Гиперкортицизм – причины возникновения и методы лечения. Болезнь иценко-кушинга у детей Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга встречается у детей относительно редко, однако по тяжести течения занимает первое место среди эндокринных заболеваний. Чаще болеют дети старшего возраста, хотя в последнее время появляется все больше сообщений о заболевании детей младшего возраста.

Нарушения многих видов обмена при этой болезни бывают настолько тяжелыми, что вопрос о своевременной диагностике и лечении больных приобретает чрезвычайно важное значение.

Чаще первым проявлением болезни является ожирение. Подкожная жировая клетчатка распределяется в основном в верхней половине туловища, в области VII шейного позвонка (так называемый «климактерический горбик»), а конечности остаются тонкими. Лицо становится лунообразным, багрово-красным (матронизм). У детей младшего возраста распределение подкожной жировой клетчатки может быть и равномерным.

Почти у всех больных отмечается задержка роста , что вместе с ожирением приводит к обезображиванию. Задержка роста сочетается с поздним закрытием эпифизарных зон роста.

Появляется раннее половое оволосение, а истинное половое созревание задерживается. Это проявляется у мальчиков в задержке развития яичек и полового члена, в недоразвитии мошонки, у девочек - в гипоплазии матки и гипофункции яичников, в отсутствии набухания грудных желез, в отсутствии или прекращении менструаций. Могут появиться вирильное оволосение («борода», «усы», «бакенбарды»), рост пушковых волос на спине, вдоль позвоночника, на конечностях.

Нарушение трофики кожи является характерным признаком заболевания, что выражается в появлении полос растяжения - стрий. Они расположены обычно на нижней части живота, боковой поверхности туловища, ягодицах, внутренней поверхности бедер. Стрии могут быть единичными и множественными, цвет их - от розового до фиолетового. Кожные покровы становятся сухими, тонкими, легкоранимыми. Часто встречаются гнойничковые, грибковые поражения кожи, фурункулез. На лице, груди, спине появляются acnae vulgaris, на коже туловища и конечностей могут быть лишаеподобные высыпания. Отмечается акроцианоз. Кожа в области ягодиц сухая, цианотичная, холодная на ощупь.

Одним из наиболее частых проявлений болезни Иценко-Кушинга является остеопороз (разрежение) костного скелета. Уменьшается масса костей. Они становятся хрупкими, подвержены переломам. Поражаются плоские кости (череп, позвоночник, кости таза, стоп и кистей), реже трубчатые. Клиническое течение переломов имеет некоторые особенности: отсутствие или резкое уменьшение болевой чувствительности в месте перелома, а при заживлении - образование неадекватно массивной и длительно существующей мозоли.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие гипертонии, нарушения электролитного обмена, изменений гормонального баланса. Повышение артериального давления является почти обязательным, довольно стойким и ранним симптомом. Чем младше ребенок, тем значительнее повышение давления. Тахикардия наблюдается у большинства больных.

У больных часто отмечаются неврологические и психические расстройства. Характерной особенностью неврологической симптоматики являются многоочаговость, стертость, различная выраженность и динамичность. Часты нарушения психики ( , изредка мании, возбуждения и параноидные состояния, иногда суицидальные мысли); после достижения стойкой ремиссии болезни эти расстройства быстро исчезают.

У детей могут наблюдаться проявления стероидного диабета, который протекает без ацидоза.

Клиническая картина при болезни Иценко-Кушинга сходна с таковой при синдроме Кушинга и медикаментозном гиперкортицизме. Однако при синдроме Кушинга гирсутизм более выражен (у девочек отмечаются вирилизация и гипертрофия клитора, у мальчиков - увеличение полового члена). Рост детей обычно опережает фактический возраст, зоны роста также опережают паспортный возраст.

Медикаментозный гиперкортицизм связан с длительным приемом больших доз глюкокортикоидных препаратов. Он характеризуется прогрессирующей прибавкой в массе тела , появлением округлости лица, ростом пушковых волос на лице, конечностях, вдоль позвоночника. Диагноз ставят на основании данных анамнеза о длительном приеме глюкокортикоидов. Исчезает медикаментозный гиперкортицизм после отмены препарата.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга основана на клинической картине, гормональных изменениях, данных рентгенологических исследований, изменениях биохимических показателей и периферической крови.

Большое значение придается гормональным исследованиям. Как правило, отмечается повышенное выделение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой; экскреция 17-кето-стероидов (17-КС) может оставаться в пределах нормы или быть несколько повышенной.

Рентгенологическое исследование надпочечников с помощью введения кислорода в околопочечную клетчатку выявляет их гиперплазию. При рентгенологическом исследовании костей скелета, как правило, выявляется остеопороз в грудном и поясничном отделах позвоночника, в костях черепа и других плоских костях. Характерна задержка окостенения костей скелета, определяемая при рентгенографии костей кисти с лучезапястным суставом.

Изменения биохимических показателей крови проявляются в гипокалиемии и гипернатриемии, гиперхолестеринемии, гиперкальциемии, гипофосфатемии, в уменьшении активности щелочной фосфатазы. Содержание общего белка несколько повышается за счет глобулинов, содержание альбуминов понижено. В периферической крови повышаются содержание эритроцитов и уровень гемоглобина, отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилия, относительная лимфопения, эозинопения.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больная К., 13 лет, поступила в детское отделение Института эндокринологии с жалобами на быструю прибавку в массе тела (в течение года прибавила 10 кг), прекращение роста, красноту лица, появление полос растяжения на теле, головную боль, быструю утомляемость, отсутствие менструаций.

Наследственность не отягощена. Родители здоровы. В семье еще один ребенок 6 лет, здоров. Девочка родилась от второй нормальной беременности, первых родов; масса тела при рождении 3600 г. В раннем детстве росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа.

С 11 лет без видимой причины стала увеличиваться масса тела, покраснело и округлилось лицо, появились розовые полосы на теле, избыточное оволосение на лице и конечностях.

При поступлении: рост 154 см, масса тела 76 кг. Кожа сухая, тонкая, шелушащаяся. Цианоз ягодиц, на коже живота розовые стрии. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена больше в области груди и живота, имеется «климактерический горбик». Конечности кажутся относительно худыми. Молочные железы развиты удовлетворительно. Оволосение лобка и подмышечных впадин. Границы сердца не определяются из-за ожирения больной. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 90-100 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. В легких хрипы не выслушиваются. Окулистом выявлена спастическая ангиопатия сетчатки. Невропатолог отметил явления диэнцефального синдрома на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга. Гинеколог при осмотре отметил отечность и цианоз наружных половых органов. Клитор не вирильный, гипоплазия матки.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхолестеринемия. Выделение 17-ОКС с мочой составило 36,5 мкмоль/с (норма 10,8 мкмоль/с), экскреция 17-КС - 21,6 мкмоль/с (норма 18,4 + 2,6 мкмоль/с). На фоне пробы с дексаметазоном выведение 17-ОКС понизилось до 12,6 мкмоль/с, 17-КС - до 4,2 мкмоль/с (проба положительная).

