введении мягкого или жесткого катетера в мочевой пузырь. Выделение через катетер малых порций мочи с примесью крови является подтверждением предварительного диагноза. При наличии сомнений выполняют рентгенологическую процедуру восходящей цистографии, состоящую во введении рентгеноконтрастного препарата в полость мочевого пузыря (через мочеиспускательный канал). При разрыве этого органа рентгеноконтрастное вещество будет обнаружено в тканях околопузырной клетчатки.
• Наиболее эффективной диагностической методикой, не оставляющей сомнений в правильности поставленного диагноза, является процедура лапароскопии. Сделав небольшой разрез, специалист вводит в брюшную полость пациента специальный прибор – эндоскоп, оснащенный видеокамерой и связанный с монитором. Эндоскоп позволяет рассмотреть внутренние органы и, оценив степень их повреждения, наметить объем предстоящего хирургического вмешательства. С помощью лапароскопии можно не только уточнить диагноз, но и провести ряд терапевтических мероприятий, направленных на остановку кровотечения и удаление крови, скопившейся в брюшной полости.

Первая помощь

При получении серьезной абдоминальной травмы правильное и экстренное оказание неотложной помощи может не только сохранить здоровье пострадавшего, но и спасти его жизнь.

При оказании первой помощи необходимо:

• Придать пациенту максимально удобную позу.
• Положить что-нибудь холодное на его живот.
• При возникновении проблем с дыханием надеть на пострадавшего кислородную маску.
• Перед выполнением обезболивающей инъекции необходимо уточнить симптоматику полученной травмы (этот пункт не касается случаев, когда признаки проникающего ранения налицо). Для обезболивания можно использовать 50% раствор метамизола или кеторолак (внутривенно). При открытых абдоминальных травмах, сопровождающихся эвентрацией внутренностей, допускается применение наркотических обезболивающих средств (например, тримеперидина).
• Незамедлительно доставить пациента в ближайший стационар.
• Ни в коем случае не следует вправлять в брюшную полость выпавшие из нее внутренние органы. При обильном загрязнении допускается осторожное обмывание внутренностей теплым раствором антисептического средства и фиксация при помощи повязки, пропитанной и постоянно увлажняемой этим же раствором.
• При образовании открытой раны необходимо наложение стерильной повязки.
• Несмотря на сильную жажду, возникающую у пострадавшего вследствие массивной кровопотери, поить его нельзя.
• При возникновении рвоты необходимо положить пострадавшего таким образом, чтобы рвотные массы не препятствовали его дыханию.
• Не следует давать пострадавшему медикаментозные препараты.
• Не допускается извлечение из раны находящихся в ней ранящих предметов (заточки, ножа или шила). Для их дополнительной фиксации можно использовать лейкопластырь, а также придерживать рукой.

Лечение у взрослых и детей

При выборе тактики лечения определяющим фактором является механизм получения травмы, поскольку терапия открытых и закрытых абдоминальных повреждений имеет ряд кардинальных отличий.

• При наличии открытых ран необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Поверхностные непроникающие травмы требуют первичной хирургической обработки и тщательного промывания раневой полости. После этого загрязненные и нежизнеспособные структуры иссекают и накладывают швы.
• При получении проникающих ранений тактика хирургического лечения зависит от того, пострадали ли при этом какие-либо внутренние органы.
• Лечение ушибов и разрывов фасций и мышц осуществляется консервативными методами. Для осуществления медикаментозной терапии применяют антибактериальные препараты, анальгетики, транквилизаторы (анксиолитики). Пациенты должны соблюдать строгий постельный режим. В ряде случаев им показано применение инфузионной терапии и физиолечения.
• При наличии крупных гематом (полостей, содержащих жидкую или свернувшуюся кровь) прибегают к их вскрытию, выполняемому под местным обезболиванием. Сделав небольшой разрез в центре гематомы, хирург освобождает полость от жидкой крови и ее сгустков. Промыв полость раствором фурацилина, накладывают пару швов и устанавливают дренаж, используя для этого резиновый выпускник или трубку. Заключительным этапом является наложение стерильной давящей повязки.
• При абдоминальных травмах с повреждением полых и паренхиматозных органов , сопровождающихся внутрибрюшными кровотечениями, выполняют незамедлительные хирургические операции, требующие применения общего наркоза. В ходе выполнения срединной лапаротомии хирург внимательно осматривает состояние органов брюшной полости. Все обнаруженные повреждения устраняются. В ряде случаев во время операции осуществляют переливание крови.
• Во время послеоперационного периода дальнейшее лечение больных осуществляют с применением анальгетиков и антибиотиков.