На рентгенограммах черепа, грудного и поясничного отделов позвоночника умеренно выраженный остеопороз. Турецкое седло нормальных размеров, с четкими контурами. Костный возраст соответствует паспортному. При исследовании забрюшинного пространства в условиях ретроперитонеума определяются увеличенные в размерах, треугольной формы надпочечники.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, гормональных показателей и данных супраренографии поставлен диагноз: болезнь Иценко-Кушинга, среднетяжелая форма (см. рисунок).

Больной была проведена лучевая терапия - облучение гипофиза протонным пучком в дозе 9000 рад.

При контрольном обследовании через год после облучения отмечено, что состояние больной значительно улучшилось: она стала активнее, похудела на 10 кг, выросла на 5 см, исчез матронизм, побледнели и уменьшились стрии, исчезло оволосение на лице и конечностях. Нормализовалось АД. Все биохимические показатели нормализовались, содержание АКТГ в плазме крови понизилось до 86 нг/мл. У больной наступила клинико-лабораторная ремиссия заболевания.

Многообразие клинической картины болезни Иценко-Кушинга, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем обусловливают сложность лечения этого заболевания.

Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает диетотерапию, лучевую терапию, медикаментозную патогенетическую терапию, а также применение анаболических стероидов и половых гормонов.

Детям, страдающим болезнью Иценко-Кушинга, назначают субкалорийную диету с ограничением углеводов и высоким содержанием белков и витаминов.

Наиболее патогенетическим методом лечения болезни Иценко-Кушинга является лучевая терапия. Большинство авторов считают, что в основе этого заболевания лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной области с повышенным выделением АКТГ и облучение этой зоны подавляет гиперфункционирующие клеточные элементы, снижает выделение АКТГ и уменьшает гиперфункцию коры надпочечников.

В настоящее время на смену рентгенотерапии приходит более современный вид лучевой терапии - протонотерапия. Облучение проходит с помощью пучка заряженных частиц- протонов. Одномоментно к патологическому очагу (гипофизу) подводят дозу 8000-10000 рад. Преимущество этого вида лучевой терапии перед рентгено- и гамма-терапией состоит в высокой направленности протонного излучения, что позволяет добиться максимальной дозы в очаге при минимальной лучевой нагрузке на окружающие ткани. Облучение протонным пучком производится однократно.

Из медикаментозных препаратов в настоящее время применяют парлодел (бромокриптин), который подавляет выработку некоторых тропных гормонов гипофиза, в том числе и АКТГ, и хлодитан - токсичный препарат, вызывающий некроз коры надпочечников. Комбинация этих препаратов показана при нетяжелых формах заболевания. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга (тотальная адреналэктомия) показана при значительной длительности заболевания (более 4-5 лет), при быстром развитии и остром течении, при большой выраженности клинических проявлений (высоком АД с наклонностью к гипертоническим кризам, сердечной недостаточности). Оно быстро нормализует внешний вид и общее состояние ребенка, но в дальнейшем приводит к хроническому гипокортицизму, по поводу которого больные в течение всей жизни получают заместительную кортикоидную терапию. Любое стрессовое состояние может вызвать явления острой надпочечниковой недостаточности.

Дети, страдающие болезнью Иценко-Кушинга, нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и уходе. Им рекомендуются ограничение школьной нагрузки, длительное пребывание на свежем воздухе. Они освобождаются от общих занятий по физической подготовке; им следует избегать резких движений, прыжков, которые могут привести к возникновению переломов позвоночника, протекающих без болевого синдрома.

При стойком повышении артериального давления детям назначают гипотензивные препараты, резерпин, мочегонные средства с целью профилактики гипертонических кризов.

Гиперкортицизм в детском возрасте является грозным сигналом эндокринного неблагополучия, поэтому при появлении первых его признаков (ожирение, стрии, избыточное оволосение) необходимо сразу же обратиться к педиатру-эндокринологу. Только своевременная диагностика и лечение ребенка позволят избежать тяжелых осложнений и инвалидизации.

Болезнь Иценко-Кушинга, или гиперкортицизм.

Болезнью Иценко-Кушинга называется состояние, для которого свойственно чрезмерное продуцирование адренокортикотропного гормона в гипофизе, отвечающего за регуляцию функций надпочечников, что впоследствии вызывает увеличение их размеров и чрезмерную выработку ими собственных гормонов - кортикостероидов. Изучением данного заболевания в разное время занимались два учёных, в честь которых оно и получило своё название, - Х. Кушинг и Н. Иценко. Согласно их исследованиям, гиперкортицизм развивается из-за сбоев в работе гипоталамо-гипофизарной системы организма человека.

Причины

Болезнь Иценко-Кушинга является достаточно редким случаем среди заболеваний детского возраста. Однако её проявления оцениваются как самые тяжёлые в списке прочих детских проблем эндокринной системы. Как правило, недуг появляется у более старших ребят с преобладающим поражением девочек, но в последнее время отмечается тенденция к снижению возрастной планки.

Точные причины развития болезни до сих пор не установлены. Провоцирующим фактором может служить аденома передней доли гипофиза или его гиперплазия, с чем и связывается прогрессирование гиперкортицизма. Существует мнение, что появлению заболевания способствуют различные травмы и ушибы черепа, сотрясения мозга, энцефалит, арахноидит и прочие проблемы центральной нервной системы.

Патогенез характеризуется специфическими гормональными переменами в организме ребёнка, которые наносят значительный ущерб его обмену веществ. В начале болезни в гипоталамус поступают особые нервные импульсы, которые служат пусковым механизмом для выработки им веществ, способных активизировать освобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе. Подобная активная стимуляция провоцирует образование гипофизом патологически большой дозы адренокортикотропного гормона, который оказывает воздействие на надпочечники. Как следствие, в них запускается избыточная выработка собственных гормонов - кортикостероидов. Их излишек в организме ребёнка и влечёт за собой нарушение множества обменных процессов.

Симптомы

О развитии у ребёнка болезни Иценко-Кушинга свидетельствует яркая симптоматика недуга. Распознать зарождающиеся проблемы здоровья, связанные с детским гиперкортицизмом, можно по следующим признакам:

• у ребёнка отмечается явное ожирение с особенным способом перераспределения жирового слоя (в области живота, шеи, лица, плеч, спины, молочных желёз);
• замедление темпов роста, вплоть до его полной остановки, сопровождается отставание костного возраста от истинного (часто выступает как самый ранний признак);
• сухость и перерастяжение кожи, что приводит к образованию стрий (растяжек), преимущественно в области живота, бёдер и спины. Окраска стрий отличается от нормальной - она фиолетовая, багровая или с оттенком синевы;
• задержка полового созревания;
• появление волос на лице у девочек;
• гнойничковые или грибковые образования на коже;
• остеопороз - повышенная хрупкость костей;
• проблемы сердечно-сосудистой системы - рост артериального давления, тахикардия;
• неврологические и психические расстройства - эмоциональная нестабильность, нарушения сна;
• мышечная слабость;
• нестабильность менструального цикла у девочек.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга у ребёнка

Постановка диагноза базируется на сведениях о клинических проявлениях состояния ребёнка, результатах обследований гормонального фона и ряда инструментальных диагностических мероприятий.

Врач проводит сбор жалоб и анамнеза заболевания ребёнка, осматривает маленького пациента. Далее для постановки достоверного диагноза требуется дополнить полученные данные следующими исследованиями:

• суточным выявлением наличия свободного кортизола в моче;
• проведением дексаметазоновых проб, которые подразумевают поэтапную оценку концентрации кортизола в сыворотке крови;
• биохимическим исследованием крови для выявления нарушений, которые сигнализируют о развитии сахарного диабета;
• ультразвуковым исследованием;
• магнитно-резонансной томографией;
• компьютерной томографией;
• рентгенографией.

Осложнения

Состояние здоровья детей с диагнозом гиперкортицизм требует постоянного наблюдения врача. Для них противопоказаны спортивные нагрузки, прыжки и резкие движения, которые могут привести к травмам костей.

При ранней диагностике и адекватном лечении, дети имеют высокие шансы на выздоровление. Случаи средней степени тяжести приводят к необратимым сбоям функционирования сердечно-сосудистой системы, почек, провоцируя развитие сахарного диабета, остеопороза, артериальной гипертензии, нарушений менструального цикла у девочек, а также бесплодие. Отсутствие лечения приводит к инвалидности ребёнка.

Лечение

Что можете сделать вы

Рассматриваемое заболевание нуждается в своевременной врачебной помощи, поскольку при недостаточно эффективном лечении появляется серьёзный риск осложнений со стороны здоровья ребёнка. Это обуславливает важность как можно более скорого обращения к доктору при обнаружении первых симптомов недуга у ребёнка.

После посещения специалиста родители больного малыша должны следить за его питанием и активностью - детям с гиперкортицизмом крайне нежелательно заниматься спортивными видами деятельности и прыжками, поскольку это чревато получением травм костей.

Что делает врач

Сложность лечения болезни Иценко-Кушинга у детей разного возраста вызвана многообразием симптомов и вовлечённостью в патологический процесс разных органов и систем. Терапия имеет комплексный характер и включает консервативные и хирургические меры.

Медикаментозное лечение применяется при средних и тяжёлых стадиях болезни в качестве средства для снижения негативного влияния повышенной концентрации кортизола на организм ребёнка. Такие меры являются подготовительными перед направлением ребёнка на протонотерапию или операцию по удалению аденомы гипофиза.

Протонотерапия представляет собой облучение зоны гипофиза пучками протонов и используется при отсутствии у ребёнка аденомы. Если же она обнаружена, малыша направляют на операцию по её устранению.

При необходимости, проводится симптоматическая терапия. Также ребёнку предписывается диета, патогенетическая терапия лекарственными препаратами, приём анаболических стероидов и половых гормонов.

Профилактика

Ввиду отсутствия чёткого понимания причины заболевания, специфических мер профилактики болезни Иценко-Кушинга не разработано. Важно внимательно относиться к здоровью ребёнка, полноценно лечить любые проблемы с его самочувствием, ежегодно проводить рентгенографию черепа и контролировать уровень концентрации адренокортикотропного гормона в крови.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как болезнь иценко-кушинга у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга болезнь иценко-кушинга у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить болезнь иценко-кушинга у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания болезнь иценко-кушинга у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание болезнь иценко-кушинга у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Причиной синдрома Кушинга у детей есть высокий уровень кортизола, других глюкокортикоидов в крови.

Синдром Кушинга у детей может быть как ятрогенным, так и обусловленным усиленной се­крецией эндогенного кортизола, будь то в резуль­тате опухоли надпочечников или других тканей или гиперсекреции АКТГ гипофизом.

Этиология

Синдром Кушинга у детей в подавляющем числе случаев развивается вследствие длительного введения экзогенных глюкокортикоидов, особенно в больших дозах, применяемых при лечении лим­фопролиферативных заболеваний. Диагноз обыч­но не представляет трудностей, но справиться с осложнениями такого лечения - гипергликемией, артериальной гипертонией, прибавкой массы тела, задержкой роста и остеопорозом - нелегко.

Эндогенный синдром Кушинга у детей чаще обусловлен функционирующей опухолью коры надпочечников.Такие опухоли обычно злока­чественны, хотя встречаются и доброкачественные аденомы. Признакам избыточной се­креции кортизола часто сопутству­ют признаки гиперсекреции и других гормонов - андрогенов, эстрогенов и альдостерона.

Клинические проявления

Признаки болез­ни отчетливо проявляются уже у грудных детей. В этом возрасте заболевание обычно протекает го­раздо тяжелее, чем в случаях, когда его первые симптомы появляются позднее. Обращает на себя внимание круглое лицо с толстыми и красными щеками (лунообразное лицо) и общее ожирение. При опухоли надпочечников часто отмеча­ются признаки маскулинизации: гипертрихоз лица и туловища, оволосение лобка, угри, снижение тембра голоса; у девочек - увеличение клитора. Усиленная вирилизация может сопровождаться ускорением роста, но обычно он замедлен и не достигает 3-го процентиля для данного возраста. Нередко развивается артериальная гипертония, иногда приводящая к сердечной недостаточности. Больные предрасположены к инфекциям, которые могут закончиться смертельным сепсисом.

В более позднем возрасте первыми проявле­ниями болезни бывают медленно развивающееся ожирение и отставание в росте. Отложения жира особенно заметны на лице, туловище, конечно­сти остаются худыми. Часто на бедрах и животе видны фиолетовые полосы растяжения. Половое развитие начинается позднее обычного; в других случаях у девочек после менархе развивается аме­норея. Жалобы включают выраженную общую сла­бость, сильную и эмоциональную неустойчивость. Как правило, наблюдается остеопороз, который может приводить к патологическим переломам.