Проникающие ранения у детей встречаются гораздо реже, чем закрытые абдоминальные травмы, получаемые ими вследствие дорожно-транспортных происшествий, в которых они участвуют как пешеходы или пассажиры.

• Терапевтические мероприятия начального этапа (оказание первой помощи, диагностика) при лечении детей ничем не отличаются от лечения взрослых. Некоторые отличия касаются лишь размеров трубок, применяемых для интубации (так называют введение в трахею специальной трубки, обеспечивающей проходимость дыхательных путей) трахеи маленьких пациентов: они значительно уже и снабжены специальной манжеткой.
• Учитывая высокую иммунологическую значимость селезенки для детского организма, приоритет в лечении этого органа отдают консервативным методам терапии. При наличии подозрений на повреждение селезенки лапаротомию выполняют лишь в том случае, если не удалось остановить кровотечение или имеются достоверные данные о наличии повреждений полых органов. В ходе операции хирург предпринимает меры, направленные на устранение повреждений селезенки.
• Комплекс терапевтических мероприятий по лечению всех прочих повреждений органов брюшной полости, полученных детьми, практически идентичен таковому у взрослых.
• При повреждении паренхиматозных органов у детей врачи прибегают к тактике выжидательного наблюдения.

Осложнения

Абдоминальные травмы, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, чреваты развитием:

• Перитонита – воспаления брюшины (серозной оболочки, выстилающей поверхность внутренних органов и внутренние стенки брюшной полости). Брюшная полость здорового человека является стерильной. При получении абдоминальной травмы, сопровождающейся разрывом кишечника или желудка, содержимое этих органов (представленное находящимися в них микроорганизмами, каловыми массами, желудочным соком, остатками пищи и пищеварительными ферментами) попадает в эту стерильную среду, провоцируя развитие воспалительного процесса.
• Внутренних кровотечений, возникающих при травмировании любого органа. Незначительные кровотечения способны остановиться самостоятельно. Возникновение серьезного кровотечения чревато резким ухудшением состояния пострадавшего человека: он покрывается холодным липким потом, его артериальное давление стремительно падает, а кожные покровы бледнеют. В таком состоянии пострадавшие нередко теряют сознание и погибают от массивной кровопотери.
• Абдоминального сепсиса (так называют системную воспалительную реакцию организма, возникающую в ответ на возникновение патологического процесса в брюшной полости) и септического шока (тяжелейшего состояния, характеризующегося одновременным присутствием и инфекции, и системной воспалительной реакции организма).
• Энтеральной недостаточности – нарушения функции тонкого кишечника, характеризующегося недостаточной степенью всасывания продуктов разложения полезных веществ через стенки кишечника.

Видео о том, как оказывать неотложную помощь при ножевом ранении в живот:

9706 0

Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).

Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:

• ушибы и гематомы стенки желудка;
• неполные и полные разрывы стенки желудка;
• отрыв кардиального отдела желудка;
• отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
• размозжение стенки желудка.

При закрытой травме живота возможен разрыв стенки желудка - полный и неполный, когда повреждены только серозный и/или мышечный слои при сохранении слизистой оболочки. При неполных разрывах стенки желудка и субсерозных гематомах может возникнуть вторичный некроз всех слоев стенки с последующим прободением и полным разрывом желудка. При полных разрывах чаще всего происходит повреждение передней стенки желудка по малой кривизне и в области привратника. Реже возникают отрывы кардии и задней стенки. При полном разрыве стенки желудка слизистая оболочка обычно кровоточит и выпячивается. И в том, и в другом случае могут быть обнаружены разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При ушибе стенки желудка наблюдают только кровоизлияния под серозную или слизистую оболочку, разрывы слизистой оболочки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.

При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.

Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.

При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).

Лечение

Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.

После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).

Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а - иссечение краёв раны желудка; б - наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.

При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.

Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.

Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.

– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

На долю посттравматических разрывов желудка приходится 1 % повреждений органов брюшной полости при изолированной травме живота и до 6% - при сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти поврежде­ния относятся к категории тяжелых, так как сопровождаются леталь­ностью до 72% (Н.

С. Анишкин и соавт., 1986). Высокая летальность обусловлена преимущественно множественностью и тяжестью по­вреждений органов брюшной полости, а также других анатомических областей. Согласно данным С. 3. Горшкова и соавт. (1978), погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует учесть, что в их наблюде­ниях просвет желудка оказался вскрытым только у 4 человек, а осталь­ные имели травму желудка, которая не могла быть причиной смерти (субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения желудка не яв­ляются редкостью, по литературным данным они составляют 6-12% всех повреждений органов брюшной полости (А. П. Кузьмичев, 1983). Желудок - один из наиболее часто повреждаемых органов при лево­сторонних торакоабдоминальных ранениях.

Полный разрыв желудка по клинике напоминает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, но протекает значительно тяжелее (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Характерно наличие примеси крови в желудочном содержимом, которое извергается с рвотными массами или удаляется через желудочный зонд (С. 3. Гор­шков и соавт., 1978). Однако этот симптом встречается относитель­но редко. И. 3. Козлов и соавт. (1988) отмечают его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с примесью крови может наблюдаться и при травме глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (D. Wilker, 1982). Такие симптомы, как боль в животе, напряжение и болезнен­ность передней брюшной стенки, симптом Блюмберга - Щеткина, укорочение печеночной тупости, с такой же частотой встречаются и при травме кишечника.

Существует реальная опасность не распознать травму желудка или недооценить тяжесть повреждения органа даже во время ревизии

брюшной полости. Особенно внимательно следует осматривать ма­лую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, что­бы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже сли­зистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях жи­вота и ранениях мелкими осколками (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984). Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связ­ку для исключения сквозного характера ранения.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта (A. Angate et al., 1982). Свежую резаную рану ушивают без ис­сечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов (Н. Н. Каншин и соавт., 1978). Для профилактики несостоятель­ности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назога­стрального зонда (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986).

Огнестрельные ранения могут сопровождаться значительны­ми разрушениями органа, вынуждающими в процессе хирургиче­ской обработки иссекать стенку желудка на значительном протя­жении; в таких ситуациях может потребоваться даже резекция желудка (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984; Г. Н. Цыбуляк, 1995). Однако следует учесть, что летальность при таком объеме вмеша­тельства достигает 100% (П. Г. Алисов, 1998). При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают резек­цию органа (А. Е. Романенко, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), другие - гастродуоденоанастомоз (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

В клинике находились на лечении 265 пострадавших с поврежде­ниями желудка: ранения получили 251 (ножевые - 235, огнестрель­ные - 16), разрывы - 14 человек. Ранения живота имели сочетанный характер у 49 (19,5%) пострадавших, причем у 44 из них желудок поврежден вследствие торакоабдоминального ранения, слева; среди 14 пострадавших с разрывом желудка у 9 другие анатомические обла­сти оказались тоже травмированными. Изолированное ранение желуд­ка выявлено только у 52 (20,7%) оперированных, а разрыв - у 6 боль­ных. При ранениях чаще всего одновременно повреждались печень (56), поджелудочная железа (42), тонкая кишка (30), брыжейка попе­речной ободочной кишки (23) и крупные сосуды (20), при разры­вах - поджелудочная железа (3), печень (2), селезенка (2), забрюшин­ный отдел двенадцатиперстной кишки (2). Ранения носили проника­ющий в просвет органа характер у 222 (88,4%) человек, а разрыв всех слоев стенки желудка отмечен у 12 пострадавших.

Дооперационная диагностика повреждений желудка представля­ла большие трудности. Так, проникающий в просвет желудка ха­рактер ранения удалось распознать только у 17 (7,9%) пострадав­ших на основании жалоб на рвоту с примесью крови (16) или истечения через рану груди желудочного содержимого (1). При физикальном исследовании раненых наличие внутрибрюшной ка­тастрофы не вызывало сомнений у 198 (90,3%) человек. Об этом свидетельствовали разлитая (70,8%) болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки (64,3%), симптом Блюмберга - Щеткина (55,6%), вздутие живота и ослаб­ление перистальтики (31,8%), притупление над отлогими местами живота (16,7%), укорочение печеночной тупости (6,2%); обычно у пострадавшего выявляли несколько признаков. У 22 человек на основании общепринятых физикальных и вспомогательных мето­дов исследования невозможно было судить, имеется ли поврежде­ние органов брюшной полости. О необходимости оперативного вмешательства у этих пострадавших свидетельствовали тяжесть состояния при поступлении (12) или ухудшение самочувствия в процессе динамического наблюдения (3), установленный при ре­визии раны груди торакоабдоминальный характер ранения (6), рвота кровью (1). Что касается информации, полученной при физикаль­ном исследовании пострадавших с изолированным непроникаю­щим ранением желудка, то 11 из 15 раненых при пальпации живота отмечали умеренную боль в эпигастральной области; определялось также локальное напряжение мышц.