Лабораторные исследования

В норме кортизол в крови максимален в 8 ч утра, а к полночи снижается более чем в 2 раза. Суточный ритм кортизола отсутствует лишь в раннем дет­стве. При синдроме Кушинга у детей этот ритм исчезает, уровень гормона ночью и утром почти одинаков. В амбулаторных условиях трудно получать пробы крови в разное время суток, но содержание кор­тизола можно определять в пробах слюны, кото­рые легко брать на дому в нужное время. Высокий уровень гормона в ночной порции слюны у детей с ожирением указывает на необходимость дальней­шего обследования.

Экскреция кортизола с мочой повы­шена. Определения лучше всего проводить в про­бах суточной мочи, а результаты выражать как ко­личество кортизола (в мкг) на 1 г креатинина. Это отношение не зависит от размеров тела и полноты сбора мочи.

Проводят короткую пробу с дексаметазоном назначая с 25-30 мкг (максимально 2 г) этого пре­парата в 11 ч вечера. В норме, но не при синдроме Кушинга кортизола плазмы в 8 ч следующего утра оказывается ниже 5 мкг%.

После установки диагноза синдрома Кушин­га у детей необходимо выяснить, обусловлен ли он адено­мой гипофиза, эктопической опухолевой секрецией АКТГ или опухолевой секрецией кортизола. Кон­центрация АКТГ в последнем случае резко сни­жена, при эктопической секреции АКТГ - очень высока, а у детей с АКТГ-секретирующей адено­мой гипофиза бывает в норме. При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга реакция АКТГ, кор­тизола на одномоментное внутривенное введение КРГ усилена, а при опухолях надпочечников - от­сутствует. Проводят двухступенчатую пробу с дек­саметазоном, назначая его в дозе 120 мкг/кг/сут (4 приема) в течение нескольких дней. У детей с гипофизарной болезнью высокие (но не низкие) дозы дексаметазона снижают кортизол крови, а при АКТГ- независимой форме заболевания дексаметазон, как правило, не подавляет секрецию кортизола надпо­чечниками.

С помощью КТ удается обнаружить практиче­ски любую опухоль надпочечника диаметром более 1,5 см. Аденомы гипофиза выявляют с помощью МРТ, но часто они слишком малы и таким способом не определяются. Исполь­зование гадолиниевого контраста повышает чув­ствительность МРТ.

Дифференциальная диагностика

Синдром Кушинга следует подозревать у детей с ожирением, особенно если у них имеются полосы растяжения, артериальная гипертония. При простом ожи­рении дети обычно отличаются высоким ростом, тогда как для синдрома Кушинга у детей характерны либо низкорослость, либо замедление скорости роста. Экскреция кортизола нередко возрастает и при простом ожирении, но в этих случаях уро­вень кортизола в ночной порции слюны нормален, а прием даже низких доз дексаметазона снижает секрецию гормона.

Повышенный уровень кортизола, АКТГ в от­сутствие проявлений синдрома Кушинга отмечается при генерализованной рези­стентности к глюкокортикоидам. У таких больных симптомы могут вообще отсутствовать, но иногда наблюдается артериальная гипертония, гипокалиемия, преждевременное ложное половое развитие. Эти проявления обусловлены усиленной секреци­ей минералокортикоидов и надпочечниковых ан­дрогенов вследствие повышенного уровня АКТГ. При резистентности к глюкокортикоидам обна­руживаются мутации гена, кодирующего глюкокортикоидный рецептор. Описан случай аденомы гипофиза с биохимическими признаками болезни Кушинга, но с отсутствием ее клинических прояв­лений. У этого больного было нарушено превраще­ние кортизона в кортизол; в результате кортизол быстрее исчезал из крови, защищая больного от избытка гормона.

Лечение синдрома Кушинга у детей

При болезни Кушинга у детей мето­дом выбора является транссфеноидальная микро­хирургическая на гипофизе. Эффектив­ность такого лечения (при сроке наблюдения менее 10 лет) составляет 60-80 %. В большинстве случаев снижение концентрации кортизола в крови, моче в ближайшие сроки после операции позволяет рас­считывать на длительную ремиссию. При рециди­вах проводят повторную операцию или облучение гипофиза.

Для лечения болезни Кушинга в зрелом воз­расте применяют ципрогептадин - центральный антагонист серотонина, блокирующий секрецию АКТГ; отмена препарата обычно приводит к возоб­новлению болезни. У детей ципрогептадин исполь­зуют редко. Перед операцией вводят ингибиторы стероидогенеза (метирапон, кетоконазол, аминоглутетимид) с целью нормализации уровня корти­зола в крови, снижения осложнений и смертности в периоперационном периоде.

При неэффективности лечения или эктопиче­ской секреции АКТГ метастазами опухоли может потребоваться удаление надпочечников, для чего часто используют лапароскопический подход. Адреналэктомия может приводить к усилению се­креции АКТГ аденомой гипофиза, что проявляется выраженной гиперпигментаций тела. Это называ­ют синдромом Нельсона.

При доброкачественной аденоме коры надпо­чечников показана односторонняя адреналэкто­мия. Встречаются и двусторонние аденомы; в этих случаях методом выбора является субтотальная адреналэктомия. Больные, подвергающиеся адреналэктомии, до и после операции нуждаются в заместитель­ной кортикостероидной терапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга) - клинический синдром, вызванный избыточной секрецией гормонов коры надпочечников и в большинстве случаев характеризующийся , артериальной гипертензией, утомляемостью и слабостью, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, гипергликемией, остеопорозом и некоторыми другими симптомами.

Этиология и патогенез

В зависимости от причин заболевания выделяют:

• тотальный гиперкортицизм с вовлечением в патологический процесс всех слоев коры надпочечников;
• парциальный гиперкортицизм , сопровождающийся изолированным поражением отдельных зон коры надпочечников.

Гиперкортицизм может быть вызван различными причинами:

1. Гиперплазия надпочечников:
   • при первичной гиперпродукции АКТГ (гипофизарно-гипоталамическая дисфункция, АКТГ-продуцирующие микроаденомы или макроаденомы гипофиза);
   • при первичной эктопической продукции АКТГ-продуцирующих или КРГ-продуцирующих опухолей неэндокринных тканей.
2. Узелковая гиперплазия надпочечников.
3. Новообразования надпочечников (аденома, карцинома).
4. Ятрогенный гиперкортицизм (длительное применение глюкокортикоидов или АКТГ).

Независимо от причины, вызывающей гиперкортицизм, это патологическое состояние всегда обусловливается усиленной продукцией кортизола надпочечниками.

Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга, АКГТ-зависимый гиперкортицизм), который сопровождается двусторонней (реже односторонней) гиперплазией надпочечников.

Реже гиперкортицизм развивается вследствие АКТГ-независимой автономной продукции стероидных гормонов корой надпочечника при развитии в ней опухолей (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли) или при макронодулярной гиперплазии; эктопической продукции АКТГ или кортиколиберина с последующей стимуляцией функции надпочечников.

Отдельно выделяют ятрогенный гиперкортицизм, обусловленный использованием глюкокортикоидов или препаратов кортикотропного гормона при лечении различных, в том числе и неэндокринных, заболеваний.

Центральный гиперкортицизм обусловлен повышением продукции кортиколиберина и АКТГ и нарушением реакции гипоталамуса на тормозящее влияние надпочечниковых глюкокортикоидов и АКТГ. Причины развития центральною гиперкортицизма окончательно не названы, однако принято выделять экзогенные и эндогенные факторы, способные инициировать патологический процесс в гипоталамо-гипофизарной зоне.

К экзогенным факторам, воздействующим на состояние гипоталамуса, относят травматические повреждения головного мозга, стрессы, нейроинфекции, а к эндогенным - беременности, роды, лактацию, пубертат, климакс.

Перечисленные патологические процессы инициируют нарушения регуляторных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе и реализуются снижением допаминергических и повышением серотонинергических влияний гипоталамуса, что сопровождается повышением стимуляции секреции АКТГ гипофизом и, соответственно, стимуляцией коры надпочечников с повышением выработки глюкокортикоидов клетками пучковой зоны коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ стимулирует клубочковую зону коры надпочечников с выработкой минералокортикоидов и сетчатую зону коры надпочечников с выработкой половых стероидов.

Избыточная продукция надпочечниковых гормонов по закону обратной связи должна тормозить выработку АКТГ гипофизом и кортиколиберина гипоталамусом, но гипоталамо-гипофизарная зона становится нечувствительной к влиянию периферических стероидов надпочечников, поэтому гиперпродукция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых половых стероидом продолжается.

Длительная гиперпродукция АКТГ гипофизом ассоциирована с развитием АКТГ-продуцирующих микроаденом (10 мм) гипофиза либо диффузной гиперплазией кортикотропных клеток (гипоталамо-гипофизарная дисфункция). Патологический процесс сопровождается узелковой гиперплазией коры надпочечников и развитием симптоматики, обусловленной избытком перечисленных гормонов (глюкокортикостероидов, минералокортикоидов и половых стероидов) и их системным воздействием на организм. Таким образом, при центральном гиперкортицизме первично поражение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Патогенез других форм гиперкортицизма (не центрального генеза, АКТГ-независимого гиперкортицизма) принципиально различен.

Гиперкортицизм, вызванный объемными образованиями надпочечников, чаще всего бывает результатом автономной продукции глюкокортикостероидов (кортизола) клетками преимущественно пучковой зоны коры надпочечников (приблизительно у 20-25% больных с гиперкортицизмом). Эти опухоли развиваются обычно лишь на одной из сторон, и примерно половина из них - злокачественные.

Гиперкортизолемия вызывает торможение продукции кортиколиберина гипоталамусом и АКТГ гипофизом, в результате чего надпочечники перестают получать адекватную стимуляцию и неизмененный надпочечник снижает свою функцию и гипоплазируется. Сохраняет активность только автономно-функционирующая ткань, в результате чего отмечается одностороннее увеличение надпочечника, сопровождающееся его гиперфункцией и развитием соответствующей клинической симптоматики.

Причиной парциального гиперкортицизма могут быть андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли коры надпочечников. До настоящего времени не выяснены окончательно причины гиперплазии или опухолевого поражения надпочечников.

АКТГ-эктопический синдром обусловлен тем, что и опухоли с эктопической секрецией АКТГ экспрессирован ген синтеза АКТГ или кортиколибирина, поэтому опухоль внегипофизарной локализации становится источником автономной гиперпродукции пептидов, подобных АКТГ или кортиколиберину. Источником эктопической продукции АКТГ могут быть опухоли легких, желудочно-кишечной трубки, поджелудочной железы (бронхогенный рак, карциноид тимуса, рак поджелудочной железы, аденома бронхов и др.). В результате автономной продукции АКТГ или кортиколиберина надпочечники получают избыточную стимуляцию и начинают продуцировать избыточное количество гормонов, что и определяет появление симптоматики гиперкортицизма с развитием клинических, биохимических и рентгенологических признаков, неотличимых от тех, которые вызываются гиперсекрецией гипофизарного АКТГ.

Ятрогенный гиперкортицизм может развиться вследствие длительного приема препаратов глюкокортикоидов или АКТГ при лечении различных заболеваний, и в настоящее время в связи с частым использованием названных препаратов в клинической практике бывает самой частой причиной гиперкортицизма.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (чувствительности к глюкокортикоидам, длительности, дозы и схемы назначения лекарственных средств, резервов собственных надпочечников) использование препаратов глюкокортикоидов приводит к супрессии продукции АКТГ гипофизом по закону обратной связи и, следовательно, снижению эндогенной продукции гормонов коры надпочечников с их возможной гипоплазией и атрофией. Длительный прием экзогенных глюкокортикоидов может сопровождаться симптомами гиперкортицизма различной выраженности.

Симптомы

Клинические проявления гиперкортицизма обусловлены избыточными влияниями глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов. Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм.

Симптомы, обусловленные избытком глюкокортикоидов. Характерно развитие атипичного (диспластического) ожирения с отложением жира в области лица (лунообразное лицо), межлопаточной области, шеи, груди, живота и исчезновением подкожно-жировой клетчатки в области конечностей, которое обусловлено различиями в чувствительности жировой ткани различных участков тела к глюкокортикоидам. При тяжелом гиперкортицизме общая масса тела может не соответствовать критериям ожирения, но характерное перераспределение подкожно-жировой клетчатки сохраняется.

Отмечается истончение кожи и появление стрий (полос растяжения) багрово-цианотичного цвета на груди, в области молочных желез, на животе, в области плеч, внутренней поверхности бедер вследствие нарушений метаболизма коллагена и разрывами его волокон и достигающих в ширину нескольких сантиметров. Лицо больного приобретает лунообразную форму и имеет багрово-цианотичный цвет при отсутствии избытка эритроцитов, возможно появление акне (угрей).

Вследствие нарушения биосинтеза белка и преобладанием его катаболизма, развивается мышечная гипотрофия (атрофия), что проявляется скошенностью ягодиц, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, а также риском появления грыж различной локализации. Наблюдается плохое заживление ран из-за нарушения обмена белка.