Среди данного контингента пострадавших у 2 ранение было огнестрельным, причем у 1 из них пуля находилась в стенке желудка.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, су­ществует и во время операции, а именно такой характер поврежде­ния имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проника­ющего в просвет желудка ранения передней стенки служило показа­нием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадав­ших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значитель­ного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора мети­леновой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологи­ческого раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом саль­нике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стен­ки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только зад­няя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх - раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ни у одного из 12 пострадавших с разрывом всех слоев стенки желудка до операции топический диагноз не был установлен, хотя у

9 из них наличие повреждения полого органа не вызывало сомне­ний.

У всех пострадавших с ранениями желудка и у 9 с разрывом опе­ративное пособие заключалось в ушивании раны двухрядным швом. При артериальном кровотечении из краев раны, что встретилось у 15 (6,8%) раненых, ушиванию раны предшествовало наложение про­шивной лигатуры на кровоточащий сосуд. Игнорирование такой так­тики явилось причиной возникновения у 2 пострадавших в после­операционном периоде желудочного кровотечения, что потребовало релапаротомии. Для профилактики несостоятельности швов ушитой раны (разрыва) в течение двух суток осуществляли декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Мы располагаем 5 наблюдениями отрыва желудка от двенадцати­перстной кишки; 4 пострадавшим наложен гастродуоденоанастомоз. У 1 из них был еще разрыв головки поджелудочной железы; больной погиб через двое суток от панкреонекроза и перитонита. При ауто­псии несостоятельности швов анастомоза не выявлено, но прове­денное вмешательство нельзя считать безопасным; осложнение мог­ло развиться через несколько дней, как это имело место у 2 постра­давших, первично оперированных в районах области; оба погибли. Еще 1 больному с отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки и разрывом ее забрюшинного отдела на 1/2 окружности, также опери­рованному в районной больнице, хирург после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки наложил гастродуодено- и гастроеюно­анастомоз, причем без дополнительного межкишечного соустья. В клинику больной доставлен в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва двенадцатиперстной кишки. Пятому пострадавше­му предпринята резекция желудка; исход благоприятный.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 34 (15,3%) больных с ранениями и у 6 с разрывом всех слоев желудка. Необхо­димость в релапаротомии возникла у 18 человек по следующим по­казаниям: непроходимость кишечника (4), панкреатит (2), кровоте­чение в просвет желудка (2), в свободную брюшную полость (2), просмотр повреждения задней стенки желудка (2), двенадцатиперст­ной кишки (2), общего желчного протока (2), несостоятельность швов ушитой раны желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкоки­шечного анастомоза (1); умерли 5 из 18 повторно оперированных больных.

Из 12 пострадавших с разрывом всех слоев желудка умерли 6 - все имели сочетанную травму; 3 погибли от шока и крово­потери, 3 - от панкреатита и перитонита.

При проникающих в просвет желудка ранениях умерли 15 (6,8%) больных: от острой кровопотери - 9 (на операционном столе - 5, в течение суток после операции - 4), перитонита - 3, панкреатита - 1, двусторонней абсцедирующей пневмонии - 2 человека.

Таким образом, большинство (89,3%) пострадавших с поврежде­ниями желудка оперируются с клинической картиной перитонита травматического генеза, природа которого уточняется по ходу вме-

шательства. Велика опасность просмотра повреждения желудка во время операции. Необходима ревизия гематом в области прикрепле­ния к желудку малого и большого сальника; наличие раны передней стенки желудка или брыжейки поперечной ободочной кишки обя­зывает к ревизии сальниковой сумки; возможно наличие двух про­никающих в просвет органа ран как на передней, так и на задней стенке органа. Целостность желудка может быть проверена введени­ем в его просвет через зонд раствора метиленовой сини; этот же метод позволяет также убедиться в отсутствии сопутствующего по­вреждения двенадцатиперстной кишки. Адекватным объемом вме­шательства при повреждениях желудка является ушивание раны (раз­рыва) двухрядным швом с предварительным лигированием кровото­чащего сосуда и последующей декомпрессией органа через назогас­тральный зонд. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке целесообразно только при отсутствии повреждения органов билиопанкреатодуоде­нального комплекса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анишин Н. С., Скляр В. Ф., Анишина А. Н. Закрытые повреждения желудка при тупой травме верхнего отдела живота // Вестник хирургии.- 1986.- № 3.- С. 67-69.