В результате нарушений синтеза коллагена и белковой матрицы кости нарушается кальцификация кости, снижается ее минеральная плотность и развивается остеопороз, который может сопровождаться патологическими переломами и компрессией тел позвонков с уменьшением роста (остеопороз и компрессионные переломы позвоночника на фоне мышечных атрофии зачастую бывают главными симптомами, приводящими пациента к врачу). Возможен асептический некроз головки бедренной кости, реже головки плечевой кости или дистальной части бедренной кости.

Развивается нефролитиаз вследствие кальцийурии и на фоне снижения неспецифической резистентности - это может стать причиной нарушения пассажа мочи и пиелонефрита.

Возникают клинические признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с риском желудочного кровотечения и/или перфорации язвы. Вследствие усиления гликонеогенеза в печени и инсулинорезистентности нарушается толерантность к глюкозе и развивается вторичный (стероидный) .

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов реализуется подавлением активности иммунной системы, снижением сопротивляемости к различным инфекциям и развитием или обострением различных локализаций инфекций. Развивается артериальная гипертензия со значительным повышением, преимущественно диастолического артериального давления, по причине задержки натрия. Наблюдаются изменения психики от раздражительности или эмоциональной неустойчивости до тяжелой депрессии или даже явных психозов.

Для детей характерно нарушение (задержка) роста вследствие нарушения синтеза коллагена и развития резистентности к соматотропному гормону.

Симптомы, связанные с избыточной секрецией минералокортикоидов. Обусловлены электролитными нарушениями с развитием гипокалиемии и гипернатриемии, вследствие чего проявляются упорная и резистентная к гипотензивным препаратам артериальная гипертензия и гипокалиемический алкалоз, вызывающий миопатию и способствующий развитию дисгормональной (электролитно-стероидной) миокардиодистрофии с развитием нарушений кардиального ритма и появлением прогрессирующих признаков сердечной недостаточности.

Симптомы, обусловленные избытком половых стероидов. В большинстве случаев наиболее часто выявляются у женщин и включают появление признаком андрогенизации - угревых высыпаний, гирсутизма, гипертрихоза, гипертрофии клитора, нарушения менструального цикла и нарушения фертильности. У мужчин при развитии эстрогенпродуцируюших опухолей изменяется тембр голоса, интенсивность роста бороды и усов, появляется гинекомастия, снижается потенция и нарушается фертильность.

Симптомы, обусловленные избытком АКТГ. Обычно встречаются при АКТГ-эктопическом синдроме и включают гиперпигментацию кожных покровов и минимальное развитие ожирения. При наличии макроаденомы гипофиза возможно появление «хиазмальных симптомов» - нарушение полей зрения и/или остроты зрения, обоняния и нарушений ликворооттока с развитием упорных головных болей, не зависящих от уровня артериального давления.

Диагностика

Ранние признаки заболевания весьма разнообразны: кожные изменения, миопатический синдром, ожирение, симптомы хронической гипергликемии (сахарный диабет), половая дисфункция, артериальная гипертензия.

При верификации гиперкортицизма последовательно проводятся исследования, направленные на доказательство наличия данного заболевания при исключении схожих по клиническим проявлениям патологических состояний и верификацию причины гиперкортицизма. Диагноз ятрогенного гиперкортицизма подтверждается по данным анамнеза.

В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика синдрома гиперкортицизма не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

Лабораторные показатели:

• повышение суточной экскреции свободного кортизола с мочой более 100 мкг/сут;
• повышение уровня кортизола в крови более 23 мкг/дл или 650 нмоль/л при мониторировании, так как однократное повышение уровня кортизола возможно также при физической нагрузке, психическом стрессе, приеме эстрогенов, беременности, ожирении, нервной анорексии, использовании наркотиков, приеме алкоголя;
• повышение уровня АКТГ, альдостерона, половых гормонов для подтверждения диагноза гиперкортицизма принципиального диагностического значения не имеет.

Косвенные лабораторные признаки:

• гипергликемия или нарушение толерантности к углеводам;
• гипернатриемия и гипокалиемия;
• нейтрофильный лейкоцитоз и эритроцитоз;
• кальцийурия;
• щелочная реакция мочи;
• повышение уровня мочевины.

Функциональные пробы. В сомнительных случаях для первоначального скрининга проводятся функциональные пробы:

• определяется суточный ритм кортизола и АКТГ (при гиперкортицизме нарушается характерный ритм максимальным уровнем кортизола и АКТГ в утренние часы и отмечается монотонная секреция кортизола и АКТГ);
• малая проба с дексаметазоном (супрессивный тест Лидлла): дексаметазон назначается по 4 мг/сут в течение 2 дней (0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч) и подавляет нормальную секрецию АКТГ и кортизола, поэтому отсутствие подавления кортизолемии - критерий гиперкортицизма. Если уровень кортизола в моче не падает ниже 30 мкг/сут, а содержание кортизола в плазме не снижается, устанавливают диагноз гиперкортицизма.

Визуализация турецкого седла и надпочечников. После подтверждения диагноза гиперкортицизма проводятся исследования, направленные на уточнение его причины. Для этой цели обязательны исследования, направленные на визуализацию турецкого седла и надпочечников:

• для оценки состояния турецкого седла рекомендуется использование МРТ или КТ, что позволяет выявить или исключить наличие аденомы гипофиза (оптимальным считается проведение исследования с контрастным веществом);
• для оценки размеров надпочечников рекомендуется КТ или МРТ, селективная ангиография или сцинтиграфия надпочечников с 19-[ 131 I]-йодхолестерином (ультрасонография не позволяет достоверно оценить размеры надпочечников и поэтому не является рекомендуемым методом визуализации надпочечников). Лучшим рентгенологическим способом визуализации надпочечников является КТ, которая вытеснила ранее применявшиеся инвазивные приемы (такие как селективная артериография и венография надпочечников), так как при помощи КТ-сканирования удается не только определить локализацию опухоли надпочечников, но и отличить ее от двустороннем гиперплазии. Методом выбора для визуализации опухолей надпочечников является использование позитронно-эмиссионной томографии (PET-scan) с аналогом глюкозы 18-флуоро-деокси-Д-глюкозой (18 FDG), избирательно накапливающемся в опухолевой ткани, или ингибитором ключевого фермента синтеза кортизола 11-βгидроксилазы 11С-метомидатом;
• возможно проведение биопсии надпочечника, однако, несмотря на малый риск осложнений и достаточно высокую точность, исследование проводится не реже, что обусловлено современными методами визуализации надпочечников.

Супрессивный тест. При отсутствии аденомы гипофиза или одностороннего увеличения надпочечника для уточнения причины гиперкортицизма проводится супрессивный тест:

• большой (полный) дексаметазоновый тест (большая проба Лиддла) - назначается 8 мг дексаметазона в сутки в течение 2 дней и учитывается состояние функции надпочечников после дексаметазона. Отсутствие подавления продукции кортизола - критерий автономности секреции гормонов, что позволяет исключить центральный гиперкортицизм, а подавление секреции кортизола расценивается как подтверждение центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма;
• реже используется проба с метопироном (750 мг каждые 4 ч, 6 доз). По результатам пробы у большинства больных и центральным гиперкортицизмом уровень кортизола в моче повышается, а отсутствие реакции указывает на новообразование надпочечников или их гиперплазию, обусловленную АКТГ-продуцирующей опухолью неэндокринной ткани.

Дополнительные критерии диагностики:

• сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
• ЭКГ с выявлением признаков, характеризующих миокардиодистрофию;
• костная денситометрия с выявлением остеопороза или остеопении;
• осмотр гинеколога с оценкой состояния матки и яичников;
• фиброгастродуоденоскопия для исключения эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли.

Выявление истинного очага продукции АКТГ. В случае исключения ятрогенного гиперкортицизма, центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гиперкортицизма, вызванного опухолью или изолированной гиперплазией надпочечника, причиной гиперкортицизма, скорее всего, будет АКТГ-эктопический синдром. Для выявления истинного очага продукции АКТГ или кортиколиберина рекомендуется обследование, направленное на поиски опухоли и включающее визуализацию легких, щитовидной железы, поджелудочной железы, тимуса, желудочно-кишечного тракта. При необходимости выявления АКТГ-эктопированной опухоли возможно использование сцинтиграфия с октреотидом, меченным радиоактивным индием (октреоскан); определение уровня АКТГ в венозной крови, взятой на различных уровнях венозной системы.

Дифференциальная диагностика проводится в 2 этапа.

1-й этап: дифференциация сходных с гиперкортицизмом по клиническим проявлениям состояний (пубертатный диспитуитаризм, сахарный диабет типа 2 у женщин с ожирением и климактерическим синдромом, синдром поликистозных яичников, ожирение и др.). При дифференциации следует основываться на приведенных выше критериях диагностики гиперкортицизма. Кроме того, необходимо помнить, что выраженное ожирение при гиперкортицизме встречается редко; более того, при экзогенном ожирении жировая ткань распределяется относительно равномерно, а не локализуется только на туловище. При исследовании функции коры надпочечников у больных без гиперкортицизма обычно выявляются лишь небольшие нарушения: уровень кортизола в моче и крови остается нормальным; не нарушается и суточный ритм его уровня в крови и моче.

2-й этап: дифференциальный диагноз для уточнения причины гиперкортицизма с выполнением перечисленных выше исследований. Следует учитывать, что степень тяжести ятрогенного гиперкортицизма определяется общей дозой вводимых стероидов, биологическим периодом полураспада стероидного препарата и продолжительностью его введения. У лиц, получающих стероиды во второй половине дня или вечером, гиперкортицизм развивается быстрее и при меньших суточных дозах экзогенных препаратов, чем у больных, терапия которых ограничена только утренними дозами или использованием альтернирующей методики. Различия в выраженности ятрогенного гиперкортицизма также определяются различиями активности ферментов, участвующих в деградации введенных стероидов и их связывании.

Отдельной группой для дифференциального диагноза являются лица, у которых при компьютерной томографии (10 - 20%) случайно обнаруживают надпочечниковые новообразования без признаков гормональной активности (инсенденталомы), которые редко бывают и злокачественными. Диагноз основывается на исключении гормональной активности по уровню и суточному ритму кортизола и других надпочечниковых стероидов. Тактика ведение инсенденталом определяется в зависимости от интенсивности роста и размера опухоли (карцинома надпочечников редко имеет диаметр менее 3 см, а надпочечниковые аденомы обычно не достигают 6 см).

Лечение

Тактика лечения определяется формой гиперкортицизма.

В случае центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и выявления аденомы гипофиза преимущественным методом лечения служит селективная транссфеноидальная аденомэктомия, а при макроаденоме — транскраниальная аденомэктомия. Послеоперационный , несмотря на необходимость заместительной терапии, расценивается как благоприятный эффект, так как адекватная терапия обеспечивает компенсацию и несравнимо более высокое качество жизни по сравнению с гиперкортицизмом.

При отсутствии аденомы гипофиза при центральном АКТГ-зависимом гиперкортицизме используются различные варианты лучевой терапии на область гипофиза. Предпочтительный метод лучевой терапии — протонотерапия в дозе 40—60 Гр.

При отсутствии микроаденомы гипофиза назначают ингибиторы стероидогенеза: производные орто-пара-ДДТ (хлодитан, митотан), аминоглютетемид (ориметен, мамомит, элиптен), кетоконазол (низорал в дозе 600—800 мг/сут до 1200мг/сут под контролем кортизола).

При отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение односторонней и даже двусторонней адреналэтомии (лапароскопической или «открытой»). В последние годы двусторонняя адреналэктомия производится редко в связи с возможным развитием (прогрессирующего роста АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза).

При выявлении объемного образования надпочечника с гормональной активностью, определяющей синдром гиперкортицизма, показано хирургическое лечение с учетом размеров опухоли и ее взаимоотношений с окружающими органами и тканями. При наличии доказательств злокачественного роста адренокортикальной карциномы после хирургического лечения используют химиотерапевтическое лечение ингибиторами стероидогенеза.

Лечение АКТГ-эктопического синдрома проводится в зависимости от локализации и стадии первичной опухоли с учетом тяжести выраженности гиперкортицизма. При наличии метастазов удаление первичной опухоли не всегда обосновано, решение этого вопроса — прерогатива хирургов-онкологов. Для оптимизации состояния больного и ликвидации гиперкортицизма возможно использование терапии ингибиторами стероидогенеза.

При ятрогенном гиперкортицизме необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов или полностью их отменить. Принципиальное значение имеет выраженность соматической патологии, которую лечили глюкокортикоидами. Параллельно можно назначить симптоматическую терапию, направленную на устранение выявленных нарушений.

Необходимость симптоматической терапии (гипотензивных препаратов, спиронолактона, препаратов калия, гипогликемизирующих средств, противоостеопоротических средств) определяет тяжесть состояния больного с гиперкортицизмом. Стероидный остеопороз — актуальная проблема, поэтому кроме препаратов кальция и витамина D назначается антирезорбтивная терапия препаратами бифосфонатов (алендронат, ризендронат, ибандронат) или миакальциком.

Прогноз

Прогноз определяется формой гиперкортицизма и адекватностью проведенного лечения. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный, однако тяжесть гиперкортицизма определяет степень негативности прогноза.

Основные риски негативного прогноза:

• возможное развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии (инфаркт, инсульт, недостаточность кровообращения);
• остеопороз с компрессией тел позвонков, патологические переломы и нарушения двигательной активности вследствие миопатии;
• сахарный диабет с его «поздними» осложнениями;
• иммуносупрессия и развитие инфекций и/или сепсиса.

С другой стороны, прогноз при опухолевых формах гиперкортицизма зависит от стадии опухолевого процесса.

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Диагностика синдрома Иценко–Кушинга включает исследование уровня кортизола и гипофизарных гормонов, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ и сцинтиграфию надпочечников. Лечение синдрома Иценко–Кушинга зависит от его причины и может заключатся в отмене глюкокортикоидной терапии, назначении ингибиторов стероидогенеза, оперативном удалении опухоли надпочечников.

Общие сведения

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Глюкокортикоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций. Работу надпочечников регулирует гипофиз путем секреции АКТГ - адренокортикотропного гормона, активизирующего синтез кортизола и кортикостерона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса - статины и либерины.

Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга. У женщин синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, развиваясь, преимущественно, в возрасте 25-40 лет.

Гиперсекреция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга вызывает катаболический эффект - распад белковых структур костей, мышц (в том числе и сердечной), кожи, внутренних органов и т. д., со временем приводя к дистрофии и атрофии тканей. Усиление глюкогенеза и всасывания в кишечнике глюкозы вызывает развитие стероидной формы диабета. Нарушения жирового обмена при синдроме Иценко-Кушинга характеризуется избыточным отложением жира на одних участках тела и атрофией на других ввиду их разной чувствительности к глюкокортикоидам. Влияние избыточного уровня кортизола на почки проявляется электролитными расстройствами – гипокалиемией и гипернатриемией и, как следствие, повышением артериального давления и усугублением дистрофических процессов в мышечной ткани.

В наибольшей степени от гиперкортицизма страдает сердечная мышца, что проявляется в развитии кардиомиопатии , сердечной недостаточности и аритмий . Кортизол оказывает угнетающее действие на иммунитет, вызывая у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга склонность к инфекциям. Течение синдрома Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой формы; прогрессирующим (с развитием всего симптомокомплекса за 6-12 месяцев) или постепенным (с нарастанием в течение 2-10 лет).

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее характерным признаком синдрома Иценко-Кушинга служит ожирение , выявляемое у пациентов более чем в 90% случаев. Перераспределение жира носит неравномерный характер, по кушингоидному типу. Жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях («колосс на глиняных ногах»). Лицо становится лунообразным, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Отложение жира в области VII шейного позвонка создает, так называемый, «климактерический» или «бизоний» горб. При синдроме Иценко-Кушинга ожирение отличает истонченная, почти прозрачная кожа на тыльных сторонах ладоней.

Со стороны мышечной системы наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры, что проявляется мышечной слабостью (миопатией). Типичными признаками, сопровождающими синдром Иценко-Кушинга, являются «скошенные ягодицы» (уменьшение объема бедренных и ягодичных мышц), «лягушачий живот» (гипотрофия мышц живота), грыжи белой линии живота .

Кожа у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга имеет характерный «мраморный» оттенок с хорошо заметным сосудистым рисунком, склонна к шелушению, сухости , перемежается с участками потливости. На коже плечевого пояса, молочных желез, живота, ягодиц и бедер образуются полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см. Наблюдаются кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки , гиперпигментация отдельных участков кожи.

При гиперкортицизме нередко развивается истончение и повреждение костной ткани - остеопороз , ведущий к сильным болезненным ощущениям, деформации и переломам костей, кифосколиозу и сколиозу, более выраженных в поясничном и грудном отделах позвоночника. За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом. У детей с синдромом Иценко-Кушинга наблюдается отставание в росте, вызванное замедлением развития эпифизарных хрящей.

Нарушения со стороны сердечной мышцы проявляются в развитии кардиомиопатии, сопровождающейся аритмиями (фибрилляцией предсердий, экстрасистолией), артериальной гипертензией и симптомами сердечной недостаточности. Эти грозные осложнения способны привести к гибели пациентов. При синдроме Иценко-Кушинга страдает нервная система, что выражается в ее нестабильной работе: заторможенности, депрессиях, эйфории, стероидных психозах, суицидальных попытках.

В 10-20% случаев в ходе заболевания развивается стероидный сахарный диабет , не связанный с поражениями поджелудочной железы. Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

Гиперандрогения у женщин, сопровождающая синдром Иценко-Кушинга, вызывает развитие вирилизации, гирсутизма , гипертрихоза , нарушений менструального цикла, аменореи , бесплодия . У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек , снижение потенции и либидо , гинекомастия .

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

Хроническое, прогрессирующее течение синдрома Иценко-Кушинга с нарастающей симптоматикой может приводить к гибели пациентов в результате осложнений, несовместимых с жизнью: декомпенсации сердечной деятельности, инсультов , сепсиса , тяжелого пиелонефрита , хронической почечной недостаточности , остеопороза с множественными переломами позвоночника и ребер.

Неотложным состоянием при синдроме Иценко-Кушинга является адреналовый (надпочечниковый) криз, проявляющийся нарушением сознания , артериальной гипотензией, рвотой, болями в животе, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

В результате снижения резистентности к инфекциям у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга нередко развиваются фурункулез , флегмоны, нагноительные и грибковые заболевания кожи . Развитие мочекаменной болезни связано с остеопорозом костей и выделением с мочой избытка кальция и фосфатов, приводящих к образованию оксалатных и фосфатных камней в почках. Беременность у женщин с гиперкортицизмом часто заканчивается выкидышем или осложненными родами.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

При подозрении у пациента синдрома Иценко-Кушинга на основании амнестических и физикальных данных и исключении экзогенного источника поступления глюкокортикоидов (в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного), в первую очередь выясняется причина гиперкортицизма. Для этого используется скрининговые тесты:

• определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.
• малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит.

При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).

При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта.

Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, биостимуляторов и иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

Прогноз синдрома Иценко-Кушинга

При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома , прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). При хронической надпочечниковой недостаточности показана пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.

В целом прогноз синдрома Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Пациенты с синдромом Иценко-Кушинга находятся на динамическом наблюдении у эндокринолога , им не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, ночные смены на производстве.